義 義 大 急 診 PGY 工 作 手 冊 ( 常 見 中 毒 急 救 處 理 ) 通 論 : 中 毒 一 般 處 理 原 則 個 論 : 一 藥 物 中 毒 Acetaminophen 中 毒 BZD overdose 三 環 抗 抑 鬱 劑 中 毒 鋰 鹽 (lithium) 中 毒 二 農 藥 中 毒 有 機 磷 中 毒 Carbamate 氨 基 甲 酸 鹽 類 / 巴 拉 刈 中 毒 巴 拉 刈 中 毒 三 常 見 化 學 / 環 境 衛 生 用 藥 抗 凝 血 劑 中 毒 CO 中 毒 清 潔 劑 中 毒 氫 氟 酸 中 毒 四 自 然 毒 素 毒 蛇 咬 傷 蜈 蚣 咬 傷 蜂 叮 五 毒 品 中 毒 Heroin 中 毒 Amphetamine 中 毒 大 急 診 部 2012/08 內 容 參 考 總 : AILS 編 輯 林 增 記 北 / 榮 毒 物 科 網 站 相 關 訊 息 1
中 毒 一 般 處 理 原 則 1. BLS+ ACLS 呼 吸 道 及 呼 吸 : 氧 氣 (<94%),Ambu bagging( 呼 吸 動 力 不 足 ),Intubation 循 環 :N/S LR 給 予, 昇 壓 劑 (shock) 心 律 不 整 :12 Lead EKG,EKG monitor 意 識 不 清 :F/S,pupil size,focal sign amd Babinski sign, 排 除 外 傷 罕 見 之 毒 物 相 關 訊 請 致 電 02-2875-7525. 台 北 榮 總 毒 物 科 可 供 24 小 時 諮 詢 2. 非 特 異 性 療 法 : 除 汙 : 除 去 衣 物, 身 體 清 潔 洗 胃 : 食 入 1~2 小 時 內, 或 劇 毒 物 質 ( 意 識 不 清 強 酸 強 鹼 腐 蝕 性 物 質 碳 氫 化 合 物 及 小 兒 應 避 免 洗 胃 ) 活 性 碳 :1~2 g/kg 禁 忌 症 : 腐 蝕 性 物 質 腸 阻 塞 無 法 吸 附 :Lithium 醇 類 鉀 離 子 cyanide 催 吐 與 瀉 劑 不 建 議 使 用 Hemodialysis/Hemoperfusion 3. 毒 性 症 候 群, 加 強 診 斷 4. 特 異 性 療 法 : 解 毒 劑 使 用 4.1 Acetaminophen 中 毒 :NAC (N-acetylcysteine) 140mg/kg loading, 70mg q4h 4.2 Benzodiazepine 中 毒 :Flumazenil 0.2mg/amp/min, Max 3mg 4.3 Opiate 中 毒 :Naloxone 0.4mg/amp,Max 2mg 4.4 Organophosphate 中 毒 :Atropine 1~2mg/5mins;PAM 1~2mg IVD/5~10 mins 4.4.1 Carbamate 中 毒 :Atropine 1~2mg/5mins 4.5 TCA 中 毒 :Sodium bicarbonate 1~2mEq/Kg Q3~Q5mins Keep PH 7.45~7.55 4.6 Digoitalis 中 毒 :Digoxin-specific Fab ( 藥 局 諮 詢 ) 4.7 HF 中 毒 :Calcium gluconate 軟 膏 / 嚴 重 時 Calcium chloride 5~10ml IVD 4.8 變 性 血 紅 素 血 症 中 毒 :Methylene blue 1% 0.1~0.2 ml/kg 4.9 氰 化 物 中 毒 :Cyanide kit/ Hydroxycobalamin 70mg/kg IVD 30mins 4.10 鈣 離 子 阻 斷 劑 中 毒 :Calcium chloride 30~60ml IVD 5mins 4.11 Beta blocker 中 毒 :Glucagon 0.05~0.15mg/kg loading then 1~10mg IVD 2
和 INR>6 藥 物 中 毒 期 數 小 Acetaminophen 中 毒 小 徵 及 汗 1. 學 習 目 標 : 如 何 評 估 Acetaminophen 中 毒 1 2 24~72 bilirubin PT INR 等 檢 檢 驗 值 上 升 一 星 天 謝 性 酸 中 毒 復 腎 功 能 異 常 明 顯 AST ALT 3 3~5 4 以 服 食 劑 量 預 估 >150mg/kg 別 攝 入 後 時 的 時 間 臨 厭 右 床 食 上 特 腹 疼 噁 痛 心 和 觸 嘔 痛 吐 身 寡 體 尿 不 適 以 臉 色 倉 白 盜 期 肝 各 功 器 能 官 異 恢 常 達 到 尖 峰 狀 態, 嚴 重 者 引 發 猛 暴 性 肝 炎 併 發 代 以 血 中 濃 度 預 估, 在 4hrs 時 抽 血 >150ug/ml 肝 功 能 :AST/ALT,Bilirubin,PT,APTT,NH3 腎 功 能 :BUN,Cr,ABG,Electrolyte 血 中 APAP 濃 度 (4~24 小 時 ) 1) Activated charcoal 之 給 予 : 不 論 有 無 給 解 毒 劑, 一 律 給 一 劑, 雖 然 activated charcoal 會 吸 附 解 毒 劑, 但 研 究 結 果 影 響 不 大 2) 口 服 解 毒 劑 之 給 予 (N-acetylcysteine) 口 服 NAC 140mg/kg loadong,70mg/kg q4h 17 次 NAC 吐 出 須 馬 上 補 一 劑 a. 可 加 果 汁 等 合 併 給 予 b. 可 用 胃 管 給 予 c. 可 打 primperan 後 再 給 予 3) 靜 脈 口 服 解 毒 劑 之 給 予 (N-acetylcysteine) NAC 140mg/kg loadong,70mg/kg q4h 12 次 此 兩 天 dose 比 較 好 記 4) 若 Acetaminophen 中 毒 太 重 或 昏 迷 可 直 接 洗 HD 3
BZD overdose 1. 學 習 目 標 : 如 何 評 估 BZD 中 毒 : 目 前 最 常 用 的 安 眠 藥, 亦 是 藥 物 中 毒 中 最 常 見 者 過 量 時 多 半 僅 有 輕 度 或 中 度 症 狀, 但 仍 可 能 危 及 生 命 症 狀 主 要 為 中 樞 神 經 抑 制, 包 括 嗜 睡 複 視 智 力 缺 損 昏 迷 步 態 不 穩 反 射 減 低 等 症 狀 少 數 患 者 可 產 生 呼 吸 抑 制 (COPD 患 者 ) 瞳 孔 縮 小 血 壓 降 低 肺 水 腫 瞻 妄 血 鈉 過 低 等 現 象 須 特 別 注 意 吸 入 性 肺 炎 橫 紋 肌 溶 解 症 一 般 多 在 12-36 小 時 內 即 恢 復 ; 但 在 年 齡 較 高 的 病 患 肝 臟 代 謝 有 障 礙 者 或 合 併 服 用 其 他 中 樞 神 經 抑 制 藥 物 ( 如 phenobarbital, 酒 類 ) 時, 可 能 造 成 較 長 時 間 的 昏 迷, 甚 至 可 達 7-10 天 之 久 血 液 生 化 檢 查 :F/S,Electrolyte ABG CXR( 吸 入 性 肺 炎 ) ECG 治 療 以 支 持 性 療 法 為 主, 並 治 療 併 發 症 1) 打 Flumazenil 0.5mg IV st, 無 效 可 再 追 加 一 支 a. clear BZD 中 毒 b. partial response mixed drug ethanol hepatic encephalopathy c. 合 併 TCA 中 毒 者 不 要 使 用, 易 seizures and ventricular dysrhythmias.,epileptic patients 有 BZD 中 毒 也 不 要 使 用 d. 本 院 緊 急 生 化 可 檢 測 BZD level( 尿 液 ), 陽 性 可 當 服 食 過 BZD 之 參 考, 陰 性 並 不 表 示 沒 有 服 用 過 BZD, 因 為 有 些 代 謝 太 快 或 濃 度 太 低, 可 能 測 不 到, 濃 度 高 低 和 臨 床 症 狀 並 不 成 正 比 2) 注 意 那 些 complication? a. aspiration pneumonia ( 老 人 家 ) b. rhabdomyolysis ( 躺 太 久 ) c. deep vein thrombosis( 姿 式 不 良 ) 4
三 環 抗 抑 鬱 劑 中 毒 H1 1. 學 習 目 標 : 如 何 評 估 TCA 中 毒 傳 統 憂 鬱 症 治 療 藥 物, 但 現 多 被 SSRI 取 代 少 數 用 於 強 迫 症 及 過 動 政 治 療 中 毒 機 轉 : 抗 乙 醯 膽 鹼 ( 僅 有 抗 蕈 毒 鹼 anti-muscarinic 作 用 ) 抗 組 織 胺 ( 包 括 及 H2) 抗 甲 型 交 感 神 經 接 受 器 ( a -adrenergic blockade) 抑 制 serotonin 及 norepinephrine 在 神 經 突 觸 的 回 收 與 類 似 quinidine 之 細 胞 膜 穩 定 作 用 成 人 單 次 口 服 TCA 10~20 mg/kg 以 上 會 有 中 度 中 毒 症 狀 血 中 濃 度 大 於 1000ng/ml, 出 現 嚴 重 症 狀 中 毒 症 狀 : 一 般 可 見 口 乾 視 力 模 糊 瞳 孔 擴 大 大 小 便 困 難 腸 胃 蠕 動 減 慢 嗜 睡 或 躁 動 等 抗 乙 醯 膽 鹼 症 狀, 或 心 搏 加 速 血 壓 升 高 等 心 臟 血 管 系 統 的 症 狀 嚴 重 的 中 毒 患 者, 則 可 產 生 抽 搐 神 智 混 亂 心 臟 傳 導 阻 礙 心 室 性 心 律 不 整 低 血 壓 呼 吸 抑 制 昏 迷 乃 至 於 死 亡 12-lead ECG ( 寬 的 QRS 波 QTC prolong, 最 終 40 毫 秒 的 QRS 軸 向 右 偏 移 ) 全 血 球 計 數,Electrolyte,blood sugar 肝 功 能 :AST/ALT, PT,APTT 腎 功 能 :BUN,Cr,ABG CPK,myoglobin CXR 1) NaHCO 3 5Amp+N/S 500c.c.+15%KCl 5c.c. IVD for one hour st NaHCO 3 2Amp+N/S 500c.c.+15%KCl 5c.c. IVD q6h keep ph 7.45~7.55 or Urine ph 7.5~8.0 ( 勿 過 度 鹼 化, 易 心 律 不 整 ) 2) 如 VT 則 照 ACLS 上 治 療, 治 療 用 藥 以 Lidocaine 1.5mg/Kg IVD 為 主, 不 可 給 antiarrhythmia Class Ia 之 藥 物 ( 例 procainamide), Amiodarone 被 證 實 無 治 療 之 效 果 3) 支 持 性 療 法 : 休 克 時 升 壓 劑 的 選 擇 norepinephrine 優 於 Dopamine 4) HD 與 血 液 灌 洗 效 果 不 佳 5
鋰 鹽 中 毒 1. 學 習 目 標 : 如 何 評 估 鋰 鹽 中 毒 臨 床 上 主 要 的 用 途 與 中 毒 個 案, 皆 因 治 療 躁 鬱 症 而 致 一 般 中 毒 症 狀, 主 要 以 不 等 程 度 的 意 識 改 變 為 主 ( 約 90% 以 上 的 病 患 可 有 此 一 表 現 ) 患 者 呈 現 嗜 睡 神 智 混 亂 記 憶 力 變 差 譫 妄 抽 搐 昏 迷 等 ; 並 可 能 有 肌 抽 躍 近 端 肌 肉 無 力 步 態 不 穩 失 禁 異 常 反 射 肌 肉 束 抽 動 及 類 似 巴 金 氏 症 的 表 現 腸 胃 道 症 狀 在 急 性 中 毒 亦 頗 為 常 見 ( 約 42% 的 患 者 ), 症 狀 包 括 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 等 腎 毒 性 則 可 能 產 生 夜 尿 尿 崩 症 遠 端 腎 小 管 酸 血 症 近 端 腎 小 管 異 常 ( 高 劑 量 時 ) 及 暫 時 性 的 腎 功 能 異 常 心 臟 毒 性 : ST-T 波 的 異 常 傳 導 阻 礙 QT 間 隔 延 長 U 波 及 偶 發 性 的 低 血 壓 1) 心 電 圖 生 化 檢 查 血 球 計 數 動 脈 血 液 氣 體 分 析 2) 測 血 中 濃 度, 本 院 可 檢 測 a. 治 療 濃 度 : 0.6-1.2 meq/l b. 輕 度 至 中 度 中 毒 濃 度 : 1.5-2.5 meq/l c. 嚴 重 中 毒 濃 度 : 2.5-3 meq/l d. 亡 死 中 毒 濃 度 : 3-4 meq/l e. 第 一 次 服 食 鋰 鹽 患 者 中 毒 濃 度 3-6 meq/l 可 能 沒 有 症 狀 鋰 鹽 中 毒 治 療 : 無 解 毒 劑 1) 大 量 補 充 0.9% 的 氯 化 鈉 溶 液 2) furosemide 利 尿 劑 使 用 但 是 thiazides and spironolactone 之 使 用 反 而 使 鋰 鹽 升 高 3) 血 液 透 析 ( 住 院 8~12 小 時 內 決 定 ) a. 血 中 濃 度 達 3.5-4 meq/l b. 慢 性 鋰 鹽 中 毒 : 中 樞 神 經 心 血 管 腎 衰 竭 的 症 狀 c. 急 性 中 毒 : < 3.5-4 meq/l, 症 狀 (+) d. 透 析 後 鋰 鹽 濃 度 易 反 彈 性 升 高, 須 反 覆 監 測, 延 長 血 液 透 析 時 間 6
農 藥 中 毒 1. 學 習 目 標 : 如 何 評 估 有 機 磷 中 毒 有 機 磷 中 毒 有 機 磷 殺 中 藥 (organophosphorous insecticides) 對 人 畜 的 毒 性 主 要 是 對 乙 醯 膽 鹼 酯 酶 的 抑 制, 引 起 乙 醯 膽 鹼 蓄 積, 使 神 經 受 到 持 續 衝 動, 導 致 先 興 奮 後 衰 竭 的 一 係 列 的 毒 蕈 鹼 樣 煙 鹼 樣 和 中 樞 神 經 係 統 等 症 狀 ; 有 機 磷 殺 蟲 藥 大 都 呈 油 狀 或 結 晶 狀, 色 澤 由 淡 黃 至 棕 色, 稍 有 揮 發 性, 且 有 蒜 味 急 性 中 毒 可 分 為 三 級 :1 輕 度 中 毒 : 有 頭 暈 頭 痛 惡 心 嘔 吐 多 汗 胸 悶 視 力 模 糊 無 力 瞳 孔 縮 小 2 中 度 中 毒 : 除 上 述 症 狀 外, 還 有 肌 纖 維 顫 動 瞳 孔 明 顯 縮 小 輕 度 呼 吸 困 難 流 涎 腹 痛 腹 演 步 態 蹣 跚, 意 識 症 清 楚 3 重 度 中 毒 : 除 上 述 狀 外, 並 出 現 昏 迷 肺 水 腫 呼 吸 麻 痹 腦 水 四 間 期 症 候 群 遲 發 性 神 經 病 變 腫 頸 狀 發 生 時 間 天 天 期 間 症 候 群 及 遲 發 性 神 經 病 變 腦 肢 端 呼 部 神 吸 肌 1-4 8-14 肌 恢 電 復 期 天 經 月 4-18 6-12 經 肉 近 端 遠 肌 圖 有 強 直 性 消 退 無 去 神 心 電 圖 血 球 計 數 生 化 檢 查 CXR 動 脈 血 液 氣 體 分 析 測 血 中 Cholinsterase 濃 度, 本 院 可 檢 測 (<50% 基 準 值 --> 可 判 定 為 中 毒 ) 1) PAM 1.0~2.0g IV q4h~q6h, 嚴 重 者 可 用 12g IVD for 24 hrs ( 一 般 用 PAM 治 療 三 天 即 可, 依 嚴 重 度 而 定 可 延 長 時 間 ) 2) atropine 治 療 目 標 :keeping HR 80~120/min, 注 射 至 呼 吸 音 clear 7
a. atropine 1~2amp IV q2h prn (bolus),bolus 之 用 法, 心 跳 容 易 變 快, 若 大 於 150/min 則 易 VT VF, 需 注 意! b. atropine 5mg in N/S 500 cc IVD run 5-10 MD/min (continuous dripping),continuous dripping 比 較 容 易 控 制 心 跳, 及 呼 吸 道 分 泌 物 c. atropine 0.5mg IH q1h~q6h ( 吸 入 性 用 法 ) 吸 入 性 用 法 則 使 用 於 心 跳 很 快, 但 呼 吸 道 分 泌 物 仍 很 多 時 3) 血 液 灌 注 血 液 透 析 血 漿 置 換 術, 對 治 療 結 果 並 無 差 別 Carbamate 氨 基 甲 酸 鹽 類 1. Carbamate 中 毒 解 毒 劑 之 用 法 如 何? 1) 不 須 用 PAM, 因 為 PAM 和 carbamate 不 結 合, 沒 有 藥 理 作 用 2) atropine: 用 法 和 OPS intoxication 相 同 2. Carbamate 中 毒 和 有 機 磷 中 毒 有 何 不 同? 1) 一 般 carbamate 中 毒 來 得 快, 恢 復 得 快, 兩 者 均 表 現 cholinergic sign 2) carbamate 中 毒 較 不 會 fasciculation 3) carbamate 中 毒 不 需 用 PAM 治 療 Pyrethrin 除 蟲 菊 精 劑 除 蟲 菊 精 一 般 毒 性 極 低, 但 如 遇 百 滅 寧 或 賽 滅 寧 則 可 能 需 要 加 護 治 療, 注 意 肺 水 腫 呼 吸 衰 竭 感 染 等 問 題 發 生, 中 毒 只 有 支 持 性 療 法 8
巴 拉 刈 中 毒 1. 學 習 目 標 : 如 何 評 估 TCA 中 毒 巴 拉 刈 中 毒 需 和 年 年 春 區 分, 這 兩 者 是 除 草 劑 中 毒 最 多 的 兩 種 巴 拉 刈 中 毒 因 無 解 毒 劑, 故 口 服 之 量 及 洗 胃 之 時 間 早 晚, 成 了 存 活 之 重 要 條 件, 如 果 吃 一 口 還 有 存 活 之 希 望, 超 過 一 口 則 存 活 渺 茫 1) 巴 拉 刈 是 藍 綠 色, 而 年 年 春 是 淡 茶 色 2) 巴 拉 刈 通 常 24hr 後 才 表 現 口 喉 之 疼 痛 及 潰 瘍 年 年 春 除 表 現 嘔 吐 噁 心 腹 瀉 及 脫 水 外, 口 喉 之 疼 痛 常 常 喝 過 後 即 發 生 3) 巴 拉 刈 可 測 尿 中 定 性 試 驗 (sodium dithionite), 如 尿 液 變 藍 色, 則 表 示 中 毒 初 期 會 有 急 性 腎 衰 竭, 嚴 重 肝 功 能 異 常, 胰 臟 炎 但 若 能 存 活 功 能 可 恢 復, 且 不 影 想 預 後 CBC/DC Na, K, GOT,GPT, Lipase, BUN, Cr, sugar U/A 定 性 分 析,CXR 動 脈 血 液 氣 體 分 析 On NG Irrigation Consult Nephrol for hemoperfusion On critical/ Book ICU 1) 最 重 要 是 立 即 用 胃 管 清 洗 乾 淨 (1 小 時 ), 再 用 活 性 碳 吸 附 2) 點 滴 大 量 輸 液,2500~3500c.c./day, 視 病 人 年 齡 及 心 肺 功 能 而 定, 如 因 腎 功 能 變 壞, 尿 液 流 量 下 降 則 應 減 量 3) 目 前 無 有 效 解 毒 劑, 給 予 支 持 性 療 法 即 可, 如 欲 加 hydrocortisone VitC VitE acetylcysteine.. 亦 可, 但 效 果 不 佳 4) 病 人 呼 吸 喘 時, 原 則 是 讓 病 人 舒 適, 給 O 2 使 PaO 2 維 持 60 mmhg, Sat. 90% 左 右 最 適 當 5) HP 對 血 液 中 之 paraquat 清 除 率 高, 但 對 組 織 中 之 paraquat, 則 效 果 不 佳, 除 了 年 紀 較 輕, 發 現 時 間 3~4 小 時 內, 且 服 用 三 口 以 內, 一 般 不 建 議 使 用 9
年 年 春 1) 注 意 是 否 脫 水 因 年 年 春 中 毒 易 上 吐 下 瀉, 而 容 易 脫 水 造 成 心 跳 加 快 血 壓 下 降 及 口 乾, 甚 至 造 成 急 性 腎 衰 竭, 因 此 水 份 的 補 充 以 及 電 解 質 之 平 衡 相 當 重 要 2) 注 意 黏 膜 傷 害 口 腔 喉 頭 及 腸 胃 道 黏 膜 傷 害, 會 產 生 潰 瘍, 可 用 xylocaine 水 溶 液 漱 口, 並 給 予 H 2 -blocker 之 藥 物 呼 吸 道 黏 膜 傷 害, 會 造 成 病 人 呼 吸 窘 迫, 甚 至 需 要 氣 管 插 管, 故 病 人 痰 多 或 呼 吸 困 難 時, 應 注 意 評 估 是 否 需 要 插 氣 管 插 管 治 療 10
抗 凝 血 劑 中 毒 1. 學 習 目 標 : 如 何 評 估 抗 凝 血 劑 中 毒 抗 凝 血 系 列 之 滅 鼠 藥 劑, 中 毒 後 主 要 會 引 起 人 體 與 凝 血 有 關 因 子 的 異 常, 導 致 血 液 無 法 凝 固, 而 引 起 皮 下 出 血 流 鼻 血 血 尿, 或 其 他 內 臟 器 官 的 出 血 短 效 型 抗 凝 血 作 用 之 滅 鼠 劑 (warfarin), 一 般 在 中 毒 後 12-24 小 時 便 會 作 用 ; 中 毒 後 約 36-72 小 時, 作 用 最 強 ; 中 毒 後 因 藥 物 代 謝 快, 約 一 週 左 右 毒 性 可 完 全 緩 解 至 於 長 效 型 滅 鼠 劑 (superwarfarin), 一 般 在 中 毒 後 24 小 時 開 始 作 用 ; 中 毒 後 約 36-72 小 時, 作 用 最 強 ; 中 毒 後 因 藥 物 代 謝 緩 慢, 毒 性 可 能 持 續 45 天 甚 至 八 個 月 之 久 CBC( 特 別 注 意 PLT) GOT, GPT U/A (hematuria) Brain CT R/O ICH if any focal neurological sign PES for UGI bleeding 1) 用 VitK 或 K 1, 使 用 K 3 無 效 2) 通 常 因 身 體 有 VitK 之 儲 存, 故 PT 沒 有 延 長 時, 不 需 使 用 解 毒 劑 3) 在 onset time 時 測 PT 之 後,coumadin 中 毒 q12h 測 一 次 PT, superwafarin 中 毒 qd 測 一 次 PT, 測 至 peak time 之 時 間, 如 均 無 PT 延 長 則 無 需 打 VitK 4) 如 果 PT 延 長, 改 成 q6h 測 PT, 直 至 PT 恢 復 後, 才 把 PT 追 蹤 時 間 延 長 (qd, qw, qm), 最 長 有 8 個 月 中 毒 作 用 之 報 告 5) VitK 打 10mg IM or IV qd, 但 可 根 據 狀 況 加 量 3. 抗 凝 血 劑 為 何 先 偵 測 PT? 抗 凝 血 劑 對 肝 臟 製 造 之 凝 血 因 子 II VII IX X 有 作 用, 其 中 VII 和 PT,XI 和 APTT,II 和 X 與 PT & APTT 有 關, 但 因 VII 之 half life 最 短, 所 以 先 偵 測 PT,PT 受 影 響 後 APTT 才 會 受 影 響 11
CO 中 毒 1. 學 習 目 標 : 如 何 評 估 CO 中 毒 一 氧 化 碳 是 一 種 無 色 無 臭 無 味 沒 有 刺 激 性 的 氣 體, 為 碳 氫 化 合 物 不 完 全 燃 燒 後 所 形 成 一 氧 化 碳 在 血 液 中 會 與 血 紅 素 結 合 形 成 一 氧 化 碳 血 紅 素, 阻 礙 體 內 的 氧 氣 運 送 及 利 用, 進 而 造 成 中 毒 的 情 形 一 氧 化 碳 與 血 紅 素 的 親 和 力 約 是 氧 氣 與 血 紅 素 親 和 力 的 200 到 250 倍 左 右, 因 此 會 導 致 氧 氣 與 血 紅 素 的 結 合 率 變 低 機 轉 : 一 氧 化 碳 除 了 與 氧 氣 競 爭 血 紅 素 外, 它 也 會 造 成 血 紅 素 與 氧 氣 結 合 後 不 易 解 離, 使 得 氧 合 血 紅 素 解 離 曲 線 (oxyhemoglobin dissociation curve) 左 移, 當 氧 氣 被 運 送 至 組 織 以 供 利 用 時, 由 於 氧 氣 解 離 能 力 降 低, 導 致 組 織 能 夠 利 用 的 氧 氣 減 低, 亦 造 成 組 織 缺 氧 情 形 病 史 部 份 特 別 注 意 群 聚 史, 還 有 季 節 性 ( 冬 天 易 發 生 ), 多 數 抱 怨 為 頭 痛 頭 暈 噁 心 需 高 敏 感 性 CBC/DC COHb, ABG, Cardiac enzyme, Blood sugar If consciousness drowsy, drug and alcohol level Brain CT/ Brain MRI/ EEG 1) 100% 氧 氣 2) 高 壓 氧 2.5~3 大 氣 壓 昏 迷 神 經 病 變 PH<7.1,ECG 出 現 心 肌 缺 氧 COHb>40% 孕 婦 12
清 潔 劑 中 毒 廚 房 洗 潔 劑 中 毒 凡 是 家 中 能 用 手 觸 摸 之 清 洗 溶 劑, 大 多 是 中 性 弱 酸 或 弱 鹼 之 detergent, 因 此 有 腐 蝕 性 之 低 磷 陰 離 子 介 面 活 性 劑, 或 陽 離 子 界 面 活 性 劑 比 較 少 見, 一 般 給 予 120 ~240 c.c. 之 水 服 用 後, 只 要 觀 察 六 ~ 八 小 時, 多 無 大 礙, 無 需 洗 胃 和 給 活 性 碳, 如 有 其 他 狀 況, 則 給 予 支 持 性 療 法 浴 廁 清 潔 劑 中 毒 此 時 多 半 是 強 酸 強 鹼 之 物 質, 治 療 給 予 口 服 120~240 c.c. 之 水, 不 需 洗 胃 給 活 性 碳, 更 不 可 催 吐, 以 免 造 成 食 道 之 二 次 傷 害 急 診 住 院 可 於 食 後 24 小 時 內 做 胃 鏡, 如 屬 紅 腫 等 輕 度 傷 害, 則 其 症 狀 消 失 後 即 可 出 院 如 有 潰 瘍 等 產 生, 則 需 住 院 觀 察 以 防 食 道 破 裂 胃 破 裂 等 併 發 症 產 生, 一 至 二 星 期 後 需 做 UGI series 或 胃 鏡, 以 評 估 治 療 食 道 狹 窄 之 必 要 性 沙 威 隆 (chlorhexidine) 中 毒 0.2%, 口 腔 潰 瘍 ;> 4%, 刺 激 性 ;> 20%, 造 成 蛋 白 質 變 性 腐 蝕 作 用 溶 血 及 肝 毒 性, 代 謝 物 或 製 劑 中 污 染 物 對 氯 苯 胺 (parachloroaniline, CLC 6 H 4 NH 2 ), 會 造 成 變 性 血 紅 素 血 症, 或 有 致 癌 性 服 食 中 毒 治 療 給 予 口 服 120~240 c.c. 之 水, 不 需 洗 胃 給 活 性 碳, 更 不 可 催 吐, 其 餘 治 療 以 支 持 性 療 法 為 主 會 產 生 變 性 血 紅 素 血 症 可 用 methylene blue 1~2mg/kg/dose IV q4h 至 病 人 顏 色 及 症 狀 消 失 為 止 2. 通 用 臨 床 處 理 order: CBC,ABG,Electrolyte, 腎 功 能 :BUN,Cr,ABG,Electrolyte U/A CXR, KUB PES at first 24 Hrs NPO 3~5 days for severe esophageal ulceration Consult CS if esophagus perforation 13
學 習 目 標 : 如 何 評 估 氫 氟 酸 中 毒 氫 氟 酸 中 毒 氟 化 氫 是 半 導 體 工 業 常 用 之 強 酸, 除 造 成 皮 膚 灼 傷 外, 亦 會 影 響 人 體 電 解 質 之 平 衡, 有 立 即 的 生 命 危 害 由 呼 吸 道 吸 入 局 部 症 狀 有 呼 吸 道 刺 激 如 咳 嗽 氣 促 胸 悶 等, 嚴 重 者 會 發 生 肺 水 腫 口 腔 食 入 者 則 有 黏 膜 壞 死, 食 道 灼 傷, 胃 潰 瘍 出 血 等, 皮 膚 接 觸 者 造 成 化 學 灼 傷 外, 患 部 會 劇 烈 的 疼 痛 (excruciating pain), 眼 睛 接 觸 者, 會 造 成 角 結 膜 炎 角 膜 穿 孔 失 明 等 情 形 氟 離 子 (fluoride) 進 入 人 體, 因 易 與 鈣 鎂 離 子 結 合 沈 澱, 造 成 低 血 鈣 症 (hypocalcemia), 低 血 鎂 症 (hypomagnesia), 並 促 使 血 鉀 昇 高 造 成 高 鉀 血 症 (hyperkalemia), 並 因 電 解 質 不 平 衡 而 造 成 心 律 不 整 循 環 虛 脫 (collapse) 酸 中 毒 休 克 最 後 死 亡 除 汙 : 肥 皂 或 清 水 沖 洗 30 分 鐘 ECG,ECG monitor K, Mg, Ca frequent check on oximiter 1. 治 療 局 部 給 予 calcium gluconate 溶 液 浸 泡 或 軟 膏 塗 敷 氯 化 鈣 有 腐 蝕 性 不 可 用 來 局 部 透 治 療 2. 亦 可 以 calcium gluconate 動 脈 注 射 (10% 20cc IA continuous dripping for 24 hrs) 3. 靜 脈 局 部 灌 注 : 血 壓 劑 Cuff 充 氣 打 在 手 肘 上, 然 後 以 葡 萄 醣 酸 鈣 以 生 理 食 鹽 水 稀 釋 20ml, 靜 脈 灌 注 15 至 20 分 鐘 4. 若 為 口 服 中 毒 可 給 予 牛 奶, 含 鎂 胃 乳 鈣 片 以 結 合 氟 離 子 但 不 建 議 洗 胃 或 使 用 活 性 碳 14
毒 蛇 咬 傷 : 1. 學 習 目 標 : 如 何 評 估 毒 蛇 咬 傷 出 血 性 毒 蛇 咬 傷 後, 一 般 於 30 分 鐘 至 一 小 時 內, 即 產 生 局 部 腫 脹 淤 血 疼 痛 淋 巴 結 腫 大 等 症 狀 ; 若 未 經 治 療, 則 腫 脹 會 迅 速 由 咬 傷 處 向 上 擴 展, 並 可 能 導 致 水 泡 形 成 肌 肉 壞 死 血 壓 下 降 昏 迷 或 休 克 全 身 性 症 狀 在 出 血 性 毒 蛇 中, 以 百 步 蛇 之 病 兆 蔓 延 速 度 最 快 神 經 性 毒 蛇 咬 傷 後, 傷 口 少 見 疼 痛 腫 脹 淤 血 等 症 狀 ( 但 眼 鏡 蛇 仍 有 可 能 產 生 ); 且 如 有 傷 口 腫 脹, 亦 不 似 出 血 性 毒 蛇 一 般 會 擴 散 主 要 症 狀 常 是 複 視 眼 瞼 下 垂, 其 後 在 數 十 分 鐘 至 一 二 小 時 內 產 生 吞 嚥 困 難 肌 肉 無 力 痙 縮 瞳 孔 擴 大 呼 吸 衰 竭 等 嚴 重 症 狀 出 血 性 毒 蛇 : 青 竹 絲 (Trimeresurus stejnegeri, 咬 傷 率 最 高 ) 龜 殼 花 (Trimeresuurus mucrosquamatus) 百 步 蛇 (Agkistrodon acutus,, 因 毒 液 量 較 多, 在 以 往 致 死 率 最 高 ) 神 經 性 毒 蛇 : 眼 鏡 蛇 (Naja naja atra) 雨 傘 節 (Bungarus multicinctus, 致 死 率 亦 高 ) 混 合 性 毒 蛇 : 鎖 ( 鏈 ) 蛇 (Vipera russell Formosensis) 海 蛇 相 關 臨 床 處 理 order: CBC BUN/Cr. CPK, Myoglobin PT/APTT Keep ABC 及 出 血 狀 況 確 知 毒 蛇 種 類 之 處 理 1) 當 病 人 把 蛇 帶 來 時 2) 當 病 人 由 圖 片 指 認 時 3) 出 血 性 毒 蛇 或 眼 鏡 蛇 咬 傷 無 紅 腫, 則 可 觀 察 六 至 八 小 時, 有 症 狀 再 打 抗 毒 血 清, 雨 傘 節 咬 傷 無 複 視 及 呼 吸 無 力, 則 觀 察 二 十 四 小 時 4) 打 抗 毒 血 清 將 血 清 稀 釋 100 倍 後, 打 入 皮 下 0.1 c.c. 看 是 否 有 大 於 直 徑 1cm 硬 塊 之 過 敏 反 應 如 無 陽 性 反 應 則 於 10~15 分 鐘 內 打 完 10 ml 抗 毒 血 清 如 果 陽 性 反 應, 則 仍 須 打 抗 毒 血 清, 其 步 驟 如 下 15
a. 先 打 hydrocortisone 200 mg IV st antihistamine 1 Amp IV st b. 稀 釋 抗 毒 血 清 至 300 c.c.-500 cc. N/S, 緩 慢 滴 注 二 小 時 後 打 完 c. 同 時 準 備 1:1000 之 腎 上 腺 素, 如 果 有 過 敏 性 休 克 發 生, 則 給 予 0.5~1.0ml 皮 下 注 射 如 果 一 支 抗 出 血 性 毒 蛇 血 清 無 效, 可 於 三 十 分 至 二 小 時 內 再 追 加 另 外 一 支, 而 抗 神 經 性 毒 蛇 血 清, 則 是 第 一 次 同 時 打 三 支 無 效, 在 追 加 三 支, 可 追 加 至 共 九 至 十 二 支 3. 未 知 毒 蛇 種 類 之 處 理 1) 毒 蛇 咬 傷 有 出 血 性, 包 括 龜 殼 花 和 赤 尾 鮐, 有 一 混 合 血 清, 以 及 百 步 蛇 有 單 獨 血 清 2) 神 經 性 有 雨 傘 節 和 眼 鏡 蛇, 有 一 混 合 血 清 3) 混 合 性 有 鎖 鍊 蛇, 有 一 單 獨 血 清 ( 使 用 時 需 向 本 院 毒 藥 物 諮 詢 檢 驗 中 心 登 記 ) 4) 如 果 出 血 性 蛇 咬, 會 由 傷 口 處 有 紅 腫 出 血 斑 或 水 泡, 往 近 心 端 擴 散, 可 先 打 龜 殼 花 及 赤 尾 鮐 混 合 血 清, 同 時 在 紅 腫 邊 緣 作 標 記, 如 果 半 小 時 至 二 小 時 內 紅 腫 繼 續 擴 大, 可 再 追 加 一 劑 龜 殼 花 及 赤 尾 鮐 混 合 血 清, 如 果 無 效 則 再 追 加 百 步 蛇 血 清 一 劑 如 果 咬 傷 二 三 小 時 內, 紅 腫 擴 散 很 快 或 血 泡 紅 斑 厲 害, 則 先 打 百 步 蛇 血 清 一 劑 如 果 紅 腫 合 併 有 複 視 眼 睛 活 動 不 良 眼 皮 下 垂 呼 吸 困 難, 則 先 打 眼 鏡 蛇 雨 傘 節 混 合 血 清 三 劑, 無 效 再 追 加 眼 鏡 蛇 雨 傘 節 混 合 血 清 三 劑 眼 鏡 蛇 咬 傷 通 常 共 九 劑 左 右 效 果 較 好 ( 註 : 眼 鏡 蛇 雖 然 歸 為 神 經 性 蛇 毒, 但 往 往 為 混 合 性 之 表 現, 會 出 現 局 部 紅 腫 壞 死 之 現 象, 往 往 需 同 時 打 眼 鏡 蛇 混 合 血 清 三 劑, 才 有 效 果 ) 如 果 傷 口 處 有 小 出 血 斑, 但 病 人 合 併 有 DIC profile 不 正 常 急 性 橫 紋 肌 溶 解 症 及 腎 衰 竭, 則 考 慮 鎖 鍊 蛇 血 清 之 使 用 5) 如 果 咬 傷 處 無 任 何 紅 腫, 可 能 為 無 毒 蛇 或 雨 傘 節 咬 傷, 可 觀 察 24 小 時, 如 24 小 時 內 有 神 經 毒 症 狀 出 現, 如 複 視 眼 睛 活 動 不 良 眼 皮 下 垂 及 呼 吸 困 難, 則 用 雨 傘 節 及 眼 鏡 蛇 之 混 合 血 清 三 劑 三 劑 打 雨 傘 節 咬 傷 通 常 共 九 劑 左 右 效 果 較 好 如 超 過 八 小 時 而 無 任 何 症 狀, 可 能 為 無 毒 之 蛇 咬 傷 或 已 咬 過 其 他 動 物 之 毒 蛇 咬 傷 而 不 需 治 療 但 懷 疑 雨 傘 節 咬 傷, 觀 察 24 小 時 比 較 安 全 16
蜈 蚣 咬 傷 蜈 蚣 咬 傷 通 常 只 有 局 部 之 症 狀, 只 需 症 狀 治 療 即 可, 一 般 並 無 大 礙, 但 是 兩 小 時 內 自 然 毒 素 過 敏 性 休 克 之 可 能 性, 需 永 遠 銘 記 在 心 蜂 叮 蜂 叮 之 治 療, 用 刀 背 除 蜂 針, 不 可 擠 壓 : 1) 應 先 注 意 二 小 時 內 是 否 有 過 敏 性 休 克, 如 果 發 生 可 打 Epinephrine 1:1000 0.5~1.0ml 皮 下 注 射 治 療 2) 如 果 虎 頭 蜂 叮 小 於 十 處 或 蜜 蜂 叮, 一 般 只 需 局 部 處 理, 給 止 痛 藥 抗 組 織 胺 或 者 類 固 醇 3) 如 果 虎 頭 蜂 叮 大 於 十 處 ( 蜜 蜂 叮 不 易 發 生 此 症 狀 ), 需 追 蹤 溶 血 橫 紋 肌 溶 解 症 以 及 腎 功 能, 有 必 要 時 可 做 血 漿 置 換 術 通 用 臨 床 處 理 order: Toxoid 0.5CC IM st wound CD pain control watch for anaphylactic shock 17
Heroin 中 毒 1. 學 習 目 標 : 如 何 評 估 Heroin 中 毒 海 洛 因 是 由 嗎 啡 衍 生 之 二 乙 醯 基 嗎 啡, 是 目 前 台 灣 最 為 氾 濫 之 物 質 通 常 以 香 煙 吸 食 或 注 射 方 式 使 用, 作 用 迅 速 作 用 時 間 則 因 劑 量 與 耐 藥 性 而 定, 一 般 維 持 二 至 四 小 時 不 等, 使 用 後 欣 快 茫 然 急 性 毒 性 作 用 可 發 生 瞳 孔 緊 縮 便 祕 小 便 困 難 呼 吸 困 難 急 促 咳 血 常 因 嘔 吐 或 昏 迷 而 造 成 吸 入 性 肺 炎 血 管 炎 支 氣 管 痙 攣 等 甚 至 肺 水 腫 及 呼 吸 衰 竭 昏 迷 甚 而 死 亡 或 成 植 物 人 需 鑑 別 診 斷 相 關 意 識 不 清 情 形 尿 中 代 謝 物 檢 測 ECG ABG, 呼 吸 抑 制 時 給 於 呼 吸 動 力 輔 助 1. 可 注 射 naxolone 0.4~0.8 mg IV st,5 分 鐘 內 常 有 不 錯 之 反 應, 但 如 果 確 知 為 heroin 中 毒, 可 每 5 分 鐘 給 相 同 劑 量, 單 次 劑 量 不 超 過 2gm. 2. 如 果 病 人 發 燒, 需 注 意 有 沒 有 心 雜 音, 即 發 生 infective endocarditis, 嚴 重 時 會 產 生 敗 血 性 栓 塞 3. 支 持 性 療 法 18
Amphetamine 中 毒 1. 學 習 目 標 : 如 何 評 估 Amphetamine 中 毒 急 性 安 非 他 命 中 毒 時 易 有 心 臟 血 管 系 統, 神 經 精 神 方 面 的 毒 性 症 狀, 嚴 重 者 可 有 高 燒 橫 紋 肌 溶 解 急 性 腎 衰 竭 急 性 心 臟 衰 竭 腦 血 管 病 變 及 急 性 妄 想 性 精 神 分 裂 甚 至 死 亡 症 狀 : 心 臟 血 管 系 統 : 心 悸, 面 部 潮 紅 出 汗 心 跳 過 速 血 管 收 縮 血 壓 升 高 神 經 精 神 方 面 : 躁 動 不 安 意 識 混 淆 譫 妄, 引 發 安 非 他 命 精 神 病 體 溫 調 節 異 常 : 高 燒 > 40C 檢 測 血 中 或 尿 中 濃 度, 但 正 常 情 形 下 48 小 時 後 血 中 或 尿 中 濃 度 測 不 到 ECG CXR,ABG CPK,Myoglobin 1. 以 支 持 性 療 法 為 主, 注 意 降 低 体 溫 及 補 充 体 液, 另 外 可 嘗 試 以 phenobarbital 降 低 basal metabolic rate 但 在 体 溫 尚 未 上 升 至 39 前 效 果 較 佳 2. 對 於 高 血 壓, 譫 妄,VPC 可 給 BZD 鎮 定 19
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