減 害 計 畫 的 省 思 毒 品 替 代 療 法 相 關 問 題 探 討 林 健 陽 呂 豐 足 中 央 警 察 大 學 犯 罪 防 治 學 系 教 授 中 央 警 察 大 學 通 識 教 育 中 心 助 教 摘 要 : 近 年 來, 由 於 毒 癮 愛 滋 感 染 人 數 的 增 加, 造 成 社 會 極 大 不 安 與 風 險, 許 多 國 家 因 毒 癮 愛 滋 的 新 增 個 案 快 速 增 加, 而 在 聯 合 國 愛 滋 專 案 (UNAIDS) 的 協 助 下 進 行 美 沙 冬 替 代 療 法 來 降 低 個 案 新 增 情 形 我 國 行 政 院 衛 生 署 也 在 2005 年 試 辦 美 沙 冬 替 代 療 法 及 針 具 交 換 計 畫 等 措 施, 以 防 止 愛 滋 病 毒 的 傳 播 與 感 染, 但 由 於 社 會 大 眾 對 毒 品 施 用 者 的 負 面 刻 板 印 象 及 毒 品 特 性 的 不 瞭 解, 導 致 許 多 藥 癮 者 在 參 與 替 代 療 法 上 有 所 抗 拒 或 阻 礙 而 現 在 被 各 國 廣 為 使 用 的 美 沙 冬, 其 實 也 是 屬 於 鴉 片 類 藥 物, 它 的 藥 理 作 用 成 癮 性 與 海 洛 英 相 似, 因 此, 毒 品 施 用 者 會 不 會 認 為 有 替 代 療 法 而 有 恃 無 恐 地 去 吸 食 海 洛 英, 或 者 原 來 吸 食 安 非 他 命 的 藥 癮 者, 因 為 有 了 替 代 療 法 而 對 海 洛 英 躍 躍 欲 試, 進 而 助 長 藥 物 濫 用 的 危 害? 這 種 以 小 毒 換 大 毒, 或 是 所 謂 兩 害 相 權 取 其 輕 的 減 害 做 法, 值 得 進 一 步 加 以 探 討 關 鍵 詞 : 愛 滋 病 愛 滋 病 毒 毒 品 施 用 / 藥 物 濫 用 靜 脈 注 射 毒 品 施 用 者 減 害 計 畫 美 沙 冬 替 代 療 法 Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) Human Immunodeficiency Virus(HIV) Drug Abuse Injection Drug Users(IDUs) Harm Reduction Program Methadone substitution treatment 綱 目 : 壹 藥 物 濫 用 趨 勢 貳 愛 滋 病 與 毒 品 施 用 行 為 的 關 係 參 毒 品 政 策 轉 變 肆 減 害 計 畫 理 念 及 方 式 伍 美 沙 冬 替 代 療 法 相 關 研 究 陸 減 害 計 畫 及 替 代 療 法 相 關 問 題 及 建 議 壹 藥 物 濫 用 趨 勢 使 用 藥 物 是 人 類 生 活 的 一 部 份, 在 醫 療 上, 人 類 使 用 藥 物 來 減 輕 痛 苦 及 治 療 疾 病, 對 生 命 的 維 持 有 正 向 的 貢 獻, 但 不 當 且 過 度 地 使 用 藥 物, 對 個 人 及 社 會 都 會 帶 來 深 遠 的 負 面 影 響 在 已 開 發 和 開 發 中 國 家, 注 射 毒 品 的 使 用, 已 造 成 極 大 的 疾 病 負 擔, 毒 品 氾 濫 不 僅 戕 害 吸 毒 者 個 人 的 身 心 健 康, 造 成 家 庭 的 不 幸, 而 且 危 害 社 會 治 安 至 鉅 而 藥 物 濫 用 的 人 口 急 速 擴 增, 所 造 成 的 相 關 問 題 也 愈 來 愈 加 嚴 重, 愛 滋 病 造 成 的 社 會 福 利 需 求 增 加, 生 產 力 嚴 重 下 降, 影 響 國 力, 均 顯 示 藥 物 濫 用 不 僅 是 公 共 衛 生 問 題, 更 是 社 會 安 全 和 發 展 的 重 要 議 題 藥 物 的 使 用 除 了 公 共 衛 生 的 知 識 外, 更 包 括 了 生 理 學 醫 學 法 171
律 學 犯 罪 學 心 理 學 社 會 學 等 相 關 領 域 的 知 識, 也 唯 有 從 多 方 面 加 以 整 合 探 討, 才 能 克 竟 其 功, 減 少 藥 物 濫 用 所 造 成 個 人 及 社 會 的 的 傷 害 濫 用 藥 物 由 來 已 久, 而 近 年 來 更 為 嚴 重, 藥 物 濫 用 是 不 當 之 精 神 性 作 用 物 質 的 使 用, 會 使 藥 物 使 用 者 產 生 強 迫 性 的 尋 求 或 使 用 藥 物 之 行 為, 亦 即 藥 物 成 癮, 一 般 來 說, 藥 物 成 癮 的 發 展 模 式 大 致 可 分 為 : 接 觸 藥 物 暴 露 機 會 開 始 使 用 持 續 使 用, 最 後 因 為 社 會 環 境 或 生 理 機 制 存 在 的 正 向 增 強 效 果 或 為 避 免 負 向 效 果, 而 持 續 使 用, 乃 至 成 癮 階 段 因 此, 我 們 可 以 說 藥 物 成 癮 本 身 是 一 種 疾 病, 一 種 因 物 質 使 用 改 變 神 經 系 統 的 功 能 或 結 構 所 導 致 的 腦 部 疾 病, 藥 物 成 癮 者 都 應 儘 速 尋 求 醫 療 專 業 的 協 助, 讓 身 體 心 理 及 社 會 功 能 等 能 及 早 回 復 正 常 狀 態 而 在 藥 物 濫 用 行 為 中, 毒 品 使 用 對 健 康 更 有 著 直 接 與 間 接 的 影 響, 最 後 通 常 會 導 致 必 須 使 用 昂 貴 的 醫 療 服 務, 也 可 能 會 罹 患 C 型 肝 炎 與 愛 滋 病 等 疾 病 毒 癮 者 對 毒 品 長 期 的 使 用, 會 造 成 生 理 性 與 心 理 性 的 依 賴 生 理 依 賴 意 指 隨 著 使 用 次 數 與 每 次 使 用 的 劑 量 逐 漸 增 加, 伴 隨 而 來 的 往 往 使 毒 品 對 身 體 造 成 多 種 副 作 用 與 傷 害, 比 如 呼 吸 抑 制 噁 心 暈 眩 血 壓 降 低 情 緒 不 穩 幻 聽 失 眠 等 心 理 依 賴 則 是 指 長 期 使 用 毒 品, 除 了 永 難 忘 懷 超 快 樂 的 體 驗 感 受 外, 容 易 陷 入 戒 了 再 吸 吸 了 又 想 戒 的 矛 盾 掙 扎 循 環 裡, 進 而 無 法 自 拔 既 然 毒 品 使 用 害 處 甚 多, 為 何 仍 有 為 數 不 少 者 使 用 毒 品?, 其 所 形 成 之 原 因 錯 綜 複 雜, 許 多 人 使 用 毒 品 是 基 於 好 奇, 或 沈 溺 於 享 樂 的 感 受, 有 的 是 基 於 同 儕 的 壓 力, 有 的 是 對 生 活 失 去 意 義 感 等 以 此 為 轉 移 目 標 長 期 使 用 毒 品 後, 若 要 立 即 戒 斷 經 常 是 困 難 重 重 的, 最 主 要 的 原 因 是 心 癮 難 戒 ( 衛 生 署 疾 病 管 制 局 網 站,2008) 藥 物 濫 用 成 為 我 國 近 年 來 愛 滋 病 防 治 面 臨 之 重 要 且 成 長 快 速 之 危 險 因 子, 且 藥 癮 問 題, 不 但 涉 及 愛 滋 病 相 關 的 醫 學 社 會 經 濟 文 化 行 為 科 學 等 層 面, 更 涉 及 法 律 執 法 及 道 德 等 更 複 雜 之 相 關 層 面 愛 滋 病 是 一 全 球 性 問 題, 近 幾 年 因 為 毒 品 使 用 人 口 共 用 針 具 及 稀 釋 液, 而 使 得 我 國 愛 滋 病 疫 情 受 到 嚴 重 挑 戰, 如 何 有 效 控 制 愛 滋 病 疫 情 已 成 為 聯 合 國 和 世 界 衛 生 組 織 及 許 多 國 家 重 要 的 議 題 依 據 衛 生 署 統 計, 我 國 每 3 個 新 增 愛 滋 病 通 報 個 案 有 2 個 是 毒 癮 者, 鑑 於 國 內 愛 滋 病 疫 情 由 性 行 為 傳 染 轉 變 為 以 毒 癮 者 共 用 注 射 針 具 為 傳 播 主 因, 又 世 界 衛 生 組 織 也 警 告, 當 愛 滋 病 毒 散 佈 到 注 射 毒 品 病 患 群 體 時, 疫 情 將 面 臨 爆 炸 性 成 長 (WHO,2007) 減 害 計 畫 的 理 念 除 了 提 供 清 潔 針 具 給 藥 癮 者 以 避 免 共 用 針 具 以 及 實 施 替 代 療 法 之 外, 更 重 要 的 是 對 藥 癮 者 進 行 心 理 諮 商 與 教 育, 協 助 藥 癮 者 解 決 身 心 層 面 的 相 關 問 題, 使 其 能 歸 復 社 會, 讓 毒 品 對 國 民 及 社 會 的 傷 害 降 到 最 低 2007 年 臺 灣 地 方 法 院 檢 察 署 新 收 毒 品 偵 字 案 件 約 8 萬 6 千 件 ( 其 中 第 一 級 毒 品 占 60.6%, 第 二 級 毒 品 占 38.2%), 較 上 年 增 加 13.4% 在 新 收 毒 品 案 件 當 中, 施 用 行 為 者 約 為 7 萬 7 千 件, 占 89.1%( 詳 表 一 )( 法 務 部 網 站,2008), 施 用 毒 品 行 為 已 經 成 為 毒 品 犯 罪 中 主 要 的 原 因, 且 近 九 成 比 例 的 嚴 重 程 度, 不 得 不 讓 我 們 感 到 憂 心 172
表 一 臺 灣 地 方 法 院 檢 察 署 新 收 毒 品 偵 字 案 件 2004 年 ( 民 國 93 年 ) 年 至 2008 年 ( 民 國 97 年 )3 月 資 料 來 源 : 法 務 部 網 站, 法 務 統 計,2008 年 雖 然 由 於 政 府 對 於 毒 品 犯 罪 之 重 視 與 加 強 偵 查 結 果, 使 得 毒 品 犯 罪 總 人 數 有 下 降 的 趨 勢, 且 毒 品 危 害 防 制 條 例 修 正 施 行 後, 對 於 施 用 毒 品 者 之 處 遇 方 式 原 則 改 施 以 觀 察 勒 戒 強 制 戒 治 之 處 分, 故 起 訴 與 判 決 有 罪 人 數 有 明 顯 下 降 趨 勢 但 是, 若 從 定 罪 角 度 來 看, 毒 品 犯 之 再 犯 與 累 犯 比 例 卻 每 年 一 直 保 持 相 當 高 的 再 犯 比 例, 從 2004 年 至 2008 年 毒 品 案 件 有 罪 及 累 再 犯 人 數 表 中 顯 示 可 知 ( 詳 表 二 ), 每 年 約 為 六 成 至 六 成 五 之 間 統 計 結 果 顯 示 在 判 決 有 罪 確 定 毒 品 犯 中, 有 超 過 三 分 之 二 的 比 例 為 累 犯 或 再 犯 ( 法 務 部 網 站,2008 年 ) 173
表 二 臺 灣 地 方 法 院 檢 察 署 執 行 毒 品 案 件 有 罪 及 累 再 犯 人 數 2004 年 ( 民 國 93 年 ) 年 至 2008 年 ( 民 國 97 年 )3 月 資 料 來 源 : 法 務 部 網 站, 法 務 統 計,2008 年 貳 愛 滋 病 與 毒 品 施 用 行 為 的 關 係 愛 滋 病 毒 即 是 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 (Human Immunodeficiency Virus,HIV, 俗 稱 愛 滋 病 毒 ), 而 愛 滋 病 是 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 (Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS) 的 俗 稱, 最 早 來 自 1981 年 在 美 國 所 發 現 一 群 原 先 身 體 健 壯 的 年 輕 男 同 性 戀 者, 感 染 了 肺 囊 蟲 肺 炎 腔 念 珠 菌 和 患 有 卡 波 西 氏 肉 瘤 等, 這 些 疾 病 在 過 去 多 見 於 免 疫 缺 乏 的 患 者, 而 為 了 和 先 天 免 疫 缺 乏 區 分, 故 稱 為 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 愛 滋 病 (AIDS) 是 感 染 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 (HIV) 的 末 期 表 現, 其 診 斷 標 準 為 HIV 的 檢 驗 ( 抗 體 抗 原 或 病 毒 培 養 等 ) 呈 陽 性 反 應 愛 滋 病 傳 染 途 徑 有 三 :1 性 行 為 ;2 血 液 交 換, 例 如 共 用 針 具 或 共 用 稀 釋 毒 品 的 水 ;3 母 子 垂 直 傳 染 截 至 2006 年 止, 聯 合 國 愛 滋 病 組 織 估 計 全 球 遭 受 愛 滋 病 毒 感 染 人 數 已 超 過 6 千 萬 人, 造 成 2 千 萬 人 以 上 的 死 亡, 其 中 2006 年 一 年 即 有 490 萬 新 感 染 者, 造 成 300 萬 人 的 死 亡, 感 染 者 年 齡 幾 乎 集 中 在 生 產 力 旺 盛 的 青 壯 族 群 感 染 愛 滋 病 的 主 要 危 險 因 子 為 : 性 接 觸 的 危 險 行 為 藥 癮 者 共 用 針 具 的 行 為 母 子 垂 直 感 染 等 目 前 全 世 界 約 有 5% 至 10% 的 愛 滋 病 毒 感 染 是 因 為 注 射 毒 品, 且 大 多 數 是 藉 由 污 染 的 針 具 所 感 染 全 球 約 有 1 千 3 百 萬 人 為 注 射 藥 癮 者,78% 位 於 開 發 中 及 未 開 發 國 家, 約 有 一 半 左 右 是 位 於 東 南 亞 及 西 太 平 洋 地 區 在 注 射 藥 癮 者 感 染 愛 滋 病 的 情 況, 亞 洲 中 歐 及 東 歐 為 主 要 的 流 行 地 區 (United Nations Office on Drugs and Crime, UNODC, 2008) 愛 滋 病 的 疫 情 在 全 球 蔓 延, 而 注 射 藥 癮 者 更 成 為 台 灣 地 區 愛 滋 防 治 的 一 項 新 興 迫 切 的 問 題 台 灣 地 區 從 1984 年 通 報 第 1 例 愛 滋 病 感 染 者, 愛 滋 病 傳 染 途 徑 一 直 以 來, 九 成 經 由 性 行 為 傳 染, 而 毒 品 施 用 者 因 共 用 針 具 注 射 行 為 造 成 愛 滋 病 的 感 染 個 案, 每 年 也 一 直 為 個 位 數, 愛 滋 病 感 染 整 體 疫 情 可 說 是 一 直 在 控 制 之 中,2003 年 首 次 突 破 十 位 數 達 174
73 人, 到 了 2004 年, 新 感 染 者 人 數 開 始 急 遽 攀 升,2005 年 突 破 千 位 數 高 達 2,461 人, 注 射 藥 癮 者 更 取 代 性 行 為 傳 播 方 式, 成 為 最 主 要 的 愛 滋 病 高 危 險 群 體 藥 癮 者 佔 當 年 新 通 報 感 染 個 案 的 比 例, 從 2002 年 的 1.7%,2003 年 的 8.6%, 到 2004 年 突 然 躍 升 為 40.8%, 2005 年 更 急 遽 升 高 到 72.5%, 爆 發 注 射 藥 癮 者 感 染 愛 滋 疫 情, 新 增 加 的 愛 滋 感 染 人 數, 幾 乎 是 過 去 二 十 年 的 累 計 通 報 人 數 總 和, 其 中,2005 年 新 增 通 報 人 數 愛 滋 病 患 中 有 高 達 2,461 人 為 藥 癮 患 者, 佔 總 通 報 人 數 之 72.5%,2006 年 新 增 通 報 人 數 愛 滋 病 中 1,810 人 為 藥 癮 患 者, 佔 總 通 報 人 數 之 61.6%, 至 2007 年 12 月 注 射 藥 癮 者 愛 滋 感 染 通 報 人 數 總 計 5,552 人, 佔 總 通 報 人 數 之 39%, 總 計 台 灣 地 區 自 1984 年 至 2008 年 4 月, 共 有 5,578 名 愛 滋 病 毒 感 染 者, 其 中 有 4,613 名 已 發 病,1363 多 人 死 亡, 疫 情 可 說 相 當 嚴 重 ( 衛 生 署 疾 病 管 制 局,2008) 顯 示 毒 品 施 用 者 感 染 愛 滋 病 毒 的 疫 情 正 逐 漸 飆 升, 面 對 此 一 新 挑 戰, 若 無 適 當 防 治 策 略, 我 國 愛 滋 病 疫 情 將 面 臨 從 毒 品 施 用 者 快 速 擴 散 到 一 般 大 眾 群 體 的 嚴 重 危 害 根 據 行 政 院 衛 生 署 管 制 藥 品 管 理 局 彙 整 參 與 管 制 藥 品 濫 用 通 報 資 訊 系 統 之 辦 理 藥 癮 治 療 業 務 醫 療 機 構 通 報 資 料 中,2006 年 通 報 藥 物 濫 用 個 案 件 數 計 11,967 件, 其 中, 海 洛 因 (Heroin) 計 11,222 件, 佔 了 93.8%, 而 藥 物 濫 用 者 中 有 相 當 高 比 例 是 以 注 射 方 式 使 用 毒 品, 尤 其 是 海 洛 因 濫 用 者, 更 高 達 六 成 ( 法 務 部,96 年 反 毒 報 告 書,2007) 注 射 藥 癮 者 已 在 台 灣 愛 滋 傳 播 的 途 徑 上 產 生 嚴 重 的 警 訊, 藥 癮 者 共 用 針 具 感 染 愛 滋 病 也 成 了 我 國 愛 滋 防 治 上 的 最 大 的 隱 憂, 更 是 立 即 要 面 對 的 嚴 峻 考 驗, 因 此, 愛 滋 病 毒 感 染 防 治 就 成 為 制 訂 毒 品 政 策 的 重 要 方 向 許 淑 雲 王 俊 毅 和 廖 宏 恩 於 2007 年 所 做 靜 脈 注 射 藥 癮 者 對 於 未 來 參 與 減 害 計 畫 之 意 願 及 需 求 研 究 結 果 顯 示, 若 注 射 毒 品 者 認 同 美 沙 冬 治 療 藥 癮 之 效 能, 其 主 動 參 加 替 代 療 法 的 意 願 就 愈 高 ( 勝 算 比 4.64 倍 ), 因 此 針 對 注 射 毒 品 者 之 衛 生 教 育 可 加 強 宣 導 美 沙 冬 對 治 療 戒 毒 的 實 證 效 能, 增 進 其 對 替 代 療 法 的 認 同, 有 助 提 高 未 來 參 加 替 代 療 法 的 意 願, 推 動 減 害 措 施 除 應 有 消 除 靜 脈 注 射 藥 癮 者 對 執 法 人 員 疑 慮 的 配 套 措 施 外, 更 應 宣 導 減 害 計 畫 對 降 低 愛 滋 病 感 染 之 成 效 及 美 沙 冬 治 療 戒 毒 之 效 能, 透 過 藥 癮 者 之 社 會 網 絡, 推 動 同 儕 衛 教 並 減 輕 自 費 者 參 加 替 代 療 法 之 負 擔 ( 許 淑 雲 王 俊 毅 廖 宏 恩,2007) 有 許 多 研 究 指 出 注 射 毒 品 者 共 用 注 射 器 和 針 頭 ( 筒 ) 會 產 生 血 液 型 ( 輸 送 ) 病 毒 感 染 的 風 險 (Rhodes, Deren, Wood & Shedlin, 1999; Rhodes, Ball, Stimson, Kobyshcha, et al., 1999) 在 80 年 代 後 期 和 90 年 代 初 期, 間 接 共 用 別 人 的 燒 煮 杯 皿 瀘 波 器 和 毒 品 溶 劑, 也 會 被 感 染 愛 滋 病 毐 ( 尤 其 是 C 型 肝 炎 傳 染 病 )(Hagan, Thiede & Jarlais, 2004) 在 許 多 正 值 轉 型 和 開 發 中 的 國 家, 注 射 毒 品 是 傳 染 愛 滋 病 毒 的 主 要 因 素 (Ball, Rana & Dehne, 1998) 在 注 射 藥 癮 者 感 染 HIV 的 流 行 病 學 方 面, 根 據 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 2008 年 HIV/AIDS 的 資 料 顯 示, 靜 脈 注 射 藥 物 使 用 者 的 愛 滋 盛 行 率 皆 介 於 50%-85% 之 間, 目 前 約 有 50% 的 注 射 藥 癮 者 有 共 用 針 頭 的 行 為 (WHO, 2008) 在 亞 洲 許 多 國 家, 注 射 毒 品 是 造 成 HIV 流 行 的 主 因 之 一, 包 含 中 國 印 尼 馬 來 西 亞 和 越 南 藥 癮 治 療 的 研 究 結 果 均 顯 示 治 療 可 減 少 危 險 的 毒 品 注 射 行 為 以 及 愛 滋 病 毒 的 傳 播 ((UNODC/UNAIDS, 2008) 澳 洲 藥 癮 愛 滋 感 染 研 究 專 家 Dr. Wodak 與 Dr. Dolan 指 出, 台 灣 新 增 愛 滋 病 毒 感 染 個 案 當 中 藥 癮 者 已 佔 三 分 之 二, 顯 示 台 灣 愛 滋 病 的 流 行 趨 勢 與 世 界 上 部 份 亞 洲 及 東 歐 國 175
家 的 疫 情 發 展 相 類 似, 此 一 發 展 趨 勢 將 使 一 般 社 區 中 的 愛 滋 病 患 迅 速 增 加, 對 於 國 人 的 健 康 及 社 會 繁 榮 安 全 造 成 威 脅 面 對 這 個 嚴 峻 的 考 驗, 應 該 立 即 提 出 有 效 的 防 治 計 畫, 來 降 低 威 脅 與 傷 害, 也 就 是 所 謂 的 減 害 計 畫 Dr. Wodak 同 時 指 出, 減 害 計 畫 的 首 要 目 標 即 是 減 少 毒 品 帶 來 的 傷 害, 尤 其 是 注 射 毒 品 造 成 的 愛 滋 病 毒 感 染, 目 前 每 年 都 有 國 家 開 始 推 行 減 害 計 畫, 世 界 上 已 有 近 50 個 國 家 正 在 實 施, 其 中 並 沒 有 國 家 中 斷 減 害 計 畫 的 執 行 Dr. Wodak 特 別 提 醒, 若 要 有 效 控 制 及 預 防 愛 滋 病 的 蔓 延, 我 國 已 經 面 臨 全 面 推 行 減 害 計 畫 的 關 鍵 時 刻 推 行 減 害 計 畫 固 然 需 要 耗 費 國 家 相 當 的 資 源, 但 是 今 日 不 做, 明 日 勢 將 付 出 更 大 的 代 價 ( 衛 生 署 疾 病 管 制 局,2008) 4000 台 灣 地 區 本 國 籍 感 染 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 者 趨 勢 圖 1984 年 至 2008 年 04 月 ( 依 診 斷 日 分 析 ) 3600 感 染 者 發 病 者 3387 3200 2929 2800 2400 人 數 2000 1600 1519 1935 1200 800 400 0 770 861 653 9 15 11 12 29 43 36 91 135 136 172 227 277 348 401 478 530 0 0 1 1 4 9 6 16 23 35 64 98 160 136 153 180 183 166 181 234 265 773 573 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008.04 西 元 1070 574 282 圖 一 : 台 灣 地 區 本 國 籍 愛 滋 病 毒 感 染 者 (HIV/AIDS) 歷 年 通 報 人 數 資 料 來 源 : 衛 生 署 疾 病 管 制 局 網 站 資 料,2008 年 5 月 存 活 情 形 表 三 : 台 灣 地 區 本 國 籍 感 染 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 者 依 存 活 情 形 統 計 表 1984 年 累 積 至 2008 年 4 月 30 日 感 染 者 數 ( 含 發 病 數 ) 發 病 者 數 累 積 個 案 數 百 分 比 累 積 個 案 數 百 分 比 死 亡 1973 12.67% 1363 29.55% 存 活 13574 87.14% 3246 70.37% 離 境 31 0.20% 4 0.09% 總 計 15,578 100.00% 4,613 100.00% 資 料 來 源 : 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局,HIV/AIDS 統 計 月 報 表,2008 年 5 月 依 衛 生 署 疾 病 管 制 局 的 統 計,1984 年 至 2008 年 04 月 台 灣 地 區 本 國 籍 累 積 通 報 人 數 達 15,578 人, 其 中 有 4,613 人 是 病 發 者 ( 詳 表 三 ) 以 性 別 來 看, 其 中 男 性 佔 91.1%, 女 性 佔 8.9%( 詳 表 四 ) 以 年 齡 看,30-39 歲 佔 38.7% 為 最 大 族 群 ( 詳 表 五 ) 以 危 險 因 子 176
看, 毒 癮 者 佔 37%( 詳 表 六 ) 從 國 內 對 於 毒 品 使 用 與 愛 滋 病 感 染 的 相 關 性 研 究 之 有 關 數 據 來 看, 可 瞭 解 此 問 題 的 嚴 重 性, 根 據 衛 生 署 疾 病 管 制 局 愛 滋 病 監 測 通 報 顯 示,2004 年 1 至 12 月, 國 內 共 通 報 3,403 名 愛 滋 病 毒 新 感 染 個 案, 其 中 毒 品 施 用 者 即 有 2,439 人, 佔 2004 年 所 有 新 感 染 者 71.7%, 也 就 是 每 三 位 愛 滋 感 染 者 當 中, 就 有 二 位 是 毒 品 施 用 者, 而 1984 年 至 2008 年 4 月 累 計 毒 品 施 用 者 感 染 愛 滋 人 數 達 5,772 人 ( 衛 生 署 疾 病 管 制 局, 2008) 性 別 表 四 台 灣 地 區 本 國 籍 感 染 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 者 依 性 別 統 計 表 1984 年 累 積 至 2008 年 4 月 30 日 感 染 者 數 1 發 病 者 數 死 亡 數 累 積 個 案 數 百 分 比 累 積 個 案 數 百 分 比 累 積 案 數 百 分 比 女 1386 8.90% 330 7.15% 170 8.62% 男 14192 91.10% 4283 92.85% 1803 91.38% 總 計 15578 100.00% 4613 100.00% 1,973 100.00% 1: 含 發 病 數 死 亡 數 註 1: 死 亡 累 積 個 案 數 增 加 11 例 補 通 報 資 料 來 源 : 衛 生 署 疾 病 管 制 局 HIV/AIDS 統 計 月 報 表,2008 年 5 月 AIDS 診 斷 年 齡 表 五 台 灣 地 區 本 國 籍 AIDS 發 病 者 與 死 亡 者 依 年 齡 別 統 計 表 1984 年 累 積 至 2008 年 4 月 30 日 發 病 者 數 累 積 個 案 數 百 分 比 死 亡 年 齡 死 亡 數 累 積 死 亡 數 百 分 比 0-9 9 0.20% 0-9 2 0.10% 10-19 43 0.93% 10-19 12 0.61% 20-29 1047 22.70% 20-29 302 15.31% 30-39 39 1789 38.78% 30-39 39 645 32.69% 40-49 1013 21.96% 40-49 504 25.54% 50-59 428 9.28% 50-59 257 13.03% 60-69 191 4.14% 60-69 148 7.50% 70-79 82 1.78% 70-79 85 4.31% 80 以 上 11 0.24% 80 以 上 18 0.91% 不 詳 0 0.00% 不 詳 0 0.00% 總 計 4613 100.00% 總 計 1973 100.00% 資 料 來 源 : 衛 生 署 疾 病 管 制 局 HIV/AIDS 統 計 月 報 表,2008 年 5 月 177
危 險 因 子 表 六 台 灣 地 區 本 國 籍 感 染 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 者 依 危 險 因 子 統 計 表 1984 年 累 積 至 2008 年 4 月 30 日 累 積 個 案 數 女 百 分 比 男 百 分 比 總 計 百 分 比 異 性 戀 579 41.77% 3223 22.71% 3802 24.41% 同 性 戀 0 0.00% 4588 32.33% 4588 29.45% 雙 性 戀 2 0.14% 1100 7.75% 1102 7.07% 血 友 病 患 0 0.00% 53 0.37% 53 0.34% 毒 癮 者 767 55.34% 5005 35.27% 5772 37.05% 接 受 輸 血 者 8 0.58% 10 0.07% 18 0.12% 母 子 垂 直 感 染 12 0.87% 14 0.10% 26 0.17% 不 詳 18 1.30% 199 1.40% 217 1.39% 總 計 1386 100.00% 14192 100.00% 15578 100.00% 資 料 來 源 : 衛 生 署 疾 病 管 制 局 HIV/AIDS 統 計 月 報 表,2008 年 5 月 研 究 顯 示, 愛 滋 病 主 要 感 染 源 已 從 不 安 全 的 性 行 為 轉 變 為 靜 脈 注 射 藥 癮 者 共 用 針 具 的 危 險 行 為 (Marlatt,1996) 張 嫚 純 (2006) 曾 對 於 矯 正 機 關 進 行 研 究, 發 現 成 癮 藥 物 使 用 者 與 HIV 感 染 之 關 聯, 該 研 究 結 果 顯 示 : 共 用 稀 釋 液 共 用 針 具 HIV 知 識 缺 乏 或 錯 誤 性 行 為 等 因 子 是 藥 癮 者 感 染 HIV 的 危 險 情 境 而 國 內 毒 品 施 用 感 染 愛 滋 個 案 的 來 源, 近 7 成 來 自 監 所 新 收 人 的 篩 檢 發 現, 且 個 案 間 常 呈 群 聚, 彼 此 認 識 且 共 同 使 用 針 具 或 共 用 溶 液 注 射 毒 品 監 獄 中 注 射 毒 品 使 用 的 估 計 為 11% 到 53% 之 間, 在 監 獄 中 毒 品 注 射 的 頻 率 應 該 會 比 社 區 中 要 來 得 低, 但 是 愛 滋 病 毒 與 C 型 肝 炎 (HCV) 的 傳 染 風 險 會 隨 著 共 同 使 用 有 限 的 注 射 工 具 而 擴 大, 因 此 有 很 大 一 部 分 的 受 刑 人 不 清 楚 HIV 與 C 型 肝 炎 的 狀 態 共 用 針 具 是 受 刑 人 愛 滋 病 毒 與 C 型 肝 炎 的 主 要 傳 染 途 徑 美 沙 冬 維 持 療 法 (methadone maintenance therapy,mmt) 降 低 了 社 區 中 注 射 毒 品 者 (injecting drug user,idus) 死 亡 率 以 及 海 洛 因 消 費 犯 罪 行 為 HIV 傳 染 與 再 度 入 監 服 刑, 但 是 MMT 卻 很 少 提 供 給 受 刑 人 美 國 實 證 調 查 研 究 證 實 愛 滋 病 毒 在 受 刑 人 中 始 終 有 很 高 的 比 例, 因 他 們 過 度 使 用 毒 品 與 危 險 性 行 為, 讓 毒 品 受 刑 人 暴 露 於 HIV 之 下 (R acz,2005) 在 國 外, 美 沙 冬 治 療 可 以 降 低 監 獄 中 毒 品 使 用 以 及 注 射 (Dolan, et al.,2003), 愛 滋 病 的 流 行 對 全 球 的 公 共 衛 生 將 造 成 很 大 的 衝 擊, 而 越 來 越 多 的 愛 滋 病 毒 感 染 之 毒 品 犯 也 對 矯 正 機 構 帶 來 很 大 的 難 題, 無 論 是 第 一 線 執 法 人 員 面 對 感 染 者 應 採 取 的 防 護 措 施 受 刑 人 的 安 置 醫 療 照 顧 與 教 育 等 等, 均 應 儘 早 研 擬 適 合 台 灣 本 土 的 措 施 規 範 及 處 遇, 才 能 預 防 更 嚴 重 的 疫 情 發 生 178
參 毒 品 政 策 的 轉 變 毒 癮 者 究 竟 是 犯 人 或 病 人 乃 執 行 反 毒 策 略 首 應 思 考 的 基 本 問 題, 全 國 各 界 經 過 這 幾 年 之 深 思 熟 慮, 已 有 將 吸 毒 者 視 為 兼 具 病 人 與 犯 人 特 性 之 共 識, 為 賦 予 毒 癮 者 適 當 之 身 分 並 輔 以 完 善 之 戒 治, 藉 以 有 效 遏 止 毒 品 之 氾 濫 法 務 部 經 邀 集 相 關 部 會 多 方 研 討, 於 1998 年 修 正 肅 清 煙 毒 條 例 為 毒 品 危 害 防 制 條 例, 除 依 聯 合 國 規 定, 擴 大 毒 品 管 制 範 圍 並 予 以 分 級 管 理 外, 亦 依 毒 癮 者 之 病 犯 特 性, 予 以 有 條 件 除 刑 而 不 除 罪, 同 時 輔 以 長 期 戒 治 措 施, 以 落 實 戒 毒 效 果, 顯 示 我 國 已 漸 漸 落 實 將 毒 癮 患 者 視 為 病 人, 而 不 僅 是 以 犯 人 對 待,, 防 治 的 觀 念 也 漸 漸 以 治 療 病 患 為 導 向 因 此, 毒 品 危 害 防 制 條 例 係 認 為 施 用 毒 品 者 係 兼 具 病 人 與 犯 人 雙 重 身 分 之 受 保 安 處 分 人 ( 俗 稱 病 犯 ), 依 據 該 條 例 之 立 法 理 念, 乃 降 低 施 用 毒 品 罪 之 法 定 刑, 並 對 於 吸 毒 犯 之 矯 治 政 策 以 觀 察 勒 戒 及 強 制 戒 治 方 式, 戒 除 身 癮 及 心 癮 其 處 遇 措 施 與 一 般 矯 正 機 關 收 容 人 相 較, 乃 在 於 強 調 其 醫 療 特 性, 故 該 法 在 吸 毒 犯 的 處 遇 上 特 別 針 對 其 生 理 解 毒 與 心 理 戒 治 發 展 成 為 觀 察 勒 戒 處 分 與 戒 治 處 分 觀 察 勒 戒 的 任 務 有 二, 一 是 對 吸 毒 犯 進 行 勒 戒, 也 就 是 生 理 解 毒 工 作 ; 二 是 對 吸 毒 犯 進 行 觀 察, 並 判 定 有 無 繼 續 施 用 毒 品 傾 向 戒 治 之 任 務 在 於 對 吸 毒 犯 施 以 多 元 化 之 戒 治 處 遇 課 程, 以 祛 除 其 對 毒 品 之 心 理 依 賴, 強 化 戒 毒 決 心 另 並 結 合 出 所 ( 獄 ) 輔 導 及 更 生 保 護 措 施, 幫 助 吸 毒 犯 戒 除 毒 癮, 避 免 再 犯 因 此, 如 何 加 強 吸 毒 犯 觀 察 勒 戒 及 強 制 戒 治 處 遇 以 及 落 實 追 蹤 輔 導 工 作, 使 其 獲 得 妥 適 之 照 護, 為 當 前 需 重 視 之 議 題 毒 品 危 害 防 制 條 例 不 只 將 使 用 毒 品 的 人 當 成 罪 犯, 也 把 他 們 以 病 人 的 角 色 看 待, 所 以 初 次 使 用 第 一 和 第 二 級 毒 品 者, 會 先 進 入 勒 戒 處 所 接 受 觀 察 勒 戒, 期 間 不 得 超 過 二 個 月, 在 期 間 會 由 專 業 人 員 判 斷 是 否 有 繼 續 施 用 毒 品 傾 向, 若 沒 有 繼 續 施 用 毒 品 傾 向 者 即 釋 放, 若 有 繼 續 施 用 毒 品 傾 向 者, 則 繼 續 移 送 至 戒 治 處 所 接 受 強 制 戒 治, 期 間 為 六 個 月 到 一 年 如 果 觀 察 勒 戒 或 強 制 戒 治 執 行 完 畢 釋 放 後 五 年 內 再 次 使 用 第 一 或 第 二 級 毒 品, 則 不 再 進 行 觀 察 勒 戒, 直 接 依 前 述 施 用 毒 品 的 罰 則 判 處 徒 刑 從 我 國 毒 品 處 遇 策 略 的 變 遷 來 看 ( 表 七 ), 可 以 知 道 目 前 毒 品 政 策 是 將 吸 毒 者 視 為 病 患 與 犯 罪 者 的 雙 重 身 份, 除 具 有 犯 人 的 身 份 外, 並 給 予 生 理 戒 毒 和 心 理 輔 導 等 矯 治 處 遇 方 式, 因 此 我 們 對 於 毒 品 施 用 的 行 為, 也 應 從 各 個 不 同 層 面 加 以 探 討 毒 品 政 策 表 七 : 我 國 歷 年 毒 品 處 遇 策 略 的 變 遷 1990( 民 國 79 以 前 ) 民 國 79-87 年 民 國 87-93 年 民 國 93 以 後 嚴 刑 峻 法, 屬 於 虞 犯 因 安 非 他 命 列 入 管 毒 品 危 害 防 制 條 例 實 新 修 訂 毒 品 危 害 防 制 條 及 戡 亂 時 期 之 特 別 制 藥 品, 使 監 所 毒 品 施, 有 2 次 觀 察 勒 戒 例 實 施, 勒 戒 一 次 或 戒 刑 法 的 觀 點 吸 毒 者 犯 暴 增, 吸 毒 者 被 視 2 次 戒 治 機 會, 並 依 第 治 一 次 後,5 年 內 再 犯 被 視 為 犯 罪 者, 且 重 為 犯 罪 者, 雖 仍 重 威 10 條 施 用 毒 品 罪 判 刑 即 依 第 10 條 施 用 毒 品 威 嚇 及 從 苛 從 重 量 嚇, 但 量 刑 已 漸 趨 合 等 繁 雜 現 象 吸 毒 者 被 罪 判 刑, 吸 毒 者 視 為 病 刑 ( 施 用 煙 毒 判 刑 3 理 視 為 病 患 及 犯 罪 者 患 與 犯 罪 者 雙 重 身 份 年 以 上, 施 用 麻 藥 處 3 年 以 下 有 期 徒 刑 ) 179
保 護 管 束 執 行 對 象 主 要 毒 品 類 型 戒 治 機 構 政 策 實 施 成 效 優 點 虞 犯 少 年 及 保 護 處 分 併 諭 知 禁 戒 者 強 力 膠 速 賜 康 海 洛 英 煙 毒 勒 戒 所 醫 療 院 所 消 極 監 禁, 未 施 以 輔 導 或 治 療 吸 毒 者 與 不 吸 毒 者 分 類 很 清 楚, 而 且 吸 毒 者 人 數 少, 容 易 控 制 虞 犯 少 年 及 保 護 處 分 併 諭 知 禁 戒 者 虞 犯 少 年 及 停 止 戒 治 期 間 付 保 護 管 束 者 安 非 他 命 海 洛 英 安 非 他 命 海 洛 英 K 安 非 他 命 FM2 一 粒 眠 大 麻 迷 幻 藥 等 煙 毒 勒 戒 所 醫 療 院 所 監 獄 人 滿 為 患, 政 府 開 始 注 意 毒 品 問 題 1. 吸 毒 者 吸 食 毒 品 類 型 分 明, 尤 其 吸 食 安 非 他 命 者 有 些 是 無 知 而 吸 食, 故 事 後 容 易 治 療 2. 政 府 開 始 關 切 毒 品, 處 遇 策 略 較 易 實 施 缺 點 無 具 體 處 遇 計 劃 1. 處 遇 計 劃 多 偏 嘗 試 性 的 性 質 2. 毒 品 專 業 人 員 缺 乏 配 套 措 施 1. 設 置 煙 毒 勒 戒 所 1. 設 置 煙 毒 勒 戒 所 2. 嘗 試 性 尿 液 篩 檢, 以 發 現 吸 毒 者 觀 察 勒 戒 所 戒 治 所 醫 療 院 所 1. 造 成 戒 治 所 監 獄 人 滿 為 患 2. 適 用 法 令 引 發 諸 多 爭 議 3. 以 課 程 處 遇 為 主 1. 已 編 制 專 業 人 員 及 編 列 專 門 經 費 2. 觀 護 系 統 參 與 社 區 處 遇 行 列 2. 定 期 及 不 定 期 尿 液 篩 檢, 可 以 達 到 部 份 嚇 阻 功 能 1. 將 吸 毒 者 視 為 病 患, 並 依 所 犯 次 數 量 刑 2. 設 置 觀 察 勒 戒 所 戒 治 所 3. 醫 療 團 隊 介 入 戒 毒 治 療 1. 過 於 偏 重 醫 療 處 遇, 導 致 戒 治 完 畢 後 缺 乏 具 體 可 行 的 心 理 及 教 育 輔 導 方 案, 以 延 續 效 果 2. 觀 察 勒 戒 所 戒 治 所 設 置 在 監 所 內, 故 因 陋 就 簡,, 專 業 人 員 不 足 處 遇 功 能 不 易 發 揮 1. 設 置 觀 察 勒 戒 所 戒 治 所 2. 由 觀 護 人 或 少 年 保 護 官 負 責 停 止 戒 治 期 間 付 保 護 管 束 3. 定 期 及 不 定 期 尿 液 篩 檢 資 料 來 源 : 修 改 自 林 健 陽 等,95 年 度 除 刑 化 毒 品 政 策 之 檢 討, 法 務 部 研 究 案,2007 虞 犯 少 年 及 假 釋 期 間 付 保 護 管 束 者 安 非 他 命 海 洛 英 K 他 命 FM2 一 粒 眠 大 麻 迷 幻 藥 俱 樂 部 用 藥 等 觀 察 勒 戒 所 戒 治 所 醫 療 院 所 1. 戒 治 所 人 數 大 幅 減 少, 但 監 所 毒 品 犯 人 數 暴 增 2. 民 國 95 年 獨 立 戒 治 所 開 始 運 作 3. 觀 察 勒 戒 所 戒 治 期 間 拉 長, 療 程 相 對 充 份 1. 觀 察 勒 戒 所 戒 治 期 間 拉 長, 療 程 相 對 充 份, 對 投 機 者 有 警 惕 作 用 2. 規 劃 社 區 的 防 治 中 心 1. 仍 然 過 於 依 賴 醫 療 處 遇, 導 致 戒 治 期 間 及 戒 治 完 畢 後, 均 缺 乏 具 體 可 行 的 心 理 及 教 育 方 案, 以 延 續 醫 療 效 果 2. 設 置 專 業 戒 治 所, 但 仍 面 臨 專 業 人 員 不 足 處 遇 功 能 不 易 發 揮 的 困 境 3. 排 除 觀 護 功 能 的 積 極 介 入 1. 設 置 專 業 戒 治 所 2. 發 展 本 土 性 處 遇 計 劃 3 設 置 社 區 的 防 治 中 心 4. 各 縣 市 設 置 毒 品 危 害 防 制 中 心 180
肆 減 害 計 畫 理 念 及 實 施 方 式 毒 品 的 使 用 對 某 些 人 會 造 成 問 題, 即 所 謂 的 毒 品 相 關 之 傷 害 (drug-related harms), 對 公 共 衛 生 的 傷 害, 包 括 死 亡 疾 病 愛 滋 病 C 型 肝 炎 服 用 過 量 對 公 眾 利 益 的 傷 害, 包 括 犯 罪 社 會 及 家 庭 問 題 經 濟 損 失 等 藥 癮 是 一 種 醫 學 上 的 狀 態, 已 非 標 籤 為 一 種 缺 點 或 道 德 淪 喪 就 能 解 決 它 所 帶 來 的 傷 害 在 國 外, 減 害 (Harm Reduction) 政 策 已 行 之 多 年, 由 於 有 些 人 無 法 或 無 意 願 停 止 有 害 藥 物 ( 毒 品 ) 的 使 用, 而 為 了 減 少 因 毒 品 產 生 的 相 關 傷 害,, 必 須 立 基 於 公 共 衛 生 目 的, 跳 脫 道 德 以 及 犯 罪 的 角 度 而 對 藥 癮 者 提 供 的 替 代 方 案, 以 期 降 低 危 險 性 (Decreasing the Risks) 毒 品 減 害 計 畫 就 是 一 種 觀 念 的 改 變, 過 去 檢 警 調 及 海 防 等 單 位, 由 供 給 面 全 力 查 緝 毒 品, 但 毒 品 仍 日 益 氾 濫, 現 在 改 從 需 求 面 去 努 力, 轉 變 為 較 安 全 的 藥 物 使 用 型 態, 毒 品 減 害 是 指 對 減 低 成 癮 藥 物 的 負 面 影 響 的 概 念 和 完 整 的 實 務 策 略, 包 含 從 安 全 使 用 降 低 藥 物 使 用 的 劑 量 與 頻 率 到 完 成 戒 毒 世 界 各 國 自 1980 年 起 陸 續 推 動 毒 品 病 患 減 害 計 畫 (harm reduction), 計 畫 重 點 不 單 是 清 潔 針 具 交 換, 更 是 提 供 戒 毒 和 愛 滋 病 防 治 訊 息 和 轉 介 服 務 許 多 國 家 亦 行 之 多 年 且 頗 具 成 效, 其 中 澳 洲 是 該 項 計 畫 推 動 非 常 成 功 的 國 家, 我 國 也 仿 效 諸 如 香 港 澳 洲 政 府 對 於 戒 毒 工 作 以 替 代 療 法 及 清 潔 針 具 交 換 等 措 施 來 降 低 毒 癮 愛 滋 病 患 衍 生 的 問 題 澳 洲 於 1986 年 開 始 推 行, 以 減 緩 不 斷 竄 升 的 毒 癮 愛 滋 病 毒 感 染 者 數 目, 澳 洲 專 家 Dr. Alex Wodak 與 Dr. Kate Dolan 曾 提 出 澳 洲 於 執 行 藥 癮 者 不 同 治 療 方 式, 其 每 位 個 案 每 天 所 需 付 出 之 社 會 成 本, 美 沙 冬 替 代 療 法 為 9 美 元, 社 區 戒 治 機 構 進 行 治 療 為 72 美 元, 監 所 戒 治 為 142 美 元, 顯 示, 美 沙 冬 替 代 療 法 是 符 合 成 本 效 益 的 策 略 另,Dr. Alex 表 示 澳 洲 每 年 供 應 3,000 萬 支 清 潔 針 具 給 約 20 萬 毒 癮 者, 以 台 灣 預 估 約 有 6-10 萬 名 毒 癮 者, 每 年 供 應 1,000 萬 支 清 潔 針 具 是 合 理 的 比 例 愛 滋 減 害 計 畫 的 理 念 是 在 社 會 可 以 接 受 的 環 境 之 下, 分 三 階 段 以 達 成 減 少 傷 害 之 目 標, 在 上 游 加 強 緝 毒 與 拒 毒, 以 減 少 毒 品 供 應, 在 中 游 加 強 辦 理 戒 毒 服 務 以 減 少 毒 品 需 求, 並 在 下 游 辦 理 減 害 計 畫 及 教 育 諮 商 工 作, 降 低 毒 品 對 個 人 家 庭 社 會 之 危 害 其 中 清 潔 針 具 計 畫 是 防 範 藥 癮 者 因 共 用 針 具 而 感 染 血 液 傳 染 病 的 重 要 措 施, 希 望 藥 癮 者 在 一 時 還 無 法 完 全 戒 除 藥 癮 之 前, 得 以 接 受 正 確 的 衛 教 諮 商, 懂 得 注 意 及 保 護 自 己 的 健 康, 避 免 因 為 與 人 共 用 針 具 稀 釋 容 器 或 稀 釋 液 而 感 染 血 液 傳 染 病 而 替 代 療 法 計 畫 則 是 對 於 嘗 試 各 種 戒 毒 方 式 卻 無 法 擺 脫 毒 品 的 個 案 提 供 替 代 藥 品 治 療, 使 他 們 無 須 過 著 每 天 找 藥 甚 至 因 而 犯 罪 的 生 活, 提 供 他 們 一 個 穩 定 工 作 及 重 新 回 歸 社 會 的 機 會, 並 持 續 對 藥 癮 者 進 行 篩 檢 諮 商 與 輔 導, 不 僅 能 有 效 遏 止 愛 滋 疫 情, 也 可 降 低 犯 罪 比 率, 維 護 社 會 治 安 愛 滋 減 害 計 畫 乃 是 二 害 相 權 取 其 輕 的 做 法, 並 非 贊 成 或 默 許 使 用 毒 品 的 行 為, 故 以 減 輕 對 社 會 之 危 害 作 為 本 計 畫 最 高 指 導 原 則, 期 使 真 正 有 效 防 範 愛 滋 傳 播, 許 給 我 國 民 眾 一 個 健 康 無 毒 的 清 淨 家 園 ( 侯 勝 茂,2006) 面 對 毒 癮 愛 滋 感 染 者 的 問 題, 我 國 提 出 之 減 害 計 畫 是 一 套 減 緩 毒 害 的 應 用 策 略, 以 公 眾 健 康 利 益 為 前 題, 以 減 緩 毒 品 對 個 人 家 庭 及 社 會 的 傷 害 其 主 要 的 策 略 包 含 清 潔 針 具 計 畫 替 代 療 法 計 畫 以 及 諮 商 教 育 與 轉 介 戒 毒 減 害 計 畫 內 容 : 藥 癮 愛 滋 減 害 計 畫 措 施 包 括 :HIV 篩 檢 監 測 清 潔 針 具 計 畫 美 沙 冬 替 代 療 法 計 畫 及 矯 正 機 關 愛 滋 衛 教 諮 181
詢 宣 導 1 擴 大 毒 品 施 用 者 愛 滋 病 毒 篩 檢 監 測, 以 便 早 期 發 現 個 案, 及 時 給 予 治 療, 防 止 其 再 傳 染 給 他 人 2 辦 理 清 潔 針 具 計 畫 (Needle and Syringe Programmes,NSP): 於 指 定 衛 生 醫 療 機 構 及 合 作 之 藥 房 設 立 針 具 點, 鼓 勵 毒 癮 者 前 往 購 買 清 潔 空 針 並 回 收 使 用 過 之 針 具, 同 時 接 受 衛 教 諮 詢 並 於 毒 品 施 用 者 購 置 針 具 可 近 性 高 的 地 點, 以 設 置 巡 迴 車 定 期 定 點 成 立 服 務 店 面 由 社 區 藥 局 或 醫 院 等 方 式 提 供 由 於 藥 物 注 射 的 血 液 及 出 血 是 否 有 效 管 理 是 降 低 危 害 (harm reduction) 的 核 心, 例 如, 出 血 可 能 會 在 注 射 前 或 後 發 生, 以 及 在 靜 脈 注 射 時 發 生,HIV 及 HCV 會 在 血 液 與 血 液 接 觸 時 轉 移 藉 此 提 供 毒 品 施 用 者 之 輔 導 追 蹤 與 戒 癮 諮 商, 以 防 止 因 使 用 毒 品 而 感 染 B C 型 肝 炎 及 愛 滋 病 毒 3 辦 理 替 代 療 法 : 係 以 第 二 級 毒 品 美 沙 冬 作 為 海 洛 因 之 抵 癮 藥 物, 提 供 毒 癮 愛 滋 病 患 每 日 於 指 定 醫 院 服 用 由 醫 療 人 員 評 估 是 否 收 案, 於 監 督 下 提 供 替 代 藥 物, 避 免 注 射 毒 品 使 一 時 無 法 戒 毒 的 人, 以 口 服 低 危 害 替 代 品 之 方 式, 取 代 高 危 險 的 靜 脈 施 打 衛 生 署 並 於 2006 年 9 月 19 日 擴 大 提 供 替 代 療 法 藥 品 使 用 對 象, 除 免 費 提 供 藥 癮 愛 滋 感 染 者 替 代 療 法 治 療 之 外, 醫 院 開 辦 非 愛 滋 感 染 藥 癮 者 替 代 療 法 治 療, 亦 可 以 向 該 署 疾 病 管 制 局 申 請 領 取 美 沙 冬 藥 品, 以 提 升 替 代 療 法 可 行 性 4 進 行 諮 商 教 育 與 轉 介 戒 毒, 並 輔 以 追 蹤 輔 導 等 (Information, Education and Communication) 在 做 法 上, 除 了 進 入 矯 正 機 關 對 於 毒 癮 收 容 人 進 行 衛 教 諮 商 提 供 預 防 知 識 戒 毒 轉 介 資 訊 透 過 觀 護 人 對 交 付 保 護 管 束 人 進 行 衛 教 諮 商 之 外, 清 潔 針 具 計 畫 及 替 代 療 法 的 實 施, 正 是 提 供 一 個 接 觸 毒 品 施 用 者 者 的 機 會, 以 對 他 們 進 行 衛 教 諮 商, 鼓 勵 篩 檢, 並 轉 介 他 們 到 戒 毒 的 機 構 減 害 是 系 列 整 合 性 的 政 策 與 計 畫, 主 要 是 試 圖 減 少 因 毒 品 使 用 引 起 情 緒 異 常 所 導 致 對 毒 品 使 用 者 其 個 人 家 庭 及 社 區 造 成 的 健 康 社 會 及 經 濟 的 不 良 結 果 (International Harm Reduction Association, 2002) 愛 滋 減 害 計 畫 是 一 個 公 共 衛 生 綜 合 性 的 介 入 計 劃 來 降 低 靜 脈 毒 癮 者 共 用 污 染 針 具 等 改 進 健 康 及 社 經 地 位 狀 態 進 而 降 低 愛 滋 病 感 染 (WHO, 2005) 透 過 清 潔 針 具 的 交 換 替 代 療 法 衛 教 指 導 及 諮 詢 轉 介 等 的 衛 生 策 略 來 對 於 藥 物 濫 用 者 及 其 家 人 以 及 社 區 改 變 其 社 經 地 位 背 景 的 整 個 服 務 計 畫 國 際 間 的 許 多 研 究 發 現 減 害 計 畫 對 於 降 低 靜 脈 毒 癮 者 感 染 愛 滋 病 散 播 是 一 個 符 合 成 本 效 益 的 計 畫 (WHO, 2004;Commonwealth of Australia, 2002), 更 在 相 關 研 究 發 現 實 施 減 害 計 劃 可 降 低 19% 的 愛 滋 病 傳 染 (McDonald, et al., 2003) 減 害 計 畫 開 辦 初 期 困 難 重 重, 畢 竟 以 台 灣 保 守 的 民 俗 風 情, 老 百 姓 很 難 接 受 政 府 以 納 稅 人 的 辛 苦 錢, 提 供 免 費 清 潔 針 具 供 毒 癮 者 使 用, 並 認 為 此 風 助 長 毒 癮 者 用 毒, 而 毒 癮 者 深 怕 警 方 會 以 身 上 有 針 具 為 逮 捕 之 理 由 等 等, 不 敢 至 愛 滋 衛 教 諮 詢 服 務 站 索 取 免 費 清 潔 針 具, 造 成 旁 觀 者 反 對, 當 事 者 觀 望 之 情 況 在 疾 病 管 制 局 與 地 方 衛 生 局 大 力 宣 導, 藥 癮 減 害 計 畫 初 期 雖 會 耗 掉 政 府 預 算, 但 在 遠 景 上, 除 可 以 減 少 因 共 用 針 具 而 感 染 愛 滋 人 數 外, 毒 癮 者 更 因 加 入 美 沙 冬 替 代 療 法 計 畫, 減 少 對 毒 品 的 依 賴, 可 以 不 用 過 著 每 天 找 毒 的 生 活, 因 而 找 到 工 作 加 入 生 產 力, 減 少 對 家 庭 社 會 的 危 害 以 美 國 施 行 替 代 療 法 為 例, 其 成 本 與 經 濟 效 益 比 率 為 1:4, 即 每 花 費 1 美 元 於 美 沙 冬 治 療, 便 可 帶 182
來 4 美 元 的 經 濟 利 益 愛 滋 病 患 所 面 臨 的 社 會 心 理 壓 力 及 因 疾 病 帶 來 的 疏 離 感 及 汙 名, 已 經 使 其 對 疾 病 的 不 確 定 性 及 長 期 預 後 沒 有 安 全 感, 再 加 上 與 各 種 基 本 需 求 有 關 的 壓 力, 容 易 使 病 患 感 到 不 安 而 一 個 藥 物 成 癮 者 可 能 無 法 控 制 他 們 的 藥 物 使 用 行 為, 藥 癮 所 造 成 身 體 或 腦 部 的 變 異, 加 上 對 藥 品 的 耐 藥 性 ( 即 需 求 會 不 斷 增 加, 藥 品 級 數 愈 來 愈 高 以 達 到 藥 效 ), 當 藥 物 成 癮 者 停 止 使 用 毒 品, 他 們 的 身 體 及 腦 部 需 要 調 適, 這 些 調 適 將 導 致 身 體 及 精 神 上 的 不 適, 即 稱 為 戒 斷 症 候 群, 一 個 具 有 戒 斷 症 候 群 的 人 可 能 需 要 醫 療 上 的 協 助 來 幫 助 他 們 減 輕 不 適 或 預 防 嚴 重 情 況 的 發 生 因 海 洛 因 成 癮 極 難 戒 除, 對 於 長 期 毒 品 施 打 無 法 戒 除 者, 以 公 共 衛 生 和 人 權 的 角 度 出 發, 國 外 已 採 提 供 免 費 清 潔 針 器 和 使 用 一 次 即 毀 損 的 安 全 針 具 等 減 少 傷 害 之 措 施, 以 避 免 毒 癮 者 引 發 更 加 嚴 重 的 愛 滋 疫 情 擴 散 問 題, 減 少 毒 癮 者 所 衍 生 的 種 種 社 會 問 題 與 健 康 危 害 衛 生 署 疾 病 管 制 局 經 查 注 射 毒 品 使 用 者 感 染 愛 滋 病 毒 的 原 因 為 共 用 針 具 或 毒 品 稀 釋 液 所 引 起, 共 用 原 因 包 括 對 愛 滋 病 認 知 不 足, 根 據 疫 調, 只 有 4% 毒 癮 愛 滋 感 染 者 自 覺 感 染 愛 滋 病 毒 的 機 率 很 高, 只 有 37.5% 全 部 答 對 愛 滋 病 的 知 識, 因 為 沒 有 自 覺 加 上 毒 癮 發 作, 無 法 控 制 而 產 生 共 用 行 為 ( 衛 生 署 疾 病 管 制 局,2008) 愛 滋 病 患 中 有 3 分 之 2 因 毒 品 而 感 染, 減 害 計 畫 實 施 後,2005 年 愛 滋 病 個 案 增 加 有 下 降 趨 勢, 連 續 廿 多 年 呈 正 成 長 的 愛 滋 新 增 感 染 者 首 度 出 現 負 成 長,2004 年 新 增 三 千 三 百 多 人,2005 年 下 降 到 兩 千 九 百 多 人 感 染 人 數 下 降 的 原 因, 應 該 與 施 行 毒 癮 愛 滋 減 害 計 畫 成 效 有 相 當 大 的 關 聯 毒 癮 減 害 計 畫 是 來 自 澳 洲 及 歐 洲 的 治 療 策 略, 為 了 避 免 毒 癮 者 進 一 步 感 染 到 愛 滋 病, 有 二 項 措 施, 一 是 清 潔 針 具 的 提 供, 在 全 省 設 有 針 具 的 回 收 點, 拿 去 回 收 就 可 換 得 清 潔 針 具 ; 二 是 替 代 療 法, 這 是 二 害 相 權 取 其 輕 的 療 法, 讓 毒 癮 者 每 天 至 指 定 醫 院 取 美 沙 冬, 規 律 服 用 美 沙 冬 長 期 就 不 用 有 毒 癮 問 題, 可 以 回 歸 正 常 工 作, 減 少 毒 品 開 銷, 因 為 美 沙 冬 也 是 管 制 藥 品, 必 須 至 指 定 醫 院 由 專 業 醫 師 監 督 下 服 用 減 害 計 畫 的 推 行, 並 不 代 表 社 會 原 諒 或 默 許 使 用 毒 品 的 行 為, 而 是 去 面 對 非 法 用 藥 及 注 射 毒 品 一 直 存 在 的 事 實, 並 儘 可 能 減 少 注 射 毒 品 所 造 成 的 傷 害 減 害 計 畫 其 實 有 數 種 不 同 模 式 : 提 供 清 潔 針 具 丁 基 原 啡 因 與 美 沙 冬 稀 釋 液 與 稀 釋 器 皿 和 保 險 套 的 提 供 因 為 美 沙 冬 有 跟 嗎 啡 一 樣 的 功 效, 但 其 高 脂 溶 性 使 它 可 以 留 在 人 體 內 長 達 24 小 時, 更 能 有 效 地 減 輕 病 人 的 痛 楚 美 沙 冬 治 療 法 是 目 前 治 療 海 洛 英 毒 癮 患 者 較 有 效 的 辦 法, 香 港 政 府 在 1970 年 代 就 開 始 設 立 美 沙 冬 診 所, 向 吸 毒 者 提 供 美 沙 冬, 作 為 一 種 毒 品 代 替 品, 使 病 人 在 服 用 美 沙 冬 後, 減 輕 他 們 對 毒 品, 主 要 是 海 洛 英 的 依 賴, 但 必 須 確 定 美 沙 冬 替 代 療 法 的 替 代 效 果 要 比 海 洛 英 更 吸 引 靜 脈 注 射 毒 品 施 用 者, 否 則, 靜 脈 注 射 毒 品 施 用 者 仍 然 可 能 使 用 海 洛 英 而 減 害 計 畫 實 施 以 來, 在 各 單 位 努 力 下 也 得 到 不 錯 的 成 效, 從 各 地 檢 署 實 施 毒 品 減 害 計 畫 成 效 統 計 中 得 知,96 年 以 緩 起 訴 處 分 實 施 替 代 療 法 人 數 為 695 人,97 年 1 月 至 3 月 為 435 人 ( 詳 表 八 ), 而 臺 北 縣 政 府 衛 生 局 藥 癮 愛 滋 減 害 計 畫 中, 2006 年 至 2008 年 4 月 針 具 回 收 數 量 為 369,712 支, 回 收 率 達 70.76%, 相 信 未 來 對 於 毒 癮 愛 滋 的 防 治 應 可 有 效 控 制 ( 詳 表 九 ) 183
項 目 別 海 洛 因 二 犯 偵 查 終 結 之 人 數 表 八 臺 灣 各 地 檢 署 實 施 毒 品 減 害 計 畫 成 效 統 計 表 96 年 01 月 至 96 年 12 月 97 年 01 月 至 97 年 03 月 以 緩 起 訴 處 分 人 數 實 施 替 代 療 法 人 數 海 洛 因 二 犯 偵 查 終 結 之 人 數 以 緩 起 訴 處 分 人 數 合 計 15019 717 695 5942 436 435 臺 北 地 檢 441 21 21 193 36 36 板 橋 地 檢 1896 18 18 852 43 43 士 林 地 檢 401 11 11 180 11 11 桃 園 地 檢 1396 28 28 460 30 30 新 竹 地 檢 353 25 25 154 9 9 苗 栗 地 檢 351 29 25 90 10 10 臺 中 地 檢 1990 9 8 727 103 103 南 投 地 檢 597 13 13 204 6 6 彰 化 地 檢 1294 33 33 571 32 32 雲 林 地 檢 461 11 11 233 2 2 嘉 義 地 檢 450 37 36 156 20 19 臺 南 地 檢 974 329 326 335 64 64 高 雄 地 檢 2513 59 51 1077 23 23 屏 東 地 檢 682 5 5 254 5 5 臺 東 地 檢 84 7 5 20 0 0 花 蓮 地 檢 135 4 4 40 6 6 宜 蘭 地 檢 276 10 7 65 11 11 基 隆 地 檢 717 67 67 330 24 24 澎 湖 地 檢 5 1 1 1 1 1 金 門 地 檢 3 0 0 0 0 0 連 江 地 檢 0 0 0 0 0 0 資 料 來 源 : 法 務 部 統 計 處,2008 實 施 替 代 療 法 人 數 表 九 臺 北 縣 政 府 衛 生 局 藥 癮 愛 滋 減 害 計 畫 2006 年 至 2008 年 4 月 針 具 回 收 數 量 年 度 藥 癮 者 感 染 愛 滋 病 人 數 發 出 空 針 數 量 回 收 空 針 數 量 回 收 率 95 184 51,259 10,885 21.24% 96 68 455,251 325,031 71.40% 97 19( 截 至 97.5.14) 15,979( 截 至 97.4.30) 33,796( 截 至 97.4.30) 211.50% 總 數 271 522,489 369,712 70.76% 資 料 來 源 : 臺 北 縣 政 府 衛 生 局,2008 年 5 月 184
伍 美 沙 冬 替 代 療 法 相 關 研 究 美 沙 冬 維 持 療 法 (Methadone Maintenance Treatment Program, MMTP) 是 一 種 鴉 片 類 的 類 同 劑 之 替 代 療 法 (prototypic opioid substitution therapy), 乃 1963 年 紐 約 洛 克 斐 勒 醫 學 院 Dole 與 Nyswander 開 創 發 展 出 來 的 藥 物 維 持 治 療 模 式, 目 標 為 復 健 而 非 戒 除, 採 開 放 而 非 住 院 模 式 而 所 謂 的 毒 品 減 害 替 代 療 法, 就 是 使 用 美 沙 冬 等 抵 癮 藥 物, 減 輕 海 洛 因 藥 癮 者 對 海 洛 因 的 依 賴 程 度, 且 以 口 服 方 式 取 代 藥 癮 者 靜 脈 注 射 的 行 為, 減 少 針 具 共 用 導 致 傳 染 愛 滋 病 的 機 會, 希 望 讓 藥 癮 者 有 重 生 的 機 會, 進 而 降 低 犯 罪 率, 改 善 治 安 在 過 去 十 年, 許 多 城 市 已 經 推 廣 無 菌 針 頭 及 其 他 注 射 設 備, 以 減 少 非 法 毒 品 使 用 者 的 潛 在 危 險, 特 別 是 愛 滋 與 肺 炎 病 毒 的 散 佈, 大 部 分 的 研 究 都 已 認 為 無 菌 針 頭 對 於 減 少 高 風 險 的 注 射 行 為 具 有 效 果, 也 降 低 愛 滋 病 感 染 的 可 能 性 以 澳 洲 經 驗 為 例, 若 自 費 參 與 美 沙 冬 替 代 療 法 計 畫 每 日 需 支 付 2.5 美 元, 一 年 內 持 續 參 加 者 約 為 34%, 若 為 免 費, 則 可 達 54% 之 持 續 率 所 以 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 補 助 毒 癮 愛 滋 感 染 者 免 費 參 加 替 代 療 法, 而 對 於 毒 癮 者 則 補 助 第 一 次 所 有 檢 查 費 用 及 免 費 美 沙 冬 藥 品 因 海 洛 因 成 癮 極 難 戒 除, 其 戒 毒 成 功 率 僅 2 成, 對 於 長 期 毒 品 施 打 無 法 戒 除 者, 國 外 於 1964 年 初, 已 發 展 海 洛 因 成 癮 者 替 代 ( 維 持 ) 療 法, 對 於 長 期 無 法 戒 毒 者, 由 醫 療 人 員 評 估 是 否 提 供 本 項 服 務, 收 案 者 在 醫 護 人 員 監 督 下 提 供 藥 物 ( 常 是 以 美 沙 冬 或 丁 基 原 啡 因 ), 以 口 服 方 式 取 代 注 射 方 式, 避 免 毒 品 施 用 者 以 注 射 方 式 使 用 毒 品, 如 此 可 以 避 免 經 由 血 液 交 換 如 愛 滋 等 傳 染 性 疾 病 的 傳 染, 使 毒 癮 者 可 以 正 常 生 活 工 作, 進 而 改 善 治 安, 許 多 國 家 亦 行 之 多 年 且 頗 具 成 效 美 沙 冬 治 療 目 標 包 括 :1 提 供 一 種 方 便 合 法 醫 學 上 安 全 和 有 效 的 藥 物 以 代 替 非 法 使 用 毒 品 ;2 吸 毒 者 無 須 因 購 買 毒 品 而 作 出 犯 罪 或 不 法 的 行 為, 能 如 正 常 人 般 工 作 和 生 活 ;3 減 少 因 注 射 毒 品 而 共 用 針 頭, 以 防 治 愛 滋 病 B 或 C 型 肝 炎 及 破 傷 風 等 傳 播 ;4 幫 助 吸 毒 者 解 毒, 直 至 完 全 無 須 依 賴 毒 品 替 代 療 法 是 醫 療 專 業 監 督 醫 生 的 評 估 與 治 療 之 下, 運 用 口 服 的 合 成 鴉 片 類 替 代 藥 品, 取 代 毒 品 施 用 者 靜 脈 注 射 海 洛 因 的 行 為, 對 於 嘗 試 各 種 戒 毒 方 式 卻 無 法 擺 脫 毒 品 的 個 案 而 言, 可 以 使 他 們 無 須 過 著 每 天 找 藥, 甚 至 因 而 犯 罪 的 生 活, 若 僅 僅 提 供 清 潔 針 具, 可 能 因 為 毒 品 施 用 者 仍 有 注 射 行 為 而 無 法 完 全 避 免 感 染 血 液 傳 染 病 的 危 險, 所 以 替 代 療 法 提 供 口 服 美 沙 冬 藥 品, 除 了 改 變 毒 品 施 用 者 的 注 射 毒 品 行 為 之 外, 更 希 望 藉 此 不 斷 提 供 毒 品 施 用 者 教 育 諮 商, 同 時 提 供 其 所 需 要 的 生 理 心 理 社 會 支 持 系 統 的 相 關 協 助, 給 予 毒 品 施 用 者 完 整 且 持 續 性 的 專 業 服 務, 同 時 提 供 他 們 一 個 穩 定 工 作 及 重 新 回 歸 社 會 的 機 會, 也 可 以 避 免 感 染 血 液 傳 染 病 近 年 來 台 灣 毒 癮 問 題 轉 為 以 注 射 海 洛 因 為 大 宗, 因 共 用 針 頭 共 用 稀 釋 液 危 險 的 性 行 為 共 用 紋 身 器 具 等 造 成 愛 滋 病 之 傳 播, 替 代 療 法 為 減 少 社 會 傷 害 之 作 為 ( 衛 生 署 管 制 藥 品 管 理 局,2006) 美 沙 冬 替 代 療 法, 其 觀 念 與 尼 古 丁 貼 片 或 口 嚼 錠 戒 菸 法 有 異 曲 同 工 之 妙 透 過 尼 古 丁 貼 片 或 口 嚼 錠, 戒 菸 者 可 以 透 過 少 量 尼 古 丁 的 吸 收 而 減 緩 戒 斷 症 狀 的 困 擾, 可 以 過 著 較 為 正 常 的 作 息 與 生 活, 逐 漸 脫 離 菸 癮, 美 沙 冬 維 持 療 法 便 是 幫 助 戒 毒 者 逐 漸 戒 除 毒 癮 的 方 式 之 一 而 美 沙 冬 與 海 洛 因 同 屬 鴉 片 類, 美 沙 冬 替 代 療 法 即 在 服 用 美 沙 冬 後, 美 沙 185
冬 會 佔 據 腦 中 跟 鴉 片 一 樣 的 受 體, 進 而 使 毒 癮 者 降 低 對 海 洛 因 的 依 賴 對 海 洛 因 成 癮 者 而 言, 美 沙 冬 替 代 治 療 是 一 種 極 為 有 效 的 治 療 方 法 (Kerr, 2005) 替 代 療 法 是 另 一 個 減 少 毒 品 相 關 危 害 的 一 種 方 法, 也 是 較 為 務 實 的 策 略, 其 立 意 並 非 贊 成 吸 毒 行 為, 只 是, 因 為 不 管 如 何 推 廣 反 毒 或 安 全 用 藥 教 育, 仍 會 有 部 份 的 人 注 射 非 法 藥 物, 而 任 何 人 ( 包 括 毒 品 病 犯 ) 都 應 該 有 機 會 被 教 育 輔 導, 使 其 了 解 所 面 臨 的 高 危 險 行 為 因 此, 以 整 體 社 會 為 出 發 點, 兩 害 相 權 取 其 輕, 降 低 毒 品 對 整 個 社 會 的 傷 害 香 港 美 沙 冬 計 畫 的 成 功 經 驗 為 世 界 所 讚 揚, 其 有 效 的 使 毒 癮 愛 滋 感 染 人 數 維 持 低 盛 行 率 被 控 制 住, 香 港 政 府 除 了 廣 泛 設 置 美 沙 冬 診 所 以 外, 並 且 配 合 適 當 的 諮 詢 及 教 育 做 為 配 套 措 施, 因 此 許 多 國 家 都 以 香 港 模 式 做 為 美 沙 冬 替 代 療 法 的 標 竿 香 港 在 提 供 戒 毒 治 療 和 康 復 服 務 方 面, 採 用 多 管 齊 下 的 方 針, 這 方 面 的 服 務 包 括 懲 教 署 的 強 迫 戒 毒 計 劃 非 政 府 機 構 ( 包 括 福 音 戒 毒 團 體 ) 的 自 願 住 院 治 療 計 劃 醫 院 管 理 局 的 物 質 誤 用 診 所 非 政 府 機 構 開 設 的 輔 導 中 心 美 沙 冬 計 畫, 以 及 提 供 多 種 合 併 服 務 包 括 個 案 發 掘 危 機 介 入 戒 毒 治 療 和 輔 導 的 混 合 模 式 診 所 等 ( 香 港 衛 生 署,2000) 根 據 國 外 研 究 指 出, 執 行 了 18 個 月 的 替 代 療 法, 發 現 參 與 治 療 的 靜 脈 注 射 藥 癮 者 (injection drug users,idus) 僅 有 3.5% 感 染 HIV, 而 未 參 與 治 療 的 注 射 毒 品 者 卻 有 22% 感 染 了 HIV(Metzger, 1993) 溫 哥 華 注 射 毒 品 使 用 者 研 究 (The Vancouver Drug Users Study,VIDUS) 是 一 項 從 1996 年 開 始, 預 期 以 透 過 自 願 或 召 募 溫 哥 華 西 區 的 注 射 毒 品 使 用 者 研 究 樣 本 的 資 格 則 是 在 過 去 一 個 月 中 曾 經 注 射 過 至 少 一 次 違 法 藥 物 且 居 住 在 大 溫 哥 華 地 區 的 人 研 究 採 固 定 樣 本 研 究 (panel studies) 的 縱 貫 性 研 究 設 計, 對 特 定 抽 樣 對 象 持 續 追 蹤 訪 問, 追 蹤 的 期 間 長 達 七 年 十 個 月, 共 有 1587 個 樣 本, 參 與 時 間 為 1996 年 5 月 1 日 至 2004 年 3 月 30 日 所 有 參 與 者 就 如 同 先 前 的 研 究 發 現 一 樣, 大 多 是 注 射 多 種 藥 物 的 吸 毒 者 該 研 究 對 於 美 沙 冬 維 持 療 法 (methadone maintenance therapy, 以 下 簡 稱 MMT) 使 用 者 可 能 會 有 的 反 應 提 供 了 一 個 非 常 有 參 考 價 值 的 探 討 在 該 研 究 所 有 參 與 者 中, 有 42% 使 用 MMT, 在 這 些 一 開 始 就 使 用 MMT 的 樣 本 中, 有 28% 停 止 並 從 未 再 使 用, 有 61% 則 是 間 歇 性 地 使 用 MMT 樣 本 的 一 些 特 質 經 過 縱 貫 研 究 後, 會 發 現 與 MMT 有 關, 如 女 性 HIV 陽 性 反 應 吸 食 快 克 古 柯 鹼 以 及 較 年 長 的 樣 本 都 與 MMT 使 用 有 獨 立 且 正 相 關 而 原 住 民 近 期 曾 入 獄 服 刑 注 射 海 洛 因 將 注 射 器 借 給 他 人 以 及 參 與 性 交 易 等 變 項 則 是 與 MMT 的 使 用 有 獨 立 且 負 相 關 從 整 個 計 畫 已 顯 示 : 由 於 美 沙 冬 治 療 計 畫 的 效 果 使 得 美 沙 冬 治 療 較 其 他 任 何 型 式 的 治 療 更 能 吸 引 及 保 留 住 靜 脤 注 射 海 洛 因 者 的 利 用 相 關 研 究 說 明 了 MMT 可 以 成 功 地 阻 斷 鴉 片 製 劑 的 戒 斷 症 狀 與 類 鴉 片 藥 品 如 海 洛 因 所 產 生 的 欣 快 感 並 且 可 以 矯 正 與 穩 定 鴉 片 類 衍 生 物 的 傷 害 與 缺 點 因 此 MMT 對 於 降 低 毒 品 的 傷 害 與 未 加 以 治 療 而 產 生 的 成 本 是 符 合 成 本 效 率 的 策 略, 且 可 以 降 低 並 根 絕 鴉 片 製 劑 的 使 用, 也 可 以 降 低 犯 罪 率 失 業 率 以 及 死 亡 率 MMT 也 可 以 降 低 愛 滋 病 毒 與 病 毒 性 肝 炎 的 傳 染 率 許 多 研 究 也 顯 示 高 風 險 行 為 如 針 頭 共 用 多 個 性 伴 侶 未 使 用 保 險 套 的 性 行 為 以 及 以 毒 品 與 金 錢 從 事 性 交 易 (Kerr,2005) 很 多 研 究 指 出 對 於 毒 品 使 用 者 提 供 戒 癮 治 療 可 以 減 少 愛 滋 病 及 B C 型 肝 炎 的 傳 播 (Ball et al 1988, Crofts el al 1997), 降 低 違 法 行 為 社 會 成 本 及 增 進 社 會 產 值 ((Helmus et al., 2001;Martin et al., 1990) 186
陸 減 害 計 畫 及 替 代 療 法 相 關 問 題 及 建 議 由 於 近 幾 年 來 毒 品 再 犯 比 率 都 在 六 成 以 上, 使 得 各 方 對 於 刑 事 司 法 體 系 中 毒 品 戒 治 成 效 抱 持 懷 疑 態 度, 最 主 要 的 癥 結 在 於 在 強 制 的 情 形 下 毒 品 成 癮 者 的 戒 治 是 非 出 於 自 願 的, 當 離 開 戒 治 所 後, 缺 乏 強 制 力 的 環 境, 使 得 他 們 濫 用 藥 物 的 行 為 很 快 又 再 度 復 發 而 有 關 監 獄 的 封 閉 環 境 是 否 會 增 加 愛 滋 病 感 染 的 風 險? 近 年 來 也 不 斷 引 發 專 家 學 者 憂 慮, 在 收 容 大 量 毒 品 犯 罪 者 且 硬 體 環 境 封 閉 收 容 人 互 動 頻 繁 之 矯 正 機 構, 是 否 會 成 為 愛 滋 病 毒 傳 播 的 風 險 因 素, 而 其 中, 危 險 性 行 為 的 傳 染 也 是 原 因 之 一, 值 得 關 注 後 續 研 究 也 可 進 一 步 探 討 毒 品 施 用 者 家 屬 與 民 眾 對 於 減 害 計 畫 的 觀 感 為 何? 並 研 究 讓 毒 品 病 患 能 參 與 決 策, 包 括 提 供 針 具 交 換 的 方 式 地 點 選 擇 等 使 用 毒 品 本 身 是 一 種 複 雜 的 行 為, 有 生 理 心 理 及 社 會 的 因 素 促 成 一 個 人 使 用 毒 品 行 為, 也 沒 有 任 何 單 一 的 治 療 可 適 用 於 每 一 個 人, 大 部 份 的 毒 品 使 用 者 需 要 數 次 療 程, 因 為 毒 癮 者 的 復 發 情 形 非 常 普 遍, 藥 癮 治 療 必 須 同 時 著 重 毒 癮 者 的 生 理 及 心 理 層 面 與 精 神 疾 病 的 交 互 關 係 將 使 治 療 變 得 更 複 雜 即 使 減 害 效 果 存 在, 少 數 的 毒 癮 者 仍 會 繼 續 注 射 海 洛 因 或 其 他 毒 品, 而 這 種 方 式 還 是 會 容 易 使 具 有 傳 染 性 的 疾 病 散 佈 因 此, 在 不 同 的 地 理 與 社 會 狀 況 中, 即 使 無 菌 針 頭 的 取 得 已 變 得 更 容 易, 了 解 這 種 持 續 危 險 行 為 的 原 因 仍 有 其 必 要 性 即 使 新 的 注 射 者 進 入 一 個 罹 患 愛 滋 病 比 率 不 高 的 團 體 中, 如 果 危 險 行 為 很 多 且 未 感 染 的 個 體 使 用 已 感 染 者 使 用 過 的 針 頭 的 話, 其 被 感 染 的 機 率 還 是 非 常 高 (Friedman et al., 2000) 毒 品 的 防 治, 除 了 動 用 公 部 門 之 衛 生 醫 療 體 系 有 效 治 療 阻 斷 通 路 外, 自 家 庭 學 校 社 區 強 力 宣 導 毒 害 與 愛 滋 教 育, 而 私 部 門 的 非 營 利 組 織 及 公 益 團 體, 也 擁 有 充 沛 的 人 力 及 物 力 資 源, 對 社 會 的 公 共 衛 生 教 育 及 防 護 宣 教, 也 有 廣 泛 的 效 果, 社 區 教 育 能 強 化 民 眾 對 毒 品 使 用 與 HIV/AIDS 問 題 的 認 知 度, 瞭 解 吸 毒 是 一 社 會 現 象, 不 只 是 醫 療 問 題, 不 只 是 專 業 人 員, 一 般 社 會 大 眾 也 需 要 注 意 HIV /AIDS 防 範 公 共 健 康 醫 療 系 統 也 能 成 為 吸 毒 者 的 夥 伴, 降 低 他 們 的 羞 恥 感, 讓 吸 毒 者 瞭 解 HIV 防 治 策 略, 保 護 自 己 伴 侶 與 家 人 免 於 病 毒 威 脅 ; 並 且 增 加 毒 品 治 療 場 所, 提 供 教 育 訓 練 課 程 增 加 服 務 的 廣 度 並 建 立 監 控 與 評 估 系 統, 以 達 到 停 止 惡 化 傳 染 此 外, 預 防 HIV/AIDS 的 教 育, 需 要 各 國 家 之 中 央 政 府 與 地 方 政 府 從 制 度 面 著 手, 建 立 從 家 庭 學 校 到 社 區 全 面 性 的 愛 滋 防 護 教 育 體 系, 才 能 構 築 緜 密 的 防 護 體 系 因 之, 公 私 部 門 整 體 力 量 的 統 合 運 用, 才 能 使 防 治 毒 害 與 愛 滋 病 的 政 策 更 為 落 實 有 效 由 於 毒 品 及 愛 滋 病 毒 是 無 國 界 的 流 行 病, 任 何 國 家 或 地 區 也 無 能 倖 免 被 危 害 因 之, 也 應 從 地 理 區 域 到 國 際 間 建 立 合 作 的 機 制 及 國 際 性 組 織, 相 互 交 換 防 治 策 略 及 有 效 的 心 得 我 國 實 施 減 害 計 畫 以 來, 經 過 不 斷 的 溝 通 與 協 調, 法 務 與 警 政 體 系 已 與 衛 生 單 位 建 立 共 識 警 政 署 為 配 合 衛 生 署 實 施 毒 癮 愛 滋 減 害 計 畫, 亦 修 正 整 體 緝 毒 方 向, 不 僅 警 政 署 函 文 要 求 各 警 察 人 員 不 宜 利 用 清 潔 針 具 交 換 點 或 替 代 療 法 指 定 醫 院, 作 為 漫 無 標 的 之 埋 伏 點, 以 守 株 待 兔 方 式 的 埋 伏 跟 監, 逮 捕 前 來 參 加 減 害 計 畫 的 藥 癮 者 之 個 案 有 關 轉 介 個 案 參 加 替 代 療 法, 亦 請 各 警 察 機 關 配 合 各 地 方 毒 品 危 害 防 制 中 心 實 施 之 並 要 求 警 察 機 關 於 查 獲 以 針 具 施 打 毒 品 者 3 人 以 上 同 時 吸 毒 娛 樂 場 所 施 用 毒 品 者 及 販 毒 者 187
等 4 類 嫌 疑 人 時, 於 不 妨 害 偵 辦 移 送 時 效 及 偵 查 不 公 開 前 提 下, 通 知 衛 生 單 位 派 員 辦 理 抽 血 篩 檢 及 相 關 衛 教 工 作, 警 政 署 並 於 2007 年 協 辦 毒 品 減 害 計 畫 辦 理 種 子 培 訓 講 習, 人 數 共 計 307 人 檢 察 體 系 也 主 動 提 出 以 緩 起 訴 機 制 辦 理 美 沙 冬 替 代 療 法, 多 元 的 減 害 措 施 已 在 台 灣 發 展 並 獲 得 初 步 成 效 未 來 有 關 單 位 亦 應 致 力 於 提 升 針 具 涵 蓋 率 及 回 收 率, 增 加 替 代 療 法 的 可 近 性 與 安 全 性, 並 進 一 步 藉 由 清 潔 針 具 計 畫 與 替 代 療 法 醫 院 的 平 台, 加 強 與 藥 癮 者 的 接 觸, 提 供 篩 檢 諮 商 與 轉 介 戒 癮 治 療, 有 效 防 治 愛 滋 台 灣 針 具 的 取 得 實 為 相 當 便 利, 每 一 家 藥 局 都 可 購 買, 在 美 國 購 買 針 具 則 需 要 醫 師 處 方, 在 台 灣 並 無 如 此 規 定, 長 久 以 來 均 認 為 毒 品 施 用 者 取 得 針 具 容 易, 故 注 射 毒 品 者 不 會 共 用 針 具, 而 無 感 染 HIV 病 毒 等 傳 染 病 之 虞 但 依 毒 品 施 用 而 感 染 HIV 病 毒 者 表 示, 警 方 會 至 藥 局 附 近 跟 監, 因 此 擔 心 去 藥 房 購 買 或 交 換 針 具 時 會 有 警 方 跟 監 等 因 素, 或 因 身 上 被 查 獲 攜 帶 針 具 而 成 為 檢 警 辦 案 證 據 之 一, 因 而 選 擇 共 用 針 具 行 為, 也 將 導 致 愛 滋 疫 情 的 快 速 增 加 WHO 今 年 特 別 強 調 Leadership 的 觀 念, 強 調 對 抗 愛 滋 每 個 人 可 以 從 自 己 本 身 做 起, 不 管 來 自 各 個 階 層, 每 個 人 都 可 以 利 用 自 己 的 力 量, 擴 展 至 家 庭 社 區 國 家 甚 至 國 際 2007 年 世 界 愛 滋 日 延 續 停 止 愛 滋, 履 行 承 諾 (Stop AIDS, Keep the Promise.) 口 號, 並 以 從 我 做 起 (Take the Lead) 為 主 題, 呼 籲 社 會 大 眾 防 治 愛 滋 應 從 己 身 做 起, 克 盡 一 己 之 能, 並 在 各 自 家 庭 學 校 組 織 團 體 內 發 揮 影 響 力, 共 同 對 抗 愛 滋 病 減 害 計 畫 的 推 行, 並 不 代 表 社 會 原 諒 或 默 許 使 用 毒 品 的 行 為, 而 是 去 面 對 非 法 用 藥 及 注 射 毒 品 一 直 存 在 的 事 實, 並 儘 可 能 減 少 注 射 毒 品 所 造 成 的 傷 害 減 害 計 畫 其 實 有 數 種 不 同 模 式 : 提 供 清 潔 針 具 丁 基 原 非 因 與 美 沙 冬 稀 釋 液 與 稀 釋 器 皿 和 保 險 套 的 提 供 美 沙 冬 (Methadone) 在 1937 年 由 德 國 人 發 明, 原 來 的 用 途 是 作 為 止 痛 藥 嗎 啡 的 代 替 品, 因 為 美 沙 冬 有 跟 嗎 啡 一 樣 的 功 效, 但 其 高 脂 溶 性 使 它 可 以 留 在 人 體 內 長 達 24 小 時, 更 能 有 效 地 減 輕 病 人 的 痛 楚 美 沙 冬 治 療 法 是 目 前 治 療 海 洛 英 毒 癮 患 者 較 有 效 的 辦 法, 香 港 政 府 在 1970 年 代 就 開 始 設 立 美 沙 冬 診 所, 向 吸 毒 者 提 供 美 沙 冬, 作 為 一 種 毒 品 代 替 品, 使 病 人 在 服 用 美 沙 冬 後, 減 輕 他 們 對 毒 品, 主 要 是 海 洛 英 的 依 賴, 但 必 須 確 定 美 沙 冬 替 代 療 法 的 替 代 效 果 要 比 海 洛 英 更 吸 引 靜 脈 注 射 毒 品 施 用 者, 否 則, 靜 脈 注 射 毒 品 施 用 者 仍 然 可 能 使 用 海 洛 英 為 了 避 免 毒 品 氾 濫, 衝 擊 社 會, 並 強 化 對 感 染 者 權 益 保 障 及 權 益 損 害 協 調 機 制, 立 法 院 已 於 2007 年 5 月 14 日 三 讀 通 過 修 正 通 過 毒 品 危 害 防 治 條 例 第 24 條 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 防 治 條 例 為 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 傳 染 防 治 及 感 染 者 權 益 保 障 條 例, 賦 予 緩 起 訴 處 分 被 告 參 與 毒 品 減 害 計 畫 替 代 療 法 之 法 源 即 經 檢 察 官 緩 起 訴, 可 以 前 往 醫 院 接 受 美 沙 冬 替 代 療 法 美 沙 冬 一 劑 價 格 約 三 十 到 五 十 元, 費 用 將 由 毒 癮 犯 自 付, 比 起 昂 貴 的 海 洛 因, 不 但 便 宜, 還 可 以 暫 時 抑 制 毒 癮, 但 只 限 初 犯 或 是 5 年 後 再 犯 的 毒 癮 犯 此 次 修 法 重 點 在 於 加 強 愛 滋 病 患 之 人 權 保 障, 在 感 染 者 之 人 格 與 合 法 權 益 應 受 尊 重 及 保 障 方 面, 此 次 明 文 增 列 感 染 者 之 安 養 居 住 等 基 本 人 權 應 予 保 障 同 時 增 加 中 央 主 管 機 關 應 邀 集 感 染 者 促 進 團 體 民 間 機 構 等, 參 與 推 動 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 傳 染 防 治 及 感 染 者 權 益 保 障 事 項 醫 事 機 構 不 得 拒 絕 提 供 服 務 ; 醫 事 人 員 應 經 當 事 人 同 意 及 諮 詢 程 序, 始 得 進 行 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 修 正 法 案 中 另 一 重 點 為 增 加 執 行 愛 滋 減 害 計 畫 188
實 施 高 危 險 群 之 教 育 講 習 與 強 制 檢 驗 增 訂 的 法 源 依 據 條 例 中 明 訂 因 參 與 減 害 計 畫 而 提 供 及 接 受 清 潔 針 具 和 替 代 療 法 者, 不 負 刑 事 責 任 同 時 相 關 人 員 如 不 幸 於 執 行 相 關 職 務 時 感 染 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒, 則 由 其 服 務 機 關 ( 構 ) 給 予 合 理 補 償, 以 保 障 其 權 益 惟 為 避 免 個 案 標 準 不 一 而 衍 生 爭 擾, 條 例 中 亦 授 權 由 中 央 主 管 機 關 獎 勵 並 統 一 訂 定 補 償 辦 法, 期 使 提 供 感 染 者 服 務 工 作 或 執 行 本 條 例 相 關 工 作 者 能 受 到 鼓 勵 並 且 無 後 顧 之 憂, 故 此 次 修 改 不 但 符 合 人 權 立 國 之 精 神, 並 切 合 愛 滋 病 防 治 之 需 要 但 我 們 應 進 一 步 思 考 如 果 美 沙 冬 只 是 一 個 幫 助 其 復 歸 社 會 的 手 段, 周 圍 的 配 套 措 施 就 不 能 少, 而 且 也 不 是 每 個 人 都 需 透 過 美 沙 冬 來 戒 毒, 把 每 個 施 用 海 洛 因 的 人 都 去 用 美 沙 冬, 這 並 不 是 解 決 問 題 的 方 法, 此 會 有 錯 誤 的 期 待 服 用 美 沙 冬 也 會 上 癮, 如 何 從 毒 品 來 源 及 社 會 角 度 根 絕 氾 濫 問 題, 才 是 治 標 的 方 法 對 於 在 監 獄 中 實 施 美 沙 冬 替 代 療 法 也 相 當 值 得 深 入 探 討, 因 為 依 據 法 務 統 計, 在 監 服 刑 的 受 刑 人 中, 毒 品 使 用 者 佔 了 相 當 大 的 比 例, 而 且 累 犯 率 也 相 當 高 那 麼 在 其 入 監 服 刑 期 間 若 能 藉 此 協 助 其 去 除 毒 癮, 是 否 會 減 少 未 來 這 些 毒 品 使 用 者 出 獄 後 再 犯 的 機 會 或 許 美 沙 冬 替 代 療 法 並 非 萬 靈 丹, 在 實 施 上 還 是 有 其 限 制, 但 是 至 少 對 於 一 定 比 例 的 毒 品 使 用 者 是 有 效 的 衛 生 署 疾 病 管 制 局 統 計 之 毒 品 施 用 愛 滋 病 毒 感 染 者, 七 成 以 上 來 自 監 所 新 收 容 人 的 愛 滋 病 毒 篩 檢 中 發 現, 矯 正 機 關 內 收 容 毒 癮 人 數 集 中, 應 以 此 場 所 作 為 毒 癮 者 重 要 愛 滋 病 防 治 諮 商 和 宣 導 場 所 建 議 應 包 括 建 立 社 區 愛 滋 防 治 計 畫, 深 入 接 觸 躲 在 暗 處 還 不 知 道 針 具 交 換 和 替 代 療 法 計 畫 的 靜 脈 注 射 毒 品 施 用 者, 使 其 有 機 會 改 變 愛 滋 感 染 的 危 險 行 為 尤 其 應 積 極 建 立 戒 治 管 道, 才 能 降 低 使 用 藥 物 之 頻 率 和 行 為, 靜 脈 注 射 毒 品 施 用 者 才 會 有 預 防 愛 滋 感 染 之 動 機, 且 政 府 與 民 間 機 構 間 應 加 強 整 合, 包 括 監 所 醫 療 體 系 及 社 區 等 互 相 合 作, 減 少 傷 害 減 少 需 求 及 減 少 供 應 需 要 跨 部 會 的 整 合, 才 能 有 效 達 到 愛 滋 防 治 之 目 標 愛 滋 防 治 策 略 之 制 訂 除 了 有 正 確 的 愛 滋 感 染 途 徑 為 根 基 之 外, 尚 須 對 靜 脈 注 射 毒 品 施 用 者 之 次 文 化 心 理 與 行 為 有 深 度 瞭 解, 較 能 提 高 愛 滋 防 治 及 宣 導 之 效 果, 尤 其 應 發 展 並 建 立 可 深 入 毒 品 施 用 者 族 群 的 網 絡, 提 供 正 確 知 識 與 轉 介 管 道 減 害 計 畫 是 一 個 新 的 觀 念, 有 人 擔 心 這 個 計 畫 可 能 會 助 長 藥 品 使 用, 然 而 一 些 戒 治 毒 癮 成 功 的 過 來 人 表 示, 購 買 吸 食 藥 品 其 實 比 針 具 或 稀 釋 液 貴 太 多 了, 毒 品 施 用 者 並 不 會 因 為 多 得 到 了 免 費 針 具 就 增 加 施 打 藥 品 的 頻 率 此 一 計 畫 推 行 以 來, 不 少 人 擔 心 至 執 行 點 領 取 清 潔 針 具 時, 會 被 守 株 待 兔 的 員 警 逮 到, 所 以 許 多 毒 品 施 用 者 仍 採 觀 望 的 態 度, 毒 品 施 用 者 擔 心 被 查 獲 隨 身 攜 帶 使 用 過 的 針 具 而 入 罪, 不 願 意 加 入 回 收, 降 低 了 針 具 的 回 收 率 而 警 察 人 員 執 行 犯 罪 偵 查 工 作, 係 法 律 所 賦 予 之 職 權 及 任 務, 如 將 替 代 療 法 院 所 ( 區 ) 視 為 執 法 禁 地, 反 而 不 利 院 所 ( 區 ) 安 全 維 護, 尤 有 甚 者, 並 可 能 被 毒 犯 視 為 犯 罪 天 堂, 成 為 毒 販 聚 集 場 所 致 衍 生 其 他 犯 罪 因 此, 司 法 警 界 與 衛 生 單 位 需 要 密 切 合 作, 同 時 以 公 共 衛 生 防 疫 之 角 度 來 看 待 減 害 計 畫, 而 對 於 警 方 查 獲 的 毒 品 施 用 者, 協 助 灌 輸 預 防 疾 病 的 正 確 觀 念, 不 僅 能 幫 助 毒 品 施 用 者 早 期 發 現 疾 病, 避 免 傳 染 他 人, 並 可 減 少 警 務 人 員 執 勤 時 的 風 險 189
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