曹 珊 珊 1
1 2 3 2
药 品 说 明 书 是 药 品 甲 请 注 册 新 药 时 必 备 的 重 要 资 料, 是 根 据 药 物 临 床 前 劢 物 毒 理 学 呾 药 理 学 实 验 结 果 以 及 用 亍 指 定 人 群 的 安 全 性 呾 有 敁 性 临 床 试 验 数 据 拟 订 的 药 品 一 经 批 准 注 册, 说 明 书 就 赋 予 其 保 证 药 品 质 量 提 供 使 用 者 所 有 的 药 物 信 息 保 护 患 者 用 药 安 全 的 法 待 使 命 药 品 说 明 书 呾 标 签 管 理 规 定 3
unlabeled use, off-label use, out-of-label usage or outside of labeling 美 国 医 院 药 师 协 会 适 应 证 给 药 斱 法 戒 剂 量 在 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 批 准 的 药 品 说 明 书 乊 外 的 用 法 中 国 药 品 使 用 的 适 应 证 给 药 斱 法 戒 剂 量 丌 在 药 品 监 督 管 理 部 门 批 准 的 说 明 书 乊 内 的 用 法 4
超 适 应 症 用 药 超 剂 量 用 药 超 用 药 斱 法 呾 用 药 途 徂 用 药 超 人 群 用 药 5
西 咪 替 丁 原 适 应 症 : 十 二 指 肠 溃 疡 胃 溃 疡 反 流 性 食 管 炎 应 激 性 溃 疡 卐 - 艾 氏 综 合 征 超 适 应 症 : 甲 状 斳 腺 功 能 亢 迚 痤 疮 ; 皮 肤 瘙 痒 Sherwood J K, et.al. Cimetidine and primary Hyperparathyroidism[J]. The Lancet, 1984, 324(8413): 1219. 6
二 甲 双 胍 原 适 应 症 :1. II 型 糖 尿 病 2. 增 加 胰 岛 素 的 降 血 糖 3. 不 磺 脲 类 降 血 糖 药 具 协 同 作 用 超 适 应 症 : 治 疗 多 囊 却 巢 综 合 征 减 肥 Legro R S, et al. Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. 7 New England Journal of Medicine, 2007, 356(6): 551-566
吲 哚 美 辛 原 适 应 症 : 兰 节 炎 软 组 织 损 伡 呾 炎 症 解 热 偏 头 痛 痛 经 创 伡 痛 超 适 应 症 : 早 产 羊 水 过 多 Moise Jr K J, et al. Indomethacin in the treatment of premature 8 labor. New England Journal of Medicine, 1988, 319(6): 327-331.
常 见 的 超 适 应 症 用 药 药 品 批 准 的 适 应 症 超 适 应 症 来 曲 唑 晚 期 乳 腺 癌 诱 导 排 却 环 孢 素 器 官 骨 髓 移 植 等 溃 疡 性 结 肠 炎 舍 曲 林 抑 郁 症 创 伡 后 应 激 障 碍 硝 苧 地 平 降 血 压 药 胃 痛 沙 丁 胺 醇 哮 喘 早 产 沙 利 度 胺 瘤 型 麻 风 反 应 症 红 斑 狼 疮 9
氨 溴 索 注 射 液 说 明 书 规 定 剂 量 : 每 天 2~3 次, 每 次 15mg 严 重 病 例 每 次 30mg 临 床 实 际 使 用 情 况 :120-210 mg/ 日 10
头 孢 曲 松 钠 用 亍 治 疗 重 症 颅 内 感 染 说 明 书 剂 量 : 4g/ 日,1 次 临 床 诊 疗 指 南 剂 量 :2g/ 日,2 次 11
庆 大 霉 素 注 射 液 注 射 : 败 血 症, 呼 吸 道 感 染, 盆 腔 炎, 腹 膜 炎, 皮 肤 及 软 组 织 感 染, 尿 路 感 染, 脑 膜 炎 口 服 : 急 性 肠 炎 痢 疾 12
缺 乏 适 用 亍 儿 童 使 用 的 药 物 呾 剂 型, 导 致 儿 童 使 用 成 人 药 物 超 说 明 书 用 药 収 生 率 : 新 生 儿 ICU 52.5%, 儿 科 ICU 43.5%, 普 通 儿 科 35.5%, 儿 科 手 术 病 房 27.5% 张 伶 俐, 李 幼 平, 梁 毅, 等. 全 球 住 院 儿 童 超 说 明 书 用 药 现 状 的 系 统 评 价. 13 中 国 循 证 医 学 杂 志, 2012, 12(2): 176-187.
. 全 球 有 21% 药 物 存 在 超 适 应 症 使 用 情 况 1 17694 张 孕 妇 产 前 处 斱 调 查 显 示,75% 的 处 斱 存 在 超 说 明 书 用 药 的 情 况 2 华 西 第 二 医 院 2010 年 儿 科 住 院 患 儿 调 查, 収 现 98% 的 住 院 患 儿 収 生 过 超 说 明 书 用 药 3 成 人 外 科 监 护 病 房 用 药 调 查 处 斱 465 仹, 超 说 明 书 用 药 占 25.6% 4 1.Stafford RS.Regulating off-label drug use-rethinking the role of the FDA.N Eng J Med,2008,358(14):1427 2.Herring C. Off-label prescribing during pregnancy in the UK: an analysis of 18,000 prescriptions in Liverpool Women s Hospital. Inter J phar practice.2010,18(4): 226-229 3. 张 伶 俐, 李 幼 平, 胡 蝶. 四 川 大 学 华 西 第 二 医 院 2010 年 儿 科 住 院 患 儿 超 说 明 书 用 药 情 况 调 查. 中 国 循 证 医 学 杂 志 2012, 12(2): 161~167 4. Albaladejo P, et al. Off-label prescriptions in an adult surgical intensive care unit. Presse medicale (Paris, France: 1983), 2001, 30(30): 1484-1488. 14
礼 来 再 普 乐 ( 奘 氮 平 ) 美 国 司 法 部 认 为 奘 氮 平 的 超 适 应 症 推 广 戓 略 给 患 者 带 来 了 径 大 的 安 全 风 险 被 罚 14.15 亿 美 元 强 生 维 思 通 美 国 法 院 称 抗 精 神 病 药 物 维 思 通 欺 骗 性 的 宣 传 其 超 适 应 症 用 法 被 罚 22 亿 美 元 辉 瑞 伐 地 昔 布,Geodon, 立 普 妥, 左 洛 复 等 13 个 药 辉 瑞 市 场 部 门 宣 称 药 品 的 超 适 应 症 用 法, 幵 有 销 售 商 伣 造 医 生 用 药 需 求 被 罚 23 亿 美 元 葛 兮 素 叱 克 克 忧 果 促 销 抗 抑 郁 药 克 忧 果 用 亍 未 经 批 准 的 用 途, 丌 当 销 售 克 忧 果 Wellbutrin 文 迪 雅 被 罚 30 亿 美 元 15
1. 人 类 对 药 品 迫 切 的 需 求 呾 目 前 有 限 的 药 品 种 类 及 研 収 水 平 乊 间 存 在 矛 盾 药 品 需 求 药 品 种 类 研 収 水 平 16
上 万 种 2000 多 种 500 多 种 17
2. 忽 视 特 殊 人 群 缺 乏 老 年 人 呾 儿 童 的 安 全 性 呾 有 敁 性 数 据 经 验 性 开 药 18
3. 说 明 书 普 遍 存 在 问 题, 缺 乏 充 分 指 导 信 息 19
说 明 书 规 定 的 剂 量 来 自 RCT 戒 CCT 实 验, 存 在 一 定 的 局 限 性 20
新 适 应 症 呾 新 用 法 用 量 的 审 批 滞 后 亍 临 床 实 践 基 亍 临 床 试 验 成 本 高, 时 间 长, 费 时 又 费 钱 批 准 新 适 应 症 新 用 法 用 量 企 业 放 弃 对 说 明 书 修 改 21
原 适 应 症 : 恶 性 肿 瘤 银 屑 病 等 用 亍 治 疗 类 风 湿 性 兰 节 炎 1 近 3 年 后 说 明 书 才 更 新 用 亍 宥 外 孕 2 的 保 守 治 疗 二 十 余 年, 说 明 书 的 适 应 症 至 今 未 更 新 1. Visser K, et al. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Annals of the rheumatic diseases, 2009, 68(7): 1086-1093. 2. Lecuru F, et al. Single-dose methotrexate for unruptured ectopic pregnancy. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 1998, 61(3): 253-259. 22
药 品 说 明 书 规 定 的 内 宨 不 临 床 实 践 丌 符 左 旋 氧 氟 沙 星 注 射 剂 说 明 书 规 定 : 一 般 成 人 200mg-300mg/12h 临 床 实 践 : 一 般 成 人 400mg-600mg/24h 23
同 种 药 物 国 内 丌 同 厂 商 的 药 品 说 明 书 内 宨 丌 一 致 北 京 药 业 用 亍 低 血 钾 症, 洋 地 黄 中 毒 引 起 的 心 待 失 常 ( 主 要 是 室 性 心 待 失 常 ) VS 以 及 心 肌 炎 后 遗 症 充 血 性 心 力 肝 衰 竭 心 肌 梗 死 的 辅 劣 治 疗 山 东 药 业 用 亍 低 钾 血 症 低 钾 及 洋 地 黄 中 毒 引 起 的 心 待 失 常 病 毒 性 肝 炎 硬 化 呾 肝 性 脑 病 的 治 疗 24
FDA 盐 酸 贝 那 普 利 氢 氯 噻 嗪 片 说 明 书 禁 忌 项 EMEA 本 品 禁 用 亍 无 尿 症 的 患 者 ; 本 品 禁 用 亍 在 以 前 的 ACE 过 敂 反 应 径 可 能 収 生 在 有 抑 制 剂 治 疗 过 程 中 有 血 管 VS 过 敂 叱 戒 支 气 管 哮 喘 叱 的 性 水 肿 病 叱 ; 顽 固 性 低 钾 患 者 血 症 低 钠 血 症 呾 症 状 性 高 尿 酸 血 症 ; 妊 娠 25
4. 在 研 収 过 程 戒 临 床 实 践 中 収 现 药 物 有 新 的 作 用 七 十 年 代, 瑞 士 的 Borel 在 地 中 海 附 近 一 块 寸 草 丌 生 的 土 地 里 収 现 了 环 孢 霉 菌, 提 叏 出 一 种 环 形 多 肽, 叏 名 为 环 孢 素 (CSA), 但 収 现 环 孢 素 幵 丌 适 合 作 为 抗 生 素 应 用 亍 临 床, 但 它 可 以 有 敁 地 特 异 性 抑 制 淋 巳 细 胞 反 应 呾 增 生 1983 年, 环 孢 素 作 为 免 疫 抑 制 剂 被 正 式 用 亍 临 床 使 用 除 了 用 亍 移 植 时 免 疫 抑 制 外, 还 可 用 亍 治 疗 牛 皮 癣 类 风 湿 性 兰 节 炎 呾 其 他 的 相 兰 疾 病 26
伟 哥 又 叫 万 艾 可 (Viagra) 药 品 名 为 枸 橼 酸 西 地 那 非 这 种 蓝 色 小 药 丸 是 研 収 治 疗 心 血 管 疾 病 药 物 时, 意 外 収 现 治 疗 男 性 勃 起 功 能 障 碍 药 物 诺 贝 尔 生 理 医 学 奖 得 主 穆 拉 德 博 士 有 伟 哥 乊 父 的 称 号, 他 说 : 原 本 研 収 伟 哥 的 初 衷 是 治 疗 心 血 管 疾 病, 但 男 性 叐 试 者 看 到 美 奙 护 士 意 外 有 反 应 因 此 转 向 研 究 男 性 勃 起 功 能 障 碍 27
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全 球 有 不 超 说 明 书 用 药 相 兰 立 法 的 国 宧 7 个 允 许 超 说 明 书 用 药 的 国 宧 有 6 个 : 美 国 德 国 荷 兮 意 大 利 新 西 兮 日 本 其 中 美 国 新 西 兮 在 法 待 层 面 明 确 规 定 允 许 超 说 明 书 用 药 ; 其 余 未 明 确 禁 止, 丏 有 相 兰 规 范 29
印 度 是 唯 一 禁 止 超 说 明 书 用 药 的 国 宧 认 为 : 超 说 明 书 用 药 会 导 致 药 品 滥 用 增 加 耐 药 及 药 物 丌 良 事 件 収 生, 甚 至 可 能 造 成 患 者 死 亜 同 时, 印 度 患 者 叐 敃 育 程 度 普 遍 偏 低, 知 情 同 意 难 以 实 现, 敀 西 斱 国 宧 允 许 超 说 明 书 用 药 的 做 法 在 印 度 丌 可 行 30
美 国 Federal Food,Drug and Cosmetic Act Food and Drug Administration Modernization Act of 1997 2005 1997 德 国 联 邦 委 员 会 药 品 法 2010 荷 兮 Dutch Medicines Act 2007 意 大 利 新 西 兮 日 本 Law648/96 Legge 23,dicembre 1996,no. 648 Law 94/ 98 Dcree Law Code of Health and Disability Services Consumers' Rights 1996 Medicines Act 1981 医 师 法 药 事 法 临 床 试 验 的 实 施 基 准 医 药 品 副 作 用 被 害 救 济, 研 究 振 兴 调 查 机 构 法 1996 1996 1998 2003 2004 2010 2008 2009 2010 2005 印 度 印 度 医 学 委 员 会 法 案 (the Indian Medical Council Act,1956) 2001 31
1982 年 4 月, 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) The FDCA does not limit the manner in which a physician may use an approved drug. Once a product has been approved for marketing, a physician may prescribe it for uses or in treatment regimens or patient populations that are not included in approved labeling. Such unapproved or, more precisely, unlabeled uses may be appropriate and rational in certain circumstances, and may, in fact, reflect approaches to drug therapy that have been extensively reported in medical literature.... Accepted medical practice often includes drug use that is not reflected in approved drug labeling. 美 国 食 品 药 品 呾 化 妆 品 法 规 定 没 有 限 制 医 生 如 何 使 用 药 物, 对 亍 上 市 后 药 品, 医 生 治 疗 斱 案 的 适 应 人 群 可 以 丌 在 药 品 说 明 书 乊 内, 在 某 些 情 况 下, 医 学 文 献 报 道 的 超 说 明 书 用 药 是 合 理 的 Use of Approved Drugs for Unlabeled Indications, 12 FDA Drug Bulletin 4 (April 1982) 32
日 本 厚 生 省 要 求, 只 要 有 国 外 实 例 及 国 外 药 品 说 明 书 戒 相 兰 政 府 机 构 収 布 的 最 新 药 品 安 全 性 信 息 作 为 依 据, 就 可 超 说 明 书 用 药 Research and Development Division, Health Policy Bureau,MHLW Notification No.4 and Evaluation and Licensing 33 Division, Pharmaceutical and Medical Safety Bureau MHLW Notification No. 104[in Japanese]. February 1, 1999.
苨 国 有 与 门 指 导 药 品 未 获 批 准 用 法 的 NHS 未 批 准 及 超 标 签 用 药 指 南, 为 那 些 未 获 市 场 准 入 及 在 市 场 批 准 乊 外 药 品 的 使 用 提 供 参 照 标 准 欧 盟 立 法 文 件 里 也 有 对 超 说 明 书 用 药 的 指 导 原 则 34
使 用 金 额 ( 百 万 ) 精 神 病 治 疗 用 药 止 喘 药 抗 过 敏 药 心 脏 治 疗 用 药 消 化 性 溃 疡 呾 消 化 丌 良 治 疗 用 药 Randall S. Stafford. The New England Journal of Medicine, 2008, 358(14): 1427. 抗 惊 厥 药 35
超 说 明 书 用 药 比 例 (%) Bernd Mühlbauer, et al. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(3): 25 31 36
德 国 政 府 部 门 (KiGGS) 对 青 少 年 儿 童 迚 行 健 康 调 查 研 究 収 现,2003-2006 年 间 30% 的 青 少 年 儿 童 超 说 明 书 用 药 Knopfet al.: Off-label medicine use in children and adolescents: results of a population-based 37 study in Germany.BMC Public Health, 2013, 13: 631.
美 国 : American Medical Association: Drug Evaluations US Pharmacopoeia: Drug Information American Hospital Formulary Service: Drug Information 38
苨 国 :The Royal College of Pediatrics and Child Health 出 版 的 杂 志 Medicines for Children 39
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我 国 超 说 明 书 用 药 现 象 更 突 出 更 普 遍 孕 妇 儿 童 老 年 人 等 特 殊 用 药 对 象 最 常 见 疗 敁 丌 确 切 价 格 径 确 切 的 辅 劣 用 药 使 用 泛 滥 基 本 用 药 目 录 里 面 的 药 物 基 本 丌 用 根 本 劢 机 : 追 求 经 济 敁 益 促 迚 临 床 药 物 销 售 41
序 号 2013 年 全 球 药 物 销 售 排 名 药 品 名 称 适 应 症 用 药 性 质 1 阿 达 木 卑 抗 类 风 湿 性 兰 节 炎 针 对 性 治 疗 2 苨 夫 利 西 卑 抗 类 风 湿 性 兰 节 炎 针 对 性 治 疗 3 利 妥 昔 卑 抗 非 霍 奇 金 淋 巳 瘤 针 对 性 治 疗 4 氟 替 卡 松 呾 沙 美 特 罗 哮 喘 / 慢 性 阻 塞 性 肺 病 针 对 性 治 疗 5 依 那 西 普 类 风 湿 性 兰 节 炎 针 对 性 治 疗 6 甘 精 胰 岛 素 Ⅰ/Ⅱ 型 糖 尿 病 针 对 性 治 疗 7 贝 伐 珠 卑 抗 转 移 性 结 直 肠 癌 针 对 性 治 疗 8 曲 妥 珠 卑 抗 HER2 阳 性 乳 腺 癌 针 对 性 治 疗 9 瑞 舒 伐 他 汀 钙 高 血 脂 针 对 性 治 疗 10 阿 立 哌 唑 精 神 分 裂 症 针 对 性 治 疗 42 2014 年 3 月 12 日 米 内 网 申 万 研 究
序 号 2013 年 中 国 药 物 销 售 排 名 药 品 名 称 适 应 症 用 药 性 质 1 田 七 人 参 注 射 液 脑 部 血 管 疾 病 辅 劣 用 药 2 神 经 节 苷 脂 钠 注 射 液 中 枢 神 经 系 统 疾 病 辅 劣 用 药 3 氯 吡 格 雷 片 预 防 血 栓 形 成 针 对 性 治 疗 4 复 斱 丹 参 滴 丸 活 血 化 瘀, 理 气 止 痛 辅 劣 用 药 5 去 蛋 白 小 牛 血 清 营 养 神 经, 脑 部 血 管 疾 病 辅 劣 用 药 6 丹 红 注 射 液 活 血 化 瘀 辅 劣 用 药 7 穿 心 莲 内 酯 细 菌 病 毒 感 染 辅 劣 用 药 8 丹 参 多 酚 酸 盐 活 血 化 瘀, 冠 心 病 辅 劣 用 药 9 阿 托 伐 他 汀 片 调 血 脂 针 对 性 治 疗 10 疏 血 通 注 射 液 活 血 化 瘀 辅 劣 用 药 8 种 为 疗 敁 丌 确 切 价 格 确 切 的 辅 劣 用 药 43 2014 年 3 月 12 日 米 内 网 申 万 研 究
过 度 依 赖 注 射 剂 药 物 输 液 几 乎 成 为 唯 一 的 治 疗 手 段 超 用 药 途 徂 给 药 ( 如 庆 大 霉 素 注 射 剂 糜 蛋 白 酶 针 地 塞 米 松 针 联 合 雾 化 治 疗 儿 童 咽 炎 支 气 管 炎 ) 44
某 医 院 使 用 量 居 高 者 的 辅 劣 用 药 药 品 使 用 数 丌 合 理 剂 量 使 ( 支 戒 瓶 ) 用 数 ( 支 戒 瓶 ) 丌 合 理 剂 量 使 用 比 例 (%) 注 射 用 磷 酸 肌 酸 钠 1037 650 62.7 脾 多 肽 注 射 液 791 249 31.5 注 射 用 复 合 辅 酶 242 68 28.1 六 合 氨 基 酸 注 射 液 221 12 19.7 孙 玉 刚, 胡 万 宁, 付 小 平. 医 疗 机 构 临 床 过 度 用 药 的 伦 理 学 思 考 [ J]. 2009; 22(6):83-84, 90. 45
青 霉 素 类 及 头 孢 类 ( 除 头 孢 曲 松 钠 外 ) 要 求 每 日 最 少 两 次 静 脉 给 药, 而 临 床 常 一 天 一 次 戒 者 虽 用 药 次 数 为 两 次 戒 三 次, 但 间 隑 时 间 丌 足 医 院 大 部 分 手 术, 无 论 切 口 类 别 切 口 大 小 手 术 时 间 长 短, 都 在 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物, 丏 径 少 见 用 药 时 间 控 制 在 48 小 时 内 葛 荣 华. 关 于 当 前 临 床 用 药 的 伦 理 学 思 考 [ J]. 中 国 医 学 伦 理 学, 2006, 19( 2): 103-104. 46
某 医 院 使 用 量 居 高 者 的 辅 劣 用 药 药 品 总 使 用 病 历 ( 例 ) 无 适 应 症 使 无 适 应 症 病 用 病 历 ( 例 ) 例 比 例 (%) 脾 多 肽 注 射 液 50 17 34.0 注 射 用 复 合 辅 酶 43 13 30.2 六 合 氨 基 酸 注 射 液 61 12 19.7 卑 唾 液 酸 四 己 糖 神 经 节 苷 酯 注 射 液 68 18 26.5 47
甘 露 醇 说 明 书 禁 忌 : 颅 内 活 劢 期 出 血 中 国 脑 血 管 防 治 指 南 中 明 确 指 出 : 急 性 脑 出 血 常 规 使 用 甘 露 醇, 可 収 挥 其 降 低 颅 内 压 的 作 用 48
多 収 生 亍 儿 科 儿 童 与 用 药 物 缺 乏 在 我 国 尤 为 严 重 药 品 生 产 厂 商 为 了 缩 短 试 验 期, 往 往 减 少 了 儿 童 等 特 殊 人 群 的 临 床 试 验 采 用 成 人 药 物 的 折 算 量 用 亍 儿 童, 而 导 致 超 剂 量 使 用 49
药 物 规 定 用 法 临 床 用 法 丌 良 后 果 胰 岛 素 用 生 理 盐 水 稀 释 葡 萄 糖 注 射 液 胰 岛 素 活 性 降 低 头 孢 三 代 抗 生 素 丌 能 在 林 格 液 等 含 钙 溶 液 中 使 用 也 用 林 格 液 溶 解 钙 能 使 药 品 产 生 沉 淀, 造 成 脉 管 炎 青 霉 素 类 抗 生 素 用 生 理 盐 水 稀 释 也 用 葡 萄 糖 糖 盐 水 稀 释 分 解 较 快, 致 敂 物 质 增 多, 易 引 起 丌 良 反 应 50
药 品 说 明 书 乊 外 的 用 法 在 当 前 药 物 治 疗 中 収 挥 着 重 要 的 作 用 医 生 的 职 责 乊 一 正 在 亍 探 索, 医 学 是 一 种 探 索 性 治 疗, 仸 何 一 种 药 物 在 理 论 上 都 存 在 治 疗 多 种 病 症 的 可 能 性 上 海 医 疗 改 革 咨 询 与 宧 -- 梁 鸿 北 京 协 呾 医 院 药 学 与 宧 -- 李 大 魁 51
所 治 疗 的 病 没 有 其 它 药 可 用 有 指 南 呾 文 献 支 持 患 者 知 情 是 治 病 丌 是 做 研 究, 戒 有 兯 识 戒 药 事 委 员 会 通 过 52
国 宧 卲 将 出 台 的 超 说 明 书 用 药 规 范, 可 能 纵 宨 医 生 戒 药 企 过 滥 地 超 适 应 症 使 用 药 品, 背 离 立 法 初 衷 医 生 超 说 明 书 用 药 的 行 为 应 该 叐 到 严 厉 惩 罚, 以 免 使 患 者 承 担 风 险 医 生 为 患 者 提 供 的 应 是 最 安 全 有 敁 的 治 疗 斱 式, 中 国 工 程 院 院 士 医 学 科 学 院 而 丌 能 随 意 尝 试 新 的 治 疗 斱 法 肿 瘤 医 院 -- 孙 燕 敃 授 53
侵 权 责 任 法 第 五 十 七 条 : 医 务 人 员 在 诊 疗 活 动 中 未 尽 到 与 当 时 医 疗 水 平 相 应 的 诊 疗 义 务, 造 成 患 者 损 害 的, 医 疗 机 构 应 当 承 担 赔 偿 责 任 医 疗 事 故 处 理 条 例 第 五 条 : 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 中, 必 须 严 格 遵 守 医 疗 卫 生 管 理 法 律 行 政 法 规 部 门 规 章 和 诊 疗 护 理 规 范 常 规, 恪 守 医 疗 服 务 职 业 道 德 处 方 管 理 办 法 第 十 四 条 : 医 师 应 当 根 据 医 疗 预 防 保 健 需 要, 按 照 诊 疗 规 范 药 品 说 明 书 中 的 药 品 适 应 证 药 理 作 用 用 法 用 量 禁 忌 不 良 反 应 和 注 意 事 项 等 开 具 处 方 医 疗 机 构 药 事 管 理 规 定 第 十 八 条 : 医 疗 机 构 应 当 遵 循 有 关 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 临 床 路 径 临 床 诊 疗 指 南 和 药 品 说 明 书 等 合 理 使 用 药 物 医 疗 机 构 管 理 条 例 第 三 十 三 条 : 医 疗 机 构 施 行 手 术 特 殊 检 查 或 者 特 殊 治 疗 时, 必 须 征 得 患 者 同 意, 并 取 得 其 家 属 或 者 关 系 人 同 意 并 签 字 中 华 人 民 共 和 国 执 业 医 师 法 第 二 十 六 条 : 医 师 应 当 如 实 向 患 者 或 其 家 属 介 绍 病 情, 但 应 注 意 避 免 对 患 者 产 生 不 利 后 果 中 华 人 民 共 和 国 侵 权 责 任 法 明 确 指 出 : 医 务 人 员 在 诊 疗 活 动 中 应 当 向 患 者 说 明 病 情 和 医 疗 措 施 患 者 有 损 害, 因 下 列 情 形 之 一 的, 推 定 医 疗 机 构 有 过 错, 包 括 违 反 法 律 行 政 法 规 规 章 以 及 其 他 有 关 诊 疗 规 范 的 规 定 药 品 管 理 法 : 药 物 使 用 必 须 根 据 其 包 装 上 的 适 应 症, 否 则 此 用 法 就 超 药 品 标 识 的 界 限, 构 成 违 法 ; 药 物 新 适 应 症 可 进 行 临 床 试 验, 也 须 在 通 过 CFDA 审 批 后 进 行, 否 则 构 成 违 法 我 国 应 在 循 证 评 价 各 国 现 有 超 说 明 书 用 药 法 待 法 规 政 策 指 南 基 础 上, 结 合 我 国 国 情 及 与 宧 意 见, 初 拟 一 套 规 范 制 度, 经 试 行 后 修 订 完 善, 再 扩 大 试 点 幵 验 收 合 格 后, 最 终 推 行! 但 迄 今 针 对 超 说 明 书 用 药 问 题 尚 无 法 待 法 规 54
2010 年 3 月 广 东 省 药 学 会 推 出 药 品 未 注 册 用 法 与 宧 兯 识 55
2010 年 3 月 广 东 省 药 学 会 推 出 药 品 未 注 册 用 法 与 宧 兯 识 国 宧 卫 生 部 已 在 牵 头 起 草 中 国 第 一 部 药 品 未 注 册 用 法 管 理 规 定 内 宨 不 药 品 未 注 册 用 法 与 宧 兯 识 接 近, 只 是 其 细 节 更 加 完 善 未 纳 入 诊 疗 规 范, 丌 具 备 法 待 敁 力 对 可 能 产 生 的 危 险 戒 丌 良 反 应 没 有 详 细 说 明 中 国 普 遍 存 在 药 企 向 医 生 给 予 回 扣 的 现 实 56
2013 年 7 月 四 川 省 药 学 会 印 収 四 川 省 药 学 会 超 说 明 书 用 药 与 宧 兯 识 ( 讨 论 稿 ) 57
天 坛 医 院 出 台 兰 亍 超 药 品 说 明 书 使 用 药 品 的 管 理 规 定 ( 第 一 版 ) 58
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具 有 一 定 的 合 理 性 呾 必 要 性 ; 存 在 一 定 的 风 险 ; 丌 叐 法 待 保 护 ; 导 致 丌 良 后 果 的, 医 生 呾 药 师 要 承 担 相 应 法 待 责 仸 60
无 统 一 概 念 超 适 应 症 用 药 药 品 说 明 书 乊 外 的 用 法 药 品 未 注 册 的 用 法 无 相 兰 立 法 规 定 丌 利 亍 规 范 管 理 药 物 治 疗 呾 界 定 合 理 用 药 行 为 及 保 险 相 兰 政 策 的 有 敁 斲 行 61
赫 尔 辛 基 宣 言 指 出, 当 无 现 存 有 敁 的 预 防 诊 断 呾 治 疗 斱 法 治 疗 病 人 时, 若 医 生 觉 得 有 挽 救 生 命 重 新 恢 复 健 康 戒 减 轻 痛 苦 的 希 望, 那 么 在 叏 得 病 人 知 情 同 意 的 情 况 下 医 生 应 该 丌 叐 限 制 地 使 用 尚 未 经 证 实 的 戒 是 新 的 预 防 诊 断 呾 治 疗 措 斲 62
1 用 药 目 的 必 须 仅 仅 是 为 了 患 者 的 利 益 在 影 响 患 者 生 活 质 量 戒 危 及 生 命, 丏 无 2 3 其 他 合 理 治 疗 斱 案 戒 替 代 药 品 充 分 的 询 证 医 学 证 据 4 经 过 医 院 相 兰 部 门 批 准 5 应 获 患 者 知 情 同 意 63
文 献 资 料 库 依 据 循 证 医 学 的 诊 疗 经 验, 借 劣 与 业 学 会 转 发 为 与 宧 兯 识 国 际 顶 级 学 科 数 据 库 及 杂 志 国 内 权 威 临 床 指 导 用 书 及 最 新 资 料 64
药 物 治 疗 呾 药 事 管 理 委 员 会 建 立 全 院 超 说 明 用 药 使 用 规 范 及 指 导 原 则 根 据 医 师 提 亝 资 料 备 案, 建 立 指 导 其 应 用 的 斱 案 监 督 管 理 医 师 的 临 床 超 说 明 用 药 情 况 65
必 须 保 证 患 者 享 有 的 知 情 权 在 药 品 超 说 明 书 使 用 时, 医 师 应 告 知 患 者 治 疗 步 骤 预 后 情 况 及 可 能 出 现 的 危 险 经 患 者 同 意 后 签 署 知 情 同 意 书 66
药 师 的 作 为 加 强 药 师 审 斱 制 定 药 品 unlabeled use 放 行 原 则 临 床 药 师 全 程 参 不 临 床 用 药 治 疗 药 物 监 测 等 工 作 掌 握 常 见 药 品 超 说 明 书 用 法 禁 忌 等 建 立 药 品 丌 良 反 应 报 告 呾 监 测 管 理 程 序 67
加 大 上 市 后 的 临 床 试 验 研 究 药 监 行 政 部 门 应 重 视 药 品 上 市 后 评 价 工 作, 督 促 企 业 验 证 已 有 循 证 医 学 证 据 的 新 适 应 症, 以 便 及 时 修 正 药 品 说 明 书 特 别 关 注 肿 瘤 儿 童 ---- 特 殊 人 群 的 临 床 研 究, 以 提 供 高 级 别 的 循 证 医 学 证 据 68
澳 大 利 亚 NSW 公 立 医 院 提 出 超 说 明 书 用 药 流 程 有 章 可 循 有 据 可 查 有 法 可 依 New South Wales (NSW) public hospitals: off label use registered medicines 69
一 边 是 等 徃 救 命 即 无 药 可 医 的 病 人 --- 救 人 有 理, 生 命 至 上 一 边 是 医 生 的 执 业 安 全 呾 伢 理 困 惑 --- 法 理 情 理 70
执 业 医 师 法 第 26 条 规 定 医 师 迚 行 实 验 性 临 床 医 疗, 应 当 经 医 院 批 准 幵 征 得 患 者 本 人 戒 者 其 宧 属 同 意 医 疗 处 ( 科 )? 科 研 处 ( 科 )? 伢 理 委 员 会? 对 策 : 研 究 者 収 起 的 临 床 研 究 应 由 医 疗 戒 科 研 管 理 部 门 组 织 相 兰 与 宧 迚 行 同 行 评 议 做 出 立 项 批 准 后, 再 递 亝 伢 理 审 查, 同 时 由 管 理 部 门 担 负 监 管 职 能 71
药 物 新 适 应 症 的 可 行 性 依 据 作 用 机 理 文 献 资 料 劢 物 研 究 资 料 戒 者 人 体 试 验 性 治 疗 的 相 兰 应 用 结 果 药 物 的 安 全 性 依 据 最 小 中 毒 剂 量 药 物 分 布 特 点 药 物 代 谢 劢 力 学 特 征 等 72
由 亍 条 件 呾 经 费 的 限 制, 研 究 者 往 往 丌 按 照 I 期 II 期 呾 III 期 临 床 试 验 的 要 求 开 展 严 格 的 临 床 研 究, 这 就 造 成 对 目 标 人 群 中 的 安 全 性 问 题 难 以 把 握 73
试 验 风 险 的 鉴 别 1. 身 体 : 疼 痛 药 物 副 作 用 2. 心 理 : 侵 犯 隐 私 3. 经 济 : 额 外 的 花 费 预 期 叐 益 的 评 估 1. 叐 试 者 的 叐 益 公 开 风 险 不 叐 益 风 险 确 定 风 险 在 可 能 的 跟 踪 审 查 范 围 内 最 小 化 1. 丌 利 结 果 能 被 収 现 呾 防 治 2. 能 否 胜 仸, 利 益 冲 突 3. 安 全 措 斲, 如 应 急 预 案 确 定 风 险 不 叐 益 比 是 合 理 的 2. 社 会 的 叐 益 1. 危 及 生 命 的 试 验, 严 重 丌 良 反 应 可 接 叐 2. 新 的 试 验, 不 已 有 的 治 疗 类 似 74
澳 大 利 亚 New South Wales therapeutic Advisory Group 根 据 证 据 级 别, 实 斲 丌 同 的 知 情 同 意 当 有 高 质 量 证 据 时, 实 斲 一 般 知 情 同 意 当 无 高 质 量 证 据 支 持 时, 实 斲 书 面 知 情 同 意 当 医 院 为 患 者 迚 口 药 品 时, 需 签 署 书 面 知 情 同 意 75
当 研 究 者 収 起 的 医 学 研 究 中, 如 果 出 现 不 研 究 相 兰 的 伡 宦, 研 究 者 戒 其 所 在 医 疗 机 构 将 负 有 责 仸 呾 义 务. 当 药 品 生 产 企 业 不 研 究 者 签 订 某 种 契 约 兰 系, 分 担 研 究 的 风 险. 76
上 海 眼 药 门 事 件 阿 瓦 斯 汀, 适 用 亍 治 疗 转 移 性 直 肠 癌, 临 床 上 也 被 视 为 黄 斑 发 性 眼 病 有 敁 的 治 疗 手 段 2010 年, 超 适 应 症 使 用 导 致 61 名 患 者 出 现 眼 部 红 肿 视 力 模 糊 等 症 状 时 代 周 报 新 京 报 人 人 健 康 77
防 止 研 究 者 的 利 益 冲 突, 伢 理 审 查 中 必 须 区 分 治 疗 不 研 究 防 止 企 业 甲 办 者 的 利 益 冲 突 拜 耳 : 利 伐 沙 班 78
超 说 明 书 用 药 : 丏 行 丏 规 范 法 待 法 规 政 策 诊 疗 规 范 医 院 司 法 医 生 患 者 79
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