安 徽 省 儿 童 医 疗 协 会 医 学 检 验 专 业 委 员 会 一 届 三 次 会 议 暨 国 家 级 继 教 项 目 儿 童 感 染 性 疾 病 检 测 新 进 展 学 习 班 日 程 表 日 期 时 间 会 议 内 容 主 讲 人 主 持 人 2015.7.17 10:00-17:30 报 到 ( 17:30-18:30 召 开 常 委 会, 中 铁 厅 ) 会 务 组 18:30-20:00 晚 宴 ( 黄 山 厅 ) 8:10-8:50 开 幕 式 ( 黄 山 厅 ) 程 邦 宁 8:50-9;10 合 影 ( 一 楼 广 场 ) 7.18 上 午 9:10-9:50 ISO15189 实 验 室 认 可 技 术 要 素 与 临 床 宋 文 琪 马 筱 玲 9:50-10:30 儿 童 细 菌 感 染 之 抗 菌 药 物 治 疗 马 筱 玲 管 世 鹤 10:30-10:40 茶 歇 10:40-11:20 出 生 缺 陷 防 控 及 实 验 诊 断 傅 启 华 徐 元 宏 11:20-12:00 实 验 室 认 可 与 组 织 管 理 和 人 员 要 求 黄 开 泉 王 建 华 12:00-13:00 中 餐 14:00-14:40 感 染 性 炎 症 的 信 号 转 导 机 制 徐 元 宏 钟 政 荣 14:40-15:20 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 检 测 指 标 的 新 认 识 浦 春 程 训 民 15:20-16:00 细 胞 因 子 在 临 床 相 关 应 用 的 探 讨 程 邦 宁 王 中 新 7.18 下 午 16:00-16:10 茶 歇 16:10-16:50 非 培 养 的 感 染 性 指 标 在 病 原 学 快 速 诊 断 中 的 临 床 应 用 管 世 鹤 胡 安 群 16:50-17:30 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A(SAA) 在 儿 科 的 临 床 应 用 李 林 许 晓 红 17:30-18:00 闭 幕 式 张 诗 海 18:30-20:00 晚 宴 ( 中 铁 厅 ) 上 7.19 8:30- 参 观 儿 童 医 院 会 务 组 午 会 议 须 知 及 注 意 事 项 : 1 本 次 会 务 组 联 系 人 : 张 诗 海 13856048692, 卓 佳 佳 15056995518, 中 铁 凯 莱 酒 店 电 话 : 0551-65205607; 2 本 次 会 议 通 讯 录 和 合 影 照 会 后 请 在 安 徽 省 儿 童 医 疗 协 会 网 站 下 载 敬 请 关 注 封 面 官 方 微 信 安 徽 儿 童 医 学 检 验 ; 3 18 日 下 午 2 点 刷 学 分 卡 ; 4 为 保 证 会 议 效 果, 会 议 期 间 请 大 家 将 手 机 设 为 静 音
目 录 1 ISO15189 实 验 室 认 可 技 术 要 素 与 临 床 宋 文 琪 ( 1 ) 2 儿 童 细 菌 感 染 之 抗 菌 药 物 治 疗 马 筱 玲 (11) 3 出 生 缺 陷 防 控 及 实 验 诊 断 傅 启 华 (23) 4 实 验 室 认 可 与 组 织 管 理 和 人 员 要 求 黄 开 泉 (35) 5 感 染 性 炎 症 的 信 号 转 导 机 制 徐 元 宏 (45) 6 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 检 测 指 标 的 新 认 识 浦 春 (57) 7 细 胞 因 子 在 临 床 相 关 应 用 的 探 讨 程 邦 宁 (67) 8 非 培 养 的 感 染 性 指 标 在 病 原 学 快 速 诊 断 中 的 临 床 应 用 管 世 鹤 (75) 9 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A(SAA) 在 儿 科 的 临 床 应 用 李 林 (87)
宋 文 琪 教 授 简 介 宋 文 琪, 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 儿 童 医 院 检 验 中 心 主 任, 主 任 技 师, 首 都 医 科 大 学 临 床 实 验 诊 断 学 系 副 教 授, 作 为 北 京 医 学 会 检 验 医 学 分 会 副 主 任 委 员 常 务 委 员, 北 京 中 西 医 结 合 学 会 检 验 医 学 专 业 委 员 会 常 务 委 员, 中 国 中 西 医 结 合 学 会 检 验 专 业 委 员 会 学 术 委 员 会 委 员, 北 京 市 医 学 检 验 质 量 控 制 和 改 进 中 心 专 家 委 员 会 委 员 及 首 都 医 科 大 学 临 床 检 验 诊 断 学 系 专 家 委 员 会 委 员 等, 多 年 来 致 力 于 实 验 室 质 量 管 理 和 医 学 检 验 的 研 究 和 教 学 工 作 近 五 年 先 后 主 持 北 京 市 科 委 北 京 市 卫 生 局 课 题, 参 加 国 家 科 技 重 大 专 项 课 题 国 家 自 然 基 金 北 京 市 自 然 基 金 等 多 项 课 题 的 研 究 近 五 年 作 为 第 一 作 者 和 通 讯 作 者 发 表 相 关 论 文 15 篇, 作 为 第 二 三 作 者 发 表 论 文 65 篇, 参 编 诸 福 棠 实 用 儿 科 学 ( 第 8 版 ) 国 家 级 规 划 教 材 儿 科 学 ( 第 3 版 ) 全 国 高 等 医 学 院 校 教 材 临 床 技 能 等 8 部 医 学 著 作 的 编 写, 作 为 副 主 编 编 辑 出 版 检 验 与 临 床 诊 断 儿 科 学 分 册, 该 教 材 被 列 入 国 家 新 闻 出 版 总 署 十 一 五 重 点 国 家 出 版 规 划 项 目
什 么 是 ISO15189 实 验 室 认 可? ISO15189 实 验 室 认 可 技 术 要 素 与 临 床 北 京 儿 童 医 院 检 验 中 心 宋 文 琪 uiso(international Organization for Standardization) 国 际 标 准 化 组 织 uiso 是 全 世 界 国 际 标 准 建 立 机 构, 中 国 是 ISO 的 正 式 成 员, 代 表 中 国 参 加 ISO 的 是 中 国 国 家 技 术 监 督 局 (CSBTS) uiso 的 功 能 是 制 订 国 际 标 准 达 成 一 致 意 见 其 运 作 规 则 为 ISO 工 作 导 则 文 件 uiso 有 800 个 技 术 委 员 会, 发 布 了 17000 多 个 国 际 标 准 ( 如 :A4 纸 张 尺 寸 ) uiso15189 是 对 医 学 实 验 室 质 量 和 能 力 认 可 准 则, 是 由 ISOTC 212 临 床 实 验 室 检 验 及 体 外 诊 断 检 测 系 统 技 术 委 员 会 起 草 什 么 是 ISO15189 实 验 室 认 可? 认 可 accreditation: 权 威 机 构 正 式 承 认 一 个 机 构 或 者 个 人 从 事 某 特 定 任 务 能 力 的 程 序 认 可 机 构 : 中 国 合 格 评 定 国 家 认 可 委 员 会 ( China National Accreditation Service for Conformity Assessment,CNAS) 认 可 依 据 的 文 件 : 医 学 实 验 室 质 量 和 能 力 认 可 准 则 (CNAS-CL02: 2012) 等 同 于 ISO 15189:2012(Accreditation Criteria for the Quality and Competence of Medical Laboratories) 医 学 实 验 室 medical laboratory ( 临 床 实 验 室 clinical laboratory): 以 为 诊 断 预 防 治 疗 人 体 疾 病 或 评 估 人 体 健 康 提 供 信 息 为 目 的, 对 来 自 人 体 的 材 料 进 行 生 物 学 微 生 物 学 免 疫 学 化 学 血 液 免 疫 学 血 液 学 生 物 物 理 学 细 胞 学 病 理 学 或 其 他 检 验 的 实 验 室 实 验 室 可 以 提 供 其 检 查 范 围 内 的 咨 询 服 务, 包 括 解 释 结 果 和 进 一 步 的 适 当 检 查 提 供 建 议 ISO15189 认 可 的 意 义 一 个 标 准 一 次 检 验 全 球 承 认 医 学 实 验 室 认 可 过 程 就 是 医 学 实 验 室 用 国 际 标 准 规 范 行 为 和 质 量 管 理 建 立 并 完 善 质 量 管 理 体 系, 以 指 导 多 方 面 的 运 作 在 质 量 体 系 建 立 和 完 善 的 过 程 中, 实 验 室 通 过 不 断 的 改 进, 可 以 提 高 服 务 质 量 和 水 平, 更 好 服 务 于 临 床, 同 时 增 加 了 核 心 竞 争 力 获 得 认 可 以 后, 检 验 结 果 可 在 多 个 国 家 的 数 千 家 实 验 室 互 认 实 验 室 认 可 准 则 介 绍 CNAS-CL02:2012 管 理 要 素 : 范 围 规 范 性 引 用 文 件 4.1 组 织 和 管 理 责 任 4.2 质 量 管 理 体 系 4.3 文 件 控 制 4.4 服 务 协 议 技 术 要 素 : 5.1 人 员 5.2 设 施 和 环 境 条 件 5.3 实 验 室 设 备 试 剂 和 术 语 和 定 义 4.5 受 委 托 实 验 室 的 检 验 耗 材 管 理 要 求 :15 条 技 术 要 求 :10 条 4.6 外 部 服 务 和 供 应 4.7 咨 询 服 务 5.4 检 验 前 过 程 5.5 检 验 过 程 附 录 A B 5.6 检 验 结 果 质 量 保 证 4.8 投 诉 的 解 决 5.7 检 验 后 过 程 4.9 不 符 合 的 识 别 和 控 制 4.10 纠 正 措 施 4.11 预 防 措 施 4.12 持 续 改 进 5.8 结 果 报 告 5.9 结 果 发 布 5.10 实 验 室 信 息 管 理 4.13 记 录 控 制 4.14 评 估 和 审 核 4.15 管 理 评 审 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 5.4 检 验 前 过 程 (5.4.1-5.4.7) 5.4.1 总 则 : 实 验 室 应 制 定 检 验 前 活 动 的 文 件 化 程 序 和 信 息, 以 保 证 检 验 结 果 的 有 效 性 5.4.2 提 供 给 患 者 和 用 户 的 信 息 实 验 室 应 为 患 者 和 用 户 提 供 实 验 室 服 务 的 信 息 a) 实 验 室 地 址 ; b) 实 验 室 提 供 的 临 床 服 务 种 类, 包 括 委 托 给 其 它 实 验 室 的 检 验 ; c) 实 验 室 开 放 时 间 ; d) 实 验 室 提 供 的 检 验, 适 当 时, 包 括 样 品 所 需 的 信 息 原 始 样 品 的 量 特 殊 注 意 事 项 周 转 时 间 ( 可 在 总 目 录 或 检 验 组 合 中 提 供 ) 生 物 参 考 区 间 和 临 床 决 定 值 ; e) 检 验 申 请 单 填 写 说 明 ; f) 患 者 准 备 说 明 ; g) 患 者 自 采 样 品 的 说 明 ; h) 样 品 运 送 说 明, 包 括 特 殊 处 理 要 求 ; i) 患 者 知 情 同 意 要 求 ( 例 如 : 需 要 委 托 检 验 时, 同 意 向 相 关 医 疗 专 家 公 开 临 床 信 息 和 家 族 史 ); j) 实 验 室 接 受 和 拒 收 样 品 的 标 准 ; k) 已 知 对 检 验 性 能 或 结 果 解 释 有 重 要 影 响 的 因 素 的 清 单 ; l) 检 验 申 请 和 检 验 结 果 解 释 方 面 的 临 床 建 议 ; m) 实 验 室 保 护 个 人 信 息 的 政 策 ; n) 实 验 室 处 理 投 诉 的 程 序 1
ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 5.4 检 验 前 过 程 (5.4.1-5.4.7) 5.4.3 申 请 单 信 息 申 请 单 或 电 子 申 请 单 应 留 有 空 间 以 填 入 下 述 ( 但 不 限 于 ) 内 容 : a) 患 者 身 份 识 别, 包 括 性 别 出 生 日 期 患 者 地 点 / 详 细 联 系 信 息 唯 一 标 识 ; b) 医 师 医 疗 服 务 提 供 者 或 其 他 依 法 授 权 的 可 申 请 检 验 或 可 使 用 医 学 资 料 者 的 姓 名 或 其 他 唯 一 识 别 号, 以 及 报 告 的 目 的 地 和 详 细 联 系 信 息 ; c) 原 始 样 品 的 类 型, 以 及 原 始 解 剖 部 位 ( 相 关 时 ); d) 申 请 的 检 验 项 目 ; e) 与 患 者 和 申 请 项 目 相 关 的 临 床 资 料 ( 临 床 诊 断 ), 用 于 检 验 操 作 和 解 释 检 验 结 果 目 的 ; f) 原 始 样 品 采 集 日 期 采 集 时 间 采 样 人 ; g) 样 品 接 收 日 期 和 时 间 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 5.4.4 原 始 样 品 5.4.4.1 总 则 实 验 室 应 制 定 正 确 采 集 和 处 理 原 始 样 品 的 文 件 化 程 序 文 件 化 程 序 应 可 供 负 责 原 始 样 品 采 集 者 使 用, 不 论 其 是 否 为 实 验 室 的 员 工 5.4.4.2 采 集 前 活 动 的 指 导 a) 申 请 单 或 电 子 申 请 单 的 填 写 ; b) 患 者 准 备 ; c) 原 始 样 品 采 集 的 类 型 和 量, 原 始 样 品 采 集 所 用 容 器 及 必 需 添 加 物 ; d) 特 殊 采 集 时 机 ( 需 要 时 ); e) 影 响 样 品 采 集 检 验 或 结 果 解 释, 或 与 其 相 关 的 临 床 资 料 ( 如 用 药 史 ) 5.4.4.3 采 集 活 动 的 指 导 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 a) 接 受 原 始 样 品 采 集 的 患 者 身 份 的 确 认 ; b) 确 认 患 者 符 合 检 验 前 要 求, 例 如 : 禁 食 用 药 情 况 ( 最 后 服 药 时 间 停 药 时 间 ) 在 预 先 规 定 的 时 间 或 时 间 间 隔 采 集 样 品 等 ; c) 血 液 和 非 血 液 原 始 样 品 的 采 集 说 明 原 始 样 品 容 器 及 必 需 添 加 物 的 说 明 ; d) 当 原 始 样 品 采 集 作 为 临 床 操 作 的 一 部 分 时, 应 确 认 与 原 始 样 品 容 器 必 需 添 加 物 必 需 的 处 理 样 品 运 输 条 件 等 相 关 的 信 息 和 说 明, 并 告 知 适 当 的 临 床 工 作 人 员 ; e) 可 明 确 追 溯 到 被 采 集 患 者 的 原 始 样 品 标 记 方 式 的 说 明 ; f) 原 始 样 品 采 集 者 身 份 及 采 集 日 期 的 记 录, 以 及 采 集 时 间 的 记 录 ( 必 要 时 ); g) 采 集 的 样 品 运 送 到 实 验 室 之 前 的 正 确 储 存 条 件 的 说 明 ; h) 采 样 物 品 使 用 后 的 安 全 处 置 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) u 相 关 物 品 及 患 者 的 准 备 u 采 血 体 位 患 者 的 准 备 采 集 时 间 的 选 择 采 血 物 品 的 准 备 ( 采 血 顺 序 ) u 止 血 带 的 使 用 u 采 取 最 合 乎 要 求 的 标 本 ( 抗 凝 管 的 混 均 ) u 标 本 标 识 的 唯 一 性 的 保 障 患 者 准 备 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 定 义 : 了 解 患 者 疾 病 以 外 的 因 素 对 实 验 造 成 的 影 响, 采 取 措 施, 对 患 者 提 出 采 集 标 本 前 及 采 集 时 的 要 求 和 注 意 事 项, 称 为 患 者 准 备 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 患 者 准 备 -- 患 者 状 态 的 影 响 原 则 : 平 静 休 息 IFCC: 采 集 前 处 以 坐 位 或 卧 位 至 少 休 息 10 分 钟 目 的 : 保 证 标 本 质 量 考 虑 因 素 患 者 状 态 患 者 饮 食 生 物 钟 周 期 药 物 的 影 响 2
患 者 状 态 : 激 烈 运 动 45 分 钟 后 某 些 分 析 物 浓 度 的 改 变 项 目 名 称 1 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 钾 钠 ALP 钙 白 蛋 白 糖 无 机 磷 尿 酸 尿 素 AST 胆 红 素 激 烈 运 动 45 分 钟 后 部 分 指 标 的 变 化 情 况 丙 酮 酸 激 酶 肌 酸 激 酶 0 1 2 3 4 5 6 浓 度 变 化 倍 数 患 者 准 备 -- 患 者 饮 食 空 腹 采 血 的 一 般 定 义 : 指 在 清 晨 未 进 食 前, 同 时 距 离 前 一 次 进 食 时 间 已 经 有 8-12 小 时 后 的 情 况 下 抽 取 的 静 脉 血 不 同 阶 段 儿 童 的 空 腹 要 求 对 于 婴 幼 儿, 要 保 证 血 标 本 采 集 的 质 量, 又 不 能 让 患 儿 禁 食 过 久, 可 根 据 以 下 规 律 来 控 制 孩 子 禁 食 时 间 : ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) IFCC: 禁 食 过 夜, 晚 上 10 点 以 后 只 能 喝 一 杯 水 母 乳 喂 养 的 孩 子, 只 需 禁 食 2-3 小 时 ; 牛 奶 喂 养 的 孩 子, 禁 食 3-4 小 时 ; 若 已 经 添 加 辅 食 ( 面 条 稀 饭 ) 一 般 禁 食 5-6 小 时 ; 若 与 成 人 一 样 的 饮 食, 禁 食 至 少 8 小 时 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 患 者 饮 食 :700 千 卡 的 标 准 餐 后 分 析 物 浓 度 的 改 变 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 患 者 饮 食 : 饥 饿 引 起 的 指 标 变 化 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 患 者 准 备 生 物 钟 周 期 大 部 分 生 化 项 目 的 日 间 变 化 在 5%-l0%,ALT 一 天 内 的 生 理 变 化 达 5% -30%; 血 钾 在 峰 值 期 比 低 值 期 增 加 5%-10%, 血 红 蛋 白 增 加 8%-15% 激 素 类 : 可 的 松 在 早 晨 4:00~6:00 之 间 会 有 一 峰 值 出 现 ; 生 长 激 素 促 黄 体 激 素 促 卵 泡 激 素 均 以 阵 发 性 方 式 释 放 ; 促 甲 状 腺 素 昼 夜 变 化 5%-15%, 血 管 紧 张 素 昼 夜 变 化 120%-140% 患 者 准 备 药 物 对 检 验 结 果 的 影 响 影 响 机 制 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 药 物 的 药 理 作 用 或 毒 性 作 用 引 起 血 尿 化 学 成 分 的 改 变 药 物 本 身 或 其 代 谢 产 物 ( 如 : 颜 色 发 出 荧 光 化 学 性 质 等 ) 原 则 : 将 标 本 采 集 时 间 相 对 固 定 住 院 患 者 7:00~8:00 门 诊 患 者 7:00~9:00 3
项 目 名 称 药 物 影 响 备 注 血 清 钾 输 注 葡 萄 糖 胰 岛 素 碱 性 药 物 时 血 钾 浓 度 降 低 普 通 进 餐 后 血 钾 可 增 加 15% 血 清 钠 血 清 氯 血 清 钙 脑 钠 肽 (BNP) ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 药 物 对 检 验 结 果 的 影 响 一 览 表 避 开 激 素 类 药 物 血 药 浓 度 高 峰 避 开 激 素 类 药 物 血 药 浓 度 高 峰 避 开 激 素 类 镇 静 类 药 物 血 药 浓 度 高 峰 心 内 灌 注 压 增 强 药 物 醛 固 酮 拮 抗 剂 ( 螺 内 酯 ) 等 可 降 低 含 量 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 患 者 准 备 药 物 对 检 验 结 果 的 影 响 大 剂 量 使 用 青 霉 素 和 磺 胺 类 药 物 能 增 高 血 液 中 尿 酸 浓 度 ; 大 剂 量 使 用 青 霉 素 导 致 尿 蛋 白 呈 假 阴 性 或 结 果 假 性 降 低 ; 原 则 : 为 了 最 大 限 度 的 避 免 和 清 除 药 物 干 扰 检 验 取 样 应 尽 量 避 开 血 药 浓 度 高 峰 期 生 长 激 素 甲 功 五 项 肾 上 腺 素,α- 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 类 药 物,α 或 β 受 GH 分 泌 时 间 和 半 寿 期 仅 为 20min, 体 阻 断 剂 等 药 物 的 使 用 均 可 影 响 生 长 激 素 的 测 定, 随 机 检 测 结 果 差 异 很 大, 所 以 检 可 适 当 停 药 后 测 定 查 时 间 和 身 体 状 态 必 须 标 准 化 血 浆 T4 半 衰 期 为 7 天,T3 的 半 衰 期 常 见 的 影 响 甲 状 腺 功 能 的 药 物 有 很 多, 包 括 : 酪 氨 为 1.5 天, 虽 然 相 比 其 它 激 素 都 要 酸 激 酶 抑 制 剂, 免 疫 调 节 类 药 物 ( 干 扰 素 等 ), 锂 稳 定, 但 其 合 成 需 碘 元 素, 受 食 ( 精 神 疾 病 药 ), 抗 心 律 失 常 药 ( 胺 碘 酮 ), 抗 酸 物 因 素 影 响 较 大 加 之 应 激 会 导 致 T3 的 明 显 变 化, 测 定 须 保 证 空 药 ( 质 子 泵 抑 制 剂 ), 雌 二 醇 等 腹 及 患 者 平 静 抽 血 前 2 周 禁 用 任 何 药 物 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 患 者 准 备 的 控 制 要 点 作 好 解 释 工 作, 争 取 患 者 的 协 助 避 免 饮 食 药 物 等 的 影 响 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 采 样 时 间 的 选 择 u 最 具 代 表 性 时 间 : 晨 起 空 腹 ( 病 人 平 静, 便 于 组 织 日 常 工 作 ); u 检 出 阳 性 率 最 高 的 时 间 : 如 : 血 培 养 应 在 估 计 寒 战 或 体 温 高 峰 到 来 之 前 使 用 抗 生 素 之 前 采 血 ; u 对 诊 断 最 有 价 值 的 时 间 : 病 毒 抗 体 检 查, 在 急 性 期 及 恢 复 期, 采 取 双 份 血 清 检 查 对 诊 断 意 义 较 大 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 采 血 物 品 的 准 备 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 采 血 物 品 的 准 备 安 排 标 本 采 集 顺 序 贴 条 型 码 血 培 养 瓶 血 凝 管 SST 血 清 分 离 胶 管 血 清 管 PST 血 浆 分 离 胶 管 血 浆 管 血 常 规 管 血 沉 管 血 糖 管 4
ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 选 择 采 血 体 位 正 常 人 直 立 位 时 血 浆 总 量 比 卧 位 减 少 12% 左 右, 血 液 中 体 积 >4nm 的 成 分 不 能 通 过 血 管 壁 转 移 到 间 质 中 去, 使 其 在 血 浆 含 量 升 高 5%~15% 止 血 带 的 使 用 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 使 用 压 脉 带 过 久, 会 造 成 局 部 缺 氧, 血 浆 中 乳 酸 增 高 而 ph 值 降 低 的 情 况, 从 而 导 致 一 些 成 分 的 含 量 改 变 IFCC 要 求 : 压 脉 带 在 1-2 分 钟 之 内 使 用 u 尽 量 统 一 采 血 姿 势 ; u 在 穿 刺 部 位 以 上 约 7.5-10 cm 处 扎 止 血 带 ( 当 轻 压 时 能 感 觉 其 回 弹 的 静 脉 ); u 使 用 止 血 带 尽 量 1 分 钟 内 采 血, 看 到 回 血 马 上 解 开 止 血 带 ; u 当 需 要 重 复 使 用 止 血 带 时, 应 松 开 等 待 2 分 钟 后 重 新 扎 止 血 带 或 换 另 一 上 臂 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 采 集 最 合 乎 要 求 的 标 本 抗 凝 血 的 采 集 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 抗 凝 剂 污 染 : 紫 帽 管 污 染 红 帽 管 (EDTA K3 污 染 ) 抗 凝 剂 的 正 确 选 择 : 抗 凝 原 理 黄 或 红 色 帽 : 内 有 分 离 胶 管 壁 附 有 防 止 挂 壁 的 硅 酮 及 促 凝 剂 成 分, 主 要 用 于 血 清 生 化 甲 状 腺 功 能 药 物 检 测 肿 瘤 标 志 物 血 清 免 疫 学 检 测 等 蓝 色 帽 : 抗 凝 剂 为 浓 度 3.2%(0.109mol/L) 的 枸 橼 酸 钠, 其 与 血 样 中 钙 离 子 鳌 合 而 起 抗 凝 作 用, 有 助 于 Ⅴ 因 子 和 Ⅷ 因 子 的 稳 定, 对 肝 素 的 敏 感 性 大 于 其 他 抗 凝 剂, 用 于 凝 血 功 能 的 检 查 紫 色 帽 : 抗 凝 剂 为 乙 二 胺 四 乙 酸 (EDTA) 以 及 其 盐, 可 以 有 效 地 鳌 合 血 液 中 的 钙 离 子, 防 止 血 液 凝 固, 与 其 他 抗 凝 剂 相 比, 其 对 血 细 胞 的 形 态 影 响 较 小, 并 可 以 抑 制 血 小 板 的 聚 集, 适 用 于 一 般 血 液 学 检 验 绿 色 帽 : 抗 凝 剂 为 肝 素 钠 或 肝 素 锂, 具 有 加 强 抗 凝 血 酶 灭 活 丝 氨 酸 蛋 白 酶 的 作 用, 从 而 阻 止 凝 血 酶 的 形 成 可 用 于 血 氨 测 定 灰 色 帽 : 草 酸 钾 / 氟 化 钠 草 酸 钾 钙 离 子 结 合, 形 成 不 溶 解 的 草 酸 钙, 使 血 液 不 凝 固 氟 化 钠 可 以 抑 制 糖 酵 解, 可 用 于 测 定 血 浆 血 糖 糖 耐 量 乳 酸 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 标 本 采 集 原 则 采 取 最 合 乎 要 求 的 标 本 抗 凝 剂 比 例 一 定 要 符 合 要 求 血 液 和 抗 凝 剂 的 比 例 过 高 或 过 低 都 会 影 响 血 样 的 质 量 血 液 比 例 过 高 时, 由 于 抗 凝 剂 相 对 不 足, 血 浆 中 出 现 微 凝 血 块 的 可 能 性 增 加 会 造 成 PLT 下 降,APTT 缩 短 血 液 比 例 过 低, 抗 凝 剂 相 对 过 剩, 会 对 很 多 检 验 造 成 严 重 影 响 : 如 : 血 液 凝 固 试 验 : 蓝 帽 管 采 血, 当 血 液 和 枸 橼 酸 钠 的 比 例 由 9 1 降 至 7 1 时,APTT 测 定 试 验 的 结 果 就 会 有 显 著 的 延 长 ; 紫 帽 管 取 血 量 少 时,EDTA 的 浓 度 相 对 增 高 会 导 致 中 性 粒 细 胞 肿 胀 分 叶 消 失, 血 小 板 肿 胀 崩 解 产 生 正 常 血 小 板 大 小 的 碎 片, 这 些 改 变 都 会 使 血 常 规 得 出 错 误 结 果 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 请 注 意 : 抗 凝 管 的 采 血 量 提 示 5
ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 抗 凝 管 采 集 标 本 后 应 轻 缓 颠 倒 混 均 6-8 次 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 采 集 最 合 乎 要 求 的 标 本 防 溶 血 乳 糜 溶 血 产 生 的 原 因 : 采 血 技 术 采 血 后 剧 烈 震 荡 离 心 速 度 等 溶 血 对 实 验 所 产 生 的 干 扰 : 溶 血 后 血 细 胞 中 高 浓 度 组 分 逸 出, 使 检 测 结 果 偏 高, 如 钾 离 子 (20 倍 ) 乳 酸 脱 氢 酶 (180 倍 ) 肌 酸 激 酶 (15 倍 ) AST(38 倍 ) 等 ; 血 红 蛋 白 对 实 验 吸 光 度 的 干 扰, 引 起 胆 红 素 等 检 测 结 果 偏 低 ; 细 胞 成 分 对 化 学 反 应 的 干 扰 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 采 集 最 合 乎 要 求 的 标 本 防 止 过 失 性 采 血 如 : 在 输 液 侧 近 心 端 抽 血 做 K + Na + GLU 等 测 定 采 集 最 合 乎 要 求 的 标 本 血 培 养 的 特 殊 要 求 u 血 培 养 类 型 及 选 择 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 对 于 新 生 儿, 采 集 1 瓶 儿 童 需 氧 瓶, 建 议 同 时 做 尿 液 和 脑 脊 液 培 养 儿 童 一 般 情 况 下 可 只 采 集 需 氧 瓶 ( 每 套 ), 厌 氧 培 养 有 高 危 因 素 时 应 考 虑 使 用 : 母 产 褥 期 患 腹 膜 炎 的 新 生 儿, 慢 性 口 腔 炎 或 鼻 窦 炎, 蜂 窝 组 织 炎, 腹 腔 感 染 症 状, 咬 伤, 接 受 类 固 醇 治 疗 的 粒 缺 患 者 怀 疑 真 菌 感 染 时 宜 做 血 液 真 菌 培 养 u 血 培 养 的 份 数 及 部 位 除 新 生 儿 外, 应 同 时 采 集 2-3 套 血 培 养 ( 不 同 采 集 部 位 ), 立 即 送 检,2-5 天 内 无 需 重 复 采 集 血 培 养 * 注 意 : 套 是 指 单 独 的 静 脉 穿 刺 的 数 量 一 个 静 脉 穿 刺 点 只 能 采 集 1 套 血 培 养 ( 可 为 1 瓶 需 氧 瓶, 也 可 为 需 氧 真 菌 厌 氧 各 1 瓶 ), 采 集 第 2 套 血 培 养 应 该 选 择 第 2 个 静 脉 穿 刺 点 同 时 配 套 采 集 需 氧 瓶 和 厌 氧 瓶, 将 血 液 先 注 入 厌 氧 瓶, 后 注 入 需 氧 瓶 脑 脊 液 和 胸 腹 腔 积 液 等 无 菌 体 液 也 可 用 儿 童 血 培 养 瓶 增 菌, 采 集 量 同 血 液, 可 提 高 培 养 阳 性 率 标 本 采 集 原 则 血 培 养 的 特 殊 要 求 u 皮 肤 消 毒 2 个 月 以 下 患 儿 使 用 70% 异 丙 醇 消 毒, 自 然 干 燥 2 个 月 以 上 : ⑴ 一 步 法 :0.5% 葡 萄 糖 酸 洗 必 泰 作 用 30 秒 或 70% 异 丙 醇 消 毒, 自 然 干 燥 ⑵ 三 步 法 :175% 酒 精 擦 拭 静 脉 穿 刺 部 位, 待 干 30 秒 以 上 ;21-2% 碘 酊 作 用 30 秒 或 10% 碘 伏 60 秒, 从 穿 刺 点 向 外 划 圈 消 毒 区 域 直 径 达 3CM 以 上 ;375% 酒 精 脱 碘,60 秒 酒 精 挥 发 干 燥 后 采 血 u 血 培 养 瓶 消 毒 175% 酒 精 消 毒 血 培 养 瓶 橡 皮 塞 子 60 秒 2 用 无 菌 纱 布 或 棉 签 清 除 橡 皮 塞 子 表 面 剩 余 的 酒 精, 待 干 3 将 标 本 注 入 培 养 瓶 内 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 细 菌 是 干 死 的, 不 是 淹 死 的 采 集 标 本 后 应 尽 快 送 至 微 生 物 室, 如 无 法 及 时 送 检, 应 置 于 室 温, 不 能 置 于 冰 箱 或 温 箱, 以 免 影 响 检 出 样 本 唯 一 性 标 识 u 条 码 应 包 含 信 息 : 送 检 科 室 床 号 患 者 姓 名 病 历 号 标 本 类 型 检 验 项 目 u 条 码 隐 含 信 息 : 申 请 医 生 及 时 间 采 样 人 及 时 间 诊 断 等 u 条 码 的 正 确 粘 贴 : 真 空 采 血 管 条 码 应 竖 向 贴 在 管 标 签 上, 倾 斜 角 度 不 能 大 于 5 度, 否 则 双 向 通 讯 不 识 别, 延 误 报 告 发 放 时 间 血 标 本 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 采 集 ) 尿 标 本 血 培 养 标 本 环 绕 血 瓶 颈 部 贴 条 码 6
ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 运 送 ) 5.4 检 验 前 过 程 (5.4.1-5.4.7) 5.4.5 样 本 运 送 实 验 室 对 采 集 后 活 动 的 指 导 应 包 括 运 送 样 品 的 包 装 实 验 室 应 制 定 文 件 化 程 序 监 控 样 品 运 送, 确 保 符 合 以 下 要 求 : a) 运 送 时 间 适 合 于 申 请 检 验 的 性 质 和 实 验 室 专 业 特 点 ; b) 保 证 收 集 处 理 样 品 所 需 的 特 定 温 度 范 围, 使 用 指 定 的 保 存 剂, 以 保 证 样 品 的 完 整 性 ; c) 确 保 样 品 完 整 性, 确 保 运 送 者 公 众 及 接 收 实 验 室 安 全, 并 符 合 规 定 要 求 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 接 收 ) 5.4.6 样 品 接 收 实 验 室 的 样 品 接 收 程 序 应 确 保 满 足 以 下 条 件 : a) 样 品 可 通 过 申 请 单 和 标 识 明 确 追 溯 到 确 定 的 患 者 或 地 点 ; b) 应 用 实 验 室 制 定 并 文 件 化 的 样 品 接 受 或 拒 收 的 标 准 ; c) 如 果 患 者 识 别 或 样 品 识 别 有 问 题, 运 送 延 迟 或 容 器 不 适 当 导 致 样 品 不 稳 定, 样 品 量 不 足, 样 品 对 临 床 很 重 要 或 样 品 不 可 替 代, 而 实 验 室 仍 选 择 处 理 这 些 样 品, 应 在 最 终 报 告 中 说 明 问 题 的 性 质, 并 在 结 果 的 解 释 中 给 出 警 示 ( 适 用 时 ); d) 应 在 登 记 本 工 作 单 计 算 机 或 其 它 类 似 系 统 中 记 录 接 收 的 所 有 样 品 应 记 录 样 品 接 收 和 ( 或 ) 登 记 的 日 期 和 时 间 如 可 能, 也 应 记 录 样 品 接 收 者 的 身 份 ; e) 授 权 人 员 应 评 估 已 接 收 的 样 品, 确 保 其 满 足 与 申 请 检 验 相 关 的 接 受 标 准 ; f) 应 有 接 收 标 记 处 理 和 报 告 急 诊 样 品 的 相 关 说 明 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ( 标 本 前 处 理 和 追 加 检 验 时 限 ) 5.4 检 验 前 过 程 (5.4.1-5.4.7) 5.4.7 检 验 前 处 理 准 备 和 储 存 实 验 室 应 有 保 护 患 者 样 品 的 程 序 和 适 当 的 设 施, 避 免 样 品 在 检 验 前 活 动 中 以 及 处 理 准 备 储 存 期 间 发 生 变 质 遗 失 或 损 坏 实 验 室 的 程 序 应 规 定 对 同 一 原 始 样 品 申 请 附 加 检 验 或 进 一 步 检 验 的 时 限 项 目 名 称 项 目 明 细 项 目 明 细 ( 英 文 ) C1 急 诊 生 化 钾 钠 氯 二 氧 化 碳 结 合 力 阴 离 子 间 隙 渗 透 压 尿 素 氮 肌 酐 血 糖 总 钙 C2 骨 代 谢 总 钙 无 机 磷 碱 性 磷 酸 酶 C3 肝 1 肝 功 无 黄 疸 K NA CL CO 2CP AG OSM BUN CR GLU CA CA P ALP 天 冬 氨 酸 氨 基 转 AST 移 酶 丙 氨 酸 氨 ALT 基 转 移 酶 标 本 要 求 送 检 要 求 标 本 接 收 时 间 一 般 报 告 时 间 急 诊 报 告 时 间 标 本 保 存 条 件 红 或 黄 盖 管 室 温 1 小 时 24 小 时 4 小 时 2 小 时 全 血 2 静 脉 血 2ml, 内 送 检 小 时, 避 免 溶 血 血 清 室 温 4 小 时, 2-8 48 小 时 报 告 人 报 告 时 间 ISO15189 分 析 前 质 量 管 理 与 临 床 ( 标 本 全 程 信 息 化 追 踪 ) 医 生 开 医 嘱 申 请 时 间 检 验 人 员 核 收 时 间 检 测 时 间 TAT (Turn around time) 标 本 采 集 回 扫 条 码 录 入 采 集 时 间 标 本 送 检 人 及 送 检 时 间 录 入 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 实 现 全 程 标 本 信 息 化 追 踪 的 监 测 样 本 状 态 开 单 医 生 申 请 时 间 患 儿 信 息 去 向 科 室 采 样 人 采 样 时 间 送 检 人 送 检 时 间 核 收 人 核 收 时 间 检 验 者 审 核 者 报 告 时 间 7
ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 5.8 结 果 报 告 (5.8.1-5.8.3) 5.8.1 总 则 每 一 项 检 验 结 果 均 应 准 确 清 晰 明 确 并 依 据 检 验 程 序 的 特 定 说 明 报 告. 实 验 室 应 规 定 报 告 的 格 式 和 介 质 ( 即 电 子 或 纸 质 ) 及 其 从 实 验 室 发 出 的 方 式 实 验 室 应 制 定 程 序 以 保 证 检 验 结 果 正 确 转 录 报 告 应 包 括 解 释 检 验 结 果 所 必 需 的 信 息 当 检 验 延 误 可 能 影 响 患 者 医 疗 时, 实 验 室 应 有 通 知 检 验 申 请 者 的 方 法 5.8.2 报 告 特 性 实 验 室 应 确 保 下 述 报 告 特 性 能 够 有 效 表 述 检 验 结 果 并 满 足 用 户 要 求 : a) 对 可 能 影 响 检 验 结 果 的 样 品 质 量 的 评 估 ; b) 按 样 品 接 受 / 拒 收 标 准 得 出 的 样 品 适 宜 性 的 评 估 ; c) 危 急 值 ( 适 用 时 ); d) 结 果 解 释, 适 用 时 可 包 括 最 终 报 告 中 对 自 动 选 择 和 报 告 结 果 的 解 释 的 验 证 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 5.8 结 果 报 告 (5.8.1-5.8.3) 5.8.3 报 告 内 容 报 告 中 应 包 括 但 不 限 于 以 下 内 容 : a) 清 晰 明 确 的 检 验 项 目 识 别, 适 当 时, 还 包 括 检 验 程 序 ; b) 发 布 报 告 的 实 验 室 的 识 别 ; c) 所 有 由 受 委 托 实 验 室 完 成 的 检 验 的 识 别 ; d) 每 页 都 有 患 者 的 识 别 和 地 点 ; e) 检 验 申 请 者 姓 名 或 其 他 唯 一 识 别 号 和 申 请 者 的 详 细 联 系 信 息 ; f) 原 始 样 品 采 集 的 日 期, 当 可 获 得 并 与 患 者 有 关 时, 还 应 有 采 集 时 间 ; g) 原 始 样 品 类 型 ; h) 测 量 程 序 ( 适 当 时 ); i) 以 SI 单 位 或 可 溯 源 至 SI 单 位, 或 其 它 适 用 单 位 报 告 的 检 验 结 果 ; j) 生 物 参 考 区 间 临 床 决 定 值, 或 支 持 临 床 决 定 值 的 直 方 图 / 列 线 图 ( 诺 谟 图 ), 适 用 时 ; ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 5.8 结 果 报 告 (5.8.1-5.8.3) 5.8.3 报 告 内 容 报 告 中 应 包 括 但 不 限 于 以 下 内 容 : k) 结 果 解 释 ( 适 当 时 ); l) 其 他 警 示 性 或 解 释 性 注 释 ( 例 如 : 可 能 影 响 检 验 结 果 的 原 始 样 品 的 品 质 或 量 受 委 托 实 验 室 的 结 果 / 解 释 使 用 研 发 中 的 程 序 ); m) 作 为 研 发 计 划 的 一 部 分 而 开 展 的, 尚 无 明 确 的 测 量 性 能 声 明 的 检 验 项 目 识 别 ; n) 复 核 结 果 和 授 权 发 布 报 告 者 的 识 别 ( 如 未 包 含 在 报 告 中, 则 在 需 要 时 随 时 可 用 ); o) 报 告 及 发 布 的 日 期 和 时 间 ( 如 未 包 含 在 报 告 中, 在 需 要 时 应 可 提 供 ); p) 页 数 和 总 页 数 ( 例 如 : 第 1 页 共 5 页 第 2 页 共 5 页 等 ) ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 5.9 结 果 发 布 (5.9.1-5.9.3) 5.9.1 总 则 实 验 室 应 制 定 发 布 检 验 结 果 的 文 件 化 程 序, 包 括 结 果 发 布 者 及 接 收 者 的 详 细 规 定 该 程 序 应 确 保 满 足 以 下 条 件 : a) 当 接 收 到 的 原 始 样 品 质 量 不 适 于 检 验 或 可 能 影 响 检 验 结 果 时, 应 在 报 告 中 说 明 ; b) 当 检 验 结 果 处 于 规 定 的 警 示 或 危 急 区 间 内 时 : 立 即 通 知 医 师 ( 或 其 他 授 权 医 务 人 员 ), 包 括 送 至 受 委 托 实 验 室 检 验 的 样 品 的 结 果 ( 见 4.5); 保 存 采 取 措 施 的 记 录, 包 括 日 期 时 间 负 责 的 实 验 室 员 工 通 知 的 人 员, 及 在 通 知 时 遇 到 的 任 何 困 难 ; c) 结 果 清 晰 转 录 无 误, 并 报 告 给 授 权 接 收 和 使 用 信 息 的 人 ; d) 如 结 果 以 临 时 报 告 形 式 发 送, 则 最 终 报 告 总 是 发 送 给 检 验 申 请 者 ; e) 应 有 过 程 确 保 经 电 话 或 电 子 方 式 发 布 的 检 验 结 果 只 送 达 至 授 权 的 接 收 者 口 头 提 供 的 结 果 应 跟 随 一 份 书 面 报 告 应 有 所 有 口 头 提 供 结 果 的 记 录 危 急 值 的 制 定 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 临 床 提 出 需 求 医 学 专 家 讨 论 医 务 处 备 案 发 布 定 期 评 审 完 善 危 急 值 报 告 程 序 定 期 评 审 与 更 新 危 急 值 判 断 标 准 与 流 程 借 助 于 信 息 系 统 满 足 临 床 的 个 性 化 需 求 危 急 值 报 告 的 信 息 化 (PC- 通 讯 客 户 端 解 决 方 案 ) ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 5.9 结 果 发 布 (5.9.1-5.9.3) 5.9.3 修 改 报 告 当 原 始 报 告 被 修 改 后, 应 有 关 于 修 改 的 书 面 说 明 以 便 : a) 将 修 改 后 的 报 告 清 晰 地 标 记 为 修 订 版, 并 包 括 参 照 原 报 告 的 日 期 和 患 者 识 别 ; b) 使 用 者 知 晓 报 告 的 修 改 ; c) 修 改 记 录 可 显 示 修 改 时 间 和 日 期, 以 及 修 改 人 的 姓 名 ; d) 修 改 后, 记 录 中 仍 保 留 原 始 报 告 的 条 目 已 用 于 临 床 决 策 且 被 修 改 过 的 结 果 应 保 留 在 后 续 的 累 积 报 告 中, 并 清 晰 标 记 为 已 修 改 如 报 告 系 统 不 能 显 示 修 改 变 更 或 更 正, 应 保 存 修 改 记 录 8
报 告 修 改 查 询 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 ISO15189 技 术 要 素 与 临 床 5.10 实 验 室 信 息 管 理 5.10.1 总 则 实 验 室 应 能 访 问 满 足 用 户 需 要 和 要 求 的 服 务 所 需 的 数 据 和 信 息 实 验 室 应 有 文 件 化 程 序 以 确 保 始 终 能 保 持 患 者 信 息 的 保 密 性 谢 谢 聆 听 5.10.2 职 责 和 权 限 实 验 室 应 确 保 规 定 信 息 系 统 管 理 的 职 责 和 权 限, 包 括 可 能 对 患 者 医 疗 产 生 影 响 的 信 息 系 统 的 维 护 和 修 改 实 验 室 应 规 定 所 有 使 用 系 统 人 员 的 职 责 和 权 限 5.10.3 信 息 系 统 管 理 用 于 收 集 处 理 记 录 报 告 存 储 或 检 索 检 验 数 据 和 信 息 的 系 统 的 管 理 定 期 或 必 要 时 进 行 数 据 传 输 的 比 对 : 仪 器 LIS HIS 9
10
马 筱 玲 教 授 简 介 医 学 博 士, 一 级 主 任 医 师, 教 授, 博 士 研 究 生 导 师 安 徽 省 立 医 院 实 验 诊 断 教 研 室 主 任, 检 验 科 副 主 任 ; 省 政 府 特 殊 津 贴 专 家, 省 卫 生 厅 有 突 出 贡 献 的 中 青 年 专 家, 省 第 一 批 学 术 技 术 带 头 人 中 华 医 学 会 检 验 分 会 常 委 兼 微 生 物 学 组 组 长 中 国 医 师 协 会 检 验 分 会 常 务 理 事 兼 感 染 性 疾 病 分 子 诊 断 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 安 徽 医 学 会 常 务 理 事 安 徽 省 检 验 分 会 候 任 主 任 委 员, 安 徽 省 微 生 物 与 免 疫 学 分 会 副 主 任 委 员 先 后 主 持 各 类 课 题 9 项, 作 为 第 一 完 成 人 获 省 科 技 进 步 二 等 奖 2 项, 三 等 奖 2 项, 发 表 论 文 140 余 篇, 其 中 SCI 论 文 16 篇, 主 编 著 作 2 部, 副 主 编 著 作 3 部, 参 编 著 作 3 部, 已 培 养 研 究 生 30 余 人
交 流 内 容 儿 童 细 菌 感 染 之 抗 菌 药 物 治 疗 药 敏 试 验 与 抗 感 染 治 疗 一 般 知 识 儿 童 的 生 理 特 征 及 药 代 学 / 药 效 学 儿 童 抗 菌 药 物 应 用 注 意 事 项 儿 童 常 见 的 感 染 性 疾 病 及 主 要 病 原 菌 儿 童 常 见 感 染 菌 耐 药 特 征 及 抗 菌 药 物 应 用 安 徽 省 立 医 院 检 验 科 马 筱 玲 药 敏 试 验 与 抗 感 染 治 疗 药 敏 试 验 与 抗 感 染 治 疗 一 般 知 识 药 敏 试 验 : 用 体 外 方 法 检 测 某 种 药 物 抑 制 / 杀 死 细 菌 的 效 率 评 价 参 数 : 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC) 在 体 外 能 够 抑 制 细 菌 生 长 的 最 低 抗 菌 药 物 浓 度 体 外 药 敏 试 验 与 抗 感 染 治 疗 口 服 可 供 吸 收 药 物 给 药 剂 量 剂 型 崩 解, 药 物 溶 出 生 物 利 用 度 吸 收 药 剂 相 AUC 部 位 1 Cmax 部 位 2 部 位 T1/2 3 β 部 位 4 体 外 : 药 物 浓 度 固 定 不 变 体 内 : 不 同 给 药 方 式 不 同 部 位 不 同 时 间 药 物 浓 度 不 同 关 键 : 感 染 部 位 药 物 浓 度 超 过 MIC 的 时 间 和 剂 量 静 脉 肌 肉 注 射 代 谢 感 染 部 位 治 疗 效 果 蛋 白 结 合 药 物 游 离 药 物 其 他 组 织 器 官 毒 副 反 应 排 泄 药 代 相 药 效 相 11
药 敏 试 验 与 抗 感 染 治 疗 药 敏 试 验 : 检 测 细 菌 MIC( 耐 药 性 ) 体 感 染 治 疗 疗 效 取 决 于 细 菌 : 种 类 及 耐 药 情 况 患 者 : 感 染 部 位 及 全 身 状 况 医 师 : 用 药 剂 量 剂 型 和 给 药 方 案 儿 童 的 生 理 特 征 及 药 代 学 / 药 效 学 儿 童 易 发 细 菌 感 染 新 生 儿 脱 离 母 体 后, 从 清 洁 的 内 环 境 来 到 复 杂 的 外 环 境, 失 去 了 母 体 的 保 护, 自 身 免 疫 力 尚 未 形 成, 容 易 发 生 细 菌 感 染, 尤 其 是 早 产 儿 和 低 体 重 儿 血 脑 屏 障 不 完 善, 通 透 性 高 如 气 管 支 气 管 管 腔 相 对 狭 窄, 粘 液 分 泌 少, 纤 毛 运 动 差, 不 易 将 微 生 物 或 异 物 清 除 儿 童 尤 其 是 女 童 尿 道 短 直, 尿 道 括 约 肌 作 用 弱 皮 肤 娇 嫩, 抵 抗 力 弱 入 托 以 后 接 触 病 原 菌 的 机 会 增 多 儿 童 的 生 理 特 点 与 药 物 代 谢 酶 系 统 不 足 家 或 缺 抗 乏 微 新 生 生 儿 物 肝 脏 中 的 细 胞 色 素 南 P450 酶 含 量 仅 为 成 人 的 30%, 各 种 单 胺 氧 化 酶 的 活 性 约 为 成 人 的 50%, 其 他 药 酶 的 活 性 均 偏 低 下 年 龄 越 小, 肝 内 各 种 酶 活 性 越 低, 使 药 物 代 谢 较 慢, 药 物 易 在 体 内 蓄 积 如 氯 霉 素 在 新 生 儿 引 起 灰 婴 综 合 征 就 是 因 为 代 谢 不 良 血 中 游 离 氯 霉 素 过 高 所 致 新 生 儿 红 细 胞 中 缺 乏 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 脱 氢 酶, 在 应 用 磺 胺 药 和 呋 喃 类 药 物 时 可 出 现 溶 血 现 象 儿 童 的 生 理 特 点 与 药 物 排 泄 肾 小 球 滤 过 ( 为 成 人 的 30%-40%) 肾 小 管 再 分 泌 ( 为 成 人 的 20%-30%) 和 浓 缩 功 能 均 比 成 人 差 主 要 由 肾 小 球 滤 过 排 出 的 抗 生 素, ---- 如 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 氨 基 苷 类 的 排 出 均 可 减 少, 血 药 浓 度 增 高 和 血 半 衰 期 延 长 氯 霉 素 在 新 生 儿 半 衰 期 长 达 250h, 而 成 人 仅 1.5h 儿 童 的 生 理 特 点 与 药 物 分 布 新 生 儿 体 液 占 体 重 的 80% 1 岁 婴 儿 占 70%, 成 人 为 60%; 小 儿 组 织 间 液 高 于 成 人, 达 体 重 40% 以 上, 成 人 仅 20% 水 溶 性 药 物 在 小 儿 体 液 内 分 布 相 对 广 泛, 血 峰 浓 度 低 ( 青 霉 素 头 孢 菌 素 氨 基 糖 苷 类 等 ) 药 物 分 布 至 细 胞 外 液 后, 其 排 泄 相 对 缓 慢, 致 药 物 的 半 衰 期 延 长 血 脑 屏 障 不 完 善, 通 透 性 相 对 高 12
儿 童 的 生 理 特 点 与 药 物 分 布 血 浆 蛋 白 家 结 合 率 低 于 成 人 : 血 浆 蛋 白 偏 低, 而 血 PH 偏 酸, 这 均 可 影 响 药 物 与 血 浆 白 蛋 白 的 结 合 游 离 脂 肪 酸 高 构 成 另 一 与 白 蛋 白 结 合 的 竞 争 因 素, 故 新 生 儿 血 浆 游 离 药 物 多, 药 物 的 游 离 部 分 易 进 入 组 织 磺 胺 药 与 血 浆 蛋 白 的 亲 和 力 强 于 胆 红 素, 致 使 较 多 游 离 胆 红 素 进 入 血 液 循 环, 并 可 沉 积 在 脑 组 织 引 起 核 黄 疸, 故 这 类 药 物 不 宜 在 新 生 儿 尤 其 早 产 儿 使 用 头 孢 曲 松 在 新 生 儿 黄 疸 时 慎 用 / 不 宜 使 用 儿 童 的 生 理 特 点 与 给 药 方 式 新 生 儿 胃 容 积 小 胃 肠 蠕 动 慢 胃 排 空 时 间 较 成 人 长 ; 胃 肠 功 能 不 稳 定, 口 服 吸 收 差, 肠 道 给 药 效 果 不 好 儿 童 臀 部 肌 肉 不 发 达, 局 部 肌 肉 注 射 易 造 成 非 化 脓 性 炎 症 以 及 臀 肌 挛 缩 等 并 发 症, 因 此 肌 注 给 药 尤 其 长 时 期 使 用 应 予 限 制 静 脉 滴 注 给 药 成 为 新 生 儿 抗 菌 药 物 使 用 主 要 途 径 儿 童 抗 菌 药 物 临 床 应 用 注 意 事 项 儿 童 抗 菌 药 物 临 床 应 用 注 意 事 项 氯 霉 素 类 : 对 造 血 系 统 有 毒 副 作 用, 尤 其 口 服 剂 型 可 能 导 致 再 生 障 碍 性 贫 血, 曾 用 过 氯 霉 素 者 发 生 率 是 未 用 者 的 13 倍,12 岁 以 下 儿 童 较 多 见, 氯 霉 素 在 新 生 儿 尤 其 早 产 儿 可 以 引 起 灰 婴 综 合 征 四 环 素 类 : 选 择 性 沉 积 在 牙 和 骨 骼 中, 与 钙 结 合 引 起 牙 釉 质 和 骨 质 发 育 不 全, 牙 齿 变 黄 并 影 响 婴 幼 儿 骨 骼 正 常 发 育, 故 不 可 用 于 8 岁 以 下 患 儿 儿 童 抗 菌 药 物 临 床 应 用 注 意 事 项 多 肽 类 抗 菌 药 物, 包 括 多 黏 物 菌 素 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 替 考 拉 宁 杆 菌 肽 等, 其 抗 菌 谱 窄 选 择 性 强, 目 前 在 儿 科 全 身 使 用 的 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 替 考 拉 宁, 主 要 针 对 耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌 (MRSA) 和 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 (MRCNS) 以 及 多 重 耐 药 肺 炎 链 球 菌 (MDRP), 不 宜 用 作 抗 革 兰 阳 性 菌 的 首 选 利 福 霉 素 类 : 利 福 平 利 福 定 利 福 喷 丁 均 有 一 定 的 肝 功 能 损 害, 儿 科 限 用 于 结 核 病 麻 风 病 和 MRSA 感 染 时 联 合 用 药 磺 胺 类 : 其 可 能 引 起 肝 肾 损 害 高 铁 血 红 蛋 白 血 症 等, 磺 胺 类 在 婴 幼 儿 慎 用,2 月 龄 以 下 禁 用 儿 童 抗 菌 药 物 临 床 应 用 注 意 事 项 氨 基 糖 苷 类 : 有 明 确 的 物 耳 肾 毒 性, 在 内 耳 外 淋 巴 液 项 中 浓 度 超 过 其 在 其 它 组 织 中 浓 度 的 670 倍, 而 且 一 旦 进 入 内 耳, 半 衰 期 比 其 在 血 清 中 延 长 15 倍 耳 毒 性 在 大 剂 量 时 达 44% 其 有 效 血 清 浓 度 和 中 毒 浓 度 甚 接 近 小 儿 应 尽 量 避 免 应 用 13
儿 童 抗 菌 药 物 临 床 应 用 注 意 事 项 氟 喹 诺 酮 类 : 因 其 在 动 物 实 验 中 对 幼 年 动 物 负 重 关 节 的 软 骨 发 育 有 破 坏 性 改 变, 该 类 药 物 避 免 用 于 18 岁 以 下 未 成 年 儿 童 林 可 酰 胺 类 :4 岁 以 下 慎 用, 新 生 儿 禁 用 本 类 药 具 神 经 肌 肉 阻 滞 作 用, 并 可 增 强 其 他 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 的 作 用, 应 尽 可 能 避 免 相 互 合 用, 注 意 密 切 观 察 儿 童 抗 菌 药 物 临 床 应 用 注 意 事 项 氟 喹 诺 酮 类 : 因 其 在 动 物 实 验 中 对 幼 年 动 物 负 重 关 节 的 软 骨 发 育 有 破 坏 性 改 变, 该 类 药 物 避 免 用 于 18 岁 以 下 未 成 年 儿 童 林 可 酰 胺 类 :4 岁 以 下 慎 用, 新 生 儿 禁 用 本 类 药 具 神 经 肌 肉 阻 滞 作 用, 并 可 增 强 其 他 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 的 作 用, 应 尽 可 能 避 免 相 互 合 用, 注 意 密 切 观 察 儿 童 常 见 的 感 染 性 疾 病 及 病 原 菌 儿 童 常 见 感 染 及 主 要 病 原 菌 感 染 类 型 鼻 咽 部 感 染 咽 炎 / 扁 桃 体 炎 鼻 窦 炎 会 厌 炎 耳 部 感 染 外 耳 炎 中 耳 炎 乳 突 炎 A 群 C 群 和 G 群 链 球 菌, 白 喉 棒 状 杆 菌, 坏 死 梭 杆 菌, 淋 病 奈 瑟 菌, 肺 炎 衣 原 体, 溃 疡 棒 状 杆 菌, 肺 炎 支 原 体, 溶 血 性 隐 秘 杆 菌 肺 炎 链 球 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 卡 他 莫 拉 菌, 混 合 厌 氧 菌 和 嗜 氧 菌 感 染, A 群 链 球 菌, 肺 炎 嗜 披 衣 菌, 绿 脓 杆 菌 及 其 他 革 兰 阴 性 杆 菌 病 原 菌 类 别 化 脓 性 链 球 菌, 肺 炎 链 球 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 绿 脓 假 单 胞 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌,A 群 链 球 菌, 念 珠 菌 肺 炎 链 球 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌, 卡 他 莫 拉 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌,A 群 链 球 菌, 混 合 厌 氧 菌 和 嗜 氧 菌 感 染 肺 炎 链 球 菌, 化 脓 性 链 球 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 绿 脓 假 单 胞 菌 儿 童 常 见 的 感 染 性 疾 病 及 病 原 菌 儿 童 常 见 的 感 染 性 疾 病 及 病 原 菌 感 染 类 型 肺 和 支 气 管 感 染 支 气 管 炎 肺 炎 尿 路 感 染 膀 胱 炎 和 肾 盂 肾 炎 病 原 菌 类 别 百 日 咳 鲍 特 菌, 肺 炎 支 原 体, 肺 炎 衣 原 体, 腺 病 毒 流 感 病 毒, 卡 他 莫 拉 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌, 铜 绿 假 单 胞 菌, 肺 炎 链 球 菌 1. 新 生 儿 :B 群 链 球 菌, 李 斯 特 菌, 大 肠 埃 希 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 巨 细 胞 病 毒, 风 疹 病 毒, 单 纯 疱 疹 病 毒 2. 28d-3m: 沙 眼 衣 原 体, 病 毒, 百 日 咳 杆 菌, 肺 炎 链 球 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 3. 3M-5Y: 病 毒, 肺 炎 链 球 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌, 卡 他 莫 拉 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 肺 炎 支 原 体 4. 5-18Y: 社 区 感 染 : 肺 炎 支 原 体, 肺 炎 衣 原 体, 肺 炎 链 球 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 军 团 菌, 结 核 分 枝 杆 菌 5. 2-8Y: 医 院 感 染 : 肺 炎 克 雷 伯 菌, 大 肠 埃 希 菌, 铜 绿 假 单 胞 菌, 鲍 曼 不 动 杆 菌, 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌, 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 大 肠 埃 希 菌, 腐 生 葡 萄 球 菌, 肠 球 菌, 肠 杆 菌 科 细 菌, 铜 绿 假 单 胞 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 表 皮 葡 萄 球 菌,B 群 链 球 菌, 结 核 分 枝 杆 菌 肠 炎 胃 炎 感 染 类 型 消 化 道 感 染 食 物 中 毒 新 生 儿 及 早 产 儿 坏 死 性 肠 炎 抗 生 素 相 关 性 腹 泻 志 贺 菌, 沙 门 菌, 空 肠 弯 曲 菌, 大 肠 埃 希 菌, 病 毒, 寄 生 虫 幽 门 螺 旋 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 肉 毒 梭 状 芽 孢 杆 菌, 气 性 坏 疽 梭 状 芽 孢 杆 菌 大 肠 埃 希 菌, 表 皮 葡 萄 球 菌, 铜 绿 假 单 胞 菌, 产 气 荚 膜 梭 菌 难 辨 梭 菌 病 原 菌 类 别 14
儿 童 常 见 的 感 染 性 疾 病 及 病 原 菌 儿 童 常 见 的 感 染 性 疾 病 及 病 原 菌 腹 腔 感 染 感 染 类 型 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 继 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 併 发 感 染 胆 囊 炎, 胆 管 炎 肠 杆 菌 科, 肠 球 菌 属 病 原 菌 类 别 肠 杆 菌 科 细 菌, 肠 球 菌, 铜 绿 假 单 孢 菌, 拟 杆 菌 属 肠 杆 菌 科, 肠 球 菌 属, 铜 绿 假 单 孢 菌, 厌 氧 菌, 葡 萄 球 菌 属, 念 珠 菌 大 肠 埃 希 菌 克 雷 伯 菌 肠 球 菌 葡 萄 球 菌 属 拟 杆 菌 属 梭 菌 属 感 染 类 型 心 血 管 感 染 感 染 性 心 内 膜 炎 感 染 性 心 内 膜 炎 ( 人 工 瓣 膜 ) 化 脓 性 心 包 炎 念 珠 菌 性 心 包 炎 风 湿 性 心 脏 病 草 绿 色 链 球 菌, 其 它 链 球 菌, 肠 球 菌, 葡 萄 球 菌 属, HACEK 菌 群 ( 包 括 嗜 血 杆 菌 放 线 杆 菌 心 杆 菌 艾 肯 杆 菌 金 氏 杆 菌 等 ), 其 他 革 兰 阴 性 杆 菌, 念 珠 菌 常 见 : 表 皮 葡 萄 球 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 少 见 : 革 兰 阴 性 杆 菌, 肠 球 菌, 念 珠 菌 属 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 肺 炎 链 球 菌,A 群 链 球 菌, 肠 杆 菌 科 细 菌 念 珠 菌 属 A 群 链 球 菌 感 染 后 病 原 菌 类 别 儿 童 常 见 的 感 染 性 疾 病 及 病 原 菌 儿 童 常 见 的 感 染 性 疾 病 及 病 原 菌 血 流 感 染 新 生 儿 血 流 感 染 婴 幼 儿 及 年 长 儿 血 流 感 染 脓 毒 症 感 染 类 型 血 管 静 脉 导 管 感 染 引 起 发 热 的 特 殊 病 原 体 <7 天 :B 群 链 球 菌, 大 肠 埃 希 菌, 克 雷 伯 菌, 肠 杆 菌 科, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 李 斯 特 菌 8-28 天 : B 群 链 球 菌, 大 肠 埃 希 菌, 克 雷 伯 菌, 肠 杆 菌 科, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 李 斯 特 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌 中 性 粒 细 胞 正 常 者 : 肺 炎 链 球 菌,MSSA,MRSA, 脑 膜 炎 奈 瑟 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌 中 性 粒 细 胞 较 少 者 : 革 兰 阴 性 需 氧 杆 菌,MRSA 中 性 粒 细 胞 减 少 且 经 验 治 疗 无 效 者 : 念 珠 菌 属, 曲 霉 菌 属 社 区 获 得 性 : 大 肠 埃 希 菌, 葡 萄 球 菌 属 医 院 获 得 性 : 葡 萄 球 菌 属, 肠 球 菌 属, 大 肠 埃 希 菌 属, 肺 炎 克 雷 伯 菌, 铜 绿 假 单 胞 菌, 不 动 杆 菌, 厌 氧 菌, 真 菌 血 管 导 管 相 关 性 : 葡 萄 球 菌 属, 革 兰 阴 性 需 氧 杆 菌, 白 色 念 珠 菌 表 皮 葡 萄 球 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 病 原 菌 类 别 破 伤 风 梭 菌, 巴 尔 通 体 感 染 ( 猫 抓 病 ), 伯 氏 螺 旋 体, 回 归 热 螺 旋 体, 立 克 次 体 ( 斑 疹 伤 寒 ), 弗 朗 西 斯 菌, 布 鲁 菌, 钩 端 螺 旋 体, 感 染 类 型 中 枢 神 经 系 统 感 染 细 菌 性 脑 膜 炎 脑 炎 脑 脓 肿 硬 脑 膜 下 积 脓 病 原 菌 类 别 <1 个 月 :B 群 链 球 菌, 大 肠 埃 希 菌, 李 斯 特 菌, 其 他 革 兰 阴 性 杆 菌 或 阳 性 菌 1 个 月 -18 岁 : 肺 炎 链 球 菌, 脑 膜 炎 奈 瑟 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌, 单 核 细 胞 增 生 李 斯 特 氏 菌 脑 外 伤 或 耳 蜗 植 入 后 : 肺 炎 链 球 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 大 肠 埃 希 菌, 铜 绿 假 单 孢 菌 病 毒 性 脑 炎 占 50% 以 上, 结 核 分 枝 杆 菌, 单 核 细 胞 增 生 李 斯 特 氏 菌, 梅 毒 密 螺 旋 菌, 钩 端 螺 旋 菌, 放 线 菌, 奴 卡 菌, 疏 螺 旋 体, 立 氏 立 克 次 氏 菌, 伯 氏 考 克 斯 氏 菌, 肺 炎 支 原 体 链 球 菌, 肠 杆 菌 科 细 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 拟 杆 菌, 绿 脓 杆 菌, 梭 杆 菌, 消 化 链 球 菌 及 其 它 厌 氧 球 菌, 放 线 菌, 气 性 坏 疽 梭 状 芽 孢 杆 菌, 单 核 细 胞 增 生 李 斯 特 氏 菌, 奴 卡 菌, 马 红 球 菌, 结 核 分 枝 杆 菌 及 其 它 菌 种 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 肺 炎 链 球 菌,B 群 链 球 菌, 脑 膜 炎 奈 瑟 菌, 厌 氧 菌 和 嗜 氧 菌 混 合 感 染 儿 童 常 见 的 感 染 性 疾 病 及 病 原 菌 儿 童 常 见 的 感 染 性 疾 病 及 病 原 菌 毛 囊 炎 疖 和 痈 感 染 类 型 皮 肤 及 软 组 织 感 染 A 群 链 球 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 脓 疱 症 新 生 儿 脐 炎 蜂 窝 组 织 炎 烫 伤 样 皮 肤 综 合 征 皮 肤 溃 疡, 褥 疮 继 发 感 染 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 铜 绿 假 单 胞 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 大 肠 埃 希 菌, 肺 炎 克 雷 伯 菌,B 群 链 球 菌 A 群 链 球 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌 产 毒 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 病 原 菌 类 别 混 合 感 染 : 链 球 菌, 肠 球 菌, 厌 氧 菌, 肠 杆 菌 科 细 菌, 假 单 胞 菌, 拟 杆 菌, 金 黄 色 葡 萄 球 菌 感 染 类 型 骨 骼 及 关 节 感 染 骨 髓 炎 化 脓 性 关 节 炎 病 原 菌 类 别 <3 个 月 : 金 黄 色 葡 萄 球 菌,β- 溶 血 性 链 球 菌, 革 兰 阴 性 杆 菌 3 个 月 -14 岁 : 金 黄 色 葡 萄 球 菌,A 群 链 球 菌, 革 兰 阴 性 杆 菌 <3 个 月 : 金 黄 色 葡 萄 球 菌, 肠 杆 菌 科 细 菌,B 群 链 球 菌, 淋 病 奈 瑟 菌 3 个 月 -14 岁 : 金 黄 色 葡 萄 球 菌,A 群 链 球 菌, 肺 炎 链 球 菌, 流 感 嗜 血 杆 菌, 革 兰 阴 性 杆 菌 15
药 敏 试 验 结 果 解 读 常 见 病 原 菌 耐 药 特 征 及 抗 菌 药 物 选 用 药 敏 试 验 结 果 : 敏 感 耐 药 敏 感 的 药 为 什 共 么 同 治 学 疗 习 没 有 指 效? 南, 用 抓 的 住 是 重 进 点 口, 仪 化 器 和 繁 试 为 剂 简 想 用 的 药 为 什 么 不 做 试 验? 室 内 质 控 在 控 不 用 的 药 为 什 么 要 做 试 验? 室 间 质 评 有 合 格 证 书 儿 童 主 要 易 感 的 病 原 菌 国 家 抗 微 生 物 治 疗 指 南 葡 萄 球 菌 阳 性 菌 的 比 例 明 显 高 于 成 人 金 黄 色 葡 萄 球 菌 主 要 引 起 皮 肤 伤 口 肺 部 和 血 流 感 染 阴 性 菌 中 铜 绿 和 鲍 曼 的 分 离 率 明 显 低 于 成 人 杨 青 等,Mohnarin 2011 年 度 报 告 :0~14 岁 儿 童 细 菌 耐 药 监 测, 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ;2012,22:5488 葡 萄 球 菌 耐 药 特 征 儿 童 主 要 病 原 菌 的 耐 药 特 征 天 然 耐 药 氨 曲 南, 奈 啶 酸 替 莫 西 林, 多 粘 菌 素 头 孢 他 啶 葡 萄 球 菌 青 霉 素 耐 药, 约 95% 获 得 性 耐 药 社 区 获 得 性 感 染 : 甲 氧 西 林 耐 药 <10% 医 院 获 得 性 感 染 : 甲 氧 西 林 耐 药 40%- 80% 万 古 霉 素 耐 药, 非 常 罕 见 杨 亚 静 等, 中 国 临 床 药 理 学 杂 志 ;2014,30:83 MRSA 检 出 率 明 显 低 于 成 人 16
葡 萄 球 菌 感 染 治 疗 思 路 国 家 抗 微 生 物 治 疗 指 南 链 球 菌 非 皮 肤 软 组 织 感 染 苯 唑 西 林 皮 肤 软 组 织 感 染 敏 感 耐 酶 青 霉 素 一 代 头 孢 万 古 霉 素 敏 感 耐 药 万 古 霉 素 耐 药 清 创 +/- 复 方 磺 胺 大 环 内 酯 万 古 霉 素 去 甲 万 古 替 考 拉 宁 利 奈 唑 胺 利 奈 唑 胺 达 托 霉 素 替 加 环 素 链 球 菌 耐 药 特 征 及 抗 菌 药 物 选 用 儿 童 主 要 病 原 菌 的 耐 药 特 征 天 然 耐 药 氨 曲 南, 奈 啶 酸 替 莫 西 林, 多 粘 菌 素 低 水 平 氨 基 糖 苷 类 夫 西 地 酸 链 球 菌 青 霉 素 很 少 耐 药 一 般 感 染 : 青 霉 素, 阿 莫 西 林 严 重 感 染 : 青 霉 素 + 庆 大 霉 素 或 青 霉 素 + 克 林 霉 素 或 万 古 霉 素 青 霉 素 过 敏 : 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 择 红 霉 素 克 林 霉 素 等 杨 青 等, 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ;2012,22:5488 链 球 菌 对 青 霉 素 及 头 孢 类 敏 感 性 较 高, 对 大 环 内 酯 类 敏 感 性 低 β- 溶 血 性 链 球 菌 感 染 治 疗 原 则 青 霉 素 阴 道 拭 子 β- 溶 血 性 链 球 菌 培 养 阳 性 指 南 肺 炎 链 球 菌 问 青 霉 素 过 敏 史, 青 霉 素 皮 试 非 过 敏 低 风 险 高 风 险 青 霉 素 头 孢 唑 啉 红 霉 素 R 克 林 霉 素 S D 试 验 克 林 霉 素 S 用 克 林 霉 素 克 林 霉 素 R 用 万 古 霉 素 17
肺 炎 链 球 菌 耐 药 特 征 及 抗 菌 药 物 选 用 肺 炎 链 球 菌 青 霉 素 敏 感 首 选 : 青 霉 素, 氨 苄 青 重 症 或 脑 膜 炎 : 头 孢 曲 松, 美 罗 培 南 万 古 霉 素 肺 炎 链 球 菌 感 染 治 疗 思 路 青 霉 素 MIC 0.06 =2 2 非 脑 膜 炎 脑 膜 炎 非 脑 膜 炎 脑 膜 炎 耐 药 青 霉 素 耐 药 10%~40% 氟 喹 诺 酮 类 大 剂 量 头 孢 曲 松 / 头 孢 噻 肟 万 古 霉 素 ± 利 福 平 亚 胺 培 南, 美 罗 培 南 首 选 青 霉 素 / 氨 苄 青 口 服 青 霉 素 类 有 效 青 霉 素 需 用 最 大 剂 量 静 脉 给 药 有 效 青 霉 素 大 剂 量 给 药 有 效, 肾 功 能 正 常 成 人 每 4h 静 脉 给 药 至 少 200 万 单 位, 每 天 至 少 1200 万 单 位 万 古 霉 素 头 孢 曲 松 美 罗 培 南 国 家 抗 微 生 物 治 疗 指 南 肠 球 菌 肠 球 菌 耐 药 特 征 及 抗 菌 药 物 应 用 天 然 耐 药 氨 曲 南, 奈 啶 酸, 替 莫 西 林, 多 粘 菌 素 头 孢 菌 素, 克 林 霉 素, 磺 胺, 低 水 平 氨 基 苷, 夫 西 地 酸 肠 球 菌 青 霉 素 S 青 霉 素 R 粪 肠 约 20%, 屎 肠 80-90% 青 霉 素 或 氨 苄 青 霉 素 + 庆 大 霉 素 万 古 霉 素 + 庆 大 霉 素 ( 根 据 药 敏 结 果 ) 万 古 R 0%~5 % 试 用 利 奈 唑 胺 +( 氟 喹 诺 酮, 氯 霉 素, 利 福 平 或 多 西 环 素 ) 肠 球 菌 感 染 治 疗 思 路 国 家 抗 微 生 物 治 疗 指 南 肠 杆 菌 科 非 泌 尿 道 感 染 青 霉 素 泌 尿 道 感 染 敏 感 耐 药 呋 喃 妥 因 磷 霉 素 氨 基 糖 苷 敏 感 氨 基 糖 苷 耐 药 万 古 霉 素 敏 感 万 古 霉 素 耐 药 首 选 青 霉 素 / 氨 苄 青 + 氨 基 糖 苷 类 药 物 青 霉 素 氨 苄 青 万 古 霉 素 去 甲 万 古 替 考 拉 宁 利 奈 唑 胺 利 奈 唑 胺 达 托 霉 素 替 加 环 素 18
国 家 抗 微 生 物 治 疗 指 南 肠 杆 菌 科 肠 杆 菌 科 细 菌 耐 药 特 征 及 趋 势 肠 杆 菌 科 细 菌 天 然 耐 药 获 得 性 耐 药 青 霉 素, 糖 肽 类, 夫 西 地 酸, 大 环 内 酯 类, 链 阳 菌 素, 利 福 平 达 托 霉 素, 利 奈 唑 胺, 林 可 酰 胺 头 孢 类 : 三 代 头 孢 40~70% 氨 基 糖 苷 类 : 阿 米 卡 星 10~20%, 庆 大 霉 素 40~70% 喹 喏 酮 类 :70~80% 碳 青 霉 烯 类 : 罕 见, 肺 克 耐 药 率 增 加 复 方 磺 胺 :50~70% 儿 童 主 要 病 原 菌 的 耐 药 特 征 肠 杆 菌 科 细 菌 感 染 治 疗 思 路 非 泌 尿 道 感 染 三 代 / 四 代 头 孢 泌 尿 道 感 染 大 肠 埃 希 菌 和 肺 炎 克 雷 伯 菌 ESBL 的 分 离 率 与 成 人 相 近 氟 喹 喏 酮 类 在 儿 童 中 的 耐 药 率 明 显 低 于 成 人 大 肠 埃 希 菌 克 雷 伯 菌 变 形 杆 菌 三 代 / 四 代 头 孢 ESBL- 使 用 新 折 点 ( 敏 感 ) 肠 杆 菌 属 枸 橼 酸 杆 菌 属 沙 雷 菌 属 四 代 头 孢 碳 青 酶 烯 类 敏 感 ESBL+ 耐 药 β 内 酰 胺 类 / 酶 抑 制 剂 ( 舒 普 深 ) 碳 青 酶 烯 类 碳 青 酶 烯 类 耐 药 多 粘 菌 素 替 加 环 素 呋 喃 妥 因 复 方 磺 胺 喹 诺 酮 类 一 代 头 孢 杨 青 等, 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ;2012,22:5488 国 家 抗 微 生 物 治 疗 指 南 非 发 酵 菌 常 见 非 发 酵 菌 的 耐 药 特 征 天 然 耐 药 ( 共 同 特 征 ) 一 代 二 代 头 孢 ( 唑 啉 孟 多 呋 辛 ) 头 孢 西 丁 氨 基 青 霉 素 青 霉 素 糖 肽 类 夫 西 地 酸 大 环 内 酯 利 福 平 林 可 酰 胺 链 阳 达 托 霉 素, 利 奈 唑 胺 非 发 酵 菌 不 动 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 头 孢 噻 肟, 头 孢 曲 松, 厄 他 培 南, 磷 霉 素, 甲 氧 苄 啶 耐 药 同 不 动 杆 菌, 对 四 环 素 / 替 加 环 素 耐 药 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 同 不 动 杆 菌, 对 碳 青 霉 烯 头 孢 哌 酮, 替 卡 西 林, 氨 基 糖 苷 耐 药, 对 甲 氧 苄 啶 耐 药, 但 对 复 方 磺 胺 类 敏 感 19
常 见 非 发 酵 菌 感 染 与 抗 菌 药 物 合 理 应 用 铜 绿 假 单 胞 菌 青 霉 素 类 : 替 卡 西 林 哌 拉 西 林 氨 基 糖 苷 : 吉 他 霉 素 妥 布 霉 素 三 代 头 孢 : 头 孢 哌 酮 头 孢 他 啶 亚 胺 培 南 环 丙 沙 星 氨 曲 南 根 据 药 敏, 一 般 联 合 用 药 儿 童 主 要 病 原 菌 的 耐 药 特 征 非 发 酵 菌 不 动 杆 菌 亚 胺 培 南 + 头 孢 他 啶 或 阿 米 卡 星 美 洛 培 南 或 氟 喹 诺 酮 + 阿 米 卡 星 在 儿 童 患 者 中 非 发 酵 菌 对 各 类 抗 菌 药 物 的 耐 药 率 明 显 低 于 成 人 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 TMP/SMZ, 环 丙 沙 星, 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸, 可 联 合 使 用 杨 青 等, 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ;2012,22:5488 非 发 酵 菌 感 染 治 疗 思 路 铜 绿 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 耐 药 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 洋 葱 伯 克 霍 尔 德 菌 儿 童 主 要 病 原 菌 的 耐 药 特 征 敏 感 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 头 孢 他 啶, 头 孢 吡 肟 庆 大 霉 素, 阿 米 卡 星 环 丙 沙 星, 左 氧 氟 沙 星 联 合 用 药 S 耐 药 亚 胺 / 美 罗 培 南 R 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 基 异 恶 唑 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 氟 喹 诺 酮 类 替 加 环 素, 米 诺 环 素 联 合 用 药 : 甲 氧 苄 啶 - 磺 胺 甲 基 异 恶 唑 + 米 诺 环 素 ; 环 丙 沙 星 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 与 其 他 抗 生 素 联 合 流 感 嗜 血 菌 对 氨 苄 西 林 耐 药 率 高 达 50%, 对 红 霉 素 的 耐 药 性 为 71% 对 阿 奇 霉 素 二 代 三 代 头 孢 菌 素 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 环 丙 沙 星 以 及 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 保 持 较 高 的 敏 感 性 亚 胺 / 美 罗 培 南 或 联 合 用 药 选 择 多 粘 菌 素 或 舒 巴 坦 为 基 础 的 联 合 用 药 针 对 不 动 杆 菌 可 选 用 替 加 环 素 / 多 西 / 米 诺 环 素 为 基 础 的 联 合 用 药 杨 青 等, 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 ;2012,22:5488 目 标 性 治 疗 ( 如 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ) 感 染 部 位 经 验 性 治 疗 ( 如 细 菌 性 脑 膜 炎 ) 感 染 部 位 分 离 出 病 原 菌 是 不 是 细 菌 感 染? 指 南 推 荐 的 方 案 细 菌 药 敏 试 验 结 果 选 择 抗 菌 药 物 是 不 是 细 菌 感 染? 可 能 的 病 原 菌? 指 南 推 荐 的 方 案 病 原 菌 的 耐 药 特 征 选 择 抗 菌 药 物 类 型 / 伴 随 情 况 年 龄 2-50 岁 病 原 体 肺 炎 链 球 菌, 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 免 疫 缺 陷 者 尚 需 考 虑 单 核 细 胞 李 斯 特 菌 首 选 治 疗 头 孢 曲 松 2g iv q12h 或 头 孢 噻 肟 2giv q4h- 6h( 免 疫 缺 陷 者 加 用 氨 苄 西 林 2g iv q4h 针 对 李 斯 特 菌 )+ 万 古 霉 素 15mg/kg iv q8h, 地 塞 米 松 (015mg/kg iv q6h 2-4d, 首 剂 在 抗 菌 药 物 给 药 前 15-20 分 钟 使 用, 以 ) 备 选 治 疗 美 罗 培 南 2g iv q8h+ 万 古 霉 素 15mg/kg ivq8h 20
傅 启 华 教 授 简 介 傅 启 华 博 士, 博 士 研 究 生 导 师 研 究 员 主 任 技 师 现 任 上 海 交 通 大 学 医 学 院 儿 科 转 化 医 学 研 究 所 副 所 长 / 中 心 实 验 室 主 任 检 验 系 临 床 输 血 教 研 室 主 任 ; 上 海 儿 童 医 学 中 心 检 验 科 主 任 ; 中 华 检 验 医 学 杂 志 中 华 临 床 实 验 室 管 理 电 子 杂 志 检 验 医 学 和 血 栓 与 止 血 学 杂 志 编 委 ; 中 国 妇 幼 协 会 细 胞 分 子 遗 传 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 上 海 市 医 学 会 输 血 分 会 副 主 任 委 员 上 海 市 医 学 会 检 验 医 学 分 会 委 员 兼 秘 书 中 华 学 会 检 验 医 学 分 会 临 床 生 化 学 组 委 员 2004 年 7 月 上 海 第 二 医 科 大 学 / 上 海 血 液 学 研 究 所 获 得 博 士 学 位,2005 年 11 月 ~2008 年 7 月 在 美 国 University of Notre Dame 化 学 与 生 物 化 学 系 从 事 博 士 后 研 究 主 持 国 家 自 然 科 学 基 金 面 上 项 目 2 项, 局 级 以 上 科 研 项 目 10 多 项 ; 获 得 国 家 科 技 进 步 二 等 奖 上 海 市 科 技 进 步 一 等 奖 等 科 研 成 果 奖 10 多 项 ; 发 表 论 文 130 多 篇, 其 中 第 一 作 者 和 通 讯 作 者 SCI 收 录 论 文 30 多 篇 2009 年 入 选 上 海 市 科 委 浦 江 人 才 计 划,2011 年 入 选 上 海 市 卫 生 局 新 百 人 计 划 主 要 从 事 遗 传 性 疾 病 的 分 子 诊 断 与 发 病 机 制 研 究
出 生 缺 陷 出 生 缺 陷 防 控 及 实 验 诊 断 上 海 交 通 大 学 医 学 院 儿 科 转 化 医 学 研 究 所 附 属 上 海 儿 童 医 学 中 心 检 验 科 傅 启 华 是 指 婴 儿 出 生 前 发 生 的 身 体 结 构 功 能 或 代 谢 异 常 可 由 染 色 体 畸 变 基 因 突 变 等 遗 传 因 素 或 环 境 因 素 引 起, 也 可 由 这 两 种 因 素 交 互 作 用 或 其 他 不 明 原 因 所 致 通 常 包 括 先 天 畸 形 染 色 体 异 常 遗 传 代 谢 性 疾 病 功 能 异 常 如 盲 聋 和 智 力 障 碍 等 国 家 中 长 期 科 学 和 技 术 发 展 规 划 纲 要 ( 2006 2020) 为 人 口 数 量 控 制 在 15 亿 以 内 出 生 缺 陷 率 低 于 3% 提 供 有 效 科 技 保 障 研 究 预 防 和 早 期 诊 断 关 键 技 术, 显 著 提 高 重 大 疾 病 诊 断 和 防 治 能 力 党 的 十 八 大 报 告 将 提 高 出 生 人 口 素 质 放 到 我 国 经 济 社 会 发 展 的 战 略 高 度 我 国 出 生 缺 陷 发 生 率 高 居 5.6% 左 右 每 年 约 有 90 万 例 新 发 的 出 生 缺 陷 病 例 其 中 出 生 时 临 床 明 显 可 见 的 出 生 缺 陷 约 有 25 万 例 出 生 缺 陷 已 成 为 影 响 我 国 人 口 素 质 和 群 体 健 康 水 平 的 重 大 公 共 卫 生 问 题! 21
出 生 缺 陷 防 控 策 略 u 出 生 缺 陷 三 级 防 控 一 级 : 孕 前 及 孕 早 期 婚 前 检 查 遗 传 咨 询 孕 前 保 健 等 二 级 : 孕 期 筛 查 产 前 诊 断 早 发 现 早 干 预 等 三 级 : 产 后 新 生 儿 早 期 筛 查 早 期 诊 断 早 期 治 疗 等 u 出 生 缺 陷 防 治 重 大 专 项 增 补 叶 酸 预 防 神 经 管 缺 陷 项 目 国 家 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 项 目 贫 困 地 区 新 生 儿 疾 病 筛 查 项 目 地 中 海 贫 血 防 控 项 目 出 生 缺 陷 早 诊 断 早 干 预 早 治 疗 至 关 重 要 出 生 缺 陷 发 生 率 顺 位 变 化 p 神 经 管 缺 陷 明 显 下 降 p 先 天 性 心 脏 病 等 上 升 出 生 缺 陷 干 预 工 程 出 生 缺 陷 筛 查 诊 断 策 略 2009 重 大 专 项 一 2010 重 大 专 项 二 2012 重 大 专 项 三 2012 重 大 专 项 四 增 补 叶 酸 : 每 年 投 入 1.6 亿 为 农 村 妇 女 补 服 叶 酸, 已 为 4500 万 多 名 农 村 妇 女 补 服 了 叶 酸 国 家 免 费 孕 前 优 生 健 康 检 查 : 每 年 投 入 8 亿 多, 为 农 村 夫 妇, 已 有 2200 万 多 名 夫 妇 接 受 这 项 检 查 贫 困 地 区 新 生 儿 疾 病 筛 查 : 每 年 投 入 5800 万 给 贫 困 地 区 儿 童 筛 查 三 种 疾 病, 已 有 79 万 名 新 生 儿 接 受 服 务 地 中 海 贫 血 防 控 : 每 年 投 入 3000 多 万, 给 15 万 多 名 夫 妇 提 供 免 费 检 查 筛 查 和 诊 断 治 疗 服 务 出 生 缺 陷 防 控 策 略 - 美 国 CDC 出 生 缺 陷 防 治 存 在 的 主 要 问 题 基 础 数 据 不 健 全 地 区 发 展 不 平 衡 质 量 控 制 体 系 不 完 善 临 床 路 径 不 明 确 三 级 预 防 体 系 中 各 级 业 务 单 元 之 间 缺 乏 有 机 联 系 22
我 国 妇 女 围 孕 期 健 康 及 出 生 缺 陷 干 预 研 究 HCY 与 妇 幼 保 健 高 HCY 可 引 起 : 习 惯 性 流 产 先 兆 子 痫 早 产 新 生 儿 体 重 低 出 生 缺 陷 性 疾 病 先 天 性 心 脏 病 智 力 落 后 神 经 管 缺 陷 高 HCY 血 症 对 孕 期 的 影 响 课 题 主 要 研 究 目 标 ( 一 ) 近 年 发 现, 孕 妇 血 浆 中 HCY 水 平 升 高 可 直 接 影 响 宫 内 胎 儿 生 长 发 育, 发 生 胎 儿 流 产 胎 儿 生 长 受 限 胎 儿 畸 形 死 胎 新 生 儿 出 生 缺 陷 以 及 一 些 妊 娠 相 关 疾 病 ( 如 PIH 胎 盘 早 剥 胎 盘 血 管 疾 病 ), 并 可 能 与 早 产 低 体 重 儿 等 密 切 相 关 通 过 横 断 面 调 查, 获 得 我 国 不 同 地 区 围 孕 产 期 妇 女 的 HCY 基 线 水 平 美 国 心 脏 病 协 会 和 脑 卒 中 协 会 大 部 分 健 康 人 群 的 总 HCY 水 平 应 在 6-11μ mol/l 之 间 ; 有 心 脑 血 管 等 风 险 的 人 群 <10μmol/L 同 时 以 >10µmol/L 作 为 高 Hcy 的 界 定 值 德 国 澳 大 利 亚 瑞 士 HCY 协 会 HCY<10μmol/L 为 安 全 范 围 ; HCY>10 但 <12μmol/L 的 健 康 人 群 如 具 有 其 他 危 险 因 素 则 需 治 疗 HCY>12μmol/L 则 均 需 治 疗 妊 娠 期 特 殊 生 理 状 态 会 影 响 HCY 代 谢 但 目 前, 国 内 外 尚 无 公 认 的 妊 娠 期 HCY 参 考 值 的 明 确 标 准 课 题 主 要 研 究 目 标 ( 二 ) 课 题 主 要 研 究 目 标 ( 三 ) 明 确 影 响 我 国 育 龄 妇 女 围 孕 产 期 HCY 水 平 的 遗 传 特 征 和 营 养 因 素 ( 叶 酸 维 生 素 B12 B6 等 ) 及 其 作 用 规 律 未 来 研 究 方 向 的 展 望 探 讨 孕 前 和 孕 期 HCY 水 平 对 妊 娠 结 局 的 影 响, 即 与 出 生 缺 陷 和 妊 娠 期 疾 病 的 相 关 性, 确 定 孕 期 不 同 阶 段 HCY 的 正 常 值 范 围 创 建 我 国 孕 妇 个 体 化 保 健 的 新 体 系 重 点 人 群, 重 点 管 理 23
总 体 目 标 围 绕 我 国 出 生 缺 陷 三 级 预 防 体 系, 集 聚 全 国 科 研 和 产 业 优 势 力 量, 重 点 针 对 我 国 出 生 缺 陷 防 治 基 础 数 据 不 健 全 地 区 发 展 不 平 衡 三 级 预 防 体 系 中 各 级 业 务 单 元 之 间 缺 乏 有 机 联 系 质 量 控 制 体 系 不 完 善 临 床 路 径 不 明 确 等 问 题, 深 入 开 展 出 生 缺 陷 致 病 机 制 风 险 评 估 体 系 诊 断 技 术 与 诊 断 试 剂 围 孕 ( 产 ) 期 健 康 管 理 和 智 能 诊 疗 平 台 防 治 新 药 物 及 新 剂 型 防 治 新 型 检 测 设 备 核 心 平 台 建 设 等 研 究 和 开 发, 建 立 适 合 我 国 国 情 的 出 生 缺 陷 综 合 防 治 服 务 网 络, 以 完 善 我 国 出 生 缺 陷 综 合 防 治 体 系, 促 进 先 进 适 用 技 术 成 果 转 化 应 用 及 产 业 化, 整 体 提 升 我 国 出 生 缺 陷 综 合 防 治 及 转 化 医 学 研 究 的 能 力 本 项 目 致 力 于 以 前 沿 的 科 技 创 新 成 果 协 同 优 化 的 综 合 防 治 体 系, 实 现 2020 年 我 国 出 生 缺 陷 率 低 于 3% 的 战 略 目 标 出 生 缺 陷 实 验 诊 断 u 孕 妇 血 清 学 检 查 u 超 声 检 查 B 超 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 u 染 色 体 异 倍 体 检 查 聚 焦 于 核 型 分 析 荧 光 原 位 杂 交 u 质 谱 技 术 u 分 子 诊 断 Sanger 测 序 高 分 辨 率 溶 解 曲 线 -HRM 多 重 连 接 依 赖 探 针 扩 增 分 析 -MLPA u 高 通 量 分 子 诊 断 染 色 体 芯 片 分 析 -CMA 下 一 代 测 序 技 术 -NGS 孕 前 优 生 检 查 产 前 筛 查 产 前 诊 断 新 生 儿 筛 查 遗 传 病 诊 断 产 前 筛 查 中 孕 期 母 血 清 产 前 筛 查 :AFP 的 合 格 率 93%,HCG 的 合 格 率 66%,β-hCG 合 格 率 85%,free β-hcg 94%,uE3 合 格 率 达 84% (500 家 实 验 室 ) 孕 周 孕 妇 体 重 民 族 地 域 样 本 处 理 双 胎 等 均 影 响 结 果 母 血 清 学 产 前 筛 查 实 际 上 已 经 是 对 多 种 异 常 的 初 筛,20% 以 上 的 高 风 险 异 常 与 目 标 疾 病 无 关 产 前 筛 查 是 对 胎 儿 异 常 的 风 险 评 估 NGS 在 产 前 筛 查 中 的 应 用 p 利 用 NGS 技 术 对 孕 妇 外 周 血 中 的 cfdna 进 行 无 创 产 前 诊 断 (noninvasive prenatal testing, NIPT) 已 成 为 该 领 域 的 发 展 趋 势 p 基 于 孕 妇 外 周 血 无 细 胞 血 浆 胎 儿 DNA 的 无 创 产 前 诊 断 的 21 三 体 (0.3% vs. 3.6%, P<0.001) 和 18 三 体 (0.2% vs. 0.6%, P = 0.03) 的 假 阳 性 率 远 低 于 传 统 的 产 前 筛 查 pnipt 能 够 检 出 全 部 携 带 常 染 色 体 异 倍 体 的 孕 妇, 阴 性 预 测 值 为 100% (95% CI: 99.8%~ 100%) p 同 时,NIPT 对 21 三 体 (45.5% vs 4.2%) 和 18 三 体 (40.0% vs 8.3%) 的 阳 性 预 测 值 显 著 高 于 标 准 筛 查 方 法 p 可 以 作 为 常 染 色 体 异 倍 体 筛 查 的 一 线 方 法 N Engl J Med. 2014 Feb 27;370(9):799-808 高 通 量 测 序 产 前 筛 查 是 目 标 疾 病 指 向 精 确 的 产 前 筛 查 技 术 假 阳 性 低 检 测 胎 儿 21 三 体 的 灵 敏 度 和 特 异 性 分 别 为 100% 和 97.9%, 对 胎 儿 18 三 体 检 测 的 灵 敏 度 和 特 异 性 分 别 为 91.9% 和 98.0% 不 能 发 现 目 标 疾 病 以 外 的 异 常 24
产 前 诊 断 产 前 诊 断 是 对 胎 儿 异 常 的 确 认 影 像 学 诊 断 : 超 声 核 磁 等 实 验 诊 断 染 色 体 核 型 分 析 FISH 染 色 体 芯 片 技 术 聚 合 酶 链 反 应 及 其 衍 生 技 术 产 前 诊 断 样 本 中 华 检 验 医 学 杂 志,2013;36(1):6-10 胎 儿 细 胞 羊 膜 腔 穿 刺 术 : 通 常 在 孕 16~20 周 进 行, 最 常 用, 相 对 风 险 最 小 绒 毛 活 检 术 : 可 在 早 孕 期 诊 断 胎 儿 遗 传 病, 技 术 难 度 大, 不 能 做 羊 水 生 化 分 析, 而 且 染 色 体 形 态 不 太 理 想 经 皮 脐 血 穿 刺 术 : 从 妊 娠 17 周 开 始 直 至 足 月, 经 实 时 超 声 引 导 经 母 体 腹 部 进 行 脐 血 管 穿 刺 可 获 取 胎 血 新 生 儿 筛 查 串 联 质 谱 技 术 气 相 色 谱 质 谱 主 要 筛 查 代 谢 性 疾 病 新 生 儿 后 筛 查 25
我 们 的 实 践 表 型 基 本 符 合 的 单 基 因 遗 传 性 疾 病 PCR-Sequencing MLPA 多 发 畸 形 重 症 智 障 CMA 遗 传 背 景 复 杂 的 疾 病 Next-generation sequencing 单 基 因 遗 传 性 疾 病 CAH 病 的 分 子 诊 断 PCR-Sanger 测 序 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 症 一 种 常 染 色 体 隐 性 遗 传 性 代 谢 性 疾 病 主 要 由 21- 羟 化 酶 缺 乏 引 起 (90~95%) CYP21A2 基 因 编 码 21- 羟 化 酶 CYP21A2 基 因 变 异 可 导 致 21- 羟 化 酶 功 能 缺 乏 临 床 表 现 复 杂 多 样, 易 错 诊 漏 诊 u 分 子 诊 断 可 提 供 临 床 诊 断 依 据 单 基 因 遗 传 性 疾 病 CAH 病 的 分 子 诊 断 单 基 因 遗 传 性 疾 病 CAH 病 的 分 子 诊 断 PCR-Sanger 测 序 纯 合 子 TA 克 隆 杂 合 子 单 基 因 遗 传 性 疾 病 CAH 病 的 分 子 诊 断 男,7 岁, 性 早 熟 生 长 加 速, 骨 龄 提 前 17OHP 476nmol/L( 显 著 升 高 ) 睾 酮 4.8nmol/L( 显 著 升 高 ) 临 床 怀 疑 CAH 单 基 因 遗 传 性 疾 病 Wilson 病 的 分 子 诊 断 PCR-Sanger 测 序 肝 豆 状 核 变 性 一 种 常 染 色 体 隐 性 遗 传 性 铜 代 谢 性 疾 病 主 要 由 P 型 铜 转 运 ATP 酶 缺 乏 引 起 ATP7B 基 因 编 码 上 述 酶 临 床 表 现 进 行 性 加 重 的 锥 体 外 系 症 状 肝 硬 化 肾 功 能 损 害 及 角 膜 色 素 环 K-F 环 u 分 子 诊 断 可 提 供 临 床 诊 断 依 据 26
单 基 因 遗 传 性 疾 病 Wilson 病 的 分 子 诊 断 单 基 因 遗 传 性 疾 病 Wilson 病 的 分 子 诊 断 单 基 因 遗 传 性 疾 病 单 基 因 遗 传 性 疾 病 22q11 区 域 CNV 检 测 MLPA 检 测 22q11 区 域 CNV 检 测 u 结 果 显 示 22q12.2 缺 失 男,5 岁, 以 甲 状 旁 腺 功 能 减 低 症 就 诊 有 特 殊 面 容 ( 宽 眼 距, 低 耳 位, 小 下 颌 ) 先 天 性 心 脏 病 ( 法 洛 四 联 症 ) 细 胞 免 疫 力 低 下 反 复 感 染 单 基 因 遗 传 性 疾 病 SMA 病 的 分 子 诊 断 MLPA 检 测 单 基 因 遗 传 性 疾 病 SMA 病 的 分 子 诊 断 脊 髓 性 肌 萎 缩 症 Patients Parents Controls 常 染 色 体 隐 性 遗 传 性 疾 病 居 致 死 性 常 染 色 体 遗 传 病 第 2 位 临 床 表 现 进 行 性 对 称 性 以 近 端 为 主 的 迟 缓 性 瘫 痪 和 肌 肉 萎 缩 为 特 征 The SMN2 copy number is very variable with only 60-70% of individuals having two copies 27
多 发 畸 形 重 症 智 障 染 色 体 芯 片 分 析 (CMA) 多 发 畸 形 重 症 智 障 孤 独 症 的 分 子 诊 断 u 对 于 孤 独 症 患 者,2010 年 美 国 临 床 遗 传 学 会 明 确 指 出, 首 选 染 色 体 芯 片 分 析 技 术 检 测, 而 不 再 是 传 统 的 染 色 体 核 型 分 析 多 发 畸 形 重 症 智 障 smith-magenis syndrome 的 分 子 诊 断 多 发 畸 形 重 症 智 障 SMS 的 分 子 诊 断 罕 见 的 染 色 体 病 由 17 号 染 色 体 异 常 引 起 临 床 表 现 智 力 缺 陷 面 部 表 情 异 常 睡 眠 障 碍 及 行 为 问 题 等 患 者, 女,3 岁 明 显 智 力 落 后 EEG 染 色 体 头 颅 MRI 正 常 多 发 畸 形 重 症 智 障 多 发 畸 形 重 症 智 障 SMS 的 分 子 诊 断 u 结 果 显 示 17p11.2 缺 失 发 育 迟 缓 智 力 落 后 的 CMA 诊 断 男,3 岁 发 育 迟 缓 智 力 低 下 多 发 畸 形 : 颜 面 狭 小, 高 腭 弓, 毛 发 稀 疏, 牙 齿 异 常, 小 头 畸 形, 通 贯 手, 张 力 低 下 头 颅 CT 发 现 枕 大 池 扩 大 两 侧 乳 突 积 液 28
多 发 畸 形 重 症 智 障 发 育 迟 缓 智 力 落 后 的 CMA 诊 断 u 结 果 显 示 dup(17)(p13.3p13.1) 多 发 畸 形 重 症 智 障 发 育 迟 缓 智 力 落 后 的 CMA 诊 断 u 结 果 显 示 del(22)(q22.3qter) 多 发 畸 形 重 症 智 障 -CMA 检 测 对 于 多 发 畸 形 重 症 智 障 的 诊 断 率, 从 染 色 体 核 型 分 型 的 约 5% 提 高 到 35~40%! 作 为 孤 独 症 (Autism) 先 天 畸 形 发 育 迟 缓 智 力 落 后 的 首 选 检 验 项 目 下 一 代 测 序 技 术 ( Next-generation sequencing ) 下 一 代 测 序 技 术 (NGS) The MiSeq had the highest throughput per run (1.6 Gb/run, 60 Mb/h) and lowest error rates. The 454 GS Junior generated the longest reads (up to 600 bases) and most contiguous assemblies but had the lowest throughput (70 Mb/run, 9 Mb/h). Run in 100-bp mode, the Ion Torrent PGM had the highest throughput (80 100 Mb/h). Unlike the MiSeq, the Ion Torrent PGM and 454 GS Junior both produced homopolymer-associated indel errors (1.5 and 0.38 errors per 100 bases, respectively). Performance comparison of benchtop high-throughput sequencing platforms. Loman NJ;Misra RV;Dallman TJ;Constantinidou C;Gharbia SE;Wain J;Pallen MJ ; Nat Biotechnol.2012VN: (P22522955) 对 于 单 基 因 疾 病 的 分 子 诊 断 率 可 以 达 到 25% ( N Engl J Med 2013. 369(16):1502-11 ) 靶 向 外 显 子 测 序 全 外 显 子 组 测 序 (WES) 及 全 基 因 组 测 序 (WGS) 应 用 WES, 单 基 因 疾 病 致 病 基 因 发 现 的 速 度 越 来 越 快, 仅 在 2012 年 就 有 130 多 个 新 致 病 基 因 被 发 现 29
NGS在儿童罕见病分子诊断中的应用 50-Hour Whole Genome Sequencing Provides Rapid Diagnosis for Children With Genetic Disorders Sauders et al., Sci Transl Med 3 October 2012 4:154ra135. DOI:10.1126/scitranslmed.3004041 在临床诊断领域首次利用WES 对一例原先怀疑为Batter综合征的患儿作出了先天性 氯化物丢失性腹泻的正确诊断 该患儿发生了SLC26A3基因的D652N的新生纯合突变 NGS在血液系统疾病分子诊断中的应用 NGS已成功应用于范可尼 贫血 VWD等血液系统疾 病的分子诊断 范可尼贫血 FA-A 的临床分子诊断 FANCA基因的复合杂合突变 并指畸形家系的临床分子诊断 Gene. 2013 Nov 10;530(2):295-300 家族性马蹄内翻足的临床分子诊断 GJA1:NM_000165:exon2:c.302G>T:p.R101L FLNB c.4810g>t, p.d1604y Unpublished data Unpublished data 30
NGS 应 用 于 疾 病 分 子 诊 断 存 在 的 问 题 基 因 变 异 致 病 性 的 确 定 ( 缺 乏 统 一 精 确 注 释 经 审 核 的 基 因 型 - 表 型 数 据 库 ; 文 献 报 道 中 有 27% 的 致 病 变 异 实 为 多 态 性 或 注 释 错 误 Sci. Transl. Med. 2011,3, 65ra4 ) 偶 然 发 现 结 果 的 报 告 (ACMG 指 南 及 引 发 的 争 议 ) 下 一 代 测 序 实 验 中 目 的 片 段 测 序 的 不 完 整 性 ( 可 能 丢 失 致 病 性 变 异 ) 缺 少 非 编 码 区 域 致 病 性 变 异 的 发 现 工 具 和 知 识 致 谢 致 谢 中 国 妇 幼 保 健 协 会 中 国 妇 幼 保 健 协 会 细 胞 分 子 遗 传 专 业 委 员 会 部 分 内 容 引 自 中 国 医 科 大 学 孙 贵 范 教 授 华 中 科 技 大 学 公 共 卫 生 学 院 杜 玉 开 教 授 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 吕 时 铭 教 授 国 家 卫 计 委 临 床 检 验 中 心 王 治 国 教 授 等 发 表 的 文 章 或 演 讲 稿, 在 此 一 并 致 谢 儿 科 转 化 医 学 研 究 所 波 士 顿 儿 童 医 院 王 剑 吴 柏 林 余 永 国 沈 亦 平 儿 骨 科 王 志 刚 李 玉 婵 徐 蕴 岚 心 内 科 研 究 生 李 奋 耿 娟 检 验 科 郑 昭 璟 杨 海 鸥 张 晓 青 游 国 岭 姚 如 恩 儿 保 科 江 帆 李 斐 疑 难 门 诊 专 家 儿 内 科 沈 永 年 王 莹 应 大 明 周 纬 谢 谢 大 家! qihuafu@126.com 31
32
黄 开 泉 教 授 简 介 现 任 安 徽 中 医 药 大 学 第 一 附 属 医 院 ( 安 徽 省 中 医 院 ) 检 验 中 心 主 任 主 任 技 师 系 中 国 中 西 医 结 合 学 会 检 验 医 学 专 业 委 员 会 常 务 委 员 中 国 医 师 协 会 风 湿 免 疫 科 医 师 分 会 自 身 免 疫 病 实 验 室 诊 断 技 术 专 家 委 员 会 委 员 中 国 医 药 生 物 技 术 协 会 组 织 生 物 样 本 库 分 会 中 医 药 学 组 委 员 国 家 中 医 药 管 理 局 三 级 中 医 院 评 审 专 家 国 家 中 医 药 重 点 学 科 中 医 痹 病 学 研 究 生 指 导 委 员 会 委 员 华 东 医 学 检 验 联 盟 委 员 安 徽 省 医 学 会 检 验 医 学 分 会 副 主 任 委 员 兼 秘 书 安 徽 省 医 院 管 理 协 会 临 床 检 验 管 理 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 安 徽 省 儿 童 医 疗 协 会 医 学 检 验 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 安 徽 省 食 品 药 品 应 急 管 理 专 家 委 员 会 委 员 安 徽 省 医 学 会 临 床 免 疫 学 分 会 常 务 委 员 安 徽 省 输 血 协 会 常 务 理 事 安 徽 省 卫 生 系 列 高 级 职 称 评 审 专 家 安 徽 省 及 合 肥 市 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 委 员 会 专 家 库 成 员 安 徽 省 及 合 肥 市 人 民 政 府 招 标 采 购 评 审 专 家 合 肥 市 医 学 会 输 血 医 学 分 会 专 家 委 员 合 肥 职 业 技 术 学 院 检 验 专 业 建 设 指 导 委 员 会 委 员 临 床 输 血 与 检 验 杂 志 编 委 安 徽 医 学 杂 志 特 约 审 稿 专 家 参 加 医 学 实 验 室 ISO15189 认 可 内 审 员 及 评 审 员 培 训 班 学 习 多 次, 并 获 得 相 应 资 格 证 书 医 院 首 批 优 秀 中 青 年 学 科 带 头 人 本 人 参 与 国 家 级 省 部 级 地 厅 级 及 校 级 多 项 科 研 课 题 的 申 报 和 临 床 研 究 工 作, 获 安 徽 省 科 研 成 果 奖 5 项 以 第 一 作 者 或 通 讯 作 者 发 表 学 术 论 文 30 余 篇,SCI 收 录 1 篇,CA 收 录 1 篇, 获 安 徽 省 自 然 科 学 优 秀 学 术 论 文 奖 3 篇, 担 任 副 主 编 参 编 专 著 3 部 主 持 并 成 功 举 办 医 学 实 验 室 ISO15189 认 可 暨 新 技 术 应 用 等 省 级 继 续 医 学 教 育 学 习 班 多 次
32
实 验 室 认 可 与 组 织 管 理 和 人 员 要 求 安 徽 中 医 药 大 学 一 附 院 安 徽 省 中 医 院 黄 开 泉 认 可 准 则 2013 年 11 月 22 日 发 布,2014 年 11 月 1 日 正 式 实 施 33
关 于 发 布 CNAS-CL02:2012 医 学 实 验 室 质 量 和 能 力 认 可 准 则 及 过 渡 期 政 策 的 通 知 o 2013 年 11 月 22 日 至 2014 年 10 月 31 日 期 间 为 过 渡 期 过 渡 期 内,2012 年 版 ( 即 第 三 版 ) 准 则 和 2008 年 版 ( 第 二 版 ) 准 则 均 有 效, 均 可 作 为 医 学 实 验 室 认 可 的 有 效 依 据 2008 版 准 则 将 于 2014 年 11 月 1 日 废 止 o o 2014 年 11 月 1 日 起,CNAS 不 再 受 理 以 2008 年 版 准 则 为 依 据 的 认 可 申 请 ( 包 括 初 次 申 请 复 评 审 申 请 和 扩 项 申 请 ); 所 有 已 获 认 可 医 学 实 验 室 应 在 2015 年 11 月 1 日 前 完 成 ISO15189:2012 ( 包 括 应 用 说 明, 下 同 ) 的 转 换 工 作 所 有 转 换 均 以 现 场 评 审 ( 包 括 定 期 监 督 评 审 不 定 期 监 督 评 审 和 复 评 审 ) 方 式 实 施 4 管 理 要 求 - 4.1 组 织 和 管 理 责 任 4.1 组 织 和 管 理 责 任 活 动 实 体 4.1.1 组 织 4.1.1.1 总 则 医 学 实 验 室 ( 以 下 简 称 实 验 室 ) 在 其 固 定 实 施 相 关 实 施 或 移 动 实 施 开 展 工 作 时, 均 应 符 合 本 准 则 的 要 求 4.1.1.2 法 律 实 体 实 验 室 或 其 所 在 组 织 应 是 能 为 其 活 动 承 担 法 律 责 任 的 实 体 ( 民 事 责 任 刑 事 责 任 ) 法 律 地 位 法 律 责 任 34
4.1.1.3 伦 理 行 为 ( 公 正 诚 信 利 益 关 系 ) 实 验 室 管 理 层 应 做 出 适 当 安 排 以 确 保 : a) 不 卷 入 任 何 可 能 降 低 实 验 室 在 能 力 公 正 性 判 断 力 或 诚 信 性 等 方 面 的 可 信 度 的 活 动 ( 人 情 单 搭 车 检 查 出 具 假 报 告 单 ) b) 管 理 层 和 员 工 不 受 任 何 可 能 对 其 工 作 质 量 产 生 不 利 的 不 正 当 的 商 业 财 务 或 其 他 压 力 的 影 响 ;( 工 作 人 员 与 医 患 均 无 利 益 关 系 ; 假 报 告 ) c) 利 益 竞 争 中 可 能 存 在 潜 在 冲 突 时, 应 公 开 且 适 宜 地 做 出 声 明 ;( 多 个 实 验 室 同 时 检 测 相 同 项 目 ) d) 有 适 当 的 程 序 确 保 员 工 按 照 相 关 法 规 要 求 处 理 人 类 样 品 组 织 或 剩 余 物 ; e) 维 护 信 息 的 保 密 性 ( 设 置 权 限 ) 4.1.1.4 实 验 室 主 任 ( 职 责 能 力 权 限 资 源 ) 实 验 室 应 有 一 名 或 多 名 有 能 力 且 对 实 验 室 提 供 服 务 负 责 的 人 员 领 导 实 验 室 主 任 的 职 责 应 包 括 与 实 验 室 提 供 服 务 相 关 的 专 业 学 术 顾 问 或 咨 询 组 织 管 理 及 教 育 事 务 实 验 室 主 任 可 将 选 定 的 职 能 和 ( 或 ) 职 责 指 定 给 合 格 的 人 员, 但 实 验 室 主 任 对 实 验 室 的 全 面 运 行 及 管 理 承 担 最 终 责 任 实 验 室 主 任 的 职 能 和 职 责 应 文 件 化 实 验 室 主 任 ( 或 指 定 人 员 ) 应 具 有 必 需 的 能 力 权 限 和 资 源, 以 满 足 本 准 则 要 求 实 验 室 主 任 ( 或 指 定 人 员 ) 应 : a) 根 据 所 在 机 构 赋 予 的 职 能 范 围, 对 实 验 室 服 务 实 行 有 效 领 导, 包 括 预 算 策 划 和 财 务 管 理 ; b) 与 相 应 的 认 可 和 监 管 部 门 相 关 行 政 管 理 人 员 卫 生 保 健 团 体 所 服 务 的 患 者 人 群 以 及 正 式 的 协 议 方 有 效 联 系 并 发 挥 作 用 ( 需 要 时 ); c) 确 保 有 适 当 数 量 的 具 备 所 需 的 教 育 培 训 和 能 力 的 员 工, 以 提 供 满 足 患 者 需 要 和 要 求 的 实 验 室 服 务 ; d) 确 保 质 量 方 针 的 实 施 ; e) 建 立 符 合 良 好 规 范 和 适 用 要 求 的 安 全 实 验 室 环 境 ;( 检 查 生 物 安 全 防 护 ) f) 在 所 服 务 的 机 构 中 发 挥 作 用 ( 适 用 且 适 当 时 ); g) 确 保 为 试 验 选 择 利 用 实 验 室 服 务 及 检 验 结 果 解 释 提 供 临 床 建 议 ;( 参 与 病 案 讨 论 和 临 床 会 诊 ) h) 选 择 和 监 控 实 验 室 的 供 应 方 ;( 供 应 商 评 价 ) i) 选 择 受 委 托 实 验 室 并 监 控 其 服 务 质 量 ( 见 4.5) j) 为 实 验 室 员 工 提 供 专 业 发 展 计 划, 并 为 其 提 供 机 会 参 与 实 验 室 专 业 性 组 织 的 科 学 和 其 他 活 动 ; k) 制 定 实 施 并 监 控 实 验 室 服 务 绩 效 和 质 量 改 进 标 准 ; 注 : 可 通 过 参 加 母 体 组 织 的 各 种 质 量 改 进 委 员 会 活 动 实 现 上 述 要 求 ( 适 用 且 适 当 时 ) l) 监 控 实 验 室 开 展 的 全 部 工 作 以 确 定 输 出 给 临 床 的 相 关 信 息 ( 质 量 负 责 人 技 术 负 责 人 质 量 监 督 员 ) m) 处 理 实 验 室 员 工 和 ( 或 ) 实 验 室 服 务 用 户 的 投 诉 要 求 或 建 议 ( 见 4.8 4.14.3 和 4.14.4)( 服 务 用 户 不 仅 针 对 的 是 患 者, 很 多 部 门 处 理 解 决 后 无 记 ) 35
n ) 设 计 和 实 施 应 急 计 划, 以 确 保 实 验 室 在 服 务 条 件 有 限 或 不 可 获 得 等 紧 急 或 其 他 情 况 下 能 提 供 必 要 服 务 注 : 宜 定 期 验 证 应 急 计 划 o) 策 划 和 指 导 研 发 工 作 ( 适 当 时 ) 4.1.2 管 理 责 任 4.1.2.1 管 理 承 诺 实 验 室 管 理 层 应 通 过 以 下 活 动 提 供 建 立 和 实 施 质 量 管 理 体 系 的 承 诺 的 证 据, 并 持 续 改 进 其 有 效 性 ( 管 理 层 的 作 用 ) a ) 告 知 实 验 室 员 工 满 足 用 户 要 求 和 需 求 ( 见 4.1.2.2) 以 及 满 足 法 规 和 认 可 要 求 的 重 要 性 ; b) 建 立 质 量 方 针 ( 见 4.1.2.3) c) 确 保 制 定 质 量 目 标 和 策 划 ( 见 4.1.2.4) d ) 明 确 所 有 人 员 的 职 责 权 限 和 相 互 关 系 ( 见 4.1.2.5) e) 建 立 沟 通 过 程 ( 见 4.1.2.6) f ) 指 定 一 名 质 量 主 管 ( 或 其 他 称 谓 )(4.1.2.7) g) 实 施 管 理 评 审 ( 见 4.15); h ) 确 保 所 有 人 员 有 能 力 承 担 指 定 工 作 ( 见 5.1.6) i) 确 保 有 充 分 资 源 ( 见 5.1 5.2 和 5.3) 以 正 确 开 展 检 验 前 检 验 和 检 验 后 工 作 (5.4 5.5 和 5.7)( 指 人 力 物 力 实 施 环 境 信 息 资 源 ) 4.1.2.2 用 户 需 求 实 验 室 管 理 层 应 确 保 实 验 室 服 务, 包 括 适 当 的 解 释 和 咨 询 服 务, 满 足 患 者 及 实 验 室 服 务 使 用 方 的 需 求 ( 见 4.4 和 4.14.3)( 使 用 方 : 体 检 科 研 ) 4.1.2.3 质 量 方 针 实 验 室 管 理 层 应 在 质 量 方 针 中 规 定 质 量 管 理 体 系 的 目 的 实 验 室 管 理 层 应 确 保 质 量 方 针 : a) 与 组 织 的 宗 旨 相 适 应 ; b) 包 含 对 良 好 职 业 行 为 检 验 适 合 于 预 期 目 的 符 合 本 准 则 的 要 求 以 及 实 验 室 服 务 质 量 的 持 续 改 进 的 承 诺 ;( 行 为 规 范 方 法 科 学 结 果 准 确 持 续 改 进 c) 提 供 建 立 和 评 审 质 量 目 标 的 框 架 : d) 在 组 织 内 传 达 并 得 到 理 解 ; e) 持 续 适 用 性 得 到 评 审 4.1.2.4 质 量 目 标 和 策 划 实 验 室 管 理 层 应 在 组 织 内 的 相 关 职 能 和 层 级 上 建 立 质 量 目 标, 包 括 满 足 用 户 需 求 和 要 求 的 目 标 质 量 目 标 应 可 测 量 并 与 质 量 方 针 一 致 ( 不 可 空 谈 ) 实 验 室 管 理 层 应 确 保 落 实 质 量 管 理 体 系 的 策 划 以 满 足 要 求 ( 见 4.2) 和 质 量 目 标 实 验 室 管 理 层 应 确 保 在 策 划 并 改 变 质 量 管 理 体 系 时, 维 持 其 完 整 性 4.1.2.5 职 责 权 限 和 相 互 关 系 实 验 室 管 理 层 应 确 保 对 职 责 权 限 和 相 互 关 系 进 行 规 定 文 件 化 并 在 实 验 室 内 传 达 此 应 包 括 指 定 一 人 或 多 人 负 责 实 验 室 每 项 职 能, 指 定 关 键 管 理 和 技 术 人 员 的 代 理 人 ( 设 立 关 键 岗 位 负 责 人 ) 注 : 在 小 型 实 验 室 一 人 可 能 会 同 时 承 担 多 项 职 能, 对 每 项 职 能 指 定 一 位 代 理 人 可 能 不 切 实 际 36
检 验 中 心 组 织 机 构 框 架 图 ( 专 业 组 ) 检 验 中 心 组 织 机 构 框 架 图 ( 关 键 岗 位 ) 4.1.2.6 沟 通 实 验 室 管 理 层 应 有 与 员 工 进 行 沟 通 的 有 效 方 法 ( 见 4.14.4); 应 保 留 在 沟 通 和 会 议 中 讨 论 事 项 的 记 录 实 验 室 管 理 层 应 确 保 在 实 验 室 及 其 利 益 方 之 间 建 立 适 宜 的 沟 通 程 序, 并 确 保 就 实 验 室 检 验 前 检 验 检 验 后 过 程 以 及 质 量 管 理 体 系 的 有 效 性 进 行 沟 通 4.1.2.7 质 量 主 管 ( 体 系 文 件 中 必 须 满 足 的 3 条 ) 实 验 室 管 理 层 应 指 定 一 名 质 量 主 管, 不 管 其 是 否 有 其 他 职 责, 质 量 主 管 应 具 有 以 下 职 责 和 权 限 : a) 确 保 建 立 实 施 和 维 持 质 量 管 理 体 系 所 需 的 过 程 ;( 体 系 运 行 的 有 效 性 和 可 操 作 性 ) b) 就 质 量 管 理 体 系 运 行 情 况 和 改 进 需 求 向 负 责 实 验 室 方 针 目 标 和 资 源 决 策 的 实 验 室 管 理 层 报 告 ; c) 确 保 在 整 个 实 验 室 组 织 推 进 理 解 用 户 需 求 和 要 求 的 意 识 5 技 术 要 求 - 5.1 人 员 37
5.1 人 员 5.1.1 总 则 实 验 室 应 制 定 文 件 化 程 序, 对 人 员 进 行 管 理 并 保 持 所 有 人 员 记 录, 以 证 明 满 足 要 求 ( 明 确 组 织 规 划 制 定 人 事 政 策 岗 位 职 责 ) 5.1.2 人 员 资 质 ( 结 构 素 质 ) 实 验 室 管 理 层 应 将 每 个 岗 位 的 人 员 资 质 要 求 文 件 化 该 资 质 应 反 映 适 当 的 教 育 培 训 经 历 和 所 需 技 能 证 明, 并 且 与 所 承 担 的 工 作 相 适 应 对 检 验 做 专 业 判 断 的 人 员 应 具 备 适 当 的 理 论 和 实 践 背 景 及 经 验 注 : 专 业 判 断 的 形 式 可 以 是 意 见 解 释 预 测 模 拟 模 型 及 数 值, 并 符 合 国 家 区 域 地 方 法 规 和 专 业 指 南 5.1.3 岗 位 描 述 实 验 室 应 对 所 有 人 员 的 岗 位 进 行 描 述, 包 括 职 责 权 限 和 任 务 ( 权 限 : 指 使 用 查 询 访 问 更 改 纠 正 单 据 修 改 计 算 机 程 序 等 ) 5.1.4 新 进 员 工 岗 前 介 绍 实 验 室 应 有 程 序 向 新 员 工 介 绍 组 织 及 其 将 要 工 作 的 部 门 或 区 域 聘 用 的 条 件 及 期 限 员 工 实 施 健 康 和 安 全 要 求 ( 包 括 火 灾 和 应 急 事 件 ) 以 及 职 业 卫 生 保 健 服 务 ( 员 工 设 施 : 洗 手 间 淋 浴 饮 水 等 ) 38
4.1.5 培 训 实 验 室 应 为 所 有 员 工 提 供 培 训, 包 括 以 下 内 容 : a) 质 量 管 理 体 系 ; b) 所 分 派 的 工 作 过 程 和 程 序 ; c) 适 用 的 实 验 室 信 息 系 统 ; d) 健 康 与 安 全, 包 括 防 止 或 控 制 不 良 事 件 的 影 响 e) 伦 理 ;( 伦 理 道 德 ) f) 患 者 信 息 的 保 密 ; 对 在 培 人 员 应 始 终 进 行 监 督 指 导 ( 新 进 的 和 离 岗 时 间 较 长 的 人 员 ) 应 定 期 评 估 培 训 效 果 ( 指 教 师 和 学 生 双 方 的 ) 6 5..1.6 能 力 评 估 ( 直 接 和 间 接 方 式 ) 实 验 室 应 根 据 所 建 立 的 标 准, 评 估 每 一 位 员 工 在 适 当 的 培 训 后, 执 行 所 指 派 的 管 理 或 技 术 工 作 的 能 力 应 定 期 进 行 再 评 估 必 要 时, 应 进 行 再 培 训 注 1: 可 采 取 以 下 全 部 或 任 意 方 法 组 合, 在 与 日 常 工 作 环 境 相 同 的 条 件 下, 对 实 验 室 员 工 的 能 力 进 行 评 估 ( 评 估 方 式 ) a) 直 接 观 察 常 规 工 作 过 程 和 程 序, 包 括 所 有 适 用 的 安 全 操 作 ; 39
b) 直 接 观 察 设 备 维 护 和 功 能 检 查 ; c) 监 控 检 验 结 果 的 记 录 和 报 告 过 程 ;( 间 接 ) d) 核 查 工 作 记 录 ; e) 评 估 解 决 问 题 的 技 能 ;( 异 常 报 告 单 的 解 释 ) f) 检 验 特 定 样 品, 如 先 前 已 检 验 的 样 品 实 验 室 间 比 对 的 物 质 或 分 割 样 品 ( 留 样 再 测 回 顾 性 分 析 ) 注 2: 宜 专 门 设 计 对 专 业 判 断 能 力 的 评 估 并 与 目 的 相 适 应 ( 新 培 训 与 再 培 训 目 的 方 式 不 一 定 一 样 ) 5.1.7 员 工 表 现 的 评 估 除 技 术 能 力 评 估 外, 实 验 室 应 确 保 对 员 工 表 现 的 评 估 考 虑 了 实 验 室 和 个 体 的 需 求, 以 保 持 和 改 进 对 用 户 的 服 务 质 量, 激 励 富 有 成 效 的 工 作 关 系 注 : 实 施 评 估 的 员 工 宜 接 受 适 当 的 培 训 5.1.8 继 续 教 育 和 专 业 发 展 应 对 从 事 管 理 和 技 术 工 作 的 人 员 提 供 继 续 教 育 计 划 员 工 应 参 加 继 续 教 育 应 定 期 评 估 继 续 教 育 计 划 的 有 效 性 员 工 应 参 加 常 规 专 业 发 展 或 其 他 的 专 业 相 关 活 动 5.1.9 人 员 记 录 应 保 持 全 体 人 员 相 关 教 育 和 专 业 资 质 培 训 经 历 和 能 力 评 估 记 录 这 些 记 录 应 随 时 可 供 相 关 人 员 利 用, 并 应 包 括 ( 但 不 限 于 ) 以 下 内 容 : a) 教 育 和 专 业 资 质 ; b) 证 书 或 执 照 的 复 件 ( 适 用 时 ); c) 以 前 的 工 作 经 历 ; d) 岗 位 描 述 ; e) 新 员 工 入 岗 前 介 绍 ;( 新 老 员 工 因 有 区 别 ) f) 当 前 岗 位 的 培 训 ; g) 能 力 评 估 ; h) 继 续 教 育 和 成 果 记 录 ; i) 员 工 表 现 评 估 ; j) 事 故 报 告 和 职 业 危 险 暴 露 记 录 ; k) 免 疫 状 态 ( 与 指 派 的 的 工 作 相 关 时 ) ( 记 录 ) 注 : 以 上 记 录 不 要 求 存 放 在 实 验 室, 也 可 保 留 在 其 他 特 定 地 点, 但 在 需 要 时 可 以 获 取 40
41 敬 请 批 评 指 正
42
徐 元 宏 教 授 简 介 徐 元 宏 1964 年 10 月 4 日, 安 徽 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 检 验 科, 主 任 技 师 教 授, 博 士 生 导 师 ; 医 学 检 验 系 检 验 科 临 床 检 验 诊 断 学 教 研 室 主 任 安 徽 省 检 验 学 会 第 六 届 第 七 届 副 主 任 委 员, 安 徽 省 检 验 学 会 第 八 届 主 任 委 员, 临 床 检 验 安 徽 医 科 大 学 学 报 临 床 输 血 与 检 验 杂 志 安 徽 卫 生 职 业 技 术 学 院 学 报 编 委 ; 中 华 检 验 医 学 杂 志 中 国 抗 生 素 杂 志 微 生 物 与 感 染 杂 志 的 审 稿 人 安 徽 省 第 二 批 学 术 技 术 带 头 人 ; 安 徽 省 临 床 医 学 青 年 领 军 人 才, 享 有 安 徽 省 政 府 津 贴 教 学 : 承 担 安 徽 医 科 大 学 全 日 制 五 年 制 七 年 制 临 床 医 学 专 业 实 验 诊 断 学 理 论 和 实 验 教 学, 承 担 医 学 检 验 专 业 临 床 血 液 学 检 验 临 床 检 验 基 础 临 床 实 验 室 管 理 的 理 论 和 实 验 教 学, 承 担 硕 士 研 究 生 细 菌 耐 药 性 及 抗 生 素 合 理 使 用 和 检 验 医 学 专 业 进 展 课 理 论 教 学 著 作 : 编 译 人 民 卫 生 出 版 社 医 学 寄 生 虫 诊 断 学, 副 主 编 人 民 军 医 出 版 社 检 验 医 学 高 级 教 程 ; 参 编 人 民 卫 生 出 版 社 临 床 微 生 物 及 检 验 ( 第 四 五 版 ) 临 床 微 生 物 与 检 验 实 验 指 导 ( 第 三 四 版 ) 临 床 微 生 物 与 检 验 习 题 集, 参 编 人 民 卫 生 出 版 社 临 床 微 生 物 检 验 技 术 ( 第 一 版 ), 参 编 科 学 出 版 社 病 毒 性 疾 病 诊 断 与 治 疗, 参 编 人 民 卫 生 出 版 社 实 用 检 验 医 学, 参 编 安 徽 科 学 技 术 出 版 社 医 院 感 染 管 理 学 教 程, 副 主 编 安 徽 科 学 技 术 出 版 社 现 代 医 院 诊 疗 常 规 ( 医 技 分 册 ), 副 主 编 上 海 科 学 技 术 出 版 社 血 流 感 染 实 验 诊 断 与 临 床 诊 治, 参 编 中 国 科 技 出 版 社 临 床 微 生 物 学 实 验 指 南, 副 主 编 上 海 科 学 技 术 出 版 社 临 床 微 生 物 检 验 标 准 化 操 作 ( 第 三 版 ) 课 题 : 主 持 安 徽 省 教 育 厅 临 床 检 验 诊 断 学 实 验 实 训 中 心 ( 2014sxzx051), 主 持 安 徽 省 教 育 厅 以 问 题 为 导 向 的 实 验 诊 断 学 教 学 模 式 的 研 究 ( 2012jyxm169), 主 持 国 家 自 然 基 金 血 吸 虫 亮 氨 酸 氨 基 肽 酶 和 果 糖 二 磷 酸 醛 缩 酶 诱 导 负 向 免 疫 调 控 机 制 的 研 究 ( 81171606), 主 持 安 徽 省 自 然 基 金 新 的 金 属 β- 内 酰 胺 酶 基 因 的 寻 找 及 流 行 性 研 究 ( 09020103002), 安 徽 省 科 技 厅 临 床 检 验 技 术 公 共 服 务 建 设 ( PT20081011), 安 徽 省 科 技 厅 血 培 养 仪 及 配 套 产 品 的 研 制 (40130583), 安 徽 省 教 育 厅 金 属 β- 内 酰 胺 酶 表 型 检 测 方 法 研 究 ( 2005KJ260) PBP2a 免 疫 印 迹 法 系 列 研 究 ( KJ2007A030) 高 产 AmpCβ- 内 酰 胺 酶 的 方 法 学 研 究 ( 2002JK159) 以 问 题 为 导 向 的 实 验 诊 断 学 教 学 模 式 的 研 究 ( 2012jyxm169), 安 徽 省 卫 生 厅 安 徽 地 区 超 广 谱 β- 内 酰 胺 酶 的 分 布 流 行 特 征 及 控 制 对 策 ( 2002A012) 获 奖 : 安 徽 省 革 兰 阴 性 杆 菌 耐 药 性 的 实 验 研 究 及 其 应 用, 安 徽 省 科 技 进 步 三 等 奖 (2011-3-R1); 细 菌 鉴 定 药 敏 试 验 方 法 分 析 及 其 分 析 仪 器 的 临 床 应 用 研 究, 安 徽 省 科 技 进 步 二 等 奖 (2007-2-R7); 医 学 类 专 业 实 习 指 导 教 师 教 学 技 能 培 训 与 资 格 认 定 制 度 建 设, 安 徽 省 教 学 成 果 奖 (2005-7); 败 血 症 致 病 菌 与 临 床 应 用 研 究, 安 徽 省 科 技 进 步 二 等 奖 (2004-2-R3) 论 文 : 1.Yi-hua Zhang1, He Chen1,2, Ying Chen2, Lu Wang1, Yi-hong Cai1, Min Li1, Hui-qin Wen1,3, Jian Du4, Ran An4,Qing-li Luo1, Xue-long Wang1, Zhao-Rong Lun5, Yuan-hong Xu2* ( 通 讯 作 者 )and Ji-longShen1*( 通 讯 作 者 ).Activated microglia contribute to neuronal apoptosis in Toxoplasmic encephalitis.parasites & Vectors 2014, 7:372 (IF=3.246) 2.HuazhiLing,ZhijieYuan,JiluShen,ZhongxinWang,YuanhongXu( 通 讯 作 者 ).Accuracy of Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time of Flight Mass Spectrometry for Identification of Clinical Pathogenic Fungi: ameta-analysis. Journal of Clinical Microbiology.2014,52(7): 2573 2582(IF=4.068) 3. 梁 珺, 张 洲, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 真 菌 性 血 流 感 染 菌 种 分 布 及 耐 药 性 分 析. 临 床 输 血 与 检 验,2013,15(2):101-104 4. 梁 珺, 张 洲, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). TNF-α IL-6 IL-10 VCAM-1 E-Selectin 在 真 菌 性 血 流 感 染 中 的 作 用. 安 徽 医 科 大 学 学 报,2013,48(1):47-49 5. 陆 琼, 贾 中 伟, 吕 礼 应, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). Cys C 及 其 GFR 评 估 方 程 在 糖 尿 病 肾 病 诊 断 中 的 应 用. 临 床 检 验 杂 志,2013,31(1):14-16
6. 马 静 瑶, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 亚 甲 蓝 光 化 学 法 病 毒 灭 活 血 浆 技 术 及 应 用. 临 床 输 血 与 检 验,2012,14(3):282-284 7.Xiang-hong Lin,Yuan-hong Xu,Xiao-hong Sun,Ying Huang,Jia-bing li. Genetic diversity analyses of antimicrobial resistance genes in clinical chryseobacterium meningosepticum isolated from Hefei,china. International Journal of Antimicrobial Agents, 2012,40:186-192(IF=4.415) 8. 姚 杰, 徐 元 宏 ( 通 信 作 者 ). 产 CTX-M 酶 肠 杆 菌 科 细 菌 耐 药 性 及 其 相 关 耐 药 基 因 研 究. 中 华 医 院 感 染 学 杂 志,2011,21(14):2874-2877 9. 陈 慧 春, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 病 毒 性 肝 炎 患 者 血 小 板 和 凝 血 功 能 指 标 联 合 检 测 的 临 床 意 义. 中 国 基 层 医 药,2011,18(12):1649-1650 10. 马 静 瑶, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 病 毒 灭 活 血 浆 中 亚 甲 蓝 残 留 量 的 质 量 控 制. 临 床 输 血 与 检 验,2011,13(2):128-130 11. 罗 兵, 李 涛, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ).Toll 样 受 体 的 信 号 转 导 及 抗 感 染 免 疫 研 究 进 展. 免 疫 学 杂 志,2011,27(2):165-169 12. 林 祥 宏, 黄 先 国, 孙 小 红, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 不 育 男 性 精 浆 细 胞 因 子 水 平 及 其 与 精 液 质 量 参 数 相 关 性 分 析. 中 华 男 科 学 杂 志,2011,17(2):165-167 13. 周 艳, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 手 足 口 病 患 儿 血 清 细 胞 因 子 与 免 疫 球 蛋 白 水 平 检 测 和 分 析. 临 床 输 血 与 检 验,2011,13(1):27-29 14. 石 杜 鹃, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ), 胡 元 生. 日 本 血 吸 虫 酪 氨 酸 羟 化 酶 基 因 的 克 隆, 真 核 表 达 及 鉴 定. 中 国 人 畜 共 患 病 学 报,2010,26(12):1114-1117 15. 凌 华 志, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ), 李 涛, 沈 继 录, 王 中 新.739 株 革 兰 阴 性 杆 菌 中 Ⅰ 类 整 合 子 的 分 布 及 其 基 因 盒 结 构 分 析. 临 床 检 验 杂 志,2010,28(4):312-314 16. 魏 志 华, 沈 继 录, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 多 药 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 MexAB-OprM 主 动 外 排 系 统 的 的 耐 药 作 用. 中 华 医 院 感 染 学 杂 志,2010,20(9):1205-1207 17. 林 祥 宏, 孙 小 红, 陈 晓 莉, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 脑 膜 脓 毒 性 金 黄 杆 菌 的 耐 药 性 及 β- 内 酰 胺 酶 编 码 基 因. 中 华 传 染 病 杂 志,2009,27(2):83-87 18. 徐 元 宏, 林 祥 宏, 朱 梅, 夏 红 灯, 李 涛, 王 中 新. 临 床 分 离 黄 杆 菌 金 属 β 内 酰 胺 酶 及 其 基 因 型 研 究. 中 华 检 验 医 学 杂 志,2008,31(1):72-76 19.Xiang-hong Lin,Yuan-hong Xu ( 通 讯 作 者 ),Jun Chen,Tao Li,Zhong-xin Wang. Heterogeneity of blaind metallo- β -lacamase-producing Chryseobacterium. International Journal of Antimicrobial Agents, 2008,32:398-400(IF=4.415) 20. 林 祥 宏, 李 涛, 朱 梅, 凌 华 志, 陈 晓 莉, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 产 吲 哚 金 黄 杆 菌 金 属 β 内 酰 胺 酶 及 其 基 因 型 检 测. 中 华 医 院 感 染 学 杂 志,2008,18(1):17-21 21. 朱 梅, 许 伟, 李 涛, 凌 华 志, 黄 颖, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 多 重 耐 药 柠 檬 酸 杆 菌 β 内 酰 胺 酶 的 基 因 型 分 布. 中 华 检 验 医 学 杂 志,2007.30(12):1386-1388 22. 凌 华 志. 李 涛. 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 假 单 胞 菌 属 细 菌 中 整 合 子 的 分 布 及 其 可 转 移 耐 药 性 研 究. 临 床 检 验 杂 志,2007.25(1):10-12 23. 林 祥 宏, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ), 陈 晓 莉. 金 黄 杆 菌 临 床 分 离 株 β 内 酰 胺 酶 耐 药 性 分 析. 临 床 检 验 杂 志,2007,25(5):361-363 24. 朱 梅, 许 伟, 李 涛, 徐 元 宏 ( 通 讯 作 者 ). 耐 药 柠 檬 酸 杆 菌 属 β- 内 酰 胺 酶 检 测. 中 华 医 院 感 染 学 杂 志,2007,17(9):1156-1159 25. 徐 元 宏, 李 俊, 吕 雄 文. 单 剂 量 与 多 剂 量 口 服 格 列 齐 特 缓 释 片 的 人 体 生 物 等 效 性 研 究. 中 国 药 理 学 通 报,2007,23(8):1097-1101 26. 徐 元 宏, 张 群, 李 涛. 痰 标 本 分 离 革 兰 阴 性 杆 菌 整 合 子 分 布 及 分 型 研 究. 中 国 感 染 与 化 疗 杂 志,2007,7(3):221-224 27. 徐 元 宏, 沈 继 录, 周 强. 蚌 埠 地 区 CTX-M 型 超 广 谱 β- 内 酰 胺 酶 检 测. 中 华 检 验 医 学 杂 志,2007,30(2):204-205 28. 徐 元 宏, 沈 继 录, 杨 伯 侠. 蚌 埠 地 区 产 超 广 谱 β- 内 酰 胺 酶 菌 株 CTX-M 型 耐 药 基 因 的 分 布. 中 华 医 院 感 染 学 杂 志,2007,17(1):4-7
一 炎 症 定 义 感 染 性 炎 症 的 信 号 转 导 机 制 安 徽 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 检 验 科 徐 元 宏 炎 症 性 疾 病 包 括 : 1. 感 染 性 疾 病 : 如 ( 禽 ) 流 感 病 毒 性 肝 炎 结 核 疟 疾 艾 滋 病 等 ; 2. 非 感 染 性 疾 病 : 如 急 性 胰 腺 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 溃 疡 性 结 肠 炎 缺 血 再 灌 流 损 伤 等 动 脉 粥 样 硬 化 某 些 肿 瘤 的 发 病 也 与 炎 症 有 关 二 炎 症 的 启 动 与 激 活 炎 症 的 如 何 启 动 如 何 放 大 和 反 应 过 程? 炎 症 反 应 的 调 控 机 制? ( 一 ) 炎 症 启 动 与 激 活 的 模 式 1 病 原 相 关 分 子 模 式 (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs); 即 病 原 体 的 高 度 保 守 成 分, 如 细 菌 脂 多 糖 磷 壁 酸 (techoid acid) 甘 露 糖 等 2 损 伤 / 危 险 相 关 分 子 模 式 (damage/dangerassociated molecular patterns, DAMPs) 为 组 织 损 伤 产 生 的 或 内 源 性 代 谢 产 物, 如 高 迁 移 率 族 蛋 白 B1(high mobility group box-1, HMGB1) heat shock proteins(hsp),ecm 成 分 等 3 天 然 免 疫 细 胞 具 有 一 套 模 式 识 别 受 体 (pattern recognition receptors,prrs) (1) 识 别 病 原 相 关 分 子 模 式 (PAMPs) 的 受 体 ; 如 Toll-like receptors(tlrs) (2) 识 别 损 伤 / 危 险 相 关 分 子 模 式 (DAMPs) 如 TLRs 晚 期 糖 基 化 终 产 物 受 体 (receptor for advanced glycation end products, RAGE) 等 43
病 原 体 产 物 组 织 损 伤 产 物 病 原 体 组 织 损 伤 Activation of signal pathways and transcription factors MΦ,DC epithelial cells endothelial cells fibroblasts 病 原 体 成 分 细 胞 坏 死 组 织 细 胞 成 分 细 胞 凋 亡 基 质 损 伤 模 式 识 别 受 体 识 别 Inflammatory cell activation ( 基 因 表 达 改 变 变 形 分 泌 和 释 放 等 功 能 增 强 ) 激 活 信 号 转 导, 促 进 转 录, 启 动 炎 症 反 应 ( 二 ) 模 式 识 别 受 体 的 分 类 Toll-like receptors (TLRs, 膜 受 体 ) 清 道 夫 受 体 (Scavenger Receptors, 膜 受 体 ) C 型 凝 集 素 (lectin ) receptors (CLRs, 膜 受 体 ) RIG-I like receptors (RLRs, 为 胞 质 的 RNA 解 旋 酶 ) NOD-like receptors (NLRs; cytoplasmic sensors) ( 三 ) Toll 样 受 体 1 Toll 样 受 体 (toll like receptor, TLR) 是 免 疫 细 胞 上 表 达 的 主 要 的 模 式 识 别 受 体 ( PRRs), 能 识 别 病 原 微 生 物 或 细 胞 应 激 相 关 的 蛋 白, 激 活 天 然 应 答 细 胞, 在 宿 主 防 御 中 起 重 要 作 用 已 发 现 13 个 成 员, 分 为 两 个 组 : TLR1, 2, 4, 5 分 布 在 膜 上, 主 要 识 别 细 菌 的 脂 蛋 白 和 糖 脂 等, 如 TLR4 能 识 别 LPS; TLR3, 7, 8, 和 9 分 布 在 细 胞 内 的 内 体 (endosome) 表 面, 能 识 别 细 胞 内 的 病 原 体, 如 病 毒 成 分 2 TLR4 介 导 LPS 的 信 号 转 导 和 炎 症 细 胞 的 激 活 LPS 与 TLR4 结 合 后, 能 直 接 或 间 接 启 动 炎 症 细 胞 内 的 多 条 信 号 转 导 通 路 : (1) 激 活 转 录 因 子 NF-kB, 促 进 促 炎 症 细 胞 因 子 (proinflammatory cytokine), 如 TNF-a IL-1 IL-6 粘 附 分 子 以 及 趋 化 因 子 等 的 表 达 (2) 激 活 转 录 因 子 干 扰 素 调 节 因 子 (interferon regulation factor,irf), 促 进 干 扰 素 的 表 达 44
Model of LPS-TLR4-NFkB signaling pathway 经 典 途 径 LPS TLR signaling MyD88 TLR4 单 核 / 巨 噬 细 胞 其 他 信 号 转 导 通 路 IKK IkB kinase P IkB NF-kB IkB 降 解 核 NF-kB 靶 基 因 促 炎 细 胞 因 子 (cytokines) 趋 化 因 子 (chemokines) 粘 附 分 子 (cell adhesion molecules) 等 TLR signaling pathways (summary) PMN LPS LPS TLR4 MyD88 IRAK TRAF6 PI3K TAK-TAB-TAB2 Akt p38 炎 症 细 胞 的 激 活 MyD88-dependent pathway TRIF-dependent pathwat (MyD88-independent pathway) 其 他 信 号 通 路 激 活 p38mapk 和 JNK 信 号 通 路 等 激 活 PI-3K-Akt 信 号 转 导 通 路 激 活 其 他 信 号 转 导 通 路, 如 PLC-PKC 信 号 通 路 钙 信 号 通 路 激 活 磷 脂 酶 A 2 (PLA 2 ), 产 生 花 生 四 烯 酸 及 其 衍 生 物 脂 质 炎 症 介 质 : 前 列 腺 素 ( Prostaglandins, PGs) 白 三 烯 (Leukotrienes, LTs) 血 栓 素 (TXA2) 血 小 板 激 活 因 子 (PAF) 等 ( 四 ) 清 道 夫 受 体 (scavenger receptors, SRs) SRs 是 重 要 的 模 式 识 别 受 体, 属 于 跨 膜 蛋 白, 有 多 种 类 型 ; 识 别 细 菌 和 真 菌 细 胞 壁 多 糖 和 脂 质, 介 导 吞 噬 作 用, 参 与 对 病 原 体 的 识 别 和 清 除 ; 能 结 合 化 学 修 饰 的 蛋 白 质 多 核 苷 酸 多 糖 和 磷 脂 等, 如 活 性 氧 氧 化 的 LDL( oxldl), 促 进 其 胞 吞 作 用, 起 清 除 体 内 有 毒 物 质 和 衰 老 凋 亡 或 坏 死 细 胞 的 作 用 45
清道夫受体家族 清道夫受体在动脉粥样硬化发生中的作用 血中单核细胞在粘附分子介导下 进入血管内皮下 成为巨噬细胞 M M 通过表面的清道夫受体大量吞噬oxLDL后发生自 身凋亡,在内皮下变成泡沫细胞(foam cell) 参与动脉 粥样硬化斑块形成 oxldl 还 能 激 活 巨 噬 细 胞 和 血 小 板 使 它 们 产 生 TNFα TGFβ和多种细胞源性的生长因子 促进血管 平滑肌增生和结缔组织生成 导致动脉粥样硬化的形 成 参与粥样斑块的细胞 Oxidized LDL (Lipid peroxide, oxy sterol, oxidized fatty acid, lysophosphatidylcholine) Smooth muscle cells CD40 &CD40L MMPs apoptosis Macrophages Activation Foam cell formation Tissue Factor MMPs Endothelial cells HB-EGF PDGF-A & -B chains ICAM-1 &VCAM-1 COX-2 NO production 46
促 炎 因 子 ( 生 物 理 化 因 子 ) 激 活 参 与 炎 症 反 应 的 细 胞 三 介 导 炎 症 反 应 的 分 子 (Mediators involved in inflammatory response) 激 活 相 关 的 信 号 传 导 通 路 激 活 转 录 调 节 因 子 促 进 促 炎 细 胞 因 子 趋 化 因 子 粘 附 分 子 等 表 达 炎 症 反 应 IFNa,b: anti-virus ( 一 )Inflammatory Cytokines Activation of TLRs, NLRs and RIG-I type molecules results in production of TNFα, IFNα,β and IL-1b These cytokines are critical for host defense TNFα activates macrophage and PMN phagocytosis and killing IL-1 stimulates inflammation and fever IFNα,β activates anti-viral mechanisms 促 炎 细 胞 因 子, 如 IL-1 和 TNFa, 与 LPS 一 样, 都 能 通 过 各 自 受 体 激 活 转 录 因 子 NF-kB 及 与 LPS 类 似 的 信 号 转 导 通 路, 导 致 促 炎 细 胞 因 子 等 进 一 步 释 放, 炎 细 胞 进 一 步 激 活 和 炎 症 反 应 的 扩 大, 通 过 正 反 馈 性 的 调 节 引 起 炎 症 瀑 布 反 应 (inflammatory cascade) 促 炎 细 胞 因 子 的 过 度 释 放 是 导 致 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 的 重 要 机 制 炎 症 反 应 失 控 导 致 的 过 强 和 过 度 的 炎 症 反 应 可 造 成 血 管 内 皮 细 胞 和 其 他 组 织 细 胞 的 广 泛 损 伤, 导 致 缺 血 再 灌 流 损 伤 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 类 风 湿 性 关 节 炎 等 炎 症 性 疾 病 炎 症 的 扩 散 还 可 导 致 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 (SIRS) SIRS 可 进 一 步 发 展 为 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 (MODS) 从 SIRS 到 MODS, 其 实 质 是 机 体 全 身 炎 性 反 应 不 断 加 剧 持 续 恶 化 的 动 态 过 程 47
感 染 / 外 伤 SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 ( 满 足 以 下 2 个 或 以 上 条 件 ) 体 温 > 38 or < 36 心 率 > 90/min 呼 吸 急 促 > 20min or HRventilation (CO2<32 T or, 4.3kPa) 白 细 胞 计 数 > 12,000 or < 4,000/mm 3 or > 10% 未 成 熟 中 性 白 细 胞 Sepsis 脓 毒 血 症 / 败 血 症 SIRS+ 感 染 CNS Respiratory Liver Severe Sepsis 严 重 脓 毒 血 症 脓 毒 血 症, 并 伴 有 至 少 1 个 以 上 器 官 出 现 功 能 障 碍 - 心 血 管 系 统 - 肾 脏 - 呼 吸 系 统 - 肝 脏 - 中 枢 神 经 系 统 Cardiovascu lar Kidney Hematologic al 脓 毒 性 休 克 严 重 脓 毒 血 症, 即 使 给 予 了 体 液 复 苏 仍 出 现 低 血 压 死 亡 率 Mortality rate (%) 50 45 40 35 30 25 严 重 脓 毒 症 20 20 16 15 脓 毒 症 10 7 5 0 SIRS 脓 毒 性 休 克 病 程 的 严 重 性 46 器 官 机 能 障 碍 数 量 : 0 to 1 Ł ~15% 2 Ł 33 to 50% 3 或 更 多 Ł >70% 如 何 研 究 各 阶 段 的 生 物 标 志 物? 电 离 辐 射 缺 氧 活 性 氧 免 疫 复 合 物 炎 症 因 子 细 胞 因 子 IkB 激 酶 泛 素 - 蛋 白 酶 体 途 径 降 解 p50 IκB p65 NF kb NF-kB p50 p65 多 种 因 素 可 以 激 活 转 录 因 子 NF-kB 靶 细 基 胞 因 子 转 录 粘 附 分 子 趋 化 因 子 等 细 胞 因 子 在 抗 体 转 型 的 作 用 IL-4: 促 进 B 细 胞 增 殖 分 化, 诱 导 B 细 胞 发 生 Ig 类 别 转 换, 产 生 IgE 或 IgG 类 抗 体, 抑 制 Th1 细 胞 ; IL-5: 促 进 B 细 胞 增 殖 分 化, 诱 导 B 细 胞 发 生 Ig 类 别 转 换, 产 生 IgA 类 抗 体, 刺 激 T 细 胞 增 殖 分 化 48
( 二 ) 细 胞 粘 附 分 子 和 趋 化 因 子 被 炎 症 介 质 激 活 的 白 细 胞 在 粘 附 分 子 的 介 导 下, 与 血 管 内 皮 细 胞 发 生 粘 附, 并 在 趋 化 因 子 的 作 用 下 穿 出 血 管 壁 向 炎 症 部 位 游 走 1 化 学 趋 化 物 质 (Chemoattractants) Chemotaxis: 趋 化 细 胞 的 迁 移 Leukocytes follow chemical gradient of chemoattractands to site of injury Soluble bacterial products (fmlf) Complement components (C3b, C5a) 白 三 烯 (LTB 4, AA metabolite) 血 小 板 激 活 因 子 (platelet activation factor, PAF ) 2 趋 化 因 子 ( chemokines,cks) 超 家 族 趋 化 因 子 由 活 化 的 单 核 / 巨 噬 细 胞 内 皮 细 胞 血 小 板 和 成 纤 维 细 胞 等 产 生, 已 发 现 近 50 个 人 的 CKs, 根 据 N 端 两 个 保 守 的 半 胱 氨 酸 残 基 (C) 的 位 置, 将 其 分 成 CC CXC C 和 CX3C 四 个 亚 家 族 (X 是 任 何 氨 基 酸 ) 如 CXC 家 族 中 的 IL-8,CC 家 族 中 的 MCP1( monocyte chemoattractant protein 1) 它 们 能 趋 化 中 性 粒 淋 巴 细 胞 核 单 核 / 巨 噬 细 胞 中 性 粒 细 胞 巨 噬 细 胞 IL8 MCP1 Signalings mediated by chemoattractants receptor 49
3 Chemokine receptor 趋 化 因 子 受 体 是 GPCR 已 鉴 定 了 18 个 趋 化 因 子 受 体, 分 为 CCR 和 CXCR 等 趋 化 因 子 与 受 体 的 结 合 具 有 不 同 的 特 异 性 大 多 数 趋 化 因 子 可 结 合 同 一 受 体 家 族 的 多 种 受 体, 或 一 种 受 体 可 与 多 种 趋 化 因 子 结 合, 如 IL-8 有 CXCR1 和 CXCR2 两 种 受 体 CXCR1 Chemokines signaling CXCR2 TLR4 LPS TLR4 signaling 趋 化 因 子 表 达 PMN migration Chemokine Signaling Leukocyte extravasation Margination and Rolling Adhesion Transmigration (diapedesis) Phagocytosis and Degranulation Chemotaxis 炎 症 细 胞 浸 润 需 要 血 小 板 的 参 与, 为 完 成 这 一 过 程, 血 小 板 上 的 P 选 择 素 需 要 与 中 性 粒 细 胞 表 面 上 的 蛋 白 P- 选 择 素 糖 蛋 白 配 体 -1 结 合, 如 果 阻 断 这 一 过 程, 中 性 粒 细 胞 就 无 法 完 成 炎 症 细 胞 浸 润, 炎 症 反 应 就 会 被 抑 制 阻 断 血 小 板 和 中 性 粒 细 胞 结 合 能 减 少 中 性 粒 细 胞 胞 外 诱 捕 网, 中 性 粒 细 胞 胞 外 诱 捕 网 是 中 性 粒 细 胞 释 放 出 的 DNA 网 络 结 构, 能 捕 获 病 原 体 Neutrophils scan foractivated platelets to initiate inflammation. Science, 5 December 2014; DOI:10.1126/science.1256478 炎 细 胞 杀 菌 及 清 除 异 物 的 功 能 : 1. 吞 噬 细 菌 异 物 ; 2. 呼 吸 爆 发 和 细 胞 内 杀 菌 吞 噬 的 PMN: 氧 消 耗 比 静 止 态 PMN 增 加 数 倍, 释 放 活 性 氧 ( 氧 自 由 基 H 2 O 2,NO 等 ), 参 与 细 胞 内 杀 菌 3. 脱 颗 粒, 释 放 溶 酶 体 酶 组 织 蛋 白 酶 弹 性 蛋 白 酶 胶 原 酶 等 50
Process of Phagocytosis 四 T 细 胞 参 与 ( 一 ) T 细 胞 在 胸 腺 中 的 发 育 ( 二 ) T 淋 巴 细 胞 的 表 面 分 子 及 其 作 用 1 TCR-CD3 复 合 物 TCR(T cell recepter): 是 所 有 T 细 胞 的 特 征 性 表 面 标 志, 特 异 性 识 别 Ag 的 分 子 基 础 必 须 同 时 识 别 Ag 肽 - MHC 复 合 物 ( 自 身 MHC 限 制 性 ) 2 CD4 和 CD8 分 子 T 细 胞 重 要 的 表 面 标 志 区 分 T 亚 群 的 重 要 表 面 分 子 T 细 胞 辅 助 受 体 (coreceptor) 稳 定 TCR 与 Ag 肽 -MHC 的 相 互 作 用 CD4 MHCⅡ 类 分 子 CD8 MHCⅠ 类 分 子 参 与 T 细 胞 活 化 信 号 的 转 导 3 协 同 刺 激 分 子 初 始 T 细 胞 的 活 化 需 双 信 号 信 号 1:TCR 识 别 抗 原 肽 -MHC 分 子 复 合 物 CD4-MHC II/CD8-MHC I 信 号 2: 协 同 刺 激 分 子 的 配 对 结 合 T 细 胞 APC CD28 B7 CD2 LFA-3 ICAM-1 LFA-1 51
( 三 )CTL 细 胞 ( 四 )Th 细 胞 Threg Tfh Foxp3 IL-23 IL-6 IL-21 TGFβ IL-12+IFNγ IL-12 TGF β TGFβ+IL-4 +IL-6 Th0 IL-6/TNF Th1 Th2 Th17 Th9 Th22 T-bet Stat1, Stat4 GATA3 Stat6 ROR-γt Stat3? Stat6 Th1 细 胞 : 在 抗 胞 内 病 原 体 ( 病 毒 细 菌 及 寄 生 虫 等 ) 感 染 中 发 挥 重 要 作 用 在 胞 内 细 菌 感 染 时, Th1 细 胞 优 先 发 育 并 引 发 吞 噬 细 胞 介 导 的 宿 主 防 御 应 答 Th1 细 胞 持 续 性 强 应 答, 可 能 与 器 官 特 异 性 自 身 免 疫 病 接 触 性 皮 炎 不 明 原 因 的 慢 性 炎 症 性 疾 病 迟 发 型 超 敏 反 应 等 有 关 Th2 细 胞 :Th2 细 胞 主 要 分 泌 IL-4 IL-5 IL-6 和 IL-10, 其 主 要 功 能 为 刺 激 B 细 胞 增 殖 并 产 生 抗 体, 与 体 液 免 疫 相 关 52
五 炎 症 的 调 控 为 防 止 过 度 的 炎 症 反 应 对 机 体 的 损 害, 体 内 具 有 复 杂 的 多 层 次 的 抗 炎 机 制 ( 一 ) 存 在 抑 炎 的 细 胞 因 子 如 IL-4 IL-10 等 ( 二 ) 受 体 水 平 的 抑 制 物 如 存 在 可 溶 性 促 炎 细 胞 因 子 受 体 和 可 溶 性 细 胞 粘 附 分 子, 它 们 在 炎 症 反 应 时 增 高 1. 存 在 可 溶 性 细 胞 因 子 的 受 体, 如 可 溶 性 TNFa 受 体 可 溶 性 受 体 能 与 膜 受 体 竞 争 结 合 配 体, 从 而 阻 断 配 体 通 过 膜 受 体 介 导 的 信 号 转 导 及 作 用 可 溶 性 的 TNFa 受 体 TNFa 2. 存 在 具 有 拮 抗 作 用 的 Ⅱ 型 IL-1 受 体 Ⅱ 型 IL-1 受 体 缺 乏 细 胞 内 区 和 跨 膜 区, 通 过 糖 基 磷 脂 酰 肌 醇 (GPI) 锚 定 在 膜 上, 这 种 受 体 能 结 合 配 体, 但 不 能 转 导 信 号, 故 被 称 为 诱 饵 受 体 (decoy receptor) Ⅱ 型 IL-1 受 体 GPI GPI IL-1 I 型 IL-1 受 体 膜 可 溶 性 受 体 TNFa 膜 受 体 信 号 转 导 膜 信 号 转 导 生 物 效 应 糖 皮 质 激 素 抗 炎 作 用 的 机 制 ( 三 ) 存 在 抗 炎 作 用 的 激 素 作 用 最 强 的 是 糖 皮 质 激 素 (glucocorticoid, GC) GC 具 有 强 大 的 抗 炎 作 用, 该 作 用 通 过 其 受 体 (GR) 介 导 糖 皮 质 激 素 受 体 作 为 核 受 体 的 一 种 和 配 体 依 赖 性 的 转 录 调 节 因 子, 与 GC 结 合 后, 能 通 过 直 接 调 节 靶 基 因 表 达, 导 致 抗 炎 效 应 1 诱 导 膜 联 蛋 白 -1(Annexin-1) 表 达, 抑 制 PLA 2 活 性, 减 少 脂 质 炎 症 介 质 的 生 成 ; GC GR HSP HSP Cytoplasm GC GR Nuclear translocation GC GC GR GR GRE Nuclear CoA RNA poly. 基 因 表 达, 产 物 生 成 抗 炎 作 用 53
Prostaglandin(LT and TBX) Synthesis LPS 膜 磷 脂 (Membrane + phospholipids) PLA 2 Annexin-1 GC/GR 花 生 四 烯 酸 ( Cycloox Arachidonic ygenase acid) 前 列 腺 素 ( Prostagland ins) Thromboxa ne A 2 syntha se Lipoxygenase 白 三 烯 ( Leukotrien es) 血 栓 素 (Thromboxanes,TXA 2 ) 2 诱 导 II 型 IL-1 受 体 表 达, 该 受 体 为 无 功 能 的 受 体, 能 拮 抗 IL-1 的 作 用 ; 3 作 为 转 录 因 子,GR 能 通 过 在 转 录 水 平 与 其 他 转 录 因 子 NF-kB 和 AP-1 等 的 相 互 拮 抗 抑 制 多 种 炎 症 介 质 细 胞 因 子 趋 化 因 子 以 及 诱 导 性 NO 合 酶 的 生 成 Fig. GR 在 转 录 水 平 抑 制 NF-kB 的 作 用 六 炎 症 失 控 的 机 制 1 致 炎 因 子 的 持 续 作 用 如 感 染 没 有 及 时 控 制, 组 织 损 伤 坏 死 持 续 存 在 ; 肠 道 细 菌 移 位 fi 内 毒 素 血 症 等 2 炎 细 胞 反 应 性 的 异 常 3 机 体 抗 炎 机 制 的 减 弱 抑 炎 机 制 中 某 些 环 节 的 缺 陷, 如 糖 皮 质 激 素 功 能 不 全, 糖 皮 质 激 素 水 平 降 低 或 受 体 减 少 等 组 织 损 伤 或 感 染 炎 细 胞 过 度 活 化 炎 症 介 质 大 量 释 放 入 血 机 体 抗 炎 机 制 减 弱 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 (SIRS) MODS 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 (MODS) 54
浦 春 教 授 简 历 主 任 检 验 师, 副 教 授, 硕 士 生 导 师 皖 南 医 学 院 第 一 附 属 医 院 检 验 科 主 任 ; 皖 南 医 学 院 临 床 检 验 诊 断 学 教 研 室 主 任 医 学 检 验 实 验 中 心 主 任 主 要 从 事 临 床 免 疫 学 基 因 诊 断 学 研 究 近 年 主 持 安 徽 省 教 育 厅 自 然 科 学 基 金 1 项, 安 徽 省 教 育 厅 教 学 研 究 重 点 项 目 安 徽 省 高 校 质 量 工 程 校 企 合 作 项 目 安 徽 省 高 校 振 兴 计 划 项 目 各 1 项 ; 校 级 课 题 多 项 ; 获 安 徽 省 科 学 技 术 进 步 二 等 奖 1 项, 校 教 学 成 果 三 等 奖 1 项, 教 育 厅 教 学 比 赛 二 三 等 奖 多 项, 芜 湖 市 优 秀 科 技 论 文 二 等 奖 2 项 ; 发 表 第 一 ( 或 通 讯 ) 作 者 论 文 20 余 篇, 参 编 学 术 著 作 9 部 现 任 安 徽 省 医 学 会 检 验 医 学 分 会 副 主 任 委 员 安 徽 省 临 床 免 疫 学 会 常 委 芜 湖 市 检 验 医 学 分 会 主 任 委 员 安 徽 省 等 级 医 院 评 审 专 家 安 徽 省 高 级 职 称 评 审 委 员 会 专 家 安 徽 省 医 疗 事 故 鉴 定 专 家 库 成 员
乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 检 测 指 标 的 新 认 识 皖 南 医 学 院 第 一 附 属 医 院 浦 春 认 识 乙 型 肝 炎 病 毒 HBsAg 检 测 对 乙 肝 筛 查 诊 断 的 临 床 意 义 HBsAg 定 量 检 测 的 临 床 应 用 关 于 世 卫 组 织 乙 肝 指 南 停 药 决 策 点 的 解 读 乙 肝 检 测 进 展 总 结 乙 型 肝 炎 病 毒 乙 型 肝 炎 病 毒 (HBV) 感 染 是 一 个 严 重 的 全 球 问 题, 据 估 计 全 球 大 约 有 20 亿 人 曾 经 感 染 乙 肝 病 毒, 慢 性 HBV 感 染 者 大 约 3.5 亿 -4 亿 人, 每 年 有 50 万 -120 万 人 死 于 HBV 感 染 我 国 是 HBV 高 流 行 区,50%-70% 的 人 受 过 感 染,8%-10% 是 HBV 携 带 者, 肝 炎 患 者 中 60% 是 慢 性 肝 炎 患 者, 导 致 肝 硬 变,HBV 又 与 原 发 性 肝 癌 密 切 相 关 严 重 威 胁 着 人 们 的 健 康, 急 性 乙 肝 的 慢 性 化 及 慢 性 肝 炎 癌 变 的 发 生 机 制 是 多 年 来 肝 病 研 究 的 重 点 外 壳 (HBsAg): 外 壳 蛋 白 成 分 为 表 面 抗 原 核 心 (HBcAg):DNA DNA 聚 合 酶 HBcAg 中 国 儿 童 乙 型 肝 炎 感 染 现 状 1. 乙 肝 新 生 儿 感 染 率 :2.07% 90% 分 娩 时 传 播 : 感 染 母 血 羊 水 宫 内 感 染 : 母 体 高 病 毒 复 制 状 态 出 生 后 感 染 : 与 感 染 母 亲 接 触 2. 乙 肝 儿 童 (1-14 岁 ) 感 染 率 4.23% 3. 新 生 儿 感 染 者 90% 会 慢 些 化, 发 生 肝 硬 化 肝 癌 可 能 性 增 大 Dane 颗 粒 ( 完 整 的 病 毒 ) 形 态 HBsAg ( 外 膜 蛋 白 ) HBcAg ( 核 衣 壳 蛋 白 ) HBV DNA DNAPol HBV 的 基 因 组 是 已 知 DNA 病 毒 中 最 小 的, 仅 含 3200bp 目 前 根 据 乙 型 肝 炎 病 毒 HBV 全 核 苷 酸 序 列 的 差 异, 可 将 HBV 分 为 A B C D E F G H 8 个 基 因 型, 基 因 型 反 映 了 HBV 自 然 感 染 过 程 中 的 变 异 特 点, 是 病 毒 变 异 进 化 的 结 果 近 年 研 究 表 明, HBV 基 因 型 对 HBV 感 染 者 自 然 病 程, 疾 病 严 重 程 度, HBV e 抗 原 ( HBeAg ) 血 清 转 换 率, 前 C 区 / C 变 异 以 及 抗 病 毒 疗 效 均 有 一 定 影 响 完 整 的 乙 肝 病 毒 颗 粒 直 径 42 纳 米 由 双 层 外 壳 和 一 个 核 心 组 成 的, 核 心 直 径 为 27 纳 米, 内 含 DNA 双 链 和 DNA 多 聚 酶 55
3200bp 双 链 DNA 病 毒 不 完 全 双 连 环 状 DNA 长 链 L 为 负 链 : 有 4 个 开 放 阅 读 框 S C P X S 区 编 码 外 膜 蛋 白 (HBsAg) C 区 编 码 HBeAg HBcAg p 区 编 码 DNA 聚 合 酶 X 区 位 编 码 X 蛋 白, 可 能 与 病 毒 蛋 白 表 达 有 关 短 链 S 为 正 链 : 长 短 不 一 pre-s1 C pre-c pre-s2 HBV DNA 3.2 kb X S P HBV 基 因 组 结 构 pre-s1 pre-s1 蛋 白 pre-s2 pre-s2 蛋 白 S HBsAg pre-c HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg 扩 增 位 置 引 物 序 列 扩 增 片 断 (bp) 基 因 结 构 异 常 基 因 表 达 异 常 P X 基 因 5 -ATACTGCGGAACTCCTAGC-3 278 5 -CCGCGTAAAGAGAGGTGCG-3 C 基 因 5 -ATACCACAGAGTCTAGACTCGTGGTGGACT-3 477 5 -AAGCCCTACGAACCACTGAACAAATGGCAC-3 C 基 因 5 -GCTTTGGGGCATGGACATTGACCCCTATAA-3 258 5 -ATGGGATCCCTGGAATGCGGGTCTTCCAAA-3 中 心 法 则 检 测 方 法 转 录 翻 译 DNA mrna 蛋 白 质 PCR DNA 测 序 Southern-blot 基 因 芯 片 反 转 录 RT-PCR FQ-PCR Nothern-blot 基 因 芯 片 ELISA Western-blot 组 织 化 学 染 色 蛋 白 质 芯 片 认 识 乙 型 肝 炎 病 毒 HBsAg 检 测 对 乙 肝 筛 查 诊 断 的 临 床 意 义 HBsAg 定 量 检 测 的 临 床 应 用 关 于 世 卫 组 织 乙 肝 指 南 停 药 决 策 点 的 解 读 乙 肝 检 测 进 展 总 结 作 为 筛 查 指 标, 需 要 : HBsAg 检 测 对 乙 肝 筛 查 诊 断 的 临 床 意 义 HBsAg 是 诊 断 乙 肝 感 染 最 重 要 指 标 1 灵 敏 度 高, 不 能 漏 检 ; 2 能 够 检 测 所 有 的 基 因 型 3 能 够 检 测 出 变 异 株 4 特 异 性 好, 减 少 假 阳 性 56
国 际 评 估 : 不 同 试 剂 之 间 灵 敏 度 相 差 显 著 (0.02Iu/ml---4.5Iu/ml) 变 异 株 检 出 能 力 考 验 试 剂 的 检 测 性 能 全 球 70 种 HBsAg 的 灵 敏 度 表 现 从 0.021 IU/ml 到 5 IU/ml, 相 差 显 著 疫 苗 药 物 自 然 选 择 Scheiblauer.H et al.vox Sang.2010,98:403-414. HBsAg 野 生 株 HBsAg 突 变 株 Hou J et al. Hepatology 2001 变 异 株 的 检 出 能 力 与 试 剂 的 设 计 模 式 有 关 检 测 模 式 ( 捕 捉 抗 体 / 信 号 抗 体 ) 变 异 株 假 阴 性 风 险 单 克 隆 / 单 克 隆 单 克 隆 / 多 克 隆 多 单 克 隆 / 多 克 隆 Elecsys HBsAg II 试 剂 设 计 应 用 多 克 隆 的 信 号 抗 体 和 多 种 单 克 隆 捕 捉 抗 体 试 剂 设 计 模 式 提 高 变 异 株 的 检 出 能 力 57
HBsAg 定 量 检 测 与 HBV DNA 技 术 的 发 展 加 深 对 CHB 的 理 解 认 识 乙 型 肝 炎 病 毒 HBsAg 检 测 对 乙 肝 筛 查 诊 断 的 临 床 意 义 HBsAg 定 量 检 测 的 临 床 应 用 乙 肝 检 测 进 展 总 结 血 清 学 ALT 水 平 HBV DNA 水 平 HBsAg 水 平 (log10 IU/ml) 免 疫 耐 受 HBsAg level HBeAg 5.0 5.0 4.5 HBeAg 阳 性 免 疫 清 除 (HBeAg 阳 性 CHB) 3.0-4.0 4.4 4.0 免 疫 控 制 再 活 动 CHB) ( 非 活 动 性 携 带 ) 20-30% (HBeAg 阴 性 Anti-HBe HBeAg- 阴 性 1.5-2.2 3.1 2.9 Anti-HBe HBeAg- 阴 性 2.5-3.0 4.0 3.4 HBV DNA 水 平 (log10 IU/ml) 7.5-8.5 8.0 8.2 6.0-7.0 7.5 8.0 1.0-2.4 2.5 <2.6 3.9-4.6 5.5 5.0 肝 炎 最 轻 活 动 性 肝 炎 活 动 性 肝 炎 最 轻 / 非 活 动 性 肝 硬 化 /HCC 肝 硬 化 /HCC Liaw and Chu Lancet 2009,Tseng TC, Kao JH.J Gastroenterol. 2012 作 为 一 种 复 杂 疾 病,CHB 亟 需 个 体 化 治 疗 HBV 感 染 更 精 准 的 检 测 技 术 为 CHB 个 体 化 治 疗 奠 定 基 础 抗 病 毒 药 物 : 从 单 一 到 多 元, 提 供 更 多 治 疗 选 择 急 性 乙 肝 携 带 者 慢 性 乙 肝 隐 匿 性 慢 乙 肝 非 活 哪 动 些 患 者 需 要 抗 病 毒 治 疗? 性 HBeAg+ HBeAg- HBV 代 偿 期 HBsAg 应 接 受 什 慢 么 乙 肝 样 的 慢 抗 乙 病 肝 毒 治 疗? 携 带 者 如 何 携 针 带 对 者 患 者 不 同 情 况 调 整 治 疗 方 案? 乙 肝 肝 硬 化 失 代 偿 期 乙 肝 相 关 肝 癌 干 扰 素 拉 米 夫 定 1991 1998 阿 德 福 韦 恩 替 卡 韦 2002 2005 聚 乙 二 醇 干 扰 素 2005 替 比 夫 定 替 诺 福 韦 2006 2008 实 验 室 检 测 : 从 定 性 到 定 量, 指 导 抗 病 毒 药 物 个 体 化 治 疗 ALT 血 清 学 HBV DNA ( 杂 交 法 ) HBV DNA (PCR) HBV DNA ( 实 时 PCR) HBsAg ( 定 量 ) HBV DNA 轻 中 重 活 动 期 静 止 期 模 糊 精 准 慢 性 乙 型 肝 炎 防 治 指 南.2010. HBsAg 检 测 技 术 的 发 展 使 检 测 性 能 更 好 的 满 足 临 床 需 求 如 何 实 现 HBsAg 的 准 确 定 量? 免 疫 扩 散 / 免 疫 电 泳 法 放 射 免 疫 法 酶 联 免 疫 法 电 化 学 发 光 法 宽 范 围 定 量 检 测 性 能 指 标 标 本 量 检 测 时 间 数 据 50ul 18 分 钟 报 告 范 围 0.05-52000 Iu/ml 60 年 代 1972 年 80 年 代 90 年 代 2010 检 测 精 密 度 变 异 株 检 出 能 力 总 不 精 密 度 : 6610IU/ml /5.6% 强 定 性 诊 断 定 量 疗 效 评 估 自 动 稀 释 1:400 58
HBsAg 的 检 测 必 须 通 过 标 本 稀 释 实 现 真 实 定 值 HBsAg 阳 性 标 本 浓 度 非 常 高, 免 疫 检 测 技 术 决 定 其 不 能 通 过 一 次 检 测 得 到 HBsAg 定 量 能 够 对 CHB 干 扰 素 和 核 苷 类 似 物 的 治 疗 进 行 监 控 定 量 结 合 抗 原 % 定 量 定 量 Pegasys Pegasys and NA 抗 原 浓 度 NA 23th APASL meeting :Ronan O Neill, Russell Taylor HBsAg 定 量 改 变 情 况 可 预 测 停 药 后 持 久 应 答 HBsAg 有 助 于 鉴 别 应 答 者 和 复 发 者 HBeAg- 阴 性 患 者 治 疗 中 HBV DNA 水 平 持 续 应 答 非 应 答 治 疗 中 HBsAg 水 平 复 发 7 6 5 4 3 2 HBVDNA(Logcopies/mL) 1 3.5 3 2.5 2 HBsAg(LogIU/mL) 1.5 1 0.5 应 答 : 停 药 后 6 个 月 HBeAg 清 除 且 HBV DNA<2000IU/ml Sonneveld MJ,et al.hepatology 2013; 58:872-880. 0 0 BL W12 W24 W48 W72 W96 PEG-IFN Follow up BL W12 W24 W48 PEG-IFN W72 W96 Follow up Moucari et al. Hepatology 2009 NEPTUNE 研 究 确 认 : 治 疗 过 程 中 HBsAg 的 水 平 与 治 疗 应 答 相 关 e+ 定 量 HBsAg 作 为 RGT 治 疗 的 预 示 指 标 60 50 40 30 20 58% PEGASYS 治 疗 48 周 的 HBeAg 阳 性 患 者 Week 12 42% 60 50 40 30 20 57% Week 24 35% 治 疗 后 106 个 个 月 的 HBeAg 转 换 率 (%) 0% 治 疗 后 106 个 月 HBeAg 转 换 率 (%) 0% 18/31 26/62 0/21 0/16 26/46 18/52 0 Low Medium High 0 Low Medium High (<1500) (1500 20,000) (>20,000) (<1500) (1500 20,000) (>20,000) HBsAg at week 12 (IU/mL) HBsAg 定 量 应 用 Elecsys HBsAg 检 测 HBsAg at week 24 (IU/mL) Liaw YF, Jia J, Chan HL, et al. Hepatology 2011 鉴 别 应 答 者 (PPV) 鉴 别 非 应 答 者 (NPV) Week 24: Week 12 and 24: HBeAg-positive e+ HBeAg-positive e+ HBsAg <1500 IU/mL HBsAg >20,000 IU/mL RGT 治 疗 方 案 即 Response Guided Therapy, 是 指 在 慢 性 乙 肝 干 扰 素 治 疗 过 程 中, 根 据 患 者 应 答 情 况 来 指 导 治 疗, 可 以 选 择 联 合 核 苷 类 药 物 治 疗 或 延 长 干 扰 素 治 疗 疗 程 等 优 化 措 施 59
对 于 HBeAg-negative 的 慢 乙 肝, HBsAg 下 降 可 以 预 测 SVR 应 用 HBsAg 指 导 RGT 治 疗 的 价 值 Time HBsAg decline N SVR Week 12 10% 53 25 (47%) HBV DNA < 4 logs at year 1 鉴 别 应 答 者 (PPV) 鉴 别 非 应 答 者 (NPV) <10% 67 11 (16%) 10% 53 12 (23%) S loss at year 5 Week 24: Week 12 and 24: <10% 67 5 (7%) HBeAg- 阴 性 HBeAg- 阴 性 e- e- Week 24 10% <10% 67 53 29 (43%) 7 (13%) HBV DNA < 4 logs at year 1 >10% HBsAg 下 降 < 10% HBsAg 下 降 10% 67 15 (22%) S loss at year 5 <10% 53 3 (4%) Week 48 > 1 log 43 13 (30%) S loss at year 3 1 log 155 4 (3%) (SVR: 持 续 病 毒 学 应 答 ) Marcellin APASL 2010 Abs PP209; Brunetto, et al, Hepatology 2009 HBsAg 定 量 检 测 宽 检 测 范 围 适 合 筛 选 核 苷 ( 酸 ) 类 似 物 经 治 优 势 患 者 52000 Iu/ml 的 报 告 范 围 可 以 覆 盖 重 要 临 床 决 策 点 Elecsys 线 性 范 围 0.05 52,000 IU/mL ~75% 标 本 可 以 一 次 检 测 得 到 最 终 结 果 NUC 经 治 优 势 患 者 : HBsAg<1500IU/ml 微 粒 子 方 法 线 性 范 围 0.05 250 IU/mL ~5% 标 本 0 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 HBsAg levels (IU/mL) Elecsys HBsAg 优 势 : 检 测 范 围 宽 Bonino et al. APASL 2011; Package insert: Architect HBsAg assay; Package insert: Elecsys HBsAg II quant 临 床 价 值 HBsAg10% 的 下 降 的 要 求 检 测 具 备 优 异 的 检 测 精 密 度 鉴 别 应 答 者 (PPV) 鉴 别 非 应 答 者 (NPV) Week 24: Week 12 and 24: HBeAg- 阴 性 HBeAg- 阴 性 e- e- >10% HBsAg 下 降 < 10% HBsAg 下 降 认 识 乙 型 肝 炎 病 毒 HBsAg 检 测 对 乙 肝 筛 查 诊 断 的 临 床 意 义 HBsAg 定 量 检 测 的 临 床 应 用 关 于 世 卫 组 织 乙 肝 指 南 停 药 决 策 点 的 解 读 乙 肝 检 测 进 展 总 结 60
2015 乙 肝 指 南 关 于 停 药 与 再 治 疗 的 建 议 (HBsAg 相 关 ) 停 药 时 点 选 择 : 出 现 乙 肝 表 面 抗 原 持 续 转 阴 且 至 少 巩 固 治 疗 1 年 的 患 者 可 以 考 虑 停 止 核 苷 类 似 物 治 疗, 无 论 治 疗 前 E 抗 原 状 态 如 何 再 次 治 疗 时 点 : 停 用 核 苷 类 似 物 后 可 能 出 现 复 发, 如 有 证 据 提 示 病 毒 再 次 活 跃 ( 乙 肝 表 面 抗 原 或 乙 肝 E 抗 原 转 阳, 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 水 平 升 高 等 ) 建 议 再 次 进 行 治 疗 认 识 乙 型 肝 炎 病 毒 HBsAg 检 测 对 乙 肝 筛 查 诊 断 的 临 床 意 义 HBsAg 定 量 检 测 的 临 床 应 用 关 于 世 卫 组 织 乙 肝 指 南 停 药 决 策 点 的 解 读 乙 肝 检 测 进 展 总 结 Source: 2015 WHO Prevention and Treatment Guideline of Chronic Hepatitis B 支 链 DNA 信 号 放 大 技 术 (bdna) 原 理 : 1 捕 获 探 针 检 测 2 靶 探 针 1 体 系 3 靶 探 针 2 4 bdna 分 子 :DNA 主 链 上 结 合 多 个 侧 链 捕 获 探 针 固 化 在 微 孔 板 上 固 相 支 持 物 靶 探 针 1 分 别 与 捕 获 探 针 及 待 测 核 酸 杂 交 靶 探 针 2 分 别 与 待 测 核 酸 及 bdna 杂 交 形 成 复 合 物 : 捕 获 探 针 靶 探 针 1 CEs 待 测 核 酸 靶 探 针 2 LEs bdna 复 合 物 支 链 DNA 信 号 放 大 技 术 (bdna) 信 号 检 测 :bdna 可 结 合 很 多 酶 标 探 针, 酶 催 化 底 物 (1,2- 二 恶 二 酮,dioxetane) 发 光, 使 核 酸 信 号 放 大, 且 发 光 强 度 与 DNA 量 成 正 比 优 点 : 放 大 倍 数 确 定 阳 性 检 出 率 高 稳 定 性 和 可 重 复 性 好 操 作 简 便, 省 时, 易 于 普 及 61
HBV-cccDNA 检 测 HBV-cccDNA: 全 称 是 乙 肝 病 毒 共 价 闭 合 环 状 DNA, 是 乙 肝 病 毒 前 基 因 组 RNA 复 制 的 原 始 合 成 模 板, 是 乙 肝 病 毒 持 续 感 染 的 关 键 因 素, 也 是 乙 肝 病 毒 复 制 的 发 动 机, 虽 然 其 含 量 较 少, 每 个 肝 细 胞 内 只 有 约 5~50 个 拷 贝, 但 对 于 乙 肝 病 毒 的 复 制 以 及 感 染 状 态 的 建 立 具 有 十 分 重 要 的 意 义 Virion interaction receptor? entry cccdna amplification ER The HBV life cycle polymerase DNA (+) (+) strand synthesis Nucleus cccdna formation RC DNA DNA (-) cccdna pgrna encapsidation reverse transcription translation Hepatocyte transcription pgrna AAA AAA AAA AAA mrna ER virion secretion viral proteins secretion Zoulim et al Future Virology 2006 Nucleoside analogs HBeAg HBsAg Hepatic HBV cccdna Levels in Different Patient Populations Changes in Serum HBsAg Levels are Positively Correlated with Changes in cccdna Levels HBV cccdna (copies/cell) 100 10 1 0.1 0.01 0.001 0.0001 HBeAg+ HBeAg- Inactive HBsAg- Quantitative real-time PCR used to measure cccdna from liver biopsies 实 时 定 量 PCR 检 测 肝 脏 标 本 中 的 cccdna LLOD Werle, Petersen, Locarnini, Zoulim Gastroenterology 2004 Change in cccdna (log 10 copies/cell) 0-1 -2-3 p<0.01-3 -2-1 0 1 Change in Serum HBsAg (log 10 ng/ml) ADV+PEG Petersen EASL 2005 cccdna 机 制 病 毒 DNA 进 入 宿 主 细 胞 核, 在 DNA 聚 合 酶 的 作 用 下, 两 条 链 的 缺 口 均 被 补 齐, 形 成 超 螺 旋 的 共 价 闭 合 环 状 DNA 分 子 (covalently closed circulardna,cccdna); 在 乙 肝 病 毒 的 复 制 过 程 中,cccDNA 是 一 个 可 反 复 转 录 的 完 整 模 板, 是 嗜 肝 病 毒 持 续 感 染 的 关 键 因 素 ; cccdna 是 乙 肝 病 毒 前 基 因 组 复 制 的 原 始 模 板, 虽 然 其 含 量 较 少, 每 个 肝 细 胞 内 只 有 约 5~50 个 拷 贝, 但 对 乙 肝 病 毒 的 复 制 以 及 感 染 状 态 的 建 立 具 有 十 分 重 要 的 意 义, 患 者 只 有 清 除 了 细 胞 核 内 的 cccdna, 才 能 彻 底 消 除 乙 肝 患 者 病 毒 携 带 状 态, 是 抗 病 毒 治 疗 的 目 标 血 清 cccdna 与 肝 功 能 损 害 相 关 ; 已 有 研 究 证 实 : 抗 病 毒 治 疗 过 程 中, 病 毒 耐 药 突 变 的 发 生 时, 可 以 出 现 cccdna 的 释 放, 同 时 伴 有 组 织 细 胞 的 变 性 坏 死 和 出 现 血 清 HBVDNA 水 平 反 跳 ; 血 清 cccdna 可 能 是 HBV 复 制 导 致 肝 细 胞 损 害 的 早 期 血 清 学 标 志 62
临 床 意 义 第 一,cccDNA 可 作 为 评 价 抗 乙 肝 病 毒 药 物 的 新 指 标 第 二, 检 测 HBVcccDNA 可 作 为 评 价 抗 乙 肝 病 毒 是 否 能 感 染 肝 外 组 织 的 客 观 指 标 之 一 第 三, 检 测 HBVcccDNA 可 评 价 乙 肝 患 者 病 情 和 传 染 性 大 小 目 前 通 过 肝 活 检 来 监 测 乙 肝 患 者 肝 组 织 中 的 cccdna 水 平 变 化 存 在 着 一 定 困 难, 因 而 监 测 外 周 血 cccdna 的 动 态 变 化, 更 具 有 现 实 意 义 认 识 乙 型 肝 炎 病 毒 HBsAg 检 测 对 乙 肝 筛 查 诊 断 的 临 床 意 义 HBsAg 定 量 检 测 的 临 床 意 义 关 于 世 卫 组 织 乙 肝 指 南 停 药 决 策 点 的 解 读 乙 肝 检 测 进 展 总 结 总 结 : 1. HBsAg 的 检 测 对 乙 型 肝 炎 患 者 的 筛 查 诊 断 治 疗 监 控 具 有 重 要 价 值 ; 2. HBsAg 检 测 灵 敏 度 高, 可 以 检 出 变 异 株, 特 异 性 好 ; 3. HBsAg 定 量 检 测 线 性 范 围 宽 可 覆 盖 乙 肝 患 者 治 疗 重 要 临 床 决 策 点 4. 乙 肝 病 毒 共 价 闭 合 环 状 DNA(cccDNA) 与 病 毒 philipcpu@163.com 欢 迎 指 正 复 制 相 关, 可 能 是 持 续 感 染 原 因 之 一 63
64
程 邦 宁 教 授 简 介 安 徽 省 儿 童 医 院 医 学 检 验 中 心 主 任 兼 输 血 科 主 任, 医 学 硕 士, 主 任 技 师, 安 徽 医 科 大 学 教 授, 硕 士 研 究 生 导 师, 安 徽 医 科 大 学 儿 科 临 床 学 院 临 床 检 验 诊 断 学 教 研 室 主 任 现 为 安 徽 省 职 业 卫 生 专 家 库 成 员 安 徽 省 预 防 接 种 异 常 反 应 调 查 专 家 库 成 员, 安 徽 省 医 疗 事 故 技 术 鉴 定 专 家 库 成 员 ; 安 徽 省 医 学 会 临 床 免 疫 学 分 会 委 员, 安 徽 省 医 学 会 检 验 医 学 分 会 青 年 委 员, 安 徽 省 临 床 检 验 管 理 专 业 委 员 会 常 委, 安 徽 省 儿 童 医 疗 协 会 医 学 检 验 专 业 委 员 会 主 任 委 员, 安 徽 省 儿 童 医 疗 协 会 感 染 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员, 安 徽 省 微 量 元 素 协 会 检 测 分 会 副 主 任 委 员, 中 国 医 院 协 会 临 床 检 验 管 理 专 业 委 员 会 全 国 青 年 委 员 ; 中 国 中 西 医 结 合 学 会 检 验 医 学 专 业 委 员 会 心 血 管 病 检 验 诊 断 学 术 委 员 会 委 员 ; 分 子 诊 断 与 治 疗 杂 志 特 邀 编 委 主 持 并 完 成 省 厅 级 科 研 课 题 3 项, 作 为 主 要 完 成 人 完 成 安 徽 省 自 然 科 学 基 金 1 项 ; 在 研 课 题 : 安 徽 省 卫 计 委 科 研 项 目 安 徽 地 区 肠 道 病 毒 EV71 基 因 分 型 与 儿 童 机 体 免 疫 功 能 关 系 研 究 ( 课 题 编 号 14FR017) 发 表 论 文 近 30 篇, 其 中 以 第 一 作 者 发 表 SCI(IF2.174) 论 文 一 篇 ; 获 安 徽 省 省 级 科 研 成 果 一 项, 厅 级 科 技 进 步 一 等 奖 一 次 ; 获 安 徽 省 自 然 科 学 优 秀 论 文 二 等 奖 一 次 和 三 等 奖 两 次
细 胞 因 子 及 其 分 类 细 胞 因 子 在 临 床 相 关 应 用 的 探 讨 安 徽 省 儿 童 医 院 程 邦 宁 单 核 巨 噬 NK 细 胞 内 皮 细 胞 表 皮 细 胞 免 疫 细 胞 非 免 疫 细 胞 T\B 细 胞 纤 维 母 细 胞 广 泛 生 物 学 活 性 的 小 分 子 蛋 白 质 细 胞 因 子 白 介 素 干 扰 素 肿 瘤 坏 死 因 子 集 落 刺 激 因 子 生 长 因 子 趋 化 因 子 细 胞 因 子 的 临 床 应 用 感 染 炎 症 细 胞 因 子 产 生 示 意 -G- 菌 感 染 脂 多 糖 G- 细 菌 脂 多 糖 微 粒 Toll 样 受 体 4 自 身 免 疫 性 疾 病 颅 脑 外 伤 脂 多 糖 结 合 蛋 白 4 细 胞 因 子 产 生 示 意 -G- 菌 感 染 细 胞 因 子 表 达 上 调, 早 期 的 病 理 学 效 应 以 及 T 细 胞 活 化 IL-6 IL-10 IL-8 Toll 样 受 体 4 TLR4 IL-6 IL-10 CD14 T Cell CD14 IL-8 TNFα 巨 噬 细 胞 巨 噬 细 胞 65
细 胞 因 子 释 放 -G+ 菌 感 染 细 胞 因 子 释 放 - 抗 原 提 呈 和 T 细 胞 活 化 G+ 细 菌 Toll 样 受 体 2 Bacteria 细 菌 LTA 脂 磷 壁 酸 CD14 Fungi 真 菌 Viruses 病 毒 Damaged cells 受 损 细 胞 巨 噬 细 胞 APC 抗 原 提 呈 细 胞 细 胞 因 子 释 放 增 加 - 抗 原 提 呈 和 T 细 胞 活 化 细 胞 因 子 释 放 - 抗 原 提 呈 和 T 细 胞 活 化 T cell APC 细 胞 因 子 可 以 募 集 中 性 粒 细 胞 细 胞 因 子 可 以 刺 激 体 细 胞 产 生 PCT, 以 及 肝 脏 可 以 合 成 LBP, CRP 等 IL-6 IL-1 IL-8 LBP CRP PCT Somatic cells 体 细 胞 66
细 胞 因 子 升 高 导 致 血 管 渗 漏, 纤 维 蛋 白 形 成 以 及 血 管 内 微 凝 块 形 成 细 胞 因 子 升 高 导 致 血 管 渗 漏, 纤 维 蛋 白 形 成 以 及 血 管 内 微 凝 块 形 成 细 胞 因 子 产 生 简 单 示 意 图 IL-6 等 在 急 性 时 相 反 应 中 比 CRP 更 早 出 现 单 核 巨 嗜 细 胞 感 染 炎 症 早 期 炎 症 TNF-α IL-10 微 生 物 革 兰 氏 阳 性 阴 性 菌 真 菌 单 核 巨 嗜 细 胞 CNS 内 皮 微 生 物 入 侵 损 伤 TNF-a IL-8 IL-6 IL-1, IL-6, IL-8 粒 细 胞 IL-1/IL-6 LBP IL-1/IL-6 肝 脏 CRP IL6 (+) CRP(-) 感 染 或 者 炎 症 早 期 IL6(+) CRP(+) 提 示 感 染, 炎 症 IL6(-) CRP(+) 提 示 感 染, 炎 症 发 热 CRP 等 释 放 白 介 素 应 用 于 新 生 儿 感 染 v v 新 生 儿 细 菌 感 染 的 临 床 信 号 不 特 异 而 且 早 期 时 很 微 弱 血 培 养 时 间 太 长 ; 假 阴 性 结 果 v 白 细 胞 增 多 / 白 细 胞 减 少 不 敏 感 ; v v 新 生 儿 血 象 特 殊 性 - 淋 巴 与 中 性 粒 细 胞 比 例 倒 置 CRP 早 期 敏 感 度 低 因 此, 更 需 要 一 个 早 期 的 敏 感 和 特 异 的 标 志 物 18 67
新 生 儿 脓 毒 血 症 血 清 标 志 物 的 诊 断 价 值 新 生 儿 中,IL-6/8 对 抗 生 素 治 疗 的 响 应 好 于 CRP 和 PCT q IL-6/8 是 灵 敏 度 高, 排 阴 性 好 的 指 标 ; q PCT 是 特 异 性 高, 阳 性 预 测 值 高 的 指 标 ; q 联 用 多 种 指 标 (IL-6/8,CRP) 等, 可 显 著 提 高 诊 断 灵 敏 度 ; q 抗 生 素 治 疗 48 小 时 后, IL-6/8 水 平 显 著 下 降 ; PCT 水 平 没 有 显 著 变 化, CRP 升 高 q 可 帮 助 临 床 获 取 治 疗 进 展, 减 少 不 必 要 的 抗 生 素 治 疗 强 度 ; 19 20 IL-6/8 水 平 可 改 善 CRP 的 预 测 价 值 AWMF 德 国 指 南 I/T a IL-6/IL-8 CRP IL-6/IL-8 + CRP CRP 0 h b 0 h b 0 h b 0 h b 24 h b (range) (range) (range) (range) (range) IL-6/10 在 肺 炎 中 升 高 并 与 肺 炎 严 重 程 度 相 关 } IL-6 和 IL-10 在 社 区 获 得 性 肺 炎 患 者 中 明 显 升 高,IL-6/10 与 肺 炎 的 严 重 程 度 相 关 灵 敏 度 (%) 76 (45 90) 73 (44 91) 46 (22 88) 90 (80 100) 97 (47 97) 特 异 度 (%) 69 (42 85) 76 (66 93) 86 (41 100) 73 (66 100) 94 PPV (%) 15 (6 80) 56 (30 85) 63 (35 100) 51 (26 72) ~99 NPV (%) 94 (67 98) 85 (80 97) 88 (77 94) 94 (90 100) 100 CAP:community-acquired pneumonia, CRB 评 分, 包 括 意 识, 血 压, 呼 吸 以 及 年 龄, 评 分 越 大 提 示 预 后 不 良 a. 未 成 熟 / 总 中 性 粒 细 胞 b. 临 床 疑 似 后 时 间 ( 小 时 ) AWMF Guidelines of the German Society of Neonatology and Pediatric Intensive Care, 2006. http://www.uni-duesseldorf.de/awmf/ll/024-008.htm Zobel et al. BMC Pulmonary Medicine 2012, 12:6 IL-6/10 TNF-α 与 肺 炎 严 重 程 度 相 关 } 徐 泳 华 等, 实 用 医 学 杂 志,2011 年 6 月 23 IL-6 水 平 是 社 区 获 得 性 肺 炎 的 重 度 脓 毒 血 症 和 死 亡 率 的 预 测 指 标 IL-6 (pg/ml) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Adapted from Kellum et al. Arch Intern Med 2007;167(15):1655-63 进 展 为 重 度 脓 毒 血 症 : 死 亡 进 展 为 重 度 脓 毒 血 症 : 生 存 未 进 展 为 重 度 脓 毒 血 症 : 生 存 CAP 患 者 入 院 时 IL-6 水 平 上 身 即 提 示 和 重 度 脓 毒 血 症 的 进 展 和 死 亡 相 关. 1 2 3 4 5 6 7 >7 ( 入 院 ) 住 院 日 68
细 胞 因 子 的 临 床 应 用 感 染 炎 症 颅 脑 创 伤 q 神 经 外 科 中 最 常 见 的 疾 病, 占 全 身 创 伤 发 生 率 第 二 位, 但 致 死 率 和 致 残 率 却 位 居 第 一, 是 儿 童 和 中 青 年 人 群 最 主 要 的 死 亡 原 因 ; q 美 国 每 年 就 诊 的 创 伤 性 颅 脑 损 伤 病 人 达 200 万 以 上, 其 中 约 7500 人 致 死,125000 人 致 残 ; q 创 伤 是 中 国 继 肿 瘤 心 脑 血 管 疾 病 之 后 第 三 大 死 因, 其 中 颅 脑 创 伤 占 创 伤 总 数 的 15%, 死 亡 率 占 创 伤 总 数 的 85%; 中 国 每 年 有 大 约 60 万 颅 脑 创 伤 病 人 ; 自 身 免 疫 性 疾 病 颅 脑 外 伤 q 创 伤 性 脑 损 伤, 起 初 仅 为 部 分 性 损 伤, 但 以 后 数 小 时 至 数 天 内 会 有 许 多 继 发 性 伤 害 ; 25 q 细 胞 因 子 和 脑 创 伤 的 关 系 正 成 为 关 注 热 点 ; 26 继 发 性 损 伤 TNF-α,IL-8, IL-1β 是 早 期 释 放 的 细 胞 因 子 细 胞 凋 亡 白 细 胞 - 内 皮 细 胞 粘 连 血 脑 屏 障 受 损 原 发 损 伤 炎 症 因 子 释 放 水 肿 星 形 胶 质 增 生 血 管 新 生 Adel Helmy, etc. J. Cerebral Blood Flow&Metabolism,2011,658-670 TNF-α, IL-1β, IL-8 和 IL-6 水 平 与 颅 脑 损 伤 程 度 相 关 伤 后 时 间 损 伤 程 度 TNF-α IL-1β IL-8 IL-6 Day 1 轻 1.07 + 0.07 0.18 + 0.01 0.14 + 0.01 0.11 + 0.01 中 1.18 + 0.07 0.21 + 0.01 0.16 + 0.01 0.12 + 0.01 重 1.29 + 0.07 0.25 + 0.01 0.18 + 0.01 0.13 + 0.01 Day 3 轻 1.26 + 0.06 0.36 + 0.01 0.28 + 0.02 0.18 + 0.01 中 1.39 + 0.02 0.38 + 0.01 0.30 + 0.01 0.19 + 0.01 重 1.52 + 0.07 0.41 + 0.02 0.33 + 0.01 0.20 + 0.01 Day 7 轻 1.03 + 0.08 0.27 + 0.02 0.47 + 0.02 0.31 + 0.01 中 1.20 + 0.05 0.31 + 0.04 0.48 + 0.01 0.32 + 0.01 重 1.34 + 0.06 0.37 + 0.02 0.52 + 0.02 0.34 + 0.01 单 位 :ug/l; 丁 永 中 等, 中 国 临 床 神 经 外 科 杂 志,2006,11,17-19, 黄 色 有 显 著 差 异 IL-1β 水 平 和 创 伤 严 重 程 度 相 关, 且 提 示 不 良 预 后 Alptekin, 30 etc. Neurological research, 2003, 25, 871-874 When the CT examinations were repeated later, they failed to demonstrate parenchymal damage in a significant number of cases (14 patients, 29.4%) with low GCS scores. However, we found increased serum concentrations of IL-1β in a high percentage of cases with a poor prognosis. The presence of high serum levels may be a more sensitive indication of central nervous system injury than the radiological examination 血 清 IL-1β 更 灵 敏 的 反 应 了 中 枢 神 经 系 统 损 伤 69
细 胞 因 子 的 临 床 应 用 自 身 免 疫 性 疾 病 感 染 炎 症 常 见 的 自 身 免 疫 性 疾 病 有 : 类 风 湿 性 关 节 炎, 强 直 脊 柱 炎, 多 发 性 硬 化 症, 系 统 性 红 斑 狼 疮, 桥 本 甲 状 腺 炎 及 毒 性 甲 状 腺 肿 等 q 实 质 就 是 免 疫 调 节 的 紊 乱 自 身 免 疫 性 疾 病 颅 脑 外 伤 q T, B 细 胞 的 活 化 和 过 度 的 炎 症 反 应 是 病 理 基 础 q 细 胞 因 子 参 与 和 介 导 了 免 疫 活 化 和 炎 症 反 应 32 细 胞 因 子 与 自 身 免 疫 性 疾 病 细 胞 因 子 与 类 风 湿 性 关 节 炎 活 动 性 RA 滑 膜 中 的 主 要 细 胞 因 子 之 一, 诱 导 其 他 炎 症 细 胞 因 子 产 生, 激 活 内 皮 细 胞 表 达 粘 附 分 子, TNF-α 趋 化 白 细 胞 至 关 节 内 引 起 关 节 炎 症 ; 协 同 IL-1 作 用 于 破 骨 细 胞, 抑 制 软 骨 细 胞 蛋 白 多 糖 的 合 成, 促 进 金 属 蛋 白 酶 的 合 成, 造 成 骨 和 软 骨 的 破 坏 IL-1 可 引 起 其 他 细 胞 因 子 增 多, 如 TNF- α IL-6 和 IL-8, IL-1 和 TNF-α 在 动 员 破 骨 细 胞 和 阻 止 骨 形 成 方 面 发 挥 重 要 作 用 IL-6 损 伤 软 骨 阻 止 软 骨 形 成, 高 水 平 IL-6 可 以 刺 激 B 淋 巴 细 胞 合 成 自 身 抗 体, 促 进 炎 症 反 应 过 程 IL-8 IL-2R 与 类 风 湿 关 节 炎 密 切 相 关,IL-8 趋 化 中 性 粒 细 胞 产 生 软 骨 降 解 酶 引 起 滑 膜 损 伤 反 应 体 内 Th1 细 胞 的 活 化 情 况 IL-6 与 TNF-α 水 平 的 高 低 反 应 类 风 湿 性 关 节 炎 严 重 程 度 } sil-2r 和 TNF-α 在 治 疗 后 显 著 降 低 IL-10 具 体 有 很 强 免 疫 抑 制 及 免 疫 调 控 作 用, 提 示 在 类 风 湿 性 关 节 炎 的 发 病 中 起 一 定 作 用 中 和 IL-10 后 关 节 炎 加 重, 给 予 IL-10 治 疗 能 明 显 抑 制 关 节 的 炎 症 梁 秀 云, 海 南 医 学, 2012 年 第 23 卷 迪 第 4 期 俞 松 山, 放 射 免 疫 学 杂 志,2007 年 第 20 卷 第 3 期 } TNF-α 可 以 用 于 类 风 湿 性 关 节 炎 的 治 疗 反 应 以 及 复 发 检 测 炎 症 因 子 与 系 统 性 红 斑 狼 疮 细 胞 因 子 的 靶 向 治 疗 应 用 于 自 身 免 疫 性 疾 病 vtnf-α 与 狼 疮 评 分 相 关 vil-6 不 仅 与 狼 疮 评 分 相 关, 还 与 狼 疮 关 节 炎 的 超 声 结 果 和 临 床 检 查 相 关 TNF-α 抑 制 剂 Etanercept( 伊 那 西 普 ) Infliximab( 英 夫 利 西 单 抗 ) Adalimumab( 阿 达 木 单 抗 ) Certolizumab pegol ( 赛 妥 珠 单 抗 ) Golimumab( 戈 里 木 单 抗 ) IL-1 抑 制 剂 Anakinra( 阿 那 白 滞 素 ) IL-6 抑 制 剂 Tocilizumab (MRA) 使 用 靶 向 治 疗 药 物 的 过 程 中 可 以 检 测 血 清 中 TNF-α 评 估 疗 效 70
病 例 分 析 } 病 例 1 } 姓 名 : 杨 骏 熙 住 院 号 :427833 性 别 : 男 年 龄 :1 岁 临 床 诊 断 : 手 足 口 病 检 测 指 标 结 果 参 考 值 EV-71 RNA + - IL-1β 5.36 0-5 p g/ml IL-2R 2545 223-710 U/ml IL-6 28.31 0-7 p g/ml IL-8 58.3 0-62 p g/ml IL-10 10.4 0-9.1p g/ml TNF-α 11.9 0-8.1p g/ml CD3 + % 47.2 61.7-77% CD4 + % 13.6 25.8-41.6% CD8 + % 27.2 18.1-29.6% CD4 + /CD8 + 0.5 0.9-1.9 NK% 33.8 10.4-19.78% B% 13.2 9.02-14.1% CD64 2.44 0-3.5 WBC 10.92 8-10.2 *10 9 /ml } 病 例 2 } 姓 名 : 杨 明 宇 住 院 号 :428019 性 别 : 男 年 龄 :1 岁 临 床 诊 断 : 手 足 口 病 检 测 指 标 结 果 参 考 值 EV-71 RNA + - IL-1β 13.6 0-5 p g/ml IL-2R 1177 223-710 U/ml IL-6 19.29 0-7 p g/ml IL-8 639 0-62 p g/ml IL-10 5.64 0-9.1 p g/ml TNF-α 16.3 0-8.1 p g/ml CD3 + % 82.3 61.7-77% CD4 + % 44.2 25.8-41.6% CD8 + % 27.0 18.1-29.6% CD4 + /CD8 + 1.64 0.9-1.9 NK% 1.0 10.4-19.78% B% 9.3 9.02-14.1% CD64 2.16 0-3.5 WBC 8.09 8-10.2 *10 9 /ml } 病 例 3 } 姓 名 : 郑 宇 彤 住 院 号 :417523 性 别 : 女 年 龄 :1 岁 临 床 诊 断 : 手 足 口 病 检 测 指 标 结 果 参 考 值 CA16-RNA + - IL-1β <5.0 0-5 p g/ml IL-2R 1055 223-710 U/ml IL-6 7.95 0-7 p g/ml IL-8 <5.0 0-62 p g/ml IL-10 5.84 0-9.1 p g/ml TNF-α 19.8 0-8.1 p g/ml CD3 + % 75.5 61.7-77% CD4 + % 39.9 25.8-41.6% CD8 + % 30.8 18.1-29.6% CD4 + /CD8 + 1.3 0.9-1.9 NK% 8.3 10.4-19.78% B% 8.6 9.02-14.1% CD64 2.7 0-3.5 WBC 9.1 8-10.2 *10 9 /ml 71
} 病 例 4 } 姓 名 : 宋 伟 辰 住 院 号 :417377 性 别 : 男 年 龄 :4 岁 临 床 诊 断 : 手 足 口 病 检 测 指 标 结 果 参 考 值 CA16 RNA + - IL-1β <5.0 0-5 p g/ml IL-2R 648 223-710 U/ml IL-6 24.18 0-7 p g/ml IL-8 <5.0 0-62 p g/ml IL-10 <5.0 0-9.1 p g/ml TNF-α 18.9 0-8.1 p g/ml CD3 + % 59.8 61.7-77% CD4 + % 28.4 25.8-41.6% CD8 + % 24.0 18.1-29.6% CD4 + /CD8 + 1.18 0.9-1.9 NK% 21.8 10.4-19.78% B% 5.9 9.02-14.1% CD64 3.12 0-3.5 WBC 12.48 8-10.2 *10 9 /ml } 病 例 5 } 姓 名 : 冯 雨 婷 住 院 号 :410214 性 别 : 女 年 龄 :1 岁 临 床 诊 断 : 麻 疹 合 并 肺 炎 检 测 指 标 结 果 参 考 值 IL-1β 11.2 0-5 p g/ml IL-2R 2063 223-710 U/ml IL-6 322.2 0-7 p g/ml IL-8 9.18 0-62 p g/ml IL-10 196 0-9.1 p g/ml TNF-α 46.2 0-8.1 p g/ml CD3 + % 71.5 61.7-77% CD4 + % 21.0 25.8-41.6% CD8 + % 41.6 18.1-29.6% CD4 + /CD8 + 0.5 0.9-1.9 PCT 1.16 <0.2ng/ml WBC 10.8 8-10.2 *10 9 /ml 谢 谢! 72
管 世 鹤 教 授 简 介 管 世 鹤, 男, 德 国 埃 森 大 学 (Essen 大 学 ) 博 士 ; 教 授 ; 主 任 技 师 ; 博 士 生 导 师 ; 安 徽 省 学 术 和 技 术 带 头 人 ; 安 徽 省 卫 生 系 统 青 年 领 军 人 才 ; 国 家 自 然 科 学 基 金 委 项 目 评 审 专 家 ; 中 华 医 学 会 检 验 医 学 分 会 全 国 青 年 委 员 ; 华 东 地 区 检 验 医 学 联 盟 委 员 ; 安 徽 省 医 学 会 检 验 医 学 分 会 常 委 及 分 子 生 物 学 组 组 长 ; 安 徽 省 免 疫 学 会 理 事 ; 安 徽 省 医 学 会 临 床 免 疫 学 分 会 常 委 安 徽 省 医 院 协 会 临 床 检 验 管 理 专 业 委 员 会 常 委 ; 安 徽 省 儿 童 医 疗 协 会 临 床 检 验 专 业 委 员 会 副 主 委 荣 获 安 徽 医 科 大 学 优 秀 人 才 优 秀 教 师 优 秀 科 技 工 作 者 并 多 次 荣 获 医 院 优 秀 科 主 任 称 号 现 任 安 徽 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 临 床 检 验 诊 断 学 教 研 室 主 任, 安 徽 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 检 验 科 主 任 主 持 国 家 自 然 科 学 基 金 面 上 项 目 2 项, 安 徽 省 学 术 和 技 术 带 头 人 资 助 基 金 1 项, 安 徽 省 卫 生 系 统 青 年 领 军 人 才 基 金 1 项 以 及 安 徽 省 教 育 厅 省 卫 生 厅 等 省 厅 级 科 研 项 目 计 7 项 全 国 高 等 医 学 院 校 规 划 教 材 ( 人 卫 版 ) 编 委 世 界 华 人 消 化 杂 志 编 委 ; 中 华 疾 病 控 制 杂 志 特 约 编 委 ; 临 床 检 验 杂 志 中 华 临 床 医 师 杂 志 安 徽 医 科 大 学 学 报 安 徽 医 学 等 审 稿 专 家 获 国 家 教 育 部 科 技 成 果 1 项 发 表 包 括 SCI 中 华 医 学 会 系 列 等 核 心 期 刊 论 文 60 余 篇 在 临 床 免 疫 学 检 验 分 子 生 物 学 检 验 以 及 基 因 诊 断 技 术 领 域 具 有 很 深 的 造 诣 属 安 徽 省 颇 具 影 响 力 的 检 验 医 学 专 家 之 一 2015 06
背 景 不 合 理 使 用 抗 菌 素 导 致 细 菌 耐 药 性 非 培 养 的 感 染 性 指 标 在 病 原 学 快 速 诊 断 中 的 临 床 应 用 耐 药 性 增 加 感 染 合 理 治 疗 不 合 理 治 疗 临 床 治 愈 细 菌 消 除 安 徽 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 检 验 科 管 世 鹤 传 播 细 菌 未 消 除 1 2 选 择 耐 药 菌 背 景 : 抗 生 素 合 理 应 用 的 内 涵 背 景 : 引 起 感 染 的 病 原 体 类 别 首 先 是 严 格 掌 握 使 用 指 征 然 后 遵 循 3D 原 则 : Right DRUG( 合 理 的 选 择 药 物 ) Right DOSE( 合 理 的 剂 量 / 频 率 ) Right DURATION( 合 理 的 疗 程 ) Grossman RF, et al. Am J Med. 2005;118 Suppl 7A:29S-38S 汪 复, 张 婴 元 主 编 实 用 抗 感 染 治 疗 学 人 民 卫 生 出 版 社 2004 年 第 1 版 病 毒 亚 病 毒 朊 粒 不 用 抗 菌 药 物 细 菌 放 线 菌 螺 旋 体 支 原 体 衣 原 体 立 克 次 体 真 菌 原 虫 其 他 寄 生 虫 等 用, 用 何 种? 用 抗 真 菌 药 物, 用 何 种? 用 驱 虫 药, 用 何 种? 3 4 可 用 于 临 床 快 速 诊 断 的 非 培 养 感 染 指 标 用 于 临 床 快 速 诊 断 方 法 的 基 本 条 件 1. 病 原 体 的 形 态 2. 病 原 体 的 表 征 特 异 的 抗 原 特 异 的 核 酸 特 异 的 代 谢 产 物 等 3. 机 体 的 反 应 性 WBC CRP 白 介 素 降 钙 素 原 (PCT) 特 异 性 抗 体 其 他 1. 在 卫 计 委 的 检 验 项 目 中 2. 试 剂 及 设 备 具 备 SFDA 的 许 可 证 3. 有 收 费 标 准 5 6 73
病 毒 检 测 1. 形 态 学 可 快 速 检 测 的 病 原 体 病 毒 非 典 型 性 病 原 体 细 菌 真 菌 原 虫 等 7 8 麻 疹 病 毒 感 染 宿 主 细 胞 核 内 及 浆 内 包 涵 体,Giemsa 染 色 10X100 衣 原 体 检 测 细 菌 检 测 9 衣 原 体 感 染 宿 主 细 胞 浆 内 椭 圆 形 嗜 酸 性 包 涵 体, Giemsa 染 色 10X100 10 细 菌 性 阴 道 炎 中 的 线 索 细 胞, 普 通 光 镜 10X40 细 菌 检 测 细 菌 检 测 11 CSF 链 球 菌 革 兰 染 色 形 态, 革 兰 染 色 10X100 12 中 性 粒 细 胞 内 见 革 兰 阴 性 双 球 菌, 革 兰 染 色,10X100 74
细 菌 检 测 细 菌 检 测 软 下 疳 有 核 细 胞 内 见 革 兰 阴 性 杆 菌, 革 兰 染 色,10X100 13 14 分 枝 杆 菌 形 态, 抗 酸 染 色,10X100 细 菌 检 测 细 菌 检 测 15 奴 卡 菌 引 起 的 肺 炎, 肺 组 织 革 兰 染 色 16 奴 卡 菌 引 起 的 肺 炎, 肺 组 织 抗 酸 染 色 细 菌 检 测 真 菌 检 测 生 殖 器 溃 疡 面 印 片, 苯 胺 兰 染 色 螺 旋 体 形 态, 10X100 KOH 处 理 后 直 接 镜 检 17 18 75
真 菌 检 测 真 菌 检 测 19 新 型 隐 球 菌 墨 汁 染 色 形 态, 墨 汁 染 色,10X100 20 真 菌 性 阴 道 炎 的 革 兰 染 色, 革 兰 染 色 10X100 真 菌 检 测 新 的 真 菌 检 测 方 法 KOH 湿 片 法 莱 芙 特 敏 染 色 卡 氏 肺 孢 子 菌 包 囊 的 形 态, 姬 姆 萨 染 色,10X40 青 霉 菌 在 不 同 方 法 学 检 测 下 的 形 态 21 22 原 虫 检 测 原 虫 检 测 溶 组 织 阿 米 巴 滋 养 体, 未 染 色,10X40 溶 组 织 阿 米 巴 包 囊, 未 染 色,10X40 23 24 76
2. 病 原 体 表 征 的 快 速 检 测 方 法 病 原 体 的 抗 原 ( 特 异 性 蛋 白 质 ) 检 测 1) 金 标 或 硒 标 的 免 疫 层 析 或 渗 滤 法 肠 道 标 本 的 轮 状 病 或 / 和 腺 病 毒 检 测 呼 吸 道 标 本 的 流 感 病 毒 等 检 测 泌 尿 生 物 道 标 本 的 沙 眼 衣 原 体 等 检 测 其 他 标 本 的 病 原 体 检 测 等 (1) 斑 点 金 免 疫 渗 滤 试 验 金 标 记 免 疫 渗 滤 试 验 检 测 肺 炎 支 原 体 25 26 (2) 免 疫 层 析 试 验 (immunogold chromatoyraphic assay ICA) 27 28 免 疫 层 析 试 验 ( 应 用 最 广 ) (3) 免 疫 荧 光 技 术 通 过 检 测 板 条 上 激 光 激 发 的 荧 光, 可 同 时 定 量 检 测 以 pg/ml 为 单 位 的 检 测 板 条 上 单 个 或 多 个 标 志 物 检 测 系 统 由 荧 光 显 微 镜 ( 或 荧 光 读 数 仪 ) 和 检 测 板 组 成, 既 可 定 性 也 可 定 量 多 种 病 原 体 的 抗 原 检 测 29 30 77
Power Ioni sing Vacuum Negative 衣 原 体 的 免 疫 荧 光 检 测 支 原 体 抗 原 免 疫 荧 光 检 测 31 32 七 项 呼 吸 道 病 毒 ( 抗 原 ) 检 测 ( 免 疫 荧 光 法 ) (4) MALDI-TOF 质 谱 检 测 用 于 细 菌 的 快 速 鉴 定 用 于 无 菌 体 液 中 单 一 菌 种 引 起 感 染 的 菌 种 鉴 定 33 34 (4) MALDI-TOF 质 谱 检 测 工 作 流 程 简 单 MALDI-TOF 基 本 原 理 ion detector 步 骤 1 样 品 靶 细 菌 霉 菌 酵 母 分 枝 杆 菌 的 菌 落 步 骤 2 加 入 基 质 步 骤 4 上 机 in vacuum < 10-7 Torr 步 骤 3 空 气 干 燥 几 分 钟 步 骤 5 开 始 读 数 及 分 析 被 分 析 分 子 与 基 质 35 36 78
MALDI-TOF 基 本 原 理 37 MALDI-TOF 基 本 原 理 激 光 样 品 (A) 与 基 质 (M) 样 品 靶 m m m + + a a m m + a + m a m a m a m + m 1) 用 激 光 照 射 样 品 与 基 质 形 成 的 共 结 晶 薄 膜 2) 过 程 中 将 质 子 转 移 到 生 物 分 子 MH + + A M + AH + 基 质 附 助 激 光 解 吸 电 离 离 子 源 (MALDI) 38 ion detector + + laser pulse: - desorption of matrix and bacterial proteins - ionization by charge/energy transfer MALDI-TOF 基 本 原 理 ion detector ion detector + + + + MALDI-TOF 基 本 原 理 mass-independent detection of ions at a detector time resolved output to oscilloscope and computer + + + + build-up of an electromagnetic field acceleration of ions 39 40 (5) 内 毒 素 检 测 细 菌 内 毒 素 ( Endotoxin ) 是 G - 菌 细 胞 壁 上 的 特 有 结 构, 内 毒 素 为 外 源 性 致 热 原, 它 可 激 活 中 性 粒 细 胞 等, 使 之 释 放 出 一 种 内 源 性 热 原 质, 作 用 于 体 温 调 节 中 枢 引 起 发 热 内 毒 素 的 主 要 化 学 成 分 为 脂 多 糖 (LPS) 中 的 类 脂 A (6) 体 内 内 毒 素 的 来 源 体 内 内 毒 素 的 来 源 菌 体 死 亡 或 人 工 裂 解 革 兰 阴 性 菌 的 释 放 肠 道 内 毒 素 的 吸 收 败 血 症 时 血 中 细 菌 的 释 放 外 源 性 输 入 41 42 79
内 毒 素 检 测 的 临 床 意 义 内 毒 素 临 床 相 关 疾 病 肝 脏 疾 病 : 肝 炎, 肝 硬 化 等 胆 道 疾 病 : 梗 塞 性 黄 疸 局 部 性 细 菌 感 染 : 肺 炎 胆 囊 炎 烧 伤 合 并 感 染 穿 孔 性 腹 膜 炎 化 脓 性 胆 管 炎 肝 脓 肿 肾 盂 炎 等 对 大 多 数 革 兰 阴 性 菌 感 染 性 疾 病 的 早 期 作 出 诊 断 ; 内 毒 素 检 测 的 临 床 意 义 可 鉴 别 诊 断 感 染 性 疾 病 ; 对 给 药 后 的 疗 效 及 预 后 判 为 给 药 治 疗 提 供 理 论 依 断 具 有 极 大 意 义 据 ; 对 病 情 进 行 动 态 监 测, 能 有 效 监 控 病 情 发 展 对 院 内 感 染 的 控 制 及 指 导 用 药 具 有 重 要 意 义 43 44 (7) 真 菌 G 试 验 真 菌 细 胞 壁 的 主 要 组 分 : (1-3)-b-D- 葡 聚 糖 (G 试 验 检 测 物 ) 甲 质 壳 纤 维 素 浅 部 感 染 侵 袭 性 感 染 真 菌 性 疾 病 条 件 致 病 真 菌 念 珠 菌 病 曲 霉 病 隐 球 菌 病 接 合 菌 等 非 条 件 致 病 真 菌 45 46 (1-3)-β-D- 葡 聚 糖 定 量 测 定 的 临 床 意 义 宿 主 因 素 临 床 + 表 现 + 微 生 物 学 + 组 织 病 理 v 早 期 诊 断 深 部 真 菌 感 染 增 多 且 复 杂, 早 期 症 状 无 特 异 性, 往 往 被 原 发 病 掩 盖, 病 程 长, 发 现 较 晚, 死 亡 率 高 因 此 对 深 部 真 菌 感 染 治 疗 成 败 的 关 键 在 于 早 期 诊 断 47 拟 诊 临 床 诊 断 图 1 侵 袭 性 真 菌 感 染 分 层 诊 断 确 诊 v 快 速 诊 断 v 指 导 用 药 v 评 价 效 果 48 真 菌 感 染 就 医 的 患 者, 往 往 病 情 严 重, 传 统 的 微 生 物 分 离 培 养 与 鉴 定 需 要 时 间 较 长, 患 者 在 等 待 期 间 有 可 能 病 情 加 重, 甚 至 死 亡 快 速 确 定 真 菌 感 染 后, 选 择 好 治 疗 方 案, 有 针 对 性 使 用 抗 真 菌 类 药 物 为 临 床 选 用 副 作 用 小, 疗 效 高, 价 格 适 宜 的 药 物 提 供 准 确 的 依 据 应 用 抗 真 菌 药 物 后, 定 期 检 测 血 浆 中 葡 聚 糖 浓 度 变 化, 评 价 选 用 药 物 的 有 效 性 80
病 原 体 表 征 的 快 速 检 测 方 法 2) 病 原 体 核 酸 检 测 PCR 检 测 技 术 基 因 芯 片 技 术 礁 磷 酸 测 序 技 术 其 他 3 机 体 对 病 原 体 反 应 性 指 标 检 测 WBC CRP 白 介 素 (IL-6 IL-10 等 ) TNT-a 降 钙 素 原 (PCT) 特 异 性 抗 体 其 他 49 50 下 呼 吸 道 感 染 时 的 CRP 变 化 部 分 病 毒 感 染 时 的 CRP 变 化 病 毒 性 支 气 管 炎 细 菌 性 支 气 管 炎 病 毒 性 肺 炎 细 菌 性 肺 炎 支 原 体 肺 炎 粟 粒 性 结 核 肺 结 核 细 菌 性 胸 膜 炎 流 感 病 毒 A 或 B 无 并 发 症 流 感 病 毒 A 或 B 并 发 细 菌 感 染 巨 细 胞 病 毒 感 染 单 核 细 胞 增 多 症 单 核 细 胞 增 多 症 并 发 细 菌 感 染 51 52 CRP 在 呼 吸 道 感 染 中 的 变 化 规 律 PCT 在 临 床 细 菌 性 感 染 中 的 应 用 一 般 : 例 外 : 下 呼 吸 道 感 染 时 CRP 水 平 较 上 呼 吸 道 感 染 高 细 菌 性 呼 吸 道 感 染 CRP 较 病 毒 性 呼 吸 道 感 染 高 某 些 病 毒 感 染 时 CRP 可 较 高 EB 病 毒 腺 病 毒 急 诊 科 怀 疑 感 染 或 不 明 原 因 发 热 患 者 的 鉴 别 诊 断 重 症 监 护 室 (ICU) 脓 毒 血 症 的 诊 断 治 疗 效 果 监 测 等 儿 科 / 新 生 儿 科 不 明 原 因 发 热 的 患 儿 疑 似 感 染 的 鉴 别 诊 断 呼 吸 科 呼 吸 系 统 感 染 的 鉴 别 诊 断 治 疗 监 测 抗 生 素 使 用 的 管 理 外 科 病 房 手 术 后 是 否 发 生 细 菌 感 染 的 监 测 血 液 科 是 否 感 染 引 起 的 发 热 白 细 胞 异 常 的 鉴 别 诊 断 风 湿 免 疫 科 自 身 免 疫 性 疾 病 与 感 染 的 鉴 别 诊 断 53 54 肿 瘤 科 放 疗 化 疗 后 是 否 感 染 引 起 的 发 热 的 鉴 别 诊 断... 81
PCT 在 下 呼 吸 道 感 染 中 的 使 用 PCT PCT 参 考 范 围 (ng/ml) <0.1 感 染 组 对 照 组 细 菌 病 因 学 的 解 释 非 常 不 可 能 不 可 能 可 能 非 常 有 可 能 WBC CRP 抗 生 素 治 疗 的 推 荐 意 见 强 烈 反 对 反 对 推 荐 强 烈 推 荐 临 床 评 估 6-24 小 时 后 监 测 PCT 6-24 小 时 后 监 测 PCT 考 虑 PCT 过 程 考 虑 PCT 过 程 55 56 57 对 脓 毒 血 症 的 诊 断 预 后 及 治 疗 监 测 各 生 物 学 指 标 的 评 估 性 能 An Informal Categorization of Biomarkers of Sepsis 诊 断 预 后 监 测 Marker Diagnosis Prognosis Monitoring Procalcitonin Interleukin 6 White cell count Endotoxin C-reactive protein HLA-DR Protein C IL-10 HMG-1 +++ ++ ++ ++ ++ + + + ++ +++ +++ + ++ ++ +++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ + + ++ Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000. 58 机 体 应 答 细 胞 免 疫 快 速 检 测 1 结 核 杆 菌 特 异 性 细 胞 免 疫 反 应 检 测 (TB-A.TBTM) ( 酶 联 免 疫 法 ) 2 结 核 杆 菌 相 关 g- 干 扰 素 检 测 (TB-IGRA) ( 体 外 释 放 酶 联 免 疫 法 ) 3 结 核 杆 菌 感 染 T 细 胞 检 测 (T-SPOT) ( 斑 点 免 疫 法 ) 基 本 原 理 : 人 体 被 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 后 产 生 的 记 忆 T 淋 巴 细 胞 在 体 外 被 特 异 的 抗 原 刺 激 后 激 活 并 释 放 g- 干 扰 素 T-SPOT 检 测 结 果 观 察 T-SPOT 检 测 结 果 分 析 阴 性 对 照 抗 原 A 抗 原 B 阳 性 对 照 阳 性 样 品 阴 性 样 品 59 60 82
病 原 体 抗 体 ( 体 液 免 疫 ) 快 速 检 测 呼 吸 道 感 染 病 原 体 IgM 联 检 除 同 前 所 述 病 原 体 抗 原 检 测 外 化 学 反 光 检 测 法 传 感 器 快 速 检 测 法 ELISIA 法 等 61 62 EUROIMMUN 呼 吸 道 病 原 体 谱 安 图 呼 吸 道 感 染 病 原 体 IgM 九 联 检 试 剂 盒 安 图 呼 吸 道 感 染 病 原 体 IgM 九 联 检 试 剂 盒 非 培 养 指 标 检 测 临 床 作 用 可 指 导 临 床 对 感 染 类 型 作 出 快 速 预 判 1 WBC 总 数 升 高, 中 性 粒 细 胞 升 高 2 CRP 升 高 明 显 3 内 毒 素 水 平 升 高 明 显 4 PCT 水 平 升 高 5 WBC 总 数 正 常 或 偏 低, 淋 巴 细 胞 比 例 升 高 6 CRP 正 常 或 升 高 不 明 显 7 内 毒 素 水 平 正 常 8 PCT 水 平 正 常 9 病 原 体 ( 病 毒 ) 抗 体 阳 性 10 G 试 验 阳 性 63 64 1+2, 细 菌 感 染 非 培 养 指 标 检 测 临 床 作 用 指 导 临 床 对 感 染 类 型 作 出 快 速 预 判 1+2+3, 革 兰 阴 性 细 菌 感 染 可 能 性 大 1+2+3+4, 革 兰 阴 性 杆 菌 引 起 的 脓 肿 或 菌 血 症 可 能 性 大 5+6+7+8+9, 病 毒 感 染 可 能 性 大 1+2+7, 可 能 革 兰 阳 性 菌 感 染 1+2+4+7, 革 兰 阳 性 菌 引 起 的 脓 肿 或 菌 血 症 可 能 性 大 1+2+7+8, 其 他 病 原 体 感 染 或 非 感 染 10, 持 续 3 次 以 上 阳 性, 真 菌 感 染 可 能 46 岁 中 年 女 性 临 床 病 例 分 析 进 入 急 诊 科 时 主 要 的 临 床 症 状 左 小 腿 局 部 呈 红 斑 状, 无 波 动 感, 并 且 疼 痛 肿 胀 2 天, 但 没 有 发 热 畏 寒 咳 嗽 咯 痰 排 尿 困 难 等 临 床 指 征, 也 没 有 其 他 基 础 性 疾 病 病 史 基 础 生 命 指 征 BT 37.2 HR97/min RR17/min BP142/91mmHg 65 66 83
实 验 室 检 查 数 据 CBC/DC WBC 14,700/uL RBC 3.32 million/l Hgb 8.8g/dL Plt 42,000/uL N 89% L 3% M 2% Band 4% Meta-myelo 2.9% Lab data BUN 46 Cr 0.86 bili. T 8.9 ALT 48 Na 139 K 3.5 NH3 72 Alb 2.7 CRP 14.46mg/L 我 们 能 提 供 些 什 么 建 议? 67 急 诊 科 医 师 初 步 诊 断 : 蜂 窝 性 组 织 炎 68 结 果 : 内 毒 素 6.5pg/ml; PCT 4.35 ng/ml 1 虽 然 体 温 不 高, 但 由 于 是 软 组 织 感 染, 血 培 养 必 须 做 2 CRP 增 加 已 提 示 细 菌 感 染 可 能, 革 兰 阳 性 与 革 兰 阴 性 菌 何 种 可 能 性 大? 3 建 议 检 测 内 毒 素 及 PCT 提 示 : 该 患 者 可 能 由 革 兰 阳 性 菌 引 起 的 感 染, 且 已 经 发 展 成 为 脓 毒 血 症 虽 其 生 命 体 征 临 床 症 状 却 没 有 明 显 的 脓 毒 血 症 指 向, 但 有 生 命 危 险 急 诊 科 医 生 立 即 抽 血 送 检 血 培 养, 并 马 上 启 动 经 验 性 抗 生 素 治 疗 方 案 之 后 转 送 感 染 科 病 房, 密 切 监 视 患 者 病 情 变 化 患 者 入 院 后 即 开 始 出 现 发 热 等 临 床 症 状, 并 持 续 了 3 天, 期 间 还 伴 随 出 现 了 血 压 过 低 休 克 等 危 急 的 临 床 状 态 3 天 后 : 血 培 养 - 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ( 连 送 2 套,2 套 均 培 养 出 相 同 菌 ) 继 续 进 行 抗 生 素 治 疗 69 70 入 院 治 疗 19 天 后 痊 愈 出 院 此 时 复 查 PCT 血 清 浓 度 : < 0.05 ng/ml ( 已 恢 复 至 正 常 值 ) 71 72 84
李 林 简 历 主 管 检 验 师, 本 科 学 历 1986 年 7 月 毕 业 分 配 至 安 徽 省 儿 童 医 院 检 验 科 工 作 至 今 主 要 从 事 临 床 生 化 及 免 疫 检 验 工 作 先 后 在 各 类 专 业 杂 志 上 发 表 论 文 10 余 篇 安 徽 省 儿 童 医 院 检 验 中 心 副 主 任, 安 徽 省 儿 童 医 疗 协 会 理 事, 安 徽 省 儿 童 医 疗 协 会 检 验 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员, 安 徽 省 检 验 管 理 专 业 委 员 会 常 委, 安 徽 省 输 血 协 会 理 事
血 清 淀 粉 样 蛋 白 A(SAA) 在 儿 科 的 临 床 应 用 安 徽 省 儿 童 医 院 李 林 C 反 应 蛋 白 (C-reactive protein,crp) 血 清 淀 粉 样 物 质 A(serum amyloid A,SAA) 降 钙 素 原 (proealcitonin,pct):pct 的 升 高 早 于 CRP, 在 局 部 感 染 时,PCT 一 般 不 升 高,CRP 却 升 高 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A(serum amyloid A protein,saa) 是 一 种 急 性 时 相 反 应 蛋 白, 属 于 载 脂 蛋 白 家 族 中 的 异 质 类 蛋 白 质, 相 对 分 子 量 约 12 000 在 急 性 时 相 反 应 中, 经 IL-1 IL-6 和 TNF 刺 激,SAA 在 肝 脏 中 由 被 激 活 的 巨 噬 细 胞 和 纤 维 母 细 胞 合 成, 可 升 高 到 最 初 浓 度 的 100-1000 倍, 但 半 衰 期 短, 只 有 50 分 钟 左 右 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A 与 高 密 度 脂 蛋 白 (HDL) 有 关, 它 能 在 炎 症 期 间 调 节 高 密 度 脂 蛋 白 的 代 谢 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A 一 个 特 别 重 要 的 特 性 是 其 降 解 产 物 能 以 淀 粉 样 蛋 白 A (AA) 原 纤 维 的 方 式 沉 积 在 不 同 的 器 官 中, 在 慢 性 炎 症 疾 病 中 这 是 一 种 严 重 的 并 发 症 正 常 人 血 清 SAA 浓 度 平 均 值 为 2.33mg/L, SAA 浓 度 的 测 定 对 于 肾 移 植 急 性 排 异 反 应 的 诊 断 比 血 清 Cr 更 为 敏 感, 在 排 除 感 染 的 情 况 下,SAA 的 异 常 的 升 高 对 肾 移 植 急 性 排 异 反 应 具 有 很 大 的 诊 断 价 值 85
血 清 淀 粉 样 蛋 白 A(serumamyloid A,SAA) 是 一 个 临 床 用 途 非 常 广 泛 的 新 项 目, 是 病 毒 细 菌 感 染 检 测 的 新 指 标 Time(h) 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A(serumamyloid A,SAA) 是 一 个 临 床 用 途 非 常 广 泛 的 POCT 新 项 目, 是 病 毒 细 菌 感 染 检 测 的 新 试 验 SAA 细 菌 病 毒 比 CRP 升 高 更 早, 明 显 增 高 下 降 更 快, 幅 度 更 大 SAA 和 CRP 是 病 毒 和 细 菌 感 染 的 标 志 物, 细 菌 感 染 时 二 者 浓 度 升 高 相 平 行,SAA 在 敏 感 度 上 是 对 CRP 的 补 充 病 毒 感 染 时,SAA 在 康 复 期 消 失 更 快 不 论 CRP 是 否 升 高,SAA 是 急 性 病 毒 感 染 炎 症 的 临 床 有 用 标 志 物 CRP 明 显 增 高 不 增 高, 或 略 增 高 SAA 临 床 意 义 感 染 性 疾 病 预 测 心 血 管 炎 症 标 志 事 件 独 立 指 标 淀 粉 样 变 性 (amyloidosis,al) 是 由 多 种 原 因 造 成 的 淀 粉 样 物 (amyloid) 在 体 内 各 脏 器 细 胞 间 的 沉 积, 致 使 受 累 脏 器 功 能 逐 渐 衰 竭 的 一 种 临 床 综 合 征 肿 瘤 移 植 排 斥 反 应 指 标 淀 粉 样 变 性 疾 病 指 标 86
血 清 淀 粉 样 蛋 白 A 是 淀 粉 样 沉 积 的 前 体 物 质, 是 在 研 究 淀 粉 样 变 性 的 过 程 中 发 现 的, 其 后 作 为 一 种 急 性 时 相 反 应 蛋 白, 广 泛 应 用 于 感 染 炎 症 外 伤 肿 瘤 等 诊 断 方 面 200 CRP mg/l 感 染 性 疾 病 中 SAA 与 CRP 的 比 较 细 菌 病 毒 150 100 50 再 感 染 治 愈 SAA 比 CRP 升 高 更 早 下 降 更 快 幅 度 更 大 明 显 增 高 0 0 5 10 15 天 CRP 明 显 增 高 不 增 高 或 略 增 高 16 SAA 在 感 染 性 疾 病 中 的 应 用 细 菌 性 炎 症 活 动 指 标 CRP SAA 病 毒 性 炎 症 活 动 指 标 淀 粉 样 变 性 前 体 物 质 (1962) 非 感 染 性 炎 症 指 标 (1979) 肿 瘤 监 测 指 标 (1979) 急 性 时 相 反 应 蛋 白 (1982) 感 染 性 疾 病 指 标 (1993) 动 脉 粥 样 硬 化 与 血 栓 形 成 独 立 预 测 指 标 (1993) 87
一 SAA 在 感 染 性 疾 病 中 的 应 用 细 菌 性 炎 症 活 动 指 标 CRP SAA 病 毒 性 炎 症 活 动 指 标 急 性 病 毒 感 染 时,CRP 不 像 细 菌 感 染 时 显 著 升 高, 它 仅 在 一 个 狭 窄 范 围 内 变 化, 临 床 需 要 敏 感 的 病 毒 感 染 标 志 物 88
SAA 在 新 生 儿 早 期 败 血 症 中 的 应 用 To evaluate the accuracy of serum amyloid A (SAA), an acute phase protein in the detection of neonatal early-onset sepsis, by means of a fast automated SAA kit. RESULTS: Of 104 infants eligible for entry to the study, 23 had sepsis and 81 had not sepsis. The SAA levels of the septic group were significantly higher than those of the nonseptic group at 0, 24 and 48 h (P<0.01 for all time points). In comparison with C-reactive protein (CRP), SAA levels rose earlier and in a sharper manner, had higher levels and returned faster to normal values in infants with early onset sepsis. At 0 h post-sepsis evaluation, serum SAA had an overall better diagnostic accuracy for predicting early onset sepsis than CRP (sensitivity (96 vs 30%), specificity (95 vs 98%), positive predictive value (85 vs 78%), negative predictive value (99 vs 83%), positive likelihood ratio (19 vs 12), and negative likelihood ratio (0.05 vs 0.71). CONCLUSIONS: SSA is advocated as an inflammatory marker of neonatal early-onset sepsis. SAA 在 小 儿 感 染 性 疾 病 中 的 应 用 -- 细 菌 与 病 毒 感 染 的 辅 助 鉴 別 诊 断 意 义 SAA 在 小 儿 感 染 性 疾 病 中 的 应 用 用 ELISA 检 测 146 例 病 毒 感 染 患 儿 和 61 例 细 菌 感 染 患 儿 急 性 期 和 恢 复 期 血 清 SAA 和 CRP 水 平, 并 与 30 名 健 康 儿 童 比 较. 结 果 细 菌 感 染 组 急 性 期 血 清 SAA 和 CRP 水 平 明 显 高 于 对 照 组 及 病 毒 感 染 组 (P<0.01), 病 毒 感 染 组 急 性 期 血 清 SAA 水 平 也 明 显 高 于 对 照 组 (P<0.01),CRP 水 平 差 异 无 显 著 性, 但 血 清 SAA/CRP 比 值 却 明 显 高 于 细 菌 感 染 组 (P<0.01). 结 论 : 联 合 检 测 SAA 和 CRP 有 利 于 小 儿 感 染 性 疾 病 的 早 期 诊 断, 尤 以 血 清 SAA/CRP 比 值 的 检 测 更 有 意 义. 戴 利 成, 沈 水 荣, 等. 联 合 检 测 SAA 和 CRP 对 小 儿 感 染 性 疾 病 的 早 期 鉴 别 诊 断 价 值. 上 海 医 学 检 验 杂 志,2003,18(4). SAA 有 利 于 小 儿 感 染 性 疾 病 的 早 期 诊 断, 尤 以 血 清 SAA/CRP 比 值 的 检 测 更 有 意 义 病 毒 感 染 组 血 清 SAA/CRP 比 值 明 显 高 于 细 菌 感 染 组 (P<0.01) 张 衍 胜 王 洋 荣 杰. 联 合 应 用 SAA PCT CRP 对 小 儿 感 染 性 疾 病 的 早 期 鉴 别 诊 断 价 值. 中 国 保 健 营 养,2013 年 12 期. SAA 在 小 儿 感 染 性 疾 病 中 的 应 用 采 用 RT-PCR 检 测 205 例 疑 似 手 足 口 病 患 儿 人 肠 道 病 毒 71 型 核 酸 和 柯 萨 奇 病 毒 A16 型 核 酸 的 感 染 情 况 ; 采 用 速 率 散 射 法 测 定 205 例 疑 似 手 足 口 病 患 儿 血 清 CRP 和 SAA 水 平. 结 果 手 足 口 病 组 血 清 SAA 明 显 高 于 非 手 足 口 病 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.01);CRP 水 平 高 于 非 手 足 口 病 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05);SAA 与 CRP 比 值 高 于 非 手 足 口 病 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05); 手 足 口 病 重 症 组 血 清 SAA 与 CRP 明 显 高 于 非 手 足 口 病 普 通 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.01). 结 论 联 合 检 测 血 清 SAA 和 CRP 水 平 及 了 解 和 变 化 情 况 有 助 于 小 儿 手 足 口 病 的 早 期 诊 断 以 及 危 重 症 的 早 期 识 别. SAA 有 利 于 小 儿 感 染 性 疾 病 的 早 期 诊 断, 尤 以 血 清 SAA/CRP 比 值 的 检 测 更 有 意 义 病 毒 感 染 组 血 清 SAA/CRP 比 值 明 显 高 于 细 菌 感 染 组 (P<0.01) 张 衍 胜 王 洋 荣 杰. 联 合 应 用 SAA PCT CRP 对 小 儿 感 染 性 疾 病 的 早 期 鉴 别 诊 断 价 值. 中 国 保 健 营 养,2013 年 12 期. 杨 兰 辉, 苏 艳 丹, 等.C 反 应 蛋 白 和 淀 粉 样 蛋 白 A 在 手 足 口 病 诊 疗 中 的 应 用 研 究. 检 验 医 学 与 临 床,2012(22). 89
SAA 在 诊 断 早 产 儿 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 (NEC) 中 的 应 用 高 水 平 的 SAA 和 CRP 浓 度 表 明 NEC 疾 病 的 严 重 阶 段 持 续 监 测 SAA CRP PCT, 无 论 是 联 合 检 测 还 是 单 独 判 断, 均 为 临 床 提 供 了 诊 断 NEC 疾 病 期 及 愈 后 情 况 的 精 确 依 据 Merih Cetinkaya,et al. Comparison of the efficacy of serum amyloid A, C- reactive protein, and procalcitonin in the diagnosis and follow-up of necrotizing 52 例 肝 硬 化 腹 水 患 者, 其 中 伴 SBP( 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 ) 29 例, 非 S BP 23 例, 分 别 测 定 其 血 清 中 的 SAA PCT 含 量, 并 与 正 常 对 照 组 比 较 结 果 : 与 正 常 对 照 组 比 较, 伴 SBP 组 患 者 血 清 SAA PCT 水 平 明 显 增 高 (P< 0.01); 而 非 SBP 组 与 正 常 对 照 组 比 较, 差 异 无 统 计 学 意 义 (P<0.05) SA A 对 诊 断 SBP 的 敏 感 性 高 于 PCT,PCT 的 特 异 性 则 高 于 SAA 与 治 疗 前 比 较, 好 转 组 治 疗 后 血 清 SAA PCT 水 平 均 明 显 下 降, 与 其 治 疗 前 水 平 比 较 有 显 著 性 差 异 (P<0.01), 而 病 情 恶 化 组 治 疗 后 SAA PC T 水 平 比 治 疗 前 显 著 增 高 (P<0.05) 结 论 : 检 测 血 清 SAA PCT 水 平 对 于 肝 硬 化 并 发 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 的 早 期 诊 断 疗 效 判 断 预 后 有 一 定 的 临 床 价 值 蓝 显 明 何 海 春 李 立 波.SAA 和 PCT 在 肝 硬 化 并 发 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 患 者 中 的 应 用 价 值. 医 学 理 论 与 实 践,2014 年 05 期. enterocolitis in premature infants. Journal of Pediatric Surgery(2011) 46, 1482 1489. SAA 在 疑 似 急 性 阑 尾 炎 中 的 应 用 SAA 及 PCT 对 临 床 疑 似 急 性 阑 尾 炎 患 者 的 诊 断 优 于 CRP, 前 两 者 敏 感 度 明 显 高 于 CRP SAA 灵 敏 度 (92%) 特 异 性 (72%),PCT 灵 敏 度 (85%) 特 异 性 (74%),CRP 灵 敏 度 (75%) 特 异 性 (72%) Abbas MH, et al. Admission levels of serum amyloid a and procalcitonin are more predictive of the diagnosis of acute appendicitis compared with C-reactive protein.surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014, 24(6):488-94. 6.SAA 在 恶 性 血 液 病 菌 血 症 患 者 中 的 应 用 回 顾 性 分 析 四 川 大 学 华 西 医 院 2011 年 3 月 至 2013 年 4 月 确 诊 为 恶 性 血 液 病 伴 发 热 的 2062 例 住 院 患 者 探 讨 恶 性 血 液 病 ( 急 性 早 幼 粒 白 血 病 除 外 ) 菌 血 症 患 者 凝 血 因 子 以 及 感 染 相 关 炎 性 指 标 PCT CRP IL-6 SAA) 的 相 关 关 系 及 其 临 床 意 义 按 标 准 选 取 326 例, 根 据 血 培 养 结 果 分 为 非 菌 血 症 组 (n=176), 非 菌 血 症 低 蛋 白 组 (n=78) 和 菌 血 症 组 (n=72) 结 论 :SAA 水 平 均 高 于 非 菌 血 症 组, 差 异 具 有 统 计 学 意 义 (P< 0.05). 菌 血 症 组 中 位 ATⅢ 的 水 平 低 于 非 菌 血 症 组, 差 异 具 有 统 计 学 意 义 (P<0.05). 付 阳, 江 虹. 恶 性 血 液 病 菌 血 症 患 者 凝 血 功 能 紊 乱 及 其 与 感 染 炎 性 因 子 的 相 关 性 研 究. 中 国 实 验 血 液 学 杂 志,2014.22.(5). SAA 在 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 发 作 期 患 者 中 的 应 用 AECOPD 患 者 测 定 血 浆 SAA PCT D-D Fbg 血 气 分 析 有 利 于 评 价 患 者 的 病 情 血 栓 并 发 症 发 生 风 险 及 预 后 王 雪 峰 黄 景 荣. 多 项 检 测 在 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 急 性 发 作 期 患 者 中 应 用 价 值. 临 床 肺 科 杂 志,2015.3. 90
SAA 在 心 血 管 疾 病 中 的 应 用 应 用 于 临 床 作 为 筛 选 工 具 对 健 康 人 群 的 心 血 管 疾 病 危 险 进 行 评 价 和 预 测 对 于 冠 心 病 (CHD ) 治 疗 疗 效 的 评 价 对 CHD 预 后 的 判 断 独 立 预 测 冠 心 病 风 险 排 除 其 他 危 险 因 素 后, SAA 可 作 为 一 个 心 血 管 事 件 中 独 立 的 危 险 因 素, 虽 然 hs-crp 也 有 此 特 性, 但 两 者 可 以 用 于 评 估 心 血 管 事 件 的 预 后 B. Delia Johnson, et al. Serum Amyloid A as a Predictor of Coronary Artery Disease and Cardiovascular Outcome in Women The National Heart, Lung, and Blood Institute Sponsored Women s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation. 2004;109:726-732. SAA 在 冠 心 病 中 的 应 用 SAA 对 CHD 临 床 识 别 的 敏 感 性 较 高, 对 于 及 时 发 现 高 危 人 群 具 有 一 定 的 临 床 意 义, 在 判 断 CHD 的 预 后 方 面 可 能 有 一 定 的 临 床 意 义 王 玉 明, 程 亚 萍, 郭 翀, 等. 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A 与 冠 心 病 的 相 关 性 研 究. 临 床 心 血 管 病 杂 志,2011 年 10 期 亚 临 床 炎 症 可 能 参 与 糖 尿 病 合 并 冠 心 病 的 发 生 和 发 展 ;SAA CRP 均 与 SBP DBP FPG HbAlc WBC 呈 正 相 关 ;SAA WBC CRP 和 BMI 是 糖 尿 病 合 并 冠 心 病 发 生 的 危 险 因 素 李 平, 赵 洛 沙, 申 秀 玲. 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A 和 C 反 应 蛋 白 与 糖 尿 病 合 并 冠 心 病 关 系 的 临 床 研 究. 中 国 慢 性 病 预 防 与 控 制,2011,19(4) SAA 在 结 直 肠 癌 中 的 应 用 研 究 结 直 肠 癌 患 者 血 液 中 血 清 淀 粉 样 蛋 白 (SAA) D 二 聚 体 和 CA724 指 标 的 变 化 对 结 直 肠 癌 患 者 肿 瘤 转 移 的 预 测 评 估 结 果 : 结 直 肠 癌 患 者 的 SAA D 二 聚 体 CA724 水 平 较 对 照 组 显 著 升 高 (P<0.05) SAA 在 结 直 肠 癌 患 者 无 区 域 淋 巴 结 及 无 远 处 转 移 组 有 区 域 淋 巴 结 及 无 远 处 转 移 组 远 处 转 移 组 之 间 差 异 有 统 计 学 意 义 ; 在 结 直 肠 癌 患 者 的 各 亚 组 中, 远 处 转 移 组 的 SAA D 二 聚 体 水 平 明 显 高 于 有 区 域 淋 巴 结 及 无 远 处 转 移 组 无 区 域 淋 巴 结 及 无 远 处 转 移 组 (P<0.05) 结 论 : 检 测 血 液 SAA CA724 及 D 二 聚 体 水 平 对 筛 选 结 直 肠 癌 患 者 区 域 淋 巴 结 转 移 及 远 处 转 移 可 能 有 一 定 的 指 导 意 义 胡 玲, 苏 雷, 商 琰 红, 等. 结 直 肠 癌 患 者 血 清 淀 粉 样 蛋 白 D 二 聚 体 和 CA724 水 平 对 肿 瘤 转 移 的 预 测. 医 学 研 究 与 教 育 期 2014, (1) SAA 在 结 直 肠 癌 中 的 应 用 以 诊 断 有 转 移 的 结 直 肠 癌 为 目 标 建 立 SAA 的 ROC 曲 线, 以 SAA=4.045mg/L 为 临 界 点, 得 到 SAA 的 敏 感 度 特 异 度 分 别 为 80.0% 和 76.2%, 对 转 移 性 结 直 肠 癌 有 较 好 的 诊 断 价 值, 可 用 于 术 前 分 期 及 预 后 评 估 汪 晓 东, 邓 磊, 吕 东 昊, 等. 结 直 肠 癌 患 者 术 前 SAA CRP CEA 和 CA199 水 平 的 临 床 诊 断 价 值. 四 川 医 学,2009,30(3):340-342 以 血 清 SAA>2.665mg/L 或 CA199 值 >8.705U/ml 为 阳 性, 联 合 诊 断 Ⅱ Ⅳ 期 结 直 肠 癌 的 准 确 度 敏 感 度 特 异 度 分 别 为 75.6%,88.3% 和 34.5%, 对 筛 选 Ⅱ Ⅳ 期 结 直 肠 癌 患 者 有 较 高 价 值 汪 晓 东, 高 命, 吕 东 昊, 等. 炎 性 介 质 CRP 和 SAA 与 肿 瘤 标 记 物 CEA CA199 和 CA724 术 前 联 合 评 估 结 直 肠 癌. 临 床 肿 瘤 学 杂 志,2009,14(4):336-340 多 层 螺 旋 CT 和 SAA 联 合 术 前 评 估 结 肠 癌 能 够 提 高 结 肠 癌 术 前 分 期 的 准 确 度, 有 助 于 拟 定 结 肠 癌 综 合 治 疗 方 案 汪 晓 东, 吕 东 昊, 张 琼 文, 等. 多 层 螺 旋 CT 联 合 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A 对 结 肠 癌 术 前 分 期 诊 断 价 值 的 随 机 对 照 研 究. 中 华 肿 瘤 防 治 杂 志, 2009,16(20):1590-1593 91
SAA 在 恶 性 肿 瘤 凝 血 功 能 中 的 应 用 老 年 恶 性 肿 瘤 患 者 SAA 水 平 显 著 高 于 健 康 对 照 组 及 青 壮 年 恶 性 肿 瘤 患 者 (P<0.05), 恶 性 肿 瘤 转 移 组 SAA Fib D-D PLT 水 平 显 著 高 于 未 转 移 组 和 对 照 组 恶 性 肿 瘤 未 转 移 组 SAA Fib D-D PLT 水 平 与 对 照 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 ( P<0.05) 老 年 恶 性 肿 瘤 患 者 及 肿 瘤 病 人 转 移 组 中 SAA 水 平 与 各 项 凝 血 指 标 呈 正 相 关 性 SAA 水 平 显 著 增 高 提 示 老 年 恶 性 肿 瘤 患 者 血 液 高 凝 状 态 胡 玲, 苏 雷, 冯 佳, 等. 恶 性 肿 瘤 患 者 血 液 中 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A 水 平 与 其 血 液 高 凝 状 态 的 关 系, 实 用 癌 症 杂 志,2014, (9) 肺 癌 患 者 SAA 水 平 明 显 高 于 健 康 人, 肺 癌 患 者 血 清 SAA 中 位 数 约 为 健 康 人 4 倍 联 合 使 用 SAA+CYFRA21-1, 灵 敏 度 特 异 度 和 准 确 率 能 够 达 到 74.19% 100.00% 和 86.21% 肺 癌 患 者 经 治 疗 后 血 清 SAA 水 平 低 于 治 疗 前,SAA 可 能 可 用 于 评 估 患 者 对 治 疗 的 疗 效 蒋 贝 兰. 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A 联 合 肿 瘤 标 志 物 检 测 在 肺 癌 中 的 应 用. 南 方 医 科 大 学,2014 年 研 究 发 现 在 器 官 移 植 排 异 反 应 早 期,97% 发 生 排 异 的 检 查 依 据 是 SAA 升 高, 不 可 逆 转 的 排 异 平 均 浓 度 690mg/L, 而 可 逆 排 异 病 例 平 均 浓 度 271mg/L CRP 在 急 性 和 超 急 性 排 异 反 应 前 后 变 化 不 明 显 SAA 会 在 最 短 的 时 间 内 对 成 功 的 抗 排 异 治 疗 作 出 反 应, 认 为 在 诊 断 移 植 排 异 和 评 估 抗 排 异 疗 效 时, SAA 优 于 CRP 摘 自 沈 霞 等, 临 床 实 验 诊 断 学, 上 海 科 技 出 版 社.2004,689. 淀 粉 样 变 病 是 一 组 疾 病, 此 组 疾 病 的 共 同 特 点 是 有 一 种 均 一 的 微 纤 维 状 物 质 沉 积 于 组 织 器 官 中, 造 成 器 官 结 构 和 功 能 的 异 常, 引 起 响 应 的 临 床 症 状 和 体 征, 本 病 常 累 及 的 器 官 有 肾 脏 心 脏 舌, 肝 脾 胃 肠 道 及 皮 肤 等 淀 粉 样 蛋 白 是 一 种 球 蛋 白 和 粘 多 糖 复 合 物, 因 其 有 类 似 淀 粉 的 化 学 反 应 ( 如 与 碘 反 应 ), 故 名, 其 实 与 碳 水 化 合 物 淀 粉 无 关 92
SAA 在 类 风 湿 关 节 炎 中 的 应 用 测 定 80 例 RA 患 者 的 SAA CRP RF 浓 度 和 ESR, 结 果 : 病 情 活 动 组 SAA 比 非 活 动 组 明 显 增 加 ; 活 动 组 经 治 疗, SAA 浓 度 下 降 至 正 常 范 围 ;SAA 的 变 化 趋 势 与 CRP E SR 变 化 趋 势 相 似 结 论 :RA 患 者 血 清 SAA 浓 度 可 能 是 一 个 病 情 活 跃 及 疗 效 判 断 的 替 代 指 标 刘 刚, 王 兰 兰, 等. 血 清 淀 粉 样 蛋 白 A-- 类 风 湿 关 节 炎 的 一 个 炎 性 指 标. 中 华 风 湿 病 学 杂 志,2002,6(2). 谢 谢! 93
94
迈 瑞 血 液 分 析 整 体 解 决 方 案 BC-5390CRP 五 分 类 +CRP 60 测 试 / 小 时, 全 球 最 快 全 程 CRP 检 测, 线 性 范 围 0~320mg/L 多 种 检 测 模 式 : 静 脉 全 血 末 梢 全 血 预 稀 释 末 梢 血 超 低 用 血 量 :CBC+DIFF 20ul,CBC+DIFF+CRP 35ul Bricyte E6 流 式 细 胞 仪 全 中 文 操 作 界 面, 双 向 LIS 直 连 专 利 流 量 传 感 器, 无 需 微 球 实 现 绝 对 计 数 双 激 光 四 五 六 色, 手 动 自 动 进 样, 多 种 配 置 TBNK HLA-B27 自 动 软 件, 手 动 测 试 自 动 调 电 压 荧 光 补 偿 CAL 8000 血 液 分 析 流 水 线
迈 瑞 生 化 免 疫 血 清 工 作 站 BS-2000M 全 自 动 生 化 分 析 仪 生 化 恒 速 2000 测 试 / 小 时, 全 球 最 快 在 线 试 剂 装 载, 不 停 机 更 换 试 剂 仅 需 3 分 钟 CL-2000i 化 学 发 光 免 疫 分 析 仪 模 块 化 免 疫 分 析 仪, 单 机 240 测 试 / 小 时 第 三 代 TSH, 功 能 灵 敏 度 达 到 0.01-0.02mIU/L HBsAg 和 Anti-HBs 溯 源 至 WHO 最 新 参 考 物 质 专 利 授 权 的 抗 体, 完 善 的 溯 源 检 测 系 统 SAL 8000 生 化 免 疫 血 清 工 作 站