學 台 灣 白 內 障 屈 光 手 發 展 史 ( 下 ) ( 二 ) 台 灣 屈 光 手 之 發 展 A. Radial Keratotomy 輻 射 狀 角 膜 切 割 ( 圖 1) B. Tsutomu Sato( 佐 藤 勉, 圖 2)- 順 天 堂 大 學 1. 1933:Keratoconus with hydrops ruptured VA to 20/25 2. 1938~1943:posterior keratotomy:200 cases (Keratoconus with hydrops) 3. 1951:Hisao Magatani( 曲 谷 久 雄 )study contact lenses 1960: 台 大 眼 科 Dr. 柯 良 時 learn Contact Lens (CL) in 順 文 堂 大 學 for several months 1961: 曲 谷 to 台 大 眼 科 & instruct Contact Lens 4. early 1950s:myopia surgery *5. 1953:Sato T, et al:a new surgical approach to myopia, Am J. Ophth. 1953; 36: 823-829 *6. 1965:Nakajima A: Effects of antero-posterior incision of cornea on myopia,( 圖 3) Jpn J Clin Ophthalmol -Akira Nakajma( 中 島 章 )assist prof. under Sato:report 60 eyes (40 p t) 7. before 1959:Juntendo Univ.( 順 天 堂 大 學 )operated on 861 eyes C. Svyatoslav Fyodorov( 圖 4) *1.1970s (early) Lengthening ant. Keratotomy OZ to 3mm and depth of 90% increase effect of keratotomy (150 rabbits) 2. 1970s (mid & late):visit US and extolled the virtues of anterior keratotomy 3. 1978:Fyodorov demonstrated anterior keratotomy in India, Poland, Czechoslovakia, Syria, and Japan. 4. 1979:Fyodorov SN & Durnev VV:Operation of dosaged dissection of corneal circular ligament in cases of myopia of mild degree, Ann Ophthalmol 1979;11:1185-1190 *D. 1980.12.30 近 視 開 刀 長 庚 手 成 功 陳 德 照 ( 圖 1) Radial Keratotomy ( 圖 2) Prof. Tsutomu Sato ( 圖 3) 1950s: PRK+ARK 1980s: Photo ( 圖 4) Prof. Svyatoslav Fyodorov 40
1.1980 年 12 月 30 日, 長 庚 醫 院 眼 科 主 任 陳 德 照 亞 洲 首 次 施 行 RK 手 (3 位 病 患 ) 2. 經 1 個 多 月 手 結 果 : Case1: -12.00D -5.00D Case2: -4.50D O (VA 1.0) Case3: -9.00D -5.00D 註 1: 學 會 報 告 1. 第 35 回 日 本 臨 床 眼 科 學 會 ( 東 京 ), 昭 和 56 年 11 月 21 日 (1981) E. RK- 是 非 舌 戰 1. 美 國 Univ. of Washington 甄 富 藹 教 授 訪 問 台 大 醫 院, 並 在 報 章 發 表 不 認 同 RK 之 論 調 2. 長 庚 眼 科 陳 德 照 主 任 邀 請 甄 教 授 做 公 開 討 論, 甄 教 授 因 有 急 事, 決 定 提 前 返 美 3. 新 聞 媒 體 對 此 極 關 心, 要 求 陳 德 照 醫 師 邀 請 國 內 眼 科 界 先 輩 參 與 討 論 並 請 益 4. 舌 戰 當 天 各 報 皆 派 記 者 採 訪 5. 論 戰 經 過 簡 述 如 下 : (1) 陳 德 照 醫 師 a. 反 對 RK 的 醫 師, 名 字 要 報 出 來, 不 要 掛 著 美 國 人 名 字, 躲 在 美 國 人 後 面 反 對 b. 願 意 在 公 開 場 所 領 教 眼 科 先 輩 之 意 見 (2) 林 迺 惠 醫 師 RK 手 之 是 否 在 眼 科 醫 學 會 討 論 (3) 馬 偕 黎 明 主 任 如 果 有 好 的 技, 有 力 的 支 持 機 構, 並 對 病 人 有 詳 細 的 追 蹤 計 劃, 則 小 規 模 且 謹 慎 的 開 刀, 對 醫 學 的 發 展 是 有 幫 助 的 F. RK 論 戰, 新 聞 標 題 1. 新 生 報 : 辯 論 近 視 能 否 開 刀, 參 加 舌 戰 醫 師 稀 少 陳 德 照 強 調 開 刀 有 必 要 2. 中 央 日 報 : 開 刀 治 療 近 視, 醫 界 尚 無 定 論, 昨 討 論 會 醫 師 意 見 互 異 3. 中 國 時 報 : 開 刀 治 近 視, 杏 林 無 定 論, 邀 請 家 出 席 辯 論, 昨 只 有 三 人 出 席 4. 聯 合 報 : 開 刀 治 療 近 視, 家 見 解 不 一, 林 迺 惠 反 對 在 國 內 推 廣 5. 民 生 報 : 學 41
學 外 科 手 治 療 近 視, 醫 師 應 先 確 定 目 的 眼 科 醫 師 對 決, 對 手 未 到 成 了 獨 白 *G.1995 MLK:Micro Lamellar Keratoplasty( 圖 5,6) 微 小 板 層 角 膜 塑 型,Micro tech. Inc. (SCMD) (TW) -1995 年 11 月 Dr. G. Avalos (Mexico) 在 TTEC ( 德 照 眼 科 ) 做 MLK 實 際 手 示 範 *H.1995 ALK:Automated Lamellar Keratoplasty( 圖 7,8) 自 走 式 板 層 角 膜 塑 型, Chiron Vision Corp. (TW) -1995.5.13: J. Charles Caseheer 在 TTEC ( 德 照 眼 科 ) 做 ALK 實 際 手 示 範 註 2: 學 會 報 告 11. 9th Annual General Meeting of the Asia Pacific Intraocular Implant Association, Bali, Indonesia, Sep. 2, 1995 *I. Excimer Laser Refractive Surgery (ELRS)( 圖 9) ( 圖 5) MLK Turbo Keratome System ( 圖 8) Adjustable Suction Ring ( 圖 6) Power Unit ( 圖 9) The Excimer ( 圖 7) Automatic Corneal Shaper 42
J. 台 灣 ELRS 手 的 沿 革 *1. 1996 年 : 正 式 引 進 台 灣, 仍 屬 管 制 儀 器, 只 有 區 域 以 上 教 學 醫 院 才 能 購 買 *2. 1999 年 : (1) 眼 科 醫 學 會 成 立 角 膜 屈 光 手 小 組 與 衛 生 署 溝 通, 於 7 月 19 日 公 告 準 分 ( 圖 10) VISX Star S4 子 雷 射 即 日 起 不 屬 昂 貴 或 具 危 險 性 之 醫 療 儀 器 項 目 眼 科 診 所 可 購 買 (2) 雷 射 儀 器 由 20 多 台 增 加 至 30 台 左 右 3. 2000 年 : ELRS 手 篷 蓬 勃 發 展,Excimer Laser 劇 增 為 80 多 台 *4. 2002 年 12 月 : 眼 科 醫 學 會 設 立 雷 射 屈 光 手 委 員 會 5. 2003 年 : ( 圖 11) Nidek EC5000 準 分 子 雷 射 儀 增 加 到 150 台 左 右 引 進 飛 點 小 光 斑 及 前 導 波 施 行 LASIK 手 的 眼 科 醫 師 已 達 300 人 以 上 6. 2004 年 : 眼 科 醫 學 會 欲 主 導 雷 射 屈 光 手 醫 師 及 醫 療 院 所 認 證 事 宜, 以 導 正 坊 間 雷 射 屈 手 之 不 當 廣 告, 渲 染, 促 銷 等 違 反 醫 學 倫 理 的 不 良 行 為, 但 認 證 事 宜, 後 來 未 成 K. 雷 射 儀 器 ( 屈 光 手 ) 在 台 灣 使 用 之 情 況 (2004 年 4 月 ) ( 圖 12) WaveLight allegretto 1. VISX( 圖 10) Star(S2,S3,S4): 82 台 2.Nidek( 圖 11) EC-5000: 21 台 3. WaveLight( 圖 12) Allegretto: 4 台 4. Summit( 圖 13) Apex: 8 台 5. Alcon( 圖 14) LADARVision 4000: 9 台 6. Schwind( 圖 15) 18 台 7. Technolas( 圖 16) 217A,217Z: 12 台 ( 圖 13) Summit Laser 合 計 :154 台 學 ( 圖 14) Alcon LADARVision 4000 ( 圖 15) Chwind-laser ( 圖 16) Technolas 217 43
學 *L. TSCRS( 圖 17) (Taiwanese Society of Cataract and Refractive Surgeons) 台 灣 白 內 障 及 屈 光 手 醫 學 會 2005.12.17 成 立, 理 事 長 : 陳 德 照 1. 本 會 為 依 法 設 立, 非 以 營 利 為 目 的 之 社 會 團 體 宗 旨 如 下 : (1) 提 升 眼 科 白 內 障 暨 屈 光 手 之 醫 療 水 準 (2) 推 廣 教 育 訓 練 與 研 究 (3) 促 進 國 內 外 白 內 障 暨 屈 光 手 領 域 的 學 交 流 (4) 加 強 與 政 府 及 私 人 有 關 機 構 的 聯 繫 與 溝 通 M. 國 際 上 與 TSCRS 類 似 之 學 會 1. 亞 洲 大 洋 洲 地 區 (1) 亞 太 APACRS( 圖 18): Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons 2005 年 6 月 舉 辦 之 年 會 (2) 中 國 CCS: Chinese Cataract Society (3) 日 本 JSCRS: Japanese Society of Cataract and Refractive Surgery 日 本 眼 内 レンズ 屈 折 手 学 会 (4) 韓 國 KSCRS: The Korean Society of Cataract & Refractive Surgery (5) 澳 洲 AUSCRS: Australasian Society of Cataract and Refractive Surgeons 2. 歐 洲 地 區 (1) 歐 洲 ESCRS( 圖 19): European Society of Cataract & Refractive Surgeons (2) 英 國 與 愛 爾 蘭 UKISCRS:United Kingdom & Ireland Society of Cataract& Refractive Surgeons (3) 義 大 利 IACRS: Italian Association of Cataract & Refractive Surgeons (4) 北 歐 三 國 Scandinavian Society of Cataract and Refractive Surgery (5) 土 耳 其 Turkish Cataract and Refractive Division of the Turkish Ophthalmological Society 3. 美 洲 地 區 (1) 美 國 ASCRS( 圖 20): American Society of Cataract & Refractive Surgery (2)ISRS (of AAO): International Society of Refractive Surgeons of AAO ( 圖 17) TSCRS-logo ( 圖 18) APACRS-logo ( 圖 19) ESCRS-Logo ( 圖 20) ASCRS-logo 44
(3) 巴 西 Brazilian Society of Cataract and Refractive Surgery 4. 非 洲 地 區 (1) 南 非 SASCRS: South African Society of Cataract and Refractive Surgery A. TTC( 陳 德 照 ) 屈 光 手 論 文 1. 放 射 狀 角 膜 切 開 104 例 報 告 陳 德 照 高 玲 玉 梁 有 松 中 華 民 國 眼 科 醫 學 會 會 刊 20 卷 33~38 頁 1981 年 5 月 Chen, T.T., Kao, L.Y., Liang, Y.S.:Radial Keratotomy-104 Cases Report. Trans. of the Ophth. Society of R.O.C. 20:33~38, 1981 2. 放 射 狀 角 膜 切 開 對 角 膜 弧 度 之 改 變 陳 德 照 蔡 瑞 芳 黃 朝 銘 中 華 民 國 眼 科 醫 學 會 會 刊 22 卷 31~34 頁 1983 年 5 月 Chen, T.T., Tsai, J.F., Huang, C.M.:Modification of Corneal Curvature Following Radial Keratotomy in Human. Trans. of the Ophth. Society of R.O.C. 22:31~43, 1983 3. 輻 射 狀 角 膜 切 開 的 第 二 次 開 刀 效 果 陳 德 照 梁 有 松 蔡 瑞 芳 吳 芳 俊 中 華 民 國 眼 科 醫 學 會 會 刊 23 卷 79~83 頁 1984 年 5 月 Chen, T.T., Liang, Y.S, Tsai, J.F., Wu, F.J.:Secondary Operation in Radial Keratotomy. Trans. of the Ophth. Society of R.O.C. 23:79~83, 1984 4. 放 射 狀 角 膜 切 開 於 圓 錐 角 膜 之 治 療 - 病 例 報 告 中 華 民 國 眼 科 醫 學 會 會 刊 23 卷 332~336 頁 1984 年 5 月 游 琇 瑾 蔡 瑞 芳 陳 德 照 Yow, S.G., Tsai, J.F., Chen, T.T.:Radial Keratotomy in the Treatment of Keratoconus-Case Report. Trans. of the Ophth. Society of R.O.C. 23:332~336, 1984 5. 放 射 狀 角 膜 切 開 後 Tespamin 使 用 效 果 陳 德 照 蔡 瑞 芳 廖 雅 玲 梁 有 松 中 華 民 國 眼 科 醫 學 會 會 刊 24 卷 101~107 頁 1985 年 5 月 Chen, T.T., Tsai, J.F., Liau, Y.L., Liang, Y.S.:Using Tespamin in Radial Keratotomy. Trans. of the Ophth. Society of R.O.C. 24:101~107, 1985 6. 放 鬆 性 切 開 於 角 膜 移 植 後 亂 視 之 矯 正 陳 媚 音 蔡 瑞 芳 陳 德 照 中 華 民 國 眼 科 醫 學 會 會 刊 24 卷 108~112 頁 1985 年 5 月 Chan, M.Y., Tsai, J.F., Chen, T.T.:Relaxing Incision for Postkeratoplasty Astigmatism. Trans. of the Ophth. Society of R.O.C.24:108~112, 1985 7.Chen, T.T.:Six-year Experiences of Radial Keratotomies in Taiwan. 3rd Korea-Japan J.Meeting of Ophthal, (Kyongju., Korea) 120~125, 1986 8.Chen, T.T.:Radial Keratotomy:Eleven-year experiences. Eye Science Vol.8, No.3. 1992 B. 學 會 報 告 ( 陳 德 照 ) 1. 近 視 的 手 ( 放 射 狀 角 膜 切 開 )100 例 的 臨 床 檢 討 - 陳 德 照 第 35 回 日 本 臨 床 眼 科 學 會 ( 東 京 ), 學 45
學 昭 和 56 年 11 月 21 日 (1981) 2. 台 灣 放 射 狀 角 膜 切 開 的 經 驗 - 陳 德 照 放 射 狀 角 膜 切 開 及 眼 內 Lens Seminar 昭 和 60 年 9 月 15 日 (1985) 日 本 新 瀉 市 3. New Development in RK (Taiwan) Techniques, Instrumentation & Results-Te-Tsaw Chen, International Refractive Surgery Seminar (Kyoto, Japan). Sep. 16, 1986 4. Radial Keratotomy in Taiwan-Te-Tsaw Chen The 3rd Korea-Japan Joint Meeting of Ophthalmology (Kyngju, Korea). Sept. 16, 1986 5. Radial Keratotomy: Nine-year Experience-Te-Tsaw Chen Scientific Meeting, Hong Kong Ophthalmological Society. Dec. 3, 1989 6. Radial Keratotomy-Te-Tsaw Chen Ophthalmology Symposium in celebration of the 13th Anniversary of CGMH (Taipei). Dec. 9-10, 1989 7. Eleven-year experience of radial keratotomy-te-tsaw Chen 4th ICIMRK Meeting, Seoul, Koera, May 9, 1991 8. Six-year Experience of Radial Keratotomy in Taiwan-Te-Tsaw Chen The 6th Clinical Ophthalmological Symposium. ( 中 山 眼 科 中 心, 廣 州, 中 國 ), Nov. 23-27, 1991 9. 前 面 輻 射 狀 角 膜 切 割 (ARK) 對 角 膜 內 皮 細 胞 之 影 響 - 陳 德 照 中 國 眼 科 醫 學 會 ( 北 京 ).1992.5.29 10. Kerato refractive surgery in Taiwan-Te-Tsaw Chen The 10th Afro-Asian Congress of Ophthalmology. (Jakarta, Indonesia), July 19, 1992 11. Comparison between ALK and MLK-Te-Tsaw Chen 9th Annual General Meeting of the Asia Pacific Intraocular Implant Association Bali, Indonesia, Sep. 2, 1995 12. Laser Refractive Surgery 哈 爾 濱 醫 科 大 學 眼 科 中 心 開 幕 演 講 會,2001.1.7 13. 雷 射 近 視 手 LASIK 的 臨 床 經 驗 第 二 屆 東 北 亞 眼 科 學 會 議 ( 瀋 陽 ),2004.5.27 14. Clinical Experience of LASIK 中 華 民 國 眼 科 醫 學 會 楊 燕 飛 教 授 紀 念 演 講,2004.10.1 15. 台 灣 屈 光 手 歷 史 The Ist International symposium (TSCRS),2006.06.18 The 2nd International symposium of TSCRS,2006.12.3 16. 屈 光 手 的 基 本 檢 查 項 目 中 華 民 國 眼 科 醫 學 會 學 研 討 會,2006.11.19 17. Principle & Function of Nidek Excimer Laser TSCRS 學 會 議,2006.12.3 18. Exploring Excimer Laser plume danger The 5th International Meeting in Advanced Cataract & Refractive Surgery (Seoul, Korea) Sept. 26, 2009 46
PS. 接 續 57 期 ( 一 ) 台 灣 白 內 障 手 之 回 顧 學 B. 學 會 報 告 ( 陳 德 照 ) 1. 人 工 水 晶 體 100 例 之 臨 床 經 驗 第 1 回 日 本 眼 內 Lens 研 究 會 昭 和 55 年 (1980) 東 京 2. Small Incision cataract Extraction Techniques (Phacoemulsification with foldable IOL) 8th Clinical Ophthalmological Symposium 中 山 眼 科 中 心, 廣 州, 中 國, Nov. 27-30, 1993 3. 藍 光 與 人 工 水 晶 體 華 東 眼 科 醫 學 會 ( 上 海 ),2007.04.15 4. Comparism of blended monovision IOLs to premium multifocal IOLs, (TOS+TSCRS), 2008.11.14 5. 人 工 水 晶 體 之 發 展 中 華 民 國 眼 科 醫 學 會 第 44 次 地 方 醫 學 會 ( 前 任 理 事 長 特 別 演 講 ),(TSCRS 2007.03.18),2009.04.25 47
學 視 網 膜 剝 離 之 治 療 鞏 膜 扣 壓 vs. 玻 璃 體 切 除 北 醫 眼 科 何 昭 德 在 1905 年 Gonin 提 出 了 視 網 膜 裂 孔 定 位 及 封 閉 的 重 要 性 後, 裂 孔 性 視 網 膜 剝 離 (rhegmatogenous retinal detachment;rrd) 的 外 科 治 療 就 進 入 了 一 個 新 的 階 段 鞏 膜 扣 壓 (scleral buckling; SB), 氣 體 網 膜 固 定 (pneumatic retinopexy), 玻 璃 體 切 除 (pars plana vitrectomy;ppv) 從 此 改 變 了 RRD 治 療 的 面 貌, 而 其 中 的 SB 及 PPV 更 是 治 療 的 主 流 毫 無 疑 問 地, SB 是 較 早 成 熟 的 技 根 據 一 些 國 外 的 研 究 顯 示, 在 許 多 的 玻 璃 體 視 網 膜 手 中 心,SB 仍 是 治 療 初 次 及 單 純 RRD (primary RRD) 的 主 流 與 首 選 然 而 近 來 有 些 研 究 發 現 逐 漸 有 越 來 越 多 比 率 的 RRD 一 開 始 就 使 用 PPV 來 治 療 ; 其 中 有 些 研 究 顯 示 與 此 改 變 同 時 發 生 的 是 RRD 手 成 功 率 也 跟 著 提 升, 然 而 也 有 些 研 究 則 發 現 手 成 功 率 並 未 跟 著 有 所 變 動 記 得 在 當 住 院 醫 師 時 (1990s), 那 時 一 般 初 次 RRD 的 手 方 式 大 部 分 是 SB; 而 擔 任 主 治 醫 師 後, 廣 角 的 接 觸 鏡 及 影 像 系 統 開 始 普 及, 因 此 開 始 嘗 試 在 一 般 的 初 次 RRD 的 情 況 下 做 PPV, 發 覺 效 果 不 比 SB 差, 因 此 後 來 更 常 在 初 次 RRD 的 case 就 做 PPV 但 心 中 不 免 有 個 疑 問 : 大 家 的 經 驗 是 否 亦 如 此? 整 體 地 來 看, 趨 勢 是 怎 樣? 而 若 真 的 有 較 傾 向 使 用 PPV 的 趨 勢 存 在, 從 手 結 果 的 觀 點 來 看, 這 樣 的 趨 勢 是 對 成 功 率 的 影 響 是 如 何 呢? 是 否 整 體 的 初 次 RRD 手 成 功 率 會 跟 著 提 升 呢? 後 來 有 個 機 會 可 以 接 觸 健 保 資 料 庫 的 資 料, 因 此 就 利 用 其 中 的 資 料 來 就 上 述 的 疑 問 來 尋 求 解 答 我 們 的 研 究 方 法 是 收 集 1997 至 2005 年 曾 因 初 次 retinal detachment and defect 診 斷 而 住 院 接 受 手 的 個 案, 排 除 了 同 時 有 增 殖 性 糖 尿 病 視 網 膜 病 變 診 斷 的 個 案 ( 避 免 誤 收 入 PDR 的 cases), 統 計 這 個 初 次 手 採 用 SB 或 PPV 在 每 年 所 占 的 百 分 率 在 手 的 成 功 率 ( 或 失 敗 率 ) 方 面, 由 於 無 法 取 得 病 歷 來 獲 知 視 網 膜 在 後 是 否 有 成 功 地 貼 回 去, 因 此 我 們 利 用 後 追 蹤 180 天 內 因 視 網 膜 剝 離 診 斷 再 住 院, 同 時 也 施 行 SB 或 PPV 的 個 案 來 定 義 為 初 次 RRD 手 失 敗 之 案 例 ; 同 時 我 們 亦 統 計 不 同 式 的 住 院 天 數 及 住 院 費 用 本 研 究 並 未 計 入 pneumatic retinopexy 式, 主 要 是 因 為 案 例 數 很 少, 小 於 總 數 的 1.5% 圖 1 為 本 研 究 之 統 計 結 果, 在 1997 年 時,52.7% 的 初 次 RRD 手 採 用 SB( 不 合 併 做 PPV),29.9% 採 用 PPV( 不 合 併 做 SB), 而 17.4% 則 是 合 併 做 SB 及 PPV 而 到 了 2005 年 時 採 用 SB( 未 合 併 PPV) 來 治 療 初 次 RRD 降 至 38.8%, 而 採 用 PPV( 未 合 併 SB) 的 比 率 則 升 至 39.8%, 合 併 採 用 兩 種 手 (SB+PPV) 則 為 21.4% 而 同 時 期 手 成 功 率 ( 或 失 敗 率 ) 的 變 化 則 以 後 180 天 內 的 再 住 院 率 顯 示 於 圖 2 以 所 有 的 初 次 RRD 手 180 天 內 再 住 院 率 而 言,1997 年 為 18.95%, 到 了 2005 年 則 降 為 13.81%, 中 間 雖 然 有 些 起 伏, 但 基 本 上 而 言, 再 住 院 率 是 呈 現 下 降 的 趨 勢, 即 表 示 整 體 的 初 次 RRD 成 功 率 在 研 究 所 涵 蓋 的 期 間 內 基 本 上 是 上 升 的 而 分 開 個 別 的 手 方 式 來 看, 單 獨 SB 單 獨 PPV 及 合 併 SB 和 PPV 在 1997 年 及 2005 年 的 180 天 內 再 住 院 率 分 別 為 16.30% 21.29% 22.99% (1997 年 ) 和 11.38% 14.69% 16.55% (2005 年 ) 從 圖 2 的 再 住 院 率 趨 勢 圖 看 來, 各 種 手 方 式 的 成 功 率 在 研 究 的 這 幾 年 間 大 致 上 也 是 呈 現 上 升 的 趨 勢 在 住 院 天 數 方 面, 自 1997 年 至 2005 年 的 平 均 住 院 天 數 變 化 分 別 為 自 6.64±4.71 至 6.00±4.31 日 ( 單 獨 SB) 7.62±5.14 至 5.36±4.22 日 ( 單 獨 PPV) 及 自 10.37±7.23 至 6.96±5.54 48
日 ( 合 併 SB 及 PPV), 由 此 可 見 無 論 哪 一 種 手 方 式, 平 均 住 院 日 數 這 幾 年 來 也 都 有 減 少 的 趨 勢, 而 其 減 少 之 百 分 比 分 別 為 9.6%( 單 獨 SB) 29.7%( 單 獨 PPV) 及 32.9%( 合 併 SB 及 PPV) 至 於 醫 療 費 用 方 面, 合 併 SB 及 PPV 比 單 獨 SB 或 單 獨 PPV 來 得 高 ( 自 1997 年 至 2005 年 均 如 此 ); 而 若 比 較 單 獨 SB 和 單 獨 PPV, 在 1997 年 時, 單 獨 SB 費 用 較 低 ; 但 到 了 2005 年 時, 兩 者 之 醫 療 費 用 並 無 統 計 上 的 差 異 學 由 於 這 是 一 個 回 溯 性 的 研 究, 初 次 RRD 手 方 式 的 選 擇 均 取 決 於 不 同 的 治 療 的 醫 師, 並 未 控 制 研 究 案 例 RRD 的 複 雜 程 度 然 而 一 般 的 觀 念 是 較 不 具 複 雜 性 的 RRD 做 SB 手, 而 較 複 雜 的 則 考 慮 做 PPV( 或 PPV+SB), 這 樣 的 一 般 性 原 則 應 可 以 解 釋 成 功 率 的 高 低 次 序 為 : 單 獨 SB> 單 獨 PPV> 合 併 SB+PPV; 由 於 有 越 來 越 多 的 不 那 麼 複 雜 的 RRD 後 來 採 用 PPV 的 手 方 式, 使 得 接 受 單 獨 PPV 的 RRD 的 病 例 之 平 均 疾 病 嚴 重 程 度 下 降, 這 可 能 說 明 了 單 獨 PPV 的 成 功 率 為 什 麼 有 增 加 的 趨 勢 ; 另 一 方 面, 這 些 不 那 麼 複 雜 的, 但 又 稍 為 有 點 複 雜 的 RRD 改 成 用 單 獨 PPV 手 後, 使 得 接 受 單 獨 SB 手 的 都 是 最 簡 單 的 RRD, 自 然 單 獨 SB 手 的 成 功 率 也 跟 著 提 高 至 於 醫 療 份 費 應 不 是 這 幾 年 來 更 多 初 次 RRD 病 例 採 用 PPV 手 治 療 的 原 因 : 因 為 在 1997 年, 單 獨 SB 的 平 均 醫 療 費 用 雖 然 小 於 單 獨 PPV(43791±21153 元 V.S 48510±27813 元 ), 但 在 2005 年, 單 獨 SB 和 單 獨 PPV 之 平 均 醫 療 費 用 則 無 統 計 上 之 差 異 (49995±21252 元 V.S 48774±19371 元 ), 顯 示 研 究 後 期 較 前 期 有 更 多 比 率 的 RRD 接 受 PPV 手 治 療 並 非 源 自 於 經 濟 上 的 因 素 我 們 的 研 究 發 現 SB 或 PPV 都 有 不 錯 的 效 果,2001 年 以 後 初 次 RRD 手 成 功 率, 無 論 單 獨 使 用 哪 一 種 式, 都 在 百 分 之 80 至 90 之 間 ( 接 受 合 併 SB 及 PPV 手 者, 因 為 可 能 是 最 複 雜 的 RRD 情 況, 因 而 成 功 率 較 低 ) 而 在 研 究 涵 蓋 的 這 幾 年 間 (1997-2005), 使 用 PPV 的 比 率 有 增 加 的 趨 勢, 這 可 能 和 PPV 儀 器 及 器 械 的 改 進 有 關 ( 例 如 廣 角 接 觸 鏡 性 能 更 好 的 玻 切 儀 及 眼 內 器 械 等 ), 而 同 時 間 因 為 SB 的 技 和 儀 器 則 仍 和 之 前 一 樣, 較 無 改 變, 因 此 有 較 多 的 比 率 的 RRD 病 例 由 SB 轉 成 做 PPV 是 可 以 理 解 的 而 和 這 手 方 式 改 變 的 趨 勢 同 時 發 生 的 則 有 RRD 的 手 成 功 率 的 提 升 但 是 手 方 式 的 改 變 是 否 和 手 結 果 的 改 善 存 在 因 果 關 係, 則 有 待 進 一 步 前 瞻 性 研 究 的 探 討 然 而 RRD 手 方 式 的 選 擇, 牽 涉 的 因 素 包 括 裂 孔 的 位 置 數 目, 視 網 膜 剝 離 的 範 圍, 有 無 合 併 玻 璃 體 混 濁, 病 患 的 健 康 及 生 活 狀 況, 醫 師 的 訓 練 經 驗, 是 否 具 備 可 用 的 器 械 及 儀 器, 手 的 安 全 性 成 功 率 併 發 症 及 風 險, 病 人 的 意 願 等, 其 實 並 無 一 定 的 標 準 ; 並 沒 有 哪 一 種 手 方 式 在 所 有 情 況 下 均 絕 對 優 於 其 他 方 式 其 實 只 要 能 夠 根 據 自 己 擁 有 的 條 件 及 設 備, 妥 善 地 評 估 RRD 的 情 況, 並 有 把 握 能 切 實 地 去 執 行, 此 時 所 做 出 的 手 方 式 的 選 擇, 相 信 就 是 最 好 的 手 方 式 49
學 淺 談 滲 出 性 老 年 性 黃 斑 部 病 變 新 光 吳 火 獅 紀 念 醫 院 眼 科 鄭 成 國 唐 浚 恩 前 言 : 因 應 今 年 起, 健 保 開 始 給 付 抗 血 管 增 生 因 子 (Anti-VEGF) Lucentis ( Ranibizmab) 用 於 治 療 老 年 性 黃 斑 部 病 變 (AMD), 眼 科 醫 學 會 林 秘 書 長 偉 欣 兄 十 萬 火 急 的 來 電, 希 望 能 寫 一 篇 有 關 老 年 性 黃 斑 部 病 變 的 臨 床 表 徵, 尤 其 是 與 我 們 台 灣 病 患 特 別 相 關 的 特 點, 刊 登 在 本 期 的 會 訊 上 由 於 出 刊 提 前, 只 有 不 到 一 星 期 的 時 間, 特 別 快 速 整 理 一 些 平 時 給 住 院 醫 師 上 課 的 資 料 與 最 近 所 讀 的 一 些 文 獻, 做 一 綜 合 報 告 恐 怕 才 疏 學 淺, 又 趕 稿 匆 促, 疏 漏 之 處, 尚 祈 各 位 前 輩 先 進 不 吝 指 正 與 包 涵 ( 一 )AMD 的 盛 行 率 AMD 在 傳 統 的 觀 念 中, 總 認 為 是 西 方 人 ( 或 白 種 人 ) 的 病, 亞 洲 人 如 日 本 中 國 及 台 灣 人 之 發 生 率 應 是 遠 比 白 種 人 低 的 直 到 2008 年 榮 總 陳 世 真 醫 師 及 其 團 隊 發 表 於 1999-2000 年 在 石 牌 地 區 針 對 65 歲 以 上 老 年 人 所 做 流 行 病 學 調 查, 才 發 現 其 實 在 台 灣,AMD 的 盛 行 率 未 必 比 西 方 人 少 很 多 我 們 65 歲 以 上 老 年 人 中 有 AMD 徵 兆 的 比 例 為 9.2%, 其 中 早 期 AMD( 指 黃 斑 部 可 見 到 Drusen 或 小 部 分 色 素 上 皮 細 胞 萎 縮 ) 為 7.3%, 而 晚 期 [ 有 大 範 圍 黃 斑 部 地 圖 狀 萎 縮 (Geographic atrophy) 或 滲 出 性 (exudative) AMD, 石 牌 研 究 以 後 者 佔 絕 大 多 數 ] 之 盛 行 率 為 1.9%, 而 最 近 一 個 針 對 亞 洲 地 區 數 個 國 家 的 整 合 分 析 研 究 (Meta analysis) 也 發 現, 在 40-79 歲 的 人 口 中, 亞 洲 人 早 期 及 晚 期 AMD 的 盛 行 率 分 別 為 6.8% 及 0.56%, 而 白 種 人 同 一 年 紀 範 圍 的 盛 行 率 則 為 8.8% 及 0.59%, 可 見 兩 個 族 群 之 間 的 盛 行 率 差 別 不 大 ( 二 ) 滲 出 性 ( 溼 性, 新 生 血 管 性 )AMD 的 各 種 型 態 (A) 典 型 (classic) 與 潛 隱 (occult) 由 於 乾 性 ( 萎 縮 性 )AMD 一 般 對 視 力 的 影 響 較 緩 慢 而 有 限, 而 且 目 前 也 還 沒 有 治 療 的 方 法, 因 此 大 多 數 的 注 意 力 皆 集 中 在 溼 性 ( 滲 出 性, 新 生 血 管 性 )AMD 的 診 斷 及 治 療 上 滲 出 性 AMD 指 黃 斑 部 或 附 近 長 出 了 脈 絡 膜 新 生 血 管 (choroidal neovascular membrane, CNV) 膜, 對 Retina 有 快 速 且 嚴 重 的 破 壞, 影 響 視 力 很 大 傳 統 上 根 據 CNV 在 螢 光 血 管 攝 影 FA 的 影 像 表 現, 可 分 為 典 型 (classic) 與 潛 隱 (Occult) 兩 類 CNV Classic CNV 指 在 FA 影 像 初 始 ( 約 1-2 分 鐘 內 ) 即 可 見 到 一 個 高 螢 光 顯 影 (Hyperfluorescence) 的 血 管 膜, 狀 如 車 輪 或 地 衣 的 圓 盤 而 在 FA 後 期 ( 約 3-6 分 鐘 ), 則 呈 現 明 顯 螢 光 滲 漏 (leakage) 的 現 象 ( 圖 1) 而 Occult CNV 則 無 此 明 顯 的 血 管 膜 影 像, 而 是 以 兩 種 FA 的 影 像 表 現, 其 一 是 內 含 有 纖 維 血 管 膜 的 色 素 上 皮 細 胞 層 剝 離 (fibrovascular, pigment epithelial detachment), 特 徵 為 黃 斑 部 有 一 色 素 上 皮 細 胞 層 隆 起, 在 此 隆 起 處 FA 可 見 漸 漸 明 顯 一 團 明 暗 不 均, 由 許 多 細 點 舖 成 的 高 螢 光 顯 影 (stippling hyperfluorescein) 50
明 處 代 表 螢 光 滲 漏 累 積 在 色 素 上 皮 細 胞 層 剝 離 處, 暗 處 代 表 纖 維 血 管 增 生 膜 佔 據 的 空 間, 螢 光 無 法 累 積 色 素 上 皮 細 胞 層 剝 離 邊 緣 因 螢 光 滲 漏 界 線 可 能 不 明 顯 其 二 是 FA 初 始 無 太 多 螢 光 顯 影, 但 到 FA 後 期 (3-6 分 鐘 ) 則 見 到 一 些 不 知 從 何 處 冒 出 來 的 斑 點 狀 高 螢 光 滲 漏 (Speckled late hyperfluorescence from undetermined source) 潛 隱 型 (Occult) CNV 常 代 表 著 其 新 生 血 管 膜 仍 盤 據 在 REP 的 下 方, 在 Optical Coherence Tomography (OCT) 掃 瞄 下 看 來 則 主 要 以 色 素 上 皮 細 胞 層 拱 起 的 RPE detachment 的 型 式 出 現 ( 圖 2) 已 故 大 師 Professor Gass 將 之 歸 類 成 第 I 型 CNV, 代 表 了 多 數 Exudative AMD 的 表 現 而 典 型 (Classic)CNV 常 代 表 其 新 生 血 管 膜 突 破 了 RRP 層 而 長 在 視 網 膜 下 (sub-retinal space) 在 OCT 掃 瞄 下 可 見 Retina 和 RPE 之 間 有 一 個 mass, 佔 據 一 部 分 的 subretinal space Classic CNV 僅 佔 Exudative AMD 的 少 部 分 ( 約 20%), 但 卻 是 其 他 疾 病, 如 病 理 性 ( 高 度 ) 近 視, 多 發 脈 絡 膜 炎 (Multifocal Choroiditis) 或 特 發 性 (Idiopathic) 新 生 血 管 膜 的 主 要 表 現 大 師 Professor Gass 將 其 歸 為 第 II 型 CNV 此 種 分 類 在 只 有 光 動 力 療 法 (Photo dynamic therapy, PDT) 為 主 流 療 法 的 時 代 (2006 年 之 前 ) 十 分 有 其 意 義, 因 為 PDT 對 Classic CNV 較 有 療 效, 對 Occult CNV 則 效 果 不 好 但 在 目 前 Anti-VEGF 為 主 流 的 時 代, 這 種 區 分 的 重 要 性 已 大 幅 降 低, 因 為 Anti-VEGF 對 兩 者 的 治 療 效 果 皆 有 意 義 然 對 於 疾 病 類 型 的 診 斷 仍 很 重 要 學 A. Color B. OCT C. Early FA D. Late FA ( 圖 1) 典 型 (classic) 脈 絡 膜 新 生 血 管 (choroidal neovascular membrane, CNV) 膜 51
學 A. Color B. OCT C. Early FA D. Late FA ( 圖 2) 潛 隱 型 (Occult) 脈 絡 膜 新 生 血 管 (choroidal neovascular membrane, CNV) 膜 (B) 視 網 膜 血 管 瘤 樣 增 生 Retinal Angiomatous Proliferation(RAP) 在 臨 床 上, 滲 出 性 老 年 性 黃 斑 部 病 變 ) 的 末 期, 常 會 形 成 盤 狀 黃 斑 部 結 疤 (Disciform scar), 並 且 常 常 可 以 看 到 視 網 膜 與 脈 絡 膜 血 管 的 交 通 (Retinal-choroidal anastmosis, 簡 稱 RCA ), 有 時 在 wet type ARMD 的 早 期, 尚 未 形 成 disciform scar 之 前, 就 可 以 觀 察 到 視 網 膜 新 生 血 管 的 產 生 早 在 1992 年, Hartnett 就 提 出 這 樣 觀 察 在 1996 年 時, 他 進 一 步 提 出 的 研 究 顯 示, 在 診 斷 為 ARMD 的 14 隻 眼 睛 中, 每 一 隻 眼 睛 在 視 網 膜 深 層 部 都 有 異 常 的 視 網 膜 血 管 增 生 的 現 象, 而 且 和 一 般 ARMD 的 病 人 相 比, 在 臨 床 上 容 易 有 視 網 膜 血 管 病 變 的 表 徵 像 是 視 網 膜 層 出 血 (intra-retinal hemorrhage), 微 血 管 擴 張 (telangiectasia), 以 及 微 細 血 管 瘤 (microaneurysm), 而 且 這 一 類 的 病 人 在 治 療 上 對 傳 統 雷 射 治 療 的 反 應 很 差, 導 致 最 後 的 預 後 相 當 的 不 好 因 此 有 許 多 人 認 為 這 一 群 的 病 人 因 為 有 不 同 的 臨 床 表 徵 及 治 療 反 應, 應 該 獨 立 於 ARMD 的 診 斷 之 外, 而 在 2001 年,Yannuzzi 給 了 這 群 病 人 一 個 新 的 命 名, 稱 為 視 網 膜 血 管 瘤 樣 增 生 Retinal Angiomatous Proliferation"( 簡 稱 RAP ) RAP 有 時 被 歸 為 第 III 型 CNV, 有 別 於 前 述 兩 型 此 特 殊 類 型 為 視 網 膜 內 也 有 新 生 血 管 膜 的 發 生 這 種 類 型 僅 佔 Neovascular AMD 的 少 數, 在 台 灣 亦 是 如 此 比 較 有 趣 的 是 視 網 膜 內 新 生 血 管 膜 的 起 源 的 看 法, 兩 位 大 師 Yannuzzi 及 Gass 的 看 法 南 轅 北 轍 簡 單 的 說,Yannuzzi 認 為,RAP 來 源 是 源 自 於 視 網 膜 深 層 血 管 的 增 生 新 生 血 管 (Stage 1), 向 下 生 長 到 視 網 膜 下 方 形 成 視 網 膜 下 新 生 血 管 52
(sub-retinal neovascularization 簡 稱 SRN) 稱 為 Stage 3 這 些 新 生 血 管 突 破 了 RPE 之 後, 形 成 了 色 素 層 下 生 血 管 (Sub-RPE neovascularization) 則 稱 為 Stage 3 ( 圖 3) Gass 的 假 設 恰 恰 相 反, 他 認 為 RAP 的 來 源 是 源 自 於 脈 絡 膜 血 管, 再 向 上 與 視 網 膜 深 層 血 管 交 通, 使 得 視 網 膜 深 層 血 管 擴 張, 產 生 各 層 的 視 網 膜 出 血, 並 且 產 生 明 顯 的 視 網 膜 與 脈 絡 膜 新 生 血 管 ( 圖 4) Truong 在 2007 年 提 出 了 5 個 病 人, 其 中 三 個 病 人 在 OCT 下 可 以 看 到 明 顯 的 RAP lesion, 視 網 膜 層 積 液, 以 及 PED, 但 在 OCT 下 則 可 以 發 現 Bruch membrane 都 是 完 整 的, 間 接 地 證 明 了 Yannuzzi RAP 是 源 自 視 網 膜 血 管 的 假 設 Yannuzzi 在 2005 Review of Ophthalmology (Vol. No: 12:12 Issue: 12/1/2005) 提 出 OCT 在 stage 1 時 僅 有 視 網 膜 新 生 血 管 時 的 佐 證 ( 圖 5) 血 管 螢 光 攝 影 (FAG) 在 RAP 的 診 斷 中 扮 演 一 定 的 角 色 在 Yannuzzi 所 提 出 的 三 個 階 段 中, 在 FAG 裡 的 表 現 都 呈 現 出 潛 隱 型 脈 絡 膜 新 生 血 管 ( occult CNV) 的 影 像, 在 Stage1~2 有 時 可 以 看 到 灌 流 小 動 脈 或 者 引 流 小 靜 脈 所 形 成 的 視 網 膜 血 管 與 視 網 膜 血 管 的 交 通 在 Stage3 中, 則 可 能 觀 察 到 擴 張 的 引 流 小 靜 脈 或 者 視 網 膜 血 管 不 是 慢 慢 變 細 而 是 突 如 消 失, 暗 示 著 RCA 的 存 在 循 血 綠 眼 底 攝 影 ICGA 在 RAP 的 診 斷 中 也 很 重 要, 在 ICG 下,RAP 病 灶 會 呈 現 一 個 熱 點 (Hot spot) ( 圖 6), 有 時 須 與 下 述 的 息 肉 狀 脈 絡 膜 血 管 病 變 (Polypoidal Choroidal Vasculophthy, PCV) 區 別 在 最 理 想 狀 態 下, 在 早 期 時 可 以 清 楚 的 看 到 灌 流 小 動 脈, 接 著 脈 絡 膜 新 生 血 管 出 現, 然 後 才 是 引 流 小 靜 脈 RAP 對 於 雷 射 的 治 療 反 應 並 不 好, 因 此 有 許 多 種 的 治 療 方 法 不 停 的 被 嘗 試, 包 含 手 切 除, 光 動 力 療 法 (PDT), 合 併 光 動 力 療 法 與 玻 璃 體 內 類 固 醇 注 射, 合 併 雷 射 與 玻 璃 體 內 類 固 醇 注 射 但 在 抗 血 管 新 生 因 子 (Anti-VEFG) 藥 品 問 世 之 後, 大 約 從 2007 年 開 始 便 有 許 多 使 用 Anti-VEFG 治 療 RAP 的 研 究 問 世, 這 些 研 究 大 多 顯 示 玻 璃 體 內 Anti-VEFG 注 射 多 能 穩 定 病 人 視 力, 降 低 黃 斑 部 的 水 腫 在 2010 年 Saito 等 人 的 研 究 更 顯 示, 與 合 併 光 動 力 療 法 與 玻 璃 體 內 類 固 醇 注 射 相 比, 合 併 光 動 力 與 玻 璃 體 內 Anti-VEFG( 癌 思 停 ) 注 射 療 法 在 12 個 月 時 更 能 使 病 人 的 視 力 進 步 以 及 降 低 治 療 的 次 數, 因 此, 這 會 許 是 未 來 RAP 治 療 可 以 考 慮 的 方 向 學 ( 圖 3)Yannuzzi model of RAP a. 視 網 膜 層 新 生 血 管 (IRN), 主 要 在 深 層 視 網 膜, 稱 為 Stage1 b. 當 視 網 膜 新 生 血 管 往 上 及 往 下 生 長, 到 達 視 網 膜 下 (SRN) 時, 稱 為 Stage2A c. 當 SRN 伴 隨 著 PED 時, 稱 為 Stage 2B d. 當 新 生 血 管 長 到 視 網 膜 色 素 層 下 時, 稱 為 Stage3 53
學 ( 圖 4) Gass model of RAP Stage 1 : 視 網 膜 色 素 層 下 的 脈 絡 膜 新 生 血 管 (type 1 CNV), 伴 隨 脈 絡 膜 新 生 血 管 上 的 色 素 層 以 及 深 層 視 網 膜 的 局 部 萎 縮 ( 箭 頭 所 指 處 ) Stage 2 : 脈 絡 膜 新 生 血 管 以 及 視 網 膜 深 層 血 管 交 通 增 加, 使 得 視 網 膜 深 層 血 管 擴 張, 造 成 視 網 膜 出 血 ( 箭 頭 所 指 處 ) Stage 3 : 視 網 膜 深 層 血 管 繼 續 生 長 到 視 網 膜 下 時 就 產 生 SRN( 箭 頭 所 指 處 ) Stage 4 : 視 網 膜 色 素 層 剝 離 (PED) 的 產 生, 箭 頭 所 指 處 為 視 網 膜 色 素 層 Stage 5 : 隨 著 病 程 的 演 進, 最 後 產 生 盤 狀 黃 斑 部 結 疤 ( 圖 5) Stage 1 RAP. A) Red-free photograph: 小 範 圍 視 網 膜 內 出 血. B) ICGA 可 見 focal hot spot. C) OCT 可 見 intraretinal RAP lesion. (Review of Ophthalmology,Vol. No: 12:12 Issue: 12/1/2005) ( 圖 6) Stage 2 RAP. A) FA 可 見 serous PED. B) ICGA 可 見 highlighting RAP lesion against the background of the hypofluorescent serous PED. C) OCT image showing intraretinal edema, PED and subretinal fluid. Review of Ophthalmology (Vol. No: 12:12 Issue: 12/1/2005) 54
(C) 息 肉 狀 脈 絡 膜 血 管 病 變 (Polypoidal Choroidal Vasculophthy, PCV) 這 種 特 殊 型 態 的 Exudative AMD 的 特 色 在 於 Indocyanine Green Angiography(ICGA) 的 影 像 上 可 見 到 ( 有 時 不 明 顯 ) 不 同 大 小, 具 有 多 數 分 支 的 血 管 網 絡 (Branching Vascular Network, BVN), 並 且 在 其 分 支 的 末 端 出 現 有 高 螢 光 性 的 息 肉 狀 囊 腫 結 構 (polypoidal lesions), 類 似 脈 絡 膜 上 的 血 管 瘤 ( 通 常 很 明 顯 ) 由 於 ICG( 與 蛋 白 質 結 合 ) 的 分 子 較 Sodium fluorescein 分 子 大 很 多, 不 易 穿 透 血 管 內 皮 細 胞, 因 此 即 使 在 CNV 膜 也 不 易 產 生 如 FA 所 見 的 高 螢 光 滲 漏 現 象 而 且 ICG 所 發 出 的 螢 光 屬 於 紅 外 線 波 段, 可 輕 易 穿 透 RPE, 因 此 可 將 PCV 的 類 似 血 管 瘤 內 積 滿 ICG 的 polyp 結 構 顯 影 出 來, 不 會 受 到 RPE 阻 隔 或 CNV RPED 等 結 構 之 干 擾 PCV 在 眼 底 鏡 檢 或 彩 色 眼 底 攝 影 中, 這 些 末 端 血 管 囊 腫 看 起 來 就 像 突 出 於 RPE 下, 將 RPE 拱 起 的 橘 紅 色 結 節 一 般 (orange-red protruding nodule), 而 在 FA 影 像 中, 則 多 半 呈 現 如 Occult CNV 般 的 螢 光 滲 漏 現 象 不 同 於 一 般 的 Exudative AMD 的 CNV 位 置 多 在 黃 斑 部 中 央 或 附 近,PCV 的 分 布 則 變 化 多 端 除 黃 斑 部 外, 也 可 能 有 一 個 或 多 串 的 polypoid lesion 分 布 在 Peripapillary,Temporal arcade,mid-peripheral 或 Nasal area 等 處 在 OCT 掃 瞄 影 像 中, 也 非 常 像 Occult CNV 般 有 著 膨 起 的 RPED( 色 素 上 皮 細 胞 剝 離 ) 現 象, 仔 細 分 辨 常 可 發 現 RPE 下 層 Bruch s membrane 被 分 裂 成 雙 層 (Double layer sign), 其 中 即 夾 有 Branching Vascular Network( 圖 7) Polypoidal Choroidal Vasculopathy 是 一 個 非 常 值 得 我 們 特 別 注 意 的 疾 病, 因 為 它 是 國 人 非 常 好 發 的 一 種 AMD 型 態 雖 然 一 開 始 是 由 Professor Yannuzzi 在 1990 年 於 一 些 非 洲 裔 美 國 人 病 患 上 發 現, 但 很 快 大 家 便 發 現 亞 洲 人 包 括 日 本 中 國 韓 國 及 台 灣 更 是 非 常 好 發 的 族 群 在 包 括 石 牌 研 究 的 亞 洲 人 流 行 病 學 研 究 中,PCV 可 佔 Exudative AMD 的 病 患 中 的 10.5% ( 石 牌 )~25% ( 巴 西 日 裔 ) 而 在 醫 院 求 診 的 病 患 中, 所 佔 比 例 可 能 更 高 如 高 醫 吳 文 權 主 任 的 報 告, 更 有 約 49% 的 Exudative AMD 的 病 患, 懷 疑 有 PCV 在 我 們 的 門 診 中, 對 Exudative AMD 的 病 患, 已 盡 量 使 用 ICGA 來 加 以 檢 查, 確 診 與 高 度 懷 疑 是 PCV 的 比 例 也 可 達 30-40%, 這 種 比 例 不 可 謂 不 高 PCV 的 臨 床 病 程 也 有 如 Exudative AMD 般, 可 見 到 明 顯 的 subretinal fluid,lipid exudates 及 macular cystoids edema 此 外, 最 大 特 殊 點 為 非 常 容 易 產 生 無 預 警 的 出 血, 其 出 血 層 可 在 Sub-RPE,Sub-retinal,Intra-retinal 或 Vitreous, 視 其 出 血 的 程 度 而 定 這 通 常 代 表 Polyp 的 突 然 破 裂 有 趣 的 是 如 果 破 裂 的 位 置 沒 有 位 於 中 心 窩 下, 或 只 有 少 量 出 血 影 響 到 中 心 窩, 則 視 力 常 有 不 錯 的 恢 復, 但 這 不 包 括 同 時 有 Occult CNV 在 中 心 窩 下 的 病 患 雖 然 有 人 認 為 PCV 應 該 屬 於 一 種 與 一 般 Exudative AMD 全 然 不 同 的 疾 病 型 式, 然 而 有 許 多 證 據 顯 示 PCV 在 年 紀 較 老 或 長 期 病 患 中, 與 Exudative AMD 的 潛 隱 性 (Occult)CNV 不 能 分 別 臨 床 上 我 們 也 常 可 發 現, 本 來 沒 有 在 ICGA 中 顯 現 任 學 55
學 何 polyp 或 Branching vascular network 的 傳 統 的 Exudative AMD 的 病 患, 在 其 後 來 病 程 中 的 某 個 時 點 的 ICGA 檢 查 時, 發 現 新 出 現 的 polypoidal lesion 最 近 日 本 Tsujikawa 等 學 者 (Eye 2011;Advanced Online Publication) 也 發 現, 在 本 來 沒 有 polypoidal lesion 的 Exudative AMD 病 患 中, 高 達 27.7% 可 在 後 來 的 病 程 中 發 生 polypoidal lesions 尤 其 是 在 CNV 病 灶 大 於 8 個 Disc area 的 病 人, 更 是 高 達 58.3% 有 這 種 情 形 這 顯 示 了 PCV 應 該 仍 屬 於 Exudative AMD 內 的 一 種 特 殊 表 現 PCV 的 治 療, 目 前 仍 沒 有 令 人 滿 意 的 方 式 若 polyp 離 中 心 窩 較 遠, 且 又 範 圍 不 大 時, 可 用 傳 統 雷 射 加 以 光 凝 固 治 療 若 其 病 灶 包 括 了 中 心 窩, 光 動 力 療 法 (PDT) 常 可 有 效 阻 塞 polyp 然 而 PDT 治 療 PCV 的 併 發 症 也 不 少, 包 括 更 嚴 重 的 滲 出 反 應, 出 血 及 瘢 痕 組 織 的 形 成, 而 且 也 常 有 嚴 重 的 復 發 抗 血 管 增 生 因 子 如 Lucentis 及 Avastin 的 治 療, 一 般 認 為 對 於 Retina 及 Subretinal fluid 等 滲 出 病 變 有 明 顯 的 療 效, 然 對 polypoidal lesion 的 消 除 則 成 效 較 不 顯 著 最 近 我 們 整 理 了 4 年 來 使 用 Avastin 單 獨 治 療 PCV 滿 一 年 的 病 患, 檢 討 其 一 年 期 的 療 效, 發 現 對 於 視 力 的 進 步 與 維 持, 或 滲 出 液 的 消 除, 均 有 明 顯 的 改 善 而 對 於 polyp 的 療 效 雖 不 像 PDT 或 Laser 那 麼 明 顯, 仍 有 超 過 40% 的 病 患 在 病 程 中 可 見 到 polyp 消 失 或 減 少 的 現 象 其 中 約 10% 可 見 到 polyp 消 失 不 見 ( 圖 8,9) 最 近 日 本 Trujikawa 等 人 的 研 究 亦 有 類 似 的 結 果 值 得 注 意 的 是, 無 論 是 Anti-VEGF 或 PDT, 對 另 一 個 重 要 病 徵 -Branching Vascular Network, 似 乎 皆 無 法 完 全 加 以 消 除 由 於 PCV 的 病 患, 其 潛 藏 在 深 處 脈 絡 膜 或 Bruch s membrane 的 polypoidal 結 構, 若 不 加 以 消 除, 就 像 一 個 不 定 時 炸 彈 般, 常 有 無 預 警 爆 炸 的 可 能 因 此, 同 時 使 用 Anti-VEGF 及 局 部 治 療 如 PDT 或 雷 射 等, 常 有 其 必 要 Anti-VEGF 也 能 夠 抑 制 局 部 治 療 後 VEGF 反 彈 (surge) 尤 其 polypoidal lesion 即 使 治 療 後 消 失 了, 仍 有 可 能 在 原 處 或 他 處 再 度 出 現, 病 患 必 須 接 受 規 律 的 追 蹤 檢 查, 包 括 OCT 與 ICGA, 也 常 須 反 覆 接 受 治 療, 對 病 患 的 負 擔 不 可 謂 不 大 最 近 健 保 核 准 了 Anti-VEGF 對 Exudative AMD 的 給 付, 卻 排 除 了 對 PCV 病 患 的 給 付, 這 使 得 非 常 大 比 例 的 台 灣 老 人 AMD 病 患 被 排 除 在 外 然 而 如 前 所 述, 多 數 PCV 病 患, 同 時 表 現 如 Occult CNV 般 的 滲 出 性 病 變, 而 這 種 滲 出 性 病 變, 常 是 造 成 視 力 下 降 的 主 因, 對 於 Anti-VEGF 的 治 療, 仍 有 很 好 的 反 應 更 何 況 Lucentis 的 牌 告 (labeled) 適 應 症 為 Exudative AMD, 並 沒 有 排 除 PCV 日 本 的 健 保 給 付, 也 沒 有 排 除 PCV, 唯 獨 台 灣 健 保 獨 步 全 世 界, 將 PCV 排 除 在 外 這 對 許 多 Exudative AMD 的 病 患, 只 因 ICGA 上 同 時 可 見 到 polypoidal lesion, 就 不 能 享 受 健 保 的 資 源, 無 疑 是 不 公 平 的 ( 三 ) 結 論 : 老 年 性 黃 斑 部 病 變, 從 原 來 群 醫 束 手, 到 目 前 得 以 積 極 治 療, 改 善 視 力, 科 56
學 的 進 展, 令 人 讚 嘆 由 於 診 斷 及 治 療 方 法 的 進 步, 越 來 越 多 病 患 得 以 獲 得 視 力 的 改 善 我 們 已 知 台 灣 的 Exudative AMD 病 患, 並 不 比 西 方 人 少, 如 何 早 期 發 現 AMD, 勿 讓 病 人 誤 以 為 自 己 只 是 白 內 障 老 花 眼 而 延 誤 就 醫, 應 是 我 們 每 位 眼 科 醫 師 的 責 任, 也 是 本 文 的 目 的 拙 文 疏 漏 之 處, 希 望 各 位 前 輩 先 進, 包 涵 指 正 學 ( 圖 7) 一 例 息 肉 狀 脈 絡 膜 血 管 病 變 A. Color fundus: 箭 號 指 orange-red nodules. ( 與 C 箭 號 相 當 ) B. FA: Occult CNV. C. Early ICGA, ( 箭 號 指 Polyps ( 與 A 箭 號 相 當 ) D. Late ICGA: 箭 號 指 分 支 的 血 管 網 絡 (Brandhing Vascular Network, BVN), E. OCT RPE 下 有 double layer sign (BVN in between?) 57
學 (圖 8)左: Intravitreal Anti-VEGF (bevacizumab) 治療前 右: 治療後 OCT 可見 polyps 消失 Exudation 明顯改善 (圖 9)左: Intravitreal Anti-VEGF (bevacizumab) 治療前 右: 治療後 可見 polyps 減少 Exudation 明顯改善 58