Chin Dent J( 中 華 牙 誌 )():-8 June 006 顎 下 淋 巴 瘤 -- 病 例 報 告 鄭 嘉 莉 林 宏 政 吳 哲 輝 劉 之 怡 宋 詠 娟 國 泰 綜 合 醫 院 新 竹 分 院 牙 科 國 泰 綜 合 醫 院 新 竹 分 院 口 腔 顎 面 外 科 國 泰 綜 合 醫 院 台 北 總 院 口 腔 顎 面 外 科 國 泰 綜 合 醫 院 台 北 總 院 病 理 科 國 泰 綜 合 醫 院 台 北 總 院 血 液 腫 瘤 內 科 淋 巴 瘤 在 頭 頸 部 的 腫 瘤 中 雖 非 不 常 見, 但 其 病 徵 經 常 只 是 不 明 原 因 的 腫 脹, 所 以 常 會 造 成 診 斷 上 的 困 擾 淋 巴 瘤 在 頭 頸 部 區 域 常 發 生 於 瓦 爾 代 厄 環 (Waldeyer s ring) 及 副 鼻 竇 (paranasal sinus) 因 此 若 在 此 區 域 發 生 不 明 腫 脹 而 口 腔 內 無 其 他 病 徵 時, 淋 巴 瘤 為 可 能 的 診 斷 之 一 淋 巴 瘤 在 細 胞 組 織 學 上 分 為 霍 奇 金 氏 疾 病 (Hodgkin s disease ) 及 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 (Non- Hodgkin s lymphoma), 根 據 細 胞 來 源, 又 可 分 為 B 細 胞 淋 巴 瘤 及 T 細 胞 淋 巴 瘤 頸 部 淋 巴 瘤 的 診 斷, 雖 然 可 以 針 吸 式 活 體 組 織 檢 查 (needle aspiration) 來 做 診 斷, 但 由 於 無 法 做 出 正 確 的 分 期, 治 療 計 劃 亦 難 以 擬 定, 所 以 活 體 切 片 (biopsy) 為 較 好 的 診 斷 方 法 淋 巴 瘤 的 治 療 方 式, 以 化 學 治 療 為 主, 輔 以 放 射 線 治 療 關 鍵 詞 : 淋 巴 瘤, 頸 部 腫 瘤 淋 巴 瘤 是 指 淋 巴 細 胞 及 其 前 趨 細 胞 惡 性 增 生 在 細 胞 組 織 學 的 分 類 上 將 淋 巴 瘤 分 為 二 大 類 : 霍 奇 金 氏 疾 病 (Hodgkin s disease) 和 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 (Non- Hodgkin s lymphoma) 根 據 細 胞 來 源 的 不 同 又 可 分 為 B 細 胞 淋 巴 瘤 或 T 細 胞 淋 巴 瘤 B 細 胞 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 的 發 生 率 較 高, 而 且 頭 頸 部 淋 巴 瘤 大 多 由 B 淋 巴 細 胞 而 來 的 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 (Non- Hodgkin s lymphoma), 在 任 何 年 齡 皆 可 發 生, 男 性 發 生 率 較 女 性 略 高, 發 生 的 部 位 主 要 是 淋 巴 結, 但 也 可 能 發 生 於 淋 巴 結 以 外 的 淋 巴 組 織 頭 頸 部 的 淋 巴 瘤 臨 床 上 最 常 見 的 症 狀 就 是 無 痛 的 頸 部 腫 脹, 所 以 臨 床 上 需 要 和 齒 源 性 腫 脹 發 炎 性 淋 巴 結 腫 脹 及 惡 性 腫 瘤 造 成 頸 部 淋 巴 結 的 轉 移 等 做 鑑 別 診 斷 根 據 各 國 統 計 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 (Non- Hodgkin s lymphoma) 的 發 生 率 是 逐 年 增 加, 以 美 國 為 例, 自 970 以 來 平 均 每 年 以 ~% 速 度 增 加, 但 原 因 仍 不 清 楚 在 免 疫 缺 乏 的 病 人, 包 括 後 天 性 人 類 免 疫 不 全 病 毒 感 染 器 官 移 植 謝 格 連 氏 症 侯 群 及 類 風 濕 性 關 節 炎 的 病 人 較 容 易 罹 患 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 (Non-Hodgkin s lymphoma) 目 前 對 於 頭 頸 部 的 淋 巴 瘤 的 治 療 方 式 是 以 化 學 治 療 配 合 放 射 線 治 療 頭 頸 部 腫 脹 的 病 因 可 分 為 齒 源 性 和 非 齒 源 性 二 種, 在 非 齒 源 性 的 頸 部 腫 脹, 且 原 發 於 頭 頸 部 的 淋 巴 瘤, 除 了 腫 脹 之 外, 並 無 其 他 明 顯 的 病 徵, 因 此 經 常 易 造 成 診 斷 上 的 困 難, 而 延 遲 治 療, 藉 著 本 病 例 報 告, 以 增 加 對 淋 巴 瘤 的 了 解, 以 便 更 易 於 診 斷 及 治 療 病 例 病 患 為 一 7 歲 男 性, 因 發 現 右 顎 下 腫 脹 兩 天 而 來 院 就 診 ( 圖 ) 過 去 病 史 方 面, 有 接 受 過 椎 間 盤 突 出 手 術 及 控 制 不 佳 的 高 血 壓 病 患 並 無 喝 酒 及 嚼 Chin Dent J 006 Vol No
Submandibular lymphoma 圖. 右 下 顎 區 域 有 突 起 腫 塊, 大 小 約.cm, 箭 頭 所 指 之 處 Swollen mass over the right submandibular area, approximately.cm, indicated by the arrow. 食 檳 榔 的 習 慣, 雖 曾 有 抽 菸 的 習 慣 但 已 戒 除 0 年 臨 床 的 理 學 檢 查 : 右 側 下 顎 下 方 有 一 大 小 約.cm 無 痛 質 地 堅 硬 與 其 下 組 織 沾 黏 不 動 的 腫 塊, 口 腔 黏 膜 完 整 無 任 何 潰 瘍 且 顏 色 正 常, 根 據 X 光 片 咬 合 片 及 環 口 攝 影 檢 查 ( 圖 ), 並 無 發 現 明 顯 的 牙 齒 感 染 顎 骨 破 壞, 也 無 唾 液 腺 結 石 病 徵, 因 此 排 除 是 齒 源 性 的 感 染 或 是 唾 液 腺 結 石 所 引 起 的 腫 脹, 隨 即 安 排 核 磁 共 振 攝 影 ( 圖 ), 報 告 為 cm 的 顎 下 腫 瘤 或 是 發 炎 腫 塊, 先 給 予 病 患 抗 生 素 治 療, 但 發 現 腫 脹 情 況 並 無 改 善, 照 會 耳 鼻 喉 科, 施 予 內 視 鏡 檢 查, 排 除 鼻 咽 癌 轉 移 耳 鼻 喉 科 醫 師 並 安 排 病 患 作 頭 頸 部 斷 層 掃 描 ( 圖 ), 報 告 結 果 為 右 頸 部 顎 下 腫 瘤 且 伴 隨 淋 巴 腫 脹 故 本 科 初 步 診 斷 為 顎 下 惡 性 腫 瘤 伴 隨 淋 巴 轉 移 隨 即 安 排 病 患 住 院 手 術, 術 式 為 右 側 舌 骨 上 頸 部 清 除 術 病 理 切 圖. 頸 部 核 磁 共 振 攝 影, 顯 示 右 側 有 約 cm 顎 下 腺 腫 瘤 或 發 炎 腫 塊, 箭 頭 指 示 處 A nearly -cm right submandibular tumor or inflammatory mass, indicated by the arrow. 片 顯 示 淋 巴 結 內 有 中 到 大 型 的 非 典 型 腫 瘤 細 胞 浸 潤, 在 免 疫 染 色 之 下, 這 些 非 典 型 細 胞 對 LCA (lymphocyte common antigen) 及 CD0 (L6) 呈 陽 性 反 應, 然 而 對 於 CD 及 CDRO,cytokeratin 呈 陰 性 反 應, 整 體 結 果 顯 示 本 病 例 為 瀰 漫 性 大 B 細 胞 圖. 環 口 X 光 檢 查, 並 無 明 顯 骨 骼 破 壞 現 象 Panoramic radiography showing no obvious bony destruction. 圖. 頸 部 斷 層 掃 描, 顯 示 右 頸 部 有 一 顎 下 腺 腫 瘤, 並 伴 隨 淋 巴 腺 腫 脹, 箭 頭 指 示 處 A submandibular gland neoplasm over the right neck with lymphadenopathy, indicated by the arrow. Chin Dent J 006 Vol No
C.L. Cheng, H.C. Lin, J. Wu, et al. 00X 00X 圖. 瀰 漫 性 大 B 細 胞 淋 巴 瘤, 病 理 切 片 內 並 無 Sternberg-Reed cell 故 為 non-hodgkin lymphoma A malignant lymphoma, as a diffuse large-cell type of B-cell lineage. 淋 巴 瘤 (diffuse large B cell lymphoma)( 圖 ), 術 後 會 診 血 液 腫 瘤 科 醫 師 做 進 一 步 的 評 估 腹 部 電 腦 斷 層 檢 查 發 現, 在 主 動 脈 旁, 腸 繫 膜 及 二 側 鼠 蹊 部 淋 巴 結 都 有 發 現 小 的 淋 巴 腫 瘤, 骨 髓 切 片 檢 查 於 顯 微 鏡 下 並 沒 有 惡 性 淋 巴 瘤 或 其 他 惡 性 腫 瘤 侵 犯 的 證 據, 且 Gallium-67 腫 瘤 掃 描 顯 示 肺 門 兩 側, 雙 耳 下 方 以 及 雙 側 鼠 蹊 部 位 均 顯 示 輕 度 增 加 的 同 位 素 吸 收 由 以 上 檢 查 結 果 顯 示 該 患 者 為 Ann Arbor classification stageⅢ E 將 病 患 轉 至 血 液 腫 瘤 科 做 進 一 步 治 療, 病 患 接 受 CHOP (Cyclophosphamide 00mg iv on day,hydroxysoxorubicin 700mg iv on day,oncovin mg iv on day,prednisolone g qid po on day ~) 共 計 8 次 化 學 治 療 後 追 兩 年, 兩 次 斷 層 掃 檢 查 並 無 殘 留 腫 瘤 的 現 象 討 論 在 頭 頸 部 的 惡 性 腫 瘤 當 中, 淋 巴 瘤 雖 然 為 常 見 腫 瘤, 但 由 於 沒 有 特 殊 的 臨 床 病 徵, 所 以 一 般 並 無 法 在 第 一 次 就 作 正 確 的 診 斷 淋 巴 瘤 是 淋 巴 細 胞 及 其 前 驅 細 胞 惡 性 增 生 所 產 生 的, 淋 巴 瘤 可 分 為 霍 奇 金 氏 疾 病 (Hodgkin s disease) 和 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 (Non-Hodgkin s lymphoma) 這 二 種 淋 巴 瘤 並 無 法 利 用 臨 床 症 狀 來 判 斷 而 需 以 細 胞 組 織 學 區 分, 霍 金 氏 疾 病 (Hodgkin s disease) 有 Sternberg- Reed cell, 而 本 病 例 組 織 切 片 並 無 此 細 胞, 故 本 病 例 為 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 (Non-Hodgkin s lymphoma) 淋 巴 瘤 為 一 全 身 性 疾 病, 可 能 發 生 於 全 身 淋 巴 結 的 任 何 一 處, 病 患 大 都 因 為 表 淺 的 淋 巴 結 ( 如 鼠 蹊 部 或 頸 部 淋 巴 結 ) 腫 脹, 不 明 原 因 的 發 燒 或 體 重 急 速 減 少 而 求 診, 本 病 患 最 早 的 自 覺 症 狀 為 頸 部 腫 脹, 並 無 其 他 部 位 淋 巴 結 明 顯 腫 脹 發 燒 或 體 重 降 低, 亦 是 造 成 本 病 例 開 始 難 以 正 確 診 斷 之 原 因 根 據 細 胞 來 源 不 同 又 可 分 為 B 細 胞 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 和 T 細 胞 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 B 細 胞 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 的 發 生 率 較 T 細 胞 非 霍 金 氏 淋 巴 瘤 來 得 多 而 且 大 部 分 頭 頸 部 的 淋 巴 瘤 是 由 B 細 胞 而 來 的 在 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤 當 中 瀰 漫 性 大 B 細 胞 7,8 淋 巴 瘤 約 占 / 的 比 例 瀰 漫 性 大 B 細 胞 淋 巴 瘤 通 常 會 發 生 於 老 年 人, 平 均 年 齡 為 6 歲, 男 性 的 發 生 率 略 高 於 女 性, 會 侵 犯 淋 巴 結 或 淋 巴 結 以 外 的 器 官, 任 何 器 官 皆 有 可 能, 但 常 見 於 胃 腸 道 和 骨 7 骼 頭 頸 部 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 瘤, 最 常 發 生 於 瓦 爾 代 厄 環 (Waldeyer s ring) 及 副 鼻 竇 (paranasal sinus) 6 本 病 例 病 徵 非 常 相 似 於 轉 移 的 惡 性 上 皮 鱗 狀 細 胞 癌, 但 口 內 並 無 潰 瘍 或 腫 塊, 因 此 無 法 從 口 內 做 切 片 檢 查, 頸 部 雖 然 可 以 做 針 吸 式 活 體 組 織 檢 查 (needle aspiration) 但 此 方 式 並 無 法 對 淋 巴 瘤 做 分 期, 如 此 就 無 法 訂 定 明 確 的 治 療 計 劃, 因 此, 活 體 切 片 是 對 淋 巴 瘤 診 斷 及 組 織 分 類 較 為 適 當 目 前 對 於 淋 巴 瘤 的 分 類 有 許 不 同 的 分 類 方 式 最 常 用 的 分 類 就 是 Ann Arbor classification 9 瀰 漫 性 大 B 細 胞 淋 巴 瘤 stageⅠ/Ⅱ:stageⅢ/ Ⅳ 的 比 例 :6 在 治 療 方 面 主 要 是 利 用 化 學 治 療, 最 常 用 CHOP 本 病 例 也 是 利 用 CHOP 的 治 療 方 式, 根 據 分 期 的 不 同, 所 需 的 療 程 也 不 同,stage Ⅰor stageⅡ, 通 常 需 要 ~ 次 的 化 學 治 療 療 程 再 配 6 Chin Dent J 006 Vol No
Submandibular lymphoma 合 放 射 線 治 療,stageⅠ 可 達 80~90% 治 癒 率 stage Ⅱ 可 達 60~70% 的 治 癒 率 stageⅢ~stageⅣ 則 需 6~8 次 的 療 程 stageⅢ60~70% 可 達 到 完 全 緩 解, 0~70% 的 人 可 達 到 痊 癒 8 本 病 例 根 據 Ann Arbor classification 為 stageⅢe 配 合 8 次 CHOP 療 程, 臨 床 觀 察 兩 年, 並 無 復 發 的 情 況 淋 巴 瘤 訂 定 治 療 計 劃 之 前 需 有 一 明 確 的 分 期, 以 化 學 治 療 CHOP 為 主, 輔 以 放 射 線 治 療 若 淋 巴 瘤 腫 脹 太 快 有 可 能 造 成 呼 吸 道 阻 塞 或 失 明 之 虞, 則 需 進 行 緊 急 放 射 線 治 療 發 生 在 副 鼻 竇 的 淋 巴 瘤 易 於 復 發 且 預 後 不 良 淋 巴 瘤 治 療 的 成 效 會 受 到 腫 瘤 侵 犯 位 置, 組 織 分 類 腫 瘤 分 期 及 治 療 方 式 有 所 影 響, 因 此 若 能 在 分 期 較 低 時, 診 斷 出 來, 會 有 較 好 的 預 後 因 此 提 出 本 篇, 讓 大 家 對 淋 巴 瘤 有 更 深 入 的 了 解, 即 早 做 出 正 確 的 診 斷 和 治 療 參 考 文 獻. Rodriguez MA, Hong WK. Diagnosis and management of lymphomas in the head neck. In Cancer of The Head and Neck rd ed, Myers EN, Suen JY eds, WB Saunder, Philadelphia, pp. 670-678, 996.. Henry K. Neoplastic disorders of lymphoreticular tissue. In Systemic Pathology nd ed, Henry K, Symmers WSTC eds, Churchill Livingstone, Edinburgh, Scotland, pp. 6-660, 99.. Day P, Luthra UK, Sheikh ZA, Mathew SB. Fine needle aspiration of primary non-hodgkin s lymphoma of the tongue. A case report. Acta Cytol, :-, 999.. Daskalopoulou D, Papanastasiou C, Markidou S. The diagnostic value of fine needle aspiration cytology in Waldeyer s ring lymphomas. Eur J Cancer (Oral Oncol), 7: 6, 00.. Magrath IT. Introduction: concepts and controversies in lymphoid neoplasia. In The Non-Hodgkin s Lymphoma nd ed, Magrath IT ed, Arnold, London, pp. -6, 997. 6. DePena CA, Van-Tassel P, Lee YY. Lymphoma of the Head and neck. Radiol Clin North Am, 8: 7-7, 990. 7. James OA, Dan LL. Malignancies of lymphoid cell. In Harrison s Principle of Internal Medicine th ed, Eugene Braunwld eds, McGraw-Hill, New York, pp. 7-77, 99. 8. Epstein JB, Epstein JD, Le N, Gorsky M. Characteristics of oral and paraoral malignant lymphoma: A population-based review of 6 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 9: 9-, 00. 9. Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, Smithers DW, Tubiana M. Report of the committee on Hodgkin s disease staging classification. Cancer Res, : 860-86, 97. Chin Dent J 006 Vol No 7
C.L. Cheng, H.C. Lin, J. Wu, et al. Submandibular lymphoma-- case report CHIA-LI CHENG HUNG-CHENG LIN JEFFERY WU CHIH-YI LIU YUNG-JUAN SONG.Department of Dentistry, Cathay General Hospital, Hsinchu, Taiwan, ROC. Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Cathay General Hospital Hsinchu, Taiwan, ROC. Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan, ROC. Department of Pathology, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan, ROC. Department of Hemato-oncology, Cathay General Hospital, Taipei, Taiwan, ROC. It is not uncommon for a lymphoma to occur as a head and neck tumor, but the clinical presentation is usually only as an asymptomatic nodule or mass. So it is difficult to make a diagnosis in theses cases. Lymphomas of the head and neck usually occur in Waldeyer s ring and the paranasal sinus. When a mass or swelling of unknown origin without other signs in the head and neck is found, a lymphoma is possible diagnosis. Lymphomas are divided into Hodgkin s disease and non-hodgkin s lymphoma. According to cell origin, lymphomas can be divided into B-cell and T-cell lymphomas. Diagnosis of a neck lymphoma is possible by needle biopsy, but because the amount of the specimen is too small, staging of the lymphoma cannot be accomplished. A biopsy is a better diagnostic method than needle biopsy. The treatment for a lymphoma is chemotherapy combined with adjunct radiotherapy. Key words: lymphoma, neck mass. Received: February, 006 Accepted: April 7, 006 Reprint requests to: Dr. Chia-Li Cheng, No. 6, Xianzheng 9th Road, Zhubei City, Hsinchu County, Taiwan 0, ROC. 8 Chin Dent J 006 Vol No