台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 藥 劑 部 發 行 人 : 吳 志 雄 北 醫 藥 訊 總 編 輯 : 簡 淑 真 執 行 編 輯 : 林 毓 瑩 電 話 : 27372181-8444 地 址 : 台 北 市 吳 興 街 252 號 中 華 民 國 九 十 二 年 七 月 一 日 出 刊 第 23 期 本 期 內 容 : Bacterial Vaginosis 之 預 防 與 治 療 / 郭 素 玟 藥 師 漫 談 淋 病 與 藥 物 治 療 / 江 佩 玲 藥 師 膀 胱 過 動 症 藥 物 治 療 新 趨 勢 2003 New trends in the pharmacotherapy of overactive bladder / 林 琇 誼 藥 師 更 年 期 綜 合 症 狀 的 中 藥 治 療 及 其 方 劑 / 周 佩 瑩 藥 師 Bacterial Vaginosis 之 預 防 與 治 療 郭 素 玟 藥 師 前 言 : 1. Bacterial vaginosis (BV) 是 最 常 見 於 育 齡 婦 女 的 陰 道 感 染, 它 是 由 陰 道 內 正 常 存 在 的 細 菌 產 生 不 平 衡 所 導 致, 但 引 起 這 種 不 平 衡 現 象 的 真 正 原 因 目 前 並 不 清 楚 2. 有 健 康 的 陰 道 通 常 含 有 很 多 細 菌 和 微 生 物, 例 如 : 酵 母 菌 正 常 存 在 於 陰 道 內 的 乳 酸 桿 菌 被 認 為 可 以 預 防 其 它 微 生 物 的 過 量 生 長 所 導 致 的 問 題 有 些 微 生 物 的 過 度 生 長 會 導 致 BV, 例 如 :Gardnerella vaginalis,prevotella, Porphyromonas,Mobiluncus, 以 及 Mycoplasma hominis 症 狀 : 陰 道 感 染 ( 陰 道 炎 ) 的 症 狀 因 人 而 異, 而 且 差 異 相 當 大, 感 染 BV 的 婦 女 當 中 大 約 有 50% 的 人 是 沒 有 症 狀 的 1
l BV 最 明 顯 的 症 狀 是 產 生 過 多 的 灰 白 色 分 泌 物 l 分 泌 物 聞 起 來 可 能 有 腥 臭 味 這 些 症 狀 通 常 在 月 經 週 期 的 前 7 天 出 現, 很 可 能 是 荷 爾 蒙 濃 度 改 變 了 陰 道 環 境, 或 者 是 因 為 陰 道 的 ph 值 有 所 改 變 預 防 : 雖 然 BV 並 不 屬 於 性 傳 染 病 (Sexual Transmitted Disease;STD), 但 是 安 全 的 性 對 預 防 性 傳 染 病 是 非 常 重 要 的, 一 但 感 染 BV, 治 療 BV 遠 比 預 防 STD 困 難 預 防 STDS 之 方 法 如 下 : l 和 你 的 性 伴 侶 討 論 STDS( 在 性 行 為 前 ), 確 定 他 ( 她 ) 沒 有 STDS 的 危 險 l 有 選 擇 性 避 免 和 任 何 有 STD 症 狀 或 有 可 能 曝 露 在 STD 危 險 之 下 的 人 發 生 親 密 或 性 行 為 觀 察 是 否 有 不 正 常 的 分 泌 物 傷 口 紅 腫 或 生 長 情 形, 記 住 一 件 事, 很 多 人 可 能 是 沒 有 症 狀 但 依 然 會 傳 染 的 l 負 責 避 免 性 接 觸 若 你 有 STD 之 症 狀 或 正 因 STD 接 受 治 療 l 減 少 性 伴 侶 多 位 性 伴 侶 的 情 形 下, 可 能 因 為 陰 道 的 正 常 狀 況 改 變 而 增 加 BV 之 危 險 l 使 用 保 險 套 保 險 套 不 能 確 保 完 全 安 全, 但 可 以 減 少 感 染 STD 的 危 險 和 新 的 性 伴 侶 有 性 行 為 之 前 一 定 要 使 用 保 險 套 直 到 你 確 定 他 ( 她 ) 沒 有 任 何 STDS l 使 用 避 孕 藥 降 低 陰 道 內 的 荷 爾 蒙 變 化 如 果 你 有 多 位 性 伴 侶, 就 用 保 險 套 而 不 是 避 孕 藥 來 降 低 STD 之 危 險 l 避 免 灌 洗 陰 道 2
治 療 : 1. 感 染 BV 且 出 現 症 狀 的 婦 女 才 需 要 給 予 藥 物 治 療, 藥 物 可 分 為 口 服 及 給 予 陰 道 塞 劑 兩 種, 而 有 症 狀 的 懷 孕 ( 或 高 度 懷 疑 懷 孕 ) 的 婦 女 應 該 以 口 服 藥 物 治 療 Metronidazole (Flagyl)500mg Bid 是 BV 的 標 準 療 法 必 要 時 可 以 使 用 其 他 藥 物, 另 外, 專 家 並 不 建 議 對 感 染 BV 之 婦 女 的 性 伴 侶 進 行 藥 物 治 療 2. 一 般 來 說, 口 服 藥 物 治 療 被 認 為 比 使 用 陰 道 塞 劑 有 效, 但 最 近 的 研 究 顯 示 : 在 緩 解 症 狀 上, 口 服 藥 物 或 使 用 陰 道 塞 劑 效 果 是 一 樣 的 但 是 在 懷 孕 婦 女 身 上, 只 能 使 用 口 服 藥 劑 ~ 為 了 降 低 未 足 月 分 娩 或 早 產 的 危 險 性 3. 植 入 陰 道 塞 劑 引 起 的 副 作 用 較 口 服 藥 物 少, 口 服 藥 物 與 陰 道 內 給 藥 可 同 時 進 行 參 考 文 獻 : 1. Joesoef M, Schmid G (2000). Bacterial vaginosis. ClincalEvidence,5: 1075-1082. 2. McGregor JA,French JI(2000). Bacterial vaginosis in pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey, 55(5): S1-S19. 3. Schmid GP (1999). The epidemiology of bacterial vaginosis. Intemational Jourmal of Gynecology & Obstetrics, 67:S17-S20. 4. McGregor JA, French JI (2000). Bacterial vaginosis in pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey, 55(5): S1-S19. 5. Centers for Disease Control and Prevention (1998). Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. 3
MMWR, 47(RR-1): 70-74. 6. Hillier S, Holmes KK (1999). Bacterial vaginosis. In KK Holmes et al, eds, Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. pp. 572-574. New York: McGraw-Hill. 7. Centers for Disease Control and Prevention (1998). Guidelines for treatment of sexually transmitted Diseases. MMWR, 47(RR-1): 70-74. 8. Hillier S, Holmes KK (1999). Bacterial vaginosis. In KK Holmes et al, eds. Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. pp. 572-574. New York : McGraw-Hill. 9. Guise JM, et al. (2001). Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. American Journal of Preventive Medicine, 20 (3S): 62-72. 10. Hillier S, Holmes KK(1999). Bacterial vaginosis. In KK Holmes et al, eds. Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed, pp. 572-574. New York : McGraw-Hill. 11. McGregor JA, French JI (2000). Bacterial vaginosis in pregnancy. Obstetrical and Gynecological Survey, 55(5) : S1-S19. 12. Centers for Disease Control and Prevention (1998). Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR, 47(RR-1): 70-74. 13. Schmid GP (1999). The epidemiology of bacterial vaginosis. Interational Journal of Gynecology & Obstetrics, 67: S17-S20. 4
14. Hillier SL (1999). Normal vaginal flora. In Sexually Transmitted Diseases, 3rd ed. pp. 191-203. New York: McGraw-Hill 5
漫 談 淋 病 與 藥 物 治 療 江 佩 玲 藥 師 前 言 : 淋 病 是 一 種 古 老 的 性 傳 染 疾 病 (Sexually Transmitted Diseases,STD) 但 也 是 目 前 廣 泛 流 行 的 疾 病, 是 經 由 性 接 觸 途 徑 傳 染 其 主 要 是 尿 道 感 染, 感 染 一 次 後, 病 人 對 此 通 常 無 免 疫 力, 以 後 仍 可 能 再 感 染 淋 病 通 常 急 性 屬 前 尿 道 炎, 如 果 沒 有 治 療 或 治 療 不 當, 就 蔓 延 到 後 尿 道, 變 成 慢 性, 其 所 產 生 的 一 些 併 發 症 如 男 性 的 攝 護 腺 炎 副 睪 丸 炎 女 性 的 尿 道 狹 窄 心 內 膜 炎 及 關 節 炎 等 疾 病 的 簡 介 : 淋 病 是 一 種 由 淋 病 雙 球 菌 (Neisseria gonorrhoeae) 所 引 起 的 性 傳 染 病, 此 菌 好 侵 犯 人 體 的 柱 狀 上 皮 細 胞, 包 括 尿 道 子 宮 頸 陰 道 及 直 腸 黏 膜 及 喉 嚨, 造 成 各 種 不 適 的 症 狀 及 不 孕 症 其 傳 染 方 式 主 要 是 各 種 性 行 為 時 接 觸 到 感 染 者 的 黏 膜 滲 出 物, 而 引 起 泌 尿 生 殖 器 官 的 炎 症 反 應 潛 伏 期 通 常 是 二 到 十 天, 平 均 是 五 天, 有 些 女 性 可 長 達 三 十 天, 而 症 狀 要 一 直 到 月 經 流 血 時 才 出 現 淋 病 在 全 界 都 廣 泛 流 行, 是 STD 中 發 病 率 較 高 的 一 種, 約 有 20% 的 男 性 和 60% 的 女 性 為 無 症 狀 淋 病 或 稱 隱 性 淋 病, 這 些 對 防 治 和 流 行 病 學 極 為 重 要 而 根 據 統 計 男 性 與 患 有 淋 病 的 女 性 一 次 性 交 後 中 標 的 機 率 大 約 是 17% 至 20%, 但 是 如 果 女 性 與 患 有 淋 病 的 男 性 一 次 性 交 後 得 到 淋 病 的 機 率 卻 高 達 80% 臨 床 症 狀 與 表 徵 : 在 男 性 方 面 : 男 性 得 到 淋 病 後, 外 尿 道 會 分 泌 黃 白 色 的 膿 液, 灼 熱 刺 痛, 排 尿 時 會 感 到 疼 痛 一 個 月 後, 發 病 的 症 狀 會 消 失, 因 為 這 個 時 候, 淋 病 菌 已 經 由 尿 道 進 入 體 內, 因 而 出 現 全 身 性 的 症 狀, 導 致 精 囊 前 列 腺 的 發 炎, 這 也 是 日 後 不 孕 症 和 尿 道 狹 窄 的 原 因 6
在 女 性 方 面 : 女 性 不 會 感 到 疼 痛, 但 陰 道 會 排 出 大 量 黃 白 色 的 膿 汁 和 白 帶 因 此, 平 常 白 帶 較 多 的 女 性, 感 染 時 較 不 容 易 被 發 現, 且 會 有 異 色 異 味 (80% 自 覺 症 狀 不 明 顯 ) 女 性 因 為 尿 道 較 短, 所 以 會 成 為 膀 胱 炎, 症 狀 是 頻 尿 且 有 灼 痛 的 感 覺 淋 菌 從 子 宮 頸 管 進 入 體 內, 會 引 起 子 宮 內 膜 炎 或 輸 卵 管 炎, 當 發 燒 至 38 度 時, 也 會 因 為 下 腹 疼 痛 而 引 起 骨 盤 或 腹 膜 發 炎 淋 菌 性 的 子 宮 頸 管 炎, 白 帶 量 多 而 成 濃 稠 狀, 其 中 膿 樣 白 帶 的 淋 菌 會 侵 入 陰 道 口 的 前 庭 腺, 而 造 成 前 庭 腺 炎, 性 交 時 會 有 劇 痛 感 懷 孕 中 的 婦 女 若 是 受 到 感 染 生 產 時 會 將 淋 菌 病 毒 由 陰 道 傳 染 給 新 生 兒 淋 菌 所 引 起 的 輸 卵 管 炎 痊 癒 之 後, 也 會 造 成 因 為 輸 卵 管 阻 塞 而 形 成 不 孕 症, 當 淋 病 進 入 關 節 腔, 會 導 致 關 節 發 炎, 進 入 眼 睛 會 化 膿, 若 沒 有 及 時 治 療, 很 快 就 會 失 明 診 斷 方 法 : 淋 病 的 診 斷 並 不 難, 除 了 不 潔 性 交 的 歷 史 外, 可 能 會 出 現 上 述 淋 病 性 尿 道 炎 或 陰 道 炎 典 型 的 症 狀, 但 是 症 狀 的 發 展 並 非 全 然 都 發 生 在 性 交 後 的 3-10 天, 有 人 可 以 短 到 12 小 時 或 長 達 三 個 月 才 出 現 症 狀 的 除 此, 症 狀 也 會 稍 有 不 同, 有 人 僅 有 尿 道 搔 癢 的 感 覺 而 已, 如 果 男 性 病 患 波 及 到 攝 護 腺 時 會 有 頻 尿 尿 急 夜 尿 等 情 形, 最 重 要 的 診 斷 還 是 抹 片 檢 查, 從 尿 道 內 將 抹 出 的 分 泌 物 放 置 在 培 養 基 內 作 細 菌 培 養, 或 放 在 顯 微 下 觀 查, 如 果 有 Neisseria gonorrhoeae, 便 能 確 定 診 斷 淋 病 雙 球 菌 的 臨 床 檢 驗 一 般 可 分 為 二 種 檢 驗 方 式, 如 下 : 1. 細 菌 培 養 : 一 般 可 先 進 行 分 泌 物 取 樣, 而 後 作 抹 片 再 用 革 蘭 氏 染 色 方 式, 觀 察 有 無 雙 球 菌 的 存 在, 但 因 在 正 常 女 性 生 殖 道 中, 有 的 有 正 常 的 非 淋 菌 革 蘭 氏 陰 性 染 色 雙 球 菌 的 存 在, 故 極 易 造 成 誤 判, 所 以 最 好 的 方 式 是 直 接 取 分 泌 物 作 細 菌 培 養, 培 養 出 的 菌 落, 再 作 一 系 列 的 鑑 定 試 驗, 也 可 藉 助 螢 光 抗 體 技 術 檢 查 懷 疑 的 菌 落, 以 確 定 是 否 感 染 到 淋 病 雙 球 菌 2. 血 清 學 檢 驗 : 7
因 淋 病 雙 球 菌 具 有 多 種 抗 原 而 且 病 人 又 容 易 重 覆 感 染, 所 以 以 抽 血 測 試 其 血 清 反 應 就 較 不 具 特 異 性, 而 目 前 似 乎 也 仍 無 較 為 可 靠 的 血 清 學 檢 驗 方 式 以 確 認 是 受 到 淋 病 雙 球 菌 感 染 藥 物 的 治 療 : 淋 病 的 治 療 方 法 現 以 cephalosporin fluoroquinolone 類 為 首 選 藥 物, 若 對 cephalosporin fluoroquinolone 類 過 敏 或 不 適 的 情 況 產 生, 也 可 選 擇 spectinomycin 來 治 療, 因 Neisseria gonorrhoeae 會 侵 犯 人 體 的 尿 道 子 宮 頸 陰 道 及 直 腸 黏 膜 及 喉 嚨 等, 造 成 各 種 不 同 的 疾 病, 而 藥 物 的 選 擇 與 用 法 也 就 不 同, 下 表 列 出 Neisseria gonorrhoeae 引 發 不 同 部 位 感 染 所 選 擇 的 藥 物 與 其 用 法 : Type of infection Recommended Regimens Alternative Regimens Spectinomycin * 2g IM once;or Ceftizoxime * 500mg IM once; Uncomplicated infections of the cervix urethra and rectum in adults Gonococcal infections in pregnancy Ceftriaxone * 125mg IM once; or Ciprofloxacin * 500mg po once;or Cefixime 400mg po once;or Ofloxacin 400mg po once Ceftriaxone * 125mg IM once or Cefotaxime * 500mg IM once;or Cefotetan 1g IM once;or Cefoxitin 2g IM once with probenecid 1g po once; or Lomefloxacin 400mg po once;or Enoxacin 400mg po once;or Norfloxacin * 800mg po once Spectinomycin * 2g IM once Disseminated gonococcal infection in adult(>45 kg) Ceftizoxime * 1g IV every 8 Ceftriaxone * 1g IM or IV every hours or Cefotaxime * 1g IV 24 hours every 8 hours Uncomplicated infections of the cervix urethra and rectum in Ceftriaxone * 125mg IM once Spectinomycin * 40mg/kg IM once (not to exceed 2g) 8
children(<45 kg) Gonococcal conjunctivitis in adults Ophthalmia neonatorum Infants born to mothers with gonococcal infection (prophylaxis) Ceftriaxone * 1g IM once Ceftriaxone * 25-50mg/kg IV or IM once (not to exceed 125mg) Ceftriaxone * 25-50mg/kg IV or IM once (not to exceed 125mg) 標 示 * 者, 為 北 醫 現 有 備 用 藥 對 於 病 情 較 嚴 重 的 患 者, 在 症 狀 改 善 後 仍 需 治 療 24-48 小 時, 之 後 再 給 予 7 天 的 口 服 抗 生 素 治 療 療 程, 可 用 的 藥 物 有 :cefixime 400mg twice daily 或 ciprofloxacin 500mg two time daily 或 ofloxacin 400 twice daily 另 外, 淋 病 患 者 感 染 砂 眼 披 衣 菌 的 比 例 也 很 高, 故 在 治 療 時 應 給 此 類 患 者 doxycycline 100mg 口 服 一 天 兩 次 給 予 7 天 或 azithromycin 1g 口 服 單 次 劑 量 給 藥 的 療 程 懷 孕 的 婦 女 只 能 用 cephalosporin 類 或 spectinomycin, 必 須 禁 用 fluoroquinolones 及 doxycycline 用 藥 注 意 事 項 : 治 療 淋 病 的 藥 物 目 前 以 cephalosporin fluoroquinolone 類 為 主, 雖 有 完 整 的 研 究 報 告 與 臨 床 試 驗, 但 在 藥 物 的 使 用 上 仍 有 一 些 方 面 需 要 注 意, 如 :Cephalosporin 類 : 施 打 此 類 藥 物 會 有 過 敏 性 休 克 (anaphylaxis) 的 可 能, 因 此 在 first dose 後, 應 注 意 病 人 的 反 應 另 外 ceftriaxone 會 從 血 漿 中 albumin 中 取 代 bilirubin, 因 此 在 hyperbilirubinemin 新 生 兒, 尤 其 是 早 產 兒 使 用 ceftriaxone 時 要 特 別 注 意 而 孕 婦 對 於 使 用 此 類 藥 物 的 安 全 性 尚 未 確 立, 故 應 謹 慎 評 估 及 可 能 的 風 險 Fluoroquinolone 類 : 以 ciprofloxacin 為 例, 在 一 些 急 性 口 服 過 量 的 病 例 中, 曾 有 可 逆 轉 腎 毒 性 的 報 告 和 SGOT SGPT AL-P 等 的 上 升, 因 此 使 用 時 應 避 免 藥 物 過 量 並 密 切 監 測 肝 腎 功 能 交 互 作 用 方 面, 口 服 併 用 鐵 劑 或 含 鎂 鋁 鈣 的 制 酸 劑, 會 降 低 ciprofloxacin 的 吸 收, 給 藥 時, 若 要 併 用 制 酸 劑, 則 在 制 酸 劑 服 用 前 2 小 時 或 服 用 後 4 9
小 時 口 服 投 予 ciprofloxacin 與 theophylline 併 服, 會 使 theophylline 的 血 中 濃 度 增 加, 所 以 也 應 監 測 血 中 theophylline 的 濃 度 與 cyclosporine 併 用, 則 應 監 測 血 中 肌 氨 酸 酐 的 濃 度 另 外, 孕 婦 哺 乳 婦 小 孩 和 青 少 年 是 禁 用 的, 因 仍 未 有 這 類 患 群 的 用 藥 安 全 經 驗, 且 基 於 動 物 實 驗 的 結 果, 它 可 能 對 尚 未 成 熟 生 物 的 關 節 軟 骨 造 成 傷 害 除 了 用 藥 的 重 要 性 與 相 關 資 訊 外, 專 業 的 醫 藥 人 員 更 應 發 揮 專 業 的 能 力 教 育 病 患 正 確 的 藥 物 用 法 與 安 全 性, 期 能 確 保 醫 療 照 顧 品 質 結 論 : 近 年 來 由 於 抗 生 素 的 研 發 及 保 險 套 的 使 用, 臨 床 上 有 減 少 的 趨 勢, 但 如 果 沒 有 正 確 的 認 知, 適 當 的 治 療, 它 仍 然 會 引 起 許 多 麻 煩 的 後 遺 症 因 此, 在 治 療 後 仍 應 按 時 接 受 尿 液 或 抹 片 追 蹤 檢 查 避 免 再 發 的 可 能 參 考 文 獻 : 1. Pharmacotherapy, 5 th Edition: A Pathophysiologic Approach. 2. Drug Information Handbook, 11 th Edition 2003-2004. 3. Gonococcal infections-2002 CDC guidelines. 10
膀 胱 過 動 症 藥 物 治 療 新 趨 勢 2003 New trends in the pharmacotherapy of overactive bladder 林 琇 誼 藥 師 前 言 : 膀 胱 過 動 症 (overactive bladder), 顧 名 思 義, 為 膀 胱 在 儲 尿 過 程 中, 發 生 不 自 主 的 收 縮 治 療 方 式 包 括 非 藥 物 治 療 與 藥 物 治 療 非 藥 物 治 療 如 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 生 理 回 饋 電 刺 激 行 為 治 療 及 外 科 手 術 治 療 等 ; 藥 物 治 療 目 前 仍 以 抗 膽 鹼 類 藥 物 (anticholinergics) 為 主 要 選 擇 雖 然 藥 物 治 療 為 治 療 膀 胱 過 動 症 之 主 要 選 擇, 但 接 受 抗 膽 檢 藥 物 治 療 時 所 發 生 之 副 作 用 卻 也 是 病 患 接 受 治 療 時 容 易 放 棄 之 重 要 原 因 本 文 將 簡 介 膀 胱 過 動 症 之 症 狀 與 近 年 來 漸 受 重 視 之 原 因 ; 並 根 據 文 獻 記 載 介 紹 常 用 於 治 療 膀 胱 過 動 症 之 兩 種 抗 膽 鹼 製 劑 (oxybutinin 及 tolterodine), 與 其 不 同 劑 型 對 於 臨 床 療 效 與 副 作 用 之 影 響 膀 胱 過 動 症 簡 介 : 膀 胱 過 動 症 為 膀 胱 迫 尿 肌 (detrusor) 不 自 主 收 縮, 典 型 症 狀 包 括 : 頻 尿 或 夜 尿 (urinary frequency) 尿 急 (urinary urgency) 急 迫 性 尿 失 禁 (urinary urge incontinence) 頻 尿 指 一 天 (24 小 時 ) 的 排 尿 次 數 超 過 八 次 ; 夜 尿 指 半 夜 會 因 尿 急 導 致 中 斷 睡 眠 起 床 解 尿 二 次 及 以 上 ; 急 迫 性 尿 失 禁 則 是 對 於 尿 急 無 法 控 制 而 漏 尿 膀 胱 過 動 症 在 歐 美 國 家 約 有 16-17 % 之 發 生 率, 在 台 灣, 根 據 陳 進 典 醫 師 1999 年 一 項 在 台 中 縣 大 里 市 的 五 萬 名 二 十 歲 以 上 婦 女 隨 機 選 取 3 % (1500 名 婦 女 ) 為 樣 本 之 研 究 中, 有 高 達 19 % 婦 女 患 有 有 膀 胱 過 動 症 雖 然 膀 胱 過 動 症 並 不 是 致 命 之 疾 病, 但 是 其 惱 人 的 症 狀 確 實 影 響 到 許 多 患 者 之 生 活 品 質, 因 此 鼓 勵 病 人 接 受 治 療 相 形 重 要 11
以 下 針 對 藥 物 治 療 部 分 及 治 療 新 趨 勢 進 行 介 紹 膀 胱 過 動 症 之 藥 物 治 療 : 使 用 抗 膽 鹼 藥 物 可 以 有 效 抑 制 膀 胱 迫 尿 肌 之 不 自 主 收 縮, 改 善 頻 尿 尿 急 及 尿 失 禁 等 症 狀 膽 鹼 接 受 器 (muscarinic receptors) 為 神 經 傳 導 物 質 acetylcholine 之 兩 種 接 受 體 之 一 ( 另 一 種 為 nicotinic acetylcholine receptor) Muscarinic receptor 發 現 至 今 已 屆 百 餘 年, 共 有 五 種 不 同 次 分 類 (subtypes, m1-m5) 存 在 於 人 體 各 組 織 器 官 中 膀 胱 中 主 要 存 在 m2 及 m3 兩 種 接 受 體, 數 量 m2 多 於 m3 含 量 較 少 的 m3 接 受 體 由 於 主 導 膀 胱 迫 尿 肌 的 收 縮, 被 公 認 為 與 膀 胱 過 動 症 密 切 相 關 m2 及 m3 接 受 體 同 時 存 在 於 其 它 身 體 部 位 ;m2 接 受 體 尚 存 在 於 腦 組 織 平 滑 肌 細 胞, 而 m3 接 受 體 尚 存 在 於 心 臟 及 外 分 泌 腺 ( 如 唾 腺 ) 中 口 服 藥 物 包 括 :hyocyamine flavoxate oxybutynin 及 tolterodine, 目 前 以 oxybutynin 及 tolterodine 最 被 廣 泛 用 於 治 療 膀 胱 過 動 症 使 用 副 作 用 包 括 口 乾 心 悸 便 秘 尿 液 滯 留 等, 其 中 以 口 乾 及 便 秘 最 為 常 見 即 使 使 用 m3 接 受 體 專 一 性 之 抗 膽 鹼 劑 雖 可 避 免 許 多 副 作 用 發 生, 卻 也 無 法 阻 擋 對 唾 腺 分 泌 的 抑 制 在 Appell RA(2001) 等 人 研 究 中, 長 釋 型 oxybutinin 與 速 效 型 tolterodine 發 生 口 乾 副 作 用 分 別 為 28.1 % 及 33.2 %(p=.32);diokno AC(2003) 等 人 研 究 中, 長 釋 型 oxybutinin 與 長 釋 型 tolterodine 發 生 口 乾 副 作 用 分 別 為 29.7 % 及 22.3 %(p=.02) 另 外 由 於 oxybutinin 脂 溶 性 較 高, 因 此, oxybutinin 比 tolterodine 有 較 多 之 中 樞 神 經 副 作 用 ( 如 頭 暈 嗜 睡 失 眠 ) 治 療 新 趨 勢 : 1. 長 釋 型 製 劑 的 應 用 近 年 來 趨 向 於 使 用 長 釋 型 製 劑 (extended-release oxynutinin and extended- release tolterodin) 於 膀 胱 過 動 症 之 治 療 就 排 除 半 衰 期 短 之 藥 品 而 言, 長 釋 型 製 劑 相 較 於 速 放 12
型 製 劑, 由 於 吸 收 緩 慢, 具 有 較 長 之 duration, 而 且 服 藥 頻 次 較 少 再 者, 由 於 長 釋 型 製 劑 波 峰 血 中 濃 度 較 低, 在 不 影 響 藥 效 之 下, 達 成 減 低 副 作 用 發 生 的 目 標 Appell RA (2001) 及 Diokno AC (2003) 等 人 分 別 針 對 長 釋 型 oxybutinin 與 速 效 型 tolterodine, 長 釋 型 oxybutinin 與 長 釋 型 tolterodine, 比 較 療 效 與 副 作 用 之 差 別, 其 報 告 摘 要 如 下 : (1) Appell RA (2001): 長 釋 型 oxybutinin 比 速 效 型 tolterodine 有 效, 不 論 在 urge incontinence episodes/week(6.1 vs 7.8, p=0.3),total incontinence episodes/week(7.1 vs 9.3, p=0.2),micturition frequency episodes/week(67.1 vs 71.5, p=0.2) 三 方 面, 前 者 皆 優 於 後 者 副 作 用 方 面 : 長 釋 型 oxybutinin 與 速 效 型 tolterodine 發 生 口 乾 副 作 用 分 別 為 28.1 % 及 33.2 % (p=.32), 兩 者 沒 有 差 異 (2) Diokno AC (2003): 長 釋 型 oxybutinin 與 長 釋 型 tolterodine 與 未 使 用 藥 物 前 相 比,% reduction in urge incontinence episodes/week(87.5 % vs 81 %, p=0.13),% reduction in total incontinence episodes/week(84.8 % vs 80 %, p=0.08),% reduction in micturition frequency episodes/week(28.8 % vs 26.2 %, p=0.05), 只 有 在 micturition frequency episodes/week 方 面 oxybutinin 優 於 tolterodine 副 作 用 方 面 : 長 釋 型 oxybutinin 與 長 釋 型 tolterodine 發 生 口 乾 副 作 用 分 別 為 29.7 % 及 22.3 %(p=.02),tolterodine 優 於 oxybutinin 2. 經 皮 吸 收 製 劑 (transdermal preparation) 的 應 用 經 皮 吸 收 製 劑 與 口 服 經 常 吸 收 藥 品 在 藥 物 動 力 學 上 最 大 的 差 別 在 於, 經 皮 吸 收 製 劑 可 以 躲 過 肝 臟 之 首 度 代 謝 兩 種 製 劑 血 中 濃 度 中 母 藥 與 代 謝 物 比 例 呈 現 兩 種 不 同 分 布 Appell RA (2003) 等 人 比 較 經 皮 吸 收 oxybutinin (3.9 mg/d) 與 長 釋 型 oxybutinin (10 mg/d) 兩 種 製 劑 之 藥 物 動 力 學 代 謝 及 唾 液 分 泌 情 形 經 皮 吸 收 oxybutinin 之 母 藥 加 上 活 性 代 謝 物 總 濃 度 (AUC: 600ng/h) 比 長 釋 型 oxybutinin (AUC: 1100ng/h) 來 的 低 副 作 用 方 面, 唾 液 分 泌 量, 經 皮 吸 收 製 劑 較 長 釋 型 口 服 藥 多 30 % 經 皮 吸 收 製 劑 (transdermal preparation) 的 應 用, 仍 需 更 多 的 臨 床 研 究 支 持 13
總 結 : 適 當 的 治 療 可 以 有 效 改 善 膀 胱 過 動 症 惱 人 的 頻 尿 尿 急 尿 失 禁 等 症 狀, 改 善 病 人 的 生 活 品 質 藥 物 治 療 方 面 目 前 仍 以 抗 膽 鹼 藥 物 (anticholinergics) 為 黃 金 指 標, 常 用 藥 物 有 oxybutinin 與 tolterodine, 目 前 以 長 釋 型 口 服 製 劑 為 使 用 趨 勢, 長 釋 型 之 oxybutinin 與 tolterodine 具 有 相 似 臨 床 療 效, 而 口 乾 副 作 用 後 者 較 少 在 更 完 整 的 臨 床 報 告 針 對 口 服 與 經 皮 吸 收 製 劑 (transdermal preparation) 比 較 研 究 發 表 之 前, 還 是 以 口 服 製 劑 為 治 療 膀 胱 過 動 症 之 標 準 藥 物 治 療 選 擇 參 考 文 獻 : 1. Richelson E, Elliott DS. Advances in medical management of overactive bladder. Mayo Clin Proc.2003;78:681-683. 2. Elliott DS, Blute ML. Medical management of overactive bladder. Mayo Clin Proc.2001;76:353-355. 3. Diokno AC, Appell RA, et al. Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of the extended-release formulations of oxybutynin and tolterodine for overactive bladder: results of the OPERA trial. Mayo Clin Proc. 2003;78:687-695. 4. Appell RA, Sand P, et al. Prospective randomized controlled trial of extended-release oxybutinin chloride and tolterodine tartrate in the treatment of overactive bladder: results of the OBJECT study. Mayo Clin Proc. 2001;76:358-363. 5. Appell RA, Chancellor MB, et al. Pharmacokinetics, metabolism, and saliva output during transdermal and extended-release oral oxybutynin administration in healthy subjects. Mayo Clin Proc.2003;78:696-702. 14
6. Hay-smith J, Herbison P, Ellis G, Moore K. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults (Cochrane Review). IN: The Cochrane Library, Issue 2 2003. oxford: Update Software. 15
更 年 期 綜 合 症 狀 的 中 藥 治 療 及 其 方 劑 周 佩 瑩 藥 師 有 關 更 年 期 綜 合 症 狀 : 一 般 女 性 在 停 經 前 後 ( 約 45~55 歲 ) 所 出 現 的 一 系 列 症 候 的 總 稱 主 要 症 狀 有 月 經 紊 亂, 頭 暈 耳 鳴, 陣 發 性 轟 熱 汗 出, 煩 躁 易 怒, 失 眠 心 悸, 頭 重, 全 身 倦 怠 等 可 持 續 一 二 年, 甚 至 數 年 以 上, 輕 者 不 需 治 療, 症 狀 明 顯 者 可 予 藥 物 與 心 理 治 療 更 年 期 障 礙 為 荷 爾 蒙 失 去 平 衡 和 自 律 神 經 失 調 所 合 而 成 之 症 狀 群, 呈 現 的 症 狀 有 下 列 數 種 : 1. 由 自 律 神 經 血 管 運 動 神 經 障 礙 引 發 的 症 狀 為 眩 暈 發 熱 懼 冷 症 頭 重 頭 痛 目 眩 耳 鳴 肩 酸 血 壓 不 穩 定 2. 精 神 症 狀 引 起 之 症 狀 為 神 經 過 敏 興 奮 憂 鬱 失 眠 不 安 注 意 力 不 集 中 健 忘 忌 妒 心 歇 斯 底 里 症 等 3. 新 陳 代 謝 引 起 的 障 礙 有 脂 肪 過 多, 集 中 在 腹 部 臀 部 4. 荷 爾 蒙 不 平 衡 引 起 的 症 狀 為 月 經 不 順 子 宮 不 正 常 出 血 陰 道 黏 膜 萎 縮 失 去 彈 性 陰 道 內 對 細 菌 抵 抗 力 減 退 5. 皮 膚 症 狀 使 得 臉 色 變 黑, 長 皺 紋, 此 為 卵 巢 機 能 衰 退 使 然 更 年 期 症 狀 中 藥 治 療 及 方 劑 : 由 更 年 期 障 礙 引 起 的 疾 病, 在 中 醫 診 斷 上 來 說, 為 下 腹 部 產 生 鬱 血 之 症 狀, 和 由 鬱 血 引 起 之 神 經 症 狀 混 合 之 謂 要 解 除 鬱 血 症 狀, 得 使 用 淨 血 劑, 要 消 除 神 經 症 狀, 則 使 用 氣 藥 之 順 氣 劑 代 表 的 方 劑 如 下 : 更 年 期 症 狀 中 藥 治 療 及 方 劑 : 16
由 更 年 期 障 礙 引 起 的 疾 病, 在 中 醫 診 斷 上 來 說, 為 下 腹 部 產 生 鬱 血 之 症 狀, 和 由 鬱 血 引 起 之 神 經 症 狀 混 合 之 謂 要 解 除 鬱 血 症 狀, 得 使 用 淨 血 劑, 要 消 除 神 經 症 狀, 則 使 用 氣 藥 之 順 氣 劑 代 表 的 方 劑 如 下 : a. 半 夏 厚 朴 湯 ( 金 匱 要 略 ) 組 成 : 半 夏 厚 朴 茯 苓 生 薑 蘇 葉 功 效 : 行 氣 散 結, 降 逆 化 痰 適 應 範 圍 : 梅 核 氣 咽 中 如 有 物 阻, 咯 吐 不 出, 吞 嚥 不 下, 胸 鬱 滿 悶, 咳 或 嘔 等 藥 理 作 用 : 半 夏 為 君, 善 化 痰 散 結, 降 逆 開 痞 臣 以 厚 朴, 下 氣 消 痰 二 藥 相 合, 化 痰 結, 降 逆 氣, 為 方 中 主 要 配 伍 生 薑 能 辛 散 結 氣, 蘇 葉 解 鬱 結 而 利 氣 滯 臨 床 應 用 : 用 於 神 經 機 能 病 支 氣 管 炎 聲 帶 水 腫 及 聲 啞 b. 甘 麥 大 棗 湯 ( 金 匱 要 略 ) 組 成 : 甘 草 小 麥 大 棗 功 效 : 養 心 安 神, 和 中 緩 急, 亦 補 脾 氣 適 應 範 圍 : 精 神 恍 惚, 常 傷 悲 欲 哭, 不 能 自 主, 心 中 煩 亂, 睡 眠 不 安, 甚 至 言 行 失 常, 呵 欠 頻 作, 舌 紅 苔 少 藥 理 作 用 : 甘 草 甘 平 性 緩, 養 心 脾, 緩 肝 急 為 君 小 麥 味 甘 微 寒, 養 心 寧 神 大 棗 性 溫 味 甘, 甘 平 質 潤 而 性 緩, 可 協 助 甘 草 緩 急 柔 肝, 調 和 陰 陽 c. 桂 枝 茯 苓 丸 ( 金 匱 要 略 ) 組 成 : 桂 枝 茯 苓 牡 丹 皮 芍 藥 桃 仁 17
功 效 : 活 血 化 瘀, 緩 消 癥 塊 適 應 範 圍 : 瘀 血 留 結 胞 宮 妊 娠 胎 動 不 安, 漏 下 不 止, 血 色 紫 黑 晦 暗, 腹 痛 拒 按 藥 理 作 用 : 桂 枝 通 利 血 脈, 茯 苓 滲 泄 下 行, 益 心 脾 之 氣, 有 助 於 行 瘀 血 固 脾 氣, 安 胎 元 丹 皮 桃 仁 活 血 化 瘀, 芍 藥 有 養 血 和 營 之 功 d. 黃 連 解 毒 湯 ( 外 臺 祕 要 ) 組 成 : 黃 連 黃 芩 黃 柏 梔 子 功 效 : 清 熱 瀉 火 適 應 範 圍 : 一 切 實 熱, 三 焦 熱 盛 之 症 大 熱 煩 躁, 口 燥 咽 乾, 錯 語, 不 眠, 或 熱 盛 發 斑, 身 熱 下 痢, 溼 熱 黃 疸 藥 理 作 用 : 黃 連 瀉 心 火 中 焦 火 ; 黃 芩 清 肺 熱 上 焦 火 ; 黃 柏 瀉 下 焦 火 ; 梔 子 統 瀉 三 焦 之 火 臨 床 應 用 : 急 性 腸 炎 急 性 菌 痢 急 性 黃 疸 性 肝 炎 敗 血 症 e. 加 味 消 遙 散 ( 內 科 摘 要 ) 組 成 : 柴 胡 當 歸 白 芍 白 朮 茯 苓 甘 草 丹 皮 梔 子 功 效 : 疏 肝 健 脾 和 血 調 經 適 應 範 圍 : 煩 燥 易 怒, 或 漸 熱 哺 熱, 或 發 熱 盜 汗, 頭 痛 目 澀, 怔 忡 不 寧, 月 經 不 調, 小 腹 重 墜 藥 理 作 用 : 柴 胡 疏 肝 解 鬱, 白 朮 茯 苓 炙 甘 草 健 脾 助 運 丹 脾 善 瀉 血 中 18
伏 火, 梔 子 降 瀉 三 焦 火 熱, 故 適 用 於 肝 鬱 血 虛, 化 火 生 熱 f. 四 物 湯 ( 太 平 惠 民 和 劑 局 方 ) 組 成 : 當 歸 川 芎 白 芍 熟 地 黃 功 效 : 補 血 調 血 適 應 範 圍 :(1) 婦 女 衝 任 虛 損 月 經 不 調, 臍 腹 疼 痛, 崩 中 漏 下 (2) 血 塊 硬, 時 發 疼 痛 (3) 妊 娠 胎 動 不 安, 血 下 不 止 (4) 產 後 惡 露 不 下, 小 腹 堅 痛, 時 作 寒 熱 藥 理 作 用 : 臣 以 當 歸 補 血 養 肝 和 血 調 經, 佐 以 白 芍 養 血 柔 肝 和 營, 川 芎 活 血 行 滯 暢 通 氣 血, 四 物 相 合, 補 而 不 滯, 滋 而 不 膩 g. 歸 脾 湯 ( 濟 生 方 ) 組 成 : 白 朮 茯 神 黃 耆 龍 眼 肉 酸 棗 仁 人 參 木 香 炙 甘 草 當 歸 遠 志 功 效 : 益 氣 補 血 健 脾 養 心 適 應 範 圍 : 心 脾 兩 虛 思 慮 過 度, 勞 傷 心 脾, 氣 血 不 足 心 悸 怔 忡 健 忘 失 眠, 盜 汗 虛 熱, 食 少 體 倦, 面 色 萎 黃 舌 質 淡, 脈 細 緩 藥 理 作 用 : 人 參 黃 耆 白 朮 茯 苓 甘 草 益 氣 補 脾 ; 當 歸 龍 眼 肉 補 血, 養 心 ; 茯 神 酸 棗 仁 遠 志 寧 心 安 神 ; 木 香 理 氣 醒 脾, 以 防 益 氣 補 血 滋 膩 滯 氣, 使 其 補 而 不 滯 方 中 用 薑 棗 調 和 脾 胃 19
全 方 配 合 共 成 心 脾 同 治 氣 血 雙 補 之 劑 症 例 : 四 十 歲 之 主 婦, 老 覺 得 受 人 左 右, 由 先 生 陪 同 去 醫 院 檢 查 患 者 被 診 斷 為 自 律 神 經 失 調 症 呈 現 症 狀 為 貧 血 肩 酸 足 腰 發 冷 大 便 不 通 順 小 便 多 月 經 量 少 體 質 中 等, 脈 搏 弱, 舌 生 白 苔, 腹 診 發 現 有 輕 度 之 胸 鬱 苦 滿, 下 腹 部 有 瘀 血 之 壓 痛 點 因 更 年 期 障 礙 而 給 予 加 味 消 遙 散, 為 使 大 便 通 暢 加 大 黃 0.3 公 克 開 始 服 用 本 處 方 後, 大 便 通 暢, 睡 眠 良 好 服 用 105 天 後, 精 神 已 穩 定 下 來, 心 情 開 朗, 情 況 極 佳 參 考 文 獻 : 1. 漢 方 成 人 病 療 法, 正 言 出 版 社 2. 日 本 漢 方 治 療 精 華, 立 德 中 醫 研 究 室 3. 方 劑 學, 知 音 出 版 社 20