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兒 童 氣 管 插 管 及 拔 管 林 明 志 前 言 氣 管 插 管 乃 是 經 由 口 腔 或 鼻 腔 將 一 特 製 的 氣 管 內 管 插 放 在 病 童 的 氣 管 裡 其 主 要 的 功 能 為 維 持 呼 吸 道 暢 通, 確 保 有 效 的 呼 吸 及 防 止 異 物 吸 入 經 口 插 管 較 易 施 行, 但 經 鼻 插 管 有 些 其 他 好 處 例 如 : 內 管 在 氣 管 內 較 不 易 滑 動 而 減 少 粘 膜 損 傷 的 機 會 不 易 扭 絞 病 童 不 會 咬 到 內 管 及 感 覺 較 舒 服 等 所 以, 除 非 是 在 非 常 緊 急 的 情 況, 或 需 要 插 管 的 時 間 很 短, 在 本 院 之 兒 科 加 護 病 房, 儘 可 能 經 由 鼻 腔 插 管 氣 管 插 管 提 供 的 好 處 1. 提 供 獨 立 的 呼 吸 道, 以 提 供 足 夠 的 通 氣 及 同 時 避 免 胃 部 膨 脹 2. 避 免 吸 入 胃 內 容 物 3. 提 供 準 確 的 inspiration time 及 peak inspiratory pressure 4. 分 泌 物 及 廢 物 可 被 輕 易 抽 吸 出 5. 可 提 供 positive end-expiratory pressure (PEEP) 插 管 的 適 應 症 : 1. 中 樞 神 經 系 統 受 損 導 致 呼 吸 暫 停 或 換 氣 不 足 2. 功 能 性 或 結 構 性 呼 吸 道 阻 塞 3. 呼 吸 衰 竭, 導 致 呼 吸 非 常 費 力 4. 需 要 高 的 peak inspiratory pressure (PIP) 及 PEEP 以 維 持 足 夠 之 肺 泡 換 氣 5. 失 去 呼 吸 道 之 保 護 反 射 6. 在 作 檢 查 時, 需 要 給 予 鎮 定 或 鬆 弛 劑 時, 保 護 呼 吸 道 或 是 提 供 換 氣 7. 控 制 呼 吸, 給 予 過 度 換 氣, 如 雷 氏 症 候 群, 腸 病 毒 重 症 等 插 管 前 的 準 備 工 作 1. 三 支 不 同 口 徑 的 氣 管 內 管 ( 一 支 預 估 的 大 小, 加 減 0.5 mm 各 一 支 ) 2. 適 當 口 徑 的 抽 痰 管 3. 通 條 (stylettes) 1

4. 面 罩 甦 醒 袋 氧 氣 5. 潤 滑 劑 6. 喉 頭 鏡 (laryngoscope), 檢 查 亮 度 是 否 足 夠 7. 吐 氣 CO 2 偵 測 器 (exhaled CO 2 detector) 註 1 8. 固 定 膠 帶 9. Magill forceps, 如 果 要 插 經 鼻 之 氣 管 內 管 氣 管 內 管 的 選 擇 : 1. 二 歲 以 上 :4 +(age/4); 深 度 約 為 12 +(age/2) 2. 二 歲 以 下 : 如 表 一 ; 深 度 約 為 內 徑 乘 三 3. 8 歲 以 下, 使 用 無 cuff 的 8 歲 以 上, 可 考 慮 使 用 有 cuff 的 表 一 不 同 年 齡 階 段 所 應 使 用 氣 管 內 管 大 小 年 齡 氣 管 內 管 大 小 (ID, mm) 早 產 兒 2.5-3.0 0-6 月 3.5 7-11 月 4.0 1-2 歲 4.0-4.5 3-4 歲 5.0-5.5 5-8 歲 5.5-6.0 插 管 前 的 RSI(Rapid-Sequence Induction) 使 用 的 目 的 : 快 速 引 導 肌 肉 鬆 弛 及 麻 醉, 以 利 插 管 及 避 免 腦 壓 升 高 使 用 的 時 機 : 插 管 前 無 禁 食, 為 避 免 嘔 吐 腦 部 疾 患 患 者, 避 免 腦 壓 升 高 SARS 病 患, 為 減 少 病 人 咳 嗽 禁 忌 症 : 預 期 插 管 很 困 難, 如 顱 顏 畸 形, 顏 面 受 傷 病 人 RSI 的 七 大 步 驟 Step 1 簡 短 病 史 及 解 剖 構 造 評 估 (AMPLE) A: Allergies M: Medicines, drugs of abuse P: Past medical problems, previous anesthesia L: Last oral intake E: Events, including prehospital course 2

Step 2 器 械 及 藥 物 (SOAP ME) S: Suctionm O: Oxygen A: Airway ( laryngoscope, ET tube, Stylet, Bag-valve-mask) P: Pharmacology (mix, draw-up, and label all anticipated drugs) ME: Monitor equipment (cardiorespiratory monitor, pulse oximeter, end-tidal CO 2 monitor) Step 3 先 期 給 氧 (prexoygenation) 100% 氧 氣 兩 分 鐘 可 以 洗 出 95% 的 氮 氣, 可 以 提 供 大 約 三 到 四 分 鐘 呼 吸 暫 停 的 耗 氧 量 自 行 呼 吸 的 小 孩 可 經 由 nonrebreather face mask 給 予 100% O 2 2-5 分 鐘, 盡 量 不 要 用 Ambu bagging 以 免 胃 部 膨 脹 Step 4 先 期 給 予 協 同 藥 物 (Premedication with Adjunctive Agents) Atropine 0.02 mg/kg, min 0.1 mg, max 0.5 mg; or Lidocaine: aerosol, local injection, or i.v. (1 mg/kg i.v., 30 min. before intubation) Step 5 鎮 定 與 導 致 無 意 識 (Sedation and Induction of Unconsciousness) 常 用 的 藥 物 Dose (IV) Onset Duration Thiopental 4-6 mg/kg 10-30 sec 10-30 min Ketamine 1-2 mg/kg 1-2 min 15-30 min Diazepam 0.1-0.3 mg/kg 2-4 min 30-90 min (max 10 mg) Midazolam 0.05-0.2 mg/kg 1-2 min 30-60 min (max, 5 mg) Fentanyl 2-10 ug/kg 1 min 30-60 min Propofol 2.5 mg/kg 20 sec 10-15 min 使 用 的 時 機 Condition Ketamine Thiopental Head injury 不 可 可 ( 與 lidocaine 合 用 ) Hypotension 可 不 可 ( 或 減 少 劑 量 ) Bronchospasm 可 不 可 3

Ketamine 的 效 果 ( 副 作 用 ) Increased oral secretion Increased intragastric pressure Increased ICP Increased BP, HR, cardiac output Increased intraocular pressure Hypertonicity Bronchodilation Emergence reaction Step 6 Cricoid Pressure (Sellick Maneuver) 應 由 一 指 定 的 人 員 專 門 壓 住 環 狀 軟 骨 處, 可 避 免 嘔 吐 時 吸 入 異 物, 同 時 可 提 供 插 管 者 較 佳 的 視 野 Step 7 Muscle Relaxation Dose (IV) Onset Duration Succinylcholine 1-2 mg/kg (>10kg) 1.5-2 mg/kg(<10kg) Vecuronium Pancuroniu, 0.2-03 mg/kg(rsi) 0.1 mg/kg (standard dose) 0.01 mg/kg (defasciculating dose) 0.1 mg/kg 0.01 mg/kg (defasciculating dose) 30-45 sec 4-10 min 60-90 sec 1.5 2.0 min 90-120 min 25-40 min 2-3 min 45-90 min Rocuronium 0.8-1.2 mg/kg 45-60 sec 30-45 min 氣 管 插 管 步 驟 1 在 插 管 前 一 定 要 用 100%O 2 施 予 人 工 呼 吸 數 分 鐘, 使 病 童 可 以 安 然 渡 過 插 管 的 過 渡 時 期 2 儘 量 將 口 腔 及 咽 候 的 分 泌 物 抽 吸 乾 淨 3 插 管 時, 使 病 童 頭 部 保 持 正 中, 將 頭 頸 部 微 向 前 伸 呈 引 頸 仰 頭 嗅 聞 清 新 空 氣 般 (sniffing the morning air), 使 口 腔 咽 候 及 氣 管 三 軸 線 儘 量 接 近 成 一 直 線 而 便 於 窺 視, 同 時 以 左 手 尾 指 輕 壓 甲 狀 軟 骨 以 利 插 管 4 以 左 手 持 鏡 柄, 右 手 食 拇 二 指 將 唇 齒 分 開 鏡 葉 由 右 口 角 輕 輕 滑 入 口 內, 然 後 向 中 央 移 動 並 將 舌 頭 推 向 左 測 以 免 阻 礙 視 野 左 手 向 前 向 上 與 臉 呈 45 度 方 向 提 鏡 以 使 下 頷 張 開 ( 千 萬 不 可 以 門 齒 為 支 點 而 將 鏡 葉 上 撓, 以 免 折 斷 門 齒 ) 鏡 葉 向 前 聲 帶 氣 管 內 管 上 的 聲 帶 標 識 4

伸 達 會 厭 後, 如 果 是 使 用 直 型 鏡 葉, 應 以 鏡 葉 將 會 厭 挑 起 才 能 看 到 聲 門 聲 門 看 清 楚 後, 以 右 手 持 適 當 管 徑 並 事 先 接 好 通 條 的 內 管, 自 右 方 進 入 口 腔, 輕 輕 插 入 氣 管 裡 5 插 管 後 應 仔 細 聽 兩 側 肺 的 呼 吸 音 是 否 對 稱, 防 止 內 管 插 的 太 深 進 入 一 側 支 氣 管 內 6 將 內 管 固 定 好 7 立 刻 照 胸 部 X 光 來 確 定 內 管 尖 端 的 位 置 是 否 在 氣 管 隆 凸 (carina) 及 鎖 骨 之 間 8 由 於 氣 管 內 管 使 得 正 常 的 潤 濕 機 轉 (humidifying mechanism) 消 失, 所 以 吸 入 的 氣 管 一 定 要 有 適 當 的 潤 濕 及 溫 度 10 經 常 滴 入 N/S( 生 理 食 鹽 水 ) 及 正 確 的 抽 痰, 確 保 呼 吸 道 暢 通 拔 管 拔 管 的 時 機 當 FiO 2 0.4,CPAP 5, 維 持 動 脈 血 氣 體 分 析 正 常 超 過 12-24 小 時, 且 病 人 有 很 好 的 咳 嗽 及 作 嘔 反 射 (gag reflex) 等, 就 可 以 準 備 拔 管 如 果 是 哮 吼 或 會 厭 炎 的 病 人, 應 該 用 甦 醒 袋 (Ambu bag) 擠 壓 來 試 測 是 否 有 氣 從 氣 管 內 管 周 圍 逸 出 如 果 漏 氣 很 明 顯, 則 表 示 發 炎 腫 脹 已 經 消 退, 可 以 考 慮 拔 管 了 拔 管 的 步 驟 1 拔 管 前 8 小 時 開 始 給 予 Dexamethasone 0.2 mg/kgdose q8h i.v., 拔 管 前 給 兩 劑, 拔 管 後 給 一 劑 2 拔 管 前 4~6 小 時 禁 食 5

3 如 果 病 童 有 使 用 肌 肉 鬆 弛 劑, 應 在 12~24 小 時 前 停 藥 4 拔 管 前 要 準 備 好 急 救 及 插 管 所 需 要 的 器 具 及 藥 物 5 拔 管 前 先 將 口 腔 鼻 腔 喉 頭 及 氣 管 內 的 分 泌 物 完 全 抽 吸 乾 淨 6 用 甦 醒 袋 (Ambu bag)(40~50%o 2 ) 輔 助 呼 吸 1~2 分 鐘, 在 病 人 吸 氣 最 深 時, 將 氣 管 內 管 輕 輕 拔 出, 這 樣 可 刺 激 咳 嗽 將 分 泌 物 出, 防 鬥 肺 泡 塌 陷 7 將 予 40~50% 氧 氣 面 罩 或 氧 氣 頭 罩 ( 要 有 適 當 的 潤 濕 ) 偶 而 有 些 病 人 在 拔 管 後 由 於 喉 頭 痙 攣 會 有 暫 時 呼 吸 窘 迫 的 現 象, 但 當 給 予 氧 氣 面 罩 或 氧 氣 頭 罩 後 1~2 分 鐘 多 會 改 善 8 如 果 拔 管 後 病 童 有 哮 吼 似 的 症 狀, 且 情 況 逐 漸 嚴 重, 表 示 粘 膜 水 腫 造 成 呼 吸 道 堵 塞 可 給 予 銷 旋 的 腎 上 腺 素 (recemic epinephrine)1 ml+10 ml 生 理 食 鹽 水 (N/S) 經 由 噴 霧 吸 入, 必 要 時 每 1~2 小 時 給 予 一 次 拔 管 後 給 予 12-24 小 時 9 如 果 呼 吸 窘 迫 加 劇, 則 表 示 拔 管 失 敗, 應 立 刻 再 行 插 管, 等 24~48 小 時 後 再 考 慮 拔 管 10 第 二 次 拔 管 前 8 小 時 可 考 慮 給 予 類 固 醇 以 減 低 氣 管 水 腫 程 度, 拔 管 後 再 繼 續 用 24 小 時 11 如 果 第 二 次 拔 管 仍 然 失 敗, 則 應 做 喉 頭 鏡 及 氣 管 鏡 檢 查, 並 考 慮 做 氣 管 切 開 術 12 拔 管 後 12~24 小 時 才 可 以 進 食, 以 免 因 會 厭 功 能 尚 未 恢 復 而 造 成 吸 入 性 肺 炎 併 發 症 氣 管 插 管 可 造 成 立 即 或 日 後 的 併 發 症 造 成 這 些 併 發 症 的 主 要 原 因 為 : 1 插 管 不 當 造 成 呼 吸 道 損 傷 2 氣 管 內 管 太 大 3 插 管 時 間 太 久 4 護 理 不 當 5 感 染 6 本 身 的 系 統 性 疾 病 在 氣 管 插 管 的 病 童, 多 少 總 會 有 一 些 粘 膜 及 粘 膜 下 水 腫, 但 應 該 很 快 就 恢 復 插 管 不 當 造 成 的 嚴 重 水 腫 及 裂 傷 可 能 引 起 局 部 感 染 而 造 成 聲 帶 結 疤 蹼 (webs) 或 形 成 內 芽 組 織 如 果 有 軟 骨 膜 炎 (perichondritis) 則 很 容 易 造 成 軟 骨 發 炎 壞 死, 終 至 形 成 疤 痕 及 狹 窄 聲 門 下 的 環 狀 軟 骨 (cricoid cartilage) 尤 其 容 易 發 生 這 問 題 當 有 局 部 感 染 時, 應 做 細 菌 培 養 及 給 予 適 當 的 抗 生 素 護 理 不 當 也 會 造 成 嚴 重 的 後 果 如 氣 管 內 管 固 定 不 好, 使 內 管 在 氣 管 內 不 斷 滑 動 而 擦 傷 粘 膜 抽 痰 不 當 可 造 成 粘 膜 受 損 甚 至 出 血 太 少 抽 痰, 尤 其 是 吸 入 的 氣 體 潤 濕 (humidity) 不 夠 時, 會 使 支 氣 管 結 痂 及 出 現 裂 隙 (crusting & fissuring) 6

使 纖 毛 功 能 受 損 及 容 易 造 成 感 染 表 二 列 出 氣 管 插 管 的 併 發 症 最 後 要 強 調 的 是 大 部 份 的 併 發 症 都 是 可 以 避 免 發 生 的 立 即 發 生 日 後 發 生 1 咽 喉 及 氣 管 擦 傷 和 撕 裂 傷 1 聲 帶 肉 芽 組 織 形 成 及 結 疤 2 將 污 染 的 粘 液 帶 到 支 氣 管 中 2 杓 狀 軟 骨 潰 瘍 軟 骨 炎 及 固 定 (fixation) 3 護 理 不 當 造 成 的 出 血 及 結 痂 3 喉 噗 (laryngeal webs) 4 喉 頭 水 腫 4 喉 軟 骨 炎 (laryngeal chondritis) 狹 窄 5 拔 管 後 吞 嚥 困 難 及 呼 入 性 肺 炎 5 氣 管 軟 化 狹 窄 6 氣 管 食 道 破 裂 7 氣 胸 8 肺 塌 陷 9 意 外 的 自 行 拔 管 參 考 文 獻 : 1. Gary R. Strange, Arthur Cooper et al. edited. APLS : the pediatric emergency medicine course, 3rd ed. American College of Emergency Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians, American Academy of Pediatrics, 1998. 2. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 10: Pediatric Advanced Life Support. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000 Aug 22;102(8 Suppl):I291-342.. 7