吳 逸 帆 林 光 洋 黃 惠 娟 郭 冠 良 吳 岱 穎 前 言 醫 師, 我 全 身 癢 得 受 不 了, 晚 上 根 本 沒 辦 法 睡 覺, 你 能 不 能 幫 我 看 一 下? 作 為 一 個 基 層 醫 師, 皮 膚 癢 是 一 個 常 常 遇 見 的 問 題, 在 年 紀 較 大 的 病 人 身 上 似 乎 更 為 常 見 ; 也 許 你 會 覺 得 皮 膚 癢 不 是 什 麼 大 病, 但 是 在 某 些 病 人 身 上, 卻 常 因 為 嚴 重 的 皮 膚 癢 而 影 響 到 睡 眠 及 生 活 的 品 質 皮 膚 癢 一 定 是 皮 膚 方 面 的 問 題 所 造 成 的 嗎? 在 回 答 這 個 問 題 之 前, 我 們 先 來 探 討 一 下, 為 什 麼 我 們 會 覺 得 皮 膚 癢 為 什 麼 皮 膚 會 癢? 皮 膚 內 並 沒 有 癢 覺 的 受 器, 皮 膚 癢 的 感 覺 是 源 於 一 些 位 於 表 皮 基 底 細 胞 附 近 的 游 離 神 經 末 稍, 在 經 過 物 理 的 刺 激 或 是 化 學 物 質 的 活 化 之 後 產 生 神 經 衝 動, 經 由 C-fiber 傳 到 脊 髓 的 背 角, 再 經 由 脊 髓 視 丘 徑 傳 到 大 腦 皮 質 產 生 癢 的 感 覺 ; 除 了 這 個 路 徑 外, 中 樞 的 嗎 啡 受 體 (central opioid receptors) 在 癢 的 感 覺 中 似 乎 也 有 所 關 聯, 因 為 很 多 接 受 脊 髓 內 嗎 啡 藥 物 止 痛 者 也 會 有 皮 膚 癢 的 感 覺 台 北 市 立 聯 合 醫 院 仁 愛 院 區 家 庭 醫 學 科 關 鍵 字 : pruritus, itch, histamine, eczema 有 很 多 化 學 介 質 會 活 化 剛 剛 所 提 到 的 神 經 傳 導 路 徑 而 產 生 癢 的 感 覺, 最 常 見 也 最 為 我 們 所 知 道 的 是 因 為 皮 膚 內 的 肥 大 細 胞 釋 放 出 組 織 胺 而 刺 激 活 化 C-fiber 產 生 癢 感, 這 在 過 敏 體 質 的 人 身 上 尤 其 常 見 ; 血 清 素 (serotonin) 則 是 在 尿 毒 症 或 是 膽 汁 滯 留 等 所 引 起 的 皮 膚 癢 上 伴 演 重 要 的 角 色, 因 此 一 些 血 清 素 抑 制 劑 已 經 被 證 實 可 以 改 善 這 些 病 人 的 皮 膚 癢 除 此 之 外, 像 是 substance P prostaglandin E 或 是 papain 等 都 可 能 和 皮 膚 癢 有 關 除 了 這 些 化 學 介 質 之 外, 只 要 是 整 個 神 經 傳 導 途 徑 中, 甚 至 是 大 腦 皮 質 本 身 的 問 題, 都 有 可 能 產 生 皮 膚 癢 的 感 覺 像 是 長 水 痘 之 前 皮 膚 的 搔 癢 感, 就 可 能 是 神 經 的 問 題 所 誘 發 ; 糖 尿 病 或 其 他 原 因 所 造 成 的 周 邊 神 經 病 變, 也 可 能 造 成 身 體 某 些 地 方 的 皮 膚 癢 其 他 較 罕 見 神 經 方 面 的 疾 病 所 造 成 的 皮 膚 癢 還 包 括 b r a c h i o r a d i a l p r u r i t u s( 手 臂 側 面 的 皮 膚 癢 ) 和 n o t a l g i a paresthetica( 背 部 中 間 的 皮 膚 癢 ) 綜 合 以 上 的 觀 點, 我 們 可 以 大 致 把 皮 膚 癢 的 原 因 分 成 幾 大 類 :1. 皮 膚 方 面 的 疾 病, 如 濕 疹 蕁 麻 疹 等 等 ; 2. 全 身 性 的 疾 病 所 引 發 的 皮 膚 癢, 如 原 發 性 膽 汁 滯 留 尿 毒 症 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 等 56
等 ; 3. 神 經 方 面 的 疾 病, 如 一 些 周 邊 神 經 病 變 多 發 性 硬 化 症 n o t a l g i a paresthetica 等 等 ; 4. 精 神 疾 病, 如 一 些 妄 想 症 ; 5. 混 合 上 述 兩 種 以 上 的 原 因 其 中, 又 以 皮 膚 本 身 的 疾 病 佔 最 大 宗 由 皮 膚 病 變 所 造 成 的 皮 膚 癢 皮 膚 病 仍 然 是 造 成 皮 膚 癢 的 最 主 要 的 原 因, 也 因 此 對 任 何 以 皮 膚 癢 為 主 訴 的 病 人, 除 了 詳 細 的 病 史 詢 問 外, 最 重 要 的 就 是 仔 細 地 檢 查 皮 膚 上 的 病 灶, 唯 有 正 確 的 診 斷 及 適 當 的 治 療, 才 能 夠 儘 快 改 善 病 患 的 不 適 以 下 將 簡 單 介 紹 一 般 常 見 會 造 成 皮 膚 癢 的 皮 膚 病 變 : 溼 疹 性 皮 膚 炎 溼 疹 性 皮 膚 炎 可 以 說 是 最 常 見 的 一 種 皮 膚 病, 很 多 內 源 性 的 原 因 或 是 外 在 環 境 一 些 物 質 的 接 觸 都 可 能 誘 發 濕 疹 性 皮 膚 炎 ( 表 一 ) 簡 單 地 說, 濕 疹 性 皮 膚 炎 就 是 表 皮 細 胞 的 發 炎 反 應, 在 組 織 學 上 的 表 現 則 是 表 皮 細 胞 間 水 腫 (Spongiosis) 臨 床 症 狀 呈 現 多 樣 性 的 續 發 變 化 : 急 性 期 的 濕 疹 性 皮 膚 炎 以 局 部 的 紅 腫 及 小 水 泡 為 主 要 的 變 化 ; 亞 急 性 的 溼 疹 性 皮 膚 炎 則 以 潮 紅 併 落 屑 結 痂 來 表 現 ; 而 慢 性 的 濕 疹 性 皮 膚 炎 皮 膚 上 的 病 變 是 呈 現 因 長 期 搔 抓 而 導 致 的 表 皮 增 厚 和 色 素 沉 著 接 觸 性 皮 膚 炎 接 觸 性 皮 膚 炎 是 因 為 暴 露 到 環 境 中 的 物 質 所 產 生 急 性, 亞 急 性 或 慢 性 的 濕 疹 性 皮 膚 炎, 常 侷 限 在 有 暴 露 於 外 在 刺 激 物 的 地 方, 而 且 停 止 接 觸 可 疑 的 物 品 並 接 受 正 確 的 治 療 往 往 就 可 以 有 效 控 制 接 觸 性 皮 膚 炎 依 暴 露 物 質 性 質 的 不 同, 又 可 以 分 為 刺 激 性 接 觸 性 皮 膚 炎 及 過 敏 性 接 觸 性 皮 膚 炎 ( 表 二 ) 不 管 是 刺 激 性 或 是 過 敏 性 的 接 觸 性 皮 膚 炎 治 療 上 都 是 大 同 小 異, 最 重 要 的 就 是 趕 快 找 出 導 致 皮 膚 炎 的 物 質 並 且 避 免 再 接 觸 在 急 性 期 的 時 候 可 以 給 一 些 抗 組 織 胺 來 緩 解 癢 感, 局 部 病 灶 則 可 以 給 一 些 類 固 醇 的 軟 膏, 如 果 是 很 厲 害 的 表 一 常 見 造 成 濕 疹 性 皮 膚 炎 的 病 因 外 因 性 :1. 接 觸 性 皮 膚 炎 (Contact dermatitis) a. 刺 激 性 接 觸 性 皮 膚 炎 (Irritant contact dermatitis) b. 過 敏 性 接 觸 性 皮 膚 炎 (Allergic contact dermatitis) 2. 光 照 性 皮 膚 炎 (Photodermatitis) 內 因 性 :1. 異 位 性 皮 膚 炎 (Atopic dermatitis) 2. 乾 性 濕 疹 (Asteatotic dermatitis; xerosis) 3. 脂 漏 性 皮 膚 炎 (Seborrheic dermatitis) 4. 錢 幣 狀 濕 疹 (Nummular dermatitis) 5. 汗 皰 疹 (Pompholyx) 6. 富 貴 手 (Keratodermia tylodes palmaris progressive) 57
表 二 刺 激 性 (irritant) 接 觸 性 皮 膚 炎 和 過 敏 性 (allergic) 接 觸 性 皮 膚 炎 可 能 得 到 的 人 機 轉 暴 露 次 數 物 質 的 性 質 物 質 的 濃 度 發 作 的 形 式 分 佈 檢 查 方 法 預 防 方 式 刺 激 性 ( 職 業 性 皮 膚 病 常 見 ) 每 個 人 非 免 疫 性, 表 皮 物 理 化 學 性 質 改 變 不 一 定, 和 表 皮 屏 障 功 能 有 關 有 機 溶 劑 清 潔 劑, 強 酸 強 鹼 通 常 須 要 較 高 濃 度 逐 漸 的 表 皮 屏 障 破 壞 較 廣, 通 常 邊 緣 較 不 清 楚 避 免 接 觸 保 護 ( 如 手 套 ) 並 避 免 暴 露 過 敏 性 和 基 因 有 關, 過 敏 體 質 的 人 延 遲 性 過 敏 反 應 一 次 或 數 次 小 分 子 量 半 抗 原, 如 : 金 屬 ( 鎳 鈷 鉻 ) 橡 膠 品 化 妝 品 植 物 ( 野 葛 ) 可 以 很 低 一 旦 過 敏 通 常 很 快, 暴 露 後 12-48hrs 和 接 觸 的 位 置 有 關 避 免 接 觸 和 貼 膚 測 驗 * 完 全 避 免 暴 露 * 貼 膚 試 驗 是 將 可 能 引 發 皮 膚 炎 的 物 質, 用 膠 帶 覆 蓋 於 皮 膚 上, 經 過 48 小 時 後 再 來 判 讀 並 依 反 應 的 程 度 來 分 級, 一 般 是 由 皮 膚 科 醫 師 來 負 責 施 行 溼 疹 性 皮 膚 炎, 則 可 以 給 兩 星 期 的 口 服 類 固 醇 ( 一 般 是 從 70m g p r e d n i s o l o n e 給 起, 每 天 減 少 5m g); 而 對 慢 性 的 接 觸 性 皮 膚 炎, 往 往 就 必 須 要 用 較 強 效 的 外 用 類 固 醇 軟 膏 才 會 有 比 較 好 的 效 果 異 位 性 皮 膚 炎 異 位 性 皮 膚 炎 的 基 本 症 狀 就 是 癢, 常 為 陣 發 性 發 作, 特 別 是 夜 裡 更 加 嚴 重 病 灶 在 急 性 期 的 時 候 會 出 現 紅 疹 丘 疹 脫 屑 ; 長 期 下 來 則 因 為 皮 膚 的 反 覆 受 傷 而 出 現 皮 膚 變 厚 苔 癬 化, 反 而 加 重 原 先 的 癢 感 大 部 份 是 在 嬰 兒 時 期 到 十 二 歲 之 間 發 病 (60% 在 一 歲 前 發 病 ), 並 常 常 伴 隨 有 氣 喘 及 過 敏 性 鼻 炎 的 發 生 異 位 性 皮 膚 炎 在 急 性 期 的 治 療 包 括 口 服 抗 組 織 胺 和 局 部 的 類 固 醇 軟 膏, 如 有 續 發 性 感 染 則 可 使 用 局 部 或 口 服 的 抗 生 素 (dicloxacillin/ erythromycin); 在 慢 性 異 位 性 皮 膚 炎 的 患 者 可 以 試 試 光 照 治 療 (UVA/UVB/PUVA) 或 是 使 用 非 類 固 醇 局 部 免 疫 調 節 劑 (tacrolimus 或 pimecrolimus) 平 時 的 保 養 則 包 括 要 盡 量 減 少 接 觸 到 一 些 易 過 敏 或 刺 激 的 物 質 ( 如 塵 蟎 或 尼 龍 等 較 粗 纖 維 的 衣 物 ); 冬 天 時 不 要 太 常 洗 澡 並 使 用 保 濕 乳 液, 夏 天 時 避 免 太 多 的 汗 水 刺 激 皮 膚 ; 另 外 避 免 累 積 太 大 壓 力 也 可 以 減 少 異 位 性 皮 膚 炎 的 復 發 乾 性 溼 疹 乾 性 溼 疹 又 稱 缺 脂 性 溼 疹, 是 冬 天 皮 膚 癢 最 常 見 的 原 因, 好 發 於 老 年 人 及 乾 性 皮 膚 的 人 ; 在 低 溫 的 季 節 皮 膚 血 管 收 縮 使 局 部 循 環 降 低, 因 而 使 皮 脂 汗 水 分 泌 減 少, 皮 膚 乾 燥 便 容 易 發 癢 發 炎, 因 而 產 生 濕 疹 性 皮 膚 炎 好 發 於 下 肢 ( 特 別 是 小 腿 前 側 ) 手 臂 等 部 位, 整 個 皮 膚 看 起 來 就 很 乾 燥, 甚 至 有 點 皸 裂 伴 隨 著 局 部 輕 微 脫 屑 治 療 上 一 般 是 採 用 58
口 服 抗 組 織 胺 加 上 局 部 尿 素 類 固 醇 軟 膏 的 使 用 ; 而 平 時 的 保 養 方 法 則 包 括 時 常 塗 抹 保 濕 乳 液 及 提 高 室 內 的 溼 度 脂 漏 性 皮 膚 炎 脂 漏 性 皮 膚 炎 是 一 種 慢 性 鱗 狀 發 炎 性 皮 疹, 症 狀 是 患 者 的 皮 膚 會 有 發 紅 合 併 黃 色 油 狀 鱗 屑 的 現 象, 皮 膚 癢 的 程 度 因 人 而 異 ; 好 發 的 區 域 就 是 富 含 皮 脂 腺 的 區 域, 如 頭 皮 臉 部 T 字 部 位 耳 後 眼 皮 胸 背 中 央 會 陰 部 位 等 致 病 的 機 轉 可 能 跟 遺 傳 及 基 因 的 因 素 或 是 皮 屑 芽 胞 菌 的 感 染 有 關 治 療 上 我 們 可 以 使 用 一 些 特 製 的 洗 髮 精 ( 含 s e l e n i u m s u l f i d e, z i n c pyrithione or tar) 或 是 用 含 2% ketoconazole 的 洗 髮 精 / 藥 膏, 類 固 醇 軟 膏 可 以 使 用 但 要 選 用 一 些 低 效 價 的 以 免 造 成 皮 膚 萎 縮 ; 其 他 像 是 光 照 治 療 也 可 能 對 某 些 脂 漏 性 皮 膚 炎 的 病 人 有 不 錯 的 療 效 其 他 濕 疹 性 皮 膚 炎 光 照 性 皮 膚 炎 主 要 是 因 為 一 些 藥 物 ( 如 demethylchlor tetracycline, sulfonamide, amiodarone, thiazide 等 ) 或 是 一 些 染 料 煤 焦 油 的 碰 觸 使 得 皮 膚 對 光 異 常 的 敏 感 這 些 人 可 能 一 接 觸 到 陽 光, 被 照 射 到 的 皮 膚 很 快 就 會 有 紅 腫 甚 至 蕁 麻 疹 樣 的 變 化, 之 後 慢 慢 的 變 成 像 被 曬 傷 的 痕 跡 並 造 成 黑 色 素 的 沉 積, 因 此 在 身 體 還 沒 代 謝 掉 這 些 光 敏 感 物 之 前 要 儘 量 避 免 陽 光 的 曝 曬 錢 幣 狀 濕 疹 在 一 些 異 位 性 體 質 的 人 身 上 常 見, 而 真 正 的 病 因 目 前 仍 不 是 非 常 清 楚 典 型 的 皮 膚 症 狀 是 錢 幣 狀 的 紅 疹 伴 隨 著 脫 屑 及 強 烈 的 癢 感, 主 要 分 佈 在 下 肢 ( 特 別 是 老 年 人 ) 軀 幹 或 是 手 及 手 指 ( 年 輕 女 性 較 多 ), 在 秋 天 及 冬 天 比 較 常 發 生 可 單 獨 使 用 強 效 的 類 固 醇 軟 膏 或 合 併 使 用 含 煤 焦 油 (2% crude coal tar) 的 藥 膏 汗 皰 疹 是 一 種 急 性 的 水 皰 型 濕 疹, 最 常 在 春 夏 之 際 發 作, 在 手 指 或 腳 趾 兩 側 可 見 到 很 癢 的 水 疱, 有 一 些 乾 掉 破 裂 的 水 疱 則 伴 有 輕 微 疼 痛 ; 病 程 比 較 厲 害 的 甚 至 擴 展 到 手 掌 及 腳 掌 在 青 春 期 後 及 青 壯 年 較 易 發 生 病 因 不 明, 可 能 和 慢 性 的 情 緒 壓 力 有 關, 也 常 續 發 於 嚴 重 的 黴 菌 感 染 或 慢 性 接 觸 性 皮 膚 炎 患 部 可 用 口 服 抗 組 織 胺 止 癢 合 併 使 用 強 效 的 類 固 醇 軟 膏 治 療 富 貴 手 又 稱 進 行 性 指 掌 角 化 症, 發 生 在 一 些 常 要 接 觸 水 或 刺 激 性 物 質 工 作 的 人 身 上 富 貴 手 的 特 色 就 是 先 影 響 到 易 受 刺 激 的 手 指 指 面, 在 這 些 地 方 會 先 產 生 濕 疹 樣 的 病 變, 之 後 手 掌 面 的 皮 膚 越 來 越 厚 越 乾, 指 紋 消 失, 最 後 變 成 臘 狀 光 澤 的 手 掌 面 和 縱 走 的 皸 裂 紋 ; 不 會 太 癢, 但 皸 裂 得 太 厲 害 時, 會 帶 著 疼 痛 感 治 療 上 除 了 外 用 水 楊 酸 尿 素 類 59
固 醇 軟 膏 以 外, 還 要 盡 量 避 免 水 肥 皂 清 潔 劑 之 類 的 接 觸 皮 膚 的 黴 菌 感 染 癬 (Dermatophytoses) 講 到 皮 膚 的 黴 菌 感 染, 可 能 很 多 民 眾 一 時 之 間 都 不 知 道 這 是 什 麼 問 題, 但 是 如 果 講 到 癬, 相 信 大 家 一 定 可 以 恍 然 大 悟 舉 凡 大 家 耳 熟 能 詳 的 香 港 腳 ( 即 足 癬 ) 股 癬 ( 造 成 胯 下 癢 的 主 因 ) 或 是 手 癬 體 癬 頭 癬 甚 至 灰 指 甲, 都 是 相 同 的 病 因 所 造 成, 只 是 感 染 的 部 位 不 同 罷 了 足 癬 / 手 癬 常 侵 犯 的 地 方 是 腳 趾 / 手 指 的 指 縫 間, 受 感 染 的 患 部 可 以 看 到 紅 斑 併 脫 屑, 比 較 厲 害 的 患 部 則 可 能 合 併 有 水 泡 或 是 破 皮 ; 股 癬 是 胯 下 癢 最 常 見 的 原 因, 常 侵 犯 會 陰 部 屁 股 及 大 腿 內 側, 典 型 的 皮 膚 病 灶 是 大 片 界 限 清 楚 的 紅 斑, 邊 界 的 地 方 顏 色 較 深, 在 紅 斑 上 有 丘 疹 和 白 色 脫 屑 頭 癬 是 頭 皮 的 黴 菌 感 染, 主 要 的 臨 床 表 現 是 掉 頭 髮 ; 灰 指 甲 則 是 因 為 黴 菌 感 染 造 成 的 指 甲 變 色 和 局 部 的 破 壞 癬 的 治 療 很 簡 單, 只 要 用 抗 黴 菌 的 藥 膏 通 常 就 可 以 有 很 好 的 療 效 單 純 的 股 癬 或 足 癬 應 該 每 天 早 晚 塗 抹 抗 黴 菌 藥 膏 兩 個 月, 塗 抹 的 範 圍 最 好 要 包 含 患 部 邊 緣 外 3 公 分 才 可 以 將 黴 菌 趕 盡 殺 絕 ; 對 於 合 併 足 癬 或 股 癬 等 較 大 範 圍 的 感 染, 建 議 合 併 使 用 口 服 抗 黴 菌 藥 物 一 個 月 灰 指 甲 因 為 外 用 藥 物 較 不 易 到 達, 所 以 目 前 都 使 用 新 一 代 的 抗 黴 菌 藥 物 ( 如 Itraconazole 或 Terbinafine), 一 般 手 的 灰 指 甲 需 用 藥 六 星 期, 腳 的 灰 趾 甲 用 藥 十 二 星 期, 即 可 達 到 滿 意 的 效 果 蕁 麻 疹 (Urticaria) 蕁 麻 疹 也 是 一 個 常 見 造 成 全 身 癢 的 原 因 之 一, 俗 稱 風 疹 塊, 常 常 是 來 得 快 去 得 也 快 發 作 的 時 候 全 身 會 突 然 劇 癢, 接 著 身 上 開 始 出 現 大 小 不 等 紅 腫 的 w h e a l( 有 點 像 被 蚊 子 咬 到 一 樣 那 種 皮 疹 ), 病 灶 出 現 到 消 失 很 少 超 過 24 小 時, 但 是 消 失 後 仍 然 會 不 定 時 復 發 會 引 發 急 性 蕁 麻 疹 的 原 因 很 多, 較 常 見 的 特 異 性 的 體 質, 這 些 人 的 免 疫 系 統 會 在 接 觸 到 過 敏 原 後 活 化 肥 大 細 胞 釋 放 組 織 胺, 進 而 使 血 管 擴 張 血 管 通 透 性 增 加 而 發 生 蕁 麻 疹 大 部 份 急 性 蕁 麻 疹 的 患 者, 即 使 找 不 到 特 殊 的 原 因, 只 要 經 過 治 療 後, 都 可 以 在 幾 天 到 幾 個 星 期 後 痊 癒 如 果 發 作 的 時 間 持 續 超 過 六 星 期 就 是 慢 性 蕁 麻 疹, 病 情 可 能 持 續 數 月 或 數 年, 另 外, 有 的 人 則 是 隔 一 段 時 間 就 反 覆 發 作 一 次, 帶 給 病 人 相 當 大 的 困 擾 可 能 造 成 慢 性 蕁 麻 疹 的 原 因 包 括 慢 性 鼻 竇 炎 慢 性 中 耳 炎 慢 性 蛀 牙 全 身 紅 斑 性 狼 瘡 慢 性 黴 菌 感 染 等, 但 仍 有 超 過 百 分 之 七 十 的 慢 性 蕁 麻 疹 是 找 不 到 原 因 的 治 療 蕁 麻 疹 最 主 要 的 就 是 找 出 病 因, 除 去 原 因 才 是 治 本 的 方 法 在 症 狀 治 療 上 則 可 以 使 用 抗 組 織 胺, 在 慢 性 蕁 麻 疹 的 病 人 除 了 使 用 使 蕁 麻 疹 症 狀 減 至 60
最 輕 之 最 低 劑 量 的 抗 組 織 胺 之 外, 如 能 找 到 確 切 的 病 因 加 以 治 療, 將 可 以 得 到 更 好 的 控 制 疥 瘡 (Scabies) 疥 瘡 是 因 疥 蟲 (Sarcoptes scabiei) 寄 生 在 皮 膚 的 角 質 層 時, 挖 掘 皮 下 隧 道 並 且 留 下 卵 和 糞 便 而 引 起 皮 膚 劇 癢 ( 在 夜 間 特 別 嚴 重 ) 的 一 種 傳 染 性 皮 膚 病, 主 要 是 經 由 接 觸 感 染 在 皮 膚 上 的 表 現 可 以 看 到 約 0. 5 到 1 公 分 長 的 灰 色 或 皮 膚 色 的 隆 起, 裡 面 就 是 疥 蟲 在 角 質 層 挖 的 隧 道, 在 隧 道 的 頂 點 可 以 發 現 散 在 性 粟 粒 大 之 紅 色 小 丘 疹 或 小 水 疱 疥 瘡 較 常 侵 犯 皮 膚 皺 褶 及 柔 軟 的 地 方, 如 指 縫 腕 關 節 肘 關 節 屈 側 腋 下 ; 女 性 的 乳 房 特 別 是 乳 頭, 男 性 外 陰 部 及 其 周 圍 皮 膚 特 別 是 陰 囊 龜 頭 等 處 也 很 常 見 幼 兒 的 疥 瘡 分 佈 上 則 和 成 人 不 太 一 樣, 較 可 能 出 現 於 臉 部 頭 皮 或 脖 子 疥 瘡 的 治 療 一 般 是 用 B B L o t i o n (Benzyl benzoate lotion), 每 天 塗 抹 一 次 連 續 使 用 一 星 期 即 可 ; 另 外 Ulex cream ( 含 Crotamiton) 對 皮 膚 刺 激 性 較 小, 可 以 使 用 在 小 孩 身 上 除 此 之 外, 針 對 患 者 所 使 用 之 衣 服 被 單 床 單 等 要 以 60 以 上 熱 水 浸 泡 至 少 10 分 鐘, 以 殺 死 所 有 的 疥 蟲 乾 癬 (Psoriasis) 乾 癬 又 稱 牛 皮 癬, 確 切 的 病 因 仍 不 清 楚, 臨 床 上 主 要 是 因 為 表 皮 角 化 速 度 太 快, 因 而 造 成 皮 膚 出 現 異 常 的 鱗 屑 以 及 身 體 各 部 位 各 種 不 同 皮 疹 的 表 現 可 以 發 生 在 全 身 各 處 的 皮 膚, 尤 其 以 頭 皮 關 節 處 皮 膚 ( 特 別 是 肘 關 節 和 膝 關 節 ) 為 最 容 易 發 生 的 位 置 病 灶 處 癢 的 程 度 因 人 而 異, 不 過 發 生 在 頭 皮 和 生 殖 器 附 近 的 乾 癬 可 能 會 比 較 癢 治 療 上 可 用 局 部 類 固 醇 軟 膏 焦 油 維 生 素 D 類 藥 物 ( 如 c a l c i p o t r i o l),p U V A/U V B 光 照 治 療, 較 嚴 重 的 或 全 身 性 的 病 灶 可 考 慮 使 用 口 服 藥 治 療, 包 括 高 單 位 維 他 命 A 酸 維 他 命 D 3 M e t h o t r e x a t e 以 及 cyclosporine 等 體 蝨 (Pediculosis) 蝨 ( l i c e ) 是 一 種 寄 生 蟲, 成 蟲 大 約 1-2m m 大 小, 喜 歡 寄 生 在 人 體 的 頭 腋 下 陰 部 等 有 毛 髮 處, 當 他 吸 血 時 會 讓 被 它 寄 生 的 人 感 到 皮 膚 搔 癢 在 學 齡 兒 童 以 頭 蝨 較 為 常 見, 成 人 則 以 陰 蝨 為 最 多 治 療 上 可 以 用 人 工 移 除 的 方 法, 也 可 以 使 用 含 Pyrethrins/ piperonyl butoxide 的 藥 劑 塗 抹 在 患 部, 約 10 分 鐘 後 洗 掉, 一 星 期 後 再 洗 一 次 即 可 ; 除 此 之 外, 家 庭 成 員 或 跟 患 者 有 親 密 接 觸 者 也 需 要 同 時 接 受 治 療 其 他 會 引 發 皮 膚 癢 的 皮 膚 病 類 天 疱 瘡 (Bullous pemphigoid) 是 一 種 自 體 免 疫 疾 病, 大 部 份 出 現 在 60 歲 以 上 的 老 人 身 上, 皮 膚 上 可 能 先 61
出 現 蕁 麻 疹 樣 的 紅 斑 ( 較 常 出 現 在 皮 膚 皺 摺 處 ), 之 後 的 幾 個 月 會 慢 慢 出 現 緊 繃 的 水 疱 ; 治 療 上 可 以 使 用 全 身 性 的 類 固 醇, 也 可 同 時 併 用 azathioprine 或 dapsone 皰 疹 皮 膚 炎 (Dermatitis herpetiformis) 是 一 種 慢 性 反 覆 發 作 的 皮 膚 病, 大 多 出 現 在 30-40 歲 的 中 壯 年, 小 孩 有 時 候 也 可 以 發 現 ; 主 要 是 在 四 肢 伸 側 和 下 背 部 出 現 對 稱 性 的 細 小 水 疱 丘 疹 及 蕁 麻 疹 樣 的 病 灶 治 療 上 可 以 用 dapsone 或 是 sulfapyridine, 飲 食 上 則 盡 量 避 免 含 gluten 的 食 物 扁 平 苔 癬 (Lichen planus) 是 一 種 會 影 響 到 皮 膚 和 黏 膜 的 發 炎 性 皮 膚 病, 通 常 出 現 在 手 腕 前 臂, 有 時 會 出 現 在 小 腿, 而 且 十 分 地 癢, 典 型 的 病 灶 可 以 6Ps 來 描 述 (pruritus polygonal planar purple papules plaque), 口 腔 內 的 病 灶 則 可 見 網 狀 的 白 斑 治 療 方 面 可 以 類 固 醇 藥 膏 或 病 灶 內 的 triamcinolone 注 射, 在 比 較 厲 害 的 病 人 可 以 考 慮 口 服 類 固 醇 cyclosporine 或 是 光 照 治 療 蕈 狀 肉 芽 腫 (Mycosis fungoides) 就 是 皮 膚 的 T 細 胞 ( C D 4 ) 淋 巴 瘤 (Cutaneous T-cell lymphoma), 好 發 在 4 0-6 9 歲 的 成 人, 男 性 約 為 女 性 的 兩 倍 ; 初 期 的 皮 膚 表 現 是 驅 幹 臀 部 或 大 腿 的 乾 燥 脫 皮, 不 會 痛 但 是 可 能 會 癢, 此 一 階 段 的 患 者 可 能 有 10% 會 慢 慢 進 展 到 全 身 的 淋 巴 瘤, 建 立 確 切 的 診 斷 需 要 皮 膚 切 片 早 期 的 病 灶 可 以 用 UVA/UVB 光 照 治 療 carmustine(bcnu) 或 全 身 電 子 束 放 射 治 療 ; 晚 期 則 可 用 口 服 維 他 命 A 酸 合 併 PUVA 或 是 methotrexate 慢 性 單 純 苔 癬 ( L i c h e n s i m p l e x c h r o n i c u s ) 和 結 節 性 癢 疹 ( P r u r i g o nodularis) 都 可 能 是 由 局 部 頻 繁 的 搔 抓 所 造 成 的 前 者 的 表 現 是 界 限 明 顯 似 苔 蘚 樣 的 紅 紫 脫 屑 斑 塊, 以 頸 部 跟 腳 背 為 最 常 見 ; 後 者 則 是 在 四 肢 伸 側 產 生 0.5 到 3 公 分 的 硬 結 狀 癢 疹, 伴 隨 邊 緣 不 規 則 的 色 素 沉 澱, 值 得 注 意 的 是 多 數 的 結 節 性 癢 疹 都 是 單 純 的 皮 膚 問 題, 但 也 可 能 是 A I D S L y m p h o m a 等 全 身 疾 病 的 臨 床 表 現 治 療 上 可 以 用 口 服 抗 組 織 胺 及 局 部 較 強 效 的 類 固 醇 軟 膏, 口 服 鎮 定 劑 也 可 以 穩 定 病 患 情 緒 來 避 免 持 續 的 搔 抓 ; 此 外 含 capsaicin (0.025%) 的 藥 膏, 光 照 治 療 或 冷 凍 療 法 也 都 可 以 用 來 治 療 結 節 性 癢 疹 非 皮 膚 病 變 所 造 成 的 皮 膚 癢 除 了 上 述 皮 膚 疾 病 所 引 發 的 皮 膚 癢 之 外, 有 很 多 非 皮 膚 本 身 的 問 題 也 可 能 會 引 發 全 身 的 皮 膚 癢, 在 老 年 人 身 上 尤 其 常 見 對 於 那 些 長 期 抱 怨 皮 膚 癢 的 老 人, 如 果 已 經 給 過 適 當 的 治 療 但 是 反 應 一 直 都 不 好, 或 者 沒 有 明 顯 皮 膚 病 變 的, 我 們 可 能 就 得 考 慮 是 不 是 有 其 他 全 身 性 的 病 因 存 在 ( 表 三 ) 除 此 之 外, 大 約 20 % 的 孕 婦 在 懷 孕 62
表 三 非 皮 膚 病 變 所 造 成 的 皮 膚 癢 病 因 特 色 特 殊 治 療 方 式 膽 汁 滯 留 手 腳 及 身 體 受 力 的 地 方 特 別 癢 Cholestyramine(4-6g AC 30 mins) ( 或 膽 道 阻 塞 ) 晚 上 會 比 較 癢 Ursodiol acid(13-15mg/kg/day) 可 能 會 因 為 反 覆 搔 抓 造 成 色 素 沉 著 Ondansetron(4mg iv then 4mgPO q8h) Rifampin (300mg PO bid) 尿 毒 症 陣 發 性 的 全 身 劇 癢 UVB (twice a week for one month) 夏 天 癢 得 比 較 厲 害 活 性 碳 (6gm PO per day) 可 考 慮 副 甲 狀 腺 摘 除 糖 尿 病 和 末 稍 神 經 病 變 有 關 甲 狀 腺 機 能 亢 進 合 併 甲 狀 腺 機 能 亢 進 症 狀 甲 狀 腺 機 能 低 下 合 併 甲 狀 腺 機 能 低 下 症 狀 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 多 發 性 骨 髓 瘤 診 斷 之 前 就 有 長 期 難 治 之 搔 癢 伴 隨 骨 頭 痛 貧 血 腎 功 能 不 全 缺 鐵 性 貧 血 全 身 癢 伴 隨 舌 炎 口 角 炎 真 性 紅 血 球 增 多 症 沖 熱 水 後 持 續 數 小 時 針 刺 般 癢 感 HIV 感 染 Aspirin (500mg qd to q8h) Paroxetine (10-20mg PO qd) 帶 狀 疱 疹 Brachioradial pruritus Notalgia Paresthetica 多 發 性 硬 化 症 某 些 脊 髓 腫 瘤 在 出 疹 前 兩 天 開 始 覺 得 癢 (prodrome) 癢 的 範 圍 主 要 是 手 臂 側 面 癢 的 範 圍 在 背 中 央, 常 伴 隨 色 素 沉 著 Capsaicin cream(qid) 寄 生 蟲 妄 想 症 Neurotic excoriation 可 能 和 焦 慮 狀 態 有 關 Pimozide SSRI (ex. Prozac) 使 用 嗎 啡 類 製 劑 在 用 intraspinal 注 射 的 最 常 見 Ondansetron(8mg iv with opioid) 資 料 來 源 :Hoses S: Pruritus. Am Fam Physican 2003;68:1138 Nalbuphine(5mg iv with opioid) 期 間 會 有 搔 癢 症 ; 在 懷 孕 第 三 期 常 見 合 併 濕 疹 和 蕁 麻 疹 而 使 孕 婦 感 到 奇 癢 難 耐, 可 從 腹 部 一 直 癢 到 大 腿 屁 股 胸 部 和 手 臂 另 外 少 部 份 的 孕 婦 在 懷 孕 最 末 期 會 感 覺 腹 部 奇 癢 無 比, 但 皮 膚 外 觀 正 常 ; 目 前 被 認 為 是 懷 孕 所 引 起 的 膽 汁 滯 留 (Intrahepatic cholestasis of pregnancy) 此 類 患 者 可 能 呈 現 輕 度 黃 疸 及 肝 功 能 異 常 ( 鹼 性 磷 酸 酵 素 昇 高 ), 治 療 上 可 以 嘗 試 cholestyramine 或 維 他 命 K1, 這 一 類 型 的 搔 癢 症 大 多 在 產 後 就 會 慢 慢 消 失 ; 其 他 可 用 在 孕 婦 的 止 癢 方 法 包 括 抗 組 織 胺 ( 如 chlorpheniramine) 及 紫 外 線 UVB 照 射, 都 對 止 癢 有 不 錯 的 效 果 63
如 何 評 估 一 個 皮 膚 癢 的 病 人? 不 管 遇 到 什 麼 病 人, 詳 細 的 病 史 詢 問 加 上 仔 細 的 理 學 檢 查 往 往 都 可 以 幫 助 我 們 建 立 正 確 的 診 斷, 對 皮 膚 癢 的 病 人 也 不 例 外 針 對 一 個 皮 膚 癢 的 人, 有 幾 個 問 題 可 以 幫 助 我 們 分 辨 這 個 病 人 像 不 像 是 由 全 身 性 的 疾 病 所 引 發 的 皮 膚 癢 : 是 不 是 最 近 幾 天 開 始 癢 的? 是 不 是 侷 限 在 某 些 地 方 特 別 癢? 癢 的 地 方 最 近 是 不 是 有 暴 露 過 什 麼 特 別 的 東 西? 家 裡 的 人 或 親 近 的 朋 友 是 不 是 有 人 也 有 類 似 的 症 狀? 是 不 是 最 近 有 出 外 旅 行? 如 果 這 幾 個 問 題 都 是 肯 定 的, 那 我 們 幾 乎 可 以 比 較 放 心 大 概 不 是 全 身 性 的 疾 病 所 引 起 的 ; 其 他 像 是 一 天 當 中 什 麼 時 候 最 癢? 癢 的 地 方 分 布 在 哪 裡? 這 些 也 都 是 建 立 正 確 診 斷 所 不 可 或 缺 的 除 了 病 史 詢 問 外, 對 於 所 有 可 疑 的 皮 膚 病 灶 我 們 也 都 要 仔 細 的 檢 查, 需 要 的 時 候 我 們 也 可 以 刮 取 一 些 皮 屑 ( 如 用 KOH 診 斷 香 港 腳 ) 或 是 做 皮 膚 切 片 ( 如 診 斷 mycosis fungoides) 來 幫 助 診 斷 對 於 一 些 沒 有 特 別 皮 膚 病 灶 或 是 皮 膚 癢 經 治 療 反 應 不 好 的 病 人, 我 們 都 要 懷 疑 是 不 是 有 全 身 性 疾 病 的 可 能 ( 特 別 是 在 老 人 身 上 ); 對 這 類 的 病 人, 我 們 可 以 再 幫 他 安 排 一 些 檢 查, 比 方 說 肝 腎 功 能 促 甲 狀 腺 激 素 血 球 計 數 胸 部 X 光 HIV test 等 等, 來 幫 我 們 找 出 造 成 皮 膚 癢 的 真 正 病 因 結 論 很 多 的 皮 膚 疾 病 都 可 能 以 皮 膚 癢 來 表 現, 如 果 我 們 能 夠 早 點 做 出 正 確 的 診 斷 並 開 始 治 療, 不 但 可 以 避 免 因 反 覆 搔 抓 所 造 成 的 慢 性 單 純 苔 癬 或 是 續 發 性 的 細 菌 感 染, 也 可 以 儘 快 的 改 善 病 患 的 生 活 或 睡 眠 品 質 在 一 些 老 年 人 或 是 久 久 治 療 無 效 的 皮 膚 癢 患 者, 我 們 都 必 須 想 到 皮 膚 癢 是 不 是 只 是 一 個 全 身 性 疾 病 的 外 在 表 現, 而 不 單 純 只 是 皮 膚 的 問 題 要 正 確 的 診 斷 皮 膚 癢 的 病 因 並 不 困 難, 詳 細 的 病 史 詢 問 仔 細 的 理 學 檢 查 需 要 的 時 候 再 輔 以 實 驗 室 的 檢 查, 相 信 不 管 是 皮 膚 病 或 是 全 身 性 疾 病 所 造 成 的 皮 膚 癢 患 者, 我 們 都 可 以 找 出 正 確 的 病 因 並 給 予 病 患 最 適 當 的 治 療 參 考 資 料 1.Heymann WR: Itch. J Am Acad Dermatol. 2006;54:705-6. 2.Moses S: Pruritus. Am Fam Physician 2003; 68:1135-42. 3.Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK, Suurmond D: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 3rd edition. McGraw-Hill Health Profession Division, 1997: 48-75, 314-21, 325-7, 406-8, 688-717, 836-49. 64