疾 病 名 老 年 人 甲 状 腺 功 能 亢 进 危 象 英 文 名 senile hyperthyroidism crisis 缩 写 别 名 老 年 甲 状 腺 功 能 亢 进 危 象 ; 老 年 人 甲 亢 危 象 ICD 号 E05.5 概 述 甲 状 腺 功 能 亢 进 危 象 简 称 甲 亢 危 象, 是 甲 状 腺 毒 症 病 情 的 极 度 增 重 并 危 及 患 者 生 命 的 严 重 合 并 症, 本 病 不 常 见, 但 病 死 率 很 高 高 碘 与 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 及 甲 亢 危 象 : 自 从 补 充 碘 剂 预 防 地 方 性 甲 状 腺 肿 以 来, 不 断 有 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 报 道, 碘 缺 乏 地 区 的 甲 状 腺 功 能 亢 进 药 物 治 疗 比 富 碘 区 更 加 容 易, 停 药 后 也 不 容 易 复 发 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 一 般 发 生 在 服 碘 6 个 月 后, 也 可 发 生 在 服 碘 1~2 个 月 后, 高 峰 为 1~3 个 月 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 及 甲 亢 危 象 的 机 制 未 能 肯 定 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 往 往 发 生 在 下 列 4 种 情 况 :1 碘 缺 乏 的 地 方 性 甲 状 腺 肿 地 区 大 量 补 碘 后 ;2 非 地 方 性 甲 状 腺 肿 地 区 的 病 人 ;3 甲 状 腺 功 能 正 常 的 病 人, 有 功 能 自 主 高 功 能 甲 状 腺 腺 瘤 或 既 往 有 甲 状 腺 功 能 亢 进 病 史 ;4 少 数 无 甲 状 腺 疾 病 史 的 病 人 老 年 人 多 发, 临 床 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 症 状 发 生 隐 袭 而 不 典 型 易 被 漏 诊 当 存 在 感 染 应 激 因 素 时, 易 诱 发 甲 亢 危 象, 应 值 得 注 意 流 行 病 学 甲 亢 较 常 见, 甲 亢 危 象 一 般 可 占 住 院 甲 亢 病 人 数 的 1%~2% 近 年 来 随 着 医 疗 技 术 的 普 及 提 高 及 甲 亢 患 者 手 术 前 的 充 分 准 备, 甲 亢 危 象 已 很 少 发 生 与 甲 亢 一 样, 甲 亢 危 象 的 发 生 在 女 性 明 显 高 于 男 性 本 症 可 发 生 于 任 何 年 龄, 儿 童 少 见 甲 亢 危 象 在 老 年 人 较 多 见 病 因 多 数 甲 亢 危 象 发 生 有 一 定 诱 发 因 素, 其 中 主 要 是 应 激 刺 激, 如 急 性 感 染 精 神 刺 激 外 伤 手 术 急 性 心 肌 ( 或 其 他 内 脏 ) 梗 死 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 等, Ⅰ 放 射 治 疗 甲 亢 及 手 术 挤 压 甲 状 腺 也 是 常 见 诱 发 因 素 之 一 发 病 机 制 甲 亢 危 象 确 切 的 发 病 机 制 和 病 理 生 理 未 完 全 阐 明, 可 能 与 下 列 因 素 有 关
1. 大 量 甲 状 腺 激 素 释 放 至 循 环 血 中, 一 部 分 甲 亢 患 者 服 用 大 量 甲 状 腺 激 素 可 产 生 危 象 ; 甲 状 腺 手 术 不 适 当 的 停 用 碘 剂 以 及 放 射 性 碘 治 疗 后, 患 者 血 中 的 甲 状 腺 激 素 升 高, 引 起 甲 亢 危 象, 这 些 均 支 持 本 病 的 发 生 是 由 于 大 量 甲 状 腺 激 素 骤 然 释 放 入 血 所 致 2. 血 中 游 离 甲 状 腺 激 素 增 加 感 染 甲 状 腺 以 外 其 他 部 位 的 手 术 等 应 激, 可 使 血 中 甲 状 腺 激 素 结 合 蛋 白 浓 度 减 少, 与 其 结 合 的 甲 状 腺 激 素 解 离, 血 中 游 离 甲 状 腺 激 素 增 多, 这 可 以 解 释 部 分 甲 亢 危 象 病 人 的 发 病 3. 机 体 对 甲 状 腺 激 素 反 应 的 改 变 由 于 某 些 因 素 的 影 响, 使 甲 亢 患 者 各 系 统 的 脏 器 及 周 围 组 织 对 过 多 的 甲 状 腺 激 素 适 应 能 力 减 低, 由 于 此 种 失 代 偿 而 引 起 危 象 临 床 上 见 到 危 象 时 有 多 系 统 的 功 能 衰 竭, 血 中 甲 状 腺 激 素 可 不 升 高, 以 及 在 一 些 患 者 死 后 尸 检 时 所 见 无 特 殊 病 理 改 变 等, 均 支 持 这 种 看 法 4. 肾 上 腺 素 能 的 活 力 增 加 于 动 物 实 验 或 给 甲 亢 患 者 作 交 感 神 经 阻 断, 或 服 用 抗 交 感 神 经 或 β- 肾 上 腺 素 能 阻 断 药, 均 可 使 甲 亢 的 症 状 得 到 改 善, 说 明 甲 亢 的 许 多 表 现 是 由 于 患 者 血 中 甲 状 腺 激 素 增 多, 使 儿 茶 酚 胺 的 作 用 增 强 所 致 甲 亢 危 象 所 以 产 热 过 多 是 由 于 脂 肪 分 解 加 重, 甲 状 腺 激 素 可 直 接 或 通 过 增 加 儿 茶 酚 胺 使 脂 肪 分 解 甲 T 亢 危 象 患 者 采 用 β- 肾 上 腺 素 能 阻 断 药, 血 中 T 增 高 的 游 离 脂 肪 酸 水 平 可 迅 速 下 降, 甲 亢 危 象 的 临 床 征 象 同 时 好 转 5. 甲 状 腺 素 在 肝 中 清 除 降 低 手 术 前 后 和 其 他 的 非 甲 状 腺 疾 病 的 存 在, 进 食 热 量 的 减 少, 均 可 引 起 清 除 减 少, 有 报 道 感 染 时 常 伴 发 50% 以 上 的 清 除 减 少, 这 些 都 能 使 血 中 的 甲 状 腺 素 含 量 增 加 以 上 列 举 的 原 因, 可 解 释 部 分 甲 亢 危 象 的 发 生, 但 不 能 概 括 全 部 发 生 机 制, 故 可 认 为, 甲 亢 危 象 的 发 生 并 非 单 一 的 原 因 所 致, 而 是 有 多 方 面 因 素 引 起 的 临 床 表 现 老 年 甲 亢 的 临 床 表 现 不 典 型, 临 床 医 生 有 认 识 不 足, 以 致 发 生 危 象 时 也 难 以 及 时 确 诊 但 老 年 性 甲 亢 危 象 有 其 一 定 的 临 床 特 征 1. 典 型 的 甲 亢 危 象 (1) 高 热 : 体 温 急 骤 升 高, 高 热 常 在 39 以 上, 大 汗 淋 漓, 皮 肤 潮 红, 继 而 可 汗 闭, 皮 肤 苍 白 和 脱 水 高 热 是 甲 亢 危 象 的 特 征 表 现, 是 与 重 症 甲 亢 的 重 要 鉴 别 点 使 用 一 般 解 热 措 施 无 效
(2) 心 血 管 系 统 : 脉 压 差 明 显 增 大, 心 率 显 著 增 快, 超 过 160 次 /min 患 者 易 出 现 各 种 快 速 心 律 失 常, 如 期 前 收 缩, 房 性 心 动 过 速, 阵 发 性 及 持 续 性 心 房 颤 动, 其 中 以 期 前 收 缩 及 心 房 颤 动 最 为 多 见 另 外 心 脏 增 大 甚 至 发 生 心 力 衰 竭 也 较 常 见 如 果 患 者 出 现 血 压 下 降, 心 音 减 弱 及 心 率 慢, 说 明 患 者 心 血 管 处 于 严 重 失 代 偿 状 态, 预 示 已 发 生 心 源 性 休 克 不 少 老 年 人 仅 有 心 脏 异 常, 尤 以 心 律 失 常 为 突 出 表 现 (3) 消 化 系 统 : 食 欲 极 差 恶 心 呕 吐 频 繁 腹 痛 腹 泻 明 显 有 些 老 年 人 以 消 化 系 症 状 为 突 出 表 现 (4) 中 枢 神 经 系 统 : 精 神 神 经 障 碍 焦 虑 烦 躁 精 神 变 态 嗜 睡, 最 后 陷 入 昏 迷 2. 先 兆 危 象 由 于 危 象 期 死 亡 率 很 高, 常 死 于 休 克 心 力 衰 竭, 为 及 时 抢 救 病 人, 临 床 提 出 危 象 前 期 或 先 兆 危 象 的 诊 断 先 兆 危 象 是 指 :1 体 温 在 38~ 39 之 间 ;2 心 率 在 120~159 次 /min, 也 可 有 心 律 不 齐 ;3 食 欲 不 振, 恶 心, 大 便 次 数 增 多, 多 汗 ;4 焦 虑 烦 躁 不 安, 危 象 预 感 3. 不 典 型 甲 亢 危 象 不 典 型 甲 亢 或 原 有 全 身 衰 竭 恶 液 质 的 病 人 危 象 发 生 时 常 无 上 述 典 型 表 现, 可 只 有 下 列 某 一 系 统 表 现, 例 如 : (1) 心 血 管 系 统 : 心 房 纤 颤 等 严 重 心 律 失 常 或 心 力 衰 竭 (2) 消 化 系 统 : 恶 心 呕 吐 腹 泻 黄 疸 (3) 精 神 神 经 系 统 : 精 神 病 或 淡 漠 木 僵 极 度 衰 弱 嗜 睡 反 应 迟 钝 昏 迷, 反 应 低 下 (4) 体 温 过 低, 皮 肤 干 燥 无 汗 并 发 症 主 要 并 发 症 有 严 重 的 心 律 失 常 心 力 衰 竭 休 克 等 实 验 室 检 查 1. 甲 状 腺 功 能 检 查 血 清 T T rt 升 高,FT 和 FT 增 高 更 明 显 些, 但 与 无 危 象 甲 亢 没 有 划 分 界 限 在 甲 亢 危 象 患 者 中 甲 状 腺 激 素 测 量 结 果 可 以 不 一 致 有 的 学 者 认 为, 在 危 象 时, 患 者 血 中 甲 状 腺 素 水 平 比 无 危 象 的 甲 亢 时 高, 也 有 学 者 见 到 甲 亢 危 象 的 甲 状 腺 激 素 含 量 并 不 明 显 升 高 所 以, 测 定 血 中 甲 状 腺 激 素 对 甲 亢 危 象 的 诊 断 帮 助 不 大 而 当 检 测 甲 状 腺 激 素 水 平 显 著 高 于 正 常 时, 对 诊 断 和 判 断 预 后 有 一 定 意 义
2. 血 常 规 无 特 异 改 变 如 血 白 细 胞 总 数 及 中 性 粒 细 胞 明 显 升 高, 提 示 存 在 感 染 其 他 辅 助 检 查 1. 电 解 质 由 于 甲 亢 危 象 患 者 处 于 明 显 高 代 谢 状 态, 高 热, 呕 吐 甚 至 腹 泻 等 因 素 使 多 数 病 人 均 有 脱 水 及 电 解 质 紊 乱 其 中 低 钠 血 症 最 常 见, 也 可 有 代 谢 性 酸 中 毒 及 低 血 钾 等 2. 心 电 图 可 显 示 各 种 快 速 心 律 失 常 诊 断 典 型 甲 亢 危 象 诊 断 并 不 困 难 有 甲 亢 未 控 制 病 史, 甲 亢 的 症 状 和 体 征, 特 别 有 甲 状 腺 肿 大 伴 血 管 杂 音 及 突 眼 征 存 在, 临 床 易 作 出 诊 断 老 人 中 具 有 典 型 表 现 者 较 少, 往 往 以 某 一 系 统 的 症 状 为 突 出 表 现 70 岁 以 上 老 人 更 应 警 惕 淡 漠 型 甲 亢 危 象 诊 断 确 立 关 键 是 尽 早 测 定 血 清 TT TT FT FT 及 TSH(IRMA 法 ) 水 平 当 前 这 些 检 测 方 法 已 比 较 普 及, 而 且 无 需 禁 碘 等 特 殊 准 备, 测 定 方 法 也 越 来 越 简 便, 在 急 诊 条 件 下 可 以 做 到 及 早 明 确 诊 断 鉴 别 诊 断 本 病 需 与 某 些 常 见 老 年 病 鉴 别 : 1. 高 热 者 需 与 严 重 感 染 ( 如 败 血 症 ) 鉴 别 甲 亢 危 象 以 持 续 高 热 伴 大 汗 淋 漓 为 特 征, 脉 率 增 快 比 体 温 升 高 更 明 显, 一 般 降 温 及 抗 感 染 治 疗 效 果 不 佳 同 时 或 多 或 少 的 存 在 其 他 甲 亢 表 现 2. 冠 心 病 心 律 失 常, 房 颤 房 扑 等 甲 亢 危 象 者 按 一 般 心 律 失 常 治 疗 效 果 不 佳, 用 β 受 体 阻 滞 剂 效 果 较 好 有 其 他 方 面 甲 亢 表 现 存 在 是 鉴 别 的 重 要 依 据 3. 以 恶 心 呕 吐 及 腹 泻 为 突 出 表 现 的 甲 亢 危 象 可 酷 似 急 性 胃 肠 炎 甲 亢 危 象 的 腹 泻 以 便 次 增 多, 溏 便 或 稀 便 为 主, 腹 痛 不 明 显, 大 便 常 规 无 异 常 所 见 可 伴 有 大 汗 心 动 过 速 等 其 他 甲 亢 症 状 4. 有 昏 迷 或 躁 动 不 安 伴 肝 功 异 常 及 黄 疸 的 甲 亢 危 象 应 与 肝 性 脑 病 鉴 别 病 人 昏 迷 情 况 难 以 用 肝 脏 损 害 程 度 与 血 氨 水 平 解 释 及 其 他 甲 亢 症 状 体 征 存 在 有 助 于 鉴 别 诊 断 治 疗
甲 亢 危 象 前 期 或 甲 亢 危 象 诊 断 后, 不 需 等 待 化 验 结 果, 应 尽 早 开 始 治 疗, 治 疗 的 目 的 是 纠 正 严 重 的 甲 状 腺 毒 症 和 诱 发 疾 病 其 中 有 很 重 要 地 位 的 是 保 护 机 体 的 脏 器, 防 止 功 能 衰 竭 的 支 持 疗 法, 如 有 条 件, 应 在 内 科 ICU 进 行 监 护 治 疗, 具 体 包 括 : 1. 一 般 治 疗 (1) 全 身 支 持 疗 法 : 静 脉 输 液 保 证 水 解 质 和 酸 碱 平 衡 给 足 够 的 热 量 和 维 生 素 有 心 力 衰 竭 时 需 注 意 补 液 速 度 及 补 钠 量 并 需 应 用 强 心 剂 肝 功 能 受 损 及 黄 疸 时 应 用 保 肝 药 给 氧, 必 要 时 进 行 辅 助 呼 吸 染 (2) 积 极 治 疗 诱 发 因 素 : 有 感 染 时, 应 用 足 量 有 效 抗 生 素, 并 应 预 防 二 重 感 (3) 退 热 镇 静 : 患 者 处 于 凉 爽, 通 风 环 境 中, 积 极 物 理 降 温, 如 冰 袋 酒 精 擦 浴 等 对 于 神 志 清 醒 的 患 者 必 要 时 可 采 用 人 工 冬 眠 国 外 文 献 报 道 可 用 对 乙 酰 氨 茶 酚 退 热 剂 降 温, 值 得 注 意 的 是 不 宜 用 水 杨 酸 类 退 热 剂 降 温, 因 为 此 类 药 均 可 使 血 中 游 离 甲 状 腺 激 素 浓 度 升 高 且 与 甲 状 腺 激 素 有 协 同 作 用 镇 静 积 极 采 用 各 种 镇 静 剂, 视 个 体 反 应 每 2~4 小 时 交 替 使 用 下 列 镇 静 药 1 次, 如 地 西 泮 ( 安 定 ), 巴 比 妥 及 异 丙 嗪 ( 非 那 根 ) 等 如 使 用 镇 静 药 后 病 人 由 兴 奋 烦 躁 转 T 为 安 静 说 明 镇 静 药 物 用 量 较 合 适 (4) 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 应 用 : 甲 亢 危 象 时 肾 上 腺 皮 质 功 能 相 对 不 足, 而 且 肾 上 腺 皮 质 激 素 尚 能 抑 制 周 围 组 织 对 甲 状 腺 激 素 的 反 应 及 抑 制 周 围 组 织 将 转 化 为 T, 因 此 应 用 糖 皮 质 激 素 可 改 善 甲 亢 危 象 患 者 的 病 情 危 象 对 糖 皮 质 激 素 需 要 量 增 加, 其 有 抗 高 热 抗 毒 素 反 映 抗 休 克 等 作 用 的 尤 其 有 高 热 虚 脱 或 休 克 的 病 人 更 应 使 用 糖 皮 质 类 激 素 一 般 采 用 氢 化 可 的 松 100~300mg 或 地 塞 米 松 15~30mg, 溶 于 5% 葡 萄 糖 盐 水 或 10% 葡 萄 糖 液 1000ml 中 静 脉 滴 注 但 北 京 协 和 医 院 报 道 甲 亢 危 象 患 者 使 用 糖 皮 质 激 素 后 疗 效 不 明 显, 还 可 引 起 二 重 感 染, 故 强 调 要 慎 用 (5) 积 极 防 止 并 发 症 及 监 护 重 要 脏 器 功 能, 在 抢 救 中 应 密 切 观 察 患 者 是 否 发 生 心 力 衰 竭 呼 吸 衰 竭 休 克 及 肝 肾 功 能 不 全 等 并 发 症, 并 予 积 极 处 理 (6) 口 服 抗 甲 状 腺 药 物 抑 制 甲 状 腺 素 生 物 合 成, 可 选 择 咪 唑 类 或 硫 脲 类 咪 唑 类 可 选 择 甲 巯 咪 唑 ( 赛 治 ), 剂 量 20mg,3 次 /d 口 服 硫 脲 类 可 首 选 丙 硫 氧 嘧 啶 200mg,3 次 /d 口 服 待 症 状 减 轻 后 改 为 一 般 治 疗 剂 量
2. 择 优 方 案 T T (1) 抑 制 甲 状 腺 激 素 生 物 合 成 : 硫 尿 类 抗 甲 状 腺 药 可 以 抑 制 甲 状 腺 激 素 的 合 成 丙 硫 氧 嘧 啶 (PTU) 为 最 佳 不 仅 可 以 抑 制 甲 状 腺 激 素 的 合 成, 还 可 抑 制 外 周 组 织 中 5 脱 碘 酶, 从 而 阻 断 向 生 物 活 性 更 强 的 转 换 经 口 服 或 胃 管 鼻 饲 治 疗 可 用 200mg, 每 6~8 小 时 给 药 1 次, 用 量 比 一 般 治 T 疗 量 要 大, 国 外 文 献 推 荐 的 口 服 量 更 大 即 口 服 900~1200mg 作 为 初 始 负 荷 剂 量 然 后 300~ 600mg/d 维 持 一 般 在 给 药 后 50min 血 中 浓 度 达 峰 值 在 1h 内 可 阻 止 甲 状 腺 内 碘 化 物 有 机 结 合 用 丙 硫 氧 嘧 啶 (PTU)1 天 以 后, 血 中 的 水 平 可 降 低 50% 大 剂 量 口 服 本 药 需 维 持 危 象 基 本 控 制 后 再 逐 渐 减 量 至 甲 亢 常 规 治 疗 剂 量 (2) 抑 制 甲 状 腺 中 甲 状 腺 激 素 向 血 中 释 放 : 无 机 碘 可 抑 制 甲 状 腺 球 蛋 白 水 解 及 减 少 甲 状 腺 激 素 释 放, 口 服 或 静 脉 滴 注 后 能 迅 速 控 制 患 者 严 重 的 甲 亢 状 态, 积 极 使 用 复 方 碘 溶 液 为 紧 急 处 理 甲 亢 危 象 最 有 效 的 措 施 每 毫 升 复 方 碘 溶 液 中 含 碘 126.5mg, 每 滴 含 碘 6mg 口 服 可 每 次 10~20 滴,1 次 /6h 首 次 剂 量 可 大 些 静 脉 滴 注 则 每 天 用 量 为 3~8ml, 最 大 用 量 为 10ml 静 脉 滴 注 复 方 碘 溶 液 中 要 注 意 以 下 几 点 :1 避 光, 可 用 黑 纸 包 裹 输 液 器 ;2 用 5% 葡 萄 糖 液 溶 解, 不 能 用 葡 萄 糖 生 理 盐 水 或 生 理 盐 水 溶 解 ;3 每 500ml 液 中 最 大 量 为 1.5ml;4 复 方 碘 溶 液 对 静 脉 有 刺 激 作 用, 可 致 疼 痛 及 静 脉 炎, 需 每 天 更 换 静 脉 滴 注 部 位 理 论 上 碘 剂 应 在 使 用 丙 硫 氧 嘧 啶 (PTU)1~2h 后, 即 在 甲 状 腺 激 素 生 物 合 成 完 全 被 阻 断 的 情 况 下, 再 给 药 以 免 碘 作 为 甲 状 腺 激 素 的 原 料, 导 致 大 量 甲 状 腺 激 素 的 合 成 实 际 上, 在 治 疗 危 象 时 使 用 碘 剂 阻 断 甲 状 腺 激 素 释 放, 疗 效 迅 速 而 肯 定, 远 比 丙 硫 氧 嘧 啶 (PTU) 抑 制 激 素 的 合 成 作 用 重 要, 为 争 取 时 间, 多 数 同 时 给 碘 剂 和 丙 硫 氧 嘧 啶 (PTU) 甲 状 腺 术 后 危 象 因 术 前 应 用 碘 剂, 效 果 常 不 满 意 危 象 缓 解 后, 大 约 3~7 天 停 用 碘 剂 (3) 降 低 周 围 组 织 对 甲 状 腺 激 素 的 反 应 : 抗 交 感 神 经 药 物 可 减 轻 周 围 组 织 对 儿 茶 酚 胺 的 作 用, 常 用 的 有 : 1β- T T 肾 上 腺 素 能 阻 断 药 : 常 用 的 是 普 萘 洛 尔, 甲 亢 病 人 用 普 萘 洛 尔 后, 虽 然 甲 状 腺 功 能 无 改 善, 但 用 药 后 兴 奋 多 汗 发 热 心 率 增 快 等 均 有 改 善, 目 前 认 为 普 萘 洛 尔 有 抑 制 甲 状 腺 激 素 对 交 感 神 经 的 作 用, 也 可 较 快 的 使 末 梢 中 转 为 降 低 用 药 剂 量 必 须 据 具 体 情 况 决 定, 危 象 时 一 般 每 6 小 时 口 服 40~ 80mg, 或 静 脉 缓 解 注 入 2mg, 能 持 续 作 用 12h, 可 重 复 使 用 心 率 常 在 用 药 后 数
小 时 下 降, 继 而 体 温 精 神 症 状 甚 至 心 率 失 常 也 均 可 明 显 改 善 严 重 的 甲 状 腺 毒 症 病 人 可 发 展 为 高 排 出 量 的 充 血 性 心 力 衰 竭,β- 肾 上 腺 素 阻 断 药 可 进 一 步 减 少 排 出, 对 心 脏 储 备 不 全 心 脏 传 导 阻 滞 心 房 扑 动 支 气 管 哮 喘 等 患 者 应 慎 用 或 禁 用 而 使 用 洋 地 黄 制 剂 心 率 衰 竭 已 被 纠 正 者 在 密 切 观 察 下 可 以 使 用 普 萘 洛 尔 2 利 舍 平 和 胍 乙 啶 : 消 耗 组 织 内 的 儿 茶 酚 胺, 大 量 的 有 阻 断 作 用 减 轻 甲 亢 在 周 围 组 织 的 表 现 利 舍 平 首 次 可 肌 内 注 射 5mg, 以 后 每 4~6 小 时 注 2.5mg, 4h 以 后 危 象 表 现 减 轻 如 能 口 服, 胍 乙 啶 剂 量 为 1~2mg/(kg d), 用 药 12h 后 开 始 起 效, 利 舍 平 可 抑 制 中 枢 神 经 系 统, 影 响 病 人 观 察 ; 胍 乙 啶 不 能 通 过 血 脑 屏 障 3 经 过 上 述 各 项 处 理 效 果 不 明 显, 且 血 中 T T 升 高 较 显 著, 病 情 笃 重 者 可 应 用 血 浆 置 换 及 腹 膜 透 析 以 清 除 血 中 过 量 的 甲 状 腺 激 素 3. 康 复 治 疗 甲 亢 危 象 经 上 述 疗, 一 般 在 24~48h 可 有 临 床 改 善,36~72h 明 显 好 转, 恢 复 多 在 1 周 左 右 缓 解 开 始 治 疗 后 最 初 3 天, 是 抢 救 的 关 键 时 刻 危 象 恢 复 后, 碘 及 皮 质 激 素 可 逐 渐 减 量, 抗 甲 状 腺 药 物 恢 复 常 规 治 疗 剂 量 甲 亢 危 象 患 者 在 脱 离 危 险 后 应 采 用 正 规 治 疗 甲 亢 措 施, 以 有 效 地 控 制 甲 亢 的 病 情 避 免 各 种 诱 发 甲 亢 危 象 因 素 预 后 甲 亢 危 象 治 疗 越 早, 效 果 越 好 一 般 经 3~7 天 积 极 治 疗, 病 情 得 到 控 制 者 预 后 良 好 病 程 进 入 昏 迷 休 克, 或 淡 漠 型 甲 亢 危 象 者 死 亡 率 高 目 前 治 疗 水 平, 总 的 抢 救 成 功 率 已 达 80% 以 上 预 防 1. 三 级 预 防 (1) 一 级 预 防 : 1 对 于 甲 亢 患 者 的 直 系 亲 属 要 定 期 行 甲 状 腺 功 能 检 查 发 现 甲 亢 应 及 时 进 行 治 疗 2 多 结 性 甲 状 腺 肿 主 要 合 并 是 临 床 和 亚 临 床 甲 亢, 尤 其 易 发 生 在 低 碘 区 的 老 年 人 对 于 此 类 人 群, 可 给 予 适 当 水 平 的 碘 摄 入, 必 要 时 行 放 射 性 碘 治 疗 和 手 术 治 疗, 以 防 止 甲 亢 发 生 (2) 二 级 预 防 :
1 提 高 对 不 典 型 甲 亢 的 诊 断 水 平, 及 时 进 行 治 疗, 并 警 惕 其 发 生 危 象 时 的 不 典 型 特 征 以 免 误 诊 2 甲 亢 病 人 应 采 取 系 统 正 规 治 疗 措 施, 有 效 控 制 病 情 避 免 精 神 刺 激, 预 防 和 积 极 治 疗 感 染 (3) 三 级 预 防 : 1 甲 亢 术 前 必 须 准 备 充 分 : 术 前 必 须 用 抗 甲 状 腺 药 物 充 分 治 疗 至 症 状 控 制, 心 率 <80 次 /min,t T 在 正 常 范 围 于 术 前 2 周 开 始 加 服 食 方 碘 溶 液, 每 次 3~5 滴,1~3 次 /d, 以 减 少 术 中 出 血, 防 止 甲 亢 危 象 2 采 用 Ⅰ 治 疗 的 甲 亢 病 人, 病 情 较 重 者 应 先 使 用 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗 3 个 月, 待 症 状 减 轻 后, 停 药 3~5 天, 然 后 进 行 Ⅰ 治 疗 2. 危 险 因 素 及 其 干 预 措 施 甲 亢 危 象 多 见 于 中 老 年 重 症 甲 亢 患 者, 这 些 患 者 往 往 明 显 消 瘦, 病 程 较 长 且 未 经 治 疗 或 长 期 不 规 则 治 疗 ; 如 果 再 遇 到 加 重 甲 亢 病 情 的 某 些 诱 因, 就 有 可 能 导 致 甲 亢 危 象 的 发 生 常 见 的 诱 因 包 括 : (1) 感 染 : 最 常 见, 约 占 全 部 诱 因 的 40%~82.8%, 其 中 以 细 菌 感 染 最 多 见, 特 别 是 急 性 上 呼 吸 道 感 染 感 染 越 重 越 容 易 诱 发 甲 亢 危 象 预 防 和 积 极 治 疗 感 染 非 常 必 要 (2) 应 激 : 精 神 极 度 紧 张, 过 度 劳 累, 高 温, 饥 饿 药 物 反 应 ( 如 过 敏 洋 地 黄 中 毒 降 糖 药 低 血 糖 时 ), 心 力 衰 竭 等 可 导 致 甲 状 腺 突 然 释 放 甲 状 腺 素, 引 起 甲 亢 危 象 因 此, 甲 亢 病 人 应 适 当 休 息 饮 食 要 补 充 高 营 养 高 热 量, 包 括 糖 蛋 白 质 和 维 生 素 B 族 等 对 于 精 神 紧 张 不 安 或 失 眠 较 重 者, 可 给 予 安 定 类 镇 静 剂 (3) 不 适 应 的 停 用 抗 甲 状 腺 药 : 例 如 有 些 患 者 服 用 碘 剂, 突 然 停 用, 原 有 的 甲 亢 表 现 可 迅 速 加 重 因 为 碘 化 物 可 抑 制 甲 状 腺 激 素 结 合 蛋 白 的 水 解, 使 甲 状 腺 激 素 释 放 减 少 此 外 在 停 用 抗 甲 状 腺 药 物 2 周 以 后, 由 于 甲 状 腺 药 物 作 用 消 失 而 可 能 诱 发 甲 亢 危 象 因 此 甲 亢 病 人 避 免 滥 用 碘 剂, 应 用 抗 甲 状 腺 药 物 应 经 过 长 疗 程 初 治 期, 减 量 和 维 持 期 (4) Ⅰ 治 疗 : 较 罕 见 甲 亢 患 者 如 病 情 较 重, 甲 状 腺 重 度 肿 大, 在 服 Ⅰ 后 1~2 周 由 于 Ⅰ 破 坏 甲 状 腺 组 织 较 多, 大 量 甲 状 腺 激 素 在 短 时 间 内 释 放 入 血 则 可 能 诱 发 甲 亢 危 象 对 于 此 类 病 人 应 先 使 用 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗, 待 病 情 改 善 后 行 Ⅰ
(5) 手 术 : 由 于 目 前 甲 亢 病 人 术 前 一 般 都 进 行 充 分 的 药 物 准 备, 所 以 甲 亢 手 术 引 起 的 甲 亢 危 象 已 不 多 见 值 得 注 意 的 是 甲 亢 患 者 如 因 为 其 他 疾 病 行 手 术 而 未 行 药 物 准 备 时, 术 中 术 后 需 高 度 警 惕 甲 亢 危 象 的 发 生 如 果 甲 亢 危 象 在 手 术 36h 以 后 发 生 往 往 多 与 非 手 术 因 素 如 输 液 反 应 感 染 等 有 关 (6) 其 他 : 如 外 伤, 甲 亢 患 者 妊 娠 期 间 发 生 妊 娠 并 发 症, 如 妊 娠 高 血 压 综 合 征, 甲 亢 合 并 糖 尿 病 发 生 酮 症 酸 中 毒 等 3. 社 区 干 预 近 年 来 我 国 实 行 全 民 性 食 盐 加 碘, 但 随 着 碘 摄 入 量 增 加, 出 现 甲 状 腺 疾 病 发 病 率 增 加 的 趋 势, 其 中 以 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 的 发 病 率 增 加 最 受 关 注 碘 不 仅 是 甲 状 腺 激 素 合 成 的 原 料, 还 可 能 使 甲 状 腺 组 织 成 分 的 抗 原 性 增 强, 在 原 有 遗 传 易 感 缺 陷 的 基 础 上 诱 发 免 疫 反 应 而 发 病, 在 缺 碘 地 区 进 行 补 碘 后 常 出 现 这 种 情 况 老 年 人 多 发, 临 床 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 症 状 发 生 隐 袭 而 不 典 型 TSH 测 定 低 于 正 常 有 助 于 早 期 诊 断 对 于 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 的 预 防 可 减 少 甲 亢 危 象 的 发 生 WHO 推 荐 成 人 每 天 摄 碘 量 为 150µg, 尿 碘 中 位 数 (MuI) 应 当 维 持 在 100µg/L 这 个 标 准 的 依 据 来 源 于 对 甲 状 腺 功 能 减 退 的 替 代 治 疗 据 1997 年 抽 样 调 查, 我 国 尿 碘 中 位 数 已 经 达 到 354µg/L, 个 别 省 高 达 504µg/L 安 全 的 摄 碘 量 的 上 限 目 前 国 际 上 尚 无 定 论 正 常 人 对 碘 的 耐 受 量 很 大, 每 天 摄 入 100~200mg 碘 可 以 不 出 现 任 何 反 应, 但 是 对 一 些 特 殊 人 群 碘 摄 入 量 增 加 是 危 险 的 这 些 特 殊 人 群 包 括 碘 缺 乏 地 区 居 民, 特 别 是 已 经 有 结 节 性 甲 状 腺 肿 和 甲 状 腺 结 节 的 老 年 人, 具 有 自 身 免 疫 甲 状 腺 病 (AITD)) 遗 传 背 景 者 所 以, 预 防 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 的 主 要 措 施 是 在 实 施 普 遍 食 盐 碘 化 政 策 后, 必 须 加 强 对 居 民 尿 碘 浓 度 的 监 测, 特 别 要 加 强 对 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 易 感 人 群 的 尿 碘 监 测