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第 24 卷 第 5 期 2015 年 5 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.009 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.009 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):663 668. 中 国 普 通 外 科 杂 志 Chinese Journal of General Surgery Vol.24 No.5 May. 2015 乳 腺 肿 瘤 专 题 研 究 乳 晕 下 与 肿 瘤 周 围 注 射 示 踪 剂 定 位 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 的 Meta 分 析 付 明 刚, 刘 莎, 郭 丽 英 ( 新 疆 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 乳 腺 外 科, 新 疆 乌 鲁 木 齐 830054) 摘 要 目 的 : 比 较 乳 晕 下 与 肿 瘤 周 围 注 射 示 踪 剂 定 位 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 (SLN) 的 检 出 率 与 准 确 性 方 法 : 检 索 国 内 外 数 据 库 收 集 关 于 乳 晕 下 及 肿 瘤 周 围 注 射 示 踪 剂 定 位 乳 腺 癌 对 比 研 究 的 文 献, 提 取 数 据 后, 用 Metadisc 1.4 软 件 进 行 统 计 学 分 析 结 果 : 最 终 纳 入 7 项 研 究, 共 1 350 例 患 者, 其 中 乳 晕 下 注 射 总 共 794 例, 检 出 SLN 747 例, 检 出 率 为 94.08%, 肿 瘤 周 围 注 射 总 共 556 例, 检 出 SLN 506 例, 检 出 率 为 91%, 前 者 检 出 率 明 显 高 于 后 者 (P=31) 乳 晕 下 与 肿 瘤 周 围 注 射 示 踪 剂 定 位 前 哨 淋 巴 结 合 并 后 的 灵 敏 度 分 别 为 0.962 (95% CI=0.929~0.983) 0.937(95% CI=90~0.968); 特 异 性 为 00(95% CI=0.988~00) 00 (95% CI=0.988~00);SROC 曲 线 下 面 积 分 别 为 0.983 3 0.956 3 结 论 : 在 确 定 乳 腺 癌 SLN 方 面, 乳 晕 下 注 射 法 检 出 率 高 于 肿 瘤 周 围 注 射 法, 但 两 种 方 法 的 准 确 性 均 较 高 关 键 词 乳 腺 肿 瘤 ; 前 哨 淋 巴 结 活 组 织 检 查 ;Meta 分 析 中 图 分 类 号 :R737.9 Subareolar versus peritumoral tracer injection for location of sentinel lymph node in breast carcinoma: a Meta-analysis FU Minggang, LIU Sha, GUO Liying (Department of Breast Surgery, the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China) Abstract Objective: To compare the detection rate and accuracy of subareolar versus peritumoral tracer injection for location of sentinel lymph nodes (SLNs) in breast carcinoma. Methods: The literature regarding subareolar compared to peritumoral tracer injection for location of SLNs in breast cancer was collected by searching the national and international databases. After data extraction, statistical analysis was performed by using Metadisc 1.4 softeware. Results: Seven studies were finally included involving 1 350 patients. In the 794 patients undergoing subareolar injection, SLNs were detected in 747 cases, and the detection rate was 94.08%, while in the 556 patients undergoing peritumoral injection, SLNs were detected in 506 cases, and the detection rate was 91%, which in the former was significantly higher than that in the latter (P=31). For subareolar and peritumoral injection, the 基 金 项 目 : 新 疆 重 大 疾 病 医 学 重 点 实 验 室 资 助 项 目 (SKLIB-XJMDR-ZX-2014-1) 收 稿 日 期 :2014-06-16; 修 订 日 期 :2014-11-13 作 者 简 介 : 付 明 刚, 新 疆 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 主 治 医 师, 主 要 从 事 乳 腺 肿 瘤 外 科 方 面 的 研 究 通 信 作 者 : 郭 丽 英, Email: 410633810@qq.com 663

664 中 国 普 通 外 科 杂 志 第 24 卷 Key words pooled sensitivity for was 0.962 (95% CI=0.929 0.983) and 0.937 (95% CI=90 0.968), specificity was 00 (95% CI=0.988 00) and 00 (95% CI=0.988 00), and area under curve of SROC was 0.983 3 and 0.956 3, respectively. Conclusion: For location of SLNs in breast cancer, the detection rate of subareolar injection is higher than that of peritumoral injection, but both methods have relatively high accuracy. Breast Neoplasms; Sentinel Lymph Node Biopsy; Meta-Analysis CLC number: R737.9 前 哨 淋 巴 结 是 原 发 肿 瘤 引 流 区 域 淋 巴 结 中 的 特 殊 淋 巴 结, 是 原 发 肿 瘤 发 生 淋 巴 结 转 移 所 必 经 的 第 一 批 淋 巴 结 前 哨 淋 巴 结 作 为 阻 止 肿 瘤 细 胞 从 淋 巴 道 扩 散 的 屏 障, 其 临 床 意 义 已 受 到 人 们 的 重 视 在 20 世 纪 90 年 代, 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 活 检 技 术 就 成 为 乳 腺 外 科 领 域 里 程 碑 式 的 进 展 这 一 技 术 的 应 用 使 腋 窝 淋 巴 结 阴 性 的 乳 腺 癌 病 人 避 免 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 进 一 步 缩 小 手 术 范 围, 减 少 手 术 给 患 者 带 来 的 创 伤, 提 高 患 者 的 生 活 质 量 但 目 前 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 活 检 术 并 未 广 泛 应 用, 这 与 前 哨 淋 巴 结 的 检 出 率 和 准 确 性 相 关 影 响 前 哨 淋 巴 结 活 检 的 原 因 有 很 多, 而 示 踪 剂 注 射 的 部 位 就 是 其 原 因 之 一 本 文 查 阅 了 大 量 国 内 外 文 献, 旨 在 用 询 证 医 学 的 研 究 结 果 探 讨 乳 晕 下 及 肿 瘤 周 围 注 射 法 定 位 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 的 检 出 率 和 准 确 性 1 资 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 检 索 Cochrane 图 书 馆 (Cochrane library, CL) 对 照 试 验 注 册 资 料 库 循 证 医 学 数 据 库 PubMed 数 据 库 中 国 维 普 网 建 库 至 今 公 开 发 表 的 有 关 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 定 位 乳 晕 下 肿 瘤 周 围 注 射 示 踪 剂 的 检 出 率 和 准 确 性 比 较 的 前 瞻 性 研 究 的 文 献 文 库 检 索 词 为 : 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 活 检 乳 晕 下 肿 瘤 周 围 ; 英 文 库 检 索 词 为 :breast cancer;sentinel lymph node biopsy;subareolar; peritumoral 并 根 据 原 始 文 献 的 参 考 文 献 进 行 二 次 检 索 1.2 方 法 1.2.1 纳 入 标 准 研 究 类 型 : 乳 晕 下 注 射 以 及 肿 瘤 周 围 注 射 定 位 前 哨 淋 巴 结 的 对 比 研 究 对 象 : T 1,2 N 0 M 0 期 乳 腺 癌 患 者 干 预 措 施 : 术 前 分 别 于 乳 晕 下 或 肿 瘤 周 围 注 射 示 踪 剂 ( 蓝 染 法 或 核 素 法 ), 并 用 手 提 式 γ 仪 探 查 核 素 热 点 位 置 诊 断 方 法 : SLN 病 检 结 果, 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 病 检 结 果 测 量 指 标 : 两 种 方 式 分 别 检 出 SLN 数 目, 检 出 率 及 敏 感 性, 特 异 性 1.2.2 排 除 标 准 ⑴ 综 述, 病 例 报 道, 无 法 获 取 全 文 的 文 献 ;⑵ 动 物 实 验 研 究 文 献 1.2.3 文 献 质 量 评 价 由 2 名 评 价 者 独 立 按 照 以 上 纳 入 排 除 标 准 筛 选 文 献 提 取 数 据 并 交 叉 核 对, 不 一 致 时 通 过 讨 论 解 决 文 献 质 量 评 估 根 据 [1] QUADAS 条 目 进 行 质 量 评 价, 每 个 研 究 逐 条 按 照 是 否 不 清 楚 进 行 评 价 1.3 统 计 学 处 理 [2] 使 用 Meta- Disc1.4 软 件 进 行 数 据 分 析 进 行 异 质 性 检 验, 用 q 检 验 时 的 统 计 量 I 2 评 估 异 质 性 大 小,I 2 <25% 则 异 质 性 较 小 ;I 2 >25% 且 <75% 为 中 等 度 异 质 性, 尚 可 以 合 并 I 2 >75%, 说 明 异 质 性 较 大, 不 可 合 并 绘 制 汇 总 受 试 者 工 作 特 征 曲 线 (SROC 曲 线 ), 并 计 算 各 诊 断 方 法 的 敏 感 性 特 异 性 阳 性 似 然 比 (PLR) 阴 性 似 然 比 (NLR) 诊 断 性 试 验 比 值 比 SROC 曲 线 越 靠 近 左 上 角 即 曲 线 下 面 积 (AUC) 越 大, 诊 断 试 验 准 确 性 越 高 2 结 果 2.1 文 献 检 索 结 果 及 数 据 提 取 按 照 上 述 检 索 关 键 词 在 上 述 数 据 库 检 索 相 关 文 献 共 127 篇, 排 除 综 述, 病 例 报 道 及 无 法 获 取 全 文 的 文 献, 再 经 全 文 阅 读 后, 最 终 纳 入 7 篇, 其 中 国 内 5 篇, 国 外 2 篇, 纳 入 样 本 量 总 共 为 1 350 例 提 取 的 相 关 信 息 数 据 包 括 作 者, 发 表 年 份, 研 究 样 本 量, 乳 晕 下 注 射 及 肿 瘤 周 围 注 射 定 位 SLN 的 真 阳 性 (TP), 假 阳 性 (FP), 真 阴 性 (TN), 假 阴 性 (FN) 纳 入 研 究 的 基 本 信 息 见 表 1

第 5 期 付 明 刚, 等 : 乳 晕 下 与 肿 瘤 周 围 注 射 示 踪 剂 定 位 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 的 Meta 分 析 665 研 究 [3] 秦 长 岭, 等 [4] 杨 光 伦, 等 [5] 陈 志 梅, 等 [6] 盛 宇 伟, 等 [7] 耿 强, 等 [8] Caruso, 等 [9] Shimazu, 等 表 1 纳 入 研 究 的 基 本 信 息 Table 1 The basic information of the included studies 发 表 乳 晕 下 注 射 法 肿 瘤 周 围 注 射 法 总 例 数 年 份 n TP FP FN TN n TP FP FN TN 2008 62 31 6 0 1 20 31 7 0 1 21 2005 90 40 37 0 1 1 50 40 0 4 1 2013 66 33 24 0 1 8 33 26 0 1 6 2008 36 18 15 0 1 1 18 14 0 2 2 2004 89 45 19 0 2 22 44 16 0 2 22 2014 914 575 114 0 0 114 339 69 0 2 237 2002 93 52 14 0 3 34 41 6 0 1 28 2.2 纳 入 文 献 的 质 量 评 价 纳 入 文 献 质 量 采 用 QUADAS 条 目 进 行 评 价, 每 个 研 究 逐 条 按 照 是 否 不 清 楚 评 价 QUADAS 条 目 :⑴ 病 例 谱 是 否 包 含 了 各 种 病 例 及 易 混 淆 的 疾 病 病 例?⑵ 研 究 对 象 的 选 择 标 准 是 否 明 确?⑶ 金 标 准 是 否 能 准 确 区 分 有 病 无 病 状 态?⑷ 金 标 准 和 待 评 价 检 测 的 间 隔 时 间 是 否 足 够 短, 以 避 免 出 现 疾 病 病 情 的 变 化?⑸ 是 否 所 有 的 样 本 或 随 机 选 择 的 样 本 均 接 受 了 金 标 准 试 验?⑹ 是 否 所 有 病 例 无 论 待 评 价 试 验 的 结 果 如 何, 都 接 受 了 相 同 的 金 标 准 试 验?⑺ 金 标 准 试 验 是 否 独 立 于 待 评 价 试 验?⑻ 待 评 价 试 验 的 操 作 是 否 描 述 的 足 够 清 楚 且 可 以 进 行 重 复?⑼ 金 标 准 试 验 的 操 作 是 否 描 述 的 足 够 清 楚 且 可 以 进 行 重 复? ⑽ 待 评 价 试 验 的 结 果 判 定 是 否 是 在 不 知 晓 金 标 准 试 验 结 果 的 情 况 下 进 行 的?⑾ 金 标 准 试 验 的 结 果 判 定 是 否 是 在 不 知 晓 待 评 价 试 验 结 果 的 情 况 下 进 行 的?⑿ 当 解 释 试 验 结 果 时 可 获 得 的 临 床 资 料 是 否 与 实 际 应 用 中 可 获 得 的 临 床 资 料 一 致?⒀ 是 否 报 告 了 难 以 解 释 / 中 间 试 验 结 果?⒁ 对 退 出 研 究 的 病 例 是 否 进 行 解 释? 评 价 结 果 见 表 2 文 献 质 量 评 价 结 果 表 明 : 条 目 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ ⑼ ⑿ 评 价 为 是 的 符 合 率 均 为 100%, 纳 入 的 都 是 与 金 标 准 比 较 的 文 献, 纳 入 人 群 全 部 使 用 同 一 参 考 标 准, 说 明 在 一 定 程 度 上 控 制 了 偏 倚 的 发 生 条 目 ⒀ 是 的 符 合 率 为 57%, 不 清 楚 为 43%, 说 明 对 无 法 解 释 的 中 间 试 验 结 果 的 说 明 不 够 清 楚 ; 另 外, 条 目 ⑽ ⑾ 评 价 为 不 清 楚 的 文 献 占 100%, 条 目 ⒁ 评 价 为 是 的 文 献 占 29%, 不 清 楚 为 71%, 说 明 其 发 生 偏 倚 的 可 能 性 大 研 究 [3] 秦 长 岭, 等 [4] 杨 光 伦, 等 [5] 陈 志 梅, 等 [6] 盛 宇 伟, 等 [7] 耿 强, 等 [8] Caruso, 等 [9] Shimazu, 等 表 2 纳 入 研 究 质 量 评 价 结 果 Table 2 Quality assessment of the included studies QUADAS 条 目 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ ⑼ ⑽ ⑾ ⑿ ⒀ ⒁ 是 是 是 是 是 是 是 是 是 不 清 楚 不 清 楚 是 是 不 清 楚 是 是 是 是 是 是 是 是 是 不 清 楚 不 清 楚 是 不 清 楚 不 清 楚 是 是 是 是 是 是 是 是 是 不 清 楚 不 清 楚 是 是 不 清 楚 是 是 是 是 是 是 是 是 是 不 清 楚 不 清 楚 是 不 清 楚 不 清 楚 是 是 是 是 是 是 是 是 是 不 清 楚 不 清 楚 是 不 清 楚 不 清 楚 是 是 是 是 是 是 是 是 是 不 清 楚 不 清 楚 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 不 清 楚 不 清 楚 是 是 是 2.3 Meta 分 析 结 果 2.3.1 乳 晕 下 注 射 法 定 位 SLN 结 果 分 析 7 个 研 究 结 果 输 入 Metadisc 1.4 软 件 中, 得 出 结 果 见 表 3 和 图 1 乳 晕 下 注 射 法 定 位 SLN 合 并 敏 感 性 为 0.962(0.929~0.983), 合 并 特 异 性 为 00 (0.988~00),SROC(AUC)=0.9833,Q 值 为 0.9435 结 果 可 见 合 并 后 的 敏 感 性 同 质 性 较 好 (P=0.962), 尚 可 合 并,I 2 =64%, 异 质 性 中 等, 可 以 采 用 随 机 效 应 模 式 合 并 分 析 2.3.2 肿 瘤 周 围 注 射 法 定 位 SLN 结 果 分 析 7 个 研 究 结 果 输 入 Metadisc 1.4 软 件 中, 得 出 结 果 见 表 4 和 图 2 肿 瘤 周 围 注 射 法 定 位 SLN 合 并 敏 感

中国普通外科杂志 666 第 24 卷 性 为 0.937 90~0.968 合 并 特 异 性 为 00 P =0.937 尚可合并 I 2 =% 异质性较小 0.988~00 SROC AUC =0.9563 Q 值 可以采用固定效应模式合并分析 为 991 结 果 可 见 合 并 后 的 敏 感 性 同 质 性 较 好 表 3 乳晕下注射示踪剂检测 SLN 各指标 Table 3 Parameters in subareolar tracer injection for location of SLNs 研究 敏感性 95% CI 特异性 95% CI PLR 95% CI NLR 95% CI 秦长岭, 等 [3] 57 21~0.996 00 32~00 34.125 2.162~538.51 0.192 45~14 杨光伦, 等 [4] 0.974 62~0.999 00 25~00 3.846 0.348~42.451 51 09~99 陈志梅, 等 [5] 0.960 0.796~0.999 00 31~00 16.962 1.145~251.22 61 13~91 盛宇伟, 等 [6] 0.938 98~0.998 00 25~00 3.647 0.329~404 0.118 21~60 耿强, 等 [7] 0.905 96~0.988 00 46~00 40.773 2.618~634.99 0.116 36~0.374 Caruso, 等 [8] 00 0.968~00 00 0.968~00 229.00 14.410~3 639.2 04 00~69 Shimazu, 等 [9] 24 0.566~0.962 00 97~00 56.389 3.564~892.09 0.197 77~0.506 合并值 0.962 0.929~0.983 1) 00 0.988~00 2) 21.694 6.014~78.253 3) 91 38~17 4) 注 1 P=11 2 P=00 3 P=0.128 4 P=27 5 P=0.143 Note: 1) P=11; 2) P=00; 3) P=0.128; 4) P=27; 5) P=0.143 OR 95% CI 177.67 6.423~4 914.3 75.000 2.064~2 724.9 277.67 199~7 485.8 300 36~1 149.2 350 15.870~7 763.0 52 44 1 031.7~2 665 583.0 285.86 3.866~5 893.0 316.42 62.753~1 595.5 5) 0.9 0.7 0.5 0.3 0.1 敏感性 敏感性 表 4 肿瘤周围注射示踪剂检测 SLN 的各指标 Table 4 Parameters in peritumoral tracer injection for location of SLNs 研究 敏感性 95% CI 特异性 95% CI PLR 95% CI NLR 95% CI 00 39~00 36.667 2.331~576.82 0.171 40~0.736 秦长岭, 等 [3] 75 (73~0.997) 杨光伦, 等 [4] 0.909 0.783~0.975 00 25~00 3.600 0.326~39.780 0.133 41~37 陈志梅, 等 [5] 0.963 10~0.999 00 0.541~00 13.250 0.915~191.80 58 12~77 盛宇伟, 等 [6] 75 17~0.984 00 0.158~00 5.118 04~64.760 0.176 50~17 89 53~0.986 00 46~00 39.947 2.561~623.07 0.135 42~28 耿强, 等 [7] Caruso, 等 [8] 0.972 0.902~0.997 00 0.985~00 459.47 28.813~7327.0 35 10~0.118 [9] Shimazu, 等 57 21~0.996 00 77~00 47.125 2.959,758 0.191 45~08 合并值 0.937 90~0.968 1) 00 0.988~00 2) 24.04 46.406~943 3) 0.111 62~0.198 4) 注 1 P=0.544 2 P=00 3 P=0.109 4 P=20 5 P=0.116 Note: 1) P=0.544; 2) P=00; 3) P=0.109; 4) P=20; 5) P=0.116 symmetric SROC AUC=0.983 3 SE (AUC)=11 6 Q*=0.943 5 SE (Q*)=23 4 特异性 图 1 乳晕下注射法的 SROC 图 Figure 1 SROC curve of subareolar tracer injection 3 讨 论 0.9 0.7 0.5 0.3 0.1 OR 95% CI 215.00 7.876~5 868.9 27.000 0.952~766.13 229.67 8.356~6 312.1 29.000 49~801.99 297.00 13.351~6 606.7 13 205.0 626.55~278 303.0 247.0 9.001~6 778.1 248.49 50.116~1 232.1 5) symmetric SROC AUC=0.956 3 SE (AUC)=25 9 Q*=99 1 SE (Q*)=36 6 特异性 图 2 肿瘤周围注射法的 SROC 图 Figure 2 SROC curve of peritumoral tracer injection 794例 检出SLN 747例 检出率为94.08% 肿瘤 周围注射总共556例 检出SLN 506例 检出率为 本系统评价总共纳入7篇文献 其中5个研究 91% 经统计学分析P=31 可认为两者检 来自中国 1个研究来自意大利 1个研究来自日 出率有统计学差异 Meta分析结果示 乳晕下注 本 7项研究的患者共1 350例 乳晕下注射总共 射法定位SLN合并敏感性为96.2% 合并特异性为 版权归中国普通外科杂志所有 http://www.zpwz.net

第 5 期 付 明 刚, 等 : 乳 晕 下 与 肿 瘤 周 围 注 射 示 踪 剂 定 位 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 的 Meta 分 析 667 100%, 说 明 其 漏 诊 率 为 3.8%, 误 诊 率 为 0 肿 瘤 周 围 注 射 法 定 位 SLN 合 并 敏 感 性 为 93.7%, 合 并 特 异 性 为 100%, 说 明 其 漏 诊 率 为 6.3%, 误 诊 率 为 0 乳 晕 下 注 射 法 及 肿 瘤 周 围 注 射 法 曲 线 下 面 积 分 别 为 0.983 3 和 0.956 3, 说 明 两 种 方 法 的 诊 断 效 能 均 较 高, 且 乳 晕 下 注 射 法 的 SROC 曲 线 更 靠 近 左 上 方,AUC 更 大 因 此, 乳 晕 下 注 射 法 及 肿 瘤 周 围 注 射 法 定 位 SLN 均 较 准 确, 而 乳 晕 下 注 射 法 检 出 率 比 肿 瘤 周 围 注 射 高 本 系 统 评 价 纳 入 的 7 个 研 究 中,3 个 研 究 的 示 踪 剂 为 蓝 染 法 [10] ( 分 别 为 美 蓝 异 硫 蓝 纳 米 碳 ),3 个 研 究 的 示 踪 剂 为 核 素 法 ( 99m Tc-SC), 1 个 研 究 的 示 踪 剂 为 蓝 染 及 核 素 的 联 合 有 研 [11] [12] 究 表 明 纳 米 碳 作 为 第 三 代 淋 巴 示 踪 剂, 优 于 美 蓝 异 硫 蓝, 甚 至 优 于 综 合 法 理 论 上 核 素 法 更 具 优 势, 但 目 前 尚 缺 乏 大 宗 的 对 比 研 究 [13-14] 在 临 床 上, 肿 瘤 周 围 注 射 法 是 最 早 并 且 最 广 运 用 的 一 种 定 位 方 法 [15-16], 但 随 着 各 位 学 者 对 前 哨 淋 巴 结 的 不 断 认 识, 前 哨 淋 巴 结 活 检 术 在 肿 瘤 手 术 中 也 越 来 越 重 要 [17] [18] 后 来, 有 学 者 将 淋 巴 结 定 位 的 部 位 按 照 肿 瘤 位 置 分 成 了 两 大 类, 位 于 浅 表 的 肿 瘤 一 般 选 择 肿 瘤 周 围 注 射 法, 肿 瘤 实 质 内 注 射 法 ; 肿 瘤 位 置 较 深 的 一 般 选 择 皮 下 注 射 法, 皮 内 注 射 法 及 乳 晕 下 注 射 法 本 系 统 评 价 主 要 评 价 乳 晕 下 注 射 及 肿 瘤 周 围 注 射 两 种 方 法 的 检 出 率 及 准 确 性 对 于 肿 块 较 小 位 置 深 的 病 例, 肿 瘤 周 围 注 射 操 作 有 一 定 难 度, 需 要 在 B 超 X 线 的 引 导 下 才 能 准 备 定 位, 并 经 过 一 段 时 间 的 训 练 才 能 掌 握 [19] 研 究 发 现, 乳 腺 腺 体 内 的 淋 巴 液 向 心 流 至 乳 晕 下 区 域, 然 后 从 该 部 位 发 出 1~2 条 集 合 淋 巴 管 行 走 至 腋 窝 因 此, 理 论 上 乳 晕 周 围 注 射 示 踪 剂 后 引 流 至 腋 窝 淋 巴 结 的 途 径 更 短, 其 成 功 率 也 可 等 同 肿 瘤 周 围 注 射 法 特 别 是 对 于 肿 瘤 位 置 较 深 的 患 者, 不 需 要 在 影 像 学 的 导 引 下 即 可 实 施, 并 且 可 以 避 免 注 射 点 离 腋 窝 太 近, 染 料 在 组 织 间 弥 散 影 响 SLNB 的 成 功 率, 对 于 肿 块 位 于 乳 房 内 侧 的 患 者, 乳 晕 周 围 注 射 更 容 易 找 到 腋 窝 SLN [20] 综 上 所 述, 从 本 Meta 分 析 可 以 得 出 : 乳 晕 下 注 射 示 踪 剂 定 位 前 哨 淋 巴 结 具 有 较 高 的 检 出 率 但 限 于 方 法 学 的 局 限 性, 还 需 要 更 高 质 量 的 研 究 进 一 步 证 明 其 准 确 性 参 考 文 献 [1] Whiting P, Rutjes AWS, Reitsma JB, et al. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews[j]. BMC Med Res Methodol, 2003, 3:25. [2] Zamora J, Abraira V, Muriel A. Meta-DiSc: a software for metaanalysis of test accuracy data[j]. BMC Med Res Methodol, 2006, 6:31. [3] 秦 长 岭, 李 汉 贤, 赵 晓 春, 等. 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 活 检 乳 晕 下 皮 内 染 料 注 射 法 对 比 [J]. 中 原 医 刊, 2008, 35(2):15-17. [4] 杨 光 伦, 厉 红 元. 90 例 乳 晕 下 及 肿 瘤 周 围 注 射 法 定 位 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 的 对 比 分 析 [J]. 重 庆 医 学, 2005, 34(12):1785-1786. [5] 陈 志 梅, 黎 雪 娃, 杜 惠 梅, 等. 不 同 方 法 注 射 在 纳 米 碳 示 踪 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 中 的 效 果 探 索 [J]. 国 际 医 药 卫 生 导 报, 2013, 19(7):1019-1021. [6] 盛 宇 伟, 任 建 强, 胡 蓉, 等. 核 素 法 导 航 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 不 同 部 位 注 射 的 临 床 对 比 分 析 [J]. 临 床 外 科 杂 志, 2008, 16(7):454-456. [7] 耿 强, 王 水, 徐 鲲, 等. 乳 晕 与 肿 瘤 周 围 注 射 异 硫 蓝 行 乳 腺 癌 前 哨 啉 巴 结 活 检 的 临 床 价 值 [J]. 南 京 医 科 大 学 学 报 : 自 然 科 学 版, 2004, 24(3):311-312. [8] Caruso G, Cipolla C, Costa R, et al. Lymphoscintigraphy with peritumoral injection versus lymphoscintigraphy with subdermal periareolar injection of technetium-labeled human albumin to identify sentinel lymph nodes in breast cancer patients[j]. Acta Radiol, 2014, 55(1):39-44. [9] Shimazu K, Tamaki Y, Taguchi T, et al. Comparison between periareolar and peritumoral injection of radiotracer for sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer[j]. Surgery, 2002, 131(3):277-286. [10] 李 东 生, 祝 清 华, 孙 思 敬, 等. 乳 腺 癌 亚 甲 蓝 示 踪 SLNB 替 代 腋 淋 巴 结 清 除 术 的 初 步 研 究 报 告 [J]. 中 国 普 通 外 科 杂 志, 2011, 20(11):1276-1277. [11] McMasters KM, Wong SL, Martin RC 2nd, et al. Dermal injection of radioactive colloid is superior to peritumoral injection for breast cancer sentinel lymph node biopsy: results of a multiinstitutional study[j]. Ann Surg, 2001, 233(5):676-687. [12] 郭 文 斌, 高 伟, 刘 金 涛, 等. 纳 米 碳 对 乳 腺 癌 腋 窝 前 哨 淋 巴 结 活 检 的 应 用 价 值 [J]. 中 国 普 通 外 科 杂 志, 2012, 21(11):1346-1349. [13] Komenaka IK, Bauer VP, Schnabel FR, et al. Allergic reations to isosulfan blue in sentinel lymph node mapping[j]. Breast J, 2005, 11(1):70-72. [14] Martin RC 2nd, Chagpar A, Scoggins CR, et al. Clinicopathologic factors associated with false-negative sentinel lymph-node biopsy in breast cancer[j]. Ann Surg, 2005, 241(6):1005-1012. [15] Roumen RM, Geuskens LM, Valkenburg JG. In search of the true sentinel node by different injection techniques in breast cancer patients[j]. Eur J Surg Oncol, 1999, 25(4):347-351. [16] Borgstein PJ, Meijer S, Pijpers RJ, et al. Functional lymphatic anatomy for sentinel node biopsy in breast cancer: echoes from the past and the periareolar blue method[j]. Ann Surg, 2000, 232(1):81-89.

668 中 国 普 通 外 科 杂 志 第 24 卷 [17] 马 英 路, 袁 凯, 张 坤, 等. 前 哨 淋 巴 结 活 检 在 用 于 早 期 乳 腺 癌 治 疗 可 行 性 的 研 究 进 展 [J]. 中 国 普 通 外 科 杂 志, 2011, 20(11):1244-1246. [18] Celliers L, Mann GB. Alternative sites of injection for sentinel lymph node biopsy in breast cancer[j]. ANZ J Surg, 2003, 73(8):600-604. [19] Turner-warwick RT. The lymphatics of the breast[j].br J Surg, 1959, 46:574-582. [20] Mudun A, Sanli Y, Ozmen V, et al. Comparison of different injection sites of radionuclide for sentinel lymph node detection in breast cancer: single institution experience[j]. Clin Nucl Med, 2008, 33(4):262-267. ( 本 文 编 辑 宋 涛 ) 本 文 引 用 格 式 : 付 明 刚, 刘 莎, 郭 丽 英. 乳 晕 下 与 肿 瘤 周 围 注 射 示 踪 剂 定 位 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 的 Meta 分 析 [J]. 中 国 普 通 外 科 杂 志, 2015, 24(5):663 668. doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.009 Cite this article as: FU MG, LIU S, GUO LY. Subareolar versus peritumoral tracer injection for location of sentinel lymph node in breast carcinoma: a Meta-analysis[J]. Chin J Gen Surg, 2015, 24(5):663 668. doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.009 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.010 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.010 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):668. 病 案 报 告 甲 状 腺 术 后 呼 吸 性 碱 中 毒 误 诊 为 甲 状 旁 腺 损 伤 1 例 刘 海 涛 1, 韩 刚 1, 陈 莹 莹 2, 孙 学 军 1 (1. 中 国 人 民 解 放 军 第 八 十 九 医 院 普 外 二 科, 山 东 潍 坊 261021;2. 山 东 省 潍 坊 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 检 验 科, 山 东 潍 坊 261061) 关 键 词 甲 状 腺 切 除 术 ; 呼 吸 性 碱 中 毒 ; 手 术 后 并 发 症 ; 病 例 报 告 中 图 分 类 号 :R653.2 患 者 女,51 岁 因 发 现 甲 状 腺 包 块 20 年 入 院 体 检 : 气 管 居 中, 右 侧 甲 状 腺 II 肿 大, 可 触 及 2 cm 3 cm 大 小 包 块, 边 界 清, 质 地 较 硬, 随 吞 咽 上 下 活 动 左 侧 叶 可 触 及 1 cm 1 cm 包 块, 边 界 清, 质 地 中 等 彩 超 : 甲 状 腺 多 发 结 节, 右 侧 叶 一 结 节 边 界 欠 清, 内 可 见 点 状 强 回 声, 周 边 及 内 部 见 血 流 信 号, 不 能 排 除 恶 变 可 能 在 颈 丛 麻 醉 下 行 手 术 治 疗, 术 中 快 速 病 理 诊 断 为 结 节 性 甲 状 腺 肿, 行 甲 状 腺 次 全 切 除 术 术 后 常 规 静 滴 10% 葡 萄 糖 酸 收 稿 日 期 :2015-01-08; 修 订 日 期 :2015-05-04 作 者 简 介 : 刘 海 涛, 中 国 人 民 解 放 军 第 八 十 九 医 院 住 院 医 师, 主 要 从 事 普 通 外 科 方 面 的 研 究 通 信 作 者 : 孙 学 军, Email: sxj0518@ sina.com 钙 10 ml, 术 后 8 h 左 右 患 者 出 现 口 周 及 双 手 麻 木, 肌 肉 僵 硬, 考 虑 甲 状 旁 腺 损 伤 引 起 的 低 钙 血 症, 立 即 给 予 10% 葡 萄 糖 酸 钙 10 ml 缓 慢 静 脉 推 注, 患 者 症 状 逐 渐 加 重, 全 身 肌 肉 僵 硬 查 血 清 钙 磷 均 正 常, 观 察 患 者 情 绪 焦 虑 呼 吸 急 促, 动 脉 血 气 分 析 :ph 7.6 PaCO 2 31 mmhg (1 mmhg=0.133 kpa), 诊 断 为 呼 吸 性 碱 中 毒 立 即 戴 双 层 医 用 口 罩, 同 时 做 好 心 理 疏 导 工 作, 缓 解 患 者 焦 虑 情 绪,15 min 后 患 者 症 状 逐 渐 缓 解, 复 查 动 脉 血 气 分 析 正 常 患 者 住 院 期 间 及 随 访 1 个 月, 未 出 现 上 述 症 状 讨 论 甲 状 旁 腺 损 伤 是 甲 状 腺 手 术 最 常 见 的 并 发 症 之 一, 主 要 是 由 于 甲 状 旁 腺 的 误 切 和 甲 状 旁 腺 血 供 的 损 伤 患 者 因 低 钙 血 症 导 致 的 抽 搐 四 肢 麻 木 等 症 状 经 补 钙 后 能 迅 速 缓 解 呼 吸 性 碱 中 毒 是 由 于 过 度 通 气 导 致 血 浆 H 2 CO 3 浓 度 原 发 性 减 少, PaCO 2 下 降 发 生 呼 吸 性 碱 中 毒 后, 由 于 中 枢 和 末 梢 神 经 系 统 应 激 性 增 高, 导 致 出 现 头 晕 四 肢 口 周 感 觉 异 常, 手 足 抽 搐 等, 与 低 血 钙 的 症 状 难 以 鉴 别 本 例 患 者 既 往 有 颈 椎 病 史, 手 术 体 位 加 重 颈 椎 病 症 状, 术 后 出 现 头 晕 呕 吐, 再 因 担 心 病 理 结 果 及 手 术 效 果 出 现 情 绪 焦 虑 呼 吸 急 促, 过 度 通 气 导 致 呼 吸 性 碱 中 毒 临 床 上 甲 状 腺 术 后 出 现 口 周 麻 木 四 肢 抽 搐 等 症 状, 往 往 首 先 考 虑 甲 状 旁 腺 损 伤 引 起 的 低 钙 血 症, 对 于 补 充 钙 剂 不 能 迅 速 缓 解 症 状 的 患 者, 应 考 虑 到 患 者 因 术 后 疼 痛 焦 虑 呼 吸 急 促 等 引 起 过 度 通 气 导 致 呼 吸 性 碱 中 毒, 此 时 急 查 血 气 分 析 并 及 时 处 理, 本 例 收 到 良 好 的 治 疗 效 果 ( 本 文 编 辑 姜 晖 )