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学 习 与 适 应 : 中 国 农 村 合 作 医 疗 体 制 变 迁 的 启 示 Learning and Adapting: The Case of Rural Healthcare Financing 王 绍 光 香 港 中 文 大 学 政 治 与 公 共 行 政 系 清 华 大 学 公 共 管 理 学 院 Wang Shaoguang Department of Government & Public Administration The Chinese University of Hong Kong School of Public Policy & Management Tsinghua University 2008 年 7 月 12 日 July 12, 2008 1

提 要 适 应 能 力 对 任 何 国 家 都 十 分 重 要, 因 为 人 类 社 会 必 须 应 对 种 种 复 杂 局 面 未 知 环 境 不 确 定 性 价 值 和 利 益 冲 突 ; 而 所 有 人, 包 括 决 策 者 政 策 研 究 者 和 专 家 都 只 具 备 有 限 理 性 适 应 能 力 的 基 础 是 学 习 为 了 分 析 方 便, 本 文 的 第 一 节 依 据 学 习 的 推 动 者 ( 决 策 者 或 政 策 倡 导 者 ) 和 学 习 源 ( 实 践 或 实 验 ) 两 个 向 度 区 分 出 四 类 学 习 模 式 通 过 考 察 农 村 医 疗 融 资 体 制 在 过 去 60 年 里 的 演 化 过 程, 余 下 的 五 小 节 试 图 展 示 中 国 的 政 策 制 定 者 与 政 策 倡 导 者 如 何 利 用 实 践 与 实 验 进 行 学 习, 获 取 必 要 的 经 验 教 训, 以 调 整 政 策 目 标 和 政 策 工 具, 回 应 不 断 变 化 的 环 境 本 文 揭 示, 中 国 体 制 的 活 力 来 源 于 从 不 相 信 任 何 放 之 四 海 而 皆 准 的 模 式 Abstract Adaptive capacity is essential for any human social system, because human societies are full of unique circumstances, genuine uncertainty, novel complexity, conflict of values and interests, and structural instabilities, and, more important, the environment under which the systems exist are always changing, while everyone, including policy makers and policy experts, operates under conditions of bounded rationality. Learning is the base of adaptive capacity. The first section of the paper distinguishes four learning models by their location along two dimensions: the promoters of learning (policy makers or policy advocates) and the sources of learning (practical experiences or controlled experiments). By studying the evolution of healthcare financing in rural China in the last 60 years, the remaining five sections attempt to illustrate how policy makers react to newly emerging problems, imbalances, and difficulties by fine-tuning or altering policy instruments, or adopting a new goal hierarchy according to lessons drawn from past and present experiences as well as deliberate policy experimentations. The study reveals that the resilience of the Chinese system lies in its deep-seated one-size-does-not-fit-all pragmatism. 2

到 2008 年, 中 国 的 改 革 开 放 已 经 走 过 了 30 年 的 历 程 现 在, 越 来 越 多 的 人 开 始 探 索 是 否 存 在 一 个 中 国 模 式 回 想 1988 年, 改 革 开 放 十 周 年 时, 几 乎 没 人 想 到 谈 论 中 国 模 式 的 必 要 虽 然 中 国 的 国 内 生 产 总 值 在 1978-1988 年 间, 平 均 年 增 长 率 高 达 10.2%, 但 那 时 的 增 长 率 波 幅 巨 大, 很 不 稳 定 更 严 重 的 是,1988 年 居 民 消 费 价 格 指 数 比 上 年 猛 增 18.8%, 城 市 居 民 的 生 活 费 用 价 格 指 数 增 长 更 高 达 20.7% 面 对 解 放 以 来 从 未 有 过 的 高 通 货 膨 胀 率, 社 会 上 一 片 恐 慌 次 年, 情 况 更 糟 国 内 生 产 总 值 只 微 增 4.1%, 而 通 货 膨 胀 率 仍 高 达 18% 1 这 种 严 峻 的 经 济 形 势 是 引 发 1989 年 广 泛 城 市 抗 议 运 动 的 契 机 2 那 时, 戈 巴 乔 夫 已 在 苏 联 启 动 了 以 公 开 性 多 元 化 为 特 征 的 政 治 改 革, 成 为 西 方 人 心 目 中 的 时 代 英 雄 相 形 之 下, 不 仅 没 有 人 谈 中 国 模 式, 人 们 听 到 更 多 的 是 国 内 外 观 察 家 的 预 测 : 中 国 的 政 治 体 制 即 将 崩 溃 3 到 改 革 开 放 20 周 年 前 后, 虽 然 还 有 人 耸 人 听 闻 地 预 测 中 国 体 制 即 将 崩 溃, 4 但 大 多 数 人 已 经 不 以 为 然 到 1998 年, 中 国 经 济 不 仅 已 经 连 续 20 年 以 年 均 10% 的 速 度 增 长, 而 且 学 会 了 避 免 增 长 的 大 起 大 落, 5 并 成 功 地 抵 挡 了 亚 洲 金 融 危 机 对 自 己 的 影 响 对 比 前 苏 联 和 东 欧 国 家 在 转 型 过 程 中 遭 遇 的 经 济 衰 退, 中 国 的 转 型 模 式 引 起 了 广 泛 的 兴 趣 那 时 人 们 对 中 国 模 式 的 概 括 集 中 在 两 方 面 : 一 是 转 型 的 速 度, 据 说 中 国 采 取 的 是 渐 进 主 义, 而 苏 东 地 区 采 取 的 是 震 荡 疗 法 ; 二 是 转 型 的 顺 序, 据 说 中 国 采 取 的 是 先 经 济 改 革, 后 政 治 改 革, 而 苏 东 地 区 采 取 的 是 先 政 治 改 革, 后 经 济 改 革 6 回 头 看 来, 渐 进 主 义 并 不 是 对 中 国 转 型 模 式 的 准 确 概 括, 因 为 中 国 的 不 少 改 革 一 点 也 不 渐 进 例 如, 人 民 公 社 制 度 在 很 短 的 时 间 内 便 彻 底 废 除 了 ;1997 年 后 的 抓 大 放 小 下 岗 分 流 国 企 改 制, 导 致 在 短 短 几 年 内 几 千 万 国 有 企 业 和 集 体 企 业 职 工 失 业 同 样, 说 中 国 只 有 经 济 改 革, 没 有 政 治 改 革 也 十 分 荒 谬 持 这 种 看 法 的 人, 对 政 治 改 革 的 理 解 十 分 狭 隘, 似 乎 只 有 出 现 多 党 竞 争 的 体 制 才 算 政 治 改 革 如 果, 放 宽 对 政 治 改 革 的 定 义, 把 它 理 解 为 不 同 政 治 势 力 之 间 权 力 分 布 的 变 化, 则 难 以 否 认, 中 国 政 治 已 经 发 生 了 深 刻 的 变 化, 包 括 中 央 与 地 方 关 系 的 变 化, 党 政 关 系 的 变 化, 国 家 与 社 会 关 系 的 变 化, 大 众 传 媒 作 用 的 变 化, 民 众 参 与 政 治 生 活 广 度 与 深 度 的 变 化 到 2008 年, 中 国 已 经 创 造 了 人 类 历 史 上 前 所 未 有 奇 迹 尽 管 存 在 这 样 那 样 的 问 题, 一 个 十 多 亿 人 的 超 大 经 济 体, 以 年 均 9.9% 的 速 度 持 续 增 长 达 30 年 之 久, 大 幅 减 少 了 贫 困 人 口, 并 大 体 上 保 持 了 政 治 稳 定 这 很 难 用 偶 然 或 幸 运 1 国 家 统 计 局, 中 国 统 计 摘 要 2006 ( 北 京 : 中 国 统 计 出 版 社,2006), 第 23 93 页 2 王 绍 光, 觉 醒 的 工 人 与 民 主 运 动, 贾 浩 主 编 八 九 民 运 与 中 国 前 途 ( 华 盛 顿 : 中 国 问 题 研 究 中 心,1990), 第 127-146 页 3 如 六 四 之 后, 身 居 美 国 的 中 国 作 家 刘 宾 雁 曾 预 测, 中 共 体 制 将 在 3 个 月 内 垮 台 4 如 Jack A. Goldstone, The Coming Chinese Collapse, Foreign Policy, No. 99, (Summer, 1995), pp. 35-53; Gordon G. Chang, The Coming Collapse of China (New York: Random House, 2001). 5 国 家 统 计 局, 中 国 统 计 摘 要 2006, 第 23 页 6 Shang-Jin Wei, Gradualism versus Big Bang: Speed and Sustainability of Reforms, The Canadian Journal of Economics, Vol. 30, No. 4b (Nov., 1997): 1234-1247; Trevor Buck, Igor Filatotchevb, Peter Nolanc and Mike Wright, Different Paths to Economic Reform in Russia and China: Causes and Consequences, Journal of World Business, Vol. 35, No. 4 (Winter 2000): 379-400; Vladimir Popov, Shock Therapy versus Gradualism: The End of the Debate (Explaining the Magnitude of the Transformational Recession), Comparative Economic Studies, Vol. 42 No. 1 (Spring, 2000): 1-57. 3

来 解 释 因 此, 更 多 的 中 外 人 士 开 始 思 考 中 国 成 功 的 秘 诀 乔 舒 亚 库 珀 雷 默 (Joshua Cooper Ramo) 将 中 国 模 式 概 括 为 北 京 共 识, 它 主 要 包 括 三 方 面 内 容 : 注 重 技 术 创 新, 追 求 发 展 的 平 等 性 与 可 持 续 性, 坚 持 自 主 发 展 的 道 路 7 在 其 马 歇 尔 讲 座 中, 新 任 世 界 银 行 首 席 经 济 学 家 林 毅 夫 暗 示, 中 国 过 去 近 30 年 之 所 以 能 取 得 奇 迹 式 的 发 展, 从 根 本 上 来 说 是 因 为 中 国 政 府 在 进 行 决 策 时 是 针 对 本 国 国 情, 解 放 思 想, 实 事 求 是, 与 时 俱 进 8 林 毅 夫 在 北 京 大 学 经 济 研 究 中 心 的 同 事 姚 洋 则 把 中 国 模 式 归 纳 为 四 项 主 要 内 容 : 第 一, 中 国 政 府 是 一 个 以 社 会 长 远 利 益 为 追 求 目 标 的 政 府 ; 第 二, 财 政 分 权 带 动 了 地 方 的 积 极 性 ; 第 三, 中 国 探 索 了 一 条 新 的 民 主 化 道 路 ; 第 四, 中 国 的 执 政 党 不 是 一 个 僵 化 的 意 识 形 态 政 党, 而 是 一 个 求 真 务 实 的 政 党 9 虽 然 在 他 的 近 作 中, 韩 博 天 (Sebastian Heilmann) 并 没 有 大 张 旗 鼓 地 谈 论 中 国 模 式, 但 他 认 为 中 国 的 政 策 性 实 验 (Policy experiment) 是 一 种 中 国 独 特 的 政 策 过 程, 并 相 信 它 有 助 于 解 释 为 什 么 中 国 的 党 政 体 制 能 够 摆 脱 僵 化 意 识 形 态 的 束 缚, 遏 制 既 得 利 益 集 团 的 干 扰, 不 断 推 进 制 度 与 政 策 创 新 中 国 由 此 获 得 了 非 同 寻 常 的 适 应 能 力 (an unusual adaptive capacity), 使 中 国 得 以 破 除 一 些 长 期 困 扰 经 济 发 展 的 障 碍, 适 应 不 断 变 化 的 内 外 政 治 经 济 形 势, 及 时 抓 住 转 瞬 即 逝 的 机 遇, 为 中 国 经 济 崛 起 的 创 造 了 制 度 条 件 10 适 应 能 力 与 学 习 模 式 所 谓 适 应 能 力 是 指, 面 对 环 境 变 化 等 因 素 造 成 的 种 种 不 确 定 性 时, 一 个 制 度 发 现 和 纠 正 既 有 缺 陷, 接 受 新 信 息, 学 习 新 知 识, 尝 试 新 方 法, 应 对 新 挑 战, 改 进 制 度 运 作 的 能 力 11 适 应 能 力 对 任 何 国 家 都 十 分 重 要, 因 为 人 类 社 会 必 须 应 对 种 种 复 杂 局 面 未 知 环 境 不 确 定 性 价 值 和 利 益 冲 突 ; 而 所 有 人, 包 括 决 策 者 政 策 研 究 者 和 专 家 都 只 具 备 有 限 理 性 ; 他 们 无 力 预 见 一 切 可 能 出 现 的 局 面 以 及 自 己 行 为 的 可 能 后 果, 因 而 也 无 力 作 出 最 佳 抉 择 12 他 们 能 做 的 仅 仅 是 优 先 诊 治 最 迫 切 的 议 题, 在 不 断 的 试 错 中, 通 过 比 较 不 同 的 选 择, 最 终 找 到 未 必 最 佳 但 令 人 满 意 的 方 案 对 于 像 中 国 这 样 处 于 快 速 转 型 期 的 国 家, 适 应 能 力 更 是 至 关 重 要, 7 Joshua Cooper Ramo, The Beijing Consensus: Notes on the New Physics of Chinese Power (London: Foreign Policy Centre, 2004), available online at http://fpc.org.uk/fsblob/244.pdf. 8 Justin Yifu Lin, Development and Transition: Idea, Strategy, and Viability, Marshall Lecture, Cambridge University, October 31-November 1, 2007, available online at http://www.ccer.edu.cn/download/8300-1.pdf. 林 毅 夫 在 接 受 记 者 采 访 时 坦 诚, 他 是 借 用 马 歇 尔 讲 座, 剖 析 中 国 奇 迹 见 闵 捷, 林 毅 夫 : 在 世 界 顶 级 经 济 学 讲 坛 剖 析 中 国 奇 迹, 瞭 望 东 方 周 刊,2007 年 10 月 26 日,available online at http://www.ccer.edu.cn/cn/readnews.asp?newsid=8292 9 姚 洋, 是 否 存 在 一 个 中 国 模 式, 宁 波 市 图 书 馆 天 一 讲 堂,2008 年 3 月 8 日 http://www.ccer.pku.edu.cn/download/8912-1.doc 10 Sebastian Heilmann, Policy Experimentation in China s Economic Rise, Studies of Comparative and International Development Vol. 43 (2008):1 26; From Local Experiments to National Policy: The Origins of China s Distinctive Policy Process, The China Journal, No. 59 (January 2008): 1-30. 11 Carl Folke, Johan Colding and Fikret Berkes, Synthesis: Building Resilience and Adaptive Capacity in Social-ecological Systems, in Fikret Berkes, Johan Colding and Carl Folke, eds. Navigating Socialecological Systems: Building Resilience for Complexity and Change (Cambridge University Press, Cambridge, 2003): 352-387. 12 Herbert Simon, Administrative Behavior: A Study of Decision-Making Processes in Administrative Organizations 4th ed. (New York: Free Press, 1997). 4

因 为 这 个 过 程 好 比 穿 行 在 一 条 没 有 航 标 的 河 道 上, 水 流 湍 急 暗 礁 密 布 险 象 环 生 如 果 缺 乏 适 应 能 力, 随 时 都 会 有 翻 船 的 危 险 的 确, 如 果 存 在 一 个 中 国 模 式 的 话, 中 国 政 治 体 制 的 适 应 能 力 肯 定 是 其 中 最 关 键 的 环 节 在 过 去 30 年 间, 中 国 在 转 型 过 程 中 跨 过 了 无 数 道 被 外 人 认 为 不 可 逾 越 的 制 度 和 政 策 障 碍 曾 几 何 时, 领 导 干 部 退 休 制 度 改 革 工 资 改 革 物 价 改 革 地 方 保 护 主 义 国 企 改 革 金 融 体 制 改 革 财 政 体 制 改 革 军 队 与 公 检 法 经 商 三 农 问 题 住 房 体 制 改 革 教 育 体 制 改 革 医 疗 体 制 改 革 都 被 人 看 作 一 道 道 险 关, 稍 微 处 理 不 慎, 就 可 能 造 成 全 局 性 的 灾 难 然 而, 回 首 过 往 的 历 程, 不 由 人 不 发 出 两 岸 猿 声 啼 不 住, 轻 舟 已 过 万 重 山 的 感 叹 关 于 适 应 能 力, 我 们 知 之 不 多 但 有 一 点 是 肯 定 的, 它 的 基 础 是 学 习 能 力 13 政 治 学 中 不 乏 与 政 策 与 制 度 学 习 相 关 的 概 念, 如 政 治 学 习 (political learning), 14 政 府 学 习 (government learning), 15 吸 取 教 训 (lesson drawing), 16 效 仿 (emulation), 17 工 具 性 学 习 (instrumental learning), 18 政 策 输 出 (policy transfer), 19 社 会 学 习 (social learning), 20 政 策 导 向 学 习 (policy-oriented learning)., 21 等 等 虽 然, 名 词 不 一 样, 但 它 们 的 含 义 大 同 小 异, 都 是 指 有 意 利 用 其 它 地 点 其 它 时 间 有 关 政 策 或 制 度 的 经 验 教 训 来 调 整 此 时 此 地 的 政 策 或 制 度 由 于 政 策 和 制 度 学 习 涉 及 既 得 利 益 体 制 惯 性 定 势 思 维, 它 并 不 像 学 校 学 习 那 么 简 单 ; 恰 恰 相 反, 它 往 往 是 痛 苦 困 难 耗 费 时 日 的 为 了 分 析 方 便, 我 们 可 以 依 学 习 的 推 动 者 和 学 习 源 两 个 向 度 区 分 四 大 类 学 习 模 式 ( 表 1) 表 1 四 种 学 习 模 式 学 习 源 学 习 的 推 动 者 实 践 实 验 决 策 者 1 2 倡 导 者 3 4 13 Douglass North, Institutions, Institutional Change and Economic Performance (New York: Cambridge University Press, 1990), p. 81. 14 Hugh Heclo, Modern Ssocial Politics in Britain and in Sweden (New Haven, CT: Yale University Press, 1974). 15 Lloyd S. Etheredge, Government Learning: An Overview, in Samuel L. Long, ed., The Handbook of Political Behavior. vol. 2. (New York: Plenum Press, 1981), pp. 73-161. 16 Richard Rose, What is Lesson-drawing? Journal of Public Policy, Vol. 2, No. 1 (Jan. - Mar., 1991): 3-30. 17 Hoberg, George, Sleeping with an Elephant: The American Influence on Canadian Environmental Regulation, Journal of Public Policy, Vol. 11 (Jan. - Mar., 1991): 107-132. 18 Peter J. May, Policy Learning and Failure, Journal of Public Policy, Vol. 12, No. 4 (Oct. - Dec., 1992): 331-54. 19 Harold Wolman, Understanding Cross-National Policy Transfers: The Case of Britain and the United States, Governance, Vol. 5, No. 1 (Jan., 1992): 27-45. 20 Peter A. Hall, Policy Paradigms, Social Learning and the State: The Case of Economic Policy Making in Britain, Comparative Politics, Vol. 25, No. 3 (April 1993): 275-96. 21 Paul A. Sabatier and Hank C. Jenkins-Smith, Policy Change and Learning: An Advocacy Coalition Approach (Boulder, CO: Westview, 1993). 5

学 习 的 推 动 者 有 两 大 类, 一 是 决 策 者, 二 是 倡 导 者 为 什 么 决 策 者 会 对 学 习 产 生 兴 趣 呢? 最 早 研 究 学 习 对 政 策 与 制 度 变 迁 影 响 的 赫 克 洛 (Heclo) 说 的 好, 政 治 不 仅 仅 与 权 力 相 关, 也 与 不 确 定 性 相 关 人 们 会 好 奇 应 该 做 些 什 么? 22 为 此, 决 策 者 会 想 方 设 法 诊 断 当 前 面 临 问 题 的 性 质 与 严 重 程 度, 探 寻 解 决 问 题 的 潜 在 有 效 方 式 ; 这 就 需 要 学 习 特 别 是 当 政 策 失 灵 制 度 失 效 显 而 易 见 时, 决 策 者 更 会 产 生 从 自 己 过 往 的 经 验 教 训, 别 人 的 经 验 教 训 中 获 得 灵 感 的 冲 动 除 了 决 策 者 以 外, 还 有 不 少 决 策 圈 以 外 的 人 可 能 变 成 学 习 的 推 动 者, 如 政 策 专 家 公 务 员 社 会 上 的 利 益 相 关 群 体 媒 体 工 作 者 等 23 如 果 基 本 信 念 对 问 题 的 看 法 相 近, 这 些 人 就 可 能 组 成 某 个 政 策 领 域 内 有 形 或 无 形 的 倡 导 者 联 盟 (advocacy coalitions) 倡 导 者 联 盟 自 己 会 通 过 各 种 方 式 学 习, 为 支 撑 自 己 的 主 张 寻 求 理 据 ; 同 时, 它 们 也 会 坚 持 不 懈 地 向 决 策 者 推 介 自 己 的 学 习 成 果, 以 期 影 响 政 策 和 制 度 变 化 的 方 向 24 至 于 公 众 舆 论, 它 也 许 可 以 影 响 决 策 者 与 倡 导 者 的 抉 择, 但 不 会 卷 入 政 策 与 制 度 学 习 过 程 本 身 25 学 习 源 也 可 以 分 为 两 大 类, 一 是 各 个 时 期 各 个 地 方 的 实 践, 二 是 有 组 织 的 系 统 性 实 验 前 者 包 括 本 国 的 政 策 与 制 度 遗 产 本 国 内 部 各 地 区 不 同 的 实 践 外 国 过 往 与 现 实 的 经 验 教 训 后 者 是 指 在 小 范 围 进 行 的 旨 在 发 现 解 决 问 题 有 效 工 具 的 干 预 性 实 验 一 般 而 言, 由 于 人 类 社 会 太 复 杂 太 不 确 定 太 多 价 值 与 利 益 的 冲 突 太 多 特 殊 境 遇, 进 行 类 似 实 验 室 那 样 的 实 验 是 几 乎 不 可 能 的 然 而, 在 有 些 具 体 政 策 领 域, 对 不 同 观 察 点 或 在 不 同 时 段 对 相 同 观 察 点 进 行 干 预 性 实 验 ( 抓 试 点 ) 还 是 可 行 的 这 类 控 制 关 键 政 策 或 制 度 参 数 的 实 验 有 利 于 发 现 哪 些 政 策 和 制 度 选 项 是 可 行 的 哪 些 是 不 可 行 的 只 要 把 实 验 当 作 一 种 学 习 途 径, 就 得 允 许 失 败, 并 从 失 败 中 吸 取 正 反 两 方 面 的 经 验 教 训 当 然, 实 践 与 实 验 并 不 是 绝 然 分 开 的 ; 不 同 的 实 践 往 往 成 为 政 策 与 制 度 性 实 验 的 试 点 表 1 中 的 四 大 类 学 习 模 式 并 不 是 相 互 排 斥 的 ; 一 个 国 家 完 全 可 能 采 用 不 止 一 种 模 式 进 行 学 习 一 个 体 制 适 应 能 力 的 强 弱 取 决 于 它 是 否 能 充 分 利 用 所 有 模 式 来 进 行 学 习 从 逻 辑 上 讲, 适 应 能 力 强 的 体 制 应 该 具 备 以 下 几 个 特 征 第 一, 体 制 安 排 使 得 决 策 者 对 新 出 现 的 问 题 困 难 不 平 衡 十 分 敏 感, 并 感 到 有 责 任 做 出 回 应 第 二, 决 策 者 深 信 只 有 通 过 实 践 与 实 验 的 方 式 进 行 学 习, 而 不 是 照 搬 外 国 的 经 验 或 时 髦 的 理 论, 才 能 找 到 解 决 政 策 与 制 度 问 题 的 途 径 第 三, 在 政 治 统 一 的 前 提 下, 允 许 很 多 领 域 进 行 分 权 式 决 策, 从 而 为 通 过 分 权 式 的 实 践 与 实 验 最 大 限 度 地 探 寻 解 决 问 题 的 不 同 方 式 创 造 制 度 条 件 ; 或 换 句 话 说, 体 制 培 育 着 丰 富 多 彩 的 学 习 源 (the repertoire of potential alternatives), 同 时 又 不 失 全 局 性 的 协 调 26 22 Heclo, Modern Social Politics in Britain and in Sweden, p. 305. 23 Rose, What is Lesson-drawing? Hall, Policy Paradigms, Social Learning and the State: The Case of Economic Policy Making in Britain ; D. Dolowitz and D. Marsh, Who Learn What from Whom: A Review of the Policy Transfer Literature, Political Studies, Vol.44 (1996), p. 345. 24 Sabatier and Jenkins-Smith, Policy Change and Learning: An Advocacy Coalition Approach. 25 Ibid., p. 223. 26 Donald Schön, Beyond the Stable State (New York: Norton, 1971), pp. 177-178; Douglass North, Institutions, Institutional Change and Economic Performance, p. 81. 有 意 思 的 是, 自 然 生 态 系 统 的 适 应 能 力 也 取 决 于 遗 传 多 样 性 (genetic diversity) 生 物 多 样 性 (biological diversity) 地 形 多 样 性 (the heterogeneity of landscape mosaics) 6

第 四, 对 从 实 践 和 实 验 中 产 生 的 新 东 西, 在 进 行 集 中 式 纵 向 推 广 应 用 (centralized diffusion, center to periphery) 的 同 时, 允 许 或 鼓 励 分 权 式 横 向 推 广 应 用 (decentralized diffusion, periphery to periphery), 尤 其 是 在 决 策 前 期 27 那 么, 依 据 上 面 的 理 论 分 析, 我 们 应 该 如 何 判 断 中 国 政 治 体 制 的 适 应 能 力 呢? 韩 博 天 的 近 作 告 诉 我 们, 中 国 十 分 注 重 第 2 类 学 习 模 式 ( 见 表 1), 即 他 所 称 中 央 主 导 的 政 策 实 验 (policy experiment under hierarchy) 28 而 早 在 25 年 前, 研 究 创 新 推 广 的 学 者 罗 杰 斯 (Everett Rogers) 就 注 意 到, 即 使 在 毛 泽 东 时 代 与 改 革 开 放 的 初 期, 中 国 已 堪 称 分 权 式 政 策 与 制 度 创 新 推 广 的 典 范 分 权 式 实 践 与 实 验 涉 及 的 领 域 是 开 放 的, 包 括 行 政 卫 生 教 育 产 业 ; 分 权 的 层 次 可 以 是 省 地 县 公 社 大 队 1978 年 宪 法 明 文 规 定, 在 中 央 统 一 领 导 下 充 分 发 挥 中 央 和 地 方 两 个 积 极 性 ;1982 年 宪 法 也 规 定, 在 中 央 的 统 一 领 导 下, 充 分 发 挥 地 方 的 主 动 性 积 极 性 换 句 话 说, 中 国 也 很 擅 长 第 3 4 类 学 习 模 式 本 项 研 究 集 中 在 一 个 政 策 / 制 度 领 域, 即 农 村 医 疗 卫 生 的 融 资 体 制 融 资 与 服 务 提 供 是 任 何 医 疗 体 系 的 两 大 支 柱 ; 只 有 通 过 融 资 系 统, 卫 生 服 务 的 提 供 者 与 利 用 者 才 能 联 结 起 来, 其 重 要 性 不 言 而 喻 在 中 国 农 村 已 经 实 行 过 的 医 疗 融 资 方 式 千 差 万 别, 主 要 可 归 为 三 大 类 : 个 人 付 费 自 愿 商 业 保 险 社 区 集 资 保 险 ( 亦 即 合 作 医 疗 ) 在 合 作 医 疗 的 名 下, 实 际 上 包 括 很 多 种 不 同 类 型 的 社 区 集 资 保 险 : 就 参 加 者 意 愿 而 言, 有 自 愿 与 强 制 之 分 ; 就 风 险 分 摊 的 范 围 而 言, 有 村 办 乡 办 县 办 合 作 医 疗 ; 就 资 金 来 源 而 言, 有 个 人 ( 家 庭 ) 缴 费 为 主 集 体 投 入 为 主 国 家 补 贴 为 主 解 放 以 来, 中 国 农 村 医 疗 卫 生 融 资 体 制 几 经 周 折, 从 最 初 的 个 人 付 费, 目 前 正 在 走 向 以 国 家 补 贴 为 主 的 强 制 性 县 办 合 作 医 疗 过 去 60 年, 这 个 领 域 每 次 发 生 变 化, 其 走 向 都 与 中 国 整 体 的 政 策 / 制 度 走 向 十 分 吻 合 通 过 回 顾 该 领 域 过 去 60 年 的 变 化, 这 篇 论 文 试 图 分 析 决 策 者 与 政 策 倡 导 者 如 何 利 用 实 践 与 实 验 进 行 多 方 位 的 学 习, 获 取 必 要 的 经 验 教 训, 以 调 整 政 策 工 具 和 政 策 目 标, 回 应 新 的 变 化 了 的 环 境 从 这 个 角 度 看, 解 放 以 来, 农 村 医 疗 卫 生 筹 资 政 策 / 制 度 的 变 迁 可 以 大 致 分 为 五 个 阶 段, 即 医 疗 合 作 的 萌 芽 (1954 年 以 前 ), 合 作 医 疗 的 兴 起 (1955-1968 年 ), 合 作 医 疗 的 普 及 (1969-1978 年 ), 传 统 合 作 医 疗 的 衰 落 (1979-1985 年 ), 新 型 合 作 医 疗 的 探 索 (1986-2008 年 ) 当 然, 变 化 不 仅 发 生 在 各 个 阶 段 之 间, 也 发 生 在 每 个 阶 段 以 内 ; 只 不 过, 阶 段 之 间 的 变 化 更 大 一 些 同 时, 各 阶 段 之 间 也 存 在 这 样 那 样 的 连 续 性 医 疗 合 作 的 萌 芽 20 世 纪 初, 大 约 85% 以 上 的 中 国 人 居 住 在 乡 下, 那 里 的 医 疗 卫 生 状 况 相 当 原 始 29 1928 年, 南 京 国 民 政 府 成 立 后, 其 改 造 农 村 医 疗 状 况 的 规 划 看 似 雄 心 勃 勃 1934 年 卫 生 署 颁 行 县 卫 生 行 政 方 案, 规 定 县 设 卫 生 院, 区 设 卫 生 所, 每 村 配 置 卫 生 员 ;1937 年 3 月, 卫 生 署 进 一 步 公 布 了 县 卫 生 行 政 实 施 办 法 纲 要 40 年 代 初, 国 民 党 五 届 八 中 全 会 通 过 了 实 施 公 医 制 度 以 保 证 全 民 27 Everett Rogers, Diffusion of Innovations 3 rd ed. (New York: Free Press, 1983). 28 Heilmann, Policy Experimentation in China s Economic Rise ; From Local Experiments to National Policy 29 Dorothy Borg, Chinese Health Work Progressing Despite War, Far Eastern Survey, Vol. 9, No. 11 (May 22, 1940), pp. 132-134. 7

健 康 案, 声 称 全 民 健 康 完 全 由 政 府 负 责, 医 疗 卫 生 事 业 完 全 由 国 家 经 营, 所 需 经 费 均 由 国 库 或 地 方 自 治 经 费 项 下 支 给, 全 国 民 众 都 有 无 条 件 享 受 之 权 利 其 后, 卫 生 署 颁 布 政 令, 摆 出 在 全 国 推 行 公 医 制 度 的 架 势 ; 连 中 华 民 国 宪 法 第 157 条 也 明 文 规 定, 为 增 进 民 族 健 康, 应 普 遍 推 行 卫 生 保 健 事 业 及 公 医 制 度 30 虽 然, 政 府 的 公 文 规 定 看 似 天 花 乱 坠, 而 实 际 上, 它 从 没 有 把 卫 生 事 业 当 作 一 件 大 事 在 黄 金 十 年 最 好 的 1936 年, 国 民 政 府 对 卫 生 的 投 入 仅 占 政 府 全 部 财 政 支 出 的 0.7% 31 无 怪 乎, 乡 村 卫 生 机 构 依 然 寥 若 晨 星 直 到 1947 年, 全 国 农 村 只 有 1397 家 县 卫 生 院, 18 家 县 卫 生 所,352 家 区 卫 生 分 院,783 家 乡 镇 卫 生 所, 医 师 2569 人, 护 士 3530 人, 助 产 士 1469 人, 检 疫 人 员 1755 人, 病 床 11226 张 32 即 使 这 区 区 1400 余 家 县 乡 两 级 卫 生 机 构, 也 面 临 严 重 的 经 费 短 缺 问 题 33 至 于 规 划 中 的 村 卫 生 员, 更 是 不 见 踪 影 相 对 四 亿 多 农 村 居 民 而 言, 这 种 完 全 由 国 家 财 政 融 资 由 国 家 经 营 的 公 医 制 度 不 过 是 杯 水 车 薪 而 已 34 实 际 上, 在 整 个 民 国 时 期, 个 人 付 费 是 中 国 广 大 农 村 唯 一 的 医 疗 融 资 方 式 由 于 农 民 普 遍 贫 穷, 负 担 不 起 医 疗 费, 他 们 得 了 病, 根 本 不 敢 去 看 医 生 ; 即 使 凑 得 出 钱 来, 也 很 难 找 到 医 生 35 例 如, 创 造 出 著 名 定 县 模 式 的 哈 佛 大 学 公 共 卫 生 学 院 毕 业 生 陈 志 潜 注 意 到, 在 离 北 京 不 过 200 余 公 里 靠 近 平 汉 铁 路 的 河 北 省 定 县,40 万 居 民 中, 没 有 一 名 西 医 ; 在 全 部 472 个 村 庄 中, 有 220 个 村 完 全 没 有 任 何 医 生 和 医 疗 设 备 ; 在 其 他 252 个 村, 每 村 也 只 有 一 个 没 有 经 过 任 何 正 规 培 训 的 自 封 的 中 医 ; 定 县 病 死 人 数 中 有 三 分 之 一 没 有 经 过 任 何 医 药 治 疗 为 了 在 现 有 条 件 下 建 立 一 种 能 使 广 大 农 民 得 到 基 本 医 疗 和 健 康 保 护 的 医 疗 制 度, 寻 求 由 中 国 环 境 中 创 造 中 国 人 解 决 社 会 问 题 之 方 法, 陈 志 潜 避 免 了 当 时 知 识 精 英 的 通 病 瞎 胡 抄 袭 外 人, 把 自 己 探 索 的 方 向 主 要 集 中 在 降 低 医 疗 服 务 成 本 之 上 36 他 最 具 独 创 性 的 做 法 是 突 破 了 专 家 论 的 桎 梏, 培 养 了 一 批 只 经 过 约 十 天 培 训 的 村 保 健 员, 负 责 卫 生 宣 传 生 死 统 计 接 种 牛 痘 改 造 水 井 使 用 一 个 内 置 12 种 常 见 药 品 的 保 健 药 箱, 对 一 些 最 常 见 疾 病 进 行 救 治 37 定 县 模 式 中 的 村 保 健 员 与 后 来 的 赤 脚 医 生 有 很 多 相 似 之 30 黄 庆 林, 國 民 政 府 時 期 的 公 醫 制 度, 南 都 学 坛 ( 人 文 社 会 科 学 学 报 ), 第 25 卷 第 1 期 (2005 年 1 月 ), 第 30-33 页 31 Ka-Che Yip, Health and Nationalist Reconstruction: Rural Health in Nationalist China, 1928-1937, Modern Asian Studies, Vol. 26, No. 2. (May, 1992), p. 404. 同 一 年, 一 项 关 于 16 个 省 的 统 计 发 现, 在 全 部 1098 个 县 里, 只 有 473 个 县 政 府 对 卫 生 有 财 政 拨 款 见 同 一 篇 文 章 的 412-413 页 32 郝 先 中, 西 医 东 渐 与 中 国 近 代 医 疗 卫 生 事 业 的 肇 始, 华 东 师 范 大 学 学 报 ( 哲 学 社 会 科 学 版 ), 第 37 卷 第 1 期 (2005 年 1 月 ), 第 30 页 33 吴 郁 琴 胡 火 清, 民 国 江 西 农 村 公 共 卫 生 事 业 进 程 (1928-1941), 农 业 考 古, 2006 年 第 3 期, 第 295-298 页 34 Leonard S. Hsu, Rural Reconstruction in China, Pacific Affairs, Vol. 10, No. 3. (Sep., 1937), pp. 249-265. 35 1935 年, 全 中 国 平 均 每 八 万 人 才 有 一 名 西 医, 而 全 国 约 半 数 的 西 医 在 两 个 沿 海 省 份 的 大 城 市 里 行 医, 即 广 东 江 苏 Ka-Che Yip, Health and Nationalist Reconstruction: Rural Health in Nationalist China, 1928-1937, p. 398. 36 陈 志 潜, 中 国 农 村 医 疗 我 的 回 忆 ( 成 都 : 四 川 人 民 出 版 社,1998) 37 关 于 定 县 模 式, 见 A Rural Health Experiment in China: Milbank Memorial Fund Aids the Development of the Public Health Program in Ting Hsien, The Milbank Memorial Fund Quarterly Bulletin, Vol. 8, No. 4 (Oct., 1930), pp. 97-108; Hsun-yuan Yao, The First Year of the Rural Health 8

处 然 而, 定 县 模 式 并 没 有 对 医 疗 融 资 模 式 进 行 改 革 虽 然, 医 疗 成 本 降 低 了, 整 个 定 县 模 式 并 不 能 靠 本 地 资 源 运 作, 而 是 要 在 很 大 程 度 上 依 靠 美 国 密 尔 班 克 纪 念 基 金 (the Milbank Memorial Fund) 资 助 和 平 民 教 育 会 的 补 贴 38 外 来 资 金 也 许 可 以 扶 持 一 两 个 试 点 县, 不 可 能 支 撑 整 个 中 国 农 村 医 疗 后 来, 陈 志 潜 便 把 定 县 模 式 没 有 得 到 推 广 的 原 因 归 结 为 政 府 方 面 缺 少 致 力 于 农 村 需 要 的 真 正 投 入 39 倒 是 在 中 国 最 富 庶 的 江 苏 省,1936 年 2 月, 由 省 立 教 育 学 院 主 办 的 无 锡 惠 北 实 验 区 在 小 园 里 村 进 行 乡 村 医 疗 融 资 实 验, 其 主 要 内 容 是 每 人 每 年 缴 纳 3 角 钱 的 保 健 费, 换 取 全 年 享 受 的 免 费 医 疗 注 射 预 防 针 和 种 牛 痘 等 权 利, 与 后 来 的 农 村 合 作 医 疗 有 些 相 似 不 过, 该 村 很 小, 只 有 25 户,137 口 人 如 果 仅 靠 村 民 缴 付 保 健 费, 总 共 每 年 只 能 融 资 41.1 元 在 这 么 小 的 范 围 内 靠 这 么 点 钱 分 摊 健 康 风 险, 是 否 可 行? 该 实 验 有 没 有 外 来 基 金 资 助? 可 惜 唯 一 提 到 这 项 实 验 的 文 章 对 此 语 焉 不 详, 40 可 见 其 生 命 力 与 影 响 力 十 分 有 限 由 于 绝 大 多 数 人 的 健 康 没 有 保 障, 解 放 前, 中 国 的 婴 儿 死 亡 率 高 达 250, 41 人 均 预 期 寿 命 则 只 有 35 岁 左 右, 相 当 于 美 国 1780 年 代 的 水 平 42 毛 泽 东 在 1945 年 指 出 : 所 谓 国 民 卫 生, 离 开 了 三 亿 六 千 万 农 民, 岂 非 大 半 成 了 空 话? 43 至 于 如 何 解 决 广 大 农 民 的 医 疗 卫 生 问 题, 那 时 共 产 党 只 有 一 个 粗 略 的 思 路, 既 是 走 合 作 的 道 路 毛 泽 东 指 出, 目 前 我 们 在 经 济 上 组 织 群 众 的 最 重 要 形 式, 就 是 合 作 社 ; 他 认 为, 这 是 人 民 群 众 得 到 解 放 的 必 由 之 路, 由 穷 苦 变 富 裕 的 必 由 之 路 44 在 延 安 时 期, 各 种 形 式 的 合 作 社 已 经 出 现, 包 括 生 产 合 作 消 费 合 作 运 输 合 作 信 用 合 作 等 在 这 个 背 景 下, 陕 甘 宁 边 区 也 出 现 了 医 药 合 作 社 45 Experiment in Ting Hsien, China, The Milbank Memorial Fund Quarterly Bulletin, Vol. 9, No. 3. (Jul., 1931), pp. 61-77; Hsun-Yuan Yao, The Second Year of the Rural Health Experiment in Ting Hsien, China, The Milbank Memorial Fund Quarterly Bulletin, Vol. 10, No. 1. (Jan., 1932), pp. 53-66; C. C. Ch'en, Scientific Medicine as Applied in Ting Hsien: Third Annual Report of the Rural Public Health Experiment in China, The Milbank Memorial Fund Quarterly Bulletin, Vol. 11, No. 2, (Apr., 1933), pp. 97-129; C. C. Ch'en, An Experiment in Health Education in Chinese Country Schools, The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 12, No. 3. (Jul., 1934), pp. 232-247; C. C. Ch'en, Public Health in Rural Reconstruction at Ting Hsien: Fourth Annual Report of the Rural Public Health Experiment in China, The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 12, No. 4. (Oct., 1934), pp. 370-378; C. C. Ch'en, The Development of Systematic Training in Rural Public Health Work in China, The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 14, No. 4. (Oct., 1936), pp. 370-387; C. C. Ch'en, The Rural Public Health Experiment in Ting Hsien, China, The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 14, No. 1. (Jan., 1936), pp. 66-80; C. C. Ch'en, Ting Hsien and the Public Health Movement in China, The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 15, No. 4. (Oct., 1937), pp. 380-390 38 Frank G. Boudreau, Health Work of the League of Nations, The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 13, No. 1. (Jan., 1935), p. 15; C. C. Ch'en, The Development of Systematic Training in Rural Public Health Work in China, p. 387. 39 陈 志 潜 : 中 国 农 村 医 疗 我 的 回 忆, 第 213 页 40 喻 任 声, 三 年 来 惠 北 实 验 区 工 作 的 检 视, 教 育 与 民 众 第 8 卷 第 10 期 41 Ka-Che Yip, Health and Nationalist Reconstruction: Rural Health in Nationalist China, 1928-1937, p. 396. 42 Harry E. Seifert, Life Tables for Chinese Farmers, The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 13, No. 3. (Jul., 1935), pp. 223-236. 43 毛 泽 东, 论 联 合 政 府, 毛 泽 东 选 集 第 三 卷 ( 北 京 : 人 民 出 版 社,1991 年 ), 第 1078 页 44 毛 泽 东, 组 织 起 来, 45 闫 庆 生 黄 正 林, 论 陕 甘 宁 抗 日 根 据 地 的 合 作 社, 甘 肃 理 论 学 刊,1998 年 第 6 期, 第 57-59 页 9

最 早 的 医 药 合 作 社 被 叫 做 保 健 药 社, 筹 建 于 1938 年, 由 陕 甘 宁 边 区 政 府 民 政 厅 领 导, 由 西 北 局 保 健 委 员 会 和 民 政 厅 共 同 投 资 除 了 总 社 之 外, 保 健 药 社 还 在 延 川 清 涧 绥 德 吴 堡 等 20 个 市 县 设 立 了 26 处 分 社 这 种 药 社 是 一 个 医 疗 服 务 机 构, 实 行 制 药 ( 主 要 是 中 草 药 ) 看 病 卖 药 三 位 一 体 的 运 行 模 式 虽 然, 它 们 对 抗 日 军 人 家 属 实 行 九 折 优 惠, 对 灾 民 实 行 免 费 治 疗 免 费 吃 药, 但 主 要 还 是 靠 个 人 付 费 1944 年, 延 安 等 地 爆 发 伤 寒 回 归 热 等 流 行 病 为 了 满 足 广 大 群 众 的 医 疗 要 求, 边 区 政 府 委 托 当 时 的 商 业 销 售 机 构 大 众 合 作 社 代 办 成 立 了 卫 生 合 作 社 卫 生 合 作 社 总 社 设 在 延 安, 各 县 乡 设 43 个 分 社, 其 资 金 主 要 由 大 众 合 作 社 与 保 健 药 社 筹 集, 并 吸 收 民 间 团 体 及 私 人 股 金 与 保 健 药 社 一 样, 卫 生 合 作 社 也 是 医 疗 服 务 机 构, 虽 然 收 费 低 廉, 但 还 是 要 求 个 人 付 费 46 简 而 言 之, 在 新 中 国 建 立 以 前, 合 作 的 理 念 已 进 入 医 疗 领 域, 但 医 疗 融 资 方 面 的 合 作 仍 付 之 阙 如 新 中 国 建 立 后, 在 1950 年 8 月 召 开 的 第 一 届 全 国 卫 生 工 作 会 议 确 定 了 医 疗 卫 生 工 作 方 针, 其 中 第 一 条 就 是 面 向 工 农 兵 中 央 人 民 政 府 卫 生 部 副 部 长 人 民 革 命 军 事 委 员 会 卫 生 部 部 长 贺 诚, 在 会 议 的 总 结 报 告 中 解 释 说, 为 什 么 首 先 为 工 农 兵 服 务 呢? 因 为 工 人 农 民 人 数 最 多, 又 是 人 民 民 主 政 权 的 基 础 和 生 产 建 设 的 基 本 力 量 他 们 所 受 疾 病 的 灾 难 最 深, 得 到 卫 生 的 保 障 也 最 少 兵 是 武 装 了 的 工 农, 是 国 防 建 设 的 基 本 力 量, 没 有 它, 生 产 建 设 与 和 平 生 活 就 无 从 获 得 保 障 47 不 过, 当 时, 中 国 广 大 农 村 面 临 的 严 酷 现 实 是 无 医 无 药 48 会 议 因 此 确 定 发 展 医 疗 事 业 的 首 要 目 标 就 是 使 农 村 有 医 有 药, 并 决 定 有 步 骤 地 发 展 和 健 全 基 层 卫 生 组 织, 争 取 每 个 乡 都 建 立 起 医 疗 卫 生 组 织 49 次 年 4 月 4 日 卫 生 部 发 布 关 于 健 全 和 发 展 全 国 卫 生 基 层 组 织 的 决 定 进 一 步 提 出 了 区 设 卫 生 所, 乡 设 卫 生 站, 村 设 卫 生 室, 培 训 和 配 备 乡 村 卫 生 员 的 要 求 为 了 达 到 这 个 目 标, 同 一 天 卫 生 部 还 发 布 了 关 于 调 整 医 药 卫 生 事 业 中 公 私 关 系 的 决 定, 动 员 个 体 医 务 人 员 组 织 联 合 医 院 或 联 合 诊 所, 并 要 求 各 地 卫 生 行 政 机 关 对 私 人 联 合 经 营 的 卫 生 机 构 应 予 适 当 鼓 励 指 导 和 扶 助, 使 其 成 为 公 立 医 疗 机 构 的 助 手 50 虽 然 仍 处 于 抗 美 援 朝 战 争 期 间, 新 政 府 在 推 进 农 村 医 疗 组 织 发 展 方 面 进 展 很 快 到 1952 年 底, 全 国 县 级 卫 生 机 构 已 从 1949 年 的 1400 余 所 增 加 至 2123 所, 遍 及 全 国 90% 以 上 的 地 区 51 在 基 层 乡 村, 政 府 的 主 要 策 略 是 鼓 励 个 体 中 西 医 组 建 了 联 合 诊 所, 为 农 民 提 供 医 疗 服 务 52 就 在 这 个 时 候, 东 北 各 省 出 现 46 欧 阳 竟, 回 忆 陕 甘 宁 边 区 的 卫 生 工 作 ( 下 ), 医 院 管 理,1984 年 2 期 ( 总 第 47 期 ), 第 57-63 页 47 转 引 自 胡 宜, 疾 病 政 治 与 国 家 建 设, 华 中 师 范 大 学 博 士 论 文,2007 年 4 月, 第 51 页 48 夏 杏 珍, 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 历 史 考 察, 当 代 中 国 史 研 究, 第 10 卷 第 5 期 (2003 年 9 月 ), 第 110 页 49 曹 普, 改 革 开 放 前 中 国 农 村 合 作 医 疗 制 度, 中 共 党 史 资 料,2006 年 第 3 期, 第 135 页 50 徐 杰, 对 我 国 卫 生 经 济 政 策 的 历 史 回 顾 和 思 考 ( 上 ), 中 国 卫 生 经 济,1997 年 第 10 期, 第 7-8 页 51 姚 力, 农 村 合 作 医 疗 : 经 验 与 反 思, 张 星 星 主 编, 当 代 中 国 成 功 发 展 的 历 史 经 验 第 五 届 国 史 学 术 年 会 论 文 集 ( 北 京 : 当 代 中 国 出 版 社,2007 年 ), http://iccs.cass.cn/detail_cg.aspx?sid=267 52 卫 生 部 公 布 关 于 调 整 医 药 卫 生 事 业 中 公 私 关 系 的 决 定, 提 出 要 发 展 合 作 性 质 的 联 合 诊 所, 强 调 各 地 卫 生 行 政 机 关 对 私 人 联 合 经 营 的 卫 生 机 构 应 给 予 适 当 的 鼓 励 指 导 和 扶 助, 并 10

了 采 用 合 作 制 和 群 众 集 资 的 办 法 举 办 基 层 卫 生 组 织 的 尝 试 例 如 原 热 河 省 和 松 江 省 一 些 地 区, 农 民 群 众 以 粮 食 土 豆 和 鸡 蛋 等 实 物 入 股 投 资, 建 立 了 一 批 医 药 合 作 社 据 东 北 人 民 政 府 卫 生 部 统 计, 到 1952 年, 东 北 地 区 1290 个 农 村 区 卫 生 所 中, 合 作 经 营 的 有 85 个, 群 众 集 资 经 办 的 225 个, 二 者 合 计 占 东 北 农 村 卫 生 所 总 数 的 17.44% 不 过, 据 亲 身 参 与 其 事 的 原 卫 生 部 医 政 司 司 长 张 自 宽 说, 这 些 卫 生 所 仍 然 属 于 医 疗 服 务 提 供 方 面 的 合 作, 不 是 医 疗 融 资 的 合 作 53 因 此, 可 以 说, 直 到 1955 年 前, 中 国 农 村 基 本 上 实 行 的 还 是 自 费 医 疗 制 度 ; 在 医 疗 融 资 方 面, 没 有 明 显 变 化 不 过, 农 村 医 疗 卫 生 方 面 需 要 合 作 的 理 念 开 始 萌 芽 了 合 作 医 疗 的 兴 起 1955 年 席 卷 中 国 农 村 的 合 作 化 高 潮 对 发 展 提 供 医 疗 服 务 的 农 村 基 层 卫 生 组 织 是 个 极 大 的 促 进 在 其 后 短 短 2-3 年 的 时 间 里, 全 国 5 万 多 个 乡 镇 都 设 立 了 联 合 诊 所 或 区 卫 生 所, 多 数 农 业 合 作 社 也 都 设 有 卫 生 室 ( 站 ), 配 备 有 不 脱 产 的 卫 生 员 接 生 员, 54 为 提 出 农 村 卫 生 工 作 网 的 概 念 奠 定 了 基 础 55 更 重 要 的 是, 农 业 合 作 化 成 为 合 作 医 疗 的 催 化 剂 : 生 产 资 金 农 具 技 术 上 的 互 助 合 作 启 发 农 民 把 互 助 合 作 扩 大 到 医 疗 融 资 领 域 张 自 宽 的 观 察 可 谓 一 语 破 的 : 没 有 农 业 合 作 化 运 动 就 不 会 有 农 村 的 合 作 医 疗 运 动 56 已 有 文 献 中 对 哪 里 最 早 实 行 医 疗 融 资 合 作 存 在 不 同 的 说 法, 有 人 认 为, 最 早 建 立 合 作 医 疗 保 健 制 度 的 是 山 西 省 高 平 县 米 山 乡 联 合 保 健 站 ; 57 也 有 人 认 为, 河 南 省 正 阳 县 王 店 乡 团 结 农 业 社 首 创 了 社 办 合 作 医 疗 制 度 58 两 者 的 发 端 都 是 1955 年 然 而, 有 证 据 表 明, 同 在 1955 年, 江 苏 常 熟 县 归 市 乡 59 浙 江 诸 暨 县 姚 江 区 西 江 乡 60 山 西 省 樱 山 县 太 阳 村 农 业 社 也 开 始 尝 试 不 同 形 式 的 医 疗 融 资 合 作 61 如 果 对 各 地 进 行 深 入 考 察, 我 们 应 该 可 以 发 现 更 多 同 期 开 始 医 疗 融 资 合 作 的 案 例 也 许 争 论 哪 里 是 第 一 个 没 有 多 大 意 义 在 农 村 合 作 化 的 高 潮 中, 或 早 或 迟 出 现 医 疗 融 资 合 作 几 乎 是 顺 理 成 章 的 事 不 过, 有 一 点 是 清 楚 的, 这 种 新 的 实 践 源 自 农 民, 而 不 是 决 策 者 与 专 家 动 员 个 别 开 业 的 医 务 人 员 组 织 联 合 医 院 或 联 合 诊 所, 使 其 成 为 公 立 医 疗 机 构 的 助 手, 对 合 作 性 质 的 医 疗 机 构 应 帮 助 其 发 展 见 曹 普, 改 革 开 放 前 中 国 农 村 合 作 医 疗 制 度, 第 135 页 53 张 自 宽, 对 合 作 医 疗 早 期 历 史 情 况 的 回 顾, 中 国 卫 生 经 济,1992 年 6 期, 第 21-23 页 54 陈 飞 张 自 宽 昌 鸿 恩, 赤 脚 医 生 来 龙 去 脉, 健 康 报, 2007 年 11 月 9 日, 第 5 版 55 李 卫 平 石 光 赵 琨, 我 国 农 村 卫 生 保 健 的 历 史 现 状 与 问 题, 管 理 世 界,2003 年 第 4 期, 第 33 页 56 张 自 宽 朱 子 会 王 书 城 张 朝 阳, 关 于 我 国 农 村 合 作 医 疗 保 健 制 度 的 回 顾 性 研 究, 中 国 农 村 卫 生 事 业 管 理,1994 年 第 6 期, 第 6 页 57 曹 普, 改 革 开 放 前 中 国 农 村 合 作 医 疗 制 度, 第 135 页 58 宋 斌 文, 我 国 农 村 合 作 医 疗 的 过 去 现 在 和 未 来, 医 学 与 哲 学, 第 25 卷 第 3 期 (2004 年 3 月 ), 第 23 页 59 王 靖 元 徐 德 斌, 合 作 医 疗 历 史 回 顾 与 赣 榆 县 实 施 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 做 法, 江 苏 卫 生 保 健, 第 7 卷 第 1 期 (2005 年 1 月 ), 第 11 页 60 钱 文 艳, 建 国 后 30 年 浙 江 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 历 史 考 察, 安 徽 农 业 大 学 学 报 ( 社 会 科 学 版 ), 第 15 卷 第 6 期 (2006 年 11 月 ), 第 74-75 页 61 岳 谦 厚 贺 蒲 燕, 山 西 省 樱 山 县 农 村 公 共 卫 生 事 业 述 评 (1949-1984 年 ): 以 太 阳 村 公 社 为 重 点 考 察 对 象, 当 代 中 国 史 研 究, 第 14 卷 第 5 期 (2007 年 9 月 ), 第 64 页 11

山 西 省 高 平 县 米 山 乡 的 实 践 是 当 时 各 地 不 同 形 式 实 践 的 一 个 缩 影 高 平 县 是 老 解 放 区, 从 1945 年 起 就 在 共 产 党 控 制 之 下 62 1953 年, 米 山 乡 的 3 家 私 人 药 铺 和 10 个 民 间 医 生 自 愿 组 合, 创 办 了 高 平 县 第 一 个 联 合 诊 所 在 合 作 化 的 高 潮 中,1955 年 5 月, 在 有 关 部 门 的 支 持 下, 米 山 乡 联 合 诊 所 演 变 为 联 合 保 健 站, 实 行 医 社 结 合 与 联 合 诊 所 不 同 的 是, 保 健 站 由 农 业 生 产 合 作 社 农 民 群 众 和 医 生 三 方 集 资 兴 建, 其 日 常 经 费 来 自 农 民 交 纳 的 保 健 费 从 农 业 社 提 取 的 15%-20% 的 公 益 金, 以 及 医 疗 收 入 ( 主 要 是 药 费 ) 每 个 农 民 每 年 缴 纳 5 角 钱 的 保 健 费 ( 其 中 从 社 员 工 分 中 代 扣 3 角 集 体 另 补 助 2 角 ), 即 可 享 受 预 防 保 健 服 务, 患 病 就 诊 时 免 收 挂 号 费 门 诊 费 出 诊 费 注 射 费, 但 必 须 支 付 药 费 除 做 好 门 诊 外, 保 健 站 坚 持 预 防 为 主 巡 回 医 疗 医 生 分 片 负 责 所 属 村 民 的 卫 生 预 防 健 康 登 记 和 医 疗 工 作 为 了 降 低 医 疗 成 本, 尤 其 是 需 要 村 民 负 担 的 药 费, 保 健 站 坚 持 三 土 ( 土 医 土 药 土 方 ) 和 四 自 ( 自 种 药 自 采 药 自 制 药 自 用 药 ) 米 山 乡 的 这 种 合 作 医 疗 保 健 制 度 很 快 引 起 了 政 府 的 重 视 保 健 站 成 立 一 个 月 后, 卫 生 部 副 部 长 徐 运 北 便 在 山 西 省 卫 生 厅 厅 长 高 宏 昌 的 陪 同 下 视 察 米 山 同 年 11 月, 卫 生 部 国 务 院 文 教 办 和 山 西 省 卫 生 厅 组 成 联 合 调 查 组 到 米 山 对 农 民 农 业 社 干 部 保 健 站 医 务 人 员 进 行 调 研 在 实 地 考 察 的 基 础 上, 调 查 组 肯 定 了 米 山 的 经 验, 认 为 它 初 步 实 现 了 走 上 集 体 化 农 民 的 无 病 早 防, 有 病 早 治, 省 工 省 钱, 方 便 可 靠 的 理 想, 为 农 村 的 预 防 保 健 工 作 建 立 了 可 靠 的 社 会 主 义 的 组 织 基 础 随 后, 经 国 务 院 批 准, 卫 生 部 开 始 推 广 米 山 乡 联 合 保 健 站 的 经 验 63 基 层 的 实 践 为 政 府 解 决 农 村 医 疗 问 题 增 强 了 信 心 1956 年 6 月 30 日, 第 一 届 全 国 人 大 第 三 次 会 议 通 过 高 级 农 业 生 产 合 作 社 示 范 章 程, 规 定 合 作 社 要 开 展 公 共 卫 生 工 作 和 社 员 家 庭 卫 生 保 健 工 作, 对 于 因 公 负 伤 或 者 因 公 致 病 的 社 员 要 负 责 医 治, 从 而 首 次 以 法 律 的 形 式 赋 予 集 体 经 济 承 担 农 村 社 会 成 员 疾 病 医 疗 的 职 责 64 在 此 前 后, 山 西 河 南 江 苏 河 北 湖 南 贵 州 山 东 上 海 等 地 农 村 也 出 现 了 一 大 批 由 农 业 合 作 社 举 办 的 保 健 站 或 医 疗 站 65 到 1957 年, 以 医 疗 融 资 合 作 为 基 础 的 集 体 保 健 站 医 疗 站 已 发 展 到 了 一 万 余 个 66 当 时, 各 地 对 医 疗 融 资 合 作 的 叫 法 不 同, 不 少 地 方 简 称 保 健 站 医 疗 站, 有 的 叫 集 体 保 健 医 疗, 有 的 叫 统 筹 医 疗, 67 有 的 叫 农 业 合 作 社 诊 疗 所, 68 还 没 有 合 作 医 疗 的 提 法 1958 年 8 月, 中 央 政 治 局 扩 大 会 议 通 过 了 关 于 在 农 村 建 立 人 民 公 社 问 题 的 决 议, 决 定 把 各 地 刚 成 立 不 久 的 高 级 农 业 生 产 合 作 社 普 遍 升 级 为 人 民 公 社 会 后, 全 国 农 村 只 用 一 个 多 月 时 间 就 基 本 实 现 了 公 社 化 政 社 合 一 的 人 民 公 社 为 医 疗 融 资 合 作 提 供 了 体 制 基 础 其 后, 推 广 和 扩 大 医 疗 融 资 合 作 也 成 为 各 地 人 民 公 社 建 设 的 一 项 重 要 内 容 例 如, 成 立 于 1958 年 7 月 的 全 国 第 一 个 人 62 百 度 百 科 高 平,http://baike.baidu.com/history/id=1844725 63 张 自 宽, 对 合 作 医 疗 早 期 历 史 情 况 的 回 顾, 第 21-22 页 64 高 级 农 业 生 产 合 作 社 示 范 章 程,1956 年 6 月 30 日,http://news.xinhuanet.com/ziliao/2004-12/30/content_2393677.htm 65 王 靖 元 徐 德 斌, 合 作 医 疗 历 史 回 顾 与 赣 榆 县 实 施 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 做 法, 第 11 页 66 徐 杰, 对 我 国 卫 生 经 济 政 策 的 历 史 回 顾 和 思 考 ( 上 ), 第 8 页 67 宋 斌 文, 我 国 农 村 合 作 医 疗 的 过 去 现 在 和 未 来, 第 23 页 68 钱 文 艳, 建 国 后 30 年 浙 江 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 历 史 考 察 12

民 公 社 河 南 省 遂 平 县 嵖 岈 山 卫 星 人 民 公 社 试 行 简 章 ( 草 案 ) 第 18 条 规 定 : 公 社 实 行 合 作 医 疗, 社 员 按 照 家 庭 人 口 多 少, 每 年 交 纳 一 定 数 量 的 合 作 医 疗 费, 就 诊 不 另 交 费 中 心 医 院 对 无 法 治 疗 的 特 殊 重 病 号, 应 该 介 绍 到 适 当 的 医 院 治 疗, 并 负 责 开 支 旅 费 和 医 药 费, 但 对 衰 老 病 和 慢 性 病 的 人, 暂 时 不 作 介 绍 在 经 济 充 足 的 时 候, 公 社 实 行 公 费 医 疗 69 这 里 第 一 次 出 现 了 合 作 医 疗 的 提 法 9 月 13 日, 卫 生 部 主 办 的 健 康 报 刊 发 了 一 篇 题 名 让 合 作 医 疗 遍 地 开 花 的 评 论, 指 出 ; 合 作 医 疗 是 群 众 性 的 新 的 医 疗 制 度, 是 具 有 共 产 主 义 性 质 的 公 共 福 利 事 业, 便 利 群 众, 促 进 生 产, 且 能 贯 彻 预 防 为 主 的 方 针, 加 强 预 防 和 治 疗 工 作, 应 当 大 力 推 广 70 结 果, 到 9 月 底, 河 南 省 建 立 了 乡 村 医 院 7692 所, 医 疗 站 4992 个, 简 易 病 床 2 万 多 张, 妇 幼 院 1.61 万 所, 实 行 合 作 医 疗 制 度 的 人 民 公 社 达 到 963 个, 占 全 省 农 村 公 社 总 数 的 71.1% 71 同 年 11 月, 健 康 报 编 辑 出 版 了 介 绍 民 办 合 作 医 疗 的 经 验 一 书, 收 录 了 河 南 省 正 阳 县 桐 柏 县 等 地 举 办 合 作 医 疗 的 经 验 书 中 详 细 介 绍 了 举 办 合 作 医 疗 的 不 同 做 法, 论 证 了 合 作 医 疗 的 优 越 性, 并 对 合 作 医 疗 实 践 中 出 现 的 问 题 进 行 了 探 讨 这 类 出 版 物 对 推 广 合 作 医 疗 这 个 新 生 事 物 发 挥 了 相 当 大 的 借 鉴 作 用 72 例 如, 到 1958 年 底, 湖 北 省 麻 城 县 全 县 96 个 公 社 全 部 实 行 了 合 作 医 疗 73 在 人 民 公 社 化 高 潮 中, 山 西 省 稷 山 县 被 称 做 农 村 卫 生 的 一 面 红 旗 该 县 太 阳 村 从 1959 年 1 月 起, 带 头 开 始 实 行 由 社 员 每 人 每 年 交 2 元 保 健 费 不 足 部 分 从 公 益 金 中 补 助 的 大 家 集 资, 治 病 免 费 的 合 作 医 疗 制 度 此 后, 这 种 做 法 被 迅 速 推 广 到 全 县 74 1959 年 11 月 12 日 至 21 日, 卫 生 部 在 山 西 省 稷 山 县 召 开 了 长 达 十 天 的 全 国 农 村 卫 生 工 作 现 场 会 议 参 加 会 议 的 有 山 西 省 代 表 252 人,27 个 省 直 辖 市 自 治 区 ( 缺 西 藏 台 湾 ) 卫 生 厅 长 副 厅 长 182 人, 中 央 有 关 部 委 院 校 代 表 41 人, 共 计 475 人 会 议 以 经 验 介 绍 参 观 观 摩 分 组 讨 论 和 领 导 讲 话 等 方 式 进 行 到 会 议 闭 幕 时, 有 1 个 省 11 个 县 2 个 市 发 出 了 学 稷 山 赶 稷 山 超 稷 山 的 竞 赛 协 议 书 和 挑 战 书 1959 年 12 月 16 日, 卫 生 部 向 中 共 中 央 提 交 了 关 于 全 国 农 村 卫 生 工 作 山 西 稷 山 现 场 会 议 情 况 的 报 告 及 其 附 件 关 于 人 民 公 社 卫 生 工 作 几 个 问 题 的 意 见 报 告 指 出 : 关 于 人 民 公 社 的 医 疗 制 度, 目 前 主 要 有 两 种 形 式, 一 种 是 谁 看 病 谁 出 钱 ; 一 种 是 实 行 人 民 公 社 社 员 集 体 保 健 医 疗 制 度 与 会 代 表 一 致 认 为, 根 据 目 前 的 生 产 发 展 水 平 和 群 众 觉 悟 程 度 等 实 际 情 况, 以 实 行 人 民 公 社 社 员 集 体 保 健 医 疗 制 度 为 宜, 即 现 在 各 地 所 说 的 保 健 费 的 办 法, 或 合 作 医 疗, 其 主 要 点 是 : 一 社 员 每 年 交 纳 一 定 的 保 健 费 ; 二 看 病 时 69 该 简 章 ( 草 案 ) 见 http://hi.baidu.com/yh909106/blog/item/4861c32b4b3420f8e6cd40cb.html 这 个 简 章 ( 草 案 ) 是 由 红 旗 杂 志 和 省 地 领 导 同 志 参 与 拟 定 的 毛 泽 东 1958 年 8 月 7 日 看 到 后, 自 称 如 获 至 宝 他 于 8 月 17 日, 即 北 戴 河 中 央 政 治 局 扩 大 会 议 召 开 的 当 天 对 它 修 改 后 指 示 : 此 件 请 各 同 志 讨 论 似 可 发 各 省 县 参 考 9 月 1 日, 红 旗 第 7 期 全 文 刊 载 该 简 章 ( 草 案 ), 成 为 全 国 办 公 社 的 样 板 见 杨 胜 群 田 松 年, 人 民 公 社 的 由 来, http://www.booktide.com/news/20000713/200007130160.html 70 李 德 成, 中 国 农 村 传 统 合 作 医 疗 制 度 研 究 综 述, 华 东 理 工 大 学 学 报 ( 社 会 科 学 版 ), 2007 年 第 一 期, 第 19 页 71 曹 普, 改 革 开 放 前 中 国 农 村 合 作 医 疗 制 度, 第 137-138 页 72 李 德 成, 中 国 农 村 传 统 合 作 医 疗 制 度 研 究 综 述, 第 19 页 73 曹 普, 改 革 开 放 前 中 国 农 村 合 作 医 疗 制 度, 第 137-138 页 74 岳 谦 厚 贺 蒲 燕, 山 西 省 樱 山 县 农 村 公 共 卫 生 事 业 述 评, 第 64 页 13

只 交 药 费 或 挂 号 费 ; 三 另 由 公 社 大 队 的 公 益 金 中 补 助 一 部 分 在 这 里, 合 作 医 疗 的 提 法 首 次 出 现 在 中 央 文 件 中 ; 但 当 时 的 标 准 提 法 依 然 是 集 体 医 疗 保 健 制 度 75 报 告 认 为, 实 行 这 种 制 度, 对 于 开 展 卫 生 预 防, 保 证 社 员 有 病 能 及 时 治 疗, 和 巩 固 公 社 的 医 疗 卫 生 组 织, 都 较 为 有 利 不 过, 意 见 同 时 建 议 : 目 前 有 极 少 数 经 济 富 裕 的 人 民 公 社 坚 持 实 行 社 办 公 费 医 疗 的 办 法, 仍 可 继 续 试 行, 但 不 要 忙 于 推 广 另 有 一 些 人 民 公 社 实 行 谁 看 病 谁 出 钱 的 办 法, 也 不 要 急 于 都 改 变 过 来, 而 应 当 根 据 公 社 的 生 产 发 展 水 平 和 群 众 的 觉 悟 程 度, 逐 步 改 变 为 集 体 保 健 医 疗 制 度 76 图 1 100% 全 国 办 合 作 医 疗 的 村 占 村 的 比 重 1955-2008 90% 80% 70% " 新 生 事 物 " 非 公 社 化 60% 50% 40% 集 体 化 新 农 和 30% 20% 10% 0% 1955 1958 1961 1964 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006 数 据 来 源 :1958-1992 数 据 来 自 周 寿 祺 顾 杏 元 朱 敖 荣, 中 國 農 村 健 康 保 障 制 度 的 研 究 進 展, 中 国 农 村 卫 生 事 业 管 理,1994 年 第 9 期, 第 8 页 ;1993 1998 年 数 据 来 自 卫 生 部 第 一 二 次 国 家 卫 生 服 务 调 查 统 计 ;1995-96 数 据 来 自 汪 时 东 叶 宜 德, 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 回 顾 与 发 展 研 究, 中 国 初 级 卫 生 保 健,2004 年 第 4 期, 第 11 页 ;1997 数 据 来 自 顾 昕 方 黎 明, 自 愿 性 与 强 制 性 之 间 : 中 国 农 村 合 作 医 疗 的 制 度 嵌 入 性 与 可 持 续 性 发 展 分 析, 社 会 学 研 究 2004 年 第 5 期 2003-08 年 数 据 是 农 村 人 口 参 加 合 作 医 疗 的 比 重 2003 年 数 据 来 自 朱 玉 李 亚 杰, 中 国 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 县 已 经 逾 300 个, 新 华 网,2004 年 4 月 10 日 ;2004 年 数 据 来 自 左 延 莉 胡 善 联 傅 卫 江 芹, 2004 年 中 国 新 型 农 村 合 作 医 疗 参 合 率 分 析, 卫 生 软 科 学,2006 年 第 4 期, 第 343 页 ;2005 年 数 据 来 自 九 三 学 社 中 央 委 员 会, 关 于 完 善 我 国 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 建 议,2007 年 4 月 16 日, http://www.93.gov.cn/partic/confer/questi/379472845379076184.shtml; 2006 年 数 据 来 自 卫 生 部, 75 1960 年 4 月 23 日 和 27 日, 卫 生 部 所 属 的 健 康 报 报 道 了 湖 北 河 南 等 省 推 行 集 体 保 健 医 疗 制 度 的 情 况 和 经 验 5 月 18 日, 健 康 报 发 表 了 张 自 宽 执 笔 题 为 积 极 推 行 集 体 保 健 医 疗 制 度 的 社 论, 它 将 集 体 保 健 医 疗 制 度 定 义 为 : 社 员 个 人 负 担 和 公 社 补 助 相 结 合, 统 一 调 剂 使 用 的 办 法, 其 主 要 点 是 社 员 每 年 交 纳 一 定 的 保 健 费, 社 员 看 病 时 只 交 挂 号 费 或 药 费 ; 另 由 公 社 大 队 的 公 益 金 中 补 助 一 部 分 见 叶 宜 德 朱 敖 荣 王 常 生 陈 家 应, 90 年 代 合 作 医 疗 保 健 制 度 概 念 与 内 涵 的 研 究, 中 国 农 村 卫 生 事 业 管 理,1992 年 第 5 期, 第 3 页 76 张 自 宽, 对 合 作 医 疗 早 期 历 史 情 况 的 回 顾, 第 23 页 14

我 国 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 将 全 面 推 进,http://www.gov.cn/gzdt/2007-03/12/content_548855.htm;2007-08 年 数 据 来 自 增 加 补 助 门 诊 统 筹, 全 国 31 省 份 实 现 新 农 合 全 覆 盖, 中 国 网,2008 年 7 月 10 日,http://www.china.com.cn/news/2008-07/10/content_15985866.htm 1960 年 2 月 2 日, 中 共 中 央 向 各 省 市 自 治 区 党 委 转 发 卫 生 部 的 报 告 及 其 附 件, 并 要 求 各 地 参 照 执 行, 但 并 没 有 马 上 引 起 各 地 政 府 足 够 重 视 77 据 毛 泽 东 了 解, 大 多 数 省 市 区 党 委 第 一 书 记 没 有 看 这 样 一 个 很 重 要 而 又 写 得 很 好 的 文 件, 也 没 有 发 到 各 级 党 委 党 组 和 人 民 公 社 去 为 此, 他 于 3 月 16 日 为 中 央 起 草 了 关 于 卫 生 工 作 的 指 示, 强 调 中 央 现 在 提 醒 同 志 们, 要 重 视 这 个 问 题, 各 省 市 地 县 社 要 由 党 委 第 一 书 记 挂 帅, 各 级 党 委 专 管 书 记 和 有 关 部 门 党 组 书 记 也 要 在 党 委 第 一 书 记 领 导 之 下 挂 起 帅 来 ; 立 即 将 中 央 二 月 二 日 批 示 的 文 件 发 下 去, 直 到 人 民 公 社 78 最 高 领 袖 的 直 接 干 预 有 力 地 促 进 了 农 村 合 作 医 疗 在 全 国 范 围 的 推 广 从 此, 集 体 保 健 医 疗 便 成 为 中 国 农 村 的 一 项 基 本 制 度, 无 论 是 地 处 江 南 鱼 米 之 乡 的 浙 江, 79 还 是 远 在 西 北 边 陲 的 新 疆 都 不 例 外 80 根 据 长 期 追 踪 研 究 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 安 徽 医 科 大 学 卫 生 管 理 学 院 估 算, 全 国 行 政 村 ( 生 产 大 队 ) 举 办 合 作 医 疗 的 比 重,1958 年 为 10%, 1960 年 为 32%,1962 年 上 升 到 46%( 图 1) 81 同 样 是 在 大 跃 进 运 动 中, 农 村 卫 生 服 务 提 供 体 系 得 到 进 一 步 发 展 县 医 院 得 到 进 一 步 加 强 ; 人 民 公 社 将 国 家 举 办 的 区 卫 生 所 和 农 业 社 保 健 站 整 合 为 公 社 卫 生 院 ; 生 产 大 队 把 联 合 诊 所 和 村 保 健 站 变 成 大 队 卫 生 室, 生 产 小 队 配 三 员 ( 保 健 员 接 生 员 和 保 育 员 ), 形 成 了 一 个 比 较 完 整 的 农 村 医 疗 卫 生 体 系 82 1962 年 初, 中 共 召 开 七 千 人 大 会 以 后, 对 国 民 经 济 进 行 了 大 刀 阔 斧 的 调 整, 包 括 人 民 公 社 制 度 和 与 之 相 关 的 农 村 医 疗 卫 生 体 系 1962 年 8 月, 卫 生 部 下 发 了 关 于 调 整 农 村 基 层 卫 生 组 织 问 题 的 意 见 ( 草 案 ), 批 评 过 去 几 年 改 变 所 有 制 过 急 过 快, 不 适 当 地 把 联 合 诊 所 和 个 体 开 业 医 生 由 公 社 或 国 家 包 下 来 在 治 病 方 面, 一 个 时 期 有 公 社 包 下 来 的 倾 向 这 份 文 件 建 议, 原 来 由 医 生 集 体 举 办 的 医 疗 机 构, 公 社 化 后 由 国 家 或 公 社 ( 大 队 接 办 的, 应 当 改 为 集 体 办 ; 原 由 公 社 或 生 产 大 队 投 资 举 办 的 医 疗 机 构, 如 果 继 续 办 下 去 有 困 难, 可 以 转 为 医 生 集 体 办 ; 国 家 举 办 的 区 卫 生 所 ( 地 区 医 院 ) 一 般 应 转 为 医 生 集 体 办 这 些 医 生 集 体 办 的 医 疗 机 构 [ 即 原 来 的 联 合 诊 所 ] 则 实 行 看 病 收 费 独 立 核 算 自 负 盈 亏 民 主 管 理 按 劳 分 配 等 原 则 83 随 着 来 自 集 体 的 投 入 急 剧 减 少, 全 国 除 少 数 相 对 富 裕 的 地 区 外, 多 数 社 队 的 合 作 医 疗 都 陷 入 77 曹 普, 改 革 开 放 前 中 国 农 村 合 作 医 疗 制 度, 第 138-139 页 78 毛 泽 东, 中 央 关 于 卫 生 工 作 的 指 示, 建 国 以 来 毛 泽 东 文 稿 第 9 册 ( 北 京 : 中 央 文 献 出 版 社,1996 年 ), 第 80 页 79 钱 文 艳, 建 国 后 30 年 浙 江 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 历 史 考 察, 第 75-76 页 80 吉 禾, 新 疆 合 作 医 疗 的 历 史 回 顾 经 验 教 训 与 发 展 对 策, 中 国 初 级 卫 生 保 健, 第 12 卷 第 2 期 (1998 年 ), 第 14 页 81 周 寿 祺, 探 寻 农 民 健 康 保 障 制 度 的 发 展 轨 迹, 国 际 医 药 卫 生 导 报,2002 年 第 6 期, 第 18 页 82 李 卫 平 石 光 赵 琨, 我 国 农 村 卫 生 保 健 的 历 史 现 状 与 问 题, 第 33-34 页 83 徐 杰, 对 我 国 卫 生 经 济 政 策 的 历 史 回 顾 和 思 考 ( 下 ), 中 国 卫 生 经 济,1997 年 第 11 期, 第 7-8 页 15

了 停 顿 或 半 停 顿 状 态, 合 作 医 疗 的 覆 盖 率 也 大 幅 下 滑 到 1964 年, 全 国 农 村 只 有 不 到 30% 的 社 队 还 维 持 合 作 医 疗 ( 图 1) 84 农 村 医 疗 卫 生 状 况 以 及 与 城 市 之 间 的 反 差 引 起 了 毛 泽 东 的 注 意 1964-65 年 是 毛 泽 东 一 生 中 对 卫 生 工 作 最 关 注 的 时 期, 三 次 对 卫 生 部 提 出 严 厉 的 批 评 1964 年 6 月 24 日, 在 会 见 越 南 访 客 时, 毛 泽 东 批 评 了 高 级 干 部 保 健 特 殊 化 的 现 象 85 为 了 回 应 毛 泽 东 的 批 评, 卫 生 部 于 7 月 29 日 提 交 了 一 份 关 于 改 进 高 级 干 部 保 健 工 作 的 报 告, 提 出 取 消 存 在 于 高 干 保 健 工 作 中 的 一 些 特 殊 化 的 作 法 毛 泽 东 不 甚 满 意, 于 8 月 10 日 对 这 个 报 告 作 出 批 语, 建 议 保 健 局 应 当 取 消, 北 京 医 院 医 生 多, 病 人 少, 是 一 个 老 爷 医 院, 应 当 开 放 86 在 最 高 领 袖 的 督 促 下, 卫 生 部 决 定 在 全 国 范 围 内 撤 销 专 为 高 级 干 部 设 立 的 保 健 机 构, 取 消 专 职 保 健 医 生 保 健 护 士 的 制 度, 并 向 群 众 开 放 专 为 高 级 干 部 看 病 的 医 院 87 1964 年 12 月 21 日 至 1965 年 1 月 4 日, 第 三 届 全 国 人 大 第 一 次 会 议 召 开 会 议 期 间, 毛 泽 东 对 卫 生 部 的 工 作 再 次 提 出 批 评 : 卫 生 部 想 不 想 面 向 工 农 兵? 为 什 么 把 医 学 教 育 年 限 搞 的 那 么 长? 为 了 回 应 毛 泽 东 的 批 评, 卫 生 部 党 组 又 迅 速 起 草 了 关 于 城 市 组 织 巡 回 医 疗 队 下 农 村 配 合 社 会 主 义 教 育 运 动 进 行 防 病 治 病 工 作 的 报 告 (1965 年 1 月 19 日 ) 88 关 于 组 织 城 市 高 级 医 务 人 员 下 农 村 和 为 农 村 培 养 医 生 问 题 的 报 告 (1965 年 1 月 20 日 ), 提 出 今 后 组 织 城 市 医 务 人 员 轮 流 到 农 村 巡 回 医 疗, 定 为 一 种 制 度 ; 改 革 医 学 教 育, 缩 短 学 制, 增 加 招 生, 加 速 为 农 村 培 养 半 农 半 医 和 不 脱 产 卫 生 员 89 报 告 报 送 毛 泽 东, 他 于 次 日 便 批 示 同 意 照 办 ;1 月 27 日, 中 共 中 央 批 准 了 卫 生 部 的 报 告 90 据 此, 卫 生 部 于 1 月 31 日 下 发 了 关 于 组 织 农 村 巡 回 医 疗 有 关 问 题 的 通 知 中 共 中 央 于 1965 年 2 月 6 日 向 全 国 转 发 了 毛 泽 东 主 席 的 指 示 和 卫 生 部 的 报 告, 指 出 : 这 是 卫 生 工 作 面 向 工 农 兵 必 须 走 的 道 路, 希 遵 照 执 行? 并 在 实 践 中 注 意 总 结 经 验 91 随 后, 卫 生 部 马 上 在 北 京 组 建 了 第 一 批 12 个 巡 回 医 疗 队, 分 赴 北 京 郊 县 以 及 湖 南 湘 阴 开 展 巡 回 医 疗 全 国 各 地 也 迅 速 组 织 了 医 疗 队, 去 农 村 林 区 牧 区 进 行 巡 回 医 疗, 把 这 项 工 作 当 作 一 项 重 大 政 治 任 务 截 至 1965 年 上 半 年, 全 国 城 市 共 组 织 了 巡 回 医 疗 队 12,000 多 人 到 农 村, 县 医 院 组 织 了 另 外 17,000 多 人 下 乡, 92 解 放 军 也 派 大 批 医 务 人 员 支 援 农 村 到 84 曹 普, 改 革 开 放 前 中 国 农 村 合 作 医 疗 制 度, 第 140 页 85 毛 泽 东, 接 见 越 南 外 宾 时 关 于 保 健 工 作 的 讲 话,1964 年 6 月 24 日, http://forum.zgangel.com/showtopic-112.html 86 毛 泽 东, 对 卫 生 部 党 组 关 于 改 进 高 级 干 部 保 健 工 作 报 告 的 批 语,1964 年 8 月 10 日, 建 国 以 来 毛 泽 东 文 稿, 第 十 一 册 87 姚 力, 把 医 疗 卫 生 工 作 的 重 点 放 到 农 村 去 : 毛 泽 东 六 二 六 指 示 的 历 史 考 察, 当 代 中 国 史 研 究, 第 14 卷 第 3 期 (2007 年 5 月 ), 第 102 页 88 卫 生 部 党 组, 关 于 城 市 组 织 巡 回 医 疗 队 下 农 村 配 合 社 会 主 义 教 育 运 动 进 行 防 病 治 病 工 作 的 报 告,1965 年 1 月 19 日,http://news.xinhuanet.com/ziliao/2005-02/02/content_2539249.htm 89 毛 泽 东, 对 卫 生 部 党 组 关 于 组 织 城 市 高 级 医 务 人 员 下 农 村 和 为 农 村 培 养 医 生 问 题 的 报 告 的 批 语,1965 年 1 月 21 日, 建 国 以 来 毛 泽 东 文 稿, 第 十 一 册 90 曹 普, 改 革 开 放 前 中 国 农 村 合 作 医 疗 制 度, 第 141 页 91 夏 杏 珍, 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 历 史 考 察, 第 116 页 92 卫 生 部 党 委, 关 于 把 卫 生 工 作 重 点 放 到 农 村 的 报 告,1965 年 9 月 3 日, http://news.xinhuanet.com/ziliao/2005-02/02/content_2538494.htm 16

1975 年 全 国 城 市 和 解 放 军 医 务 人 员 先 后 有 110 多 万 人 次 下 农 村 进 行 巡 回 医 疗 93 建 国 以 后, 中 国 政 府 曾 不 断 发 动 和 组 织 医 疗 队, 送 医 下 乡, 到 农 村 以 及 少 数 民 族 地 区 进 行 巡 回 医 疗 这 些 医 疗 队 有 的 来 自 大 中 城 市, 更 多 的 来 自 县 城 或 乡 镇 卫 生 院 在 农 村 无 医 无 药 或 缺 医 少 药 的 情 况 下, 巡 回 医 疗 不 失 为 一 种 补 救 方 式, 可 以 救 治 农 村 一 些 危 重 疑 难 病 人 ; 所 到 之 处, 深 受 农 民 群 众 欢 迎 然 而, 相 对 分 散 居 住 在 80 多 万 个 生 产 大 队 500 多 万 个 生 产 小 队 的 5 亿 多 农 民 来 说, 每 年 几 万 人 次 来 去 匆 匆 的 医 疗 队 无 异 于 杯 水 车 薪 94 问 题 的 关 键 在 于, 这 种 短 期 从 城 市 下 乡 巡 回 医 疗 队 不 能 从 根 本 上 改 变 城 乡 之 间 医 疗 卫 生 资 源 差 距 悬 殊 农 村 缺 医 少 药 的 状 况 据 1964 年 统 计 : 在 卫 生 技 术 人 员 分 布 上, 高 级 卫 生 技 术 人 员 69% 在 城 市,31% 在 农 村 ( 县 和 县 以 下 ), 其 中 在 县 以 下 的 仅 占 10% 中 级 卫 生 技 术 人 员 城 市 占 57%, 农 村 占 43%, 其 中 在 县 以 下 的 仅 占 27% 中 医 则 大 多 数 在 农 村 农 村 的 中 西 医 不 仅 按 人 口 平 均 的 比 例 大 大 低 于 城 市, 而 且 多 数 人 的 技 术 水 平 很 低 在 经 费 使 用 上, 全 年 卫 生 事 业 费 9.3 亿 元 中, 用 于 公 费 医 疗 的 2.8 亿 元, 占 30%, 用 于 农 村 的 2.5 亿 元, 占 27%, 其 中 用 于 县 以 下 的 仅 占 16% 这 就 是 说, 用 于 830 万 享 受 公 费 医 疗 的 人 员 的 经 费, 比 用 于 5 亿 多 农 民 的 还 多 95 这 种 局 面 让 中 共 最 高 当 局 十 分 不 满 1965 年 5 月 26 日, 在 同 卫 生 部 负 责 人 崔 义 田 史 书 翰 计 苏 华 等 谈 话 时, 刘 少 奇 便 指 出 : 现 在 的 医 药 卫 生 工 作 只 是 面 向 一 亿 左 右 的 城 市 人 口, 全 国 70% 的 医 务 人 员 是 集 中 在 城 市, 占 五 亿 多 人 口 的 农 村 中 医 务 人 员 和 药 品 都 很 少, 为 了 解 决 卫 生 工 作 面 向 农 村, 药 品 供 应 要 研 究, 如 何 把 供 应 点 深 入 农 村 96 毛 泽 东 更 是 对 此 感 到 震 怒, 并 在 一 年 内 第 三 次 对 卫 生 部 作 出 严 厉 批 评 1965 年 6 月 26 日, 在 同 他 身 边 的 医 务 人 员 谈 话 时, 毛 泽 东 斥 责 卫 生 部 的 工 作 只 给 全 国 人 口 的 15% 工 作, 而 且 这 15% 中 主 要 还 是 老 爷 广 大 农 民 得 不 到 医 疗, 一 无 医 院, 二 无 药 卫 生 部 不 是 人 民 的 卫 生 部, 改 成 城 市 卫 生 部 或 老 爷 卫 生 部 或 城 市 老 爷 卫 生 部 好 了, 并 号 召 把 医 疗 卫 生 的 重 点 放 到 农 村 去 这 就 是 著 名 的 六 二 六 指 示 97 其 后,7 月 17 日, 刘 少 奇 听 取 卫 生 部 负 责 人 钱 信 忠 张 凯 贺 彪 郭 子 化 崔 义 田 史 书 翰 等 关 于 医 务 工 作 如 何 为 农 村 服 务 问 题 的 汇 报 98 毛 泽 东 又 于 7 月 19 日 和 8 月 2 日 两 次 与 卫 生 部 负 责 人 谈 话, 主 要 谈 农 村 卫 生 工 作 8 月 份, 中 央 政 治 局 还 专 门 开 会 讨 论 了 卫 生 工 作 99 中 共 最 高 领 导 人 如 此 密 集 地 议 论 农 村 医 疗 卫 生 工 作, 是 空 前 绝 后 的 93 姚 力, 把 医 疗 卫 生 工 作 的 重 点 放 到 农 村 去, 第 103 页 94 周 恩 来, 农 村 卫 生 工 作 和 计 划 生 育 问 题,1965 年 11 月 1 日, http://cpc.people.com.cn/gb/69112/75843/75874/75994/5182855.html 95 卫 生 部 党 委, 关 于 把 卫 生 工 作 重 点 放 到 农 村 的 报 告 96 刘 少 奇 同 志 生 平 年 谱,1965 1969,http://news.xinhuanet.com/ziliao/2003-11/20/content_1190197.htm 97 毛 泽 东 的 六 二 六 指 示,http://cpc.people.com.cn/BIG5/64162/64165/66004/4463521.html 关 于 毛 泽 东 六 二 六 指 示 的 背 景, 参 见 当 时 卫 生 部 处 长 张 自 宽 的 回 忆 文 章, 六 二 六 指 示 相 关 历 史 情 况 的 回 顾 与 评 价, 中 国 农 村 卫 生 事 业 管 理, 第 26 卷 第 9 期 (2006 年 9 月 ), 第 9-12 页 98 刘 少 奇 同 志 生 平 年 谱,1965 1969 99 毛 泽 东 关 于 医 疗 卫 生 改 革 的 若 干 谈 话, http://forum.zgangel.com/showtopic-112.html; 毛 泽 东 在 听 取 钱 信 忠 张 凯 汇 报 卫 生 工 作 时 的 谈 话,1965 年 8 月 2 日, 17

在 中 共 最 高 当 局 的 直 接 干 预 下, 卫 生 部 党 组 于 9 月 3 日 向 毛 泽 东 及 中 共 中 央 提 交 了 关 于 把 卫 生 工 作 重 点 放 到 农 村 的 报 告 为 了 改 变 农 村 卫 生 的 落 后 面 貌, 报 告 提 出 加 大 巡 回 医 疗 的 力 度, 今 后 要 作 到 经 常 保 持 三 分 之 一 的 城 市 医 药 卫 生 技 术 人 员 和 行 政 人 员 在 农 村 报 告 还 提 出, 大 力 为 农 村 培 养 医 药 卫 生 人 员, 争 取 在 五 年 到 十 年 内, 为 生 产 队 和 生 产 大 队 培 养 质 量 较 好 的 不 脱 产 的 卫 生 人 员, 为 公 社 卫 生 机 构 一 般 配 备 四 五 名 质 量 较 好 的 医 生 除 此 之 外, 报 告 还 提 出, 要 整 顿 农 村 卫 生 组 织, 尽 可 能 保 证 农 村 药 品 医 疗 器 材 的 需 要 9 月 21 日, 中 共 中 央 批 转 卫 生 部 的 报 告, 强 调, 我 国 百 分 之 八 十 以 上 的 人 口 是 农 民, 如 果 不 认 真 解 决 广 大 农 民 的 医 药 卫 生 问 题, 社 会 主 义 卫 生 工 作 的 方 针 就 会 落 空 必 须 把 卫 生 工 作 的 重 点 放 在 农 村, 认 真 组 织 城 市 卫 生 人 员 到 农 村 去, 为 农 民 服 务, 培 养 农 村 卫 生 人 员, 建 立 和 健 全 农 村 基 层 卫 生 组 织, 有 计 划 有 步 骤 地 解 决 农 村 医 药 卫 生 问 题 中 央 批 示 承 认, 逐 步 改 变 我 国 农 村 卫 生 工 作 的 落 后 面 貌, 是 一 个 长 期 的 艰 巨 的 任 务 ; 为 此, 它 要 求, 各 级 卫 生 部 门 应 继 续 深 入 调 查 研 究, 通 过 试 点, 总 结 经 验, 逐 步 推 广, 并 宣 布 将 于 1966 年 夏 天 召 开 一 次 全 国 农 村 卫 生 工 作 会 议, 总 结 经 验, 并 研 究 如 何 制 定 农 村 卫 生 建 设 十 年 规 划 的 问 题 100 这 个 计 划 最 后 落 空 了, 因 为 次 年 夏 天, 文 化 大 革 命 已 经 开 始 了 有 些 人 想 当 然 地 断 定, 毛 泽 东 的 六 二 六 指 示 使 1962 年 后 几 乎 处 于 停 顿 状 态 的 合 作 医 疗 制 度 出 现 了 回 升 发 展 的 重 要 契 机, 101 激 起 了 全 国 上 下 对 农 村 医 疗 卫 生 工 作 的 极 大 重 视, 在 50 年 代 中 期 出 现 的 农 村 合 作 医 疗 制 度 由 此 推 开 102 其 实 不 然 虽 然 1965 年 前 后 毛 泽 东 及 其 他 中 央 领 导 人 对 农 村 医 疗 卫 生 表 现 出 前 所 未 有 的 关 注, 但 他 们 的 关 注 点 集 中 在 为 农 民 提 供 医 疗 服 务 和 为 农 村 培 养 三 种 卫 生 人 员 上 ; 而 组 织 巡 回 医 疗 队 到 农 村 去 是 逐 步 实 现 这 两 个 目 标 的 关 键 103 巡 回 医 疗 队 为 农 民 治 病 并 不 是 完 全 免 费, 而 是 应 按 当 地 合 理 收 费 标 准 收 取 费 用 如 果 农 民 交 不 起 医 药 费 怎 么 办? 当 时 的 做 法 是, 贫 下 中 农 出 不 起 医 药 费 的 可 以 减 免 减 免 费 用, 应 当 首 先 在 社 队 公 益 金 中 解 决 社 队 公 益 金 中 解 决 不 了 的, 经 过 工 作 团 审 批, 在 工 作 团 掌 握 的 社 会 救 济 费 中 解 决 ; 非 重 点 社 教 地 区, 由 民 政 部 门 掌 握 的 社 会 救 济 款 内 开 支 104 换 句 话 说, 毛 泽 东 六 二 六 指 示 并 没 有 给 农 村 医 疗 融 资 的 格 局 带 来 多 大 变 化, 尽 管 大 规 模 派 遣 城 市 巡 回 医 疗 队, 大 规 模 培 训 不 脱 产 半 脱 产 的 农 村 基 础 卫 生 员, 两 者 都 有 助 于 降 低 农 村 医 疗 卫 生 的 成 本, 为 普 及 医 疗 融 资 合 作 铺 平 了 道 路 http://www.wyzxsx.com/article/class14/200605/6192.html 在 此 前 后, 总 理 周 恩 来 副 总 理 李 先 念 中 宣 部 长 陆 定 一 也 分 别 对 卫 生 工 作 作 出 指 示 其 中, 周 恩 来 指 示, 城 市 要 组 织 三 分 之 一 的 医 务 人 员 下 农 村 100 中 共 中 央 批 转 卫 生 部 党 委 关 于 把 卫 生 工 作 重 点 放 到 农 村 的 报 告,1965 年 9 月 21 日, http://news.xinhuanet.com/ziliao/2005-02/02/content_2538494.htm 101 曹 普, 改 革 开 放 前 中 国 农 村 合 作 医 疗 制 度, 第 141 页 102 夏 杏 珍, 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 历 史 考 察, 第 110 页 103 1965 年 9 月 2 日 通 过 的 关 于 第 三 个 五 年 计 划 安 排 情 况 的 汇 报 提 纲 ( 草 稿 )) 规 划, 到 1970 年, 争 取 每 个 生 产 队 有 一 名 不 脱 产 卫 生 员, 每 个 大 队 有 一 名 半 农 半 医 的 医 生 和 一 名 接 生 员, 每 个 公 社 有 三 至 五 名 卫 生 技 术 人 员 http://news.xinhuanet.com/ziliao/2005-02/02/content_2538539.htm 这 意 味 着, 要 培 养 500 多 万 不 脱 产 卫 生 员 80 多 万 半 脱 产 卫 生 员 30 多 万 公 社 卫 生 院 专 职 医 生, 而 那 时 全 国 医 疗 卫 生 系 统 除 行 政 人 员 外, 还 不 到 100 万 人 见 周 恩 来, 农 村 卫 生 工 作 和 计 划 生 育 问 题 104 卫 生 部 党 组, 关 于 城 市 组 织 巡 回 医 疗 队 下 农 村 配 合 社 会 主 义 教 育 运 动 进 行 防 病 治 病 工 作 的 报 告 18

当 然, 卫 生 部 也 没 有 完 全 忽 视 医 疗 融 资 方 面 存 在 的 问 题 毛 泽 东 发 出 六 二 六 指 示 后, 卫 生 部 部 长 副 部 长 带 农 村 卫 生 工 作 队 到 湖 北 省 麻 城 江 西 省 句 容 县 北 京 通 县 和 湖 南 省 湘 阴 县 蹲 点, 进 行 深 入 调 研 他 们 的 主 要 任 务 是 探 索 为 农 村 基 层 培 养 半 农 半 医 和 不 脱 产 卫 生 员 的 途 径, 105 但 由 于 湖 北 省 麻 城 从 50 年 代 中 期 开 始 一 直 坚 持 合 作 医 疗, 由 贺 彪 副 部 长 带 队 的 麻 城 工 作 队 也 顺 便 总 结 了 合 作 医 疗 方 面 许 多 切 实 可 行 的 经 验 1966 年 1 月, 卫 生 部 湖 北 农 村 卫 生 工 作 队 简 报 第 4 期 刊 载 了 合 作 医 疗 好 处 多 一 文 作 者 张 自 宽 是 麻 城 工 作 队 成 员, 他 指 出, 举 办 合 作 医 疗 受 到 了 广 大 农 民 群 众 的 拥 护 同 年 6 月 下 旬, 在 卫 生 部 湖 北 农 村 卫 生 工 作 队 简 报 第 12 期 上, 张 自 宽 又 发 表 如 何 巩 固 和 办 好 合 作 医 疗 一 文, 试 图 概 括 麻 城 合 作 医 疗 存 在 的 不 同 形 式, 并 提 出 了 举 办 合 作 医 疗 的 四 项 原 则 : 一 坚 持 实 行 自 愿 参 加 的 原 则 ; 二 坚 持 实 行 民 办 公 助 的 原 则 ; 三 合 作 医 疗 经 费 应 由 信 用 社 统 一 管 理 ; 四 切 实 执 行 勤 俭 办 合 作 医 疗 的 方 针 106 这 些 基 于 实 践 经 验 的 文 章 本 可 以 对 推 广 合 作 医 疗 发 挥 指 导 作 用, 但 第 二 篇 文 章 发 表 之 时, 文 化 大 革 命 正 风 起 云 涌 席 卷 全 国, 人 们 的 注 意 力 已 不 可 能 放 到 医 疗 融 资 的 改 革 上 来 据 安 徽 医 科 大 学 卫 生 管 理 学 院 估 算, 到 1968 年, 全 国 只 有 20% 左 右 的 生 产 大 队 ( 行 政 村 ) 实 行 合 作 医 疗, 比 1964 年 的 水 平 还 低 ( 图 1) 107 合 作 医 疗 的 普 及 合 作 医 疗 真 正 在 全 国 农 村 得 以 普 及 是 1969 年 以 后 的 事 1968 年 7 月 底, 毛 泽 东 派 工 人 宣 传 队 进 驻 各 大 专 院 校, 它 标 志 着 文 革 大 规 模 群 众 运 动 阶 段 的 终 结 与 此 同 时, 针 对 当 时 宣 传 工 作 中 出 现 的 假 大 空 现 象, 毛 泽 东 作 出 了 典 型 宜 多, 综 合 宜 少 的 指 示, 提 出 要 用 先 进 的 典 型, 来 推 动 全 国 的 各 项 工 作 108 1968 年 夏, 上 海 文 汇 报 记 者 到 上 海 川 沙 县 江 镇 公 社 采 访, 并 发 表 了 一 篇 题 为 从 江 镇 公 社 赤 脚 医 生 的 成 长 看 医 学 教 育 革 命 的 方 向 的 调 查 报 告, 介 绍 上 海 郊 区 川 沙 县 江 镇 公 社 如 何 培 养 平 时 有 一 半 左 右 时 间 参 加 劳 动, 生 产 大 队 对 他 们 的 补 贴 不 多, 贫 下 中 农 养 得 起 的 赤 脚 医 生 9 月 3 日, 中 央 文 革 小 组 成 员 姚 文 元 将 这 份 调 查 报 告 送 毛 泽 东 审 阅, 引 起 了 毛 泽 东 的 极 大 兴 趣 他 当 即 对 调 查 报 告 作 出 批 改, 并 指 示 将 它 发 表 在 9 月 10 日 出 版 的 红 旗 杂 志 第 三 期 上 ; 随 即,9 月 14 日 的 人 民 日 报 全 文 转 载 了 该 调 查 报 告 109 从 此, 赤 脚 医 生 名 扬 天 下, 被 看 作 文 革 中 产 生 的 新 生 事 物 之 一 其 实, 所 谓 赤 脚 医 生 就 是 指 不 脱 产 或 半 农 半 医 的 基 层 卫 生 人 员 他 们 早 在 建 国 初 期 就 已 出 现 ;1958 年 成 立 人 民 公 社 后, 遍 地 开 花 ;1965 年 毛 泽 东 发 出 把 医 疗 卫 生 工 作 的 重 点 放 到 农 村 去 号 召 后, 又 得 以 加 速 发 展 与 科 班 出 身 的 医 学 院 校 毕 业 生 比, 赤 脚 医 生 最 突 出 的 特 点 是 廉 价, 因 为 一 来 他 们 本 身 是 农 105 陈 飞 张 自 宽 昌 鸿 恩, 赤 脚 医 生 来 龙 去 脉 106 李 德 成, 中 国 农 村 传 统 合 作 医 疗 制 度 研 究 综 述, 第 20 页 107 周 寿 祺, 顾 杏 元 朱 敖 荣, 中 国 农 村 健 康 保 障 制 度 的 研 究 进 展, 中 国 农 村 卫 生 事 业 管 理,1994 年 第 9 期, 第 8 页 108 张 威, 典 型 报 道 : 中 国 新 闻 业 独 特 景 观,2005 年 10 月 28 日, http://www.cddc.net/shownews.asp?newsid=9603 109 毛 泽 东, 对 调 查 报 告 从 江 镇 公 社 赤 脚 医 生 的 成 长 看 医 学 教 育 革 命 的 方 向 的 批 语 和 修 改,1968 年 9 月, 建 国 以 来 毛 泽 东 文 稿, 第 12 册 19

民, 不 完 全 脱 产, 待 遇 不 高 ; 二 来 他 们 预 防 治 疗 主 要 依 靠 三 土 ( 土 方 土 法 土 药 ) 四 自 ( 自 种 自 采 自 制 自 用 中 草 药 ) 一 根 针 ( 针 灸 ) 惟 其 廉 价, 农 民 才 负 担 得 起, 才 有 利 于 在 农 村 建 立 起 低 水 准 广 覆 盖 的 医 疗 保 健 制 度 但 赤 脚 医 生 只 解 决 了 农 村 基 本 医 疗 服 务 是 否 廉 价 的 问 题, 没 有 解 决 医 疗 融 资 问 题 没 有 风 险 分 担, 再 廉 价 的 医 疗 服 务 也 难 以 普 及 有 关 赤 脚 医 生 的 调 查 报 告 发 表 两 个 半 月 后, 姚 文 元 又 向 毛 泽 东 呈 送 一 份 有 关 湖 北 省 长 阳 县 乐 园 公 社 合 作 医 疗 制 度 的 报 道 乐 园 公 社 杜 家 村 大 队 1966 年 开 始 试 点 合 作 医 疗 农 民 每 人 每 年 交 一 元 合 作 医 疗 费, 生 产 大 队 再 按 照 实 际 参 加 人 数, 从 集 体 公 益 金 中 为 每 人 交 5 角 钱, 作 为 合 作 医 疗 基 金 由 于 大 队 卫 生 室 主 要 依 靠 自 种 自 采 自 制 的 中 草 药, 合 作 医 疗 成 本 很 低 群 众 每 次 看 病 只 交 5 分 钱 的 挂 号 费, 吃 药 就 不 要 钱 了 这 种 形 式 的 合 作 医 疗 深 受 广 大 农 民 群 众 的 欢 迎 1967 年 1 月 1 日 以 后, 乐 园 公 社 所 属 的 6 个 大 队 都 普 遍 实 行 了 合 作 医 疗 通 过 1967 年 一 年 的 实 践, 乐 园 公 社 合 作 医 疗 经 费 不 仅 没 有 超 支, 而 且 还 节 余 了 830 多 元, 受 到 县 卫 生 局 的 表 扬 1968 年 9 月 中 旬, 看 到 人 民 日 报 发 表 的 从 赤 脚 医 生 的 成 长 看 医 学 教 育 革 命 的 方 向 一 文 后, 长 阳 县 卫 生 局 医 政 股 工 作 人 员 倪 兵 万 认 为, 乐 园 公 社 合 作 医 疗 方 面 的 经 验 也 值 得 向 全 国 推 广, 解 决 农 民 就 医 的 融 资 问 题 1968 年 10 月 初, 倪 兵 万 与 本 局 同 事 曾 庆 佩 董 孝 松 到 乐 园 公 社 进 行 了 长 达 20 多 天 的 实 地 考 察, 跑 遍 了 全 公 社 6 个 大 队 49 个 生 产 队 考 察 回 来 后, 倪 兵 万 很 快 写 出 一 篇 约 12,000 字 的 调 查 报 告, 题 为 农 村 卫 生 战 线 上 的 一 朵 鲜 花 : 记 乐 园 公 社 深 受 贫 下 中 农 欢 迎 的 合 作 医 疗 制 度 报 告 总 结 了 实 行 合 作 医 疗 的 四 大 好 处, 其 中 最 根 本 的 一 条 是 解 决 了 贫 下 中 农 看 不 起 病 吃 不 起 药 的 困 难, 使 农 民 的 身 体 健 康 有 了 基 本 保 障 11 月 初, 长 阳 县 革 委 会 政 工 组 举 办 了 一 次 业 余 通 讯 员 培 训 班, 湖 北 人 民 广 播 电 台 记 者 朱 本 正 应 邀 参 加 培 训 班, 对 业 余 通 讯 员 进 行 了 辅 导 朱 本 正 看 到 倪 兵 万 刚 刚 完 成 的 初 稿 后, 与 他 一 起 对 将 报 告 修 改 压 缩 为 一 篇 8000 字 左 右 的 报 道, 并 建 议 他 将 报 道 迅 速 寄 发 到 各 级 新 闻 单 位, 重 点 是 各 级 党 报, 并 报 送 党 中 央 卫 生 部 和 省 里 有 关 领 导 报 道 寄 出 前, 县 卫 生 局 负 责 人 梅 宏 毅 提 出 两 个 修 改 建 议, 一 是 将 标 题 改 为 深 受 贫 下 中 农 欢 迎 的 合 作 医 疗 制 度, 使 主 题 更 突 出 更 直 观 ; 二 是 将 文 章 落 款 由 长 阳 县 卫 生 局 改 为 长 阳 县 革 命 委 员 会 调 查 组, 这 样 更 容 易 引 起 新 闻 媒 体 和 上 级 领 导 的 重 视 报 道 打 印 后, 分 别 寄 往 党 中 央 国 务 院 和 卫 生 部 省 革 委 会 省 卫 生 厅 等 领 导 机 关 以 及 人 民 日 报 湖 北 日 报 宜 昌 报 中 央 人 民 广 播 电 台 湖 北 人 民 广 播 电 台 等 新 闻 媒 体 倪 兵 万 还 专 门 给 毛 泽 东 也 寄 了 一 份, 委 托 中 央 办 公 厅 转 交 人 民 日 报 收 到 报 道 后, 于 11 月 下 旬, 委 托 宜 昌 地 区 革 委 会 派 专 人 到 乐 园 公 社 进 行 核 实 地 区 革 委 会 核 实 后, 对 报 道 再 次 作 出 修 改, 并 将 它 的 落 款 改 为 : 宜 昌 地 区 革 命 委 员 会 长 阳 县 革 命 委 员 会 长 阳 县 人 民 武 装 部 调 查 组, 以 示 文 章 的 权 威 性 大 概 是 由 于 听 说 人 民 日 报 重 视 这 篇 报 道, 湖 北 日 报 1968 年 11 月 29 日 专 门 开 辟 下 午 版, 在 头 版 头 条 加 编 者 按 发 表 了 深 受 贫 下 中 农 欢 迎 的 合 作 医 疗 制 度 一 文 编 者 按 称, 乐 园 公 社 创 造 了 新 型 的 合 作 医 疗 制 度, 成 功 地 解 决 了 贫 下 中 农 看 病 吃 药 确 保 健 康 的 问 题, 为 完 成 农 村 医 疗 卫 生 工 作 改 革 任 务, 提 供 了 重 要 的 经 验 20