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第三章現況分析本章係參考 Hitt, Ireland and Hoskisson(2007) 提出之人口構成社會發展經濟發展及政策法規等構面, 藉以進行中國大陸總體環境分析 ; 另外, 亦透過次級資料之蒐集彙整, 探討中國大陸醫療衛生事業發展醫療保障制度沿革及台商在中國大陸投資醫療服務業之概況, 期以提供詳細且完整之系統性資訊, 對於中國總體環境及醫療衛生現況有較為全面且深入的瞭解謹將相關分析臚列如次第一節中國大陸總體環境分析一人口構成從人口數量人口素質人口結構及人口分布來看, 中國大陸人口現狀之構成情形大致如下 ( 一 ) 人口數量根據中華人民共和國國國家統計局 2008 年 2 月 28 日出版之 2007 年國民經濟和社會發展統計公報顯示, 截至 2007 年底中國大陸總人口為 13 億 2,129 萬人, 比 2006 年增加 681 萬人全年出生人口 1,594 萬人, 出生率為 12.1 ; 死亡人口 913 萬人, 死亡率為 6.93 ; 自然增長率為 5.17 出生人口性別比為 120.22 龐大的人口數量是中國最顯著的特點之一, 除對經濟發展提供了豐富的勞動資源之外, 亦為社會進步資源利用環境保護等問題帶來沉重的壓力 ( 二 ) 人口素質中國大陸每年出生缺陷發生率為 4-6%, 約 100 萬例, 人口健康素質仍然不高至於人口文化素質部分,2004 年中國九年義務教育人口覆蓋率為 93.6%,6 歲及以上人均受教育年限達 8.01 年, 比 1990 年提高了 1.75 年 ; 人口粗文盲率 (15 歲以上不識字或識字很少人口比重 ) 降到 8.33%, 比 1990 年下降 7.55% 截至 2006 年底, 各種受教育程度人口占總人口的比重分別為大專 ( 含 ) 以上 5.8% 高中 12.1% 初中 36.6% 小學 31% 整體而言, 中國人口粗文盲率大學粗入學率平均受教育年限等均低於已開發國家水準而城鄉人口受教育程度亦存在明顯差異,2004 年城鎮人均受教育年限為 9.43 年, 鄉村為 7 年 ; 城鎮文盲率為 4.91%, 鄉村為 10.71% 中國人口文化素質的總體水平有待加強 ( 三 ) 人口結構依人口年齡結構,2007 年底中國大陸 0-14 歲人口為 2 億 5,660 萬人, 占總人口 19.4%,15-59 歲人口為 9 億 1,129 萬人, 占 69%;60 歲 ( 含 ) 以上人口為 1 億 5,340 萬人, 占 11.6%, 其中 65 歲 ( 含 ) 以上人口為 1 億 636 萬人, 占 8.1% 從人口性別結構分析,2007 年底男性人口 6 億 8,048 萬人, 占 51.5%; 女性人口 6 億 4,081 萬人, 占 48.5%, 總人口性別比為 106.2, 男女比例呈現失衡狀態 2007 年中國大陸人口數及構成情形如表 3-1 所示 38

中國人口勞動年齡人口比重大, 勞動力資源豐富, 為經濟快速發展提供了強大動力, 惟龐大的勞動年齡人口也為就業帶來了巨大壓力, 目前中國城鎮每年新增勞動力近千萬, 農村剩餘勞動力 2 億多人另外, 中國 60 歲以上老年人口比重已超過十分之一, 老齡化呈現速度快規模大未富先老等特點, 對未來社會撫養比儲蓄率消費結構及社會保障等將產生重大影響表 3-1 2007 年中國大陸人口數及構成情形單位 : 萬人指標年末數比重 (%) 全國總人口 132129 100.0 其中 : 城鎮 59379 44.9 鄉村 72750 55.1 其中 : 男性 68048 51.5 女性 64081 48.5 其中 :0-14 歲 25660 19.4 15-59 歲 91129 69.0 60 歲及以上 15340 11.6 其中 :65 歲及以上 10636 8.1 資料來源 : 中華人民共和國國國家統計局 (2008),2007 年國民經濟和社會發展統計公報 ( 四 ) 人口分布從城鄉分布來看,2007 年底全國城鎮人口達到 5 億 9,379 萬人, 占總人口的 44.9%; 鄉村人口為 7 億 2,750 萬人, 占 55.1% 近年來, 中國積極推動人口城鎮化和產業結構升級, 實施城市帶動農村工業反哺農業的發展戰略, 人口城鎮化率以每年超過 1% 的速度成長 2005 年底, 中國流動人口 1 億 4,735 萬人, 跨省流動人口 4,779 萬人, 大量農村勞動力進城務工, 為城市發展提供充裕的勞動力, 同時亦改善農村的經濟狀況 ; 惟與日俱增的流動遷移人口, 亦對城市基礎設施和公共服務構成壓力若流動人口就業子女受教育醫療衛生社會保障以及計劃生育等問題得不到有效保障, 將使城鄉及區域發展面臨空前挑戰二社會發展以下謹就居民收入居民消費社會保障勞動就業等構面, 簡要說明中國大陸社會發展概況 ( 一 ) 居民收入截至 2007 年底, 中國大陸城鎮居民人均可支配收入 13,786 元, 較 2006 年成長 12.2% 農村居民人均純收入 4,140 元, 扣除價格上漲因素, 比 2006 年成長 9.5% 城鎮居民家庭恩格爾係數 ( 即居民家庭食品消費支出占家庭消費總支出比重 ) 為 36.3%, 農村居民家庭恩格爾係數為 43.1% 2002 年至 2007 年城鎮居民人均可支配收入及成長情形農村居民人均純收入及成長情形分別如圖 3-1 圖 3-2 所示 39

城鎮居民人均可支配收入較前一年度成長率 16000 14000 元 12000 10000 人 8000 民幣 6000 ( ) 4000 2000 7703 13.4 8472 9 9422 7.7 10493 9.6 11759 10.4 13786 12.2 30 25 20 15 10 5 成長率 % ( ) 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 0 年度圖 3-1 2002-2007 年城鎮居民人均可支配收入及成長情形資料來源 : 中華人民共和國國國家統計局 (2008),2007 年國民經濟和社會發展統計公報農村居民人均純收入較前一年度成長率 4500 4140 10 元人民幣 ( ) 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 2476 4.8 2622 4.3 2936 6.8 3255 6.2 3587 7.4 9.5 9 8 7 6 5 4 3 2 成長率 % ( ) 500 1 0 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年度圖 3-2 2002-2007 年農村居民人均純收入及成長情形資料來源 : 中華人民共和國國國家統計局 (2008),2007 年國民經濟和社會發展統計公報在城鄉差距方面,2007 年城鎮居民人均可支配收入大約是農村居民人均純收入的 3.33 倍, 較 2006 年的 3.28 倍有所成長, 顯示城鄉差距益形擴大根據中國國家統計局統計資料顯示, 截至 2007 年底, 中國農村絕對貧困人口 1,479 萬人, 低收入戶 2,841 萬人為解決農村居民過窮問題,2007 年 7 月 11 日, 中國國務院發布關於在全國建立農村最低生活保障制度的通知 ( 國發 [2007]19 號 ), 要求在 2007 年年內全面建立農村最低生活保障制度, 設法改善農村居民生活水準, 縮短城鄉差距中國民政部最低生活保障司副司長王治坤表示, 這一制度已在全國範圍內全部建立, 但是使制度進一步規範完善實現應保盡保, 可能還需要一段時間 40

( 二 ) 居民消費近年來, 居民消費結構發生很大變化, 在居民消費項目支出中, 反映基本生存需要的食品衣著和基本生活用品支出所占比重逐漸下降, 而與生活需求相關的住房交通電信醫療保健文教娛樂休閒旅遊等支出比重迅速上升, 顯示生活質量有所提升根據相關資料統計, 由於民眾所得普遍提高, 再加上金融房地產市場的財富效果刺激下,2007 年中國民間消費成長率為 16.8%, 較 2006 年提高了 3.1% 惟在消費成長的同時, 消費者物價指數亦上漲 4.8%, 較 2006 年提高 3.3%, 此變動幅度已屆通貨膨脹隱憂警戒線推究物價之所以上漲, 除受到國際石油原物料和商品價格上揚等外部因素影響之外, 豬隻疫情引起的食品價格快速上漲亦是最主要的原因之一另外, 快速增加的外匯存底國外預期人民幣升值湧入的熱錢, 再加上依然暢旺的進出口貿易, 亦提高中國的內部購買力, 使得近兩年來生活物資與生產材料成長率高於 15%, 增幅較過去明顯然而, 中國目前仍仰賴高度資源投入之粗放型經濟生產模式, 且資源使用效率不彰, 一旦供給出現問題, 市場即發生供不應求的現象, 以上因素皆非短期可解決中國為因應日益上揚的物價水準, 除施以貨幣緊縮政策, 再度於 2008 年 1 月中旬調高存款準備率 0.5%; 另外, 亦對物價採取行政調控措施, 將糧食等六種商品價格列入管制上述措施是否能在 2008 年產生抑制物價的效果, 尚待觀察 ( 三 ) 社會保障中國的社會保障體系基本上是一種多層次社會保障體系 1, 主要包括四個部分, 一是社會保險, 涵蓋養老失業醫療工傷及生育等五項保險制度 ; 二是社會救濟社會福利優卹保障安置保障 ; 三是商業保險和多種形式的補充保險 ; 四是住房保障經過多年努力, 中國社會保障體系架構已初步形成, 惟在人口老齡化將加速養老金和醫療費用支付壓力城鎮快速發展讓銜接城鄉均衡的社會保障制度更為迫切就業形式多樣化將擴大社會保障覆蓋範圍等趨勢下, 中國社會保障體系勢必面臨更多的挑戰與變革根據相關資料顯示, 截至 2007 年底, 中國參加社會保障的人口較 2006 年有所成長, 城鎮基本養老保險人數為 2 億 107 萬人 ; 失業保險的人數為 1 億 1,645 萬人 ; 城鎮基本醫療保險人數為 2 億 2,051 萬人 ( 其中, 城鎮職工基本醫療保險人數為 1 億 7,983 萬人 ; 城鎮居民基本醫療保險人數為 4,068 萬人 ); 工傷保險的人數為 1 億 2,155 萬人 ; 生育保險的人數為 7,755 萬人全年共有 286 萬人領取失業保險金, 2,271 萬城鎮居民及 3,452 萬農村居民得到政府最低生活保障 ( 四 ) 勞動就業截至 2007 年止, 中國大陸就業人口 7 億 6,990 萬人, 其中城鎮就業人口 2 億 9,350 萬人根據中國勞動和社會保障部資訊中心研究報告指出, 經濟成長 1% 能夠使就業成長 0.107%, 且城鎮登記失業率呈下降趨勢近六年來, 城鎮登記失業率維持在 4% 上下, 2007 年城鎮失業率為 4%, 較 2006 年下降 0.1% 目前中國部分區域已發生勞工短缺現象, 以往勞工過剩的經濟發展階段已近尾聲, 可能進入全面工資上漲階段, 平 1 所謂多層次社會保障的含義大致為 : 一是保障結構保障項目的多層次 ; 二是保障基金籌集的多層次 ; 三是保障方式的多層次 ; 四是保障待遇水平的多層次 41

( ) 台商在中國大陸投資醫療服務業之經營策略研究以湖南旺旺醫院為例均上漲幅度達 10-15%, 技術工的薪資上漲幅度將明顯高於一般勞工另外, 有關職工薪資成長情形, 十餘年來已有近十倍增幅, 如圖 3-3 所示 2006 年, 職工平均薪資為 21,001 元, 較 2005 年成長 14% 25000 21001 20000 18405 人民幣 15000 12422 14040 16024 元 10000 9371 5000 2140 5500 0 1990 1995 2000 2002 2003 2004 2005 2006 年度圖 3-3 1990-2006 年中國大陸職工平均薪資成長情形資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2007),2007 年中國衛生統計年鑑三經濟發展中國大陸自 1979 年推動經濟改革開放政策以來, 經濟成長率大多維持高檔水準, 十年來之總體經濟指標走勢, 如圖 3-4 所示近幾年, 由於中國大陸經濟崛起更加迅速, 對外貿易益形擴張, 目前已是全球第四大經濟體第三大貿易國, 國際地位與影響力大為提升, 不惟改變了區域甚至全世界的經貿版圖, 更在國際分工的趨勢下, 成為全球最具潛力的生產基地與目標市場之一以下謹將中國近來之經濟成長生產總值固定投資及對外貿易情形略述如下 ( 一 ) 經濟成長 2008 年 1 月 24 日, 中國國家統計局局長謝伏瞻於 2007 年中國經濟運行情況發布會上表示, 中國 2007 年經濟成長率高達 11.4%, 是 1994 年以來最高的一年, 也是連續第五年經濟成長率達到兩位數字, 遠超過中國政府對經濟成長規劃 8% 的預期另外, 2007 年國內生產總值 (GDP) 較上年同期成長 11.4%, 創 1994 年以來最高年度增幅 ;2007 年消費者物價指數 (CPI) 亦較上年同期成長 4.8%, 創 1996 年以來最高增幅上述數據顯示, 目前中國正面臨景氣過熱通貨膨脹持續升溫的局面, 在人民幣不斷升值的情況下, 經濟前景並非想像中樂觀事實上, 為防止經濟成長過熱,2006 年初以來, 中國已經七次調升基準利率 (2007 年以來六次 ) 八次調升貸款利率 (2007 年以來六次 ), 且十三次調升存款準備率 (2007 年以來十一次 ) 2007 年 8 月 15 日起, 亦將利息稅率從 20% 調降至 5% 而中央經濟工作會議也決定, 中國實行十年的穩健貨幣政策將進行轉向調整,2008 年起將實行緊縮的貨幣政策, 並繼續加強宏觀調控措施關於利率和匯率政策方面, 將根據市場和經濟因素的變化做出相應的調整, 在全球經濟增長放緩的可能性加大之際, 中國今後可能動用匯率, 且以非常規的加息手段來遏制通貨膨脹經濟學家預計 2008 年人民幣升值幅度將超過 10%(2007 年升值幅度為 42

6.9%) 另外, 針對美國次級房貸所引發的金融風暴, 中國目前正密切關注美國經濟走勢, 必要時將採取相關措施, 降低美國經濟減緩可能為中國經濟帶來的負面影響 12.5 % 9.5 經濟成長率 6.5 3.5 0.5 物價上漲率 -2.5 年 ( 季 ) '97 '00 '03 '06 '07 Q3 Q2 圖 3-4 中國大陸總體經濟指標走勢圖資料來源 : 林昱君 (2007), 個別國家經貿投資動態與分析 : 中國, 東亞經貿投資研究季刊第 37 期, 頁 37 2008 年 1-2 月, 中國遭逢五十年罕見的大雪災侵襲, 直接經濟損失超過人民幣 1,000 億元雖然中國官方表示, 此次雪災的影響有限, 不會改變中國經濟成長的趨勢, 雙防 ( 防止經濟增長由偏快轉為過熱防止物價結構性上漲轉變為明顯的通貨膨脹 ) 的宏觀調控政策不會改變不過, 世界銀行仍將中國 2008 年經濟成長率由原預估的 10.8% 下修至 9.6%, 後續發展值得關注 ( 二 ) 生產總值 2007 年, 中國國內生產總值 (GDP) 初步核算達人民幣 246,619 億元, 較 2006 年成長 11.4% 其中, 第一產業為 28,910 億元, 成長 3.7%; 第二產業為 121,381 億元, 成長 13.4%; 第三產業為 96,328 億元, 成長 11.4% 三大產業占國內生產總值的比重分別為 11.7% 49.2% 和 39.1%, 仍維持以第二產業為主, 第三產業次之, 第一產業比重約為一成之分配另外,2003 年以後, 中國人均 GDP 即超過人民幣 1 萬元,2003 年至 2006 年人均 GDP 分別為 1 萬 542 元 1 萬 2,336 元 1 萬 4,103 元 1 萬 5,973 元中國 2004 年至 2007 年國內生產總值, 如表 3-2 所示通常一個經濟體的人均 GDP 超過 1,000 美元之後, 即進入服務業加速發展期, 服務業在 GDP 中的比重將由 30%-40% 成長到 70% 以上 2006 年, 中國人均 GDP 已達到 2,000 美元, 但第三產業亦即服務業占 GDP 比重只有 40% 左右, 此種情形乃第二產業投資成長速度大於第三產業的結果根據十一五規劃綱要, 十一五時期服務業發展的主要目標是到 2010 年時, 服務業占國內生產總值的比重較 2005 年提高 3%, 服務業就業人口占總就業人口的比重較 2005 年提高 4%, 服務貿易總額達到 4,000 億美元 ; 有條件的大中城市形成以服務經 43

濟為主的產業結構, 服務業成長速度超過國內生產總值和第二產業成長速度 2020 年時, 基本實現以服務經濟為主體的經濟結構, 服務業占國內生產總值的比重超過 50% 2007 年 3 月 19 日, 國務院出版關於加快服務業發展的若干意見 ( 國發 2007 7 號 ), 希望加速發展服務業, 但 2007 年 1-2 季第三產業的比重反而從 2006 年的 39.49% 下降到 39.19% 是以, 如何緩降產能過剩和高污染高耗能行業的投資速度, 營造一個有利於加速發展服務業的投資環境, 從投資領域調整產業結構, 應是中國下一階段宏觀調控的著力點之一表 3-2 2004-2007 年中國大陸國內生產總值單位 : 人民幣億元 ;% 國內生產總值第一產業第二產業第三產業項目別時間別人均金額成長率金額成長率比重金額成長率比重金額成長率比重 GDP* 2004 年 1 季 27,106 9.7 2,029 4.5 7.49 15,634 11.6 57.68 9,443 7.7 34.84 1-2 季 58,773 9.7 6,177 4.9 10.51 33,822 11.5 57.55 18,774 8.0 31.94 1-3 季 93,144 9.5 12,561 5.5 13.49 51,631 10.9 55.43 28,953 8.5 31.08 1-4 季 136,515 9.5 12336 20,744 6.3 15.20 72,387 11.1 53.02 43,384 8.3 31.78 2005 年 1 季 31,355 9.5 2,287 4.6 7.29 18,366 11.3 58.57 10,702 7.6 34.13 1-2 季 67,422 9.5 6,707 5.0 9.95 39,635 11.2 58.79 21,080 7.8 31.27 1-3 季 106,275 9.4 13,510 5.0 12.71 60,440 11.1 56.87 32,325 8.1 30.42 1-4 季 182,321 9.9 14103 22,718 5.2 12.46 86,208 11.4 47.28 73,395 9.6 40.26 2006 年 1 季 43,313 10.2 3,200 4.6 7.39 21,615 12.5 49.90 18,498 8.7 42.71 1-2 季 91,443 10.9 8,288 5.1 9.06 46,800 13.2 51.18 36,355 9.4 39.76 1-3 季 141,477 10.7 15,570 4.9 11.01 70,496 13.0 49.83 55,411 9.5 39.17 1-4 季 209,407 10.7 15973 24,700 5.0 11.80 102,004 12.5 48.71 82,703 10.3 39.49 2007 年 1-4 季 246,619 11.4 28,910 3.7 11.70 121,381 13.4 49.20 96,328 11.4 39.10 註 :1. 金額係指依當時物價 (current price) 計算之名目金額, 成長率係指與上年同期相比, 依物價平減計算後之實質成長率 2. 第一產業指農林漁牧業 ; 第二產業指採礦石業製造業電力燃氣及水的生產和供應業建築業 ; 第三產業指第一二產業以外之產業 3. 人均 GDP 單位為人民幣元資料來源 : 林昱君 (2007), 個別國家經貿投資動態與分析 : 中國, 東亞經貿投資研究季刊第 37 期, 頁 38; 中華人民共和國國國家統計局 (2008),2007 年國民經濟和社會發展統計公報 ; 本研究整理 ( 三 ) 固定投資 2007 年, 中國大陸社會固定資產投資為人民幣 137,239 億元, 比 2006 年成長 24.8% 其中, 城鎮投資 117,414 億元, 成長 25.8%; 農村投資 19,825 億元, 成長 19.2% 若從城鎮固定資產投資及其成長速度來看,2007 年衛生社會保障和社會福利業投資額為 693 億元, 較 2006 年增加 13.4% 另外, 值得注意的是, 由於總體房地產持續上揚,2007 年 3 月 29 日, 中國建設部國土資源部等八部門特別發布關於開展房地產市場秩序專項整治的通知 (2007 建稽 [2007]87 號 );2007 年 5 月 23 日, 商務部外匯管理局再提出關於進一步加強規範外商直接投資房地產業審批和監管的通知 ( 商資函 [2007]50 號 ) 等系列政策, 期以有效抑制並整頓房地產業過熱現象 44

2007 年 4 月, 中國社會科學院發布中國經濟前景分析 2007 年春季報告指出, 中國固定資產投資的成長速度, 雖已由 2003 年的 27.7% 下降到 2006 年的 24%, 呈現逐年減緩趨勢, 但與經濟和消費成長速度相比, 仍然相對偏高甚至, 中國在大量貿易出超造成市場流動性資金過剩銀行放款意願高等因素影響下, 可能使投資增幅更加擴大根據 2007 年國民經濟和社會發展統計公報顯示, 雖然中國政府持續進行宏觀調控措施, 但 2007 年房地產開發投資 25,280 億元, 比 2006 年成長 30.2%, 其中商品住宅投資 18,010 億元, 成長 32.1% 故未來如何減緩固定資產投資速度, 乃中國進行宏觀調控的重點工作之一 ( 四 ) 對外貿易 2007 年, 中國大陸在對外貿易部分, 外貿進出口總值首次超過 2 兆美元, 達 21,738 億美元, 較 2006 年增長 23.5%, 淨增 4,134 億美元全年出口 12,180 億美元, 成長 25.7%, 較 2006 年成長率減少 1.5%; 全年進口 9,558 億美元, 成長 20.8%, 較 2006 年增加 0.9%; 全年貿易順差高達 2,622 億美元, 較 2006 年增加 847 億美元而在企業所得稅即將整合前夕, 外商為爭取稅制過渡期的優惠, 直接投資額成長 13.6% 中國外匯存底於 2007 年底達到 1.53 兆美元, 全年增加 4,619 億美元中國大陸自 2002 年正式加入 WTO 以來, 對外貿易成長速度連續六年保持在 20% 以上, 進出口規模明顯擴大,2007 年對外貿易繼續呈現增長態勢為達成降低貿易出超之宏觀調控目標, 除調整出口商品結構透過加徵出口關稅和降低出口退稅等手段對兩高一資 ( 高污染高耗能耗資源 ) 產品出口進行嚴格控制外, 同時亦採取降低暫定進口關稅稅率取消自動進口許可管理等方式鼓勵進口, 使得總體出口成長速度在 2007 年下半年開始趨緩, 進口增速明顯回升, 貿易順差迅速擴大的情況獲得初步改善 2000 年至 2007 年中國大陸對外貿易走勢, 如圖 3-5 所示 3,100 美金元 ( 億 ) 2,430 1,760 1,090 出口進口 420 貿易餘額 -250 年 ( 季 ) '00 '03 '06 '07 Q3 Q2 圖 3-5 2000-2007 年中國大陸對外貿易走勢圖資料來源 : 林昱君 (2007), 個別國家經貿投資動態與分析 : 中國, 東亞經貿投資研究季刊第 37 期, 頁 43 45

四政策法規由於本研究係探討台商在中國大陸投資醫療服務業的發展情形, 故以下主要介紹與此範疇相關的政策與法規, 包括中國對於外資投入醫療服務市場的政策法規沿革營利性醫療機構的稅收政策境外醫師在中國註冊行醫的有關規定等另外, 有關台灣對於台商登陸籌設醫院之政策法規, 係依在大陸地區從事投資或技術合作審查原則處理, 赴大陸設立醫院屬於一般類項目之投資或技術合作案, 投資金額在 2,000 萬美元以下者採簡易審查, 超過 2,000 萬美元則需進行專案審查故個人或公司符合規定即可前往大陸開設醫院 ; 但財團法人醫院為非營利組織, 須先會商衛生署並獲經濟部投審會審查通過後, 方得至大陸投資醫療事業 ( 一 ) 中國大陸對於外資投入醫療服務市場的政策法規沿革中國大陸自從 1979 年實施改革開放政策以來, 以往不准外資投入中國醫療衛生服務領域的限制亦有所轉折, 早期在特許情形下, 以 1984 年由日本政府提供無償援助興建的中日友好醫院較為知名爾後, 為因應海外公司非政府組織或個人到中國開辦醫療機構, 中國衛生部和對外貿易經濟合作部陸續制定相關法令加以規範, 如表 3-3 所示一般而言, 中國對放寬外商投資醫療服務業的法令政策演進, 大約可分為以下兩個階段 : 1. 保守期 (1989 年至 1999 年 ) 此階段中國衛生部等有關部門於 1989 年 1992 年及 1997 年先後制定關於開辦外賓華僑醫院診所和外籍醫生來華執業行醫的幾條規定外籍醫生來華短期行醫管理辦法及關於設立外商投資醫院的補充規定等法令, 進一步規範外商投資醫療機構的審批工作, 正式提出成立中外合資合作醫院, 表明政府向外資全面開放的立場此階段較著名的有 1993 年成立的北京香港國際醫務診所及 1997 年成立的和睦家醫院等後來, 中國為履行加入 WTO 承諾, 對外貿易經濟合作部於是對相關部門規章進行全面清理,2001 年 12 月 19 日公布第二批廢止部門規章共一百件, 其中關於開辦外賓華僑醫院診所和外籍醫生來華執業行醫的幾條規定及關於設立外商投資醫院的補充規定均自公布之日起廢止 2. 積極期 (2000 年迄今 ) 就中國大陸醫療體制改革而言,2000 年是一個重要分水嶺首先,2000 年 2 月 16 日, 國務院辦公廳轉發國務院體改辦等八部門關於城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知, 明確規定將醫療機構分為營利性及非營利性兩類, 實質上等同鼓勵社會辦醫, 使醫療服務行業與資本市場進行更緊密的連接, 無異為資本進入醫療市場打開了大門其後半年, 有關部門連續制定十三份配套文件, 對城鎮醫療機構分類管理醫藥收支兩條線管理醫療機構有關稅收政策區域衛生規劃政策等, 均作了明確規定此意味中國醫療體制改革已進入實際操作階段, 而各方資本特別是跨國企業亦加速進入的步伐 2000 年 5 月 15 日, 中國為順利加入 WTO, 衛生部和對外貿易經濟合作部共同發布中外合資合作醫療機構管理暫行辦法, 突破過去對外資持股比例的嚴格限制, 規定 46

中外合資合作醫療機構投資總額不得低於人民幣 2,000 萬元 ; 中方所占股權比例或權益不得低於 30%, 外資獲得可控股的權利該辦法係以中國為加入 WTO 已作出之承諾為根據, 對中外合資合作醫療機構的設置條件要求標準, 管理審批許可權以及執業標準等均有明確規定, 是加強中外合資合作醫療機構管理最重要的依據之一中國加入 WTO 後, 對於醫療服務業主要有以下兩項承諾 : (1) 關於外國提供者的承諾 : 境外資金進入中國建立醫療機構, 將依據醫療機構管理條例區域衛生規劃醫療機構設置規劃指導原則及中外合資合作醫療機構管理暫行辦法進行設置審批和管理允許外國服務提供者與中方合作夥伴一起設立中外合營醫院和診所, 並同意外方控股, 惟需依據中國實際需要在數量上加以限制, 另外亦不允許外商獨資興辦醫療機構 (2) 關於醫療衛生的承諾 : 在機構人員技術大型儀器設備機合乎規定的情況下, 允許外資在中國開辦合資合作醫療機構實際上, 中國醫療市場開放程度極為少見, 其開放進程遠較多數國家更加快速表 3-3 因應外資進入中國醫療市場之法規沿革日期制定部門法規名稱主要內容備註 1989 年 2 月 10 日衛生部對外貿易經濟合作部關於開辦外賓華僑醫院診所和外籍醫生來華執業行醫的幾條規定同意外籍醫師至中國行醫已於 2001 年 12 月 19 日廢止 1992 年 10 月 7 日 1997 年 4 月 30 日 2000 年 2 月 16 日 2000 年 5 月 15 日衛生部對外貿易經濟合作部衛生部國務院辦公廳轉發國務院體改辦等八部門衛生部對外貿易經濟合作部資料來源 : 本研究整理外籍醫生來華短期行醫管理辦法關於設立外商投資醫院的補充規定關於城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知及 13 份配套文件中外合資合作醫療機構管理暫行辦法規定外籍醫師至中國行醫原則為防止地方越權申批中外合資合作醫療機構等事權不一現象, 明確規定外國公司企業醫療機構和其他經濟組織或個人, 在中國境內和中方醫療機構或其他機構共同投資共同經營合資合作醫療機構之相關政策使得在國外獲得合法行醫資格的外籍醫師至中國行醫的管理辦法更加落實, 初步奠定中國醫療服務市場的基礎明確規定城鎮醫療機構分類管理醫藥收支管兩條線管理醫療機構有關稅收政策區域衛生規劃等政策, 為資本進入醫療市場進一步打開大門規定設立的中外合資合作醫療機構投資總額不得低於 2,000 萬元人民幣, 中方所占的股權比例或權益不得低於 30%, 合資合作期限不超過 20 年本辦法實施後, 使得外資獲得控股的權利, 且為更多外資進入中國提供操作的空間已於 2001 年 12 月 19 日廢止 47

( 二 ) 中國大陸對於營利性醫療機構的稅收政策目前台商在中國大陸投資設立之醫療機構大多為營利性質, 根據中國財政部國家稅務總局於 2000 年 7 月 10 日發布的財稅 [2000]42 號關於醫療衛生機構有關稅收政策的通知規定, 對營利性醫療機構取得的收入, 按規定徵收各項稅收但為了支持營利性醫療機構的發展, 對營利性醫療機構取得的收入, 直接用於改善醫療衛生條件者, 自其取得執業登記之日起, 三年內給予下列優惠, 惟三年免稅期滿後恢復徵稅, 其中營業稅率為 5.5%, 企業所得稅率為 33%, 此外還有其他累計 10.8% 的稅率 1. 對其取得的醫療服務收入免徵營業稅 2. 對其自產自用的製劑免徵增值稅 3. 對營利性醫療機構自用的房產土地車船, 免徵房產稅城鎮土地使用稅和車船使用稅 ( 三 ) 中國大陸對於境外醫師在中國註冊行醫的有關規定台商在中國大陸投資興建醫療機構, 營運初期大都有延攬台灣優秀醫療人才之思維, 惟兩岸政經制度迥異, 台灣醫師赴中國大陸行醫需符合當地法令要求, 以下茲介紹外國醫師至中國行醫之有關規定及醫師資格考試等相關政策 1. 外國醫師至中國短期行醫之有關規定中國衛生部於 1992 年 10 月 7 日發布, 且自 1993 年 1 月 1 日起施行的外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法, 係最早針對外國醫師至中國行醫所制定的規範所稱外國醫師來華短期行醫, 是指在外國取得合法行醫權的外籍醫師, 應邀應聘或申請來華從事不超過 1 年期限的臨床診斷治療業務活動後來, 中國為落實內地與香港關於建立更緊密經貿關係的安排和內地與澳門關於建立更緊密經貿關係的安排, 衛生部復於 2003 年 11 月 28 日發布關於修改外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法第十八條的通知, 主要將香港及澳門地區的短期行醫註冊有效期放寬為三年註冊期滿需要延期者, 可以重新辦理短期行醫註冊手續相較於中國將港澳地區短期行醫註冊由一年延長為三年,2006 年 4 月 15 日國共舉行兩岸經貿合作論壇後, 中國大陸亦釋放善意, 衛生部醫政司隨即於 2006 年 4 月 19 日公布關於徵求對台灣地區香港特別行政區澳門特別行政區醫師在內地短期行醫的管理暫行規定 ( 徵求意見稿 ) 意見的通知, 宣布台港澳醫師在華短期行醫期限為三年, 註冊期滿需延期者, 可以重新辦理短期行醫註冊手續, 且自 2006 年 10 月 1 日起施行有關中國大陸對於外國醫師來華短期行醫之政策法規沿革, 茲整理如表 3-4 所示 48

表 3-4 中國大陸對於外國醫師來華短期行醫之政策法規沿革日期制定部門法規名稱主要內容備註 1992 年 10 月 7 日衛生部外籍醫生來華短期行醫管理辦法外國醫師來華短期行醫註冊的有效期不超過 1 年註冊期滿需要延期者, 可以依本辦法規定重新辦理註冊衛生部第 24 號令 2003 年 11 月 28 日 2006 年 4 月 19 日衛生部衛生部資料來源 : 本研究整理關於修改外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法第十八條的通知關於徵求對台灣地區香港特別行政區澳門特別行政區醫師在內地短期行醫的管理暫行規定 ( 徵求意見稿 ) 意見的通知第十八條修改為 : 香港澳門台灣的醫師或醫療團體參照本辦法執行具有香港或澳門合法行醫權的香港或澳門永久性居民在內地短期行醫註冊的有效期不超過 3 年註冊期滿需要延期的, 可以重新辦理短期行醫註冊手續宣布台港澳醫師在華短期行醫期限為 3 年期滿後, 擬繼續執業者, 按本規定重新辦理短期行醫執業註冊手續本規定自 2006 年 10 月 1 日起施行, 原外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法與本規定不符者, 以本規定為準衛醫發 [2003]331 號衛醫療便函 [2006]65 號 2. 醫師資格考試認定等相關政策台港澳醫師除可依前述規定至中國短期行醫外, 原本欲長期在中國執業, 則需通過國家醫師資格考試惟 2008 年 2 月 27 日, 中國宣布台港澳醫師若符合相關條件規定, 可藉由申請方式取得醫師執照, 此措施等同為台港澳醫師廣開至中國行醫大門以下謹略述中國對於外國人取得醫師資格考試政策之演進以往中國對於參加醫師資格考試的認定較為嚴格,2001 年 9 月 3 日, 中國衛生部國家中醫藥管理局公安部國務院台辦國務院港澳辦發布關於取得內地醫學專業學歷的台灣香港澳門居民申請參加中華人民共和國醫師資格考試有關問題的通知, 要求台港澳居民必須取得內地醫學專業學歷, 且實習滿一年後, 才能參加臨床中醫及口腔等三類國家醫師資格考試本項規定從 2002 年起受理報名, 截至 2007 年底, 已有 595 名三地考生通過中國醫師資格考試近年來, 通過中國醫師資格考試的台港澳醫師逐漸增加,2005 年 12 月 1 日, 衛生部公布關於取得內地醫師資格證書香港澳門台灣居民執業註冊有關問題的通知, 將香港澳門及台灣醫師執業證書第十碼分別編為 H M 及 T 另外,2006 年 4 月 15 日舉行之國共兩岸經貿合作論壇閉幕式上, 中共中央台辦主任陳雲林宣布中國將採取的促進兩岸交流合作惠及台灣同胞十五項政策措施中, 亦包括台灣民眾可在大陸申請參加醫師資格考試註冊執業或從事臨床研究等活動為此,2007 年 4 月 3 日, 衛生部和國家中醫藥管理局發布了關於台灣地區居民和獲得國外醫學學歷的中國大陸居民參加醫師資格考試有關問題的通知, 首次承認台灣地區居民在台取得的醫學專業學歷, 並允許自 2007 年起據此報考國家醫師資格考試考試方式分為臨床技能考試和學科考試兩階段, 評分及收費標準與大陸考生相同此規定相對於台灣目前仍未承認中國大陸學歷的作法, 可謂一大突破 49

據統計,2007 年 7 月 6 日, 台灣考生初次參加中國大陸執業醫師資格考試, 共有 250 多人報考, 主要集中在廣東省廣州深圳及珠海等三地, 共有 186 人通過考試由於部分台灣醫師反映兩岸在醫學教育及臨床執業習慣有所差異, 不易通過該項考試, 故中國國務院台灣事務辦公室復於 2008 年 2 月 27 日舉行記者會, 再度釋放惠台政策, 宣布凡符合 2007 年 12 月 31 日前取得台灣地區合法行醫資格滿五年具有台灣地區專科醫師資格證書目前正在台灣地區醫療機構中執業等三項條件的台灣地區永久居民, 若申請大陸醫師資格, 可透過認定方式核發醫師資格證書, 具體辦法將另行頒布此認定條件及辦法同時適用於香港澳門地區醫師衛生部辦公廳副主任兼新聞發言人毛群安表示, 開放台灣醫師申請醫師資格證書將不會有數額上的限制, 至於能否獨立執業問題將再研究過去, 台灣醫師僅能以短期行醫許可證在中國大陸執業, 時間一到需另行申請延長, 今後若以申請方式取得中國醫師資格, 即可在大陸長期執業有關中國大陸對於台港澳醫師資格考試認定之政策法規沿革, 茲整理如表 3-5 所示 2001 年 9 月 3 日表 3-5 中國大陸對於台港澳醫師資格考試之政策法規沿革日期制定部門法規名稱主要內容備註衛生部關於取得內地醫學台港澳居民必須取得內地醫學專業國家中醫藥管理局專業學歷的台灣香學歷後, 於內地的醫療機構, 在執業公安部港澳門居民申請參加醫師指導下接受參加醫師資格考試國務院台辦中華人民共和國醫師所需的專業訓練 ( 或稱實習 ) 滿 1 年國務院港澳辦資格考試有關問題的可申請參加臨床中醫口腔類別的 2005 年 12 月 1 日 2007 年 4 月 3 日 2008 年 2 月 27 日衛生部衛生部國家中醫藥管理局國務院台灣事務辦公室記者會資料來源 : 本研究整理通知關於取得內地醫師資格證書香港澳門台灣居民執業註冊有關問題的通知關於台灣地區居民和獲得國外醫學學歷的中國大陸居民參加醫師資格考試有關問題的通知衛生部宣布台灣地區居民申請大陸醫師資格新政策 50 的醫師資格考試取得內地醫師資格證書的香港澳門台灣居民申請在內地執業註冊者, 按照醫師執業註冊暫行辦法 ( 衛生部令第 5 號 ) 執行醫師執業證書編碼第 10-15 位為流水碼, 香港居民醫師執業證書第 10 位編碼為 H 澳門為 M 台灣為 T 自 2007 年起, 在台灣取得合法行醫資格, 其學歷經過國家教育部留學服務中心認證者, 可報名參加醫師資格考試在台灣未取得合法行醫資格, 其學歷經過國家教育部留學服務中心認證者, 在大陸三級醫院或台灣醫院實習期滿 1 年並經實習醫院考核合格者, 可報名參加醫師資格考試凡符合 2007 年 12 月 31 日前取得台灣地區合法行醫資格滿 5 年具有台灣地區專科醫師資格證書目前正在台灣地區醫療機構中執業等三項條件的台灣地區永久居民, 若申請大陸醫師資格, 可透過認定方式核發醫師資格證書, 具體辦法將另行頒布此認定條件及辦法同時適用於香港澳門地區醫師衛醫發 [2001]249 號衛醫發 [2005]478 號衛發明電 [2007]17 號

第二節中國大陸醫療衛生事業發展情況一醫療體系構成以下謹就中國大陸醫療機構的分類及醫院分級分等情形, 加以簡要介紹 ( 一 ) 醫療機構分類根據 1994 年 9 月 1 日公布實施的醫療機構管理條例實施細則第三條規定, 醫療機構的類別可分為十二類, 日後為進一步落實國務院關於發展城市社區衛生服務的指導意見精神, 推動社區衛生發展, 衛生部於 2006 年 11 月 15 日發布關於修訂醫療機構管理條例實施細則第三條有關內容的通知 ( 衛醫發 2006 432 號 ), 增加社區衛生服務中心社區衛生服務站一類, 以下茲將醫療機構類別劃分整理如表 3-6 所示中國醫療機構分類主要以職能區別, 例如醫院門診部以診治疾病為主要職能 ; 婦幼保健院以疾病預防為主要職能 ; 療養院以康復療養為主要職能 ; 急救中心急救站以院外急診為主要職能 ; 鄉 ( 鎮 ) 衛生院則以預防保健醫療綜合服務為主要職能為充分發揮各醫療機構功能, 方便病人就醫, 衛生部以綜合醫院為骨幹, 將一定範圍內的各級醫療機構連結成城鄉醫療網, 在所屬衛生行政部門管理下, 開展分級分工的醫療衛生防疫婦幼保健等不同層次的衛生服務表 3-6 中國大陸醫療機構分類一覽表法規醫療機構管理條例實施細則編號 ( 一 ) 綜合醫院中醫醫院中西醫結合醫院民族醫醫院專科醫院康復醫院 ( 二 ) 婦幼保健院 ( 三 ) 社區衛生服務中心社區衛生服務站 ( 四 ) 中心衛生院鄉 ( 鎮 ) 衛生院街道衛生院 ( 五 ) 療養院 ( 六 ) 綜合門診部專科門診部中醫門診部中西醫結合門診部民族醫門診部 ( 七 ) 診所中醫診所民族醫診所衛生所醫務室衛生保健所衛生站 ( 八 ) 村衛生室 ( 所 ) ( 九 ) 急救中心急救站 ( 十 ) 臨床檢驗中心 ( 十一 ) 專科疾病防治院專科疾病防治所專科疾病防治站 ( 十二 ) 護理院護理站 ( 十三 ) 其他診療機構資料來源 : 中華人民共和國, 醫療機構管理條例實施細則 (2006); 本研究整理 51

其中, 若單就醫院而言, 中國醫院類型並無一定分類標準, 通常可依收治範圍地區特定任務所有制所有權及營利與否等不同性質加以區分, 茲整理如表 3-7 所示表 3-7 中國大陸醫院分類情形分類方式類型依收治範圍分綜合醫院專科醫院康復醫院兒童醫院中醫醫院職業病醫院依地區分城市醫院農村醫院依特定任務分軍隊醫院企業醫院醫學院附設醫院依所有制分全民所有制醫院集體所有制醫院個體所有制醫院依所有權分國有醫院 ( 公立醫院 ) 民辦醫院 ( 內資中外合資或合作 ) 依營利與否分營利性醫院非營利性醫院資料來源 : 本研究整理值得一提的是,2000 年 2 月 21 日, 國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關於城鎮醫藥衛生體制改革指導意見的通知 ( 國辦發 [2000]16 號 ), 將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理強調國家應根據醫療機構的性質社會功能及其承擔的任務, 制定並實施不同的財稅價格政策非營利性醫療機構在醫療服務體系中占主導地位, 享受相應的稅收優惠政策 ; 營利性醫療機構醫療服務價格放開, 依法自主經營, 照章納稅 2000 年 7 月 18 日, 衛生部等四部門又發布關於城鎮醫療機構分類管理的實施意見的通知 ( 衛醫發 [2000]233 號 ), 進一步擬定對醫療機構進行分類管理的政策規定, 並提出具體實施辦法此為中國大陸首次明確將醫療機構界定為非營利性與營利性, 建立全新的醫療機構分類管理制度, 對中國衛生事業發展具有深遠的影響由於非營利性與營利性醫療機構稅負不同, 導致經營成本不同, 既削弱且抑制民營醫院的競爭力, 又使得公立醫院在保護政策下缺乏改革動力, 故至今許多人仍認為政府應努力營造公平競爭的外部環境, 多服務少干預 ; 多設路標, 不設障礙, 才能符合醫療機構之所以重新進行分類管理的要義有關中國大陸非營利性與營利性醫療機構的劃分, 如表 3-8 所示 52

表 3-8 中國大陸非營利性與營利性醫療機構之異同機構異同 1. 營運模式相同非營利性醫療機構營利性醫療機構相同 2. 經營項目相同 3. 承擔的社會義務相同 ( 當發生重大災害事故疫情時, 各類醫療機構有義務執行政府指令 ) 4. 面對自由競爭環境, 訂價策略趨同差異 1. 非營利性醫療機構是指為社會公眾利益服務而設立和運營的醫療機構, 不以營利為目的, 其收入用於彌補醫療服務成本, 實際運營中的收支結餘只能用於自身的發展, 如改善醫療條件引進技術開展新的醫療服務專案等 2. 政府舉辦的非營利性醫療機構主要提供基本醫療服務並完成政府交辦的其他任務, 其他非營利性醫療機構主要提供基本醫療服務, 這二類非營利性醫療機構也可以提供少量的非基本醫療服務 3. 政府舉辦的非營利性醫療機構享受同級政府給予的財政補助, 其他非營利性醫療機構不享受政府財政補助非營利性醫療機構執行政府規定的醫療服務指導價格, 享受相應的稅收優惠政策, 不需繳交稅負 4. 非營利性醫療機構執行財政部衛生部頒布的醫院財務制度和醫院會計制度等有關法規政策 1. 營利性醫療機構是指醫療服務所得收益可用於投資者經濟回報的醫療機構政府不舉辦營利性醫療機構 2. 營利性醫療機構根據市場需求自主確定醫療服務專案 3. 營利性醫療機構醫療服務價格開放, 依法自主經營, 照章納稅需繳納所得稅營業稅城市維護建設稅教育費附加稅地方教育費河道稅房產稅土地使用稅車船使用稅等 4. 營利性醫療機構參照執行企業的財務會計制度和有關政策資料來源 : 關於城鎮醫療機構分類管理的實施意見 (2000) 中國醫療衛生發展報告 No.2 (2006); 本研究整理 ( 二 ) 醫院分級與分等 1989 年 11 月 29 日, 中國衛生部發布醫院分級管理辦法 ( 試行 ), 將醫院依其功能任務不同劃分為一二三級, 企事業單位及集體個體舉辦的醫院級別可比照劃定而各級醫院經過評審, 按照醫院分級管理標準確定為甲, 乙丙三等, 其中三級醫院增設特等, 因此醫院共分三級十等另外, 亦建立醫院評審制度, 每三年由各級醫院評審委員會評審一次中國大陸醫院級等劃分及功能如表 3-9 所示 ; 中國大陸與台灣醫院分級對照比較, 如圖 3-6 所示表 3-9 中國大陸醫院級等劃分及功能 53

級別等別病床數審批單位性質功能甲等乙等一級二級三級丙等甲等乙等丙等特等甲等乙等丙等 20-99 床 100-499 床 500 床以上資料來源 : 本研究整理地 ( 市 ) 衛生局審批發證省自治區直轄市衛生廳 ( 局 ) 審批發證衛生部審批發證省自治區直轄市衛生廳 ( 局 ) 審批發證直接為社區提供預防, 醫療保健康復服務的基層醫院, 是初級衛生保健機構跨越社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學科研任務的地區性醫院, 是地區性醫療預防技術中心跨越地區省市及向全國範圍提供醫療衛生服務的醫院, 是具有全面醫療教學科研能力的醫療預防技術中心對民眾提供一級預防, 在社區管理多發病常見病症患者, 並對疑難重症進行正確轉診, 協助高層次醫院做好中間或院後服務, 合理分流病人參與指導對高危險病人的監測, 接受一級轉診, 對一級醫院進行業務技術指導, 並承擔一定程度的教學和科研任務提供專科醫療服務, 解決疑難重症, 接受二級轉診, 對下級醫院進行技術指導和培訓人才 ; 完成培養高級醫療專業人才的教學和承擔省以上科研專案任務 ; 指導一二級預防工作中國醫院分級台灣醫院分級三級 500 床以上醫療教學科研 ( 特甲乙丙四等 ) 醫學中心二級 (100-499 床 ) 地區性醫院 ( 甲乙丙三等 ) 區域醫院 ( 區域教學醫院 ) 一級 (20-99 床 ) 基層醫院衛生保健機構 ( 甲乙丙三等 ) 地區醫院 ( 地區教學 ) 圖 3-6 兩岸醫院分級對照比較資料來源 : 張煥禎 (2004), 兩岸醫療照護體系之比較由次級資料評析, 桃園 : 壢新醫院二醫療衛生行政體系 54

1988 年 11 月 25 日, 中國國務院發布了衛生部三定方案 ( 定職能定機構定編制 ), 確立衛生部為國務院綜合管理全國衛生工作的職能部門, 而各省自治區直轄市以至地區 ( 市 ) 縣各級政府的衛生廳局科等衛生行政管理機構, 係根據衛生部所設的業務司局結合各地衛生工作的實際情況, 設置相應的局處科 ( 股 ), 分管各項業務工作其中央與地方政府隸屬層級如下 ( 一 ) 國家政府機關 ( 國務院 ) 設衛生部 : 內設辦公廳人事司規劃財務司衛生法制與監督司基層衛生與婦幼保健司醫政司疾病控制司科技教育司國際合作司保健局直屬機關黨委離退休幹部局等職能部門其中, 醫政司主管醫療機構業務 ( 二 ) 各省自治區直轄市政府機關設衛生廳 ( 局 ): 內設人事處計財處基層衛生與婦幼保健處醫政處藥政處科技教育處外事處等職能部門其中, 醫政處主管醫療機構業務 ( 三 ) 各省自治區所管轄的市 ( 地 ) 自治州政府設衛生局 : 內設人事科計財科基層衛生與婦幼保健科醫政科防疫科科技教育科外事科等職能部門其中, 醫政科主管醫療機構業務 ( 四 ) 各直轄市和較大的省轄市自治州所管轄的區縣 ( 自治區縣 ) 政府設衛生局 ( 科 ): 內設人事股計財股醫政股等相應的職能部門其中, 醫政股主管醫療機構業務 ( 五 ) 各縣 ( 自治縣 ) 的鄉鎮政府不設獨立衛生行政機關, 有專人管理衛生行政工作有關國務院衛生部至鄉鎮政府所構成之衛生行政及醫療行政體系, 如圖 3-7 所示國務院衛生部省 ( 市自治區 ) 政府衛生廳醫政司市 ( 地 ) 政府衛生局醫政處縣政府衛生局 ( 科 ) 醫政科鄉政府醫政股三衛生技術職務和職稱圖 3-7 中國大陸衛生行政及醫療行政體系資料來源 : 本研究整理 55

1986 年 3 月 15 日, 中國中央職稱改革工作小組發布衛生技術人員職務試行條例 ( 職改字 [1986] 第 20 號 ), 主張衛生技術職務有明確的職責和履行相應職責必須具備的任職基本條件, 在定編定員的基礎上, 高中初級專業技術職務有合理結構比例, 且強調該條例適用於全民所有制衛生事業單位, 企業單位和集體所有制單位可參照執行目前, 中國衛生技術職務可分為醫藥護技等四類, 其職類及職稱彙整如表 3-10 所示表 3-10 中國大陸衛生技術人員職類和職稱職類職稱醫療預防保健人員中藥西藥人員護理人員其他衛生技術人員主任醫師副主任醫師主治 ( 主管 ) 醫師醫師醫士主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士註 :1. 主任醫 ( 藥護技 ) 師副主任醫 ( 藥護技 ) 師為高級技術職務 2. 主治 ( 主管 ) 醫 ( 藥護技 ) 師為中級技術職務 3. 醫 ( 藥護技 ) 師醫 ( 藥護技 ) 士為初級技術職務資料來源 : 中華人民共和國, 衛生技術人員職務試行條例 (1986); 本研究整理四中國衛生資源概況有關中國大陸衛生總費用概要衛生資源醫療服務門診和住院醫療費用概況, 謹簡要介紹如下 ( 一 ) 中國衛生總費用概要根據中國衛生部之最新統計資料顯示,1978 年至 2007 年, 中國衛生總費用由人民幣 110.21 億元成長到 10,966 億元, 衛生總費用占 GDP 比重由 3.02% 上升至 4.81%, 三十年來中國衛生總費用及占 GDP 成長情形, 如圖 3-8 所示若分析 1978 年至 2006 年中國人均 GDP 與人均衛生費用成長倍數變化, 如圖 3-9 所示, 可發現人均 GDP 成長了 38 倍, 而人均衛生費卻增加了 58 倍, 顯見中國衛生費用增加速度超過同期 GDP 成長幅度, 尤其 90 年代進行醫療衛生體制改革後, 差距日益擴大 80 年代, 居民個人衛生支出占衛生總費用 25% 左右 ; 但到 90 年代個人衛生支出大漲,2001 年個人衛生支出比重接近 60% 56

人民幣億元 ( ) 單位 : 倍 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1978 1979 1980 1981 衛生總費用 ( 億元 ) 衛生總費用占 GDP% 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 圖 3-8 1978-2007 年中國衛生總費用及占 GDP 成長情形資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2007),2007 中國衛生統計年鑑 70 60 50 40 30 20 10 0 1978 1980 人均衛生費用 ( 元 ) 人均 GDP( 元 ) 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 6 5 4 3 2 1 0 年度年度圖 3-9 1978-2006 年中國人均 GDP 與衛生費用成長倍數趨勢比較資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2007),2007 中國衛生統計年鑑世界衛生組織 (World Health Organization, 簡稱 WHO) 提出之 2006 年度世界衛生報告指出, 中國衛生總費用占 GDP 比重, 在 191 個國家中排名 106 位, 遠低於美國的 15.2% 德國的 11.1% 英國的 8% 以及 OECD 國家的平均水準 ( 王潁屈衛東郝模, 2007) 雖然, 目前中國衛生總費用占 GDP 比例仍然偏低, 但衛生總費用成長趨勢卻明顯加快, 此係政府對衛生費用低投入醫療保險覆蓋面不足多數民眾需自費就醫, 導致居民家庭和個人現金衛生支出比例過高的結果占 G D P % 57

中國衛生總費用主要由政府預算衛生支出社會衛生支出個人現金衛生支出等三部分構成 2,2006 年政府預算衛生支出 1,778.9 億元, 社會衛生支出 3,210.9 億元, 個人衛生支出 4,853.5 億元 1978 年至 2006 年, 中國衛生總費用內部構成情形如圖 3-10 所示這段期間政府預算衛生支出社會保險及其他衛生支出占總衛生費用比重, 分別由 32.2% 下降到 18.1% 47.4% 下降到 32.6%, 而個人現金衛生支出則由 20.4% 上升至 49.3% 由此可知, 居民個人衛生支出負擔過重, 已使得看病難看病貴 3 成為中國當前社會的重大問題之一 1978 年至 2006 年, 中國衛生總費用變化趨勢如圖 3-11 所示政府預算衛生支出社會衛生支出個人現金衛生支出 100% 80% 百分比 60% 40% 20% 0% 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 年度圖 3-10 1978-2006 年中國衛生總費用內部構成情形資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2007),2007 中國衛生統計年鑑人民幣億元 ( ) 12000 10000 8000 6000 4000 衛生總費用社會衛生支出政府預算衛生支出個人現金衛生支出 2000 0 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 年度圖 3-11 1978-2006 年中國衛生總費用變化趨勢資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2007),2007 中國衛生統計年鑑 2 政府支出主要包括衛生事業費中醫事業費計畫生育事業費藥品監督管理費預算內基本建設支出醫學科研經費基本醫療保險基金補助支出衛生行政與醫療保險管理費其他部門衛生支出行政事業單位醫療經費 ; 社會衛生支出主要包括社會醫療保險社會其他保險醫療衛生費私人健康保險行政事業單位醫療衛生支出企業醫療衛生支出農村居民醫療保障費衛生預算外基本建設支出私人開業醫初始投資額其他 ; 居民個人衛生支出主要包括城鎮居民個人衛生支出農村居民個人衛生支出 3 中國改革前的看病難 ( 看病難住院難手術難等三難之一 ) 和目前的看病難定義不同, 前者主要係計劃經濟體制下供給不足和效率不佳所引起 ; 後者則是高費用需求不足和高品質服務供給不足所導致 58

至於城鄉衛生費用部分,1990 至 2006 年中國城鄉衛生費用成長情形如圖 3-12 所示 1990 年城鄉衛生費用分別是人民幣 396 億元及 351.39 億元, 兩者幾無太大分別 ;2006 年時, 城鎮衛生費用為 6,581.3 億元, 農村則是 3,262 億元, 兩者相差 2.6 倍另外,1978 年至 2007 年, 人均衛生費用由人民幣 11.5 元成長到 828 元 2006 年城鎮居民人均衛生總費用 1,145.1 元, 農村居民人均衛生總費用 442.4 元, 城鎮約是農村的 2.6 倍, 顯見中國大陸城鄉衛生費用差距仍大 7000 6000 城鎮衛生總費用農村衛生總費用人民幣億元 ( 二 ) 衛生資源 ( ) 5000 4000 3000 2000 1000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 圖 3-12 1990-2006 年中國城鄉衛生費用成長情形年度資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2007),2007 中國衛生統計年鑑以下茲簡要概述中國大陸衛生機構總數醫院構成概況醫療機構床位數衛生人員總量等衛生資源 1. 衛生機構總數根據中國衛生部 2008 年 4 月 29 日發布之 2007 年我國衛生事業發展統計公報顯示, 截至 2007 年底, 中國衛生機構共有 29 萬 8,868 家 ( 不含村衛生室 ), 較 2006 年約減少 1 萬家其中醫院社區衛生服務中心 ( 站 ) 婦幼保健院 ( 所站 ) 門診部略微增加 ; 診所 ( 衛生所醫務室護理站 ) 約減少 1.5 萬家, 故衛生機構總數有所減少, 相關數據如表 3-11 所示 59

表 3-11 2006-2007 年中國衛生機構數及床位數機構數 ( 家 ) 床位數 ( 張 ) 2007 2006 2007 2006 總計 298868 308969 3700562 3511779 醫院 19847 19246 2674829 2560402 綜合醫院 13374 13120 1971385 1902894 中醫醫院 2718 2665 321545 303155 專科醫院 3276 3022 343725 320503 社區衛生服務中心 ( 站 ) 27054 22656 76453 41194 衛生院 40678 40791 763426 710308 鄉鎮衛生院 39836 39975 746856 696231 門診部 7107 6429 10332 10405 診所 ( 衛生所醫務室護理站 ) 190557 205814 - - 採供血機構 535 559 - - 婦幼保健院 ( 所站 ) 3051 3003 106189 99291 專科疾病防治院 ( 所站 ) 1365 1402 25939 28013 疾病預防控制中心 3586 3548 - - 註 : 本表不含村衛生室資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2008),2007 年我國衛生事業發展統計公報 2. 醫院構成概況從所屬地域來看, 中國大陸醫院主要集中在東部和北部, 東部有 1 萬 832 家, 北部有 5,470 家 ; 西部較少, 僅有 2,944 家有關中國醫院地域分布情形, 如圖 3-13 所示北部, 5470 東部, 10832 西部, 2944 黑龍江 901 吉林 590 西藏新疆 699 97 青海 136 甘肅 381 四川 1178 雲南 649 重慶 361 內蒙古 474 寧夏 131 貴州 394 陜西 851 廣西 460 山西 916 河南 1201 湖北 575 湖南 812 北京 541 河北 874 廣東 1008 山東 1168 遼寧 956 天津 218 江蘇 1061 安徽 699 上海 260 浙江 606 江西 489 福建 370 海南 190 圖 3-13 中國醫院地域分布情形資料來源 : 袁楓 (2007), 中國醫院的現狀及未來發展方向, 上海 : 諍信商業風險管理公司 60

截至 2007 年底, 中國大陸共有 1 萬 9,847 家醫院, 雖然僅占整體衛生機構的 6.6%, 比例不高, 卻承擔最主要的服務職責就醫院類型而言, 可分為綜合醫院中醫醫院及專科醫院三類, 有關 2005 年至 2007 年各類型醫院家數及構成比例, 如圖 3-14 所示綜合醫院中醫醫院專科醫院百分比 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2682 3022 3276 2620 2665 2718 12982 13120 13374 2005 2006 2007 年度圖 3-14 2005-2007 年中國各類型醫院家數及構成比例資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2008),2007 年我國衛生事業發展統計公報另外, 若按醫院等級狀況統計, 截至 2007 年底, 三級醫院有 1,182 家 ( 其中三甲醫院 704 家 ), 二級醫院 6,608 家, 一級醫院 4,687 家, 未評定等級醫院 7,370 家, 其數量比例情況如圖 3-15 所示如果以醫院是否營利區分, 中國醫院絕大部分為非營利性醫院,2006 年非營利性醫院有 1 萬 5,616 家, 占 81.1%; 營利性醫院 3,575 家, 占 18.6%, 有關分配比例如圖 3-16 所示未評定等級, 7370, 37% 三級醫院, 1182, 6% 二級醫院, 6608, 33% 一級醫院, 4687, 24% 圖 3-15 2007 年中國各等級醫院數量及構成比例資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2008),2007 年我國衛生事業發展統計公報營利性醫院, 3575, 19% 其他, 55, 0% 非營利性醫院, 15616, 81% 圖 3-16 2006 年中國營利性與非營性醫院數量及構成比例資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2007),2007 年中國衛生統計提要 61

3. 醫療機構床位數 2007 年底, 中國醫療機構床位共 370.1 萬張以機構類型區分, 醫院床位 267.5 萬張, 占 72.3%; 衛生院床位 76.3 萬張, 占 20.6%; 其他醫療機構床位占 7.1% 與 2006 年相較, 醫療機構床位增加 18.9 萬張, 其中, 醫院床位增加 11.4 萬張, 衛生院床位增加 5.3 萬張每千人口醫院衛生院床位數由 2006 年的 2.53 張增加到 2007 年的 2.63 張就醫院部分而言, 若依醫院床位數狀況統計,100 張床位以下的醫院有 1 萬 2,071 家,100-199 張的醫院 3,700 家,200-499 張的醫院 2,868 家,500-799 張的醫院 814 家,800 張及以上的醫院 394 家有關 2005 年至 2007 年中國醫院床位數多寡及構成比例, 如圖 3-17 所示 100% 90% 80% 284 331 394 740 764 814 2777 2832 2868 百分比 70% 60% 50% 40% 30% 3746 3803 3700 11156 11516 12071 大於 800 床 500-799 床 200-499 床 100-199 床小於 100 床 20% 10% 0% 2005 2006 2007 年度圖 3-17 2005-2007 年中國醫院床位數多寡及構成比例資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2008),2007 年我國衛生事業發展統計公報 4. 衛生人員總量 2007 年底, 中國衛生人員總數為 590.4 萬人, 較 2006 年增加 28.4 萬人, 成長 5.1% 其中衛生技術人員 478.6 萬人, 其他技術人員 24.2 萬人, 管理人員 35.6 萬人, 工勤人員 51.9 萬人在衛生技術人員中, 全國執業醫師及執業助理醫師 201.3 萬人 ( 其中執業醫師 164.4 萬人 ), 註冊護士 154.3 萬人每千人口衛生技術人員由 2006 年 3.58 人增加到 2007 年 3.67 人, 其中執業醫師及執業助理醫師由 1.54 人增加到 1.56 人註冊護士由 1.1 人增加到 1.17 人另外, 在中國衛生人員中, 鄉村醫師和衛生員共有 91.4 萬人, 較 2006 年減少 4.6 萬人 2006 年至 2007 年中國衛生人員總數如表 3-12 所示衛生人員中, 醫療機構衛生人員共 556.8 萬人, 其中衛生技術人員 454.5 萬人 ( 執業醫師及執業助理醫師 191.5 萬人註冊護士 152.4 萬人 ) 有關中國衛生技術人員年齡構成,25 歲以下占 7%,25 歲 -34 歲占 37.9%,35 歲 -44 歲占 31.3%,45 歲 -54 歲占 19.7%, 55 歲以上占 4.2% 至於學歷構成, 大學本科及以上占 17.1%, 大專占 29.2%, 中專占 43.3%, 高中及以下占 10.3% 另依專業技術資格區分, 正高及副高占 7.3%, 中級占 27%, 師級 / 助理士級及其他占 65.7% 62

表 3-12 2006-2007 年中國衛生人員總數單位 :( 萬人 ) 2007 2006 總計 590.4 562.0 衛生技術人員 478.6 462.4 其中 : 執業 ( 助理 ) 醫師 201.3 199.5 內 : 執業醫師 164.4 161.1 註冊護士 154.3 142.6 藥劑師 ( 士 ) 32.5 35.4 檢驗師 ( 士 ) 20.6 21.9 其他技術人員 24.2 23.5 管理人員 35.6 32.4 工勤技能人員 51.9 43.6 資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2008),2007 年我國衛生事業發展統計公報 ( 三 ) 醫療服務以下茲簡要介紹中國大陸醫療機構診療服務住院服務病床利用及醫師人均工作量概況 1. 醫療機構診療服務截至 2007 年底, 中國醫療機構總診療人次數為 28.42 億次若依機構類型區分, 醫院 16.37 億次, 占 57.6%; 衛生院 7.87 億次, 占 27.7%; 其他醫療機構 4.18 億次, 占 14.7% 與 2006 年比較, 醫療機構總診療人次數增加 3.96 億次, 其中醫院增加 1.66 億次, 衛生院增加 0.62 億次 2007 年全國民眾到醫療機構平均就診 2.2 次 2. 醫療機構住院服務截至 2007 年底, 中國醫療機構入院人數 9,828 萬人若按機構類型區分, 醫院 6,487 萬人, 占 66%; 衛生院 2,700 萬人, 占 27.5%; 其他醫療機構 641 萬人, 占 6.5% 與 2006 年比較, 醫療機構入院人數增加 1,922 萬人, 其中醫院增加 925 萬人, 衛生院增加 842 萬人 2007 年全國民眾年住院率為 7.54% 有關 2006 年至 2007 年醫療機構診療人次及入院人數, 如表 3-13 所示表 3-13 2006-2007 年中國醫療機構診療人次及入院人數診療人次數 ( 億次 ) 入院人數 ( 萬人 ) 2007 2006 2007 2006 總計 28.42 24.46 9828 7906 其中 : 醫院 16.37 14.71 6487 5562 綜合醫院 12.33 11.12 5190 4480 中醫醫院 2.54 2.29 750 634 專科醫院 1.26 1.08 476 392 社區衛生服務中心 ( 站 ) 2.26 1.77 107 44 衛生院 7.87 7.25 2700 1858 婦幼保健院 ( 所站 ) 1.21 1.05 458 383 專科疾病防治院 ( 所. 站 ) 0.17 0.17 26 20 註 : 本表不含診所衛生所醫務室和村衛生室數字資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2008),2007 年我國衛生事業發展統計公報 63

3. 醫療機構病床利用截至 2007 年底, 中國醫療機構病床使用率為 70.9% 若按機構類型區分, 醫院為 78.3%, 衛生院為 48.5% 與 2006 年比較, 醫療機構病床使用率提高 6%, 其中醫院提高 5.9%, 衛生院提高 9.1% 2007 年, 醫療機構出院者平均住院日為 8.9 日, 其中醫院 10.8 日, 衛生院 4.8 日與 2006 年比較, 醫療機構病患平均住院日縮短 0.3 日, 醫院和衛生院則持平有關 2006 年至 2007 年醫療機構病床使用率及平均住院日, 如表 3-14 所示表 3-14 2006-2007 年中國醫療機構病床使用率及平均住院日病床使用率 (%) 平均住院日 2007 2006 2007 2006 總計 70.9 64.9 8.9 9.2 醫院 78.3 72.4 10.8 10.9 綜合醫院 78.6 72.6 10.1 10.3 中醫醫院 73.0 66.8 10.6 10.5 專科醫院 81.7 76.8 18.0 18.1 社區衛生服務中心 59.6 57.9 13.1 15.6 衛生院 48.5 39.4 4.8 4.7 門診部 37.8 34.3 4.2 6.8 婦幼保健院 ( 所站 ) 67.8 63.5 5.3 5.2 專科疾病防治院 ( 所. 站 ) 55.4 51.8 16.5 17.2 資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2008),2007 年我國衛生事業發展統計公報 4. 醫師人均工作量根據中國衛生部門綜合醫院統計,2007 年醫師人均日診療人次為 6 次, 比 2006 年增加 0.5 次 ; 醫師人均負擔住院床日為 2 日, 較 2006 年增加 0.3 日醫院級別愈高, 醫生的工作負荷量愈大 2006 年至 2007 年衛生部門綜合醫院醫師人均日工作量如表 3-15 所示表 3-15 2006-2007 年中國衛生部門綜合醫院醫師人均日工作量醫師人均每天擔負診療人次醫師人均每天擔負住院床日 2007 2006 2007 2006 合計 6.0 5.5 2.0 1.7 衛生部屬 8.4 8.4 2.4 2.4 省屬 6.9 6.8 2.2 2.2 地級市屬 6.4 5.8 2.2 1.9 縣級市屬 6.0 5.2 1.7 1.4 縣屬 5.1 4.4 1.8 1.5 資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2008),2007 年我國衛生事業發展統計公報 ( 四 ) 門診和住院醫療費用有關中國衛生部門綜合醫院門診和住院醫療費用藥品費用占醫療費用比重資料, 如下所述 64

1. 醫療費用及增長幅度截至 2007 年底, 衛生部門綜合醫院門診病患人均醫療費用 135.8 元, 比 2006 年增加 7.1 元, 成長 5.5%; 住院病患人均住院醫療費用為人民幣 4,964.4 元, 比 2006 年增加 295.5 元, 成長 6.3% 推究費用上漲原因, 扣除 2007 年價格水準漲幅影響因素, 門診病患人均醫療費用增加 0.6 元, 成長 0.5%; 住院病患人均醫療費用增加 57.2 元, 上漲 1.2% 2. 藥品費用占醫療費用比重 2007 年衛生部門綜合醫院門診病患人均醫療費中, 藥費為 67.9 元, 占 50%; 與 2006 年相比, 藥費增加 2.9 元, 比重下降 0.5% 住院病患人均醫療費中, 藥費為 2,144 元, 占 43.2%; 與 2006 年相比, 藥費增加 152 元, 藥費比重增加 0.5% 有關 2006 年至 2007 年衛生部綜合醫院門診和住院病患人均醫療費用及漲幅, 如表 3-16 所示表 3-16 2006-2007 年中國衛生部門綜合醫院門診和住院病患人均醫療費用及漲幅 2007 2006 單位 : 人民幣 ( 元 ) 門診病患人均醫療費用 ( 元 ) 135.8 128.7 其中 : 藥費 % 50.0 50.5 住院病患人均醫療費用 ( 元 ) 4964.4 4668.9 其中 : 藥費 % 43.2 42.7 醫療費用上漲 %( 上年 =100) 門診病人 5.5 1.4 住院病人 6.3 0.2 資料來源 : 中華人民共和國衛生部 (2008),2007 年我國衛生事業發展統計公報 65

第三節中國大陸醫療保障制度沿革中國社會醫療保障體系起源於 50 年代初期的公費醫療制度和勞保醫療制度 ;50 年代末期至 80 年代, 則在農村發展農村合作醫療衛生制度 ;80 年代末期至 90 年代初期, 因公費和勞保醫療費用急速上漲, 國家和企業難以負荷, 於是針對社會醫療保障制度進行多種形式的改革嘗試, 諸如建立城鎮職工基本醫療保險農村新型合作醫療制度城鎮居民基本醫療保險等均是有關中國醫療保障制度之發展概況, 謹簡要說明如下一創建維持期 (1951-1993) 中國在 1949 年建國初期, 建立了與當時計畫經濟相應的醫療保障制度主要分為公費醫療制度及勞保醫療制度兩部分, 茲簡要說明如下 : ( 一 ) 公費醫療制度 1952 年 6 月 27 日, 中國政務院發布關於全國各級人民政府黨派團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示, 明確規定國家對全國各級機關及事業單位工作人員傷殘軍人等, 實行公費醫療預防制各級政府建立公費醫療管理委員會, 負責管理轄區內的公費醫療事務, 醫療費用則由各級衛生機構統收統支 1952 年 8 月, 政務院又將公費醫療範圍擴大到在鄉幹部和大專院校在校生公費醫療制度係針對特定對象實施的一種免費醫療保障制度 ( 二 ) 勞保醫療制度勞保醫療制度植基於中國政務院 1951 年 2 月 26 日頒布的勞動保險條例, 及 1953 年 1 月 26 日勞動部公布試行的勞動保險條例實施細則修正草案等法規適用對象為國有企業職工, 部分集體所有制企業則參照執行企業根據國家規定制定勞保醫療政策, 並自行組織實施 ; 勞動保險經費按照企業及職工薪資總額一定比例提取, 在企業生產項目中列支管理職工在企業自辦醫療機構或特約醫院就醫費用由企業負擔, 但貴重藥費需由本人支付勞保醫療制度是企業職工免費職工直系親屬可享半價的企業醫療保險制度公費和勞保醫療制度實施以來, 曾對保障城鎮職工身體健康促進社會發展發揮一定的作用, 惟伴隨中國經濟體制改革日益深化, 舊有醫療制度的缺陷也愈發明顯例如職工醫療費用由國家和單位承攬, 缺乏合理的醫療費用籌措機制和穩定的資金來源 ; 醫療費用成長過快, 超過財政負擔 ; 醫療保障管理和服務的社會化程度低, 覆蓋面有待拓寬等, 均是亟思解決的問題二農村合作醫療衛生制度 (1955-2001) 中國建國初期, 中國農村主要以低廉的自費醫療方式為主, 農民並未享受到醫療保障 ;50 年代中期開始, 合作醫療方式始在部分農村出現 ;50 年代末期, 合作醫療獲得衛生部支持並在一定範圍內實施 ;1965 年, 合作醫療方在農村迅速推廣 1981 年, 由於推行家庭聯產承包責任制, 合作醫療逐漸瓦解, 農民又回到自費醫療模式 90 年代以後, 66

中國試圖恢復農村合作醫療制度,1997 年努力尤甚, 但效果並不顯著 ;2003 年, 在政府推動下, 新型農村合作醫療制度在農村逐步展開試點工作, 開啟了新階段的醫療保障制度以下謹簡要說明 50 年代至 90 年代之農村合作醫療制度, 至於新型農村合作醫療制度將在後文加以敘述 ( 一 )1955-1958: 低廉的自費醫療方式為主 50 年代初期, 中國在城鎮分別建立了以機關單位員工企業職工為對象的公費醫療制度和勞保醫療制度, 但是並沒有在農村建立相應的醫療保障制度, 農民需自行負擔醫療費用 1955 年初, 山西省高平縣米山鄉成立聯合保健站, 這是中國農村正式出現具有保險性質的合作醫療保健制度惟 1958 年推行人民公社, 實施平均主義供給制, 對農村生活造成嚴重破壞, 合作醫療模式因而無法有效推廣 ( 二 )1959-1980: 合作醫療制度在農村迅速推廣此階段以 1965 年為界, 可細分為兩個時期, 一是 1959 年至 1964 年, 雖然實行人民公社社員集體保健醫療制度獲得中央肯定並加以推廣,60 年代初期合作醫療覆蓋率達到 20-30%, 但因當時推廣大躍進人民公社化等運動, 再加上自然災害對農村帶來不利影響, 未能真正普及 ; 二是 1965 年至 1980 年, 因中共主席毛澤東在 1965 年發表有關把醫療衛生的重點放到農村去的 626 指示, 使得合作醫療在中國農村迅速發展, 並占重要地位 1975 年, 中國農村合作醫療的覆蓋率達到全國行政村 ( 生產大隊 ) 的 84.6%;1976 年, 全國 90% 以上的生產大隊都參與合作醫療此時, 合作醫療保健站及數量頗多的赤腳醫生, 合稱為解決中國廣大農民缺醫少藥問題的三件法寶 ( 三 )1981-1989: 農村合作醫療制度瓦解回歸自費醫療 80 年代初期, 由於人民公社解體, 集體經濟體制瓦解, 使得合作醫療失去了資金籌集的支撐基礎, 再加上伴隨農村家庭聯產承包責任制的改革措施, 大批農村衛生室承包給鄉村醫生經營, 農村合作醫療制度迅速崩落, 農民又重回自費醫療階段 1980 年, 全國仍有 68.8% 的農村實施合作醫療,1985 年降為 5%,1986 年為 5.5%,1989 年僅剩 4.8% 的農村實行合作醫療 ( 四 )1990-2001: 農村合作醫療制度初步恢復階段 90 年代初開始, 中國試圖恢復農村醫療保障制度, 也進行了相關試點和研究工作, 雖然合作醫療的覆蓋率有所上升, 但 1996 年 12 月 30 日, 中共中央國務院發布關於切實做好減輕農民負擔工作的決定 ( 中發 [1996] 年 13 號 ), 主張有關部門在農村開展合作醫療, 必須堅持自願量力, 不得強求, 此與國家支持發展合作醫療的政策衝突, 導致一些試點再次放棄合作醫療制度, 農村合作醫療自此一蹶不振重建農村醫療保障制度的努力沒有收到顯著效果, 農村的公共衛生狀況更加惡化, 農民面臨的醫療困境甚至比改革前還要嚴重 67

三醫療保障改革試點時期 (1993-1997) 為求根本解決公費醫療勞保醫療制度的積弊, 中共綜合醫療保障制度改革試點單位的經驗, 於 1993 年 11 月 14 日舉行之十四屆三中全會, 通過中央關於建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定, 明確提出要在中國建立社會統籌和個人帳戶相結合的社會醫療保障制度 1994 年 4 月 14 日, 中國體改委財政部勞動部衛生部共同制定關於職工醫療制度改革的試點意見 ( 體改分 [1994]51 號 ), 經國務院批准, 在江蘇鎮江江西九江進行試點, 對職工醫療的費用籌措使用範圍支付形式和管理方式進行改革 1996 年 4 月 22 日, 國務院辦公廳轉發國家體改委等四部委關於職工醫療保障制度改革擴大試點的意見 ( 國辦發 [1996]16 號 ), 在 58 個城市進行擴大試點, 各地的改革取得了初步成效四新型醫療保障制度的建立 (1998 迄今 -) 新型醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險制度新型農村合作醫療制度以及城鎮居民基本醫療保險制度, 謹就其內容略述如下 ( 一 ) 城鎮職工基本醫療保險制度 1998 年 11 月, 國務院在北京召開全國醫療保險制度改革工作會議, 繼而於 1998 年 12 月 14 日發布關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定 ( 國發 [1998]44 號 ), 要求在全國建立覆蓋全體城鎮職工的醫療保障制度, 這是國務院總結各地試點工作經驗所做出的重大決策自此, 實施近半世紀的公費勞保醫療制度被新的職工基本醫療保險制度取代, 中國醫療保障制度進入了全面改革發展階段城鎮職工基本醫療保險制度的主要內容如下 1. 納保人員範圍 : 城鎮所有用人單位及職工都要參加基本醫療保險, 實行屬地管理 2. 共同繳費機制 : 基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔 3. 統帳結合 : 基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合統籌基金和個人帳戶劃定各自的支付範圍, 分別核算, 不得互相擠占 4. 繳費比例 : 單位繳費率控制在職工薪資總額的 6% 左右, 職工繳費率一般為本人薪資收入的 2%, 隨著經濟發展, 繳費率可作相應調整職工個人繳費全部計入個人帳戶, 單位繳費由統籌地區根據個人帳戶支付範圍和職工年齡等因素確定比例, 部分劃入個人帳戶, 部分劃入統籌基金個人帳戶的本金和利息歸個人所有, 可以結轉使用和繼承 5. 支付方式 : 各地的保險方案不盡相同, 一般而言, 個人帳戶主要用於支付門診醫療費用, 統籌基金主要用於支付住院 ( 大額 ) 醫療費用, 由社會醫療保險機構按醫療費用一定比例支付統籌基金起付標準約當地職工年平均薪資的 10% 左右, 最高支付限額則控制在當地職工年平均薪資的 4 倍左右起付標準以下的醫療費用, 從個人帳戶支付 ; 起付標準以上最高支付限額以下的醫療費用, 主要從統籌基金支付, 個人也要負擔一定比例超過最高支付限額的醫療費用, 可以透過職工大額醫療費用補助公務員醫療費用補助企業補充醫療保險和商業醫療保險等途徑解決 68