疾 病 名 小 儿 肝 肿 瘤 英 文 名 pediatric tumor of liver 缩 写 别 名 小 儿 肝 脏 肿 瘤 ; 小 儿 恶 性 肝 肿 瘤 ICD 号 D37.6 概 述 与 成 人 相 同, 小 儿 继 发 性 肝 肿 瘤 较 原 发 性 肝 肿 瘤 更 常 见 原 发 性 肝 脏 恶 性 肿 瘤 占 小 儿 肿 瘤 的 1.2%~5%, 其 中 最 常 见 的 是 肝 母 细 胞 瘤 (hepatoblastoma) 和 肝 细 胞 癌 (hepatocellular carcinoma) 良 性 肿 瘤 主 要 是 血 管 瘤 错 构 瘤 及 畸 胎 瘤 肝 母 细 胞 瘤 较 肝 细 胞 癌 多 见, 几 乎 都 发 生 于 5 岁 前 小 儿, 约 50% 病 人 年 龄 小 于 18 个 月 男 孩 较 女 孩 多 见, 尤 以 肝 细 胞 癌, 男 女 为 2 1 发 生 肝 细 胞 癌 的 高 峰 年 龄 是 10~14 岁 与 肾 母 细 胞 瘤 相 似, 先 天 性 畸 形 如 半 侧 肢 体 肥 大 与 广 泛 血 管 瘤 等 可 并 发 肝 恶 性 瘤, 肝 脏 肿 瘤 与 肾 母 细 胞 瘤 可 发 生 于 同 一 患 者 曾 有 报 道, 肝 母 细 胞 瘤 和 肝 细 胞 癌 发 生 于 孪 生 儿 中 肝 母 细 胞 瘤 几 乎 都 发 生 于 正 常 肝 脏, 而 小 儿 肝 细 胞 癌 常 并 发 于 肝 硬 化 或 原 有 肝 实 质 病 变 如 继 发 于 胆 道 闭 锁 及 巨 细 胞 肝 炎 的 肝 硬 化 发 生 肝 恶 性 瘤 的 病 例 增 多 此 外, 先 天 性 再 生 障 碍 性 贫 血 (Fanconis anemia) 应 用 雄 激 素 治 疗 者, 有 发 生 肝 肿 瘤 的 报 道 如 有 慢 性 遗 传 性 铬 氨 酸 症 小 儿 存 活 至 2 岁 左 右, 发 生 肝 细 胞 癌 的 危 险 可 达 40% 流 行 病 学 肝 癌 在 我 国 的 发 病 率 较 高, 以 东 南 沿 海 地 区 为 多, 据 调 查 全 国 肝 癌 标 化 死 亡 率 (10.09/10 万 人 ) 占 癌 症 死 因 的 第 3 位, 我 国 肝 癌 发 病 率 为 欧 美 的 5~10 倍, 近 年 来 世 界 各 地 肝 癌 发 病 率 均 有 上 升 趋 势 据 全 国 11 个 地 区 3254 例 肝 癌 资 料 分 析, 本 病 可 发 生 于 2 个 月 婴 儿 至 80 岁 老 人, 平 均 发 病 年 龄 为 43.7 岁, 最 高 发 于 40~49 岁 病 因 肝 癌 的 病 因, 经 过 许 多 研 究, 虽 有 一 定 认 识, 但 其 原 因 迄 今 尚 未 明 了, 目 前 研 究 认 为 致 病 因 素 : 1. 肝 硬 化 肝 细 胞 肝 癌 的 患 者 约 80% 合 并 有 肝 炎 肝 硬 化, 而 且 多 数 病 人 是 大 结 节 性 肝 硬 化, 这 可 能 由 于 肝 细 胞 变 性 坏 死 间 质 结 缔 组 织 增 生 纤 维 间 隔
形 成 残 留 肝 细 胞 结 节 性 再 生, 形 成 小 叶, 在 反 复 增 生 过 程 中 肝 细 胞 可 发 生 变 异 最 终 导 致 癌 变 2. 病 毒 性 肝 炎 乙 型 肝 炎 与 肝 癌 的 关 系 较 为 密 切,HbsAg 阳 性 的 病 人, 肝 癌 发 生 率 明 显 高 于 HbsAg 阴 性 病, 丙 型 肝 炎 与 肝 癌 的 发 生 也 有 密 切 的 关 系 3. 含 有 黄 曲 霉 素 的 食 物 被 摄 取 后, 经 消 化 道 吸 收, 到 达 肝 脏, 引 起 肝 细 胞 变 性 坏 死, 继 而 增 生 癌 变 4. 化 学 致 癌 物 现 已 明 确 的 有 硝 酸 盐 和 亚 硝 酸 盐 等 5. 机 体 的 免 疫 状 态 肝 癌 的 发 生 一 般 和 抗 体 的 免 疫 功 能 低 下 有 关, 尤 其 是 和 细 胞 免 疫 功 能 低 下 有 着 密 切 的 关 系 发 病 机 制 肝 母 细 胞 瘤 多 为 单 病 灶 位 于 肝 右 叶 可 有 或 无 包 膜 切 面 灰 白 至 棕 色, 有 出 血 骨 化 及 坏 死 区 1967 年 Ishak 和 Gkunz 将 肝 母 细 胞 瘤 分 为 两 型 : 上 皮 型 和 上 皮 - 间 叶 型 纯 上 皮 型 肿 瘤 呈 结 节 状, 切 面 均 匀 一 致, 由 两 类 细 胞 组 成 其 一 为 胎 儿 型 细 胞, 形 似 胎 肝 细 胞 常 排 列 成 两 个 细 胞 厚 的 不 规 则 肝 板 细 胞 大 小 不 一, 但 常 小 于 正 常 的 肝 细 胞, 胞 浆 嗜 酸 性, 含 糖 原 核 圆 形 或 椭 圆 形 嗜 碱 性, 有 少 数 核 分 裂 象 其 二 为 胚 胎 型 细 胞 分 化 稍 差, 排 列 成 束 状 细 胞 小 而 染 色 深, 胞 浆 少 含 少 量 或 不 含 糖 原 核 染 色 深, 常 见 核 分 裂 象 混 合 型 肿 瘤 切 面 由 胶 原 纤 维 分 隔 呈 分 叶 状 可 见 胎 儿 型 细 胞 和 胚 胎 型 细 胞 分 布 区, 由 网 状 纤 维 支 持 原 始 间 叶 细 胞 为 长 梭 形, 胞 浆 少, 可 见 骨 样 组 织 近 年, CCSG(Children s Cancer Study Group),SWOG(Southwest Oncology Group) 和 POG(Paediatric Oncology Group) 根 据 Weinber 和 Finnegold 的 建 议 将 肝 母 细 胞 瘤 分 为 胎 儿 型 胚 胎 型 粗 梁 型 和 小 细 胞 未 分 化 型 ( 间 变 型 ) 肝 细 胞 癌 含 有 分 化 好 的 大 多 角 形 细 胞 有 嗜 酸 性 胞 浆, 细 胞 形 成 肝 索 结 构, 周 围 被 血 管 窦 包 绕 两 种 肿 瘤 均 可 见 髓 外 红 细 胞 增 生 灶, 也 多 侵 犯 肝 右 叶, 约 半 数 病 人 肿 瘤 侵 及 右 及 左 叶 或 为 多 中 心 性 最 常 转 移 到 肺, 腹 腔 内 局 部 扩 散 也 不 少 见 较 少 见 的 是 转 移 到 中 枢 神 经 系 统 临 床 表 现 小 儿 多 以 不 规 则 局 限 性 肝 肿 大 为 最 初 症 状, 肿 块 位 于 右 腹 或 右 上 腹 部 病 史 中 常 记 述 肿 瘤 生 长 迅 速, 有 的 可 达 脐 下 或 超 越 中 线, 表 面 光 滑, 边 缘 清 楚, 硬 度 中 等, 略 能 左 右 移 动, 无 压 痛 早 期 除 有 轻 度 贫 血 外, 一 般 情 况 多 良 好
晚 期 则 出 现 黄 疸 腹 水 发 热 贫 血 体 重 下 降, 腹 壁 可 见 静 脉 怒 张, 并 可 因 腹 内 巨 大 肿 块 造 成 呼 吸 困 难 约 20% 肝 母 细 胞 瘤 病 例 有 骨 质 疏 松, 严 重 者 可 导 致 多 发 骨 折 很 多 病 人 就 诊 时 有 贫 血 和 血 小 板 增 多, 尤 多 见 于 肝 母 细 胞 瘤 患 儿 肝 母 细 胞 瘤 患 儿 的 肝 功 能 常 正 常, 但 肝 细 胞 癌 病 例 因 并 发 于 肝 炎 或 肝 硬 化, 血 清 胆 红 素 碱 性 磷 酸 酶 和 转 氨 酶 可 能 增 高 60%~90% 肝 细 胞 癌 病 例 和 90% 以 上 肝 母 细 胞 瘤 病 例 的 甲 胎 蛋 白 增 高 肝 母 细 胞 瘤 病 儿 尿 内 胱 硫 醚 (cystathionine) 排 泄 增 多 其 他 原 发 性 肝 肿 瘤 常 见 的 有 海 绵 状 血 管 瘤 及 血 管 内 皮 细 胞 瘤 两 种, 前 者 因 肿 瘤 生 长 可 压 迫 肝 组 织, 使 肝 细 胞 变 性, 有 时 肿 瘤 内 有 动 静 脉 短 路, 可 致 小 儿 心 力 衰 竭 或 因 肿 瘤 破 裂 出 血 死 亡 小 的 血 管 瘤 生 长 慢, 可 无 临 床 症 状 血 管 内 皮 细 胞 瘤 属 于 恶 性, 肝 内 有 血 窦 形 成 临 床 上 可 有 疼 痛 高 热 及 黄 疸 病 程 缓 慢, 但 预 后 不 佳 肝 错 构 瘤 畸 胎 瘤 及 单 发 或 多 发 肝 囊 肿 等 均 极 少 见 并 发 症 常 并 发 黄 疸 腹 水 骨 质 疏 松, 可 导 致 多 发 骨 折 贫 血 和 血 小 板 增 多 等 实 验 室 检 查 血 清 学 和 影 像 学 的 不 断 发 展 为 亚 临 床 肝 癌 的 早 期 诊 断 提 供 了 各 种 方 法, 临 床 上 把 血 清 学 诊 断 称 为 定 性 诊 断, 影 像 学 诊 断 称 为 定 位 诊 断, 穿 刺 活 检 或 脱 落 细 胞 检 查 称 为 病 理 诊 断 这 些 方 法 的 综 合 应 用 可 提 高 诊 断 的 正 确 率 1. 甲 胎 蛋 白 (AFP) 检 测 AFP 对 肝 细 胞 其 准 确 率 达 90% 左 右, 其 临 床 价 值 有 : (1) 早 期 诊 断 : 能 够 诊 断 亚 临 床 病 灶, 可 在 症 状 出 现 8 个 月 前 左 右 做 出 诊 断 (2) 鉴 别 诊 断 : 因 89% 肝 细 胞 癌 病 人 血 清 中 AFP 大 于 20ng/ml, 因 此 甲 胎 蛋 白 低 于 此 值 又 无 其 他 肝 癌 证 据 者, 可 排 除 肝 癌 (3) 有 助 于 反 映 病 情 好 转 与 恶 化,AFP 上 升 者 表 示 恶 化, 下 降 者 如 临 床 也 改 善 则 病 情 好 转
(4) 有 助 于 判 断 手 术 切 除 的 彻 底 以 及 预 示 复 发 与 否, 术 后 AFP 下 降 至 正 常 值 者 示 切 除 彻 底, 降 而 复 升 者 提 示 复 发, 也 可 在 复 发 症 状 出 现 前 6~12 个 月 做 出 预 报 (5) 有 助 于 对 各 种 治 疗 方 法 做 出 评 价, 治 疗 后 AFP 转 阴 率 越 高, 其 效 果 越 好 AFP 假 阳 性, 并 非 所 有 AFP 阳 性 的 病 人 都 患 有 肝 癌,AFP 假 阳 性 主 要 见 于 肝 炎 肝 硬 化, 两 者 占 假 阳 性 病 例 的 80%, 此 外 还 有 生 殖 腺 胚 胎 癌 消 化 道 癌 病 理 性 妊 娠 肝 血 管 内 皮 瘤 恶 性 肝 纤 维 组 织 瘤 等 AFP 阴 性 病 人 的 诊 断,AFP 阴 性 不 能 除 外 肝 癌 诊 断 时, 可 进 行 酶 学 检 查, 其 中 较 有 临 床 意 义 的 是 :α 抗 胰 蛋 白 酶 (AAT),γ- 谷 氨 酰 转 酞 酶 (γ-gt), 癌 胚 抗 原 (CEA), 碱 性 磷 酸 酶 (AKP) 等, 这 些 血 清 学 的 化 验 结 果 在 肝 病 病 人 都 有 可 能 上 升, 但 都 不 是 特 异 性 2. 肝 穿 刺 活 组 织 检 查 对 诊 断 基 本 明 确 的 可 以 不 做 肝 穿 刺 检 查, 因 为 肝 脏 穿 刺 有 一 定 的 并 发 症, 最 常 见 为 出 血, 另 外 肝 穿 刺 时 穿 刺 针 会 穿 过 门 静 脉 或 肝 静 脉 及 胆 道, 此 种 情 况 就 有 可 能 会 有 癌 细 胞 被 带 到 血 管 内, 引 起 转 移 其 他 辅 助 检 查 1.B 超 可 显 示 大 于 1cm 的 肿 瘤 诊 断 正 确 率 为 90%, 可 显 示 肿 瘤 大 小, 部 位 形 态 数 量 肝 胆 管 门 静 脉 脾 脏 腹 腔 淋 巴 结 等, 同 时 对 有 无 肝 硬 化 脾 大 腹 水 也 可 做 出 诊 断 2.CT 对 肝 癌 的 诊 断 准 确 率 为 93%, 最 小 分 辨 显 示 为 1.5cm, 其 优 点 是 可 直 接 观 察 肿 瘤 的 大 小 位 置 和 肝 静 脉 门 静 脉 的 关 系, 并 可 诊 断 门 静 脉 或 肝 静 脉 有 无 癌 栓 3. 血 管 造 影 肝 动 脉 造 影 可 了 解 病 变 的 血 运 情 况 以 判 断 手 术 的 可 能 性 及 指 征 可 显 示 1.5cm 左 右 的 肿 瘤, 是 目 前 影 像 学 诊 断 方 法 中, 分 辨 力 最 高 的 一 种, 同 时 对 鉴 别 肝 血 管 瘤 有 重 要 的 意 义, 在 明 确 诊 断 的 同 时, 还 可 了 解 肝 动 脉 有 无 变 异 现 象, 对 肝 切 除 手 术 有 很 重 要 的 帮 助, 如 果 为 中 晚 期 肝 癌, 不 能 手 术 治 疗 时, 可 给 以 栓 塞 和 ( 或 ) 化 疗 4.MRI 和 CT 相 比 基 本 一 致, 但 对 一 些 难 以 鉴 别 的 肝 肿 块 有 帮 助,T T 图 像 能 比 较 明 确 地 分 辨 肝 癌 肝 血 管 瘤 肝 脓 肿 囊 肿 等 5. 放 射 性 核 素 扫 描 对 难 以 和 血 管 瘤 相 鉴 别 的 病 人 可 运 用 血 流 扫 描 加 以 鉴 别, 因 放 射 扫 描 的 分 辨 力 低, 一 般 很 少 用 来 做 肝 癌 的 诊 断 方 法
6. 腹 腔 镜 在 难 以 确 诊 的 病 人 可 考 虑 用 腹 腔 镜 检 查, 直 接 观 察 肝 脏 肝 表 面 肿 物 及 腹 腔 内 的 情 况 7.X 线 检 查 X 线 透 视 下 可 见 右 膈 升 高 运 动 受 限 或 限 局 性 隆 起,30% 病 例 在 X 线 平 片 中 可 见 肿 瘤 内 有 钙 化 影, 约 10% 病 例 诊 断 时 有 肺 转 移 瘤 诊 断 根 据 上 述 临 床 表 现 和 实 验 室 辅 助 检 查 结 果 可 以 论 断 临 床 诊 断 要 点 : 1. 既 往 肝 炎 史 2. 肝 区 疼 痛 和 其 他 临 床 症 状 3.AFP>400µg/L 持 续 4 周 以 上, 或 者 AFP>200µg/L 持 续 8 周 以 上 4.B 超 CT 发 现 肝 脏 有 占 位 性 病 变, 可 除 外 转 移 或 良 性 肿 瘤 鉴 别 诊 断 首 要 区 别 肝 大 的 原 因, 是 否 为 代 谢 性 疾 病 良 性 肝 肿 瘤, 如 肝 海 绵 状 血 管 瘤 以 及 肝 的 转 移 瘤 如 神 经 母 细 胞 瘤 经 甲 胎 蛋 白 测 定 超 声 波 探 测 和 CT 或 核 磁 可 协 助 诊 断 用 静 脉 肾 盂 造 影 检 查, 可 与 腹 膜 后 肿 瘤 如 肾 母 细 胞 瘤 神 经 母 细 胞 瘤 畸 胎 瘤 相 鉴 别 治 疗 最 有 效 的 治 疗 是 手 术 切 除 病 变, 良 性 或 恶 性 肿 瘤 均 可 手 术 切 除, 约 95% 病 例 的 病 变 可 做 完 整 切 除 手 术 后 4~6 周 肝 组 织 可 迅 速 修 复, 此 时 应 复 查 CT 及 AFP 和 B 超 以 作 为 日 后 复 查 的 基 础 肿 瘤 相 对 的 对 放 疗 不 敏 感, 联 合 应 用 顺 铂 与 多 柔 比 星 ( 阿 霉 素 ) 对 肝 母 细 胞 瘤 有 效, 可 使 不 能 切 除 的 肿 瘤 转 变 为 能 手 术 切 除 的 病 变, 并 可 清 除 肺 转 移 灶 广 泛 的 良 性 肝 肿 瘤 不 能 行 肝 切 除 者, 目 前 尚 无 有 效 疗 法 对 侵 及 左 右 肝 叶 的 不 能 切 除 的 血 管 瘤 患 儿, 对 引 起 心 力 衰 竭 的 肝 血 管 瘤 如 不 能 切 除, 可 做 肝 动 脉 结 扎 目 前 主 张 做 肝 动 脉 插 管 栓 塞 治 疗 预 后 肝 母 细 胞 瘤 经 手 术 完 整 切 除, 存 活 率 为 85%, 而 肝 细 胞 癌 的 存 活 率 仅 9%~ 35% 不 完 整 切 除 肿 瘤 的 患 者 常 有 局 部 复 发 而 最 终 死 亡 肝 移 植 的 结 果 也 不 乐 观
其 他 原 发 性 肝 肿 瘤 常 见 的 有 : 海 绵 状 血 管 瘤 及 血 管 内 皮 细 胞 瘤 两 种, 前 者 因 肿 瘤 生 长 可 压 迫 肝 组 织 使 肝 细 胞 变 性, 肿 瘤 内 有 动 静 脉 短 路 时, 可 致 小 儿 心 力 衰 竭 或 因 肿 瘤 破 裂 出 血 死 亡 血 管 内 皮 细 胞 瘤 可 因 肿 瘤 生 长 慢 而 无 临 床 症 状 血 管 内 皮 细 胞 瘤 属 于 恶 性, 病 程 缓 慢, 但 预 后 不 佳 广 泛 的 良 性 肝 肿 瘤 不 能 行 肝 切 除 者, 目 前 尚 无 有 效 疗 法 预 防 小 儿 肝 细 胞 癌 常 并 发 于 肝 硬 化 或 原 有 的 肝 实 质 病 变 如 继 发 于 胆 道 闭 锁 及 巨 细 胞 肝 炎 的 肝 硬 化 发 生 肝 恶 性 瘤 的 病 例 增 多, 应 积 极 防 治