疼 痛 評 估 與 處 置 淡 水 馬 偕 紀 念 醫 院 陳 雅 伶
癌 症 疼 痛 發 生 率 居 高 不 下 全 世 界 有 數 百 萬 的 人 罹 患 癌 症, 多 數 癌 症 病 人 都 有 疼 痛 的 問 題 癌 症 疼 痛 的 盛 行 率 接 受 積 極 治 療 的 病 人 約 為 30-40% 間, 晚 期 病 人 的 盛 行 率 則 約 為 70-90% 疼 痛 是 癌 症 病 人 最 害 怕 的 症 狀 之 一
第 五 生 命 徵 象 - 疼 痛 在 美 國, 每 年 針 對 慢 性 疾 病 的 疼 痛 照 護 費 用 每 年 超 過 1 億 美 元, 因 此, 疼 痛 也 被 稱 為 是 第 五 項 生 命 徵 象 正 確 的 評 估 和 處 置, 超 過 90% 的 疼 痛 問 題 可 獲 得 良 好 的 控 制 Walid, Donahue, Darmohray, Hyer, & Robinson, 2008; Marcos & Ashok, 2007
疼 痛 控 制 與 品 質 照 護 美 國 癌 症 協 會 行 動 網 (ACS CAN) 將 疼 痛 評 估 及 處 置 列 為 品 質 照 護 的 指 標 之 一 強 調 : 直 到 現 在, 我 們 仍 期 望 癌 症 可 以 被 治 癒, 但 如 果 不 能, 也 必 須 讓 病 人 感 到 舒 適 Printz, 2010
疼 痛 評 估 的 重 要 性 所 有 影 響 癌 症 疼 痛 的 相 關 症 狀 都 應 該 被 評 估, 如 此 才 能 達 到 最 理 想 的 照 顧 疼 痛 評 估 與 照 護 計 畫 息 息 相 關 完 整 疼 痛 評 估 是 執 行 疼 痛 控 制 的 第 一 步 Yennurajalingam, Peuckmann, & Bruera, 2004 Green, Fitzgerald, Jones, Volpe, & Wiernikowski, 2010
疼 痛 是 何 為 疼 痛 與 癌 痛 1. 一 種 主 觀 的 體 驗 2. 因 現 存 或 潛 在 的 組 織 損 傷, 所 產 生 出 一 種 不 愉 快 的 感 受 及 情 緒 的 經 驗 癌 痛 是 1. 有 明 確 的 病 因 導 致 急 性 慢 性 或 突 發 性 的 疼 痛, 常 因 癌 症 復 發 或 治 療 相 關 所 引 發 SIGN, 2008; American Pain Society, 2005
全 方 位 的 疼 痛 評 估 生 理 影 響 / 疼 痛 的 表 現 功 能 的 影 響 : 對 日 常 生 活 活 動 方 面 心 理 因 素 : 焦 慮 程 度 文 化 影 響 害 怕 人 際 間 關 係 等 靈 性 層 面 SIGN, 2008
癌 痛 評 估 正 確 觀 最 可 信 的 疼 痛 描 述 是 來 自 於 病 人 本 身 學 習 相 信 病 人 的 疼 痛 表 達 尤 其 對 認 知 缺 損 的 病 人 更 是 如 此 依 據 年 齡 及 群 體 選 擇 適 合 的 疼 痛 評 估 工 具 才 能 真 正 評 估 疼 痛 Green et al., 2010
癌 痛 評 估 工 具 合 適 的 評 估 工 具 進 行 持 續 性 的 評 估 有 助 於 清 楚 瞭 解 病 人 的 疼 痛 分 數 疼 痛 的 強 度 有 效 的 量 化 增 加 護 理 人 員 於 疼 痛 評 估 上 的 一 致 性 Regina & Rose, 2001;Morrison & Morrison, 2006
適 合 成 人 使 用 的 疼 痛 評 估 工 具 Green et al., 2010
適 合 兒 童 使 用 的 疼 痛 評 估 工 具 Green et al., 2010
數 字 等 級 量 表 Numerical Rating Scale, NRS 國 內 外 最 常 被 使 用 的 疼 痛 強 度 評 估 工 具 Jensen & Karoly, 2001; www.health.vic.gov.au
視 覺 類 比 量 表 Visual analogue scale, VAS www.health.vic.gov.au
臉 譜 量 表 Face Scale www.health.vic.gov.au
Face 臉 部 表 情 Restlessness 坐 立 不 安 Muscle tone 肌 肉 張 力 Vocalisation 發 聲 Consolability 情 緒 安 撫 行 為 量 表 Behavioural rating scale 0 1 2 臉 部 肌 肉 放 鬆 臉 部 肌 肉 緊 繃 皺 眉 扮 鬼 臉 安 靜 放 鬆 的 休 息 可 正 常 的 活 動 偶 而 於 活 動 及 移 動 出 現 不 安 正 常 肌 肉 張 力 手 指 或 腳 趾 曲 屈 時 張 力 增 加 無 不 正 常 發 生 偶 而 出 現 呻 吟 哭 泣 啜 泣 喉 頭 呼 嚕 聲 滿 足 且 放 鬆 藉 由 碰 觸 及 轉 移 注 意 力 得 到 安 撫 頻 繁 的 皺 眉 緊 閉 下 頷 包 含 移 動 四 肢 及 頭 部 時 皆 頻 繁 出 現 不 安 動 作 肌 肉 張 力 僵 硬 頻 繁 或 持 續 的 呻 吟 哭 泣 啜 泣 或 喉 頭 呼 嚕 聲 很 難 藉 由 碰 觸 或 談 話 得 到 安 撫 www.health.vic.gov.au
圖 表 詞 句 量 表 Words graphic rating scale 將 疼 痛 感 受 的 詞 句 進 行 量 化 都 不 痛 (1) 一 點 痛 (2) 多 一 點 痛 (3) 更 多 些 痛 (4) 非 常 痛 (5) 痛 的 受 不 了 (6) 無 痛 稍 微 中 度 很 痛 極 痛 輕 度 (1-3) 中 度 (4-6) 重 度 (7-10) Eufemia & Kathleen, 1999; 何,2010
疼 痛 評 估 的 正 確 時 機 急 性 照 護 單 位 對 所 有 住 院 病 人 至 少 進 行 一 次 完 整 疼 痛 評 估 長 期 照 護 單 位 入 住 前 需 進 行 評 估 入 住 時 需 進 行 評 估 入 住 後 需 進 行 評 估 原 本 的 部 位 疼 痛 感 加 劇 新 發 生 的 疼 痛 部 位 突 發 性 的 嚴 重 疼 痛 給 予 常 規 性 / 突 發 性 的 止 痛 藥 之 後 Green et al., 2010
執 行 評 估 前 - 你 需 要 向 病 人 及 家 屬 解 釋 評 估 目 的 疼 痛 評 估 有 助 於 了 解 疼 痛 狀 況 及 處 置 疼 痛 評 估 需 要 花 費 時 間 與 病 人 共 同 設 定 照 護 目 標 目 標 需 具 體 可 行 澄 清 對 藥 物 的 迷 思 與 誤 解 擔 心 麻 醉 性 止 痛 藥 造 成 成 癮 與 過 量 的 副 作 用
疼 痛 評 估 六 大 部 位 從 頭 到 腳 評 估 從 最 痛 部 位 開 始 評 估
完 整 疼 痛 評 估 - 生 理 方 面 1 2 3 4 5 開 始 疼 痛 的 時 間 持 續 時 間 和 頻 率 惡 化 及 緩 解 的 因 素 出 現 相 關 症 狀 身 體 檢 查 - 功 能 限 制 程 度 Yennurajalingam, Peuckmann, & Bruera, 2004; ONS, 2008; 高 李,2007
不 同 疼 痛 類 型 的 疼 痛 感 受 軀 體 性 疼 痛 侵 犯 骨 頭 / 肌 肉 壓 痛 深 部 疼 痛 刀 割 痛 酸 痛 臟 器 性 疼 痛 侵 犯 實 質 器 官 悶 痛 脹 痛 從 裡 面 痛 出 來 頓 痛 神 經 性 疼 痛 神 經 壓 迫 / 病 變 麻 痛 刺 痛 被 電 到 的 感 覺 被 蟲 咬
完 整 疼 痛 評 估 - 心 理 社 會 方 面 1 病 人 的 緩 解 目 標 ( 舒 適 / 功 能 ) 2 簡 式 健 康 量 表 - 心 情 溫 度 計 3 對 人 際 關 係 / 社 交 生 活 的 影 響 4 對 生 活 品 質 的 影 響 5 對 經 濟 的 影 響
完 整 疼 痛 評 估 - 靈 性 方 面 1 信 仰 宗 教 對 症 狀 的 影 響 2 對 藥 物 的 迷 思 3 自 覺 生 活 被 改 變 與 影 響 的 感 受 4 對 罹 病 的 感 受 5 對 人 生 是 否 抱 持 希 望 胡 等, 2011
癌 症 疼 痛 處 置 藥 物 仍 是 最 主 要 的 疼 痛 控 制 方 式 WHO 疼 痛 控 制 原 則 依 疼 痛 三 階 梯 給 藥 (by the ladder) 定 時 給 藥 (by the clock) 口 服 給 藥 (by the mouth) 因 人 而 異 給 藥 (for the individual) 注 意 細 節 (attention to detail)
癌 症 疼 痛 三 階 梯 第 一 階 段 Step1 非 鴉 片 nonopioid ± 輔 助 性 藥 物 adjuvant 第 二 階 段 Step2 弱 鴉 片 類 weak-opioid ± 非 鴉 片 類 non-opioid ± 輔 助 藥 物 adjuvant 例 如 : Tramadol+ cataflam+ Rivotril 例 如 : Morphine +mobic+ Rivotril+ Decadron 第 三 階 段 Step3 強 鴉 片 類 <strong-opioid> ± 非 鴉 片 類 <nonopioid> ± 輔 助 藥 物 adjuvant 例 如 : cataflam + steroid
神 經 性 疼 痛 四 階 梯 Step 1 TCA ( 三 環 抗 憂 鬱 劑 ) or Anticonvulsant ( 抗 癲 癇 藥 物 ) Step 2 TCA ( 三 環 抗 憂 鬱 劑 ) + Anticonvulsan t ( 抗 癲 癇 藥 物 ) Step3 1.ClassⅠCrdiac antiarrhythmic ( 抗 心 律 不 整 ) 2. Ketamine Step 4 Spinal analgesia ( 脊 髓 止 痛 )
疼 痛 藥 物 使 用 原 則 固 定 時 間 給 藥 而 不 是 PRN 才 給 不 必 要 同 時 使 用 兩 種 弱 效 鴉 片 類 或 兩 種 強 效 鴉 片 類, 也 不 需 同 時 使 用 強 鴉 片 劑 及 弱 鴉 片 劑 調 整 劑 量 方 式 : 前 一 天 基 礎 量 + 臨 時 使 用 量 (PRN)= 當 天 所 需 量 後, 再 除 以 準 備 使 用 次 數 若 為 低 劑 量 可 以 百 分 比 (50% 或 100%) 來 計 算 注 意 因 鴉 片 類 止 痛 藥 所 帶 來 的 副 作 用
非 固 醇 類 抗 發 炎 藥 -NSAID 骨 轉 移 疼 痛 的 治 療 藥 物 治 療 輕 度 疼 痛 從 最 低 劑 量 開 始, 每 2-3 天 調 整 劑 量 注 意 藥 物 副 作 用 代 表 藥 物 : keto,naproxen,diclofenac
弱 鴉 片 類 止 痛 藥 單 方 -Tramadol 起 始 劑 量 50-150mg, 每 4-6 小 時 給 予 注 意 噁 心 嘔 吐 副 作 用 複 方 -Ultracet 中 樞 作 用 合 成 止 痛 藥 物
強 鴉 片 類 止 痛 藥 Morphine- 最 常 使 用 強 鴉 片 類 止 痛 藥 口 服 :5-10mg q4h 針 劑 :2mg q6h 注 意 副 作 用 PCA Pump Fentanyl- 貼 片 方 式 12ug/h 25ug/h 50ug/h 適 用 疼 痛 控 制 穩 定 病 人 Temgesic- 舌 下 含 服 適 用 無 法 口 服 Morphine 之 病 人
疼 痛 藥 物 處 置 指 引
神 經 痛 的 輔 佐 劑 Steroid--Decadron Solu-medrol Solu-cortef Prednisolone GABA B Receptor Baclofen NMDA Receptor Antagonist-- Ketamin Dexrtromethorphan Antico Anxiolytics Alprazolam
骨 轉 移 疼 痛 輔 佐 劑 Bonefos:(2# po bid/ac) 蝕 骨 細 胞 抑 制 劑, 降 低 血 鈣 Aredia:(3-4week.6vail in N/S 1BT run>3hrs) 破 骨 性 骨 質 耗 損 抑 制 劑, 在 體 內 一 部 份 可 與 骨 中 的 礦 物 質 結 合, 使 血 鈣 降 低 Zometa:(3-4week.1vail in N/S 100ml run 1hr) 強 力 抑 制 蝕 骨 細 胞 骨 質 再 吸 收 作 用
讓 我 們 一 起 來 處 理 疼 痛 LET GO L-Listen 傾 聽 病 人 的 故 事, 讓 病 人 表 達 他 們 的 痛 苦 E-Encouroge 鼓 勵 病 人 放 下 他 們 的 自 我 形 象 T-Tall 讓 病 人 感 受 到 你 的 關 懷, 也 讓 病 人 敘 述 往 事, 減 少 孤 獨 感 G-Generate hope 重 新 建 立 希 望 和 生 命 的 意 義 價 值 和 目 的 O-Own your Limitatns 承 認 醫 療 的 能 力 極 限, 但 仍 努 力 處 理 生 理 不 適, 運 用 技 能 及 資 源 幫 助 病 人
傳 統 醫 學 : 針 灸 經 穴 指 壓 皮 膚 刺 激 法 : 按 摩 震 顫 皮 膚 電 神 經 刺 激 (TENS) 物 理 治 療 : 主 動 及 被 動 運 動 水 療 特 殊 的 床 枕 頭 及 病 人 姿 勢 等 溫 度 治 療 : 冷 敷 及 熱 敷 其 它 止 痛 方 法 分 散 注 意 力 (distraction) 想 像 療 法 (visualization) 鬆 弛 療 法 (relaxation) 深 呼 吸 (breathing techniques) 其 他 : 溫 度 調 節 燈 光 避 免 噪 音 去 除 臭 味 提 供 舒 適 的 衣 物 及 被 蓋 支 托 病 人 的 肢 體 陪 伴 病 人 心 理 支 持 建 立 良 好 人 際 關 係
結 論 完 整 的 疼 痛 評 估 應 從 癌 症 病 人 一 住 院 就 開 始, 且 評 估 時 須 尊 重 病 人 表 達 疼 痛 的 方 式 完 整 的 疼 痛 評 估 需 包 含 過 去 現 在 與 突 發 痛 的 狀 況 身 體 功 能 及 心 理 社 會 的 影 響, 並 加 上 身 體 評 估 依 個 別 性 的 疼 痛 狀 態 給 予 合 適 的 藥 物 治 療 加 上 非 藥 物 處 置 將 能 事 倍 功 半 American Pain Society, 2005;ONS, 2008