<4D6963726F736F667420576F7264202D20A6B3BEF7B0AAA4C0A46CACE3A873A9D22E646F63>

有 機 高 分 子 研 究 所 碩 士 學 位 論 文 合 併 用 藥 對 糖 尿 病 併 發 症 之 影 響 Concomitant Medications for the Impact on the Diabetic Complications 研 究 生 : 葉 志 強 指 導 教 授 : 張 淑 美 博 士 王 美 心 博 士 中 華 民 國 九 十 四 年 七 月

摘 要 論 文 名 稱 : 合 併 用 藥 對 糖 尿 病 併 發 症 之 影 響 頁 數 :74 校 所 別 : 國 立 台 北 科 技 大 學 - 有 機 高 分 子 研 究 所 畢 業 時 間 : 九 十 三 學 年 度 第 二 學 期 研 究 生 : 葉 志 強 學 位 : 碩 士 指 導 教 授 : 張 淑 美 博 士 王 美 心 博 士 關 鍵 詞 : 乙 醯 反 轉 酶 抑 制 劑 (ACEI) 乙 型 阻 劑 (β-blocker) 鈣 離 子 阻 斷 劑 (CALCIUM CHANNEL BLOKER) 利 尿 劑 (DIURATIC) ARB 藥 劑 甲 型 阻 斷 劑 (α-blocker) 本 研 究 以 國 家 衛 生 研 究 院 87-92 年 健 保 資 料 中 經 過 歸 人 處 理 擷 取 五 年 內 曾 經 發 生 腎 病 變 (24.4%) 大 血 管 病 變 (25.4%) 神 經 病 變 (5%) 及 視 網 膜 病 變 (10.7%) 暨 合 併 高 血 壓 (71.1%) 高 血 脂 用 藥 (48.81%) 之 糖 尿 病 病 人 的 資 料, 分 析 比 較 評 估 台 灣 地 區 醫 師 對 糖 尿 病 病 人 處 方 模 式 並 探 討 藥 品 分 子 結 構 暨 作 用 機 轉 對 前 述 併 發 症 發 生 率 之 影 響 同 時 分 析 職 業 婚 姻 狀 態 教 育 程 度 對 糖 尿 病 發 生 率 的 影 響 並 探 討 病 齡 長 短 對 併 發 症 相 對 發 生 率 衝 擊 特 別 分 析 糖 尿 病 合 併 高 血 壓 { 乙 醯 反 轉 酶 抑 制 劑 (ACEI) 乙 型 阻 劑 (β -BLOCKER) 鈣 離 子 阻 斷 劑 (CALCIUM CHANNEL BLOKER) 利 尿 劑 (DIURATIC) ARB 藥 劑 甲 型 阻 斷 劑 (α-blocker)} 暨 高 血 脂 用 藥 (HMG-CoA 與 FIBRATE) 之 處 方 行 為 發 現 糖 尿 病 病 患 合 併 乙 醯 反 轉 酶 抑 制 劑 (ACEI) 作 為 高 血 壓 治 療 為 大 宗 且 對 腎 病 變 眼 睛 病 變 暨 心 血 管 病 變 之 發 生 率 較 低, 甚 或 有 預 防 併 發 症 之 效 果 糖 尿 病 病 患 合 併 FIBRATE 藥 劑 作 為 合 併 高 血 脂 症 狀 病 患 之 治 療 為 大 宗 i

ABSTRACT Title:Concomitant Medications for the Impact on the Diabetic Complications Pages:74 School:National Taipei University of Technology Department:Institute of Organic Polymeric Material Time:July, 2005 Degree:Master Researcher: Yeh,Chih-Chiang Advisor:Dr.Chang,Shu-Mei.Dr.Wang,Mei-Hsin. Keywords:angiotension conversion enzyme inhibitor (ACEI) β-blocker Calcium Channel Blocker Diuretic ARB agent α-blocker The aims of the study are to investigate and analyze the National Health Insurance Database from 1998-2003 for the diabetic epidemiology of Nephropathy (24.4%) Macrovascular Complications (25.4%) Neuropathy (5%) and Retinopathy (10.7%), in addition the combination therapies for hypertension (71.1%) and dyslipidemia (48.81%) of diabetic patients are also taken into the retrospective statistics. Furthermore, the prescription behavior in Taiwan, the molecular structures of the medicines and the mechanism of the medical pathway are accounted to the impact on the complications. Patients profiles, like occupations, marital status, education status are stratified for the impact on diabetics, together with the patients diabetic histories. In particular, the molecular structures, pharmaco-dynamics, pharmacokinetics, metabolism of the combination therapies for diabetic patients with hypertension{angiotension conversion enzyme inhibitor (ACEI) β-blocker Calcium Channel Blocker Diuretic ARB agent α-blocker}and dyslipidemia (HMG-CoA and Fibrate) are taken into considerations for the efficacy and efficiency of the medicines. Angiotension conversion enzyme inhibitors are found to be the preferred treatment for diabetic complications like Nephropathy Macrovascular Complications and Retinopathy, not only for the lower incidence of the complications but also for the prevention effect. For patient with dyslipidemia, fibrates are found to be the first priority medication. ii

誌 謝 在 碩 士 班 的 研 究 生 活 中, 忙 碌 豐 富 的 研 究 生 涯, 隨 著 論 文 的 付 印, 即 將 稍 稍 結 束 論 文 寫 作 期 間, 承 蒙 指 導 教 授 張 淑 美 博 士 與 王 美 心 博 士, 所 給 予 的 耐 心 指 導 與 鼓 勵, 使 得 本 論 文 得 以 順 利 完 成 另 外, 感 謝 口 試 委 員 芮 祥 鵬 博 士 於 期 間 的 細 心 審 閱, 以 及 熱 心 給 予 指 導 與 建 議, 使 得 本 論 文 得 以 改 正 缺 失 更 臻 完 備, 都 是 志 強 銘 感 五 內 衷 心 感 謝 之 人 在 這 學 習 期 間, 特 別 要 感 縛 美 心 老 師 三 魁 來 亦 師 亦 友 般 諄 諄 教 導, 以 及 好 友 簡 德 容, 再 研 究 期 間 之 鼎 力 相 助 與 精 神 鼓 勵 最 後, 感 謝 父 母 與 公 司 的 支 持, 願 將 這 份 榮 耀 獻 給 他 們 葉 志 強 謹 誌 中 華 民 國 九 十 四 年 七 iii

目 錄 中 文 摘 要...i 英 文 摘 要...ii 誌 謝...iii 目 錄...iv 表 目 錄...vi 圖 目 錄...viii 第 一 章 緒 論...1 1.1 前 言...1 1.2 研 究 背 景...2 1.3 研 究 目 的...4 第 二 章 文 獻 探 討...5 2.1 糖 尿 病 的 定 義 及 臨 床 分 類...5 2.1.1 糖 尿 病 的 定 義...5 2.1.2 糖 尿 病 的 臨 床 分 類...6 2.1.2.1 第 一 型 糖 尿 病...6 2.1.2.2 第 二 型 糖 尿 病...6 2.1.2.3 其 他 類 型 糖 尿 病...7 2.1.2.4 妊 娠 性 糖 尿 病...7 2.2 糖 尿 病 的 流 行 病 學...7 2.2.1 糖 尿 病 在 台 灣 的 現 況,./.,/...7 2.2.2 糖 尿 病 在 台 灣 治 療 的 現 況...8 2.2.3 目 前 糖 尿 病 的 臨 床 治 療...8 2.3 糖 尿 病 及 相 關 併 發 症...9 2.4 糖 尿 病 的 預 防 與 藥 物 治 療...9 2.4.1 糖 尿 病 的 預 防...9 2.4.2 糖 尿 病 的 藥 物 治 療...10 第 三 章 研 究 方 法...12 3.1 研 究 的 目 標...12 3.2 研 究 流 程 與 架 構...12 3.2.1 經 濟 學 分 析 的 種 類...12 3.2.1.1 診 斷 及 主 要 納 入 原 則...13 3.2.1.2 統 計 及 分 析 方 法...14 3.2.1.3 所 採 用 之 電 腦 模 組 流 程...14 3.2.1.4 糖 尿 病 口 服 藥 劑 電 腦 模 組 概 要...14 3.3 相 關 研 究 之 背 景...21 3.3.1 治 療 比 較 組...21 3.2.2 治 療 時 間 長 度...21 iv

3.2.3 相 關 研 究 情 況...21 第 四 章 分 析 結 果...23 4.1 結 果 與 討 論...23 4.1.1 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 機 率...23 4.1.2 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 差 異 分 佈...24 4.1.3 教 育 程 度 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...25 4.1.4 住 宅 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...26 4.1.5 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...27 4.1.6 腎 臟 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...28 4.1.7 眼 睛 即 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...29 4.1.8 大 血 管 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...30 4.1.9 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...31 4.1.10 中 風 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...32 4.1.11 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...33 4.1.12 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...34 4.1.13 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 機 率 分 佈...35 4.1.14 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 的 病 齡 分 佈...36 4.1.15 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 的 機 率 分 佈...37 4.1.16 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 機 率 分 佈...38 4.1.17 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 高 血 壓 病 齡 分 佈...39 4.2 常 用 高 血 壓 用 藥 分 析...40 4.2.1 利 尿 劑...40 4.2.2 β-blockers...40 4.2.2 α-adrenoceptor Blockers...41 4.2.4 Calcium Antagonist...41 4.2.5 Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor...42 4.2.6 Angiotensin Ⅱ Receptor Antagonist...42 4.2.7 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 機 率...45 第 五 章 結 論...67 參 考 文 獻...69 v

表 目 錄 表 1-1 民 國 九 十 二 年 對 十 大 死 亡 原 因 依 序 分 別......... 1 表 2-1 1997 年 美 國 糖 尿 病 學 會 公 佈 之 糖 尿 病 分 類...6 表 3-1 台 灣 區 2002 年 全 民 健 保 糖 尿 病 資 料 就 醫 狀 況 與 看 病 費 用..22 表 4-1 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈... 23 表 4-2 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 差 異 分 佈...24 表 4-3 教 育 程 度 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...25 表 4-4 住 宅 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...26 表 4-5 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈....27 表 4-6 腎 臟 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...28 表 4-7 眼 睛 即 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...29 表 4-8 大 血 管 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...30 表 4-9 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...31 表 4-10 中 風 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...32 表 4-11 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...33 表 4-12 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...34 表 4-13 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 機 率 分 佈...35 表 4-14 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 的 病 齡 分 佈...36 表 4-15 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 的 機 率 分 佈...37 表 4-16 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 機 率 分 佈...38 表 4-17 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 高 血 壓 病 齡 分 佈...39 表 4-18 各 類 降 血 壓 藥 物 的 副 作 用...44 表 4-19 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...46 表 4-20 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 一 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...48 表 4-21 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 二 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...50 表 4-22 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 三 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...53 vi

表 4-23 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 四 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...55 表 4-24 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 五 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...57 表 4-25 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 六 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...59 表 4-26 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 二 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率..61 表 4-27 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 三 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率..63 表 4-29 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 四 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率..65 表 4-30 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 五 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率..66. vii

圖 目 錄 圖 3-1: 世 代 族 群 特 性 臨 床 流 程 設 定 費 用 與 醫 藥 結 果 之 關 係...... 15 圖 3-2 從 各 次 模 組 計 算 出 之 單 一 死 亡 率 與 非 單 一 死 亡 率 合 併 求 出 第 二 型 糖 尿 病 之 死 亡 率... 16 圖 3-3 組 成 描 述...17 圖 3-4 治 療 方 法 : 在 臨 床 上 使 用 特 效 藥 尿 分 泌 抑 制 劑 來 治 療...17 圖 3-5 費 用 成 本 : 治 療 併 發 症 的 相 關 費... 18 圖 3-6 臨 床 資 料 : 糖 尿 病 和 相 關 併 發 症 的 Markov 樹 狀 圖... 18 圖 3-7 結 果 : 模 擬 比 較 相 關 費 用 及 平 均 壽 命... 19 圖 3-8 結 果 : 糖 尿 病 相 關 併 發 症 的 治 療 費 用 ( 例 如 : 生 命 週 期 中 累 積 的 費 用 )... 19 圖 3-9 結 果 : 生 存 者 曲 線 圖... 20 圖 3-10 結 果 : 併 發 症 ( 例 如 : 中 風 )... 20 圖 4-1: 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈......23 圖 4-2 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 差 異 分 佈... 24 圖 4-3 教 育 程 度 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈....25 圖 4-4 住 宅 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈... 26 圖 4-5 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...27 圖 4-6 腎 臟 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈....28 圖 4-7 眼 睛 即 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...29 圖 4-8 大 血 管 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...30 圖 4-9 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...31 圖 4-10 中 風 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...32 表 4-11 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...33 圖 4-12 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...34 圖 4-13 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 機 率 分 佈...35 viii

圖 4-14 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 的 病 齡 分 佈...36 圖 4-15 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 的 機 率 分 佈...37 圖 4-16 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 機 率 分 佈...38 圖 4-17 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 高 血 壓 病 齡 分 佈...39 圖 4-18 各 類 降 血 壓 藥 物 的 副 作 用...43 圖 4-19 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈...46 圖 4-20 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 一 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...47 圖 4-21 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 二 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...49 圖 4-22 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 三 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...52 圖 4-23 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 四 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...54 圖 4-24 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 五 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...56 圖 4-25 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 第 六 類 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...58 圖 4-26 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 二 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...60 圖 4-27 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 三 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...62 圖 4-28 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 四 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...64 圖 4-29 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 用 藥 含 有 五 種 用 藥 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率...65 ix

第 一 章 緒 論 1.1 前 言 依 行 政 院 衛 生 署 在 九 十 二 年 對 十 大 死 亡 原 因 作 統 計, 雖 然 惡 性 腫 瘤 位 居 死 亡 原 因 的 第 一 名 但 是, 慢 性 病 中 糖 尿 病 為 死 亡 原 因 中 排 名 第 四 位 ( 表 1-1) ( 表 1-1) 民 國 九 十 二 年 對 十 大 死 亡 原 因 依 序 分 別 順 位 死 亡 原 因 死 亡 人 數 每 十 萬 人 口 死 亡 率 死 亡 百 分 比 所 有 死 亡 原 因 126936 565.08 100 1 惡 性 腫 瘤 34342 152.88 27.05 2 腦 血 管 疾 病 12009 53.46 9.46 3 心 臟 疾 病 11441 50.93 9.01 4 糖 尿 病 8818 39.26 6.95 5 事 故 傷 害 8489 37.79 6.69 6 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 4795 21.35 3.78 7 肺 炎 4530 20.17 3.53 8 腎 炎 腎 症 候 群 病 變 4168 18.55 3.28 9 自 殺 3035 13.59 2.41 10 高 血 壓 疾 病 1947 8.67 1.53 由 於 糖 尿 病 盛 行 率 和 發 生 率 逐 年 增 加, 糖 尿 病 已 成 為 現 階 段 主 要 的 公 共 衛 生 課 題 據 世 界 衛 生 組 織 所 發 表 的 數 字 顯 示 在 1995 年 時 全 球 約 有 1 億 3 千 5 百 萬 (4.0%) 糖 尿 病 患 者, 隨 著 糖 尿 病 盛 行 率 逐 漸 升 高, 預 估 在 未 來 2025 年 全 球 會 達 到 3 億 人 (5.4%) 罹 患 糖 尿 病, 糖 尿 病 盛 行 率 與 發 生 率 均 隨 著 年 齡 的 增 加 而 有 上 升 的 趨 勢 所 以, 糖 尿 病 嚴 然 已 成 為 全 球 性 的 健 康 問 題 其 疾 病 本 身 不 僅 會 造 成 傷 害, 它 更 會 伴 隨 發 生 許 多 1

慢 性 病 變, 如 神 經 病 變 (neuropathy) 視 網 膜 病 變 (retinopathy) 腎 病 變 (nephropathy) 心 血 管 疾 病 (CVD) 隨 著 台 灣 地 區 人 口 結 構 飲 食 及 生 活 型 態 的 改 變, 糖 尿 病 已 成 為 國 人 盛 行 率 極 高 的 慢 性 疾 病 之 一 在 台 灣 全 人 口 中 糖 尿 病 的 盛 行 率 約 4.0%, 年 發 生 率 約 為 0.5~1.0% 之 間, 依 流 行 病 學 研 究 顯 示, 國 人 糖 尿 病 百 分 之 九 十 以 上 屬 於 第 2 型 糖 尿 病, 十 九 歲 以 上 成 人 的 盛 行 率 男 性 為 3.7%, 女 性 為 6.3%, 依 此 數 據 推 估, 台 灣 地 區 約 有 近 百 萬 名 的 糖 尿 病 患 者 但 是, 民 國 87 年 根 據 中 央 健 康 保 險 局 資 料 指 出, 只 有 54 萬 人 因 糖 尿 病 接 受 治 療, 顯 示 仍 有 許 多 糖 尿 病 患 不 知 自 己 已 經 罹 患 糖 尿 病 且 未 就 醫, 因 而 延 誤 疾 病 之 診 治, 又 因 為 患 者 往 往 血 糖 控 制 不 佳, 引 起 糖 尿 病 之 各 式 併 發 症, 造 成 醫 療 支 出 的 沉 重 負 擔, 民 國 91 年 佔 全 年 醫 療 總 支 出 的 11.5%, 也 造 成 死 亡 率 逐 年 提 昇 如 果, 未 能 透 過 有 效 的 篩 檢 和 完 整 的 治 療 模 式, 許 多 民 眾 在 未 被 正 確 診 斷 和 適 當 治 療 的 情 況 下, 更 容 易 造 成 相 關 併 發 症 的 發 生 及 社 會 成 本 的 增 加 糖 尿 病 是 一 種 複 雜 且 慢 性 代 謝 疾 病, 雖 然 無 法 治 癒 但 是, 卻 是 可 以 控 制 的 英 國 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 United Kingdom Prospective Diabetes Staudy( 簡 稱 UKPDS ) 發 現, 透 過 良 好 的 醫 療 照 護, 可 以 有 效 預 防 及 延 緩 糖 尿 病 併 發 症 的 發 生 因 此, 早 期 診 斷 出 糖 尿 病, 給 予 完 善 之 診 療 及 專 業 的 衛 生 教 育, 強 化 病 患 自 我 疾 病 照 護 能 力, 並 遵 從 醫 矚 使 用 藥 物, 學 習 如 何 調 整 飲 食, 養 成 規 律 運 動 的 習 慣, 便 能 有 效 控 制 血 糖 在 人 口 逐 漸 老 化, 糖 尿 病 盛 行 率 死 亡 率 日 增 的 台 灣 地 區, 醫 療 院 所 提 供 良 好 有 效 的 糖 尿 病 照 護, 是 目 前 糖 尿 病 治 療 及 防 治 的 重 要 工 作 1.2 研 究 背 景 本 研 究 之 進 行 主 要 希 望 了 解 糖 尿 病 人 用 藥 及 治 療 相 關 之 流 行 病 以 及 其 相 關 併 發 症 研 究 是 根 據 民 國 87 年 至 民 國 92 年 之 全 民 健 康 保 險 資 料 庫, 以 及 資 料 庫 中 之 ICD-9-CM 疾 病 診 斷 碼, 估 計 每 年 因 糖 尿 病 就 診 之 病 患 數 目, 初 步 獲 得 國 內 每 年 之 盛 行 率 ; 再 根 據 門 診 處 方 醫 令 明 細 檔 以 及 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 明 細 檔, 了 解 目 前 糖 尿 病 患 者 進 行 各 項 治 療 之 頻 率 分 佈, 輔 以 門 診 處 方 及 治 療 明 細 檔 以 及 住 院 醫 療 費 用 清 單 明 細 檔 資 料 處 理 及 統 計 分 析 將 由 專 業 之 統 計 分 析 軟 體 進 行, 分 析 軟 體 為 Statisitcal Analysis System (SAS) 8.1 2

1.2.1 治 療 第 二 型 糖 尿 病 的 現 況 大 型 UKPDS 研 究 進 行 20 年 追 蹤 新 陳 代 謝 控 制 在 新 診 斷 出 第 二 型 糖 尿 病 病 患 給 與 積 極 或 傳 統 治 療 之 差 異 當 時, 積 極 的 使 用 metformin 或 sulfonylurea 口 服 治 療 與 傳 統 治 療 是 無 法 達 到 令 人 滿 意 的 HbA1c 控 制 並 且 UKPDS 研 究 已 證 明 新 陳 代 謝 控 制 確 定 HbA1c 降 低 和 糖 尿 病 併 發 症 是 呈 現 負 面 的 這 個 治 療 第 二 型 糖 尿 病 的 範 例 因 此 改 變 近 年 來 及 現 在 目 標 在 葡 萄 糖 常 態 化 及 脂 質 新 陳 代 謝 的 缺 點 無 論 如 何, 新 陳 代 謝 控 制 在 大 部 份 第 二 型 糖 尿 病 病 患 持 續 惡 化 而 需 要 做 更 積 極 的 治 療 目 前 口 服 治 療 無 法 獲 得 滿 意 的 新 陳 代 謝 控 制 不 過, 當 metformin 或 sulfonylureas 治 療 失 敗 時, 胰 島 素 治 療 是 唯 一 的 藥 物 選 擇 胰 島 素 治 療 伴 隨 著 低 血 糖 的 頻 率 增 加 及 許 多 病 患 不 願 意 使 用 CODE-2 研 究 的 結 果, 最 近 指 引 許 多 歐 洲 國 家 及 歐 洲 糖 尿 病 研 究 組 織 (EASD, Jerusalem September 2000) 的 許 多 討 論 會 上 證 明 胰 島 素 治 療 病 患 擁 有 較 低 的 生 命 品 質 與 使 用 口 服 藥 物 治 療 的 病 患 比 較, 這 是 由 於 在 每 天 生 命 活 動 是 依 賴 胰 島 素 及 攜 帶 方 法 的 不 方 便 性 有 一 種 藥 物 將 改 善 第 二 型 糖 尿 病 病 患 生 命 品 質 相 對 於 胰 島 素, 它 也 提 供 持 續 的 效 用 藉 由 長 期 間 的 血 糖 控 制, 例 如 HbA1c 控 制 UKPDS 數 據 指 出, 在 HbA1c 標 準 降 低 1% 可 導 致 在 微 血 管 併 發 症 (predominantly retinal photocoagulation) 的 發 生 率 顯 著 地 降 低, 其 中 微 血 管 併 發 症 降 低 37%, 心 肌 梗 塞 降 低 14% 及 糖 尿 病 死 亡 風 險 降 低 21% 臨 床 上 第 2 型 糖 尿 病 的 初 始 症 狀 不 像 第 1 型 糖 尿 病 那 樣 來 勢 洶 洶 典 型 的 症 狀 是 多 吃 多 喝 多 尿 ( 三 多 ) 疲 倦 和 體 重 減 輕 ; 很 少 是 急 性 糖 尿 病 併 發 症 諸 如 高 血 糖 高 滲 透 壓 糖 尿 病 昏 迷 有 些 初 始 症 狀 是 感 染 腎 臟 神 經 或 眼 睛 等 糖 尿 病 併 發 症 很 多 病 人 已 罹 患 第 2 型 糖 尿 病, 但 無 明 顯 症 狀, 必 須 靠 例 行 體 檢 或 糖 尿 病 篩 檢 才 能 察 覺 據 估 計 這 些 已 得 糖 尿 病 但 尚 未 察 覺 的 人 約 為 已 知 且 已 察 覺 的 第 2 型 糖 尿 病 之 百 分 之 五 十 以 上 因 此 糖 尿 病 的 篩 檢, 是 推 展 糖 尿 病 防 治 工 作 的 最 重 要 課 題 之 一 相 關 的 研 究 顯 示, 嚴 格 的 血 糖 控 制 不 僅 能 防 治 糖 尿 病 的 併 發 症, 而 且 能 延 緩 糖 尿 病 惡 化 的 速 度 針 對 第 二 型 糖 尿 病 的 治 療, 最 重 要 的 是 飲 食 運 動 以 及 藥 物 的 配 合 然 而 統 計 指 出, 經 診 斷 為 糖 尿 病 的 病 人, 只 有 不 到 5% 能 夠 單 靠 飲 食 與 運 動 達 到 血 糖 控 制 的 目 標 ( 糖 化 血 色 素 低 於 7%, 飯 前 血 糖 約 80-120 mg/dl) 理 論 上 而 言, 所 有 病 人 若 經 過 三 個 月 的 非 藥 物 治 療, 仍 然 無 法 達 到 此 一 目 標, 便 應 考 慮 口 服 降 血 糖 劑 的 使 用 然 而 許 多 因 素 使 得 臨 床 醫 師 不 能 積 極 地 達 到 血 糖 控 制 的 目 標 這 一 方 面 來 自 於 病 患 飲 食 控 制 的 不 確 實 ; 另 一 方 面 則 來 自 於 臨 床 醫 師 對 於 口 服 降 血 糖 劑 的 疑 慮, 特 別 是 低 血 糖 的 副 作 用 不 過 一 些 新 的 發 展 將 可 望 使 我 們 對 血 糖 的 控 制 達 到 更 理 想 的 境 界 3

第 二 型 糖 尿 病 的 病 理 機 轉, 主 要 是 β 細 胞 的 功 能 下 降 周 邊 組 織 的 胰 島 素 抗 性 以 及 肝 臟 製 造 葡 萄 糖 的 增 加, 各 種 口 服 降 血 糖 劑 乃 作 用 於 不 同 的 部 位, 來 達 到 降 低 血 糖 的 效 果 1.3 研 究 目 的 本 研 究 臨 床 的 資 料 統 計 分 析, 運 用 統 計 分 析 ( 包 括 使 用 T-test 的 分 析 描 述 及 適 當 變 異 的 分 析 ) 台 灣 特 定 臨 床 病 人 資 料 以 目 標 為 分 析 資 料 庫 有 關 於 流 行 病 學 及 經 濟 觀 點, 利 用 本 研 究 以 國 家 衛 生 研 究 院 的 健 保 資 料 中 經 過 歸 人 處 理 擷 取 五 年 內 曾 經 發 生 糖 尿 病 高 血 壓 及 高 血 脂 之 病 人 的 資 料, 分 析 比 較 評 估 台 灣 地 區 糖 尿 病 病 人 用 藥 類 別 處 方 行 為 對 前 述 併 發 症 之 發 生 之 影 響 並 依 據 病 齡 相 關 併 發 症 病 史 ( 中 風 心 肌 梗 塞 其 他 心 血 管 病 變 ) 結 合 主 要 糖 尿 病 高 血 壓 及 高 血 脂 用 藥 類 別 作 評 估 與 流 行 病 學 統 計 本 研 究 採 用 多 中 心 臨 床 研 究, 合 併 回 溯 性 臨 床 觀 察, 運 用 電 腦 模 組 混 合 分 析 的 方 法, 以 便 於 找 出 最 適 合 亞 洲 人 之 糖 尿 病 用 藥 物 的 模 式 以 貢 獻 於 後 續 醫 藥 研 發 本 研 究 為 本 校 慢 性 病 研 究 之 子 計 畫 之 一, 總 計 畫 分 析 第 2 型 糖 尿 病 模 組 在 台 灣 使 用 健 康 醫 療 經 濟 效 應, 目 標 包 含 在 台 灣 第 2 型 糖 尿 病 人 的 參 數, 利 用 及 包 含 台 灣 治 療 的 特 定 成 本 資 料, 包 括 口 服 糖 尿 病 用 藥 及 糖 尿 病 相 關 治 療, 如 同 糖 尿 病 相 關 病 發 症 的 治 療, 如 中 風 急 性 心 肌 梗 塞 視 網 膜 病 變 心 血 管 疾 病 失 明 及 截 肢, 主 要 低 血 糖 症 酮 酸 及 腎 病 變 腎 臟 衰 竭 末 期 利 用 腹 膜 透 析 治 療, 血 液 透 析 或 腎 臟 移 殖 疾 病 模 組 計 算 病 人 族 群 的 直 接 生 命 時 間 成 本, 僅 包 括 直 接 成 本 整 合 全 球 流 行 病 學 資 料 及 臨 床 試 驗, 包 括 DCCT UKPDS 及 Framingham 研 究 在 許 多 其 它 預 防 醫 學 臨 床 試 驗 中, 合 作 發 展 出 一 組 複 雜 且 運 用 Markov 型 糖 尿 病 模 組 以 健 康 醫 療 經 濟 角 度 討 論 於 第 二 型 糖 尿 病 治 療 方 面 應 用, 並 定 期 更 新 知 識 與 資 料 庫 此 模 組 可 依 當 地 國 家 流 行 病 統 計 資 料 和 特 定 國 家 的 成 本 效 益 分 析, 給 與 客 觀 建 議 評 估 本 研 究 以 台 灣 一 級 教 學 醫 院 及 特 定 醫 學 中 心 電 腦 資 料 庫 與 健 保 申 報 資 料 整 合 輸 入 運 算, 期 望 提 供 符 合 糖 尿 病 醫 療 經 濟 效 益 評 估, 並 對 口 服 用 藥 對 台 灣 糖 尿 病 治 療 的 貢 獻 提 供 完 整 佐 證 4

第 二 章 文 獻 探 討 2.1 糖 尿 病 的 定 義 及 臨 床 分 類 2.1.1 糖 尿 病 的 定 義 根 據 世 界 衛 生 組 織 在 1980 年 9 月 以 及 1985 年 2 月 所 下 的 定 義 : 糖 尿 病 是 一 種 慢 性 的 高 血 糖 狀 態, 致 病 原 包 括 了 遺 傳 以 及 環 境 因 素 由 胰 臟 蘭 氏 小 島 之 β 細 胞 (β cells of the islet of langerhans in the pancreas) 或 稱 β cells 所 分 泌 的 胰 島 素 而 高 血 糖 症 發 生 的 原 因, 是 由 於 胰 島 素 不 足 或 是 其 相 互 作 用 因 素 ( 如 昇 糖 激 素 ) 增 加 胰 島 素 作 用 不 平 衡 會 導 致 碳 水 化 合 物 脂 肪 蛋 白 質 代 謝 極 度 異 常 若 無 有 效 治 療, 可 能 有 多 吃 多 喝 多 尿 體 重 減 輕 倦 怠 昏 睡 等 症 狀, 甚 至 導 致 昏 迷 或 死 亡 而 糖 尿 病 發 展 到 最 後 可 能 導 致 神 經 病 變 視 網 膜 病 變 腎 病 變 心 血 管 病 變, 並 可 能 加 速 心 臟 四 肢 腦 部 等 部 位 之 動 脈 粥 狀 硬 化 (1)(2) 2.1.2 糖 尿 病 的 臨 床 分 類 在 1979 年 美 國 糖 尿 病 學 會 (American Diabetes Association,ADA) 首 先 提 出 目 前 通 用 的 糖 尿 病 分 類 與 命 名 辦 法, 稍 後 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 也 隨 之 跟 進, 並 於 1985 年 重 新 修 訂, 至 於 1997 年 美 國 糖 尿 病 學 會 公 佈 分 類 則 建 議 不 再 使 用 IDDM NIDDM 等 名 詞, 代 之 以 第 一 型 第 二 型 等, 以 彰 顯 盡 可 能 以 病 因 分 類 糖 尿 病 的 精 神, 其 分 類 如 表 2-1:[1] 5

表 2-1 1997 年 美 國 糖 尿 病 學 會 公 佈 之 糖 尿 病 分 類 法 一 第 1 型 糖 尿 病 (Type 1 diabetes): 可 分 為 自 體 免 疫 型 及 不 明 原 因 型 二 第 2 型 糖 尿 病 (Type 2 diabetes) 三 其 他 類 型 (1)β 細 胞 功 能 的 基 因 缺 陷 (2) 胰 島 素 作 用 的 基 因 缺 陷 (3) 外 分 泌 胰 臟 的 疾 病 (4) 內 分 泌 病 變 (5) 藥 物 或 化 學 物 質 引 起 (6) 感 染 (7) 不 尋 常 形 式 的 免 疫 媒 介 糖 尿 病 (8) 有 時 合 併 糖 尿 病 的 其 他 遺 傳 症 候 群 四 妊 娠 性 糖 尿 病 (Gestational Diabetes mellitus,gdm ) 2.1.2.1 第 1 型 糖 尿 病 (Type 1 diabetes) 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 (IDDM), 又 稱 為 第 1 型 糖 尿 病 (Type 1 diabetes), 以 往 名 稱 為 : 幼 年 型 幼 年 發 病 型 酮 酸 血 症 易 發 型 或 不 穩 定 型 糖 尿 病 發 病 與 遺 傳 環 境 或 後 天 因 素 有 關, 再 遺 傳 因 素 中 人 類 第 六 條 染 色 體 上 特 殊 白 血 球 抗 原 類 型 (HLA) 扮 演 著 重 要 的 角 色, 並 有 不 正 常 免 疫 反 應, 包 括 自 體 免 疫 反 應 臨 床 症 狀 主 要 為 突 發 性 胰 島 素 缺 乏, 必 須 依 賴 胰 島 素 注 射 且 易 產 生 酮 酸 血 症, 絕 大 多 數 病 人 在 年 輕 時 發 病, 但 只 有 少 數 人 是 在 中 年 以 後 發 病 因 此, 以 年 齡 作 為 診 斷 是 最 不 適 當 的 (3) 2.1.2.2 第 2 型 糖 尿 病 (Type 2 diabetes) 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 (IDDM), 又 稱 為 第 2 型 糖 尿 病 (Type 2 diabetes), 以 往 名 稱 為 成 年 型 成 年 發 病 型 酮 酸 血 症 抵 抗 型 或 穩 定 型 糖 尿 病 本 類 型 糖 尿 病 出 現 症 狀 可 能 要 好 幾 年, 病 人 發 病 年 齡 大 部 分 在 40 歲 以 後, 然 而 年 輕 人 也 有 可 能 患 病 (4) 家 族 內 頻 發 的 事 實 顯 示 有 遺 傳 的 特 性, 環 境 因 素 加 上 基 因 的 感 受 性 可 能 是 本 型 糖 尿 病 的 主 要 發 病 原 因, 例 如 : 攝 取 過 多 熱 量 導 致 肥 胖, 可 能 是 觸 發 此 型 糖 尿 病 的 重 要 因 素 台 灣 地 區 大 約 95% 患 者 屬 於 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病, 並 且 大 約 60% 屬 於 肥 胖 此 型 病 人 雖 不 需 要 補 充 胰 島 素 且 不 易 產 生 酮 酸 血 症, 然 而 有 時 仍 需 藉 由 胰 島 素 來 控 制 過 高 的 血 糖 或 三 多 的 症 狀 [2] 6

2.1.2.3 其 他 類 型 糖 尿 病 其 中, 第 2 型 糖 尿 病 患 裡, 約 有 2% 是 因 罹 患 急 慢 性 胰 臟 炎 胰 臟 疾 病 肢 端 肥 大 症 等 內 分 泌 疾 病 所 引 起 另 外,β 細 胞 功 能 的 基 因 缺 陷 利 尿 劑 避 孕 藥 類 固 醇 藥 物 或 化 學 物 質 引 起 等 藥 物 也 可 能 造 成 高 血 糖 狀 態 (4) 2.1.2.3 妊 娠 性 糖 尿 病 (Gestational Diabetes mellitus,gdm ) 育 齡 婦 女 在 懷 孕 期 間 才 發 生 糖 尿 病 者, 稱 為 妊 娠 性 糖 尿 病 (GDM), 據 估 計 約 有 3% 的 孕 婦 會 罹 患 妊 娠 性 糖 尿 病, 而 再 不 同 族 群 流 行 情 況 亦 有 不 同, 大 部 分 的 病 人 是 無 任 何 症 狀 (4) 2.2 糖 尿 病 的 流 行 病 學 糖 尿 病 (Diabetes Mellitus) 主 要 可 區 分 為 第 1 型 糖 尿 病 (Type 1 diabetes) 及 第 2 型 糖 尿 病 (Type 2 diabetes) 第 1 型 糖 尿 病 (Type 1 diabetes) 主 要 是 由 於 環 境 因 子 以 及 遺 傳 因 子 引 發 慢 性 自 體 免 疫 失 調 (chronic autoimmune disorder) 而 造 成 β 細 胞 的 破 壞, 相 關 的 流 行 病 學 調 查 中 顯 示, 在 台 灣 地 區 據 估 計 發 生 率 並 不 高, 只 佔 國 人 糖 尿 病 患 的 1~2% 左 右 大 部 分 而 言, 在 15 歲 以 前 發 病 的 糖 尿 病 患 幾 乎 都 屬 第 1 型 糖 尿 病 而 第 2 型 糖 尿 病 佔 了 所 有 糖 尿 病 患 者 的 97% 以 上, 常 見 40 歲 以 上 中 老 年 人, 多 因 遺 傳 肥 胖 運 動 不 夠 生 活 壓 力 等 因 素 所 引 起 [3] 2.2.1 糖 尿 病 在 台 灣 的 現 況 糖 尿 病 盛 行 率 與 發 病 率 在 30-40 歲 以 上 者 盛 行 率 10%, 折 合 總 人 口 約 4% 左 右, 估 計 全 台 灣 約 有 90 萬 糖 尿 病 人 口 依 據 1998 年 的 健 保 資 料 的 分 析, 總 共 有 53.6 萬 接 受 藥 物 治 療 的 糖 尿 病 人, 佔 總 被 保 險 人 的 2.62% 換 句 話 說, 在 估 計 總 數 為 90 萬 病 人 當 中, 被 診 斷 且 在 服 藥 的 病 人 佔 60%, 未 被 診 斷 40%, 這 與 先 進 國 家 相 比, 診 斷 率 已 相 當 接 近 了 年 發 病 率 30 歲 以 上 者 0.9% ~ 1.8%, 總 人 口 年 發 病 率 0.5 ~ 1%, 每 年 發 病 的 糖 尿 病 人 至 少 有 11 萬, 數 目 相 當 驚 人 7

2.2.2 糖 尿 病 在 台 灣 治 療 的 現 況 1998 年 10 月 到 11 月, 台 灣 的 25 所 大 型 醫 院, 包 括 台 大 醫 院 在 內, 每 一 醫 院 隨 機 抽 樣, 經 治 療 一 年 以 上 病 例 各 100 件, 總 共 2440 例 當 中, 第 一 型 糖 尿 病 人 佔 2.8%, 第 二 型 病 人 佔 97.1%, 平 均 糖 化 血 色 素 8.1%, 早 飯 前 血 糖 160 mg/dl, 與 同 時 調 查 其 他 11 個 亞 太 國 家 相 比, 在 病 人 控 制 成 績 上, 台 灣 名 列 第 一 藥 物 治 療 的 分 析 中 口 服 降 血 糖 劑 者 75%, 合 併 使 用 口 服 降 糖 劑 及 胰 島 素 者 佔 10.2%, 單 用 胰 島 素 者 13.7% 總 結 來 說, 在 醫 院 治 療 病 人 接 受 胰 島 素 注 射 者 佔 24% 健 保 資 料 的 分 析 : 口 服 降 血 糖 劑 88%, 合 併 使 用 口 服 降 血 糖 劑 及 胰 島 素 者 佔 5%, 單 用 胰 島 素 者 7%, 合 計 接 受 胰 島 素 者 12%, 為 醫 院 病 人 的 一 半 2.2.3 目 前 糖 尿 病 的 臨 床 治 療 第 二 型 糖 尿 病 之 治 療 方 式, 從 飲 食 運 動 口 服 藥 胰 島 素 注 射, 將 來 還 可 能 有 新 型 之 口 服 藥 口 服 胰 島 素 呼 吸 吸 入 式 胰 島 素 新 型 之 注 射 製 劑 甚 至 胰 島 細 胞 移 植 等 各 種 新 的 治 療 方 法, 針 對 病 人 不 同 的 需 求 而 加 以 治 療 本 研 究 將 僅 著 重 於 現 有 之 口 服 製 劑, 口 服 降 血 糖 藥 物 有 五 大 類, 其 中 Sulfonylureas 及 Meglitinides 二 類, 作 用 之 分 子 標 的 物 略 有 不 同, 但 其 生 理 作 用 類 似, 皆 以 刺 激 胰 島 素 分 泌 來 達 到 降 血 糖 之 效 果, 其 效 果 較 快 且 強, 但 對 病 史 較 久 而 胰 島 細 胞 功 能 不 足 之 病 患 可 能 失 效, 其 嚴 重 之 副 作 用 為 低 血 糖, 其 藥 物 之 代 謝 多 經 腎 臟 排 出, 因 此 對 有 腎 病 變 之 病 患, 須 慎 選 藥 物 種 類, 如 由 肝 臟 排 泄 者, 或 調 整 劑 量 以 免 發 生 低 血 糖, 同 時 對 老 年 人 為 避 免 長 時 低 血 糖 之 發 生, 宜 選 用 短 效 者 較 佳 Metformin 之 使 用 歷 史 頗 久, 但 其 作 用 之 分 子 機 制 仍 不 明 朗, 有 待 進 一 步 研 究, 此 藥 以 改 善 身 體 對 胰 島 素 之 敏 感 性, 降 低 肝 醣 製 造 以 達 到 降 血 糖 之 效 果, 其 效 果 強, 較 常 見 之 副 作 用 為 腸 胃 不 適, 腹 瀉, 胃 口 不 振 等, 剛 好 有 利 病 人 控 制 食 慾, 減 輕 體 重 肝 腎, 心 肺 功 能 不 佳 者 及 老 年 人 使 用 宜 小 心, 以 免 乳 酸 代 謝 中 毒 Glitazones 一 類 藥 物 為 最 新 之 藥 品, 以 改 善 身 體 對 胰 島 素 之 敏 感 性 而 達 到 降 血 糖 之 效 果, 其 效 果 優 且 作 用 較 緩, 須 注 意 之 副 作 用 有 水 腫, 心 臟 衰 竭 者 不 宜 使 用, 外 國 有 幾 例 報 告 服 用 後 急 性 肝 傷 害 者, 因 此 使 用 時 定 期 追 蹤 肝 功 能 指 數 有 其 必 要 此 藥 物 對 糖 尿 病 患 可 能 有 其 他 好 處, 如 改 善 血 脂 異 常, 預 防 及 延 緩 腎 病 變 等, 則 有 待 更 進 一 步 之 臨 床 研 究 證 實 最 後 一 類 為 α-glucosidase 抑 制 劑, 以 減 緩 醣 份 在 腸 道 之 吸 收 而 達 到 降 血 糖 之 效 果, 其 效 果 中 等, 特 別 適 合 病 情 較 輕 之 患 者 及 飯 後 血 糖 較 高 者, 但 其 藥 物 吸 收 至 血 中 甚 少, 因 此 除 腸 胃 不 適, 腹 瀉, 腹 漲 外, 鮮 少 副 作 用 糖 尿 病 口 服 藥 之 發 展 近 年 來 如 火 如 荼, 預 期 8

在 將 來 更 將 突 飛 猛 進, 對 病 患 血 糖 之 良 好 控 制, 副 作 用 之 減 少, 併 發 症 之 預 防, 延 緩 胰 島 素 注 射 之 時 程, 均 將 有 所 增 益, 實 為 病 患 之 福 音 但 必 須 強 調 的 是 糖 尿 病 患 必 須 有 全 方 位 之 醫 療, 而 非 僅 控 制 血 糖, 舉 凡 血 脂, 血 壓 及 體 重 之 管 理, 均 至 為 重 要, 諸 此 皆 有 賴 病 人 自 身 之 自 覺, 自 習 和 與 醫 護 人 員 充 份 配 合 才 能 達 成 2.3 糖 尿 病 併 發 症 與 相 關 疾 病 糖 尿 病 是 以 血 糖 升 高 為 主 要 的 臨 床 表 徵, 也 是 非 常 複 雜 的 全 身 性 代 謝 疾 病, 不 但 會 影 響 全 身 各 組 織 器 官, 所 造 成 的 各 種 慢 性 併 發 症, 也 大 都 是 不 可 逆 的 傷 害, 以 現 今 的 醫 療 水 準 對 糖 尿 病 的 病 情 只 能 控 制, 而 無 法 治 癒 糖 尿 病 患 者 常 會 伴 隨 一 些 併 發 症, 依 發 病 的 性 質 分 為 1 急 性 併 發 症, 例 如 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 低 血 糖 高 滲 透 壓 昏 迷 等 這 些 急 性 併 發 正 式 由 於 體 內 碳 水 化 合 物 脂 肪 蛋 白 質 代 謝 極 度 異 常 所 致, 若 不 及 時 給 予 適 當 處 理, 可 能 會 造 成 後 遺 症 甚 至 死 亡 2 慢 性 併 發 症 是 造 成 糖 尿 病 患 者 死 亡 的 主 要 原 因, 包 括 大 血 管 病 變 (macroangiopathy) 有 三 種 : 冠 狀 動 脈 心 臟 病 (coronary artery disease) 引 起 心 絞 痛 及 心 肌 梗 塞 ; 腦 血 管 疾 病 (cerebral vascular disease) 引 起 腦 梗 塞 腦 出 血 ; 周 邊 動 脈 疾 病 (peripheral vascular disease) 引 起 下 肢 血 管 阻 塞 造 成 下 肢 潰 瘍, 甚 至 需 要 截 肢 等 微 血 管 病 變 (microangiopathy) 也 有 三 種 : 網 膜 病 變 (retinopathy) 引 起 失 明 ; 腎 臟 病 變 (nephropathy) 引 起 腎 功 能 損 壞 腎 衰 竭, 需 要 長 期 接 受 透 析 治 療 ; 神 經 病 變 (neuropathy), 引 起 全 身 神 經 病 變 糖 尿 病 的 各 種 併 發 症 一 旦 發 生 後, 常 是 不 可 逆, 且 在 糖 尿 病 發 病 大 約 5-10 年 後 會 開 始 陸 續 出 現 (5) 2.4 糖 尿 病 的 預 防 與 藥 物 治 療 2.4.1 糖 尿 病 的 預 防 糖 尿 病 及 併 發 症 的 防 治 從 公 共 衛 生 的 觀 點, 可 以 分 成 初 段 次 段 與 末 段 預 防 在 初 段 段 預 防 方 面, 主 要 目 標 是 降 低 發 生 率 ; 次 段 預 防 是 為 早 期 診 斷 與 適 當 治 療 ; 末 段 預 防 則 主 要 是 對 於 併 發 症 的 治 療 與 預 防 [4] 1. 糖 尿 病 的 初 段 段 預 防, 可 以 分 為 兩 部 分 : (1) 一 般 大 眾 : 從 生 活 型 態 與 環 境 因 素 去 改 變 第 2 型 糖 尿 病 的 危 險 因 子, 而 達 成 健 康 的 目 標, 即 是 經 由 養 成 規 律 的 運 動 和 均 衡 飲 食 等 方 式, 建 立 健 康 的 生 活 型 態 9

(2) 高 危 險 群 : 可 以 使 用 特 殊 方 法, 例 如 : 嚴 格 控 制 飲 食 與 設 計 規 劃 好 的 運 動 課 程 去 預 防 或 延 遲 其 發 病 2. 糖 尿 病 的 次 段 段 預 防 方 法 是 靠 適 當 的 篩 檢, 以 早 期 發 現 個 案 並 接 受 治 療 為 主 根 據 世 界 衛 生 組 織 的 建 議, 糖 尿 病 的 篩 檢 包 括 以 下 三 種 :(1) 以 一 般 大 眾 為 對 象 : 主 要 是 為 了 衛 生 政 策 凝 定 或 研 究 目 的 (2) 以 高 危 險 群 為 對 象 (3) 順 便 篩 檢 : 當 高 危 險 群 到 醫 院 就 醫 時, 順 便 做 檢 查, 這 是 最 經 濟 最 常 用 的 方 法 3. 糖 尿 病 的 末 段 段 預 防, 主 要 是 對 於 併 發 症 的 治 療 與 預 防, 這 一 階 段 主 要 藉 由 各 種 臨 床 治 療 方 法, 控 制 糖 尿 病 的 病 情, 避 免 併 發 症 的 發 生 或 繼 續 惡 化 2.4.2 糖 尿 病 的 藥 物 治 療 Sulfonylurea 類 是 目 前 使 用 最 多 的 藥 物, 透 過 關 閉 β 細 胞 之 鉀 離 子 通 道 而 刺 激 胰 島 素 的 分 泌, 這 類 藥 物 效 果 都 差 不 多, 不 同 於 作 用 時 間 的 長 短 以 及 代 謝 的 途 徑, 平 均 可 降 低 HbAlc 1-2% 新 的 藥 物 Glimepiride( 商 品 名 Amary1) 為 長 效 型, 一 天 一 次, 強 調 更 符 合 生 理 性 的 胰 島 素 分 泌, 以 減 少 低 血 糖 的 副 作 用, 其 作 用 之 選 擇 性 強, 對 心 肌 及 血 管 平 滑 肌 之 影 響 較 少, 且 有 較 強 之 胰 外 作 用, 而 增 加 胰 島 素 之 效 果 Meglitinide 類 作 用 機 轉 類 似 Sulfonylurea, 但 結 合 位 置 不 同, 代 表 性 藥 物 Repaglinide(Novonorm) 其 作 用 快, 半 衰 期 亦 短, 藥 物 特 性 類 似 超 短 效 胰 島 素, 幾 乎 無 低 血 糖 之 副 作 用 治 療 原 則 為 飯 前 服 用, 一 餐 一 劑, 多 餐 多 劑, 無 餐 無 劑 ; 對 飯 後 血 糖 之 控 制 較 好, 使 用 上 亦 頗 方 便, 新 的 藥 物 Nateglinide, 初 步 證 據 顯 示 其 藥 物 特 性 更 優 於 Repaglinide Bigunide 類 主 要 在 加 強 胰 島 素 之 作 用, 以 抑 制 肝 臟 葡 萄 糖 之 製 造, 降 低 血 糖 的 效 果 與 Sulfonylurea 差 不 多, 代 表 性 藥 物 Metformin(Glucophage), 目 前 被 大 為 推 薦 用 於 肥 胖 型 糖 尿 病 患 之 起 始 治 療 此 藥 可 改 善 胰 島 素 抗 性, 並 有 降 低 血 脂 的 效 果, 單 獨 使 用 不 會 有 低 血 糖 及 體 重 增 加 之 副 作 用, 與 其 他 藥 物 合 併 使 用 效 果 亦 好 α-glucosidase 抑 制 劑 主 要 作 用 在 延 緩 消 化 道 中 碳 水 複 合 物 的 消 化 和 吸 收, 進 而 避 免 飯 後 血 糖 的 急 遽 升 高, 代 表 藥 物 為 Acarbose(Glucobay) 此 類 藥 物 不 被 吸 收, 使 用 上 相 當 安 全, 平 均 可 降 低 HbAlc 0.5-1%, 主 要 的 副 作 用 是 脹 氣, 但 可 經 由 逐 漸 增 加 劑 量 而 改 善, 國 內 之 試 驗 更 證 實 有 輕 度 減 肥 之 效 果 α-glucosidase 抑 制 劑 和 其 他 類 似 減 10

少 腸 道 吸 收 的 藥 物, 如 Guar gum Orlistat(Zenical) 等, 將 可 幫 助 我 們 達 到 更 好 的 飲 食 控 制 Thiazolidinedione(TZD) 類 藥 物 以 所 謂 胰 島 素 敏 感 劑 (insulin sensitizer) 而 備 受 囑 目 與 期 待, 其 作 用 是 透 過 活 化 細 胞 核 內 之 一 種 轉 錄 因 子 -PPAR, 促 進 肌 肉 和 脂 肪 組 織 對 胰 島 素 的 利 用 因 此, 也 有 改 善 血 脂 的 效 果 對 於 特 別 肥 胖 或 是 高 胰 島 素 抗 性 的 病 患 有 顯 著 的 效 果, 平 均 約 可 降 低 HbAlc 0.5-1.5%, 目 前 的 研 究 亦 顯 示 TZD 類 藥 物 會 影 響 脂 肪 細 胞 的 分 化, 故 其 作 用 廣 泛 而 深 遠, 而 其 降 血 糖 的 效 果 一 直 持 續 到 二 到 三 個 月 後 才 完 全 顯 現 出 來 最 早 上 市 之 Troglitazone(Rezulin) 曾 因 嚴 重 的 肝 臟 毒 性 而 被 暫 停 使 用, 新 的 藥 物 有 Rosiglitazone TZD, 目 前 尚 未 有 肝 臟 毒 性 的 病 例, 不 過 使 用 時 仍 應 小 心, 未 來 此 類 樂 物 仍 可 望 有 很 大 的 進 展 總 之, 第 二 型 糖 尿 病 的 病 患 其 病 理 機 轉 並 不 單 純 因 此, 口 服 降 血 糖 劑 的 使 用, 必 須 根 據 病 人 的 臨 床 特 徵 來 選 擇 合 併 藥 物 的 使 用, 理 論 上 有 其 優 點, 實 際 使 用 也 有 很 好 的 效 果 隨 著 我 們 對 這 些 病 理 機 轉 之 更 加 了 解, 以 及 新 的 藥 物 逐 漸 的 發 展, 未 來 我 們 將 能 達 到 更 好 的 血 糖 控 制 累 積 的 經 驗 已 知 糖 尿 病 神 經 症 發 生 有 關 的 因 素 為 年 齡 性 別 ( 男 ) 糖 尿 病 期 高 血 糖 控 制 不 良, 以 及 眼 底 病 變 之 並 存 等, 而 與 糖 尿 病 之 型 別 無 關 糖 尿 病 期 愈 久, 神 經 病 變 機 會 愈 大, 而 且 並 無 高 原 現 象, 以 上 均 符 合 代 謝 因 素 等 後 天 影 響, 在 致 病 機 轉 中 可 能 扮 演 重 要 角 色 11

第 三 章 研 究 方 法 3.1 研 究 的 目 標 3.1.1 研 究 目 標 本 研 究 之 台 灣 的 醫 療 經 濟 效 益 研 究 計 劃, 包 括 本 研 究 是 根 據 民 國 87 年 至 民 國 92 年 之 全 民 健 康 保 險 資 料 庫, 以 及 資 料 庫 中 之 ICD-9-CM 疾 病 診 斷 碼, 獲 得 國 內 每 年 之 盛 行 率 ; 再 根 據 門 診 處 方 醫 令 明 細 檔 以 及 住 院 醫 療 費 用 醫 令 清 單 明 細 檔, 了 解 目 前 糖 尿 病 患 者 之 併 發 症 發 生 率 分 佈, 輔 以 門 診 處 方 及 治 療 明 細 檔 以 及 住 院 醫 療 費 用 清 單 明 細 檔 資 料 處 理 及 統 計 同 時 分 析 職 業 婚 姻 狀 態 教 育 程 度 對 糖 尿 病 發 生 率 的 影 響 交 叉 比 對 分 析, 合 併 電 腦 模 組 分 析 以 期 找 出 亞 洲 人 之 較 佳 治 療 模 式 以 利 於 糖 尿 病 醫 療 照 護 由 台 灣 的 本 土 流 行 病 學 研 究 與 全 民 健 保 資 料 庫 之 資 料 擷 取 從 事 分 析, 預 期 提 供 : (1). 糖 尿 病 病 人 之 腎 病 變 (Nephropathy) 發 生 率 評 估 (2). 糖 尿 病 病 人 之 大 血 管 病 變 (MACROVASCULAR COMPLICATION) 發 生 率 評 估 (3). 糖 尿 病 病 人 之 神 經 病 變 (Neuropathy) 發 生 率 評 估 (4). 糖 尿 病 病 人 之 視 網 膜 病 變 (Retinopathy) 發 生 率 評 估 (5). 糖 尿 病 病 人 之 高 血 壓 (hypertension) 用 藥 評 估 (6). 糖 尿 病 病 人 之 高 血 脂 (hyperlipidemia) 用 藥 發 生 率 評 估 (7). 病 人 之 職 業 (occupcation) 對 糖 尿 病 發 生 率 評 估 (8). 病 人 之 婚 姻 狀 態 (marriage status) 對 糖 尿 病 發 生 率 評 估 (9). 病 人 之 教 育 程 度 (education status) 對 糖 尿 病 發 生 率 評 估 期 望 使 用 本 研 究 對 糖 尿 病 治 療 與 健 康 照 護 的 暨 與 防 醫 學 之 資 源 整 合 作 臨 床 醫 學 上 的 參 考 指 標, 以 台 灣 人 口 統 計 及 成 本 資 料 作 第 2 型 糖 尿 病 的 長 期 治 療 成 益 評 估, 生 命 周 期 敏 感 度 分 析 3.2 研 究 流 程 與 架 構 3.2.1 經 濟 學 分 析 的 種 類 本 研 究 採 用 多 中 心 臨 床 研 究, 合 併 回 溯 性 觀 察, 運 用 電 腦 模 組 混 合 分 析 的 方 法 所 使 用 的 12

分 析 技 巧 : 運 用 成 本 分 析 結 果 分 析 成 本 效 果 分 析 成 本 利 益 分 析 等 3.2.1.1 診 斷 及 主 要 納 入 原 則 : 納 入 原 則 : (1). 根 據 1997 年 美 國 糖 尿 病 協 會 (ADA) 的 建 議, 其 主 要 診 斷 為 第 2 型 糖 尿 病 患 者 (2).HbA1c 的 範 圍 在 開 始 及 run-in 期 間 時, 需 在 7% 至 11% 之 間 (3). 病 患 年 齡 在 35 和 70 歲 之 間 (4). 糖 尿 病 患 者 病 齡 必 須 大 於 或 等 於 12 個 月 (5). 體 重 在 試 驗 run-in 期 之 前 必 須 穩 定 地 維 持 至 少 達 3 個 月, 且 身 體 質 量 指 數 BMI 需 小 於 等 於 30 kg/m 2 (6). 三 酸 甘 油 脂 <500 mg/dl (7). 以 可 以 自 行 簽 訂 本 研 究 受 試 者 同 意 書 之 患 者 為 主 排 除 原 則 : (1). 第 1 型 糖 尿 病 患 者 (2). 在 run-in 期 前 2 個 月 內 曾 使 用 胰 島 素 或 者 其 他 口 服 降 血 糖 藥 者 (3). 在 run-in 期 前 2 個 月 內 曾 使 用 降 血 脂 藥 物 者 (4). 懷 孕 或 受 看 護 之 婦 女, 或 者 於 試 驗 期 間 計 劃 受 孕 之 婦 女 (5). 有 酗 酒 習 慣 之 患 者 (6). 患 者 有 腎 功 能 缺 陷 者 ( 肌 酸 酐 血 清 1.5 mg/dl) (7). 患 者 其 Transaminase 血 清 濃 度 (ALT 或 AST 值 ) 大 於 上 限 值 之 2.5 倍 (8). 患 者 有 急 性 或 慢 性 胰 臟 炎 者 (9). 患 者 有 血 液 不 調 者 (10). 患 者 有 貧 血 者 (Hb<10 g/dl) (11). 患 者 有 血 紅 素 病 者 (12). 患 者 過 去 有 心 血 管 疾 病 (CVA) 病 史, 或 有 心 臟 衰 竭 病 者 ( 紐 約 心 臟 學 會 訂 定 的 第 三 級 及 第 四 級 心 臟 衰 竭 患 者 (13). 患 者 有 其 他 服 藥 情 形 如 β- 阻 斷 劑 利 尿 劑 類 固 醇 (14). 被 計 畫 主 持 人 評 定 為 不 適 合 參 與 本 試 驗 之 患 者 總 研 究 另 外 評 估 完 整 實 驗 值 ( 血 液 學 血 液 生 化 學 尿 液 分 析 ) 於 整 個 試 驗 的 開 始 及 結 13

束 時 進 行 測 試, 相 對 於 基 準 點 之 所 有 副 作 用 亦 會 進 行 評 估 3.2.1.2 統 計 及 分 析 方 法 : (1). 檢 定 及 顯 著 性 分 析 : 檢 定 之 測 試 將 基 於 雙 邊 測 試 α 值 = 0.05 (2). 基 準 點 比 較 性 分 析 : 病 患 主 要 特 徵 值 及 試 驗 前 量 測 值 之 同 質 性 比 較, 以 及 兩 治 療 組 間 未 完 成 整 個 試 驗 的 病 患 相 似 性 比 較, 將 依 其 資 料 性 質 分 別 進 行 Wilcoxon test 以 及 t-test 分 析, 若 任 一 個 變 數 結 果 有 不 平 衡 之 現 象 (p 0.2), 則 此 不 平 衡 現 象 對 結 果 的 影 響 將 進 行 分 析 討 論 3.2.1.3 所 採 用 之 電 腦 模 組 流 程 台 灣 臨 床 的 資 料 統 計 分 析, 將 執 行 統 計 分 析 ( 包 括 使 用 T-test 的 分 析 及 適 當 變 異 的 分 析 ) 台 灣 特 定 臨 床 病 人 資 料 目 標 為 分 析 資 料 庫 有 關 於 流 行 病 學 及 醫 療 經 濟 學 觀 點, 探 討 使 用 各 類 標 準 抗 糖 尿 病 治 療 ( 包 含 口 服 抗 糖 尿 病 藥 胰 島 素 ) 之 效 果 另 外 的 詳 細 描 述 特 定 台 灣 醫 療 紀 錄 之 健 康 經 濟 分 析 第 2 型 糖 尿 病 模 組 在 糖 尿 病 相 關 病 發 症 的 發 生 與 治 療 方 式 及 效 益, 如 中 風 急 性 心 肌 梗 塞 視 網 膜 病 變 心 血 管 疾 病 失 明 及 截 肢, 低 血 糖 症 酮 酸 及 腎 病 變 腎 臟 衰 竭 末 期 利 用 腹 膜 透 析 治 療, 血 液 透 析 或 腎 臟 移 殖 3.2.1.4 糖 尿 病 口 服 藥 劑 電 腦 模 組 概 要 糖 尿 病 口 服 藥 劑 以 Markov-based 疾 病 模 組 發 展 及 歸 納 的 任 何 型 式 的 軟 體 平 台, 運 用 於 糖 尿 病 各 種 疾 病 模 組 的 發 展 及 評 估 實 施 例 如 : 糖 尿 病 疾 病 管 理 或 健 康 保 險 風 險 層 次 管 理, 此 糖 尿 病 模 組 應 用 於 評 估 在 許 多 歐 洲 國 家 中 抗 糖 尿 病 的 口 服 藥, 但 此 模 組 隨 著 醫 療 證 據 的 演 變 而 更 新 a. 基 本 的 參 考 與 臨 床 資 料 此 模 組 基 於 資 料 的 彙 集, 代 表 流 行 病 學 及 臨 床 證 據 研 究 如 UKPDS 及 許 多 其 他 預 期 的 臨 床 試 驗, 糖 尿 病 數 量 資 料 及 糖 尿 病 治 療 的 階 段 分 析 估 價 如 同 HbA1c level 與 微 血 管, 大 血 管 事 件 的 關 連 性 它 也 是 以 Framingham 研 究 為 基 礎 資 料, 評 估 油 脂 檔 案 及 冠 狀 心 臟 疾 病 的 相 關 性, 此 模 組 模 可 運 算 關 於 第 二 型 糖 尿 病 特 定 族 群 在 選 擇 性 治 療 管 理 下 健 康 結 果 這 些 結 果 合 併 評 估 藥 物 及 總 治 療 成 本 如 同 對 於 每 一 治 療 選 擇 考 量 成 本 效 益 的 增 加 14

b. 模 組 驗 證 此 模 組 經 由 數 個 專 家 複 審, 由 各 式 各 樣 不 同 背 景, 它 的 有 效 性 建 立 在 實 際 結 果 由 UKPDS 資 料 組 作 比 較 判 定 疾 病 發 作 疾 病 治 療 藥 物 治 療 病 患 族 群 特 性 危 險 因 子 併 發 症 併 發 症 治 療 藥 效 結 果 費 用 結 果 經 濟 效 益 結 果 圖 3-1: 世 代 族 群 特 性 臨 床 流 程 設 定 費 用 與 醫 藥 結 果 之 關 係 c. 模 組 描 述 目 前 糖 尿 病 模 組 是 Markov 模 組 以 時 間 為 基 本 變 數, 它 使 用 母 體 轉 變 的 操 作 來 評 估 在 次 模 組 糖 尿 病 進 展 及 相 關 糖 尿 病 併 發 症 的 發 生 母 體 轉 移 以 邏 輯 性 及 順 序 排 列 決 定 樹 為 基 礎, 包 含 次 模 組 相 關 併 發 症 的 完 整 歷 史, 開 始 於 最 初 的 風 險 檔 案, 包 括 中 間 結 果 及 導 致 每 一 個 次 模 組 終 點 如 中 風 或 AMI 第 一 型 或 第 二 型 糖 尿 病 模 組 的 邏 輯 性 架 構 是 一 致 的 目 前 為 止, 兩 種 糖 尿 病 型 式 的 臨 床 結 果 是 不 同 的, 每 一 種 糖 尿 病 型 式 需 要 不 同 的 轉 變 母 體 口 服 糖 尿 病 藥 反 應 糖 尿 病 治 療 過 程 及 有 關 長 期 微 血 管 及 大 血 管 併 發 症 在 相 關 次 模 組 包 括 下 列 併 發 症 : 腎 病 變, 視 網 膜 病 變, 急 性 心 肌 梗 塞, 中 風 及 截 肢 為 了 急 性 併 15

發 症, 兩 組 次 模 組 已 加 入 以 反 應 低 血 糖 及 乳 酸 中 毒, 在 日 常 藥 物 處 理 時 所 發 生 的 典 型 問 題 每 一 次 模 組 的 架 構, 基 本 原 理 及 資 料 均 詳 細 描 述 此 方 法 允 許 計 算 加 速, 在 此 模 組, 特 定 病 人 族 群 被 模 擬 成 固 定 歲 數 或 直 到 每 個 人 死 亡 在 每 一 年 循 環 事 件 數, 死 亡 及 成 本 關 係 著 每 一 個 治 療 的 評 估 合 併 不 同 次 模 組 獲 得 全 部 族 群 的 評 估 存 活 的 病 人 進 入 下 一 循 環 模 組 且 過 程 重 複 直 到 分 析 結 束 或 族 群 刪 除 可 能 發 展 情 況 考 慮 時 間, 年 齡, 性 別 及 特 定 狀 況 這 些 事 件 定 義 於 關 鍵 治 療 預 測 因 子 如 控 制 血 糖 水 準, 高 血 壓 或 高 血 糖 視 網 膜 病 變 老 年 族 群 低 血 糖 酮 酸 中 毒 單 一 死 亡 率 單 一 死 亡 率 非 單 一 死 亡 率 截 肢 中 風 單 一 死 亡 率 單 一 死 亡 率 整 體 年 度 存 活 率 整 體 年 度 被 治 療 病 患 族 群 腎 臟 病 變 急 性 心 肌 梗 塞 單 一 死 亡 率 單 一 死 亡 率 預 估 生 命 年 限 年 度 治 療 費 用 圖 3-2 從 各 次 模 組 計 算 出 之 單 一 死 亡 率 與 非 單 一 死 亡 率 合 併 求 出 第 二 型 糖 尿 病 之 死 亡 率 d. 結 論 口 服 糖 尿 病 藥 糖 尿 病 模 組 代 表 一 個 良 好 證 實 以 Markov 為 基 礎 的 疾 病 模 組, 它 已 多 次 發 表 且 由 健 康 醫 療 經 濟 專 家 及 歐 美 權 威 的 驗 證, 此 模 組 隨 醫 療 證 據 的 演 化 而 同 時 更 新, 這 表 示 口 服 糖 尿 病 藥 的 研 究 以 此 疾 病 模 組 為 基 礎 及 呈 現 許 多 假 設 的 合 理 性 e. 電 腦 畫 面 步 驟 呈 現 16

圖 3-3 組 成 描 述 17

圖 3-4 治 療 方 法 : 在 臨 床 上 使 用 特 效 藥 尿 分 泌 抑 制 劑 來 治 療 圖 3-5 費 用 成 本 : 治 療 併 發 症 的 相 關 費 用 圖 3-6 臨 床 資 料 : 糖 尿 病 和 相 關 併 發 症 的 Markov 樹 狀 圖 18

圖 3-7 結 果 : 模 擬 比 較 相 關 費 用 及 平 均 壽 命 圖 3-8 結 果 : 糖 尿 病 相 關 併 發 症 的 治 療 費 用 ( 例 如 : 生 命 週 期 中 累 積 的 費 用 ) 19

圖 3-9 結 果 : 生 存 者 曲 線 圖 圖 3-10 結 果 : 併 發 症 ( 例 如 : 中 風 ) 20

3.3 相 關 研 究 之 背 景 本 研 究 將 以 社 會 與 衛 生 署 的 觀 點 與 實 地 進 階 性 相 關 資 料 的 收 集 藥 物 經 濟 分 析 主 要 用 意 : a: 採 行 先 進 專 家 電 腦 模 組 的 建 議, 不 僅 能 呈 現 公 平 及 公 正 的 結 果, 一 有 利 於 日 後 比 較 不 同 治 療 或 併 發 症 影 響 之 因 子 b: 以 一 般 大 眾 利 益 為 出 發 點, 可 迴 避 便 於 圖 利 之 嫌 c: 因 本 研 究 的 目 標 觀 眾 是 健 康 保 險 局, 若 採 用 社 會 的 角 度 進 行 研 究, 將 能 更 符 合 對 全 民 健 康 福 祉 的 責 任 期 許, 對 於 其 他 的 目 標 觀 眾, 也 能 提 供 一 份 客 觀 且 中 立 的 結 果 d: 參 考 相 關 經 濟 學 研 究 報 告, 由 社 會 角 度 進 行 藥 物 經 濟 研 究 是 普 遍 被 接 受 的 3.3.1 治 療 比 較 組 電 腦 模 組 比 對 採 用 合 併 治 療 分 成 2 種 : (1) 比 較 併 發 症 用 藥 之 方 式 ( 高 血 壓 高 血 脂 等 ) (2) 比 較 併 發 症 發 生 率 高 低 ( 中 風 心 肌 梗 塞 腎 臟 病 變 眼 睛 病 變 神 經 病 變 等 ) 3.3.2 治 療 時 間 的 長 度 (1) 電 腦 模 組 比 對 : 資 料 追 蹤 60 個 月 (2) 整 合 門 診 住 院 門 診 合 併 住 院, 這 3 種 診 斷 差 異 各 追 蹤 60 月 3.3.4 相 關 研 究 情 況 電 腦 模 組 回 溯 分 析 組 : 結 果 變 數 : 治 療 第 60 個 月 後 HbA1c TG Total-Cholesterol 減 少 值 與 HDL 上 升 21

次 要 評 估 項 目 : (1) 心 血 管 病 變 事 件 與 醫 療 方 式 比 較 (2) 眼 睛 病 變 降 低 與 醫 療 方 式 比 較 (3) 腎 臟 病 變 事 件 降 低 與 醫 療 方 式 比 較 (4) 神 經 病 變 事 件 降 低 與 醫 療 方 式 比 較 運 用 到 的 臨 床 數 據 :HbA1c TG Total-Cholesterol 與 HDL 所 包 括 的 臨 床 變 數 : 住 院 費 用 門 診 費 用 當 次 死 亡 醫 療 費 用 健 康 品 質 的 測 量 工 具 : HbA1c TG Total-Cholesterol 與 HDL 的 改 善 參 考 費 用 來 源 : 健 保 局 網 站 資 料 2004 表 3-1 台 灣 區 2002 年 全 民 健 保 糖 尿 病 資 料 就 醫 狀 況 與 看 病 費 用 比 較 項 目 糖 尿 病 疾 病 門 診 急 診 住 院 全 部 就 醫 情 況 門 診 急 診 住 院 總 計 3045 195 3012 51147 1912 1114 2785 51157 醫 院 合 計 3760 1567 3014 51153 3064 1566 2789 51255 醫 學 中 心 4267 1756 4839 71840 4022 1814 4636 74602 區 域 醫 院 4290 1669 2438 53136 3420 1752 2317 50884 地 區 醫 院 2573 1251 1537 29746 2021 1257 1313 29555 其 他 醫 院 3651 1369 1211 29088 2915 1320 1159 29826 非 評 鑑 西 醫 院 3031 1238 2364 38592 2204 1174 2067 42320 非 評 鑑 中 醫 院 587 587 0 0 570 570 0 0 西 牙 醫 診 所 906 906 902 1742 648 647 1173 16900 中 醫 診 所 920 920 902 1742 660 659 1173 16900 22

第 四 章 分 析 結 果 4.1 結 果 與 討 論 4.1.1 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 本 研 究 分 析 得 知, 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 如 下 : 符 合 本 研 究 條 件 所 篩 選 之 9459 位 糖 尿 病 病 人 中 研 究, 統 計 分 析 顯 示, 列 入 職 業 1 屬 於 職 業 軍 人 的 糖 尿 病 患 者 有 3 人, 占 總 研 究 人 數 的 0.03%, 列 入 職 業 2 屬 於 政 府 公 職 者 有 23 人 (0.2%), 列 入 職 業 3 屬 於 老 師 有 5 人 (0.05%), 職 業 4 屬 於 農 夫 種 田 有 59 人 (0.6%), 職 業 5 屬 於 有 816 人 (8.6%), 職 業 6 屬 於 商 人 有 118 人 (1.2%), 職 業 7 屬 於 漁 夫 有 1 人 (0.01%), 職 業 8 屬 於 從 事 農 業 人 有 1 人 (0.01%), 職 業 屬 於 娛 樂 業 有 1 人 (0.01%), 職 業 10 屬 於 自 由 業 有 55 人 (0.58%), 職 業 11 屬 於 家 庭 主 婦 有 1204 人 (12.7%), 職 業 12 屬 於 學 生 有 32 人 (0.34%), 職 業 99 屬 於 其 他 或 小 朋 友 有 7141 人 (75.4%) 表 4-1: 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 職 業 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 99 人 數 3 23 5 59 816 118 1 1 1 55 1204 32 7141 百 分 比 % 0.03 0.2 0.05 0.6 8.6 1.2 0.01 0.01 0.01 0.58 12.7 0.34 75.4 註 : 表 中 之 1 代 表 職 業 軍 人,2 代 表 政 府 公 職,3 代 表 老 師,4 農 夫 種 田 5 工 人 勞 工 階 級,6 商 人,7 漁 夫,8 從 事 農 業 人 9 娛 樂 業 10 自 由 業,11 家 庭 主 婦,12 學 生,99 其 他 或 小 朋 友 OCCUPATION( 職 業 ) 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 7141 816 1204 3 23 5 59 118 1 1 1 55 32 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 99 圖 4-1: 職 業 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 23

4.1.2 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 差 異 分 佈 結 果 分 析 顯 示 未 婚 罹 患 糖 尿 病 的 比 例 高 於 已 婚 受 試 者, 與 傳 統 研 究 因 婚 姻 產 生 的 穩 定 性, 對 健 康 有 正 面 幫 助 相 符 符 合 本 研 究 條 件 所 篩 選 之 9459 位 糖 尿 病 病 人 中 研 究, 統 計 分 析 顯 示, 已 婚 受 試 者 (M) 有 4414 人, 占 總 研 究 人 數 的 46.7%; 未 婚 受 試 者 (N) 有 5002 人, 占 總 研 究 人 數 的 52.9%; 婚 姻 狀 態 未 明 者 有 43 人 (0.45%). 表 4-2: 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 差 異 分 佈 婚 姻 狀 況 已 婚 單 身 未 表 明 人 數 4414 5002 43 百 分 比 % 46.7 52 0.45 註 : 表 中 之 M 代 表 已 婚, 表 中 之 N 代 表 單 生 未 婚, 表 中 之 S 代 表 未 表 明 婚 姻 狀 況. MARTIALSTAT( 婚 姻 ) 6000 5000 4000 3000 2000 4414 5002 1000 0 M N S 43 圖 4-2: 婚 姻 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 24

4.1.3 教 育 程 度 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 符 合 本 研 究 條 件 所 篩 選 之 9459 位 糖 尿 病 病 人 中 研 究, 統 計 分 析 顯 示, 教 育 程 度 記 載 不 確 定 者 有 6490 人 (68.9%), 不 識 字 有 699 人 (7.4%), 小 學 有 1282 人 (13.6%), 中 學 有 547 人 (5.8%), 高 中 有 346 人 (3.6%), 專 : 有 49 人 (0.52%), 大 學 有 43 人 (0.45%), 大 學 以 上 有 3 人 (0.03%) 從 可 辨 明 較 於 程 度 知 受 試 者 的 結 果 分 析 顯 示 ; 教 育 程 度 發 現 學 歷 程 度 愈 低, 例 如 小 學 程 度 知 糖 尿 病 患 人 數 最 高, 在 本 研 究 中 育 程 度 愈 高 者 罹 患 糖 尿 病 機 率 愈 低 : 大 學 學 歷 罹 患 糖 尿 病 人 數 高 於 大 學 以 上 學 歷 罹 患 糖 尿 病 人 數, 高 中 學 歷 罹 患 糖 尿 病 人 數 又 高 於 學 歷 大 學 的 人 數, 小 學 學 歷 罹 患 糖 尿 再 高 於 高 中 學 歷 的 人 數 表 4-3: 教 育 程 度 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 1 2 3 4 5 6 7 人 數 6490 699 1282 547 346 49 3 百 分 比 % 68.9 7.4 13.6 5.8 3.6 0.52 0.03 註 : 表 中 之 0 代 表 不 確 定 無 特 別 說 明, 表 中 之 1 代 表 不 識 字, 表 中 之 2 代 表 小 學, 表 中 之 3 代 表 中 學, 表 中 之 4 代 表 高 中, 表 中 之 5 代 表 專 科, 表 中 之 6 代 表 大 學, 表 中 之 7 代 表 大 學 以 上 ( 含 碩 博 士 ) EDUCTION( 教 育 程 度 ) 7000 6490 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1282 699 547 346 49 43 3 0 1 2 3 4 5 6 7 圖 4-3: 教 育 程 度 25

4.1.4 住 宅 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 符 合 本 研 究 條 件 所 篩 選 之 9459 位 糖 尿 病 病 人 中 研 究, 統 計 分 析 顯 示, 未 標 示 者 有 4902 人 (51.8%), 台 北 市 有 272 人 (2.86%), 台 北 縣 有 1681 人 (17.5%), 宜 蘭 縣 有 56 人 (0.59%), 新 竹 縣 市 有 287 人 (3.13%), 桃 園 縣 有 1772 人 (18.7%), 苗 栗 縣 有 186 人 (1.97%), 台 中 縣 市 有 39 人 (0.41%), 彰 化 縣 有 41 人 (0.43%), 南 投 縣 市 有 12 人 (0.1%), 嘉 義 縣 有 56 人 (0.59%), 雲 林 縣 市 有 96 人 (1.01%), 台 南 縣 有 16 人 (0.16%), 高 雄 縣 市 有 9 人 (0.1%), 澎 湖 縣 有 16 人 (0.16%), 屏 東 縣 市 有 1 人 (0.01%), 台 東 縣 有 11 人 (0.11%), 花 蓮 縣 市 有 6 人 (0.06%) 表 4-4: 住 宅 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 未 台 台 宜 新 桃 苗 台 彰 南 嘉 雲 台 高 澎 屏 台 花 標 北 北 蘭 竹 園 栗 中 化 投 義 林 南 雄 湖 東 東 蓮 示 市 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 縣 市 市 市 市 市 人 數 百 分 比 % 4902 272 1681 56 287 1772 186 39 41 12 56 96 16 9 16 1 11 6 51.8 2.86 17.75 0.59 3.03 18.7 1.97 0.41 0.43 0.13 0.59 1.01 0.169 0.1 0.17 0.01 0.12 0.06 住 宅 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 4902 1681 1772 272 56 287 186 39 41 12 56 96 16 9 16 1 11 6 未 標 示 台 北 縣 新 竹 縣 市 苗 栗 縣 彰 化 縣 嘉 義 縣 市 台 南 縣 市 澎 湖 縣 台 東 縣 圖 4-4: 住 宅 26

4.1.5 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 表 4-5 中 之 分 析 得 知 糖 尿 病 齡 未 滿 1 年 18 人 (0.19%), 糖 尿 病 齡 滿 1 年 427 人 (4.51%), 糖 尿 病 齡 滿 2 年 677 人 (7.16%), 糖 尿 病 齡 滿 3 年 1517 人 (16%), 糖 尿 病 齡 滿 4 年 954 人 (10.1%), 糖 尿 病 齡 滿 5 年 1572 人 (16.6%), 糖 尿 病 齡 滿 6 年 4269 人 (45.1%), 糖 尿 病 齡 滿 7 年 24 人 (0.25%), 糖 尿 病 齡 滿 8 年 1 人 (0.01%). 由 本 研 究 分 析 在 圖 四 呈 現 圖 表 得 知 本 研 究 篩 選 合 格 之 病 人 中 罹 患 糖 尿 病 之 病 齡 分 佈 以 3-6 年 為 主, 其 中 3 4 5 六 年 之 病 人 所 佔 之 百 分 比 依 序 為 16.0% (1517 人 ) 10.0% (954 人 ) 16.6% (1572 人 ) 45.1% (4269 人 ) 表 4-5: 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 其 他 心 血 管 疾 病 0 1 2 3 4 5 6 7 8 人 數 18 427 677 1517 954 1572 4269 24 1 百 分 比 % 0.19 4.51 7.16 16 10.1 16.6 45.1 0.25 0.01 註 : 表 中 之 0 代 表 糖 尿 病 齡 未 滿 1 年, 表 中 之 1 代 表 糖 尿 病 齡 滿 1 年, 表 中 之 2 代 表 糖 尿 病 齡 滿 2 年, 表 中 之 3 代 表 糖 尿 病 齡 滿 3 年, 表 中 之 4 代 表 糖 尿 病 齡 滿 4 年, 表 中 之 5 代 表 糖 尿 病 齡 滿 5 年, 表 中 之 6 代 表 糖 尿 病 齡 滿 6 年, 表 中 之 7 代 表 糖 尿 病 齡 滿 7 年, 表 中 之 8 代 表 糖 尿 病 齡 滿 8 年 DOD( 糖 尿 病 病 齡 ) 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 4269 1517 1572 954 677 427 18 24 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 圖 4-5: 糖 尿 病 齡 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 27

4.1.6 臟 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 表 4-6 中 得 知 標 示 為 0 沒 有 腎 臟 病 定 有 7055 人 (74.6%), 標 示 為 1 有 微 蛋 白 尿 ( 於 24hr 內 累 積 UAE<20mg) 有 1929 人 (20.4%), 標 示 為 2 有 於 24hr 內 累 積 血 清 蛋 白 檢 測 >500mg 24hr 有 12 人 (0.13%), 標 示 為 3 有 腹 膜 透 析 有 3 人 (0.03%), 標 示 為 4 有 血 液 透 析 有 223 人 (2.36%), 標 示 為 5 有 腎 脹 移 植 有 237 人 (2.51%). 結 果 分 析 顯 示 ; 先 前 研 究 已 知 在 腎 臟 病 變 早 期 及 僅 有 微 蛋 白 尿 時 讓 病 人 使 用 乙 醯 反 轉 酶 抑 制 劑 有 修 復 腎 功 能 的 治 療 效 果, 並 可 防 止 後 期 需 要 洗 腎 及 末 期 腎 臟 病 變 需 要 腎 臟 移 殖 會 造 成 健 保 重 大 負 擔, 由 此 顯 示 出 篩 選 尿 蛋 白 預 防 嚴 重 腎 病 變 的 重 要 性 表 4-6: 腎 臟 病 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 分 佈 機 率 腎 臟 病 病 史 0 1 2 3 4 5 人 數 7055 1929 12 3 223 237 百 分 比 % 74.6 20.4 0.13 0.03 2.36 2.51 註 : 表 中 之 0 代 表 沒 有 腎 脹 病 病 史, 表 中 之 1 代 表 有 微 蛋 白 尿 MAU500mg(UAE<20mg 24hr), 表 中 之 2 代 表 血 清 蛋 白 檢 測 >500mg 24hr, 表 中 之 3 代 表 腹 膜 透 析, 圖 中 之 5 代 表 血 液 透 析, 表 中 之 5 代 表 腎 脹 移 植 AMI( ICD9 CODEI 410~412), 血 管 繞 道 ( ICD9 CODEI 36.02,36.01,36.05) 腎 臟 病 病 史 (HORD) 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 7055 1929 12 3 223 237 0 1 2 3 4 5 圖 4-6: 腎 臟 病 病 史 28

4.1.7 眼 睛 疾 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 表 中 之 4-7 代 表 有 眼 睛 疾 病 史 且 接 受 過 雷 射 治 療 (ICD 9 code :14.24 14.34 14.54) 由, 圖 4-7 中 之 分 析 得 知 標 示 為 0 有 沒 有 眼 睛 疾 病 史 有 8435 人 (89.3%), 標 示 為 1 有 眼 睛 疾 病 病 史 (362) 有 438 人 (4.6%), 標 示 為 2 有 眼 睛 疾 病 史 且 接 受 過 雷 射 治 療 (362)586 人 (6.2%) 結 果 分 析 顯 示 ; 發 現 有 眼 睛 病 變 病 史 占 10%, 其 中 有 586 人 接 受 雷 射 治 療, 占 有 眼 睛 病 變 並 使 之 病 人 的 57%, 發 現 台 灣 糖 尿 病 病 人 的 眼 科 病 史 相 對 於 世 界 發 生 率 較 低 表 4-7: 眼 睛 疾 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 眼 睛 疾 病 史 0 1 2 人 數 8435 438 586 百 分 比 % 89.3 4.6 6.2 註 : 表 中 之 0 代 表 沒 有 眼 睛 疾 病 表, 中 之 1 代 表 眼 睛 疾 病 病 史 (362) 362.01background diabetes retinopathy 362.02 proliferative diabetes retinopathy 362.83 retinal edema (cotton wool spot, edema) 眼 科 疾 病 史 (HOOD) 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 8435 438 586 0 1 2 圖 4-7: 眼 睛 疾 病 史 29

4.1.8 大 血 管 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 研 究 分 析 顯 示, 由 表 4-8 中 之 分 析 得 知 沒 有 大 血 管 病 變 7055 人 (74.6%), 有 大 血 管 病 變 2404 人 (25.4%) 結 果 分 析 顯 示 : 糖 尿 病 病 患 患 有 大 血 管 病 變 占 25%, 佔 相 當 高 比 例, 顯 示 健 康 照 護 單 位 可 以 在 大 血 管 疾 病 預 防 中 多 多 注 意. 表 4-8: 大 血 管 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 大 血 管 病 變 0 1 人 數 7055 2404 百 分 比 % 74.6 25.4 註 : 表 4-8 中 之 0 代 表 沒 有 大 血 管 病 變, 表 中 之 1 代 表 有 大 血 管 病 變 SUM MACROV( 大 血 管 病 變 ) 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 7055 2404 0 1 圖 4-8: 大 血 管 病 變 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 30

4.1.9 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 圖 4-9 中 之 分 析 得 知 沒 有 神 經 病 變 8979 人 (95%), 有 神 經 病 變 480 人 (5%) 圖 4-9: 神 經 病 變 高 達 5% 相 當 的 高 於 歐 美 水 平, 顯 示 在 台 灣 神 經 病 變 需 要 更 多 的 關 照 來 注 意 病 人 醫 療 品 質 與 預 防 性 照 顧 以 節 省 健 保 費 用 支 出 表 4-9: 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 神 經 病 變 0 1 人 數 8979 480 百 分 比 95 5 註 : 表 4-9 中 之 0 代 表 沒 有 神 經 病 變, 表 中 之 1 代 表 有 神 經 病 變 HO LEGALCER( 神 經 病 變 ) 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 8979 480 0 1 圖 4-9: 神 經 病 變 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 31

4.1.10 中 風 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 圖 4-10 中 之 分 析 得 知 沒 有 中 風 病 史 8726 人 (92.3%), 有 中 風 病 史 733 人 (7.7%) 研 究 分 析 顯 示 篩 選 合 格 之 病 人 中 有 7.7% (733 人 ) 曾 經 有 中 風 的 病 史 表 4-10: 中 風 病 史 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 中 風 病 史 0 1 人 數 8726 733 百 分 比 % 92.3 7.7 註 : 表 4-10 中 之 0 代 表 沒 有 中 風 病 史, 表 中 之 1 代 表 有 中 風 病 史 HOS 有 中 風 病 史 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 8726 733 0 1 圖 4-10: 中 風 病 史 圖 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 32

4.1.11 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 表 4-11 中 之 分 析 得 知 沒 有 沒 有 其 他 心 血 管 疾 病 6424 人 (67.9%), 有 其 他 心 血 管 疾 病 3035 人 (32.1%), 研 究 分 析 顯 示 得 知 本 研 究 32.1%(3035 人 ) 曾 有 心 血 管 病 史 表 4-11: 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 其 他 心 血 管 疾 病 0 1 人 數 6424 3035 百 分 比 % 67.9 32.1 註 : 表 4-11 中 之 0 代 表 沒 有 其 他 心 血 管 疾 病, 表 中 之 1 代 表 有 其 他 心 血 管 疾 病 其 他 心 血 管 疾 病 (HOOC) 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 6424 3035 0 1 圖 4-11: 其 他 心 血 管 疾 病 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 33

4.1.12 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 本 研 究 分 析 在 圖 4-12 呈 現 圖 表 得 知 本 研 究 篩 選 合 格 之 病 人 中, 曾 發 生 心 肌 梗 塞 的 病 人 包 括 標 示 為 1 與 2 的 病 人 共 佔 7.2% (685 人 ), 其 中 標 示 為 2 接 受 PTCA 治 療 者 佔 5.2% (496 人 ), 接 受 抗 寫 栓 藥 物 治 療 標 示 為 3 的 只 有 0.04%(4 人 ) 由 表 4-18 中 之 分 析 得 知 糖 尿 病 無 心 肌 梗 塞 8774 人 (92.8%), 有 AMI 但 做 血 管 繞 道 185 人,(1.96%), 有 AMI 有 做 TTCA 496 人 (5.24%), 有 AMI 但 做 栓 酵 素 治 療 4 人 (0.04%). 表 4-12: 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 心 肌 梗 塞 0 1 2 3 人 數 8774 185 496 4 百 分 比 % 92.8 1.96 5.24 0.04 註 : 表 4-12 中 之 0 代 表 沒 有 心 肌 梗 塞, 表 中 之 1 代 表 有 AMI 但 做 血 管 繞 道, 表 中 之 2 代 表 有 AMI 有 做 TTCA, 表 中 之 3 代 表 有 AMI 但 做 栓 酵 素 治 療 圖 4-12: 心 肌 梗 塞 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 34

4.1.13 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 的 機 率 分 佈 其 中 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 者 佔 總 篩 選 人 32.1%(3035 人 ) 表 4-13: 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 的 機 率 分 佈 其 他 心 血 管 疾 病 0 1 人 數 6424 3035 百 分 比 67.9 32.1 註 : 由 本 研 究 分 析 在 圖 4-13 呈 現 圖 表 得 知 本 研 究 篩 選 合 格 之 病 人 中, 標 示 0 帶 表 未 有 罹 患 其 他 心 血 管 疾 病, 摽 示 1 代 表 糖 尿 病 病 人 合 併 其 他 心 血 管 疾 病 者 其 他 心 血 管 疾 病 (HOOC) 7000 6000 6424 5000 4000 3000 3035 2000 1000 0 0 1 圖 4-13: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 35

4.1.14 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 的 病 齡 分 佈 表 4-14: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 的 病 齡 分 佈 高 血 脂 之 病 齡 0 0-0.5 0.5-1 1.5-2 2.5-3 3.5-4 4.5-5 5.5-6 人 數 4842 42 485 778 1263 27 643 1379 百 分 比 51.2 0.4 5.1 8.2 13.3 0.3 6.8 14.6 註 : 表 4-14 中 之 0 代 表 沒 有 高 血 脂, 表 中 之 0-0.5 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 半 年 以 下, 表 中 之 0.5-1 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 一 年 以 下, 表 中 之 1.5-2 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 二 年 以 下, 表 中 之 2.5-3 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 三 年 以 下, 表 中 之 3.5-4 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 四 年 以 下, 表 中 之 4.5-5 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 五 年 以 下, 表 中 之 5.5-6 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 六 年 以 下, 表 中 之 6.5-7 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 七 年 以 下 DURATION_H_BP( 高 血 脂 病 齡 分 佈 ) 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 3371 2731 1511 1018 483 267 29 48 1 0 0 0.5-1 1.5-2 2.5-3 3.5-4 4.5-5 5.6-6 6.5-7 圖 4-14: 糖 尿 病 合 併 高 血 脂 病 人 之 高 血 脂 病 齡 4.1.15 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 的 機 率 分 佈 由 分 析 得 知 發 現 合 併 高 高 血 脂 用 藥 之 配 方 方 式 總 得 7 種, 包 括 單 獨 食 用 第 一 類 (HMG-COA) 或 第 二 類 (Fibrate) 合 併 用 藥 方 式 處 方 頻 率 以 標 示 2 代 表 FIBRATE 最 高 ; 佔 總 篩 選 人 24.16%(2285 人 ), 排 名 第 二 為 標 示 1 之 HMG-COA, 佔 總 篩 36

選 人 21.88%(2070 人 ), 排 名 第 三 為 標 示 之 2+2+2 號 之 用 藥 組 合 代 表 之 使 用 三 種 不 同 類 型 FIBRATE, 佔 總 篩 選 人 2.45%(232 人 ), 排 名 第 四 為 標 示 1+2 號 之 用 藥 組 合 FIBRATE+HMGCOA, 佔 總 篩 選 人 0.19%(18 人 ), 排 名 第 五 為 標 示 2+2 的 處 方 方 式 代 表 之 使 用 二 種 FIBRATES, 佔 總 篩 選 人 0.07%(7 人 ), 排 名 第 六 標 示 為 1+1 號 用 代 表 之 使 用 二 種 HMGCOA, 佔 總 篩 選 人 0.03%(3 人 ), 排 名 第 七 為 標 示 為 2+2+2+2 的 處 方 方 式 表 示 使 用 四 種 不 同 的 FIBRATE, 佔 總 篩 選 人 0.02%(2 人 ), 如 下 圖 15 所 示 以 前 述 處 方 模 式 分 析, 基 本 上 標 示 為 1+1, 2+2, 2+2+2, 2+2+2+2 的 處 方 模 式 作 用 是 有 待 爭 議, 因 為 病 人 的 對 藥 物 反 應 如 果 經 醫 師 評 估 為 治 療 藥 效 不 佳, 則 應 改 處 方 作 用 機 轉 不 同 的 藥 品, 處 方 相 同 機 轉 藥 品, 恐 有 浪 費 醫 療 資 源 之 虞 另 由 本 研 究 得 知, 標 示 為 2 的 FIBRATE 是 糖 尿 病 病 患, 併 發 高 血 脂 病 時, 醫 師 首 選 之 藥 物 表 4-15: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 的 機 率 分 佈 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 0 1 2 1+1 1+2 2+2 2+2+2 2+2+2+2 人 數 4842 2070 2285 3 18 7 232 2 百 分 比 % 51.19 21.88 24.16 0.03 0.19 0.07 2.45 0.02 註 : 表 4-15 之 0 代 表 沒 有 合 併 高 血 脂 用 藥, 表 中 之 1 代 表 有 合 併 HMGCOA 藥, 表 中 之 2 代 表 有 合 併 FIBRATE 藥 H-LIPIP-TODT( 合 併 高 血 脂 用 藥 分 析 ) 6000 5000 4842 4000 3000 2000 2070 2285 1000 0 3 18 7 232 2 0 1 2 1+1 1+2 2+2 2+2+2 2+2+2+2 圖 4-15: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 脂 用 藥 分 析 37

4.1.16 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 由 表 4-16 中 之 分 析 得 知 沒 有 合 併 高 血 壓 用 藥 6838 人 (72.3%), 合 併 高 血 壓 用 藥 2621 人 (27.7%). 結 果 分 析 顯 示 : 糖 尿 病 病 患 合 併 高 血 壓 用 藥 中 占 27%, 占 比 例 相 當 高, 高 血 脂 用 藥 的 病 人 顯 示 出 糖 尿 病 病 人 心 血 管 病 變 勢 相 當 需 要 關 注 的 議 題 表 4-16: 合 併 高 血 壓 用 藥 類 別 對 罹 患 糖 尿 病 的 機 率 分 佈 合 併 高 血 壓 用 藥 0 1 人 數 6838 2621 百 分 比 % 72.3 27.7 註 : 表 4-22 中 之 0 代 表 沒 有 合 併 高 血 壓 用 藥, 表 中 之 1 代 表 有 合 併 高 血 壓 用 藥 AHP( 有 無 合 併 高 血 壓 用 藥 ) 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 6838 2621 0 1 圖 4-16: 合 併 高 血 壓 用 藥 38

4.1.17 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 高 血 壓 病 齡 分 佈 表 4-17: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 高 血 壓 病 齡 分 佈 高 血 壓 之 病 齡 0 0-0.5 0.5-1 1.5-2 2.5-3 3.5-4 4.5-5 5.5-6 6.5-7 人 數 2731 29 267 483 1511 48 1018 3371 1 百 分 比 28.87 0.31 2.82 5.11 0.16 0.51 10.8 35.6 0.01 註 : 表 4-17 中 之 0 代 表 沒 有 高 血 壓, 表 中 之 0-0.5 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 半 年 以 下, 表 中 之 0.5-1 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 一 年 以 下, 表 中 之 1.5-2 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 二 年 以 下, 表 中 之 2.5-3 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 三 年 以 下, 表 中 之 3.5-4 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 四 年 以 下, 表 中 之 4.5-5 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 五 年 以 下, 表 中 之 5.5-6 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 六 年 以 下, 表 中 之 6.5-7 代 表 高 血 壓 之 病 齡 為 七 年 以 下 DURATION-H-BP( 有 高 血 壓 病 齡 分 布 ) 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 3371 2731 1511 1018 483 267 29 48 1 0 0 0.5-1 1.5-2 2.5-3 3.5-4 4.5-5 5.6-6 6.5-7 圖 4-17: 糖 尿 病 病 人 合 併 高 血 壓 之 病 齡 39

4.2 常 用 高 血 壓 用 藥 分 析 常 用 來 治 療 高 血 壓 的 藥 物 共 六 種, 乙 醯 反 轉 酶 抑 制 劑 (ACEI),ARB 試 劑, 鈣 離 子 阻 斷 劑 (CALCIUM CHANNEL BLOKER), 乙 型 阻 劑 (β-blocker), 甲 型 阻 斷 劑, 利 尿 劑 (DIURATIC), 藥 物 的 副 作 用 如 表 4-26 4.2.1 利 尿 劑 利 尿 劑 為 最 早 普 遍 被 使 用 來 治 療 高 血 壓 的 藥 物 之 一 直 到 1980 年 代, 由 於 其 副 作 用 被 過 份 強 調, 加 上 其 他 新 藥 的 出 現, 使 用 量 才 開 始 下 降, 但 在 1997 年 新 出 爐 的 JNC-Ⅵ 美 國 高 血 壓 防 治 委 員 會 第 六 次 報 告 裡 面, 利 尿 劑 仍 然 被 列 為 第 一 線 治 療 高 血 壓 的 用 藥, 原 因 是 利 尿 劑 曾 由 多 項 大 型 長 期 的 高 血 壓 治 療 實 驗, 證 明 它 確 實 能 減 少 心 血 管 疾 病 的 罹 患 率 與 死 亡 率 利 尿 劑 再 重 新 被 重 視, 與 幾 項 相 關 重 要 發 現 有 關 :(1) 使 用 小 劑 量 利 尿 劑 於 老 年 人, 可 以 同 樣 得 到 好 處, 且 副 作 用 較 少,(2) 研 究 發 現, 當 利 尿 劑 與 其 他 種 類 高 血 壓 藥 物 治 療 時, 其 降 壓 效 果 要 比 其 他 種 類 藥 物 合 併 使 用, 還 來 得 有 效,(3) 利 尿 劑 的 副 作 用 並 沒 想 像 中 的 嚴 重, 例 如 血 糖 上 升 副 作 用, 美 國 糖 尿 病 學 會 也 認 定 小 劑 量 利 尿 劑 對 糖 尿 病 高 血 壓 的 病 人, 是 安 全 的 用 藥, 最 令 人 詬 病 的 是, 血 鉀 流 失 而 造 成 心 律 不 整, 現 已 被 認 為 只 有 少 數 人 會 發 生,(4) 利 尿 劑 能 有 效 地 減 少 心 肌 肥 厚 4.2.2β-blockers β-blocker 也 與 利 尿 劑 同 樣 地 被 JNC-Ⅵ 建 議 為 第 一 線 高 血 壓 用 藥, 原 因 是 長 期 大 型 的 研 究 用 來 治 療 心 肌 梗 塞, 可 減 少 26%~36% 的 死 亡 率, 以 及 減 少 40% 的 猝 死 率,β-blocker 大 型 治 療 高 血 壓 的 長 期 研 究 較 少, 但 都 顯 示 其 減 少 心 血 管 疾 病 的 罹 患 率 與 死 亡 率 與 利 尿 劑 相 比, 並 不 相 上 下, 最 近 更 顯 示, 利 用 β-blocker 治 療 心 衰 竭, 可 以 得 到 很 好 的 改 善 效 果 40

4.2.3α-adrenoceptor Blockers 早 期 的 α-blocker( 如 phentolamine) 因 有 反 射 性 心 跳 與 鈉 儲 留 的 副 作 用, 而 不 適 合 於 高 血 壓 治 療, 第 一 次 使 用 的 藥 物 為 Prazosin, 它 在 末 稍 血 管 阻 斷 了 交 感 神 經 對 α1-adrenoceptor 的 作 用 而 造 成 血 管 擴 張, 由 於 Prazosin 同 時 抑 制 了 barorefled 的 活 動 性, 所 以 沒 有 反 射 性 心 跳 的 副 作 用, 所 有 的 α1-adrenoceptor 的 藥 物 都 會 有 所 謂 第 一 劑 反 應, 產 生 姿 態 性 低 血 壓 的 副 作 用, 鼻 塞 也 是 其 副 作 用 之 一, 本 藥 一 般 不 單 獨 使 用, 常 與 其 他 藥 物 合 併, 如 利 尿 劑 或 β-blockers 4.2.4 Calcium Antagonist 鈣 離 子 拮 抗 劑 可 鬆 馳 血 管 平 滑 肌 造 成 血 管 擴 張 並 減 低 心 肌 收 縮, 因 而 有 降 壓 效 果, 在 鈣 離 子 拮 抗 劑 Benzothiazepin DHP 及 Drphenylalkylamine 三 種 類 中, 以 DHP 種 類 最 具 降 壓 及 血 管 擴 張 作 用, 它 的 第 三 代 產 品 amlodipine 及 felodipine 較 具 有 選 擇 性 血 管 擴 張 短 效 性 鈣 離 子 拮 抗 劑 曾 被 報 告 使 用 後 會 造 成 心 血 管 疾 病 死 亡 率 增 加, 故 目 前 尚 有 許 多 爭 議, 不 過 一 般 建 議 使 用 長 效 型 或 緩 釋 劑 型 的 鈣 離 子 拮 抗 劑 會 比 較 安 全 41

4.2.5 Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor 抑 制 Renin-Angiotensin System 的 Angiotensin-Converting Enzyme 可 減 少 該 系 統 的 Angiotensin Ⅱ 產 生, 此 物 質 是 造 成 全 身 血 管 收 縮 促 使 血 壓 上 升 的 重 要 物 質, 另 外, 抑 制 ACE 的 同 時, 也 可 使 血 中 Bradykinin 的 代 謝 減 少 而 增 加 存 留 量, 此 乃 可 使 血 管 擴 張, 進 而 降 低 血 壓 長 效 型 的 ACE inhibitors 在 市 面 上 已 有 很 多 種 類 可 以 選 擇 使 用, 但 大 都 具 有 相 類 似 的 抗 血 壓 效 果 與 相 同 的 副 作 用, 使 用 ACE inhibitor 最 主 要 的 副 作 用 是 誘 發 咳 嗽, 其 次 高 血 鉀 症 ( 尤 其 慢 性 衰 竭 病 人 與 處 方 鉀 離 子 補 充 劑, 或 同 時 使 用 預 防 鉀 流 失 類 型 利 尿 劑 ), 本 藥 對 糖 尿 病 病 人 減 少 尿 蛋 白 有 特 殊 效 果, 被 建 議 使 用 於 糖 尿 病 合 併 症 高 血 壓 的 患 者, 但 對 腎 衰 竭 病 人, 血 中 creatinine 濃 度 高 於 3mg/dl 的 病 人, 使 用 要 小 心, 須 在 服 用 後 每 星 期 追 蹤 血 鉀 濃 度 與 creatinine 濃 度, 避 免 發 生 更 厲 害 的 腎 衰 竭 4.2.6 Angiotensin Ⅱ Receptor Antagonists 此 類 型 抗 高 血 壓 藥 物, 新 近 才 在 臺 灣 上 市, 包 括 Losartan 與 Valsartan 相 信 不 久 會 有 其 他 類 似 產 品 相 繼 上 市 在 Renin-Angiotensin System 中,Ag Ⅱ 最 後 將 作 用 於 組 織 的 AT1 與 AT2 兩 個 接 受 器,AT1 接 受 器 會 促 進 血 管 收 縮,catecholamine 與 aldosterone 的 分 泌 細 胞 的 增 生, 至 於 AT2 的 作 用 仍 然 不 清 楚, 目 前 上 市 的 兩 種 藥 物 均 作 用 於 拮 抗 AT1 接 受 器, 而 不 作 用 於 AT2, 至 於 是 否 會 因 為 治 療 後, 血 中 Ag Ⅱ 濃 度 上 升, 而 大 量 作 用 於 AT2, 產 生 不 良 的 結 果 尚 未 確 知, 但 目 前 初 步 的 研 究 結 果, 並 無 不 良 作 用 Ag Ⅱ antagonists 其 降 壓 效 果 與 ACE inhibitor 相 類 似, 但 沒 有 咳 嗽 的 副 作 用, 可 與 ACE inhibitor 交 互 作 用, 關 於 長 期 使 用 後 的 癒 後 效 果, 目 前 仍 未 知 42

表 4-18 各 類 降 血 壓 藥 物 的 副 作 用 藥 物 種 類 部 份 副 作 用 警 告 及 特 殊 考 慮 利 尿 劑 Thiazides Loop diuretics Potassium- Sparing agents Spironolactone 低 血 鉀, 高 尿 酸, 葡 萄 糖 耐 受 性 異 常, 血 中 膽 固 醇 及 三 酸 甘 油 酯 值 上 升, 性 功 能 障 礙, 虛 弱 無 力 與 thiazides 相 同 高 血 鉀 症 男 性 女 乳 症 對 腎 臟 衰 竭 病 人 無 效 ; 怟 血 鉀 者 易 增 加 毛 地 黃 毒 性 ; 易 引 發 痛 風 發 作 ; 使 血 中 鉀 離 子 濃 度 下 降 對 慢 性 腎 衰 竭 較 有 效, 低 血 鉀 症 及 高 尿 酸 同 上 對 同 時 用 ACE 抑 制 劑 或 NSAID 的 病 人 有 高 血 鉀 及 腎 衰 竭 的 危 險 ; 易 提 高 血 中 鉀 離 子 濃 度 干 擾 毛 地 黃 檢 驗 Triamterene Amiloride 交 感 抑 制 劑 ( 乙 型 交 感 神 經 阻 斷 劑 ) Acebutolol 支 氣 管 收 縮, 周 邊 動 脈 不 全, 倦 Atenolol 怠 感, 失 眠, 性 功 能 失 調, 加 重 Betaxolol 充 血 性 心 臟 衰 竭, 低 血 糖 症 狀 不 Bisoprolol 輕 易 查 覺, 血 中 三 酸 甘 油 酯 上 Carteolol 升, 減 少 HDL 膽 固 醇 濃 度 Metoprolol (pindolol 和 acetbutolol 除 Pindolol 外 ) Propranolol Timolol 交 感 抑 制 劑 (α-1- 阻 斷 劑 ) Prazosin 初 劑 量 效 應 (first Terazosin oseeffect), 姿 勢 性 低 血 壓, 無 力, 心 悸 交 感 抑 制 劑 (α 和 β 兼 併 阻 斷 劑 ) Labetalol 支 氣 管 收 縮, 周 邊 血 流 不 全, 姿 勢 性 低 血 壓 Vasodilators Hydralazine Minoxidil 頭 痛, 心 摶 過 速, 體 液 留 滯 Antinuclear antibody(ana) 試 驗 陽 性 體 毛 增 生 增 加 腎 結 石 危 險 性 下 列 病 人 不 宜 使 用 : 氣 喘, 慢 性 阻 塞 性 肺 病, 充 血 性 心 臟 衰 竭 ( 須 使 用 靜 脈 滴 注 強 心 劑 者 ), 超 過 第 一 度 心 臟 傳 導 障 礙, 竇 房 結 障 礙 症 候 群 ; 使 用 胰 島 素 之 糖 尿 病 病 人 及 周 邊 血 管 疾 病 病 人, 應 小 心 使 用 ; 對 缺 血 性 心 臟 病 病 人 不 應 忽 然 停 藥 由 於 可 能 造 成 姿 勢 性 低 血 壓, 老 年 人 宜 小 心 使 用 下 列 病 人 不 宜 使 用 : 氣 喘, 慢 性 阻 塞 性 肺 病, 超 過 第 一 度 之 心 臟 傳 導 障 礙, 竇 房 結 障 礙 症 候 群, 使 用 胰 島 素 之 糖 尿 病 病 人, 周 邊 血 管 疾 病 病 人 對 冠 狀 動 脈 心 臟 病 病 人 可 能 引 發 心 絞 痛 可 能 引 發 狼 瘡 症 候 群 ( 但 在 建 議 劑 量 下 很 少 發 生 ) 可 能 造 成 或 加 重 肋 膜 或 心 包 膜 積 水, 可 能 引 起 冠 狀 動 脈 心 臟 病 病 人 心 絞 痛 發 作 43