:02-66289779 Formosa Journal of Clinical Pharmacy Vol. 17. No. 4 2009. pp. 59-81 案 例 報 告 第 臺 灣 臨 卷 床 第 藥 學 四 雜 期 誌 17 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 台 北 分 院 藥 劑 科 早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 吳 律 萱 吳 大 圩 在 有 膽 汁 鬱 積 左 是 右 長 期 至 使 今 用 對 靜 於 脈 靜 營 脈 養 營 的 養 嬰 引 幼 起 兒 的 最 膽 主 汁 要 鬱 的 積 併 還 發 沒 症 有, 一 其 個 發 有 生 效 率 的 治 範 療 圍 方 非 式 常 廣,, 雖 大 然 約 已 摘 如 數 黃 種 疸 本 ( 藥 文 皮 物 報 膚 被 告 與 建 一 鞏 議 個 膜 用 出 顏 在 生 色 靜 變 天 脈 黃 的 營 ) 養 早 引 產 糞 起 兒 便, 的 呈 在 膽 白 使 汁 色 用 鬱, 靜 積 實 脈, 驗 營 但 室 養 確 檢 的 實 查 第 效 值 益 仍 天 未, 證 出 明 現 膽 汁 鬱 積 的 症 狀, 21 ~ 58% 3 37 serum bilirubin serum alanine aminotransferase serum aspartate aminotransferase serum alkaline phosphatase 以 及 正 治 療 天 後 在 都 高 出 正 常 值 ; 因 與 此 停 用 靜 脈 營 養 並 以 降 回 療 醫 常 人 學 員 值 的 參 方, 考 式 黃 進 疸 行 症 文 狀 獻 改 回 善 顧, 糞, 便 為 顏 靜 色 脈 恢 營 復 養 正 引 常 起 的 膽 情 汁 形 鬱 下 積 之 出 嬰 院 幼 兒 我 們, 希 提 望 供 藉 適 此 當 案 的 例 藥 事, 照 並 護 以 給 實 醫 證 serum gamma-glutamyl transpeptidase ursodeoxycholic acid 30 mg/kg/day 22 serum bilirubin serum gamma-glutamyl transpeptidase 關 通 鍵 訊 詞 人 處 : 膽 吳 台 汁 律 北 鬱 萱 縣 積 新 店 靜 市 建 脈 國 營 養 聯 絡 電 話 佛 教 慈 濟 綜 合 轉 醫 院 台 北 分 院 號 藥 劑 科 8919 路 289 前 言 早 產 兒 (premature; 懷 孕 週 期 週 ) <37-59-
<2500 (cyanosis) (parenteral (neonatal (conjugated (neonatal 以 (very <1500 以 LBW; 及 體 重 低 下 補 充 與 在 理 出 想 生 的 後 體 一 重 個 月 增 內 加 死 ( 亡 增 ; 適 新 當 生 的 兒 營, 養 有 助 這 類 脈 營 養 以 減 少 病 變 與 死 亡 新 病 生 患 兒 有 膽 效 汁 且 鬱 快 積 速 的 增 加 體 以 幫 發 內 疾 生 疾 機 病 率 約 肝 外 疾 病 兩 方 造 面 成 ( 圖 原 一 因 ), 可 分 在 為 肝 肝 物 病 脂 中 質 與 代 蛋 謝 白 相 質 關 代 的 謝 問 異 題 常, 以 包 及 括 長 了 期 碳 使 水 用 化 (> 合 內 星 新 期 生 ) 兒 靜 因 脈 靜 營 脈 養 營 所 養 導 所 致 導 的 致 膽 的 汁 膽 鬱 汁 積 內 義 為 在 出 生 鬱 積 持 續, 高 結 合 標 型 準 膽 值 紅 素 在 出 天 生 養 機 轉 是 後 因 為 現 長 黃 期 疸 使 或 用 持 續 黃 疸 的 情 形 ; 致 病 膽 個 星 期 ) 靜 脈 營 床 或 汁 靜 排 脈 出 營 代 養 謝 中 或 氨 流 基 出 酸 速 氧 率 化 降 物 低 所 毒 導 性 致, 造 成 臨 (>17 到 病 上 患, 排 靜 出 脈 的 營 尿 養 症 液 所 狀 呈 導 除 致 了 的 黃 膽 疸 汁 之 鬱 外 積, 還 可 看 (>2 或 當 變 治 白 療, 與 以 處 及 置 肝 可 臟 能 腫 會 大 深 導 等 棕 致 情 色 肝 形 硬 糞 ; 化 若 便 顏 未 膽 色 接 硬 變 受 化 淡 適 醫 肝 門 療 靜 人 脈 員 高 對 壓 於 或 長 肝 期 衰 使 用 靜 脈 營 養 的 早 因 產 此 兒, 病 汁 患 鬱, 積 應 之 有 藥 適 物 當 不 監 良 測 反 與 應 評 估, 以 避 免 引 發 膽 加 (low birthweight, 重 率 15 ~ 30 [4] [1 2 會 gm) 的 38% 3] gm/kg/day) 靜 可 nutrition) cholestasis) 可 為 0.04%, 個 2 (PN - cholestasis) (PN - cholestasis) 定 後 天 14 µmol/l), bilirubin) 且 14 (PN - cholestasis) 的 竭 [5 6 7] 案 例 報 告 -60- 早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 使 用 一 藥 品 親, 產 由 前 週 於 檢 早 母 查 產 親 正 男 出 常 嬰 現,, 遲 懷 出 緩 孕 生 性 過 早 體 程 產 中 破 沒 有 導 致 男 嬰 早 產 出 生 後 以 水 一 評 分 法 ( 表 血 及 ) 發 測 紺 量 分 數 分 的 情 形, 出 疑 現 似 呼 新 吸 生 困 兒 難 敗 以 觀 察 症 與 治 療 處 方 經 驗 性 抗 入 生 小 兒 加 護 病 房 APAGR 由 的 早 於 產 該 兒 男, 嬰 符 屬 合 於 使 出 用 生 小 體 兒 重 靜 極 體 脈 低 重 營 下 應 始 症 給 ( 予 表 靜 二 脈 ), 營 養 因, 此 包 在 括 出 胺 生 基 後 酸 第 ( 養 初 天 治 始 療, 劑 的 即 適 量 開 以 質 初 始 加 劑 至 維 持 劑 及 葡 萄 糖 ( 出 生 至 第 持 劑 3 生 後 天 加 入 維 生 一 星 期 量 後 元 增 素 量 ( 初 始 劑 素 維 以 用 及 靜 生 脈 補 素 營 充 以 養 不 及, 足 微 所 的 量 需 電 元 蛋 解 素 白 質 之 質 ( 標 表 脂 三 準 質 ), 劑 量 早 葡 如 產 萄 表 兒 糖 使 四 24), 男 體 嬰 重 在 生 平 使 後 均 用 增 靜 加 脈 天 速 營, 率 養 使 治 用 療 靜 期 脈 間 天 增 ) 以 口 餵 食 搭 配 靜 脈 營 養 之 後 營 體 養 來 加 說, 速 在 率 體 上 重 升 上 升 前 於, 以 平 重 早 均 產 平 增 兒 加 均 為 理 因 此 為 了 位 重 26 990 gm 母 為 (prolonged premature rupture of menbranes) 5 sepsis), [8], 以 及 收 素 gentamicin 25 mg Q12H ampicillin 25 mg Q12H low birthweight, VLBW; 出 gm) 量 0.5 g/kg/day, 增 0.5 g/kg/day 3 g/kg/day) 脂 量 0.5 g/kg/day, 增 量 0.5 g/kg/day 3 g/kg/day) 以 天 5.4 mg/kg/min); 出 第 9 (2.2 ~ 3.8 ml/weeks) 微 量 0.1 ml/day, 使 用 為 2 0.2 ml/day) [2 4 9] 為 (10/7 ~ 1 10/24( 出 第 g/kg/day, 至 到 第 較 至 19 16 28 g/kg/day, 想 以 由 2.5 kg 15 ~ 30 g/kg/day [2 3];
(serum (PN (lack <1000 吳 律 萱 等 維 治 日 持 療, 體 測 重 得 男 增 血 嬰 加 清 速 膽 率 紅, 素 仍 開 持 始 續 給 予 靜 脈 營 養 的 清 膽 紅 素 上 升 當 呈 黃 ); 在 使 用 隨 靜 黃 脈 疸 營 症 養 狀 的 皮 膚 與 天 鞏, 膜 糞 顏 便 色 顏 變 色 ; 現 測 淡 量 黃 男 色 嬰, 血 到 清 中 與 肝 天 臟 糞 功 便 顏 相 色 關 轉 的 為 指 白 色 幾 腹 乎 部 超 都 音 高 波 出 標 腹 準 部 值 攝 範 影 圍 ( 全 圖 血 檢 查 五 以 ) 及 經 細 過 菌 數 培 膽 感 之 養 鬱 等 積 多 項 原 檢 因 查,( 排 如 除 膽 其 道 他 閉 可 鎖 能 造 代 成 謝 新 異 生 常 兒 養 染 所 導 以 致 及 的 染 膽 色 汁 體 鬱 異 積 常 ) 之 後, 診 斷 為 靜 脈 營 此 在 因 停 此 藥 止 接 的 靜 兩 脈 營 週 養 後, 治 由 療 ( 於 黃 總 疸 治 情 療 形 天 仍 未 好 天 轉 ) 療, 兩 週 後 增 加 劑 量, (PN 然 仍 高 出 標 療 準 後 值 許 多 天 但 有 呈 現 逐 漸 下 降 與 的 趨 勢 ; 血 清 膽 紅 素, 五 復 正 ), 常 再 ), 加 上 且 糞 黃 便 疸 顏 症 色 狀 恢 有 復 改 至 正 善 常 ( 的 鞏 值 情 膜 ( 形 顏 圖 下 色 二 恢, 住 男 院 嬰 天 出 院 改 由 天 門 診 根 的 定 期 追 蹤 並 評 繼 估 續 療 接 評 ; 估 總 受 分 其, 因 屬 靜 於 脈 營 可 養 能 的 治 療 藥 造 物 成 不 之 良 不 反 良 應 ( 反 表 應 五 ) 在 血 10/07 bilirubin) 為 為 12 mg/dl,10/09 16.9 mg/dl, 伴 第 第 二 32 37 ~ - cholestasis), 數 因 受 (12/29) 測 45 ursodeoxycholic acid 15 mg/kg/day (15 mg BID) 得 治 為 30 mg/kg/day(33 mg BID); 治 第 22 total bilirubin(tbi) 以 及 direct bilirubin(dbi) bilirubin) 雖 (serum serum gamma-glutamyl transpeptidase(ggt) 降 數 據 治 為 ursodeoxycholic acid 30 mg/kg/day 101 Naranjo 3 討 論 -61- 一 (1) cholestasis): 靜 發 脈 生 率 營 : 養 所 導 致 的 膽 汁 鬱 積 脈 方 營 養 一 的 般 新 來 生 說, 兒 長, 期 接 受 個 產 星 生 期 肝 ) 臟 靜 結 面 疾 病, 包 括 膽 汁 鬱 積 膽 積 石 ; 其 中 靜 脈 營 肝 養 長 纖 所 維 導 化 致 的 膽 汁 鬱 (>2 的 致 新 生 兒 及 幼 童 最 常 發 生 期 最 使 嚴 用 重 靜, 脈 且 營 會 養 生 肝 率 的 硬 範 化 圍 肝 非 衰 常 竭 廣 甚, 至 大 死 約 亡 的 併 發 症, 其 右 導 發 (2) 造 發 成 生 靜 機 脈 轉 營 : 能 機 養 轉 所 至 導 今 致 仍 的 不 確 定 鬱, 積 完 全 是 發 早 育 產, 兒 肝 細 胞 中 代 謝 膽 汁 的 酵 素 主 尚 要 可 致 缺 腸 乏 胃 腸 道 腺 進 體 食 分 泌 ( 胃 液 腸 液 未 膽 不 汁 適 當 ) 代 ( 謝 總 失 量 調, 輸 或 是 速 靜 率 脈 ) 營 導 養 致 膽 胺 汁 基 分 酸 攝 泌 取 異 常 相 關 以 及 另 胺 有 基 文 酸 獻 代 指 謝 出 產, 物 將 具 胺 有 基 肝 酸 毒 容 性 易 等 暴 情 露 形 動 光 力 線 降 低, 小 因 時 此 建 再 議 注 射 應 儘 給 量 予 避, 免 會 造 靜 成 脈 膽 營 汁 養 流 注 在 射 溶 致 液 暴 於 露 靜 在 脈 光 營 線 週 期 危 險 養 因 導 子 致 包 膽 括 汁 早 鬱 產 積 生 體 週 重 膽 過 汁 低 鬱 ( 積 出 的 生 機 體 率 重 高 兒 ( 懷 孕 膽 汁 鬱 積 的 為 機 率 為 高 以 上 生, 血 體 出 症 生 體 長 重 期 (cholelithiasis) 有 (cholestasis) 會 40 ~ 60% fibrosis) 等 (hepatic - cholestasis) 是 在 左 21 ~ 58% [10 11 12] (PN - cholestasis) 的 of enteral feeding) 導 中 中 24 [13] (PN - [11] cholestasis) 出 的 達 達 58%) <34 gm 50% 1000 ~ 1500 gm 18 ~ 30%, 出 重 1500 ~ 2500 gm 7 ~ 20%)[12] 敗 (PN -
與 (serum (serum (PN 使 本 孕 用 案 週 靜 例 脈 中, 營 男 養 週 嬰 ) 的 以 出 危 及 生 險 膽 體 因 道 重 子 炎 過 (cholangitis) 包 低 括 ( 早 出 產 生 兒 體 ( 重 懷 (3) 天 gm) 天 ( 敗 表 血 六 症 ) 以 及 使 用 靜 脈 營 養 治 療 總 靜 臨 脈 床 營 症 狀 養 與 無 所 診 專 導 斷 一 致 : 的 診 膽 斷 汁 及 鬱 測 積 試 方 法, 990 通 檢 續 查 常 超 值 都 以 來 臨 做 天 床 診 以 症 斷 上 狀 的 在 黃 腹 臨 疸 部 床 超, 上 音 糞, 波 便 病 會 患 以 呈 會 及 現 出 實 白 現 驗 色 持 室 或 形 臟 灰 另 白 外 色, 實 也 驗 可 室 能 檢 出 查 現 值 肝 可 臟 看 或 到 脾 臟 血 腫 清 大 中 的 與 情 案 相 例 關 之 的 男 酵 嬰 素, 皆 除 明 了 顯 黃 上 疸 升 持 [14 15 16] 續 超 天 之 本 肝 二 酵 外, 素 糞 治 都 便 療 上 呈 : 升 現 ( 白 表 色 七 以 ) 及 血 清 中 與 肝 臟 相 關 的 (1) 謝 通 停 常 止 只 靜 要 脈 停 營 止 養 靜 治 脈 療 : 養 物 胺 質 基 對 酸 肝 蛋 臟 白 的 質 負 荷 脂 及 質 營 傷 養 害 碳, 的 水 膽 注 化 汁 射 合 鬱, 物 積 避 等 的 免 營 情 代 形 案 會 例 之 男 嬰 個 月 後 自 我 停 恢 止 靜 脈 營 養 治 療, 本 查 值 中, 血 止 清 靜 膽 脈 紅 營 素 養 天 ) 的 實 驗 室 檢 在 已 有 呈 使 現 下 降 的 情 劑 形 ( 圖 二 五 ) 可 膽 汁 以 鬱 有 積 效 且 機 快 轉 速 為 的 減 治 少 療 膽 靜 固 脈 醇 營 養 且 所 縮 導 短 致 病 的 程 數 期 26 45 cholestasis) 並 過 14 過 14 (PN - 在 於 復 3 [2 17 18] 11/23 12/08( 停 第 15 bilirubin) 與 serum gamma-glutamyl transpeptidase(ggt) 用 量 acid(udca): (2)Ursodeoxycholic UDCA 15 ~ 30 mg/kg/day, - [19 20] 其 cholestasis) 並 (cholesterol) -62- 早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 中 等 自 膽 人 肝 臟 固 的 分 醇 研 的 泌 含 以 量 及 小 出 腸 根 生 的 體 再 重 吸 極 收 低, 年 下 以 台 降 且 發 低 生 脈 併 營 發 養 症 所 的 導 早 致 產 的 兒 膽, 汁 使 鬱 積 後, 其 膽 靜 鬱 積 持 續 的 時 間 明 顯 比 對 照 組 來 的 汁 中 血 清 短 度 也 都 比 對 照 組 低 案 醫 師 開 及 若 用 治 療 週 效 監 果 測 不 各 顯 肝 著 臟 酵, 素 可 以 增 療 加, 藥 劑 師 量 建 議 使 測 結 果, 病 患 持 血 使 因 用 此 調 天 後, 劑 黃 量 疸 的 情 形 得 到 續 改 升 善 高 ( 鞏, 膜 膽 顏 紅 素 色 恢 復 正 常 ); 在 檢 驗 數 值 方 面 至, 正 血 常 清 使 值, 其 他 指 數 以 ( 圖 五 ) 當 日 的 數 值 比 較, 都 明, 與 顯 開 降 始 低 造 成 靜 脈 營 原 養 因 所, 導 也 致 可 的 能 膽 是 汁 胺 鬱 基 積 毒 中 性 物 質 所 引 在 肝 臟 本 中 案 氧 例 化 中 代, 謝 男 造 酸 嬰 成 製 所 肝 使 劑 用 胺 基 酸 製 劑 ( 表 八 ) 也 含 有 究 據 灣 2004 Chen [18], 用 (PN - cholestasis) (DBI) 的 濃 天,p=0.006); UDCA (62.8±10.7 vs 92.4±8.8 total bilirubin(tbi) 以 及 direct bilirubin (8.8±1.6 mg/dl vs 13.9±1.7 mg/dl,p=0.007; 以 5.3±0.6 mg/dl vs 8.7±1.1 p=0.023) 本 例 mg/dl, 後 立 12/08 UDCA 15 mg/kg/day(15 mg BID) 治 監 及 1 TBI DBI, 清 到 第 升 30 mg/kg/day 12/19 serum aspartate aminotransferase(ast) serum alkaline phosphatase(alp) 為 仍 UDCA 30 mg/kg/day; 在 22 bilirubin) serum gammaglutamyl transpeptidase(ggt) 如 降 用 及 DBI TBI AST serum alanine aminotransferase(alt) 等 (3)N-acetyl-cysteine(NAC): 二 UDCA ~ (PN - cholestasis) 的 的 起 methionine [21]; 10%
(counteract) (PN (hyperbilirubinemia); >5.0 (PN (gastrointestinal (9.5% 每 <1500 (enteral (lack (PN (0.50 (6.7% 吳 律 萱 等 個 抗 案 例 中, 使 報 這 告 樣 提 的 出 作 使 用 起, 始 在 實 劑 驗 可 以 對 因 使 用 靜 脈 營 養 量 而, 到 觀 導 致 肝 個 到 臟 月 疾 增 病 個 的 月 病 發 患 現 在 抗 以 增 生 合 成, 並 且, 毒 胺 性 基 物 酸 質 製 對 劑 肝 在 臟 肝 的 臟 傷 氧 害 化 ; 代 作 謝 者 造 結 產 論 生 認 之 對 肝 的 兒 童, 於 是 因 安 全 又 靜 有 脈 效 營 養 而 導 此 致 男 肝 臟 嬰 疾 在 病 為 基 議 使 酸 用 製 標 劑 準 的 使 所 用 以 劑 因 量 與 施 打 流 速 代 皆 謝 符 造 合 成 建 胺 肝 案 毒 性 可 能 性 較 要 低 是, 描 且 述 此 觀 文 察 獻 數 之 個 研 病 究 況 方 類 式 為 照 例 的 結 果, 非 系 統 性 的 研 究 方 法 也 沒 有 對 似 太 組 長 再 加 上 研 月 究 ), 中 使 治 療 時 間 methionine 效 果, 仍 有 待 更 多 的 研 究 此 證 對 實 ; 所 以 的 不 治 考 療 膽 使 汁 鬱 積 治 療 男 嬰 因 為 靜 脈 營 養 所 導 致 的 慮 胃 的 賀 爾 蒙 一 種 腸 胃 道 縮 道 並 受 促 到 膽 刺 汁 激 流 時 動, 進 而 改 分 善 泌 病 患 刺 激 之 高 膽 囊 紅 收 腸 素 膽 出, 紅 血 使 素 症 之 病 患 出 脈 現 營 嚴 養 重 根 導 ( 據 致 血 文 的 中 獻 膽 直 汁 接 指 較 鬱 而 積 明 對 顯 於 較 肝 低 臟 衰 竭 的 保 護 作 生 用 率 則 與 不 對 得 照 而 組 知 比 有 一 個 隨 機 雙 盲 研 究 methionine 有 用 用 量 的 NAC 3 NAC 20 mg/kg/day, 加 可 的 加 察 1 3 10 ~ 20 mg/kg/day 對 6 18 的 NAC glutathione NAC [21] case-series, 主 個 用 於 (4)Cholecystokinin(CCK): 用 NAC (6 ~ 18 NAC NAC - cholestasis) 會 hormone), 是 當 用,CCK CCK mg/dl) 靜 - cholestasis) 發 vs 38%,p=0.015), 然 [2 22 23] 2005 年 -63- 低 重 下 證 實, 在 出 生 小 於 天 出 體 重 極 [24] 30 (very low birthweight, gm) 以 及 接 受 手 術 VLBW; 之 新 生 出 兒 生, 體 較 天 早 晚 給 予 每 CCK 0.04 bilirubin), 的 血 中 結 合 型 膽 µg/kg, 紅 素 與 對 照 組 比 ± 降 低, 並 無 顯 著 的 作 用 ± (conjugated (1.76 3.14 vs 1.93 3.31 mg/dl,p=0.68); 因 此 (5)Taurine: 對 於 預 防 靜 脈 營 養 導 致 膽 汁 鬱 積 CCK - cholestasis) 在 靜 脈 營 的 養 發 溶 生 液 並 中 無 加 顯 入 著 效 果 進 養 膽 導 汁 致 流 的 動 汁 增 鬱 進 積 膽 酸 代 謝, 並 降 之 低 發 可 靜 生 以 脈 率 促 營 taurine PN-cholestasis [2 4] 較 輸 注, 液 血 中 有 加 膽 研 入 紅 究 胺 素 指 基 濃 出 酸 度, 較 在 taurine, 低 早 產 兒 與 的 對 靜 照 脈 組 營 養 比 並 無 顯 mg/dl vs 3.45 mg/dl,p=0.07), 著 差 異 ± 但 對 於 總 住 院 ± 天 數, (74.3 41.8 vs 76.4 p=0.77)[25] 製 本 案 例 男 嬰 所 使 用 之 胺 41.6, 三 劑 中, 每 含 有 基 酸 (1) 預 盡 防 早 : 以 口 餵 的 ml 0.4 mg feeding): L-taurine 會 導 缺 致 乏 腸 腸 道 道 發 進 展 食 減 緩 黏 膜 萎 縮 of enteral feeding) 膽 長 汁 蠕 ) 代 動 謝 力 失 下 調 降 ; 以 有 及 一 腺 前 體 瞻 分 性 泌 的 ( 隨 胃 機 液 試 菌 腸 驗 叢 液 生 的 比 以 嬰 較 兒 以 其 口 膽 餵 汁 食 鬱 與 積 禁 發 食 生 的 率 嬰 兒 發 現, 以 口 餵 食 明 及 顯 較 血 清 低 中 因 此 盡 的 可 值 能 提 早 開 始 以 [26] vs 33%) TBI (0.7 vs 2.5 mg/dl) 口 餵 食 都 汁 方 正 式 常 補 的 充 分 所 泌 需 與 的 代 營 謝 養, 是 讓 目 腸 胃 前 道 認 腺 為 最 體 好 及 的 膽 預 的 防 方 式 [2 4 6 17]; 儘 管 早 產 兒 以 口 餵
)[11 12], (PN (PN (fecal (PN (PN 進 允 食 的 與 方 吞 時 式 嚥 間 沒 完 能 有 力 成 一 完 都 定 全 比 的 以 一 標 口 般 準 餵 足, 食 月 還 產 是 然 的 希 而 嬰 望 早 兒 能 產 差 以 兒, 漸 吸 的 加 問 上 題 消, 化 使 系 得 統 以 發 口 育 餵 遲 食 緩 更 呼 加 吸 困 道 或 感 染 因 方 此 面 再 為 進 使 腸 胃 早 產 兒 順 利 達 成 或 完 全 以 口 餵 等 藥, 品 可 來 以 使 本 蠕 案 動 例 胃 排 空 以 及 預 防 胃 食 道 逆 流 促 生 第 後 一 次 嘗 天 試, 以 靜 葡 脈 萄 營 糖 養 餵 食 是 天 在 ) 但 葡 萄 由 糖 餵 食 又, 恢 但 復 出 又 禁 現 因 食 糞 發, 便 生 潛 腹 脹 血 的 再 情 次 況 嘗 而 再 試 口 禁 食, 因 此 直 到 才 定 時 定 量 的 以 次 從 物 餵 男 食 嬰 並 的 搭 口 配 胃 靜 管 脈 反 營 抽 養 胃 開 內 始 消 以 化 口 後 餵 的 食 殘 後 留, 腸, 胃 皆 消 可 化 以 與 看 分 見 泌 殘 機 奶 能 的 低 下 ; 改 以 口 服 表 10/24 情 形 然 逐 漸 而 改 善 以 口 餵 食 之 前, 療 男, 殘 嬰 奶 已 的 單 靜 獨 脈 營 使 養 用 靜 脈 營 個 養 星 期 ) 天, 能 導 符 致 合 長 期 使 用 經 無 的 出 現 危 在 險 以 因 子 口 ( 餵 表 食 六 後 的 天, 且 因 膽 此 本 汁 案 鬱 例 積 所 導 法 致 印 的 證 膽 經 汁 由 鬱 以 積 口 餵 食 可 以 預 防 靜 脈 營 養 (>2 出 兒 生, 體 使 重 用 極 低 有 高 下 一 劑 並 隨 且 量 機 使 雙 用 盲 靜 的 脈 研 營 究 養 發 的 現 早, 產 在 導 致 的 膽 汁 鬱 積 對 照 組 比 較, 靜 脈 營 養 生 所 率 用 難 [27]; metoclopramide cisapride 10/15( 於 出 第 第 11 8 10/17 occult blood) 而 在 10/21 milk), 代 在 治 共 (residual metoclopramide 0.6 mg/kg/day 第 10/24 16 (2)Erythromycin: 年 22 - cholestasis) 2007 erythromycin, 與 mg/kg/day) (50 - cholestasis) 發 早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 明 組 顯 比 對 照 受 組 靜 脈 低 經 天 營 養 治 也 療 較 的 容 天 易 數 達 比 到 對 完 照 因 口 此 進 使 食 用 ( 高 平 劑 天 來 預 防 靜 脈 全 以 於 營 及 養 提 所 早 導 致 達 的 到 膽 完 汁 全 鬱 以 積 不 良 研 反 究 應 中, 深 並 入 無 探 對 討 使, 用 因 口 後 此 餵 的 仍 食 有 副 是 作 待 有 更 用 效 以 大 的 及 型, 藥 的 但 物 由 驗 四 來 藥 確 物 立 治 其 療 效 益 監 以 測 及 : 使 用 後 的 風 險 試 現 使 定 用 期 靜 監 脈 測 營 相 養 關 治 實 療 驗 的 室 併 檢 查 發 值 症, 並 可 進 即 行 早 發 三 置 酸 監 甘 測 油 項 目 包 括 電 解 質 腎 功 能 血 糖 處 肝 酯 臟 酵 肝 素 功 來 能 說, 白 在 蛋 小 白 兒 等 加 ( 護 表 病 九 房 使 本 用 靜 案 脈 例 營 在 養 的 病 患, 應 該 一 個 星 期 監 測 一 次 之 使 外 用, 靜 其 脈 餘 營 檢 養 驗 的 值 期 幾 間 乎, 都 除 沒 有 監 )[2, ( 開 圖 五 ), 直 到 病 患 解 出 白 色 糞 便 測 然 始 理 想 進 的 行 定 監 期 測 時 監 間 測 應 經 為 藥 一 師 個 與 星 醫 期 師 一 討 次 論, 但, 對 雖 才 仍 體 會 重 出 過 現 輕 困 的 難 早 產 兒 進 行 抽 血, 在 技 術 上 有 時 鬱 營 積 養 治 的 給 療 予 早, 產 再 兒 給 因 靜 脈 營 養 建 所 議 導 先 致 停 的 止 膽 靜 汁 但 能 有 效 脈 降 低 血 清 中 各 本 肝 案 臟 例 酵 素 的 濃 度 治 且 療 能, 縮 黃 短 疸 的 病 p=0.003), 少 (p<0.001), 接 10 均 量 10.1 erythromycin 11] 以 與 以 二 GGT ALP DBI TBI AST ALT ~ 結 論 (UCDA)15 ~ 30 mg/kg/day, 不 程 [19 20]; (18/91 vs 37/91; ;p<0.001)[28] - cholestasis) 及 了 ALT, AST - cholestasis) 予 仍 以 Ursodeoxycholic acid UCDA -64-
(PN )[2 4 17] (PN 吳 律 萱 等 情 然 形 有 得 研 到 改 善 療, 因 顯 檢 靜 示 驗 脈 使 數 營 值 養 大 所 多 導 明 致 顯 的 降 膽 低 汁 ; 鬱 雖 積 但 仍 待 更 多 以 研 改 究 善 證 病 實 患 病 童 之 是 高 安 膽 全 紅 有 素 效 血 的 症, 並 養 導 無 致 顯 膽 著 汁 效 鬱 積 對 於 預 防 靜 可 脈 以 發 生 促 營 進 用 膽 汁 流 動 增 發 進 生 膽 率, 因 代 此 謝 早, 產 並 兒 降 應 低 另 有 外, 添 對 於 預 防 早 之 產 胺 兒 基 因 酸 靜 製 脈 營 養 所 導 致 的 選 膽 為 以 汁 口 使 鬱 餵 早 積 食 產 是 兒 最 順 好 利 的 方 以 法 口 餵 食, 議 可 提 以 早 使 開 用 始 (PN (NAC) 究 治 用 (CCK) [21] N-acetyl-cysteine (PN - cholestasis) 的 (hyperbilirubinemia), 可 果 但 ;Cholecystokinin - cholestasis) 的 加 之 劑 [22 23 24];taurine PN-cholestasis taurine [2 4 25] - cholestasis), 來 [2 4 6 17]; 建 胃 高 蠕 動 胃 排 空 或 及 預 防 胃 等 食 藥 道 物 逆 來 流 促 使 進 用 腸 並 劑 量 可 以 預 防 早 產 兒 因 靜 metoclopramide 型 脈 提 營 早 養 所 達 導 到 致 完 的 全 膽 以 汁 口 鬱 餵 積 食 cisapride erythromycin (PN - [28], 但 cholestasis) 營 養 試 所 驗 導 來 致 確 的 立 膽 汁 使 鬱 用 積 風 險 最 後, 仍 除 有 了 待 靜 脈 大 外 線 還 產 生 其 他 與 代 謝 相 關 - cholestasis) 瞭 相 關 的 併 發 症 ( 表 十 或 注 因 射 此 管 目 解, 以 可 及 能 建 出 議 現 併 的 發 併 症 發 之 症 正 確 掌 握 處 置 監 測 與 治 重 點 方 項, 希 兒 式 望 靜 脈 能 營 藉 等, 養 此 都 的 藥 是 治 物 臨 療 不 床 與 良 藥 反 評 事 應 估 照 案 方 護 例 面 的, 在 提 責 供 監 任 醫 測 範 療 早 圍 人 產 員 參 考 -65-
1. Barbara JS, Ira AC. The high-risk infant. Robert MK, Richard EB, Hal BJ, Bonita FS, editors. Nelson textbook of pediatrics 18th ed. Elsevier; 2007. p. 701-10 2. Imad FB, May BS, Kelly PP. Pediatric nutrition. Wolinsky L, Williams L, editors. Nutrition in pharmacy practice. APhA; 2002. p. 157-211 3. Maria LF, Sarah JM. Nutritional goals and requirements. Russell M, Mark HD, Beverly H, Charles M, Juan O, Karen RS, editors. The A.S.P.E.N. Nutrition support practice manual. 2nd ed. ASPEN; 2005; p. 38-53 4. Pamela cairns. Parenteral nutrition. Rennie JM, Roberton NR, editors. Roberton's textbook of neonatology. 4th ed. Elsevier; 2005. p. 325-33 5. Anthony JP, Barbara JS. Digestive system disorders. In: Nelson textbook of Pediatrics 18th ed. 2007;102: 756-60 6. Hassan HA, William FB. Cholestasis. Robert MK, Richard EB, Hal BJ, Bonita FS, editors. Nelson textbook of pediatrics 18th ed. Elsevier; 2007. p. 1668-75 7. Lynelle B, william FB. Manifestations of liver disease. Robert MK, Richard EB, Hal BJ, Bonita FS, editors. Nelson textbook of pediatrics 18th ed. Elsevier; 2007. p. 1661-7 8. Barbara JS. The Newborn Infant. Robert MK, Richard EB, Hal BJ, Bonita FS, editors. Nelson textbook of pediatrics 18th ed. 參 考 文 獻 9. 賴 早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 編 鴻 緒 臨 床 林 營 麗 養 真 小 時 兒 新 靜 出 脈 版 營 養 楊 榮 森,.. 著 學 Elsevier; 2007. p. 675-82.. 118-32 社 ; 2005. p. 10. Wu TJ, Teng RJ, Yau KI. Risk factors of cholestasis in very low-birth-weight infants. Acta Paediatrica Taiwanica 1996;37:278-82. 11. Robinson DT, Ehrenkranz RA. Parenteral nutrition-associated cholestasis in small for gestational age infants. Journal of Pediatrics. 2008;153:59-62. 12. Stavra AX, William FB. Liver Disease Associated with Systemic Disorders. Robert MK, Richard EB, Hal BJ, Bonita FS, editors. Nelson textbook of pediatrics 18th ed. Elsevier; 2007. p. 1692-5 13. Bhatia J, Moslen MT, Haque AK, McCleery R, Rassin DK. Total parenteral nutrition- associated alterations in hepatobiliary function and histology in rats: is light exposure a clue. Pediatric Respiratory 1993; 33:487-92. 14. Kelly da. Liver complications of pediatric parenteral nutrition--epidemiology. Nutrition 1998;14:153-7 15. Moss RL, Amii LA. New approaches to understanding the etiology and treatment of total parenteral nutrition-associated cholestasis. Seminars Pediatric Surgery 1999;8:140-7 16. Sondheimer JM, Asturias E, -66-
吳 律 萱 等 Cadnapaphornchai M. Infection and cholestasis in neonates with intestinal resection and long-term parenteral nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 1998;27:131-7 17. Gordon SS, Susan M, Debbie J. Patenteral nutition implementation and management. Russell M, Mark HD, Beverly H, Charles M, Juan O, Karen RS, editors. The A.S.P.E.N. Nutrition support practice manual. 2nd ed. ASPEN; 2005; p. 108-17 18. Chien YC, Po NT, Huey LC, Hung CC, Wu SH, Mei Hc. Ursodeoxycholic acid (UDCA) therapy in very-low-birthweight infants with parenteral nutrition associated cholestasis. Journal of Pediatrics 2004;145:317-21 19. Valerie AS, Imad FB. Ursodiol in patients with parenteral nutrition associated cholestasis. The Annals of Pharmacotherapy 2007;41:1867-72. 20. Maria IS, Raffaele I, Angela V, Alfredo G. Ursodeoxycholic acid for treatment of cholestasis in children on long-term total parenteral nutrition: a pilot study. Gastroenterology 1996;111:716 719 21. Diana RM, Margaret M, Paul W, Paul BP. Use of N-acetyl cysteine for the treatment of parenteral nutrition induced liver disease in children receiving home parenteral nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 2008;46:220-3 22. Teitelbaum DH, Han-Markey T, Schumacher RE. Treatment of parenteral nutrition-associated cholestasis with cholecystokinin-octapeptide. Journal of Pediatric Surgery. 1995;30:1082-5. 23. Teitelbaum DH, Han-Markey T, Drongowski RA, Coran AG, Bayar B, Geiger JD, Uitvlugt N, Schork MA. Use of cholecystokinin to prevent the development of parenteral nutrition-associated cholestasis. Journal of Pediatric Enteral Nutrition 1997;21:100-3. 24. Teitelbaum DH, Tracy TF Jr, Aouthmany MM, Llanos A, Brown MB, Yu S, Brown MR, Shulman RJ, Hirschl RB, Derusso PA, Cox J, Dahlgren J, Groner JI, Strouse PJ. Use of Cholecystokinin-Octapeptide for the Prevention of Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis. Pediatrics 2005;115:1332-40 25. Spencer AU, Yu S, Tracy TF, Aouthmany MM, Llanos A, Brown MB, Brown M, Shulman RJ, Hirschl RB, Derusso PA, Cox J, Dahlgren J, Strouse PJ, Groner JI, Teitelbaum DH. Parenteral nutrition-associated cholestasis in neonates: multivariate analysis of the potential protective effect of taurine. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005;29:337-43 26. Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R. Beneficial effects of early hypocaloric enteral feeding on neonatal gastrointestinal function: preliminary report of a randomized trial. Journal of Pediatrics 1988;112:622-9. 27. David HA. Feeding Problems in the Late -67-
早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 Preterm Infant. Clinics in Perinatology 2006;33:831 7 28. Ng PC, Lee CH, Wong SP, Lam HS, Liu FY, So KW, Lee CY, Fok TF. High-dose oral erythromycin decreased the incidence of parenteral nutrition-associated cholestasis in preterm infants. Gastroenterology 2007;132:1726-39. -68-
吳 律 萱 等 膽 新 汁 生 鬱 兒 肝 內 疾 病 積 肝 實 傷 質 害 細 胞 膽 道 傷 害 代 謝 疾 病 感 染 自 發 性 肝 新 炎 生 兒 長 期 使 用 靜 脈 膽 道 發 育 不 全 營 養 圖 一 新 生 兒 膽 汁 鬱 積 的 原 因 [1] 肝 外 疾 病 肝 外 膽 道 閉 鎖 -69-
(grimace) 1. 西 2. 新 3. 總 早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 評 估 項 目 表 一 分 法 分 分 分 數 肌 張 力 軟 弱 無 力 能 微 彎 曲 活 力 分 心 跳 心 跳 心 跳 小 分 鐘 心 跳 大 十 足 反 射 氣 道 抽 痰 時 無 反 應 抽 痰 時 做 鬼 臉 抽 痰 時 咳 嗽 或 打 分 噴 鐘 皮 膚 顏 色 全 身 藍 色 或 蒼 白 只 有 手 腳 為 藍 色 或 蒼 白 全 身 粉 紅 色 嚏 並 呼 紀 吸 年 美 國 紐 無 約 呼 哥 吸 倫 比 亞 大 學 哭 聲 虛 弱 或 呻 吟 師 提 出 的 簡 單 評 分 哭 系 聲 統 強, 健 生 錄 兒 新 出 生 兒 剛 秒 出 鐘 後, 分 即 鐘 可 的 開 情 始 況 測 量 以 個 評 估 項 目, 分 鐘 可 再 測 驗 一 次 統 一 觀 察 分 分, 若 分 數 介 的 新 生 兒 則 需 要 立 刻 急 救 元 為 1953 10 生 6 生 1 0 1 於 分 0 ~ 3 APGAR 評 (APGAR score)[8] 於 2 100/ 的 上 醫 Virginia Apgar 5 隔 5 於 100/ -70-
(bowel (short-bowel (intractable) (necrotizing 吳 律 萱 等 表 二 小 兒 使 適 用 應 靜 症 脈 營 養 治 療 之 適 應 症 評 先 天 嚴 性 異 常 腸 胃 道 疾 病 疾 扭 病 結 先 天 性 裂 腹 畸 胎 形 糞 阻 塞 腸 閉 鎖 短 塞 腸 症 蠕 動 問 題 時 腸 間 胃 的 道 嘔 固 感 吐 性 染 壞 急 死 性 胰 腸 臟 炎 下 痢 腸 阻 有 嚴 吸 重 呼 入 吸 性 衰 肺 竭 炎 的 支 風 氣 險 惡 代 性 謝 腫 異 瘤 常 化 療 管 或 燒 燙 肺 臟 傷 發 育 創 不 傷 良 早 產 出 兒 生 體 重 過 低 手 術 敗 血 症 重 Hirshprung s atresia) 腸 (volvulus) enterocolitis) obstruction) 腸 syndrom) 長 頑 (bowel (gastroschisis) 估 [2 4 9] ileus) (meconium 本 案 例 男 嬰 敗 無 出 生 體 血 重 症 過 低 -71-
早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 表 三 住 院 期 間 靜 脈 營 養 用 藥 明 細 -72-
吳 律 萱 等 9] 表 四 早 產 兒 靜 脈 營 養 建 議 量 4 [2-73-
早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 圖 二 Serum bilirubin(bil) 檢 查 值 ( 單 位 mg/dl) 圖 三 Total bilirubin(tbi) direct bilirubin(dbi) 檢 查 值 ( 單 位 mg/dl) -74-
吳 律 萱 等 圖 四 檢 查 值 ( 單 位 Serum aspartate aminotransferase(ast) serum alanine U/L) aminotransferase(alt) 圖 五 檢 查 值 ( 單 位 Serum gamma-glutamyl transpeptidase(ggt) serum alkaline U/L) phosphatase(alp) -75-
(PN <34 <26 早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 表 五 不 良 反 應 與 藥 物 相 關 性 之 評 估 以 此 種 前 是 不 良 否 反 有 應 關 於 是 此 否 種 發 生 不 於 良 反 服 應 之 確 評 後 定 估 的 項 研 目 究 報 告 是 否 不 知 Naranjo 停 有 停 藥 一 或 段 服 時 間 用 再 此 藥 重 之 新 解 服 藥 用 此, 藥 不 良, 反 同 應 樣 是 的 否 不 良 減 反 輕 當 沒 給 有 予 其 安 他 慰 原 劑 因 時 (, 此 藥 項 物 不 以 良 外 反 應 ) 可 是 以 否 引 會 起 再 同 樣 發 應 生 之 是 不 良 否 反 再 應 度 發 生 對 病 藥 此 物 病 的 人 血 而 中 言 濃, 度 藥 物 是 否 劑 量 達 到 與 中 不 毒 良 反 劑 應 量 此 人 項 不 過 良 去 反 對 應 同 樣 是 或 否 類 有 似 客 藥 觀 物 的 是 證 否 據 也 證 明 產 是 生 的 藥 同 程 度 樣 品 的 是 所 引 不 否 起 良 成 反 正 應 向 關 係 評 分 存 結 疑 果 的 : 本 藥 案 物 例 不 分 良 藥 析 反 物 結 應 不 果 良 總 反 分 應 0, 分, 可 屬 能 於 的 藥 可 物 能 不 的 良 反 藥 物 不 良 極 反 有 應 可 能 的 藥 物 不 良 反 確 定 的 表 六 靜 脈 營 危 養 險 所 因 導 子 致 的 膽 汁 鬱 積 危 本 險 案 因 早 出 產 兒 ( 懷 孕 週 期 週 ) ( 懷 孕 週 例 期 男 嬰 敗 生 體 重 過 低 週 ) 代 缺 血 謝 異 症 長 乏 期 腸 靜 常 道 脈 營 進 養 食 治 (<2500 膽 道 炎 療 個 星 期 天 ) (>2 9 為 3 gm)? +2? +1 ) (45? +1 0 0??? -1 0 +1 0 0 +2-1 0?? -1 +2 0-1 +1 0 0 0 應? +1 0 0 +1 0 0 +1 0 0 1-4, 應 5-8, - cholestasis) 之 子 [11 12] (900 gm) -76-
吳 律 萱 等 16] 14 15 實 驗 室 檢 查 值 變 化 與 臨 床 表 徵 [2 4 PN - cholestasis) 之 表 七 靜 脈 營 養 所 導 致 的 膽 汁 鬱 積 ( -77-
早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 表 八 男 嬰 使 用 胺 基 酸 製 劑 -78-
吳 律 萱 等 表 九 檢 驗 小 項 兒 目 加 護 病 房 接 使 受 用 靜 前 脈 營 養 治 每 療 天 病 患 之 實 ( 驗 穩 室 定 檢 期 後 查 ) 值 監 ( 測 穩 項 定 目 後 期 及 ) 時 依 症 狀 1 星 2 ~ 3 星 Na K Cl CO 2 BUN Creatinine Glucose Liver enzyme* Ca Mg P Albumin Triglycerides 間 [2 11] Blood indices * 包 括 Vitamins Trace minerals Ammonia Blood culture AST ALT ALP GGT TBI DBI -79-
(metabolic 代 謝 性 併 發 表 症 十 使 用 靜 脈 營 養 之 併 發 骨 血 酸 糖 中 質 不 毒 代 謝 穩 性 定 高 電 解 血 脂 質 不 平 疾 衡 病 注 射 感 上 染 管 腔 線 靜 脈 相 關 栓 併 塞 發 症 肋 心 膜 包 積 水 肝 液 體 外 填 滲 塞 絨 毛 腸 胃 膜 道 萎 造 併 縮 成 發 症 周 邊 組 織 壞 死 膽 肝 汁 纖 鬱 維 積 化 膽 肝 結 硬 石 化 早 產 兒 使 用 靜 脈 營 養 引 起 之 膽 汁 鬱 積 案 例 報 告 症 [2 4 11 17] 不 平 bone disease; MBD) 衡 ) (Na Mg K P Ca -80-
吳 律 萱 等 Parenteral Nutrition Associated Cholestasis A Case Report Lu-Hsuan Wu, Ta-Wei Wu Department of Pharmacy, Buddhist Tzu Chi General Hospital Taipei Branch ABSTRACT Cholestasis is a major complication in infants who receive prolonged parenteral nutrition therapy. The incidence of parenteral nutrition associated cholestasis (PN - cholestasis) in infants varies widely between studies, ranging from 21% to 58%. To date, no effective therapy exists for parenteral nutrition associated cholestasis. Several pharmacological agents have been proposed, but no conclusive benefits have been documented. This case was a 3-day-old prematurity newborn, who received parenteral nutrition for appropriate weigh gain. Cholestasis appeared at 37 days after parenteral nutrition therapy. The patient was discontinued parenteral nutrition and received UDCA 30 mg/kg/day therapy for 22 days. Under stable condition, he was discharge and OPD follow-up was arranged. We provide this case and use evidence-base medicine literatures review in order to conduct an appropriate pharmaceutical care of parenteral nutrition associated cholestasis for medical staffs. Key words:cholestasis, parenteral nutrition. -81-