綜 說 評 論 急 迫 性 尿 失 禁 之 物 理 治 療 陳 怡 靜 陳 進 典 1 中 山 醫 學 大 學 物 理 治 療 學 系 中 山 醫 學 院 附 設 醫 院 1 婦 產 科 在 無 神 經 控 制 機 轉 障 礙 下, 因 多 種 因 素 促 使 膀 胱 迫 尿 肌 不 自 主 的 收 縮, 患 者 於 是 感 覺 有 強 烈 的 尿 意 感 或 尿 急, 而 病 情 嚴 重 時, 甚 至 無 法 抑 制 尿 液 外 流 則 為 急 迫 性 尿 失 禁 (urge urinary incontinence, UUI) 急 迫 性 尿 失 禁 為 婦 女 尿 失 禁 種 類 中 第 二 常 見 的 情 況, 約 占 婦 女 尿 失 禁 的 22% 治 療 急 迫 性 尿 失 禁, 以 保 守 療 法 為 主 常 使 用 膀 胱 迫 尿 肌 穩 定 或 能 抑 制 膀 胱 迫 尿 肌 不 自 主 收 縮 的 藥 物 其 他 的 保 守 療 法, 如 物 理 治 療 (physiotherapy), 也 是 一 種 有 效 的 治 療 方 式 治 療 急 迫 性 尿 失 禁 的 物 理 治 療 方 式, 包 含 有 : 膀 胱 再 訓 練 (bladder re-training) 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 (pelvic floor muscle exercise) 生 理 回 饋 (biofeedback) 電 刺 激 (electrical stimulation) 等 膀 胱 再 訓 練 是 基 於 修 正 行 為 習 慣 (behavior modification ) 的 原 則, 來 指 導 病 患 延 長 解 尿 間 隔 和 控 制 尿 急, 經 由 訓 練 漸 漸 的 使 解 尿 間 隔 可 延 長 到 3 至 4 小 時 的 正 常 解 尿 習 慣 證 據 也 顯 示 骨 盆 底 肌 肉 運 動 對 尿 急 頻 尿 急 迫 性 尿 失 禁 也 有 很 好 的 治 療 效 果, 藉 由 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 可 達 到 抑 制 和 停 止 膀 胱 迫 尿 肌 收 縮, 而 避 免 尿 失 禁 的 發 生 以 電 極 刺 激 陰 部 傳 出 神 經 (pudendal efferent) 枝, 會 產 生 骨 盆 底 肌 肉 的 收 縮 ; 以 電 極 刺 激 陰 部 的 傳 入 性 神 經 纖 維 (pudendal afferent) 會 興 奮 神 經 的 傳 導 路 徑, 因 而 抑 制 膀 胱 的 收 縮 藉 由 強 化 尿 道 閉 鎖 的 機 制 (urethral closure mechanism) 與 抑 制 膀 胱 的 躁 動, 電 刺 激 可 被 使 用 在 許 多 地 方 以 改 善 尿 失 禁 的 症 狀 建 議 以 10Hz 或 更 低 的 刺 激 頻 率 (5-10Hz) 來 治 療, 可 以 抑 制 膀 胱 收 縮 ; 以 10-50Hz 的 刺 激 頻 率, 則 反 而 可 促 進 肌 肉 收 縮 這 些 治 療 方 式, 雖 然 都 需 要 病 患 較 多 的 主 動 參 與, 但 卻 很 少 有 副 作 用, 基 於 由 危 險 性 最 小 為 優 先 選 擇 的 原 則, 這 些 保 守 療 法 是 值 得 推 薦 的 (JTUA 13:97-102, 2002) 鍵 語 : 物 理 治 療 (physiotherapy), 急 迫 性 尿 失 禁 (urge urinary incontinence), 膀 胱 再 訓 練 (bladder re-training), 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 (pelvic floor muscle exercise), 電 刺 激 (electrical stimulation) 前 言 尿 失 禁 (urinary incontinence) 是 一 種 令 人 困 擾 的 情 況, 它 指 的 是 在 不 自 主 的 情 況 下 發 生 漏 尿 的 情 形 根 據 統 計, 在 美 國 約 有 37% 的 婦 女 罹 患 尿 失 禁 [1] 在 無 神 經 控 制 機 轉 障 礙 (neurological disorder) 下, 因 多 種 因 素 促 使 膀 胱 迫 尿 肌 (detrusor) 不 自 主 的 收 縮, 即 為 不 穩 定 逼 尿 肌 (detrusor instability), 患 者 於 是 感 覺 有 強 烈 的 尿 意 感 (strong desire to void) 或 尿 急 (urgency), 而 病 情 嚴 重 時, 甚 至 無 法 抑 制 尿 液 外 流 則 稱 為 急 迫 性 尿 失 禁 (urge urinary incontinence) [2] 急 迫 性 尿 失 禁 為 婦 女 尿 失 禁 種 類 中 第 二 常 見 的 情 況, 約 占 婦 女 尿 失 禁 的 22% [1] 治 療 急 迫 性 尿 失 禁, 以 保 守 療 法 為 主 常 用 使 膀 胱 迫 尿 肌 穩 定 或 能 抑 制 膀 胱 迫 尿 肌 發 生 不 自 主 收 縮 的 藥 物, 但 實 際 使 用 上 可 能 會 產 生 口 乾 舌 燥 視 力 模 糊 減 緩 腸 胃 蠕 動 便 秘 等 副 作 用, 因 而 降 低 病 患 服 藥 的 意 願, 進 而 影 響 治 療 的 效 果 [3] 其 他 的 保 守 療 法, 如 物 理 治 療 (physiotherapy), 是 一 種 有 效 而 且 沒 有 明 顯 副 作 用 的 治 療 方 式 [4] 治 療 急 迫 性 尿 失 禁 的 物 理 治 療 方 式, 包 含 有 : 膀 胱 再 訓 練 (bladder re-training) 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 (pelvic floor muscle exercise) 生 理 回 饋 (biofeedback) 電 刺 激 (electrical stimulation) 等 [4] 收 到 日 期 :90 年 6 月 7 日 修 改 日 期 :90 年 7 月 1 日 接 受 日 期 :91 年 10 月 1 日 聯 絡 及 抽 印 本 索 取 地 址 : 陳 怡 靜 老 師 台 中 市 南 區 建 國 北 路 1 段 110 號 中 山 醫 學 大 學 物 理 治 療 學 系 台 灣 泌 尿 醫 誌 第 十 三 卷 第 三 期 (91 年 9 月 ) 97
急 迫 性 尿 失 禁 之 物 理 治 療 膀 胱 再 訓 練 (bladder re-training) 膀 胱 再 訓 練 是 基 於 修 正 行 為 習 慣 (behavior modification) 的 原 則, 以 書 面 資 料 口 語 說 明 視 聽 資 訊 的 內 容 教 育 病 患 ; 提 供 相 關 的 膀 胱 及 下 泌 尿 道 功 能 的 知 識, 並 請 病 患 在 開 始 治 療 前 準 確 地 記 錄 一 週 的 解 尿 日 誌 (urinary diary) 解 尿 日 誌 的 內 容 包 括 : 水 份 補 充 量 和 解 尿 的 時 間 與 量 尿 急 和 漏 尿 的 時 間 和 場 合 而 治 療 提 供 者 則 根 據 解 尿 日 誌, 來 指 導 病 患 延 長 解 尿 間 隔 和 控 制 尿 急 [5-7] 其 中 以 Wyman 和 Fantal 所 發 展 出 的 膀 胱 再 訓 練 方 法 最 被 廣 為 推 薦 [7], 他 們 根 據 病 患 的 解 尿 日 誌, 計 算 出 清 醒 (awake) 時 平 均 解 尿 間 隔, 以 此 做 為 開 始 訓 練 的 間 隔, 以 訂 定 定 時 解 尿 的 時 間 表 數 日 之 後, 經 由 訓 練 養 成 習 慣 後, 再 將 解 尿 間 隔 增 長 15 至 30 分 鐘 這 樣 持 續 的 訓 練 和 增 長 時 間, 漸 漸 的 使 解 尿 間 隔 可 延 長 到 3 至 4 小 時 的 正 常 解 尿 習 慣 但 對 於 大 多 數 的 婦 女 而 言, 能 夠 忍 受 的 較 好 解 尿 間 隔 是 2 至 2.5 小 時 以 病 患 原 本 的 解 尿 習 慣 為 基 礎, 由 較 短 的 解 尿 間 隔 開 始 訓 練 起, 病 患 比 較 容 易 接 受, 而 大 部 分 的 尿 急 症 狀 都 可 獲 得 改 善 在 維 持 解 尿 時 間 表 的 情 況 下, 前 後 延 長 或 縮 短 5 至 10 分 鐘 解 尿 間 隔 的 彈 性 是 被 允 許 的 膀 胱 再 訓 練 只 需 在 白 天 清 醒 時 練 習 即 可, 一 般 而 言, 至 少 約 需 一 星 期 的 時 間 來 習 慣 新 的 解 尿 間 隔, 對 於 症 狀 較 嚴 重 的 婦 女 可 能 需 要 數 週 的 時 間 才 足 以 養 成 新 的 解 尿 習 慣 訓 練 的 過 程 是 需 要 病 患 的 毅 力 與 參 與, 而 治 療 師 的 角 色 在 於 鼓 勵 與 鞭 策 病 患 在 訓 練 過 程 中 若 有 尿 急 感, 治 療 師 可 教 導 如 何 轉 移 注 意 力 (mental distraction) 或 放 鬆 運 動, 以 轉 移 病 患 想 上 廁 所 的 念 頭, 而 達 到 延 長 解 尿 間 隔 (delay voiding) 和 控 制 尿 急 感 的 目 的 [3, 6-7] 常 用 的 策 略 (urge strategy) 有 : 緩 慢 的 深 呼 吸 鎮 定 並 放 鬆 身 體 在 情 況 允 許 時 可 坐 下 來 重 複 的 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 以 降 低 尿 急 感 抑 制 膀 胱 迫 尿 肌 收 縮 並 避 免 漏 尿, 或 利 用 寫 信 算 帳 等 方 法 來 轉 移 病 患 的 注 意 力 待 尿 急 感 被 控 制 住 後, 再 以 正 常 的 速 度 走 去 解 尿 [3,7] 通 常 2 至 3 次 約 10 秒 鐘 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 即 足 以 降 低 急 尿 感 抑 制 膀 迫 尿 肌 收 縮 [7] Fantl 等 人 在 1991 年 執 行 一 項 隨 機 分 配 的 臨 床 實 驗 (randomized clinical trail) 以 評 估 膀 胱 再 訓 練 對 婦 女 尿 失 禁 的 治 療 效 果 [5] 選 取 123 位 年 齡 大 於 55 歲, 非 住 院 但 有 尿 失 禁 的 婦 女, 其 中 88 位 病 患 的 尿 動 力 學 診 斷 為 尿 道 括 約 肌 無 力 (urethral sphincteric incompetence), 另 外 35 位 為 膀 胱 迫 尿 肌 不 穩 定 (detrusor instability), 隨 機 分 配 至 膀 胱 再 訓 練 組 及 控 制 組 膀 胱 再 訓 練 組 的 病 患 接 受 6 週, 每 週 一 次, 每 次 15 至 20 分 鐘 的 膀 胱 再 訓 練 治 療 6 週 後, 膀 胱 再 訓 練 組 有 效 的 降 低 57% 的 漏 尿 次 數 (number of incontinence episodes), 並 降 低 54% 的 漏 尿 量 (quantity of fluid loss) 對 於 兩 種 不 同 尿 動 力 學 診 斷 的 病 患, 治 療 效 果 類 似 在 6 個 月 後 的 追 蹤 檢 查 時, 其 治 療 效 果 仍 然 持 續 著 [5] 在 1996 年, 美 國 的 聯 邦 健 保 政 策 與 研 究 局 (the Federal Agency for Health Care Policy and Research AHCPR) 在 回 顧 一 系 列 文 獻 後, 強 烈 建 議 以 膀 胱 再 訓 練 的 方 式 治 療 急 迫 性 和 混 合 性 尿 失 禁 (mixed urinary incontinence)[7] 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 (pelvic floor muscle exercise) 早 在 1948 年 凱 格 爾 醫 師 (A.H.Kegel) 提 出 以 骨 盆 底 肌 肉 運 動 來 治 療 尿 失 禁, 他 並 沒 有 將 個 案 區 分 為 應 力 性 (stress urinary incontinence) 急 迫 性 和 混 合 性 尿 失 禁 的 次 種 類 下, 有 84% 的 治 癒 率 [8] Hahn 等 人 研 究 170 位 應 力 性 尿 失 禁 的 婦 女 在 接 受 約 5 個 月 的 骨 盆 底 肌 肉 運 動 後,23% 的 婦 女 自 覺 治 癒,48% 的 婦 女 自 覺 改 善,29% 的 婦 女 覺 得 沒 有 變 化 並 在 2 至 7 年 後, 以 郵 寄 問 卷 的 方 式 追 蹤 調 查, 在 89% 的 回 覆 率 下, 有 55% 的 婦 女 仍 然 自 覺 治 癒 或 改 善 [9] 證 據 也 顯 示 骨 盆 底 肌 肉 運 動 對 尿 急 頻 尿 急 迫 性 尿 失 禁 也 有 很 好 的 治 療 效 果 [3-4, 9-12] Burgio 等 人 將 197 位 年 齡 大 於 55 歲 以 急 迫 性 尿 失 禁 為 主 的 婦 女 隨 機 分 配 三 組 : 行 為 治 療 (behavioral therapy) 組 藥 物 組 及 控 制 組 [3] 行 為 治 療 組 除 了 接 受 膀 胱 再 訓 練 的 治 療 內 容 外, 並 在 8 週 內 接 受 4 次 合 併 有 肛 門 直 腸 生 理 回 饋 (anorectal biofeedback) 或 / 和 膀 胱 括 約 肌 生 理 回 饋 (bladder sphincter biofeedback) 的 骨 盆 底 肌 肉 訓 練, 要 求 婦 女 使 用 重 復 的 骨 盆 底 肌 肉 收 縮, 來 抑 制 膀 胱 的 過 動 (overactive bladder) 病 患 每 天 要 執 行 45 下 的 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 ( 一 回 15 下, 一 天 3 回 ) 開 始 時, 每 下 收 縮 的 長 度 與 每 人 在 生 理 回 饋 訓 練 中 的 長 度 一 樣, 隨 著 治 療 的 進 步 收 縮 的 長 度 漸 增 至 10 秒 結 果 顯 示 行 為 治 療 組 的 漏 尿 次 數 (number of incontinence episodes) 降 低 80.7%, 藥 物 組 降 低 68.5%, 控 制 組 降 低 39.4% 其 中 行 為 治 療 組 和 藥 物 組 的 差 別 具 有 統 計 上 的 意 義 在 病 患 自 覺 改 善 方 面 行 為 治 療 組 :74.1% 藥 物 組 :50.9% 及 控 制 組 :26.9% 作 者 認 為 研 究 結 果 可 支 持 藉 由 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 可 達 到 抑 制 和 停 止 膀 胱 迫 尿 肌 收 縮, 而 避 免 尿 失 禁 的 發 生 Nygaard 等 人 在 1996 年 以 每 天 運 動 兩 回, 每 回 5 分 鐘, 為 期 三 個 月, 其 收 縮 持 續 的 時 間 由 1 數 到 4 開 始, 並 逐 漸 增 加 至 數 到 8 的 方 式, 治 療 應 力 性 急 迫 性 和 混 合 性 尿 失 禁 的 病 患 [10] 並 告 知 病 患 個 案 執 行 運 動 6~8 週 後, 效 果 才 會 明 顯 完 成 三 個 月 訓 練 的 病 患 中,56% 的 病 患 在 每 天 尿 失 禁 的 次 數 有 大 於 50% 以 上 的 改 善 程 度 此 研 究 結 果 顯 示, 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 98 JTUA Vol.13 No.3 Sep. 2002
陳 怡 靜 陳 進 典 動 對 三 種 不 同 尿 失 禁 次 種 類 有 類 似 的 治 療 成 效 在 完 成 訓 練 後 六 個 月 的 追 蹤 調 查, 顯 示 三 分 之 一 的 病 患 仍 持 續 有 改 善 的 效 果 但 至 目 前 為 止, 尚 無 針 對 急 迫 性 尿 失 禁 患 者, 單 獨 執 行 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 的 長 期 治 療 效 果 的 研 究 在 各 個 文 獻 中, 對 於 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 的 次 數 尚 無 一 致 性 的 結 論, 從 每 天 執 行 30 下 收 縮 至 200 下 皆 有 [7] 在 組 織 學 上, 骨 盆 底 肌 肉 包 括 兩 種 不 同 性 質 的 肌 纖 維 : 第 一 型 肌 纖 維 (type I, 緩 動 型 ): 能 作 持 久 但 力 量 較 弱 的 收 縮, 第 二 型 肌 纖 維 (type II, 速 動 型 ): 能 作 短 暫 而 有 力 的 收 縮 緩 動 型 肌 纖 維 作 用 主 要 在 於 休 息 時, 以 維 持 適 當 的 骨 盆 底 肌 肉 張 力, 支 持 骨 盆 腔 內 的 臟 器 速 動 型 肌 纖 維 主 要 作 用 於 突 然 的 腹 壓 增 加 時 如 : 咳 嗽 打 噴 嚏 時, 能 產 生 快 速 的 收 縮 [13] 因 此, 選 擇 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 時, 要 兼 顧 可 以 增 加 骨 盆 底 肌 肉 力 量 (strength) 及 耐 力 (endurance) 的 運 動 [14] Laycock [15] 建 議 可 利 用 檢 查 骨 盆 底 肌 肉 時 以 手 指 測 試 (P.E.R.F.E.C.T.) 其 功 能, 以 提 供 受 試 者 針 對 肌 肉 的 能 力 設 計 其 訓 練 計 畫 其 中 P(Power) 代 表 力 量 : 根 據 牛 津 分 級 系 統 (Oxford scale for grading pelvic floor strength), 將 肌 肉 收 縮 強 度 分 為 0-5 級,0 代 表 沒 有 收 縮,5 代 表 強 力 的 收 縮 E (Endurance) 代 表 耐 力 : 即 骨 盆 底 肌 肉 可 持 續 收 縮 的 時 間, 以 秒 為 單 位 R (Repetitions) 代 表 可 維 持 上 述 之 強 度 及 耐 久 度 的 收 縮 ( 其 中 每 次 間 隔 4 秒 ) 可 作 多 少 次 F (Fast): 代 表 在 休 息 兩 分 鐘 以 後, 受 試 者 可 以 作 多 少 次 持 續 1 秒 鐘 的 收 縮 E (Every) C (Contraction) T (Timed): 代 表 提 醒 受 試 者, 每 回 可 作 幾 次, 每 次 收 縮 多 久 若 病 患 的 骨 盆 底 肌 肉 之 手 指 測 試 結 果 為 :P/E/R/F: 2/6/5/6, 則 受 試 者 的 個 別 肌 肉 功 能 訓 練 計 畫 為 : 執 行 5 次 維 持 6 秒 的 慢 速 收 縮, 每 次 間 隔 4 秒 休 息 2 分 鐘 之 後, 再 執 行 6 次 快 速 的 收 縮 每 天 練 習 3 到 6 回 病 患 是 否 能 正 確 的 執 行 骨 盆 底 肌 肉 的 收 縮 也 是 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 時 的 一 項 重 要 要 素 凱 格 爾 指 出 大 部 分 骨 盆 底 鬆 弛 的 婦 女, 無 法 正 確 的 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 [8], 加 上 肌 肉 不 易 被 看 見 也 不 易 觸 摸, 因 此 對 於 部 份 運 動 學 習 或 運 動 執 行 困 難 的 病 患, 可 合 併 生 物 回 饋 儀 (biofeedback) 作 為 輔 助 工 具, 將 抽 象 的 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 轉 換 成 可 讓 病 患 看 得 到, 或 聽 得 到 的 具 體 變 化 形 式, 協 助 病 患 了 解 及 教 導 正 確 的 收 縮 骨 盆 底 肌 肉, 從 而 強 化 病 人 的 訓 練 的 效 果, 提 升 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 的 動 機 [16-18] 對 於 開 始 肌 力 較 差 或 無 法 自 主 收 縮 的 病 患, 可 合 併 電 刺 激 (electrical stimulation) 以 再 教 育 骨 盆 底 肌 肉 [17-18] Stein 等 人 評 估 28 位 應 力 性 或 急 迫 性 尿 失 禁 的 婦 女, 使 用 陰 道 或 肛 門 生 物 回 饋 和 ( 或 ) 電 刺 激 訓 練 骨 盆 底 肌 肉 的 治 療 效 果 結 果 顯 示 成 功 的 治 療 了 36% 的 應 力 性 尿 失 禁 婦 女 及 43% 的 急 迫 性 尿 失 禁 婦 女, 其 效 果 能 維 持 至 3 到 36 個 月 的 時 間 [17] 電 刺 激 (electrical stimulation) 藉 由 強 化 尿 道 閉 鎖 的 機 制 (urethral closure mechanism) 與 抑 制 膀 胱 的 躁 動, 電 刺 激 可 被 使 用 在 許 多 地 方 以 改 善 尿 失 禁 的 症 狀 [19] 近 年 來, 這 種 治 療 常 被 用 在 治 療 應 力 性 尿 失 禁 與 急 迫 性 尿 失 禁 上 早 期, 在 動 物 實 驗 上, 顯 示 當 刺 激 貓 的 近 端 陰 部 神 經 (proximal pudendal nerve) 時, 會 使 收 縮 的 迫 尿 肌 放 鬆 [20] 這 種 類 似 的 機 制 也 可 在 人 的 身 上 觀 察 到 : 經 由 刺 激 陰 部 神 經 的 感 覺 傳 入 纖 維 可 抑 制 迫 尿 肌 收 縮, 但 有 關 其 中 的 精 確 的 機 轉, 目 前 尚 不 清 楚 一 般 認 為, 經 由 陰 道 或 肛 門 以 電 極 刺 激 陰 部 神 經 的 感 覺 傳 入 枝, 會 產 生 一 些 反 射 機 制 及 下 列 的 中 樞 神 經 的 反 應 : (1) 會 刺 激 骨 盆 神 經 結 (pelvic ganglia) 和 迫 尿 肌 (detrusor) 的 交 感 抑 制 性 神 經 纖 維 (sympathetic inhibitory fibers);(2) 由 中 樞 抑 制 (central inhibition) 到 膀 胱 的 骨 盆 運 動 神 經 元 的 傳 導 (pelvic motor outflow);(3) 對 來 自 膀 胱 的 陰 部 (pudendal) 與 骨 盆 (pelvic) 傳 入 神 經 上 升 路 徑 產 生 中 樞 性 的 抑 制 [19] 因 此, 陰 部 運 動 神 經 與 感 覺 神 經 的 完 整 性, 將 會 影 響 電 刺 激 的 治 療 效 果 [19] 以 電 極 刺 激 陰 部 傳 出 神 經 (pudendal efferent) 枝, 會 產 生 骨 盆 底 肌 肉 的 收 縮 ; 以 電 極 刺 激 陰 部 的 傳 入 性 神 經 纖 維 (pudendal afferent) 會 興 奮 神 經 的 傳 導 路 徑, 因 而 抑 制 膀 胱 的 收 縮 陰 部 傳 入 神 經 為 中 等 大 小 有 髓 鞘 (medium-size myelinated) 的 神 經, 而 陰 部 傳 出 神 經 為 較 大 的 運 動 性 軸 索 (alpha-motor axons) 因 此 刺 激 不 同 的 神 經, 需 使 用 不 同 的 電 刺 激 頻 率 (frequency), 直 徑 較 小 的 神 經 需 要 用 較 低 的 刺 激 頻 率 因 此 建 議 以 10 Hz 或 更 低 的 刺 激 頻 率 (5-10Hz) 來 治 療, 可 以 抑 制 膀 胱 收 縮 ; 以 10-50Hz 的 刺 激 頻 率, 則 反 而 可 促 進 肌 肉 收 縮 [19,21] 因 為 運 動 神 經 以 低 頻 (10-20 Hz) 放 電 以 支 配 緩 動 肌 (type I muscle fiber), 而 以 較 高 頻 (30-60 Hz) 放 電 來 支 配 速 動 肌 (type II muscle fiber), 以 10-50Hz 的 刺 激 頻 率, 則 可 較 有 效 的 同 時 刺 激 上 述 兩 種 肌 肉 [21] 電 刺 激 的 強 度 與 電 刺 激 的 波 寬 (pulse width) 有 關, 在 固 定 的 刺 激 強 度 之 下 波 寬 越 大, 病 患 所 接 受 到 的 總 電 刺 激 量 越 大 適 當 的 波 寬 可 設 定 為 0.2-0.5 ms [19] 而 電 極 刺 激 的 強 度, 則 以 病 人 能 忍 受 的 最 大 量 為 限 [19,21-24] Smith 等 曾 選 取 38 位 不 穩 定 性 膀 胱 的 病 患, 以 隨 機 分 配 的 方 式, 將 病 患 分 為 電 刺 激 組 與 藥 物 組 電 刺 激 組 在 家 接 受 長 期 的 陰 道 電 極 刺 激 (12.5Hz), 每 天 兩 次, 每 次 由 15 分 鐘 開 始, 以 每 月 漸 增 15 分 鐘 的 方 式, 到 第 4 個 月 時, 每 次 電 刺 激 時 間 增 至 60 分 鐘 治 療 結 束 後, 比 較 治 療 前 後 的 影 像 尿 動 力 學 檢 查 數 據 (videourodynamics) 及 解 尿 日 誌, 結 果 顯 示 電 刺 激 組 有 72% 的 改 善 率 (improvement), 藥 物 組 有 50% 的 改 善 台 灣 泌 尿 醫 誌 第 十 三 卷 第 三 期 (91 年 9 月 ) 99
急 迫 性 尿 失 禁 之 物 理 治 療 率, 但 兩 組 之 間 的 差 別, 沒 有 統 計 上 的 意 義 作 者 認 為, 以 電 極 刺 激 的 治 療 方 式, 是 一 種 安 全, 而 且 可 達 到 傳 統 藥 物 治 療 類 似 療 效 的 另 一 種 治 療 選 擇 [22] 另 有 研 究 顯 示, 有 不 穩 定 性 膀 胱 的 病 患 在 接 受 為 期 8 週, 每 天 兩 回, 每 回 20 分 鐘 的 陰 道 電 極 刺 激 (20Hz) 後, 有 49 % 的 病 患 可 痊 癒 (stable on provocative cystometry) [23]; 此 結 果 與 同 一 研 究 經 隨 機 分 配 的 控 制 組 ( 接 受 假 電 刺 激 ) 做 比 較, 具 有 統 計 學 上 的 差 異 為 了 比 較 每 日 或 隔 日 骨 盆 底 電 極 刺 激 對 急 迫 性 尿 失 禁 和 混 合 性 尿 失 禁 的 治 療 效 果,Siegel 等 曾 將 68 位 受 試 者 分 成 兩 組, 接 受 為 期 20 週, 每 日 或 隔 日 兩 回, 每 回 15 分 鐘 的 治 療 兩 組 的 受 試 者 在 降 低 漏 尿 量 夜 尿 次 數 漏 尿 次 數 及 使 用 護 墊 量 皆 有 顯 著 的 減 少, 但 兩 組 之 間 卻 無 統 計 學 上 的 差 異 總 共 有 69% 的 受 試 者 痊 癒 或 症 狀 上 有 大 於 50% 的 改 善 程 度 在 治 療 期 間 的 第 六 週 時, 大 部 份 的 客 觀 測 量 顯 示 達 到 顯 著 的 改 善, 但 此 種 改 善 的 程 度, 到 20 週 治 療 期 間 結 束 時, 仍 持 續 的 增 加 中 [24] 作 者 認 為 : 不 論 每 日 或 隔 日 電 刺 激, 為 期 20 週 的 治 療 可 有 效 的 治 療 急 迫 性 尿 失 禁 和 混 合 性 尿 失 禁 尚 無 証 據 顯 示 電 刺 激 對 於 治 療 急 迫 性 尿 失 禁 的 長 期 效 果 為 何 討 論 Elser 等 曾 以 隨 機 方 式 將 204 位 應 力 性 急 迫 性 或 混 合 性 尿 失 禁 的 受 試 者 分 三 個 治 療 組 第 一 組 接 受 膀 胱 再 訓 練 ; 第 二 組 接 受 骨 盆 底 肌 肉 運 動 : 包 含 4 次 合 併 生 理 回 饋 的 練 習, 及 每 日 執 行 共 約 50 下 的 快 速 和 持 續 的 肌 肉 收 縮 練 習 ; 第 三 組 接 受 以 上 兩 種 合 併 治 療 在 治 療 前, 各 組 之 間 的 測 量 結 果 是 沒 有 差 別 的 在 為 期 12 週 的 治 療 之 後 的 第 2 週 加 以 評 估 時, 發 現 合 併 治 療 組 ( 第 三 組 ) 的 尿 失 禁 次 數 有 明 顯 的 較 少, 並 達 到 較 好 的 生 活 品 質 及 較 高 的 治 療 滿 意 度 在 治 療 後 的 第 3 個 月 發 現 : 相 較 於 治 療 前 的 基 本 值, 三 組 的 受 試 者 在 治 療 後 皆 有 進 步 [11] 至 於, 在 膀 胱 再 訓 練 與 骨 盆 底 肌 肉 運 動 中 是 否 有 重 疊 的 部 分? 亦 即 兩 種 不 同 的 治 療 方 法 都 是 以 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 的 方 式, 來 抑 制 迫 尿 肌 的 收 縮 是 否 患 者 在 練 習 當 中, 增 加 了 對 骨 盆 底 肌 肉 的 察 覺 感 (awareness) 或 肌 力 (strength), 所 以 能 在 更 適 當 的 時 間 下 收 縮 以 達 到 抑 制 迫 尿 肌 不 自 主 收 縮 的 治 療 效 果 在 這 個 研 究 中 也 同 時 顯 示, 在 不 同 的 尿 動 力 學 診 斷 (urodynamic diagnosis) 下, 他 們 的 治 療 效 果 卻 沒 有 顯 著 性 的 差 別 因 此, 是 否 在 不 知 尿 動 力 學 診 斷 結 果 的 情 況 下, 也 可 以 成 功 的 以 保 守 療 法 來 治 療 病 患 呢? Susset 等 以 骨 盆 底 肌 肉 運 動 合 併 生 理 回 饋 的 練 習 方 式 及 陰 道 電 極 刺 激 (25-50Hz) 方 式, 交 替 的 治 療 64 位 應 力 性 尿 失 禁 急 迫 性 尿 失 禁 或 混 合 性 尿 失 禁 的 患 者 經 過 六 個 星 期 治 療 期 間 後, 其 中 有 21 位 受 試 者 痊 癒 ;20 位 受 試 者 有 明 顯 的 改 善, 無 需 再 接 受 其 他 型 式 的 治 療, 治 療 的 成 功 率 約 為 64% [25] 上 述 的 研 究 在 治 療 開 始 時, 作 者 們 已 測 量 多 項 的 生 理 數 值, 嘗 試 找 出 治 療 後, 可 預 測 癒 後 結 果 的 變 數 (predictive variables) 結 果 顯 示 : 受 試 者 的 年 齡 (age) 動 情 激 素 (estrogen) 的 狀 況 是 否 有 不 穩 定 迫 尿 肌 (detrusor instability) 是 否 有 內 括 約 肌 缺 損 (intrinsic sphincter deficiency) 是 否 有 尿 道 過 動 (urethral hypermobility) 受 試 者 的 參 與 度 (compliance) 皆 會 影 響 癒 後 結 果 其 中 以 年 齡 和 受 試 者 的 參 與 度 為 達 到 治 療 成 功 的 最 重 要 決 定 因 素 截 至 目 前 為 止, 還 沒 有 任 何 一 種 研 究 同 時 比 較 膀 胱 再 訓 練 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 生 理 回 饋 電 刺 激 等 不 同 的 保 守 療 法 對 急 迫 性 尿 失 禁 的 個 別 治 療 效 果 雖 然 這 些 治 療 方 式, 都 需 要 病 患 較 多 的 主 動 參 與, 但 卻 很 少 有 副 作 用, 而 且, 即 使 治 療 不 成 功, 並 不 會 影 響 到 下 一 項 治 療 的 選 擇 [4] 基 於 由 危 險 性 最 小 為 優 先 選 擇 的 原 則, 這 些 保 守 療 法 是 值 得 推 薦 的 因 膀 胱 過 動 而 產 生 急 迫 性 尿 失 禁 的 患 者, 不 一 定 只 會 有 膀 胱 功 能 的 問 題 通 常 也 可 能 有 骨 盆 底 功 能 失 調 的 問 題, 如 肌 肉 無 力, 無 法 產 生 適 當 的 尿 道 閉 鎖 力 量 ; 或 有 其 他 功 能 上 的 問 題, 如 行 動 不 良, 無 法 及 時 走 到 廁 所 解 尿 等 [6] 因 此 在 治 療 前, 應 適 當 的 評 估 上 述 相 關 的 問 題, 根 據 結 果, 擬 定 治 療 計 畫 針 對 患 者 個 人 的 需 要, 選 擇 適 合 各 人 自 己 的 治 療 方 法 或 治 療 組 合 (patients-oriented approach), 才 能 達 到 預 期 的 較 佳 治 療 效 果 參 考 文 獻 1. Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersamann C, Thuroff JW. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997; 50(Suppl 6A):4-14. 2. Abrams P, Wein AJ. Introduction: overactive bladder and its treatment. Urology 2000;55(5A):1-2. 3. Burgio KL, Locher JL, Goode PS, et al. Behavioral vs. drug treatment for urge urinary incontinence in older women. JAMA 1998;280:1995-2000. 4. Berghmans LCM, Hendriks HJM, De Bie RA, Van Waalwijk Van Doorn ESC, Bo K, Van Kerrebroeck PHEV. Conservative treatment of urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU Int. 2000;85:254-63. 5. Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, et al. Efficacy of bladder training on older women with urinary incontinence. JAMA 1991;265:609-13. 6. Payne CK. Behavioral therapy for overactive bladder. Urology 2000;55(Suppl 5A):3-6. 7. Shampselle CM. Behavioral intervention for urinary incontinence in women: evidence for practice. J Midwifery Womens Health 2000;45:94-103. 100 JTUA Vol.13 No.3 Sep. 2002
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