顧, 全 家 生 活 作 息 混 亂, 導 致 整 個 家 庭 二 外 的 症 治 療 及 健 康 問 題 外, 更 需 關 心 家 屬 的 心 級, 家 庭 圖 譜 如 圖 一 個 案 身 高 178 公 面 臨 大 打 擊 與 困 境 頭 部 外 致 死 的 主 要 變 化, 不 需 求 對 家

黃 芊 瑜 許 麗 燕 * 李 孟 真 ** 中 文 摘 要 2010 年 行 政 院 衛 生 署 資 料 統 計, 青 少 年 十 大 死 因 第 一 位 為 意 外 事 故, 以 車 禍 死 亡 佔 意 外 死 亡 首, 其 所 造 成 的 家 庭 悲 劇 及 社 會 成 本, 影 響 實 深 遠 本 篇 報 告 描 述 一 位 20 歲 大 學 生 因 共 乘 機 車 車 禍, 造 成 及 顏 面 骨 骨 折 開 刀 住 筆 者 自 2010 年 3 月 30 日 至 4 月 19 日, 運 用 身 體 評 估 及 家 庭 評 估 方 式 收 集 資 料, 發 現 個 案 有 自 主 換 氣 障 礙 組 織 完 整 受 損 及 家 庭 運 作 過 程 紊 亂 等 問 題, 並 提 供 整 體 及 個 別 照, 使 個 案 安 然 渡 過 後 的 急 期 ; 且 主 動 提 供 家 屬 完 整 及 詳 細 的 情 解 釋, 適 時 調 整 會 客 時 間, 緩 和 家 屬 的 壓 力 及 滿 足 需 求, 協 助 面 對 突 發 意 外 事 件 所 帶 來 心 衝 擊, 並 協 助 個 案 及 家 屬 早 日 回 復 到 日 常 生 活 ( 志 為,2012; 11:3, 99-108) 關 鍵 詞 : 前 言 大 都 由 意 外 事 故 所 導 致, 以 頭 部 外 最 為 嚴, 常 合 其 他 部 位 及 系 統 的 損, 近 五 年 來 高 居 國 十 大 死 因 前 六 名, 而 青 少 年 十 大 死 因 第 一 位 為 意 外 事 故 ( 行 政 院 衛 生 署,2010) 研 究 指 頭 部 外 所 導 致 的 為 年 輕 男, 此 時 期 為 工 作 力 及 生 產 力 最 旺 盛 時 期, 但 嚴 的 不 僅 危 及 生 命 或 直 接 死 亡, 若 存 活 也 常 留 下 輕 不 等 程 度 失 能 復 健 問 題, 造 成 家 屬 身 心 壓 力 家 庭 負 擔 乃 至 國 家 生 產 力 損 失, 整 體 社 會 成 本 影 響 深 遠 ( 陳 王,2004; 林 等,2004) 此 類 住 進, 對 及 家 屬 而 言 是 一 個 突 發 危 機, 不 僅 擔 心 是 否 有 生 命 危 險, 更 需 付 極 大 的 心 力 與 時 間 照 麻 豆 新 樓 醫 院 急 診 室 師 麻 豆 新 樓 醫 院 部 督 導 * 麻 豆 新 樓 醫 院 急 診 室 長 ** 接 受 刊 載 :2011 年 12 月 7 日 通 訊 作 者 地 址 : 黃 芊 瑜 721 臺 南 市 麻 豆 區 小 埤 里 苓 子 林 20 號 麻 豆 新 樓 醫 院 電 話 :886-6-5702228 分 機 1106 電 子 信 箱 :pianowhite@hotmail.com Volume 11. Number 3. June 2012 第 十 一 卷 第 三 期 99

顧, 全 家 生 活 作 息 混 亂, 導 致 整 個 家 庭 二 外 的 症 治 療 及 健 康 問 題 外, 更 需 關 心 家 屬 的 心 級, 家 庭 圖 譜 如 圖 一 個 案 身 高 178 公 面 臨 大 打 擊 與 困 境 頭 部 外 致 死 的 主 要 變 化, 不 需 求 對 家 屬 而 言 不 僅 害 怕 失 去 的 分, 體 70.8 公 斤, 無 抽 菸 喝 酒 習 慣, 本 文 為 一 位 20 歲 男 學 生, 因 共 乘 外 乎 為 腦 組 織 的 壞 死 與 缺 氧, 因 此 醫 壓 力, 還 需 表 現 勇 敢 面 對 的 態 度, 因 小 時 候 曾 因 車 禍 導 致 腦 震 盪 住 院 信 奉 機 車 車 禍 導 致 住 進 治 點 在 使 腦 組 織 有 足 夠 充 分 的 含 氧 此 常 陷 入 焦 躁 不 安 與 緊 張 的 情 緒 中, 無 道 教, 家 境 小 康, 家 中 營 服 飾 店, 為 療, 由 突 發 的 意 外 事 件 及 頭 部 嚴 灌 流, 以 維 持 腦 組 織 的 存 活 ( 邱, 形 中 對 醫 團 隊 的 照 要 求 更 高, 期 望 主 要 濟 來 源, 主 要 照 顧 者 為 案 父 損, 造 成 情 不 穩 定, 帶 給 家 屬 極 大 的 衝 擊 與 壓 力 ; 筆 者 急 期 除 提 供 個 案 密 切 的 身 體 照 及 個 別 外, 也 給 予 家 屬 適 時 的 支 持 及 詳 細 的 情 解 釋, 讓 家 屬 適 度 參 與 照, 降 低 心 衝 擊 與 壓 力, 並 提 供 資 源 協 助 期 望 藉 此 照, 擴 展 員 的 專 業 焦 點 與 功 能, 以 達 到 提 供 四 全 的 照 念 與 品 質 文 獻 查 證 一 急 期 的 照 是 指 意 外 發 生 的 同 時 導 致 身 體 處, 數 胸 部 外 的, 2000) 林 等 (2004) 研 究 指, 頭 部 外 的 例 中 30% 有 的 現 象, 男 又 比 女 高 急 期 首 要 維 持 呼 吸 道 通 暢 壓 穩 定 與 液 循 環 正 常 功 能, 必 要 時 先 給 予 氣 管 插 管, 維 持 輕 度 過 度 換 氣 狀 態 使 PaCO2 在 25-30mmHg; 維 持 正 常 體 液 容 積 及 適 當 營 養 ; 適 當 給 予 鎮 靜 劑 與 止 痛 劑 ; 給 予 高 滲 透 壓 劑 如 mannitol Glycerol; 並 視 聽 嗅 味 觸 及 運 動 感 覺 刺 激, 藉 以 恢 復 意 識 認 知 及 生 功 能 ; 外 科 治 療 如 腫 清 除 術 減 壓 骨 切 除 術 及 壓 監 視 與 腦 室 引 流, 其 目 標 則 維 持 壓 的 正 常 與 足 夠 的 腦 灌 注 壓, 工 作 員 全 心 全 力 滿 足 自 己 及 的 需 求, 再 上 探 視 規 定 隔 絕 與 接 觸 的 時 間, 更 其 無 力 感 ( 潘 張 蕭 張 吳,2008) 點 在 :1) 主 動 向 家 屬 解 釋 所 使 用 的 儀 器 設 備, 身 上 管 路 的 目 的 功 能 及 過 程 ;2) 主 動 詢 問 並 給 予 協 助 ;3) 對 初 次 住 的 家 屬 應 特 別 予 以 解 釋 及 溝 通 ;4) 適 時 陪 伴 家 屬, 並 彈 調 整 會 客 及 陪 伴 的 時 間 ;5) 評 估 主 要 照 顧 者 及 大 決 策 者 心 需 求, 提 供 適 切 的 訊 息 及 協 助 ( 呂 等,2005; 潘 等,2008; Azoulay et al., 2005) 急 期 過 後 應 立 即 讓 家 屬 學 習 照 技 能, 讓 家 屬 在 治 療 二 發 過 及 治 療 過 程 個 案 2010 年 3 月 29 日 18:40 與 同 學 共 乘 機 車 撞 到 樹 木 後 跌 倒, 隨 即 由 119 員 送 至 本 院 急 診 求 治, 當 時 意 識 型 態 (GCS)E1M1V1, 雙 眼 瞳 孔 5.0 及 對 光 反 射 無 反 應, 生 命 徵 象 :35 94 次 / 分 10 次 / 分, 呼 吸 型 態 差 及 呼 吸 肌 驅 動 力 微 弱, 壓 125/81mmHg, 予 以 緊 急 置 放 氣 管 管 中 心 靜 脈 導 管 尿 管 胃 管 及 頸 圈 使 用, 電 腦 斷 層 掃 描 後 診 斷 為 外 蜘 蛛 膜 下 腔 硬 腦 膜 下 合 腦 水 腫 及 顏 面 骨 骨 折 臉 部 處 撕 裂 及 擦 左 腳 處 擦 急 有 呼 吸 急 促 及 呼 吸 困 難 等 症 狀, 胸 管 的 預 防 續 發 的 害 開 術 後 整 體 照 過 程 中 有 所 貢 獻, 增 照 信 心 與 肯 定 診 相 關 急 救 處 置 後, 22:05 分 轉 入 置 放 可 以 預 防 氣 胸 轉 變 為 張 力 氣 胸, 措 施 包 括 密 切 監 測 壓 意 識 神 所 付 的 心 力 續 治 療,GCS ECM1VE 雙 眼 腫 脹 無 若 有 胸 時 具 有 引 流 的 功 能,( 林, 2003) 在 口 的 照 應 評 估 其 面 積 氣 味 與 癒 合 狀 態, 引 流 液 或 滲 液 的 功 能 及 壓 增 高 徵 象 (IICP) 及 症 狀 ( 高,2008; 任 鍾,2007; 邱 林, 2008) 為 避 免 壓 增 高, 抽 痰 時 盡 一 個 案 簡 介 評 估 法 評 估 瞳 孔 及 對 光 反 射, 胸 部 X 光 左 側 有 氣 胸 情 形 插 胸 管 治 療 3/30 0:10 因 蜘 蛛 膜 下 腔 及 硬 腦 膜 下, 緊 急 入 量 質 味 色, 引 流 管 種 類 及 通 暢 可 能 延 長 兩 次 抽 痰 時 間 ; 頭 部 抬 高 30 度 洪 先 生 20 歲, 未 婚, 大 學 二 年 級 學 開 刀 行 減 壓 骨 切 除 術 及 雙 側 置 放 與 否, 周 圍 皮 膚 有 無 紅 腫 熱 痛 ( 葉, 以 促 進 靜 脈 回 流, 降 低 腦 水 腫 嚴 度 ; 生, 為 家 中 長 子, 姐 姐 就 讀 大 學 四 年 工 腦 膜 及 真 空 口 引 流 (CWV), 及 右 2003) 通 常 是 突 發 無 法 控 制 及 預 並 注 意 維 持 正 常 體 溫 及 排 泄 功 能 ( 李, 測 的, 對 個 體 造 成 的 影 響 很 大, 方 2005;Thompson, Kirkness & Mitchell, 面 鼓 勵 及 家 屬 表 達 感 受, 針 對 情 緒 反 應 及 問 題 給 予 簡 短 扼 要 真 實 的 回 答 協 助 接 受 事 實, 給 予 與 疾 有 關 的 正 確 2007;Udekwu, Kromhout-Schiro, Vaslef, Baker, & Oller, 2004) 50 歲 國 中 畢 服 飾 業 47 歲 國 中 畢 服 飾 業 知 識, 協 助 與 醫 師 聯 繫, 以 對 情 進 展 能 充 分 了 解, 降 低 其 害 怕 與 焦 慮 ( 呂 陳 韓,2005) 三 症 家 屬 的 心 壓 力 及 需 求 與 照 是 在 照 症 急 期 22 歲 學 生 22 歲 學 生 的 問 題, 醫 員 除 需 協 助 改 善 的 圖 一 家 族 圖 譜 圖 100 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 3. June 2012 第 十 一 卷 第 三 期 101

手 腕 處 置 入 動 脈 導 管 密 切 監 測 壓 脈 不 明 顯, 氣 管 位 中 線 無 氣 管 位 移 情 形 ; 觸 診 頸 部 正 常 無 皮 下 氣 腫 情 形 3/30 因 蜘 蛛 膜 下 腔 及 硬 腦 膜 下 開 刀, 頭 部 左 右 二 側 有 開 刀 縫 線 口 約 28 及 30 公 分, 並 放 置 兩 條 CWV, 口 紗 布 包 紮 外 觀 無 滲 液, 評 估 個 案 有 組 織 完 整 受 損 問 題 3. 肌 肉 骨 骼 系 統 評 估 : 視 診 四 肢 關 節 大 小 外 觀 正 常, 無 腫 脹 及 變 形, 左 腳 處 擦 ; 觸 診 四 肢 肌 肉 正 常 無 腫 塊 及 變 形, 四 肢 關 節 活 動 無 障 礙, 評 估 四 肢 無 骨 折 情 形 3/30-4/5 四 肢 肌 肉 強 度 : 右 側 肢 體 4-5 分, 左 上 肢 2-3 分, 左 下 肢 3-4 分 ;4/6-4/19 四 肢 肌 肉 強 度 : 左 上 肢 4 分, 其 餘 肢 體 為 5 分 4. 呼 吸 系 統 評 估 : 入 立 即 給 予 呼 吸 器 使 用, 採 用 控 制 型 呼 吸 模 式, 呼 吸 次 數 設 定 為 12 次 / 分, 動 脈 液 氣 體 分 析 (ABG)PH:7.296 PaCO2: 45.4mmHg PaO2:433mmHg HCO3-: 22.1mEq/l BE:-4% SO2:95.1% 兩 側 呼 吸 音 呈 爆 裂 音, 痰 液 紅 稀 量 中, 無 法 自 咳 需 要 給 予 抽 痰, 胸 部 X 光 左 側 氣 胸 給 予 插 胸 管 治 療, 每 日 胸 管 引 流 量 約 100ml 呈 淡 粉 紅 色 視 診 胸 部 正 常 ; 觸 診 無 腫 塊 或 變 形 ; 叩 診 左 側 胸 部 有 過 度 共 鳴 音 3/30 術 後 呼 吸 器 設 定 PaCO2 25-30mmHg, 給 予 暫 時 過 度 換 氣 狀 態 4/2 胸 管 引 流 量 少 10ml 予 以 拔 除 胸 管 ;4/5 改 用 輔 助 型 呼 吸 器, 呼 吸 次 數 14-22 次 / 分, 痰 液 淡 黃 白 稠 量 中 ;4/7 個 案 行 上 下 顎 間 鋼 絲 固 定 術 氣 管 造 口 手 術, 術 後 採 用 控 制 型 呼 吸 模 式, 呼 吸 次 數 設 定 12 次 / 分, 呼 吸 音 呈 爆 裂 音 ;4/8 改 用 輔 助 型 呼 吸 器 行 呼 吸 訓 練 ;4/9 開 始 使 用 氣 切 氧 氣 面 罩 及 All-purpose, 自 咳 能 力 弱, 痰 液 淡 黃 白 稀 量 中 需 要 時 給 予 抽 痰, 無 使 用 呼 吸 輔 助 肌 及 嘴 唇 四 肢 無 發 紺 情 形, 氧 飽 和 濃 度 (SPO2) 維 持 在 99-100%, 胸 部 X 光 雙 側 肺 葉 清 晰 無 肺 炎 情 形 評 估 個 案 有 自 主 換 氣 障 礙 問 題 5. 心 臟 管 系 統 評 估 :3/29 抽 檢 查 WBC:17,000/cu.mm Hb:11.8 g/dl Hct:35.6%; 入 時 壓 維 持 在 80-92/39-67mmHg, 給 予 靜 脈 輸 液 輸 及 Dopamin 升 壓 劑 3/30 術 後 壓 維 持 在 106-155/61-99mmHg, 心 跳 維 持 在 114-142 次 / 分, 脈 搏 微 弱, 四 肢 末 梢 冰 冷 但 無 肢 體 水 腫 情 形, 微 管 再 填 充 反 應 正 常,CVP 值 維 持 6-12mmHg; 聽 診 心 音 正 常 3/30 CK:5,357 U/L CKMB:40.9 U/L Trop I:0.74 ng/ml, 會 診 心 臟 科 做 心 臟 超 音 波 檢 查 無 異 常 ; 4/1 WBC: 7,900/cu.mm seg:87.1% 6. 泌 尿 生 殖 系 統 評 估 : 生 殖 系 統 外 觀 正 常, 導 尿 管 使 用, 住 院 期 間 尿 量 每 日 約 4,500-5,500ml, 小 便 淡 黃 清 澈 無 沉 澱 物,4/6 尿 液 檢 查 及 細 菌 培 養 正 常 住 院 期 間 生 化 檢 查 值 BUN:6-8 mg/dl Cr:0.5-0.7 mg/dl Na:135-140 mmol/l K: 3.1-4.6mmol/L 7. 腸 胃 道 系 統 評 估 : 視 診 腹 部 平 坦 無 腫 塊 及 不 對 稱 的 形 狀 ; 聽 診 腸 蠕 動 音 10 次 / 分 鐘 ; 叩 診 腹 部 呈 鼓 音, 觸 診 柔 軟 無 腫 脹 及 硬 塊 3/29-4/2 暫 禁 食 ;4/3 體 61.8kg, 給 予 鼻 胃 管 灌 食 1,800-2,400 卡 / 天, 灌 食 4 小 時 後 反 抽 胃 餘 量 10ml 以 下, 腸 蠕 動 音 10-15 次 / 分 鐘 排 便 型 態 3/29-4/2 未 解 便,4/3 後 每 3-4 天 解 便 一 次, 大 便 質 為 成 形 黃 軟 便 量 約 280-320 克 ( 二 ) 家 庭 評 估 1. 家 庭 型 態 與 功 能 : 個 案 屬 核 心 家 庭, 個 案 與 案 姊 因 讀 書 關 係 均 在 外 地 住 宿 掌 管 家 中 財 務 及 主 要 決 策 者 為 案 父 案 父 說 : 我 兒 子 跟 我 就 像 朋 友, 什 麼 事 都 會 跟 我 說 詢 問 我 的 意 見 意 外 發 生 後, 個 案 父 母 親 當 晚 即 住 在 家 屬 休 息 室 2. 家 庭 積 聚 的 壓 力 與 需 求 : 個 案 接 受 開 手 術, 情 極 不 穩 定, 父 母 親 擔 心 個 案 會 死 亡 3/30 凌 晨 案 父 母 坐 在 外 的 椅 子 上 雙 眼 泛 紅, 一 直 用 手 擦 拭 眼 眶 中 的 淚 水, 雙 手 合 十, 嘴 巴 念 念 有 詞 3/30 中 午 主 治 醫 師 給 予 情 解 釋 時, 案 父 表 情 凝 神 色 緊 張 的 詢 問 : 我 兒 子 是 不 是 很 嚴, 會 死 掉 嗎? 拜 託 你 救 救 我 兒 子, 花 少 錢 都 沒 關 係, 你 一 定 要 用 最 好 的 藥 救 他, 我 只 有 這 個 兒 子 啊, 醫 師 你 一 定 要 幫 我 救 他! 案 母 表 情 落 寞 哀, 流 著 眼 淚 看 著 個 案 3. 家 庭 問 題 解 決 力 與 因 應 策 略 :3/30 案 父 說 : 我 們 書 讀 得 不 什 麼 都 不 懂, 不 知 道 能 做 什 麼? 也 不 知 道 他 能 不 能 活 下 來? 我 已 沒 方 向, 不 知 道 怎 麼 辦 了! 個 案 家 中 信 仰 道 教,3/31 案 父 到 廟 裡 求 平 安 符 放 個 案 胸 前 保 平 安, 用 符 水 擦 拭 個 案 全 身, 口 中 念 念 有 詞, 祈 求 個 案 早 日 清 醒 4. 家 庭 資 源 : 個 案 家 住 高 雄 市, 親 朋 好 友 均 住 附 近 家 中 主 要 濟 來 源 為 父 母 親 營 的 服 飾 店 3/30-4/2 個 案 住 院 初 期 父 母 親 擔 心 個 案 情 服 飾 店 未 營 業, 案 姊 未 到 校 上 課, 親 戚 都 有 自 己 的 工 作 無 法 幫 忙 4/2 筆 者 與 個 案 父 母 溝 通, 因 2:33 由 開 刀 返 回 並 開 始 給 予 Glycerol 及 預 防 抗 生 素 使 用, 並 密 切 監 測 GCS 及 生 命 徵 象 變 化 4/7 因 顏 面 骨 骨 折 再 次 入 開 刀 行 上 下 顎 間 鋼 絲 固 定 術 氣 管 造 口 手 術,4/19 情 穩 定 轉, 期 間 情 穩 定 無 異 常 變 化,4/28 院 三 健 康 評 估 筆 者 2010 年 3 月 30 日 至 2010 年 4 月 19 日 期 間, 藉 由 全 身 系 統 身 體 評 估 家 庭 評 估 等 方 式, 收 集 個 案 主 客 觀 資 料 並 以 分 析 整 如 下 : ( 一 ) 身 體 評 估 1. 神 系 統 評 估 : 3/29 入 GCS ECM1VE, 雙 眼 腫 脹 無 法 評 估 瞳 孔 及 對 光 反 射 ; 電 腦 斷 層 掃 描 為 蜘 蛛 膜 下 腔 硬 腦 膜 下 合 腦 水 腫 及 顏 面 骨 骨 折 3/30 GCS E1M4-5VE 雙 眼 瞳 孔 大 小 及 對 光 反 射 2.5+, 因 躁 動 給 予 propofol 鎮 靜 劑 使 用 ; 會 診 眼 科 為 雙 眼 角 膜 輕 微 腫 脹 未 及 視 神 4/2 停 止 使 用 鎮 靜 劑,GCS E1M5VE, 雙 眼 瞳 孔 大 小 及 對 光 反 射 3.0+ 4/7GCS E4M5-6VE, 個 案 知 道 自 己 是 因 為 車 禍 住 在 接 受 治 療, 可 依 指 令 活 動 肢 體, 顯 示 個 案 意 識 清 楚, 能 分 辨 時 地 物 2. 頭 頸 部 系 統 評 估 : 入 院 時 個 案 頭 骨 及 顏 面 骨 嚴 變 形 臉 部 處 撕 裂 擦 及 流 鼻 ; 口 腔 可 見 處 小 1 公 分 撕 裂, 及 牙 齦 搖 晃 嘴 角 有 滲 情 形 觸 診 時 頭 骨 有 腫 脹 及 凹 陷 下 頷 骨 鬆 動 及 搖 晃, 無 壓 高 心 跳 變 慢 及 嘔 吐 壓 升 高 症 狀 ; 視 診 頸 靜 102 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 3. June 2012 第 十 一 卷 第 三 期 103

龐 大 的 醫 療 費 用 及 主 要 決 策 者 為 案 父, 建 議 案 母 先 回 家 恢 復 正 常 營 業, 案 姊 回 校 上 課, 由 案 父 留 在 醫 院, 晚 上 再 回 家 處 業 務, 隔 日 再 回 醫 院, 每 日 況 由 案 父 傳 達, 並 向 案 父 表 示 : 醫 院 會 給 予 最 大 協 助, 若 情 有 任 何 變 化, 會 隨 時 告 知, 讓 你 們 掌 握 最 新 的 況, 需 要 時 可 進 來 會 客 措 施 與 評 值 問 題 確 立 由 以 上 評 估, 歸 納 問 題 有 ( 一 ) 自 主 換 氣 障 礙 / 與 呼 吸 功 能 不 足 ( 腦 ), 肺 擴 張 不 全 換 氣 及 氣 流 不 平 衡 有 關 ( 氣 胸 )( 二 ) 組 織 完 整 受 損 / 手 術 後 口 及 外 口 ( 三 ) 家 庭 運 作 過 程 紊 亂 / 家 屬 害 怕 個 案 死 亡 ; 對 情 無 法 掌 控 一 自 主 換 氣 障 礙 / 與 呼 吸 功 能 不 足 ( 腦 ); 肺 擴 張 不 全 換 氣 及 氣 流 不 平 衡 有 關 ( 氣 胸 )(3/30-4/9) 客 觀 資 料 :3/29 個 案 1.GCSE 1M 1V 1, 雙 眼 瞳 孔 5.0 及 對 光 反 射 無 反 應, 呼 吸 型 態 差 呼 吸 肌 驅 動 力 微 弱 2. 頭 部 及 顏 面 骨 嚴 變 形, 呼 吸 器 使 用, 二 側 肺 葉 呼 吸 音 呈 爆 裂 音, 痰 液 紅 稀 量 中, 無 法 自 咳, 胸 部 X 光 左 側 氣 胸 胸 管 留 置 2. 電 腦 斷 層 掃 描 診 斷 為 外 蜘 蛛 膜 下 腔 硬 腦 膜 下 合 腦 水 腫 及 顏 面 骨 骨 折 3. ABG 為 PH:7.296 PaCO 2:45.4mmHg PaO 2:433mmHg HCO 3-:22.1mEq/l BE:-4% SPO 2:95.1% 目 標 : 1. 至 4/4 維 持 呼 吸 道 通 暢 及 正 常 的 換 氣 功 能,SPO 2 維 持 96% 以 上 2. 胸 管 拔 除 後 行 呼 吸 器 戒 斷 訓 練 時 無 功 能 失 常 反 應 如 : 意 識 狀 態 降 低 盜 汗 使 用 呼 吸 輔 助 肌 3. 呼 吸 器 移 除 後 能 維 持 自 發 呼 吸 3 天 評 值 : 1.4/2 胸 部 X 光 顯 示 氣 胸 改 善, 胸 管 引 流 量 少 10ml, 予 拔 除 胸 管,SPO 2 100% 2.4/5 改 用 輔 助 型 呼 吸 器, 呼 吸 次 數 14-22 次 / 分, 痰 液 淡 黃 白 稠 量 中 3. 4/9 8:30 使 用 氣 切 氧 氣 面 罩, 維 持 SPO 2 99-100% 呼 吸 14-18 次 / 分, 無 呼 吸 困 難 缺 氧 症 狀 及 使 用 呼 吸 輔 助 肌 情 形, 可 自 咳, 詢 問 是 否 有 呼 吸 困 難, 個 案 以 搖 頭 表 示 無 4. 4/9-12 已 三 天 未 再 使 用 呼 吸 器, 給 予 氣 切 面 罩 FiO 2:0.28 使 用, 生 命 徵 象 正 常,ABG 為 PH:7.427 PaCO 2:44.7mmHg PaO2:112.1mmHg HCO3-:27.3mEq/l BE:3.8% SPO 2:100% 二 組 織 完 整 受 損 / 手 術 後 口 及 外 口 (3/30-4/12) 客 觀 資 料 : 1. 3/30 個 案 行 減 壓 骨 切 除 術 及 雙 側 置 放 工 腦 膜 及 CWV, 引 流 量 約 30ml; 頭 部 左 右 二 側 開 刀 口 約 28 及 30 公 分, 口 紗 布 包 紮 外 觀 無 滲 液 2. 臉 部 處 撕 裂 縫 合 口 及 擦, 顏 面 骨 嚴 變 形 骨 折, 口 腔 可 見 處 小 1 公 分 撕 裂, 牙 齦 搖 晃 嘴 角 有 滲 情 形 ; 左 腳 處 擦 3.4/7 個 案 行 上 下 顎 間 鋼 絲 固 定 術 氣 管 造 口 手 術 目 標 : 個 案 期 間 能 維 持 口 無 擴 大, 及 無 紅 腫 熱 痛 感 染 徵 象 措 施 : 1. 頭 部 開 刀 口 每 天 以 無 菌 技 術 換 藥, 口 先 以 紗 布 包 紮 後 再 以 無 菌 包 巾 覆 蓋 頭 部, 避 免 口 遭 受 感 染 2. 利 用 圓 形 支 托 墊 墊 頭 部 下, 避 免 長 期 受 壓 及 壓 迫 到 腦 部 3. 抬 高 床 頭 30 度, 以 促 進 靜 脈 回 流, 降 低 腦 水 腫 情 形 4. 臉 部 縫 合 口 以 生 食 鹽 水 清 潔 後 再 以 neomycin 藥 膏 使 用 5. 每 班 評 估 口 外 觀 大 小 癒 合 情 形 引 流 液 質 量 顏 色 及 味 道 6. 翻 身 時 勿 以 拖 拉 方 式, 降 低 個 案 皮 膚 與 床 單 的 摩 擦, 避 免 皮 膚 損 7. 床 上 擦 澡 後 給 予 親 水 乳 液 塗 抹, 避 免 皮 膚 乾 燥 措 施 : 1. 觀 察 呼 吸 型 態 : (1) 每 2 小 時 監 測 生 命 徵 象 及 呼 吸 型 態, 異 常 立 即 報 告 (2) 密 切 觀 察 四 肢 末 梢 及 唇 色 發 紺 情 形,SPO 2 可 維 持 96% 以 上 (3) 每 4 小 時 或 需 要 時 評 估 及 記 錄 肺 部 狀 態, 如 呼 吸 音 2. 維 持 呼 吸 道 通 暢 (1) 每 2 小 時 協 助 抽 痰 保 持 氣 管 管 通 暢, 抽 痰 前 先 給 予 高 氧 濃 度 過 度 換 氣 30 秒, 抽 吸 15 秒, 複 一 次 後 接 回 呼 吸 器 使 用 100% 純 氧 一 分 鐘 (2) 每 2 小 時 協 助 更 換 個 案 姿 勢 及 背 部 扣 擊, 以 促 進 痰 液 排 (3) 每 8 小 時 檢 查 氣 管 管 固 定 部 位 及 氣 囊 壓 力, 並 新 固 定 氣 管 管, 避 免 滑 脫 (4) 左 側 胸 管 未 拔 除 前 禁 左 側 躺, 避 免 壓 迫 胸 管, 造 成 肺 部 無 法 擴 張 3. 依 醫 囑 呼 吸 器 PaCO 2 設 定 在 25-30mmHg 給 予 暫 時 過 度 換 氣 狀 態, 增 氧 氣 量, 以 避 免 腦 腫 脹 4. 密 切 觀 察 呼 吸 型 態, 隨 時 與 呼 吸 治 療 師 討 論 呼 吸 器 設 定 模 式, 若 有 異 常 即 刻 報 告 醫 師 5. 每 2 小 時 密 切 觀 察 意 識 狀 態 瞳 孔 大 小 及 對 光 反 射 變 化, 意 識 混 亂 及 躁 動 時 給 予 保 約 束 6. 抬 高 床 頭 30 度 促 進 靜 脈 回 流 降 低 腦 水 腫 嚴 度, 密 切 監 測 IICP 徵 象 7. 躁 動 時 依 醫 囑 給 予 propofol 鎮 定 劑 使 用 8. 4/8 使 用 輔 助 型 呼 吸 器 行 呼 吸 訓 練 ;4/9 開 始 使 用 氣 切 氧 氣 面 罩 及 All- purpose, 觀 察 嘴 唇 四 肢 發 紺 情 形 及 是 否 使 用 呼 吸 輔 助 肌,SPO2 維 持 99-100 % ( 四 ) 評 值 : 1.4/3 擦 口 已 癒 合 結 痂, 無 感 染 情 形 2.4/5 頭 部 開 刀 口 外 觀 乾 淨 無 擴 大, 無 感 染 症 狀 ; 臉 部 縫 合 口 癒 合 佳 予 拆 線 3.4/12 WBC 為 13,000/cu.mm, 預 防 抗 生 素 繼 續 使 用 三 家 庭 運 作 過 程 紊 亂 / 家 屬 害 怕 個 案 死 亡 ; 對 情 無 法 掌 控 (3/30~4/10) 主 觀 資 料 : 1. 3/30 案 父 表 情 凝 神 色 緊 張 的 詢 問 : 醫 師 啊! 我 兒 子 是 不 是 很 嚴, 會 死 掉 嗎? 醫 師 拜 託 你 救 救 我 的 兒 子, 不 管 花 少 錢 都 沒 關 係, 你 一 定 要 用 最 好 的 藥 救 他, 我 就 只 有 這 個 兒 子 啊, 醫 師 你 一 定 要 幫 我 救 他! 2. 3/30 案 父 說 : 我 們 書 讀 得 不 什 麼 都 不 懂, 也 不 知 道 能 做 什 麼, 也 不 知 道 他 能 不 能 活 下 來, 我 現 在 已 沒 方 向, 不 知 道 該 怎 麼 辦 了! 客 觀 資 料 : 1. 3/30 凌 晨 個 案 父 母 坐 在 外 面 的 椅 子 上, 雙 眼 泛 紅, 一 直 用 手 擦 拭 眼 眶 中 的 淚 水, 雙 手 合 十, 嘴 巴 念 念 有 詞 2.3/30 中 午 會 客 時 案 母 站 在 旁 邊 不 發 一 語, 但 表 情 落 寞 哀, 流 著 眼 淚 看 著 個 案 3.3/30-4/2 家 中 服 飾 店 一 直 未 營 業, 案 姊 未 到 校 上 課 104 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 3. June 2012 第 十 一 卷 第 三 期 105

目 標 : 1.4/1 案 父 能 夠 說 心 中 想 法 2.4/6 案 父 能 口 頭 表 示 了 解 個 案 情 相 關 訊 息 3. 轉 前 家 庭 成 員 能 夠 各 司 其 職 措 施 : 1.3/30 陪 同 主 治 醫 師 向 案 父 解 釋 情 檢 查 結 果 及 術 後 情 形, 針 對 案 父 不 瞭 解 處 以 說 明 2.3/30 向 家 屬 解 釋 個 案 身 上 所 有 儀 器 設 備 及 留 置 管 路, 並 告 知 裝 置 目 的 3. 向 家 屬 介 紹 周 圍 環 境 及 家 屬 休 息 室 24 小 時 開 放 提 供 休 息 睡 覺 4. 向 個 案 父 母 自 我 介 紹, 並 告 知 有 任 何 需 求 會 予 以 協 助 5. 鼓 勵 個 案 父 母 說 對 目 前 狀 況 的 感 受, 傾 聽 不 打 斷 6. 急 期 增 家 屬 會 客 時 間 及 頻 率, 讓 家 屬 有 更 時 間 陪 伴 及 鼓 勵 個 案 7. 每 次 會 客 時 間 安 排 社 工 與 牧 靈 員, 提 供 情 緒 支 持 8. 會 客 時 請 個 案 父 母 不 斷 與 個 案 說 話, 亦 請 家 錄 製 鼓 勵 的 錄 音 帶 放 在 床 頭 撥 放, 給 予 個 案 聽 覺 的 刺 激 9. 教 導 家 屬 會 客 時 給 予 個 案 觸 覺 及 運 動 覺 刺 激 如 : 撫 摸 按 摩 及 執 行 關 節 運 動, 藉 肢 體 接 觸 刺 激 個 案 觸 覺, 並 藉 此 降 低 案 父 焦 慮 心 情 10. 請 案 父 將 家 的 合 照 放 在 個 案 床 頭 旁, 非 會 客 時 間 主 會 拿 給 個 案 看, 告 知 照 片 上 的 是 誰 11. 與 家 屬 協 商 家 庭 運 作 : 案 母 回 家 恢 復 營 業, 案 姊 回 校 上 課, 由 案 父 留 在 醫 院 到 晚 上 再 回 家 中 處 業 務, 個 案 況 由 案 父 傳 達 家 屬 知 悉 安 心 評 值 : 1.3/31 案 父 求 平 安 符 放 個 案 胸 前, 並 用 符 水 擦 拭 個 案 全 身, 口 中 念 念 有 詞 2. 4/1 中 午 會 客 後 案 父 告 訴 筆 者 : 醫 師 說 他 還 在 危 險 期, 我 們 實 在 很 擔 心, 早 上 你 們 的 牧 師 有 幫 我 們 禱 告, 妳 還 延 長 會 客 時 間, 讓 我 和 我 兒 子 說 一 些 話, 真 的 很 謝 謝! 3.4/1-4/5 每 次 會 客 時 案 父 均 向 個 案 說 : 你 要 堅 強 油! 並 給 予 肢 體 的 被 動 運 動 4. 4/6 醫 師 向 案 父 解 釋 4/7 要 做 顏 面 骨 骨 折 修 補 術 及 氣 切 造 口 後, 筆 者 詢 問 是 否 了 解, 案 父 表 示 說 : 我 知 道 醫 師 說 做 氣 切 是 暫 時 的, 等 他 好 一 點 氣 切 拿 掉 就 可 以 說 話 了 5.4/10 案 父 說 : 我 現 在 終 放 心 了! 謝 謝 你 們 的 照 顧 關 心 6. 4/21 至 探 視 個 案, 個 案 微 笑 伸 手 招 呼 案 父 面 帶 笑 容 說 : 他 每 天 都 以 簡 訊 與 同 學 聯 絡, 現 在 服 飾 店 都 是 我 老 婆 在 顧, 醫 師 說 鼻 胃 管 拔 除 就 可 以 院 了, 我 現 在 先 用 吸 管 讓 他 喝 水 來 訓 練 結 論 與 討 論 完 整 的 應 是 全 全 隊 全 家 及 全 程 的 照, 屬 急 症 單 位, 常 急 處 個 案 危 急 生 命 的 問 題, 而 忽 略 家 屬 的 心 壓 力 及 需 求 個 案 住 院 期 間, 有 自 主 換 氣 障 礙 組 織 完 整 受 損 等 照 問 題 ; 家 屬 在 面 對 親 無 法 預 期 與 牧 靈 員, 協 助 案 父 能 正 向 面 對 其 心 壓 力, 有 效 降 低 其 焦 慮 與 無 力 感 由 一 般 對 醫 團 隊 角 色 與 功 能 的 期 待, 致 醫 員 較 著 生 層 面 的 照, 而 忽 略 家 屬 心 需 求 ; 筆 者 藉 由 此 照, 建 議 日 後 員 遇 到 此 類 及 家 屬 時, 能 提 供 化 及 整 體 的 照 若 家 屬 無 法 配 合 會 來 的 大, 造 成 及 顏 面 骨 骨 折 開 刀, 因 不 能 言 語 及 活 動 受 限, 其 心 勢 必 有 相 當 大 的 衝 擊, 因 個 案 情 較 穩 定 後 即 轉 入 繼 續 治 療, 對 個 案 心 層 面 未 能 及 時 深 入 了 解, 實 感 遺 憾 但 藉 由 與 員 完 整 交 班, 提 供 持 續 的 後 續 照,4/21 至 探 視 個 案 復 原 狀 況 良 好, 家 庭 運 作 正 常,4/28 院 轉 門 診 治 療 參 考 資 料 行 政 院 衛 生 署 (2010,12 月 13 日 ) 九 十 八 年 死 因 統 計 結 果 分 析 2010 年 12 月 20 日 取 自 http://www.doh.gov.tw/ufile/doc 九 十 八 年 死 因 統 計 結 果 分 析 任 森 利 鍾 文 裕 (2007) 嚴 頭 部 外 的 治 療 - 回 顧 和 指 引 臨 床 醫 學,59,102-110 呂 仁 芳 陳 淑 卿 韓 慧 美 (2005) 一 位 期 間 的 長 庚,16(3),329-337 李 芳 珊 (2005) 腦 部 患 在 急 期 抽 痰 對 腦 流 變 化 影 響 未 發 表 的 碩 士 論 文, 臺 北 : 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 學 研 究 所 林 貴 滿 (2003) 實 用 急 症 學 臺 北 : 華 杏 林 家 瑋 蔡 宛 真 邱 文 達 林 天 仁 江 培 業 林 乾 閔 等 (2004) 台 灣 地 區 外 研 究 中 華 民 國 急 救 醫 學 會 醫 學 雜 誌,15(1),20-28 邱 文 達 林 家 瑋 (2008) 應 用 減 少 腦 部 神 膠 質 細 胞 纖 維 化 提 升 腦 部 氧 氣 分 壓 與 維 持 最 佳 腦 部 液 灌 流 壓 治 療 嚴 頭 部 外 研 究 ( 行 政 院 衛 生 署 編 號 DOH- TD-B-111-002), 台 北 : 台 北 醫 學 大 學 臨 床 醫 學 研 究 所 邱 艷 芬 (2000) 從 腦 灌 流 壓 與 腦 組 織 的 存 活 談 頭 部 外 的 雜 誌,47(3), 59-63 高 明 見 (2008) 嚴 腦 外 的 減 壓 骨 切 除 術 台 灣 醫 界,51(6),233-235 陳 菀 琪 王 文 玲 (2004) 運 用 家 庭 復 原 力 模 式 照 顧 頭 部 外 患 者 家 庭 雜 誌,51(4),107-112 葉 碧 芳 (2003) 口 基 本 的 醫 方 法, 實 用 口 (83-89 頁 ) 台 北 : 華 杏 潘 雪 幸 張 幕 民 蕭 存 芳 張 秉 宜 吳 品 宣 (2008) 壓 力 源 及 其 長 庚,19(3),353-359 Azoulay, E., Pochard, F., Kentish-Barnes, N., Chevret, S., Aboab, J., & Adrie, C. et al. (2005). Risk of post-traumatic stress symptoms in family members of intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,171,987-994. Thompson, H.J., Kirkness, C.J., & Mitchell, P. H. (2007). Intensive care unit management of fever following traumatic brain injury. Intensive Critical Care Nursing, 23(2), 91-96. Udekwu, P., Kromhout-Schiro, S., Vaslef, S., Baker, C., &Oller, D. (2004). Glasgow coma scale score,mortality, and functional outcome in head injured patients. The Journal of Trauma-Injured Infection & Critical Care, 56(5), 1084-1089. 的 疾 進 程 變 化 外, 還 須 配 合 客 時 間, 可 主 動 以 電 話 連 絡 提 供 相 的 照 規 定, 無 法 隨 時 陪 伴 筆 者 除 提 關 資 訊, 讓 家 屬 安 心 個 案 術 後 未 裝 置 供 個 案 整 體 及 個 別 外, 並 藉 壓 監 視 器 與 腦 室 引 流, 無 法 更 精 確 由 主 動 與 家 屬 建 立 良 好 的 關 係, 給 觀 察 壓 及 腦 組 織 灌 流 為 照 上 限 予 完 整 詳 細 的 情 解 釋, 主 動 提 供 社 工 制 個 案 正 處 青 少 年 期, 面 對 突 如 其 106 TZU CHI NURSING JOURNAL Volume 11. Number 3. June 2012 第 十 一 卷 第 三 期 107

A Nursing Experience of a Patient with Multiple Trauma Complicated with Intracranial Hemorrhage in ICU ABSTRACT Chien-Yu Huang, Li -Yen Hsu*, Meng-Chen Li** According to the 2010 statistics of Department of Health, accident was ranked first in the top ten cause of death among teenagers, led by automobile accident. The family tragedies and social cost as result of accidental deaths has a profound impact. This report described the nursing experience of a 20 years old university student involving in an automobile accident when riding a motorcycle with a companion, resulting in multiple trauma, intracranial hemorrhage and facial bone fracture, which led to surgery and ICU admission. The author collected data through physical assessment and family assessment from March 30th to April 19th, 2010. The problems identified were: impaired spontaneous ventilation, impaired tissue integrity and interrupted family program. General and individual nursing care was provided to the patient to facilitate a stable recovery from acute trauma phase. To assist the family in facing the psychological impact from the abrupt accident, complete detail of the patient s condition was explained and ICU visiting hours was adjusted to meet their demands and further alleviating their stress. Further assistance was provided to aid the patient and family in returning to normal life style. (Tzu Chi Nursing Journal, 2012; 11:3, 99-108) Keywords: ICU, intracranial hemorrhage, multiple trauma RN, Madou Sinlau Hospital; Supervisor, Madou Sin-Lau Hospital*; Head Nurse, Madou Sinlau Hospital ** Accepted: December 7, 2011 Address correspondence to: Chien-Yu Huang Madou Sin-Lau Hospital,20,Lingzilin,Hsiao-Pi Li,Madou Dist,Tainan City 721,Taiwan R.O.C. Tel: 886-6-5702228 ext.1106; E-mail: pianowhite@hotmail.com 108 TZU CHI NURSING JOURNAL