運 用 Watson 關 懷 理 論 於 一 位 多 發 性 硬 化 症 病 人 首 次 接 受 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 之 照 護 經 驗 潘 美 妃 許 美 治 * 蘇 逸 玲 ** 摘 要 本 文 運 用 Watson 關 懷 理 論 協 助 一 位 多 發 性 硬 化 症 復 發 之 女 性 病 人, 首 次 接 受 血 漿 置 換 術 時 發 生 輸 血 過 敏 反 應 後, 改 採 用 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 治 療 之 照 護 經 驗 照 護 期 間 自 2007 年 11 月 24 日 至 2007 年 12 月 08 日, 護 理 過 程 中 以 關 懷 照 護 的 精 神 為 指 引, 經 身 體 評 估 觀 察 會 談 等 技 巧 收 集 資 料, 確 立 健 康 問 題 有 : 焦 慮 感 家 庭 運 作 過 程 改 變 預 期 性 哀 傷 及 潛 在 性 感 染 等 透 過 護 理 活 動 的 介 入, 建 立 良 好 互 信 關 係 與 支 持 系 統, 減 輕 其 內 心 的 焦 慮 感, 強 化 對 疾 病 認 識, 坦 然 面 對 疾 病 的 發 展, 提 供 持 續 性 與 整 體 性 關 懷 照 護, 以 緩 和 個 案 所 面 臨 身 心 社 會 之 壓 力 此 個 案 為 本 院 多 發 性 硬 化 症 病 人 接 受 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 之 首 例, 期 望 本 文 可 提 供 護 理 人 員 日 後 在 關 懷 照 顧 此 類 病 人 之 参 考 關 鍵 詞 :Watson 關 懷 理 論 多 發 性 硬 化 症 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 前 言 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis, MS ) 於 全 世 界 約 有 一 百 二 十 萬 人, 在 美 國 為 中 年 人 最 常 見 失 能 性 神 經 疾 病, 而 地 處 亞 熱 帶 地 區 的 台 灣 屬 罕 見 疾 病 根 據 2007 年 中 央 健 保 局 資 料 約 有 700 多 人, 盛 行 率 為 十 萬 分 之 三, 以 25 歲 至 35 歲 之 間 女 性 為 主, 女 性 與 男 性 比 為 3.8 比 1(Tsai et al., 2004) 而 發 病 所 引 起 的 神 經 損 害 及 身 體 失 能, 皆 帶 給 病 人 及 家 屬 身 心 靈 上 極 大 的 打 擊 ( 溫 劉 韓,2004) 個 案 此 次 疾 病 的 復 發, 乃 高 劑 量 類 固 醇 脈 衝 治 療 無 效, 於 住 院 期 間 無 家 人 陪 伴 照 顧, 在 接 受 血 漿 置 換 術 過 程 中 又 發 生 輸 血 過 敏 反 應, 需 獨 自 面 對 疾 病 惡 化 治 療 反 應 等 壓 力, 造 成 內 心 相 當 的 衝 擊, 因 而 產 生 了 焦 慮 感 害 怕 失 去 親 人 無 法 發 揮 自 我 角 色 功 能 等 健 康 問 題, 影 響 其 生 活 品 質 甚 鉅 台 北 榮 民 總 醫 院 護 理 部 護 理 師 * 台 北 榮 民 總 醫 院 護 理 部 副 護 理 長 受 文 日 期 :97 年 4 月 10 日 修 改 日 期 :97 年 5 月 3 日 通 訊 作 者 地 址 : 蘇 逸 玲 台 北 市 北 投 區 石 牌 路 二 段 201 號 電 話 :(02)28712121 轉 3461 電 子 信 箱 :suyl@vghtpe.gov.tw ** 台 北 榮 民 總 醫 院 護 理 部 督 導 長 接 受 刊 載 :97 年 7 月 10 日
激 發 筆 者 探 討 動 機, 並 運 用 Watson 關 懷 理 論 為 基 礎 與 病 人 建 立 良 好 互 信 的 關 係, 主 動 發 覺 個 案 需 求, 以 緩 和 內 心 的 壓 力, 提 供 完 整 之 關 懷 照 護 品 質 (Tomet & Alligood, 2006), 期 間 依 其 個 別 性, 給 予 適 當 關 切 與 支 持, 透 過 人 性 化 的 關 懷 照 護 理 念 滿 足 照 護 上 的 需 求 藉 此 經 驗 與 實 際 及 專 業 知 識 的 運 用, 提 升 個 案 生 活 品 質 並 提 供 護 理 同 仁 臨 床 照 護 之 參 考 文 獻 查 證 一 多 發 性 硬 化 症 與 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis, MS ) 是 一 種 中 樞 神 經 系 統 ( 腦 及 脊 髓 ) 發 炎 性 髓 鞘 脫 失 疾 病 所 謂 硬 化 是 指 髓 鞘 脫 失 部 位 上 的 結 疤, 因 時 間 的 增 加 新 硬 塊 可 能 再 出 現, 稱 之 為 多 發 性 侵 犯 部 位 以 肢 體 無 力 和 感 覺 異 常 為 多, 另 有 單 側 視 神 經 炎 複 視 暈 眩 疲 倦 疼 痛 痙 攣 運 動 共 濟 失 調 步 態 不 穩 雙 下 肢 偏 癱 大 小 便 控 制 困 難 等 症 狀 治 療 方 式 有 免 疫 調 節 藥 物, 如 干 擾 素 Glatiramer acetate MTX 和 Cyclosprine 高 劑 量 類 固 醇 脈 衝 治 療 (steroid pulse therapy) 免 疫 球 蛋 白 ( intravenous immunoglobulin) 血 漿 置 換 術 (plasma exchange) 等 以 減 緩 病 情 之 惡 化, 另 以 中 樞 的 肌 肉 放 鬆 劑 膀 胱 抑 制 收 縮 藥 抗 癲 癇 藥 亦 可 改 善 症 狀 ( 楊,2005 ; 陳 蔡,2006) 而 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術, 是 利 用 血 漿 分 離 器 將 血 球 和 血 漿 分 離 後, 血 球 送 回 病 人 體 內, 血 漿 再 通 過 血 漿 分 流 器, 其 中 16 萬 dalpon 分 子 量 以 下 送 回 體 內, 而 大 於 16 萬 dalpon 分 子 量 被 分 離 後 丟 棄, 病 人 不 需 要 使 用 他 人 血 漿, 可 減 少 感 染 機 會, 無 過 敏 反 應 心 律 不 整 低 血 壓 等 合 併 症, 安 全 性 高 1993 至 2004 年 新 光 醫 院 以 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 (double filtration plasmpheresis, DFP) 治 療 兩 例 反 復 發 作 型 MS 病 人, 該 兩 例 皆 使 用 大 劑 量 類 固 醇 後 病 情 仍 惡 化, 開 始 2 天 1 次, 共 5 次 DFP, 病 人 出 現 有 肌 力 進 步 現 象, 可 以 肯 定 DFP 在 對 類 固 醇 成 效 不 佳 的 急 性 發 作 MS 病 人 之 確 實 療 效 ( 葉 邱,2005) 二 MS 病 人 壓 力 源 與 因 應 方 式 MS 乃 為 神 經 髓 鞘 的 病 變 及 反 復 性 發 作, 在 臨 床 上 無 法 預 測, 約 30% 會 在 1 年 內 復 發,20% 在 2 年 內 復 發,20% 在 5 至 9 年 內 復 發,10% 在 10 至 30 年 內 復 發 ( 陳 蔡,2006) 病 人 會 因 反 復 性 發 作 及 病 情 惡 化 時, 呈 現 情 緒 低 落 焦 慮 緊 張 不 安 憂 鬱 重 復 詢 問 同 樣 問 題 逃 避 否 認 易 怒 失 眠 等 現 象, 除 心 理 因 素 外, 亦 有 社 會 心 理 調 適 之 障 礙, 無 法 隨 著 健 康 突 然 的 改 變 來 修 正 生 活 型 態 或 行 為, 乃 因 自 己 沒 有 能 力 改 變 生 活 型 態 家 庭 運 作 改 變 支 持 系 統 不 足 等 行 為 反 應 ( 吳,2006) 此 時 針 對 其 心 理 做 適 當 處 理, 緩 解 鬱 結 的 情 緒, 引 導 病 人 有 較 佳 的 適 應 能 力, 主 動 關 懷 個 案 接 納 負 向 的 情 緒 反 應 鼓 勵 表 達 內 心 感 受 提 供 正 確 的 知 識 並 協 助 病 人 運 用 家 庭 支 持 系 統, 如 親 情 的 撫 慰 支 持 陪 伴 以 協 助 適 應 因 疾 病 所 造 成 壓 力 並 解 除 危 機 ( 溫 等,2004;McCabe, 2005) 三 Watson 關 懷 照 護 理 論 護 理 與 關 懷 是 密 不 可 分, 護 理 是 人 類 生 活 經 驗 的 互 動 照 護 過 程, 關 懷 照 護 是 一 種 人 性 的 本 質 道 德 的 規 範 更 是 一 項 治 療 性 的 處 置 ; 藉 此 提 供 人 性 化 整 體 性 的 護
理, 其 過 程 並 非 是 一 個 制 式 的 治 療 程 序, 應 涵 蓋 有 關 懷 的 加 入, 而 每 一 次 與 病 人 的 接 觸 都 是 提 供 關 懷 照 護 的 機 會 ( 林 丘, 2003; 陳 伍,2005;Erci et al., 2003) Watson 所 強 調 的 人 性 化 照 護 乃 視 照 護 對 象 為 一 具 有 獨 特 價 值 的 人, 產 生 個 體 間 ( 如 個 案 與 護 理 人 員 ) 用 心 交 會, 並 對 個 案 形 成 最 大 助 益 的 照 護 過 程 (Watson, 1988 ); 而 提 供 了 人 性 化 照 護 的 具 體 準 則 十 項 關 懷 照 護 因 素 理 論 運 用 於 護 理 計 畫 包 含 : ( 一 ) 評 估 個 案 現 存 壓 力 及 需 求 ( 二 ) 陳 述 其 潛 在 問 題 ( 三 ) 確 認 其 真 正 問 題 和 重 要 性 ( 四 ) 運 用 十 項 關 懷 照 護 因 子 為 : 1 形 成 人 性 - 利 他 價 值 體 系 : 整 個 關 懷 照 護 過 程 應 建 立 於 人 性 化 及 利 他 性 的 基 本 價 值 體 系 2 引 發 信 心 與 希 望 : 鼓 舞 及 支 持 個 案 的 信 念, 以 促 進 健 康 並 發 揮 最 大 生 命 潛 能 3 培 養 自 己 及 對 他 人 的 敏 感 性 : 經 由 自 我 接 受 以 達 到 自 我 實 現 4 發 展 助 人 - 信 賴 的 關 係 : 藉 由 人 性 化 的 真 誠 關 懷, 建 立 並 運 作 信 賴 與 幫 助 的 關 係 5 增 進 並 接 受 正 負 向 感 受 之 表 達 : 能 分 享 各 種 感 受 包 括 正 向 或 負 向 方 面 6 有 系 統 的 使 用 科 學 性 問 題 解 決 方 法 來 做 決 定 : 需 評 估 個 案 之 知 覺 感 覺 關 注 及 理 解 能 力, 並 強 調 共 同 參 與 7 促 進 人 際 間 教 與 學 的 互 動 : 增 進 個 案 知 識, 提 供 自 我 照 顧 能 力, 決 定 其 個 人 需 要, 以 達 到 自 我 成 長 8 提 供 支 持 性 保 護 性 糾 正 性 的 生 理 心 理 靈 性 及 社 會 文 化 之 環 境 : 提 供 舒 適 安 全 及 隱 私 的 環 境 9 協 助 滿 足 人 類 的 需 求 10 允 許 存 在 現 象 學 的 力 量 透 過 Watson 十 項 關 懷 照 護 因 素 的 運 用, 可 引 導 護 理 人 員 懷 著 人 本 與 存 在 主 義 的 觀 點 去 尊 重 與 接 納 每 個 照 護 對 象, 並 與 之 產 生 深 入 的 照 護 關 係 及 效 果 ( 杜,2002; Rafael, 2000) 針 對 上 述 文 獻 資 料 得 知 MS 病 人 長 期 面 對 疾 病 復 發 之 威 脅, 所 產 生 身 心 及 社 會 照 護 上 之 護 理 措 施 有 不 謀 而 合 之 處, 利 用 Watson 關 懷 照 護 理 論 為 主 軸, 經 由 關 懷 照 護 之 護 理 活 動 的 介 入, 提 供 了 專 業 行 為 和 知 識, 協 助 個 案 適 應 疾 病 變 化, 增 進 自 我 照 顧 能 力 並 坦 然 面 對 未 來 因 疾 病 帶 來 生 活 上 的 變 化, 重 新 找 回 自 信 心, 進 而 維 持 生 活 品 質 個 案 簡 介 及 護 理 評 估 一 基 本 資 料 黃 小 姐 43 歲, 大 學 畢 業, 虔 誠 基 督 教 徒, 週 末 上 教 堂 作 禮 拜, 婚 後 辭 去 工 作, 現 為 家 庭 主 婦, 育 有 一 女 目 前 讀 國 小 五 年 級, 先 生 為 商 人 是 主 要 生 產 者, 家 境 小 康, 夫 妻 感 情 好 家 庭 樹 如 圖 一 診 斷 為 多 發 性 硬 化 症 住 院 日 期 :2007 年 11 月 20 日 護 理 期 間 :2007 年 11 月 24 日 至 2007 年 12 月 08 日 二 過 去 病 史 1993 年 因 子 宮 內 膜 異 位 症 手 術,2000 年 2006 年 因 視 力 模 糊 診 斷 視 神 經 炎 住 院 治 療 三 疾 病 過 程 31 歲 坐 月 子 時, 雙 手 有 麻 木 感 無 力 疼 痛 並 對 溫 度 感 覺 異 常 等, 以 為 是 生 產
後 體 力 透 支 所 致, 經 半 年 症 狀 持 續 未 改 善, 同 時 又 出 現 雙 腳 無 力, 步 態 不 穩 跌 倒 情 形 而 住 院 檢 查, 經 腦 部 核 子 共 振 腦 脊 髓 液 誘 發 電 位 等 檢 查, 診 斷 為 多 發 性 硬 化 症 出 院 後, 以 口 服 類 固 醇 及 干 擾 素 皮 下 注 射 治 療 方 式 控 制 病 情, 曾 多 次 復 發 住 院 治 療, 此 次 有 背 痛, 腰 無 力, 手 腳 有 麻 木 感 行 走 困 難 不 自 主 抽 搐 痙 攣 雙 眼 視 力 變 差 及 小 便 失 禁 等 現 象 而 入 住 院 四 護 理 評 估 依 生 理 心 理 社 會 靈 性 四 層 面 進 行 整 體 性 評 估, 評 估 期 間 為 2007 年 11 月 24 至 2007 年 12 月 08 日 (1) 氧 合 作 用 : 住 院 期 間,BT:35.5-37.4 之 間, BP:132-71mmHg/ 84-43 mmhg,spo 2 : 96-100%, 皮 膚 無 發 紺 呈 粉 紅 色, 於 11 月 25 日 作 血 漿 置 換 術 治 療 時, 血 壓 下 降 至 71/43 mmhg, 臉 色 蒼 白 發 冷 全 身 盜 汗 及 呼 吸 困 難 等 症 狀, 立 即 終 止 治 療, 並 投 予 Allermin 3Amp Hydrocortisone 200mg 後, 輸 血 過 敏 反 應 得 以 改 善 圖 一 家 庭 樹 1 生 理 層 面 圖 二 住 院 過 程
(2) 營 養 需 求 : 無 偏 好 及 禁 忌, 飲 食 以 清 淡 為 主, 禁 食 用 油 炸 及 加 工 製 品 等 食 物 身 高 157 公 分, 體 重 50 公 斤, 理 想 體 重 :51.6 公 斤, 符 合 標 準 11/20 Albumin 值 : 4.2 g/dl,hgb: 13.5 g/dl,wbc:5900/ cumm 為 正 常 (3) 活 動 與 休 息 : 平 日 生 活 作 息 規 律, 除 了 做 家 事 與 接 送 女 兒 上 下 學 外, 平 日 夜 眠 時 間 約 有 6 至 7 小 時, 規 律 且 品 質 佳, 此 次 疾 病 復 發 有 手 腳 麻 木, 感 覺 無 力 無 法 行 走 等 現 象 在 接 受 血 漿 置 換 術 及 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 後, 夜 眠 時 間 不 到 3 小 時 並 主 訴 我 每 天 晚 上 望 著 天 花 板, 想 東 想 西, 就 算 睡 著 了, 常 常 一 下 子 就 醒 來, 我 很 擔 心 治 療 的 效 果! 睡 不 好!, 出 現 黑 眼 圈, 要 求 使 用 安 眠 藥 (4) 皮 膚 完 整 性 : 皮 膚 外 觀 完 整 無 破 損 及 水 腫,11/24 行 股 靜 脈 雙 腔 導 管 留 置 術, 傷 口 以 紗 布 覆 蓋, 個 案 常 詢 問 傷 口 會 不 會 發 炎? 如 果 發 炎 會 有 甚 麼 情 形 呢?, 我 覺 得 傷 口 處 有 一 點 不 舒 服, 腳 彎 曲 時 會 痛, 股 靜 脈 雙 腔 導 管 傷 口 處, 有 泛 紅 潮 濕 等 現 象, 12/02 WBC:12000/ cumm,12/07 WBC: 8400/ cumm (5) 感 覺 與 神 經 系 統 : 病 人 意 識 清 楚, 人 時 地 及 方 向 感 正 確, 雙 眼 瞳 孔 大 小 3.0mm, 對 光 均 有 反 射 上 肢 肌 肉 力 量 皆 有 5 分, 平 躺 床 上 時, 左 下 肢 無 法 抬 起, 但 可 水 平 移 動, 肌 肉 力 量 為 2 分, 右 下 肢 可 抬 起 10 20, 肌 肉 力 量 為 3 分 上 肢 深 部 肌 腱 反 射 為 4 分, 下 肢 深 部 肌 腱 反 射 為 3 分 (6) 體 液 及 電 解 質 : 無 腹 瀉 嘔 吐 現 象, 四 肢 皮 膚 無 凹 陷 性 水 腫,11/20 BUN:7mg/dl Cr.:0.7mg/dl Na:142 mmol/l K:3.8 mmol/l 在 正 常 範 圍 (7) 排 泄 需 求 : 自 解 小 便, 尿 液 淡 黃 色 無 雜 質, 尿 液 分 析 正 常 每 日 軟 便 一 次 糞 便 檢 驗 無 潛 血 反 應 2 心 理 層 面 (1) 哭 泣 害 怕 及 焦 慮 : 多 發 性 硬 化 症 已 有 12 年 病 史, 當 中 復 發 過 多 次, 使 用 類 固 醇 及 干 擾 素 治 療, 效 果 越 來 越 差! 發 病 時 間 會 越 來 越 長, 次 數 越 來 越 頻 繁! 總 是 泛 著 淚 水 訴 說 : 這 個 病 不 會 好 的, 女 兒 還 小, 如 果 失 去 媽 媽 會 很 可 憐!, 眼 睛 突 然 看 不 清 楚, 腳 無 力, 行 走 困 難, 擔 心 女 兒 沒 有 人 照 顧 在 個 案 得 知 要 做 血 漿 置 換 術, 一 再 詢 問 血 漿 置 換 會 不 會 痛? 我 昨 晚 睡 不 好 怎 麼 做? 會 不 舒 服 嗎?, 進 入 血 液 透 析 室 時, 個 案 臉 色 凝 重, 不 斷 張 望 身 邊 儀 器, 眼 神 緊 張 不 安, 雙 手 緊 握 床 欄 尤 其 在 發 生 輸 血 過 敏 反 應, 無 法 完 成 個 案 血 漿 置 換 治 療 時, 神 情 更 為 緊 張 不 安, 含 著 淚 水, 不 發 一 語 經 醫 師 評 估 後 決 定 改 採 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 時, 個 案 早 上 起 來 雙 眼 紅 腫 黑 眼 圈 明 顯 並 流 著 眼 淚 說 醫 師 說 今 天 做 的 是 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術, 比 較 不 會 有 輸 血 過 敏 反 應, 真 的 嗎? 很 擔 心! 都 睡 不 好!, 護 士 小 姐 會 一 直 在 旁 邊 嗎?, 個 案 擔 憂 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 治 療 的 反 應 與 效 果
(2) 預 期 性 哀 傷 感 : 個 案 平 日 負 責 照 顧 女 兒 生 活 起 居 並 接 送 上 下 學, 我 現 躺 在 床 上 不 能 動, 照 顧 不 到 她 很 心 急! 她 還 小 需 要 人 照 顧, 實 在 放 心 不 下!, 先 生 是 生 意 人, 早 出 晚 歸, 有 時 要 出 差 不 在 家, 無 法 分 擔 照 顧 女 兒 的 工 作, 我 做 血 漿 置 換 治 療, 人 很 不 舒 服! 病 情 沒 有 進 步, 就 要 住 院 更 久 了! 個 案 面 帶 憂 愁, 並 紅 著 眼 眶 訴 說, 每 次 發 病 時, 會 擔 心 自 己 如 果 死 了! 女 兒 和 先 生 該 怎 麼 辦? 害 怕 可 能 失 去 親 人 及 病 情 未 得 到 改 善, 神 情 失 落, 對 於 疾 病 進 展 及 醫 療 處 置, 態 度 消 極 問 題 確 立 護 理 活 動 與 評 值 綜 合 以 上 主 客 觀 資 料, 確 認 病 人 有 焦 慮 感 家 庭 運 作 改 變 預 期 性 哀 傷 及 潛 在 性 感 染 等 健 康 問 題 ( 見 表 一 ~ 四 ) 針 對 上 述 問 題, 運 用 Watson 關 懷 理 論 十 項 關 懷 因 子 擬 定 下 列 護 理 計 劃 : 3 社 會 層 面 此 次 由 先 生 辦 理 入 院, 因 工 作 繁 忙 無 法 前 來 照 顧 個 案, 女 兒 為 學 齡 期 兒 童, 自 己 病 倒 後 無 人 照 顧 生 活 起 居, 內 心 擔 憂 不 已, 加 上 案 父 年 邁 患 有 高 血 壓, 無 法 前 來 陪 伴, 請 看 護 員 照 顧 個 案 中 當 疾 病 惡 化 高 劑 量 類 固 醇 脈 衝 治 療 療 無 效 血 漿 置 換 術 治 療 又 發 生 輸 血 過 敏 反 應, 情 緒 呈 現 低 落 害 怕 失 眠 不 安 悲 傷 等 反 應, 僅 能 在 護 理 人 員 探 視 時 發 洩 出 來, 內 心 又 渴 望 親 人 的 關 懷 支 持 與 陪 伴 4 靈 性 層 面 個 案 為 基 督 教 徒, 週 日 固 定 與 女 兒 上 教 堂 做 禮 拜, 因 住 院 無 法 前 往 教 會, 暫 停 了 宗 教 活 動, 在 教 友 們 得 知 後 前 來 醫 院 探 視, 一 起 為 個 案 禱 告, 深 受 感 動 得 到 了 關 心 與 祝 福, 較 有 信 心 再 次 面 對 疾 病 的 挑 戰
健 康 問 題 一 焦 慮 感 / 對 血 液 透 析 室 環 境 設 備 醫 護 人 員 治 療 流 程 及 護 理 活 動 不 了 解, 病 情 不 穩 定 有 關 ( 護 理 期 間..2007/11/24~2007/12/05) 相 關 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 11/25 S: 作 血 漿 置 換 治 療 會 有 不 舒 服 反 應? 怎 麼 做? 我 昨 晚 睡 不 好! 11/27 S: 醫 師 說 今 天 做 的 是 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術, 比 較 不 會 有 輸 血 過 敏 反 應, 真 的 嗎? 我 很 擔 心! 都 睡 不 好! S: 作 治 療 時, 護 士 小 姐 會 一 直 在 旁 邊 嗎? O: 個 案 到 達 血 液 透 析 室 時, 臉 色 凝 重, 不 斷 張 望 身 邊 機 器, 眼 神 顯 得 緊 張 不 安 O: 個 案 有 輸 血 過 敏 反 應, 無 法 完 成 血 漿 置 換 術, 表 情 緊 張 不 安, 眼 眶 泛 有 淚 水 11/27 O: 因 血 漿 置 換 術 過 敏 反 應, 擔 心 改 為 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 的 治 療 反 應 1. 短 期 目 標 : 減 低 對 血 液 透 析 室 護 理 人 員 設 備 環 境 及 醫 療 處 置 不 了 解 所 產 生 的 焦 慮 2. 中 期 目 標 : 了 解 焦 慮 來 源 3. 長 期 目 標 : 焦 慮 症 狀 減 輕 : 如 緊 張 度 失 眠 落 淚 情 緒 低 落 等 現 象 四 發 展 助 人 - 信 賴 的 關 係 1. 主 動 對 個 案 自 我 介 紹, 並 說 明 血 液 透 析 室 環 境, 並 鼓 勵 個 案 提 出 內 心 疑 慮 與 問 題 2. 以 淺 顯 易 懂 的 詞 句, 主 動 提 供 該 項 治 療 相 關 訊 息 治 療 過 程, 並 介 紹 其 醫 療 設 備 如 : 血 漿 置 換 機 器 血 壓 監 測 器 等 功 用 3. 針 對 個 案 現 況, 介 紹 血 漿 置 換 術 成 玏 治 療 成 功 個 案 認 識, 以 增 加 該 項 治 療 對 疾 病 幫 助 與 信 心 4. 針 對 該 項 治 療 時, 可 能 會 有 的 過 敏 反 應 加 以 說 明, 以 澄 清 內 心 焦 慮, 護 理 人 員 在 旁 陪 伴 二 激 發 信 心 和 希 望 1. 確 認 接 受 治 療 的 理 由, 如 女 兒 還 小 需 要 母 愛, 及 案 夫 期 盼 個 案 早 日 出 院, 以 維 持 完 整 的 家 庭 生 活 2. 鼓 勵 接 受 血 漿 雙 重 過 濾 術 治 療, 並 說 明 此 項 治 療, 無 輸 血 反 應 發 生 的 疑 慮 3. 治 療 目 標 達 到 時, 立 即 給 予 鼓 勵 及 信 心 五 增 進 及 接 受 正 負 向 感 受 之 表 達 1. 以 開 放 式 問 題 引 導, 鼓 勵 個 案 說 出 內 心 對 該 項 治 療 感 受 與 焦 慮, 仔 細 聆 聽 了 解 其 感 受 2. 協 助 確 認 其 內 心 的 焦 慮, 以 不 安 緊 張 失 眠 想 哭 等 行 為 表 現 八 提 供 具 支 持 性 保 護 性 或 糾 正 性 環 境 1. 在 整 個 治 療 過 程 中, 個 案 表 現 出 緊 張 落 淚 時, 以 輕 柔 語 氣 詳 細 說 明 步 驟, 並 輕 拍 肩 膀 握 住 她 的 手, 陪 伴 在 旁 給 予 情 緒 支 持 2. 接 受 個 案 說 出 對 該 項 治 療 之 情 緒 反 應, 如 : 害 怕 關 心 及 擔 憂 等, 藉 以 發 展 彼 此 信 任 關 係 1.12/01 個 案 能 說 出, 並 確 認 焦 慮 的 來 源, 為 醫 療 環 境 設 備 治 療 流 程 護 理 及 該 項 治 療 對 疾 病 之 影 響 2.12/03 個 案 到 達 血 液 透 析 室 時, 面 帶 笑 容 與 護 士 打 招 呼, 主 動 表 達 昨 天 睡 的 比 較 好, 手 腳 的 感 覺 已 有 改 善, 換 作 血 漿 雙 重 過 濾 術 後, 不 會 過 敏 比 較 好! 3.12/05 個 案 面 帶 微 笑 並 打 招 呼, 表 示 已 無 失 眠 現 象, 症 狀 已 有 進 步, 也 許 可 以 出 院 回 家 休 息
健 康 問 題 二 家 庭 運 作 過 程 改 變 / 家 有 學 齡 期 兒 童 有 關 ( 護 理 期 間 2007/11/20~2007/12/05) 相 關 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 11/25 S: 我 現 躺 在 床 上 不 能 動, 照 顧 不 到 她 很 心 急! 她 還 小 需 要 人 照 顧 生 活 起 居, 實 在 放 心 不 下! S: 我 做 血 漿 置 換 治 療, 人 很 不 舒 服! 病 情 沒 有 進 步, 就 要 住 院 更 久 了! S: 先 生 是 生 意 人, 早 出 晚 歸, 有 時 要 出 差 不 在 家, 無 法 分 擔 照 顧 女 兒 的 工 作 S: 此 次 發 病 突 然 眼 睛 看 不 清 楚, 腳 無 力, 行 走 困 難, 擔 心 女 兒 沒 有 人 照 顧 O: 個 案 面 帶 憂 慮, 並 紅 著 眼 框 訴 說, 每 次 發 病 時, 最 擔 心 是 自 己 女 兒 的 生 活 起 居 及 上 學 的 情 形 O: 先 生 因 工 作 忙 碌, 無 法 分 擔 照 顧 女 兒 的 工 作, 及 前 來 照 顧 個 案 O: 因 血 漿 置 換 術 產 生 強 烈 輸 血 過 敏 反 應, 治 療 失 敗, 個 案 情 緒 低 落, 表 示 害 怕 會 住 院 更 久 照 顧 不 到 家 及 女 兒 1. 短 期 目 標 : 協 助 提 供 找 尋 可 行 方 式 及 可 利 用 資 源 供 個 案 選 擇 2. 中 期 目 標 : 能 接 受 家 人 或 其 他 親 屬 之 協 助, 照 護 學 齡 期 女 兒 之 日 常 生 活 起 居 一 人 性 化 及 利 他 性 的 基 本 價 值 體 系 1. 評 估 個 案 需 要 的 資 源, 發 現 其 需 求 在 於 缺 乏 照 顧 女 兒 生 活 上 支 援, 及 心 理 方 面 的 支 持 2. 個 案 可 以 利 用 電 話, 以 了 解 女 兒 在 校 情 形 課 業 進 度 及 居 家 照 顧 需 求, 減 少 內 心 不 安 十 允 許 存 在 現 象 學 的 能 力 1. 了 解 並 協 助 個 案 聯 繫 案 父, 或 尋 求 其 他 家 屬 幫 忙, 照 顧 學 齡 期 女 兒 之 日 常 生 活 起 居 之 可 行 方 法 八 提 供 具 支 持 性 保 護 性 或 糾 正 性 環 境 1. 建 議 個 案 住 院 中 以 電 話 方 式, 安 撫 女 兒 話 家 常 討 論 功 課 及 情 感 表 達 等 2. 建 議 案 夫, 期 間 盡 量 減 少 工 作 量 及 應 酬, 常 以 電 話 及 探 視 陪 伴 以 減 輕 個 案 內 心 壓 力 與 不 安 3. 建 議 案 夫 每 天 下 班 後, 能 抽 空 到 院 陪 伴 4. 案 父 協 助 照 顧 孫 女 的 日 常 生 活 起 居, 及 放 學 後 接 回 家 中 1.11/25 案 父 已 住 進 個 案 家 中 協 助 照 顧 孫 女 生 活 起 居 2.11/27 個 案 可 以 清 楚 說 出, 照 護 女 兒 方 法 及 日 常 生 活 的 注 意 事 項, 並 以 電 話 與 學 校 老 師 聯 繫, 以 了 解 女 兒 就 學 情 形 3.11/28 個 案 每 天 以 電 話 和 先 生 及 女 兒 連 繫 感 情, 了 解 生 活 狀 況, 週 末 假 日 時, 先 生 會 帶 女 兒 至 醫 院 探 視 個 案, 以 增 進 親 子 關 係 4.12/05 案 夫 一 天 多 次 電 話 關 心 問 候, 並 於 下 班 後 到 醫 院 陪 伴, 女 兒 除 每 天 以 電 話 聯 繫 外, 週 末 假 日 至 醫 院 陪 伴, 並 為 媽 媽 加 油!
健 康 問 題 三 預 期 性 哀 傷 / 與 病 情 變 差, 個 案 感 到 可 能 失 去 重 要 親 人 有 關 ( 護 理 期 間 2007/11/20~2007/12/05) 相 關 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 11/25 S: 每 次 發 病 時, 整 個 人 就 躺 在 床 上 不 能 動, 眼 睛 視 力 模 糊, 看 不 清 楚 S: 和 先 生 感 情 好, 生 病 無 法 照 顧 他, 也 很 害 怕 失 去 他! S: 剛 剛 換 血 漿 時, 非 常 不 舒 服, 好 像 快 喘 不 過 氣, 很 害 怕 以 為 要 死 了! 我 如 果 死 了, 女 兒 和 先 生 該 怎 麼 辦? O: 個 案 說 話 語 氣 沮 喪 無 力, 神 情 哀 傷 憔 悴 眼 框 泛 著 淚 水 並 有 黑 眼 圈 狀 況, 未 進 食 早 餐 O: 個 案 因 血 漿 置 換 時, 產 生 輸 血 過 敏 反 應, 情 緒 較 激 動, 經 緊 急 醫 療 處 置, 終 止 該 項 治 療, 而 後 處 於 情 緒 低 落 狀 態 1. 短 期 目 標 : 了 解 個 案 病 情 之 相 關 訊 息 2. 中 期 目 標 : 提 供 病 情 變 化 時, 其 他 不 同 醫 療 選 擇 之 相 關 訊 息, 讓 個 案 自 行 決 定 3. 長 期 目 標 : 能 表 達 自 我 感 受, 說 出 內 心 的 不 安 害 怕 悲 傷 等, 使 情 緒 得 以 宣 洩 一 人 性 化 及 利 他 性 的 基 本 價 值 體 系 1. 依 個 案 病 情 變 化, 提 供 正 確 醫 療 訊 息, 並 鼓 勵 個 案 針 對 心 中 疑 慮 提 出 問 題, 加 以 澄 清 2. 提 供 個 案 情 緒 支 持, 並 說 明 病 況 進 展 相 關 治 療 之 過 程 及 選 擇 性, 隨 時 澄 清 心 中 疑 慮 八 提 供 具 支 持 性 保 護 性 或 糾 正 性 環 境 1. 鼓 勵 說 出 心 理 感 受 與 想 法, 如 : 害 怕 擔 心 不 安 及 對 病 情 關 心 等 情 緒, 有 助 於 度 過 哀 傷 過 程 2. 個 案 在 落 淚 傷 心 時, 運 用 言 語 及 肢 體 語 言 溝 通, 適 時 握 住 她 的 手 並 輕 拍 肩 膀 五 增 進 及 接 受 正 負 向 感 受 之 表 達 1. 針 對 輸 血 過 敏 反 應 之 經 驗 與 緊 張 感, 讓 個 案 了 解 其 反 應 是 正 常 的 2. 傾 聽 個 案 主 訴, 鼓 勵 表 達 內 心 的 感 受, 安 撫 緩 和 情 緒 並 支 持 個 案 表 達 哀 傷 及 想 法 三 培 養 對 自 己 和 他 人 的 敏 感 度 1. 幫 助 個 案 認 識 引 起 焦 慮 原 因 2. 同 理 個 案, 當 病 情 有 變 化 時, 增 加 陪 伴 個 案 的 時 間, 提 供 單 獨 不 被 打 擾 的 空 間 1.11/26 個 案 已 了 解 該 疾 病 情 變 化 之 原 因 及 預 後 2.11/27 個 案 表 示, 除 原 有 的 類 固 醇 及 干 擾 素 治 療 外, 可 接 受 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 之 治 療, 3. 11/27 個 案 表 示, 了 解 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 治 療 原 理, 不 會 有 輸 血 過 敏 反 應 發 生 4.12/02 個 案 情 緒 平 穩 食 慾 可 睡 眠 佳, 無 哀 傷 表 情, 會 主 動 與 醫 護 人 員 打 招 呼 5. 12/05 個 案 經 過 五 次 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 治 療 後, 症 狀 得 到 改 善, 病 情 穩 定, 言 談 中 神 情 愉 悅
健 康 問 題 四 潛 在 性 感 染 / 因 股 靜 脈 雙 腔 導 管 留 置 有 關 ( 護 理 期 間..2007/11/24~2007/12/07) 相 關 資 料 護 理 目 標 護 理 措 施 評 值 11/25 S: 右 腿 插 了 一 支 針, 醫 生 說 它 是 暫 時 用 來 做 血 漿 置 換 的, 感 覺 不 方 便 S: 洗 澡 或 上 廁 所 都 不 方 便, 蓋 住 傷 口 的 紗 布 容 易 濕 S: 需 要 常 換 藥 嗎? 傷 口 會 不 會 發 炎? 如 果 發 炎 會 有 甚 麼 情 形 呢? 12/01 S: 我 覺 得 傷 口 處 有 一 點 不 舒 服, 腳 彎 起 來 時 會 痛 11/20 O:WBC:5900/ cumm 1. 短 期 目 標 : 維 持 股 靜 脈 雙 腔 導 管, 傷 口 處 無 分 泌 物 紅 腫 熱 痛 等 感 染 徵 兆 2. 中 期 目 標 : 維 持 股 靜 脈 雙 腔 導 管 的 功 能, 以 利 血 漿 置 換 術 之 執 行 3. 長 期 目 標 : 解 除 感 染 WBC<1100/ cumm 七 促 進 人 際 間 教 與 學 之 互 動 1. 確 認 個 案 參 與 學 習, 股 靜 脈 導 管 傷 口, 自 我 照 護 衛 教 及 計 畫 2. 教 導 個 案 及 家 屬, 身 體 清 潔 時, 保 持 導 管 傷 口 敷 料 的 乾 燥, 避 免 因 潮 濕 感 染 之 可 能 性 六 有 系 統 的 使 用 科 學 性 問 題 解 決 方 法 來 做 決 定 1. 每 天 給 予 導 管 傷 口 護 理, 如 : 無 菌 換 藥 及 導 管 功 能 的 維 持 等 2. 告 知 個 案 導 管 傷 口 敷 料 潮 濕 時, 隨 時 請 護 士 換 藥, 以 避 免 感 染 3. 評 估 個 案 白 血 球 數 值, 監 測 傷 口 感 染 情 形 4. 建 議 個 案 於 留 置 股 靜 脈 雙 腔 導 管 之 患 肢, 盡 量 減 少 因 肢 體 過 度 彎 曲 與 活 動, 並 觀 察 傷 口 處 發 炎 之 徵 兆 九 協 助 滿 足 人 類 的 需 求 1. 鼓 勵 病 人 傷 口 處 有 任 何 不 適 症 狀 時, 告 知 護 理 人 員 2. 傷 口 疼 痛 時, 經 醫 師 評 估 後 給 予 止 痛 劑, 以 緩 解 不 適 症 狀, 增 進 個 案 舒 適, 並 安 撫 情 緒 1.12/01 O: 股 靜 脈 導 管 傷 口 處, 有 泛 紅 潮 濕 情 形 12/02 O:WBC:12000 /cumm 12/07 O:WBC:8400 / cumm 2.12/02 個 案 能 說 出 股 靜 脈 雙 腔 導 管 對 治 療 的 重 要 性 3.12/04 個 案 已 了 解 導 管 自 我 照 護 方 法, 傷 口 處 已 無 分 泌 物 4.12/07 已 結 束 五 次 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 之 治 療, 股 靜 脈 雙 腔 導 管 已 拔 除, 傷 口 無 發 炎 症 狀, WBC:8400 / cumm
結 論 與 討 論 多 發 性 硬 化 症 是 一 種 神 經 功 能 與 肢 體 活 動 度, 重 覆 發 生 障 礙 之 慢 性 疾 病, 從 一 個 自 由 活 動 的 人, 突 然 轉 變 失 能 的 慢 性 病 人, 在 面 臨 健 康 問 題 改 變 時 的 情 緒 是 複 雜 與 痛 苦 的, 屢 次 的 復 發 需 忍 受 治 療 所 帶 來 的 不 適, 也 承 受 了 生 心 理 及 社 會 調 適 上 莫 大 的 壓 力 而 個 案 罹 患 多 發 性 硬 化 症 已 達 12 年 之 久, 除 多 次 復 發 住 院, 使 其 心 力 交 瘁 痛 苦 不 堪 外, 同 時 也 產 生 了 內 在 壓 力 與 心 理 障 礙 此 次 因 高 劑 量 類 固 醇 脈 衝 治 療 無 效 後, 首 次 接 受 血 漿 置 換 術 時 又 發 生 輸 血 過 敏 反 應, 面 臨 了 焦 慮 害 怕 和 死 亡 的 威 脅, 經 改 採 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 後, 症 狀 有 了 明 顯 改 善, 日 常 生 活 可 自 理 並 重 返 原 有 的 家 庭 生 活 此 次 治 療 的 成 功, 個 案 亦 經 歷 了 身 心 及 社 會 之 照 護 需 求, 筆 者 以 Watson 關 懷 理 論 照 護 為 護 理 本 質 的 特 色, 藉 此 與 個 案 發 展 助 人 互 信 的 關 係, 適 度 的 陪 伴 以 減 緩 情 緒 哀 傷 反 應, 鼓 勵 表 達 出 內 心 害 怕 與 不 安, 接 納 並 提 供 支 持 性 的 環 境, 引 發 信 心 與 希 望 重 返 原 有 家 庭 生 活, 並 運 用 專 業 的 知 識 技 能 與 科 學 性 問 題, 協 助 滿 足 及 需 求, 解 決 股 靜 脈 雙 腔 導 管 留 置 術 感 染 的 問 題, 使 個 案 於 住 院 期 間 終 能 面 對 因 疾 病 的 復 發, 所 帶 來 生 活 上 改 變 與 緩 解 症 狀 替 代 療 法 之 方 式 出 院 後, 多 次 電 訪 得 知, 個 案 能 如 往 常 照 顧 女 兒 及 先 生 日 常 生 活 起 居, 重 獲 家 庭 角 色 的 功 能, 週 末 與 家 人 一 起 上 教 堂 作 禮 拜, 重 拾 了 原 有 的 自 信 心 然 對 此 個 案 之 限 制, 乃 因 MS 病 人 治 療 過 程 是 艱 辛 又 漫 長, 屢 次 的 復 發 及 症 狀 的 緩 解, 都 需 要 護 理 人 員 運 用 專 業 之 觀 察 力 及 具 個 別 性 的 整 體 性 照 護, 而 下 次 疾 病 復 發 時, 同 樣 的 治 療 也 許 會 呈 現 不 同 的 結 果 此 次 治 療 症 狀 獲 得 改 善, 能 維 持 多 久? 何 時 再 復 發? 很 難 証 實! 也 是 護 理 過 程 中 最 困 難 之 處, 亦 是 個 案 常 担 憂 與 害 怕 的 癥 結 所 在 MS 在 國 內 屬 罕 見 疾 病, 其 相 關 文 獻 較 少, 現 今 治 療 方 式 並 不 明 確, 亦 無 法 預 知 其 效 果 本 院 首 次 以 雙 重 過 濾 血 漿 分 離 術 之 治 療 方 式, 應 用 於 MS 疾 病 復 發 治 療 上, 在 整 個 照 護 過 程 中, 筆 者 深 覺 Watson 關 懷 理 論 不 只 適 用 於 癌 症 病 人, 更 適 合 臨 床 上 每 一 個 病 人 的 照 護, 不 限 科 別, 只 要 用 心 了 解 亦 能 滿 足 個 案 在 面 對 身 心 及 社 會 照 護 上 之 需 求, 而 達 到 臨 床 照 護 的 目 標 經 此 照 護 經 驗 中, 更 確 認 了 護 理 的 科 學 性 價 值 與 希 望 參 考 文 獻 中 央 健 保 局 (2007,12 月 30 日 ) 表 31. 全 民 健 康 保 險 _ 重 大 傷 病 證 明 實 際 有 效 領 證 統 計 表 2008 年 3 月 30 日 取 自 Attach_14747_2_155 次 統 計 表 pdf. 林 宜 昀 丘 周 萍 (2003) 關 懷 的 概 念 析 護 理 雜 誌,50(6),74-78 吳 佩 玲 (2006) 情 緒 問 題 教 育 課 程 對 血 液 透 析 護 理 人 員 照 護 透 析 病 人 情 緒 障 礙 和 心 理 問 題 的 知 識 態 度 及 行 為 之 成 效 未 發 表 的 碩 士 論 文, 台 北 : 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 護 理 研 究 所 杜 文 蘭 (2002) 華 森 護 理.. 人 類 科 學 和 人 性 照 護 護 理 理 論 與 實 務 應 用 (304-310 頁 ) 台 北 : 華 杏 陳 世 彬 蔡 清 標 (2006) 多 發 性 硬 化 症 臨 床 醫 學,57(4),281-289 陳 常 梅 伍 碧 琦 (2005) 運 用 Watson 關
懷 理 論 於 一 位 加 護 病 房 重 症 病 患 主 要 照 顧 者 之 護 理 經 驗 護 理 雜 誌,52(5 ),78-84 溫 沛 淇 劉 怡 秀 韓 玉 蘭 (2004) 照 護 一 位 多 發 性 硬 化 症 患 者 之 護 理 經 驗 慈 濟 護 理 雜 誌,6(2),58-66 葉 建 宏 邱 浩 彰 (2005) 血 液 分 離 療 法 運 用 於 類 固 醇 無 效 之 多 發 性 硬 化 症 急 性 發 作 中 華 民 國 血 液 淨 化 醫 學 會 雜 誌,10(1),2-6 楊 智 超 (2005) 多 發 性 硬 化 症 的 診 斷 ACTA Neurological Taiwanica v.,14 (4),214-200 Erci, B. P., Sayan, A. P., Tortumluoglu, G. M. K., Dilek, M. S., Olcay, M. G., & Zeynep, M. (2003). The effectiveness of Watson, s caring model on quality of life and blood pressure of patients with hypertension. Journal of Advanced Nursing, 41(2), 130-139. McCabe, M. P. (2005). Mood and self-esteem of persons with multiple sclerosis following an exacerbation. Journal of Pshchometric Research, 59 (3), 161-166. Rafael, A. R. (2000). Watson, s philosophy, science, and theory of human caring as conceptual framework for guiding community health nursing practice. Advance in Nursing Science, 23 (2), 34-39. Tsai, C. P., Yuan, C. L., Yu, H. Y., Chen, C., Guo, Y. C., Shan, D. E (2004). Multiple sclerosis in Taiwan. Journal China Medical Association, 67, 500-505. Tomet, A. M., & Alligood, M. R. (2006). Nursing Theorists and Their Work. (pp. 91-115). St. Louis : Mosby. Watson, J. (1988). Nursing: Human science and human care a theory of nursing. Norwalk, CT: Appleton-Century- Crofts.
A Nursing Experience of Applying Watson's Caring Theory for Multiple Sclerosis faced with the first Incidence of Double Filtration Plasmapheresis Mei-Fei Pan Mei-Jyh Sheu* Yiet-Ling Su ** Abstract The authors present a case study of a nursing experience applying Watson's caring theory to a female patient Multiple Sclerosis disease faced with the first incidence of an allergic reaction to blood transfusion, followed by Double Filtration Plasmapheresis. Data were collected by physical assessment, observation and discussion from the 24 th of November to December 8, 2007. Major nursing problems included: (1) Anxiety (2) Altered family processes (3) Anticipatory grieving and (4) High risk of infected. The authors describe the details of the primary intervention effort using Watson's caring theory in accordance with the spirit of nursing as conducted by the Mutual Confidence Foundation, and providing individual protective nursing. This relieved the patient's stress caused by physical, mental, emotional, and social factors in a case of Multiple Sclerosis Disease faced with the first Incidence of Double Filtration Plasmapheresis in our hospital. The authors shared this experience as reference for nurses who will deal with similar clients. Key words:watson's caring, Multiple Sclerosis, Double Filtration Plasmapheresis RN of Hemodialysis Unit, Taipei Veterans General Hospital AHN of Hemodialysis Unit, Taipei Veterans General Hospital * Supervisor,Nursing Department, Taipei Veterans General Hospital ** Received:Apr. 10, 2008 Revised:May. 3, 2008 Accepted for publication:jul. 10, 2008 Correspondence:Yiet-Ling Su, No.201,Sec. 2, Shih-Pai RD, Taipei.Taiwan R.O.C. Telephone:(02)28712121 ext 3461 E-mail:suyl@vghtpe.gov.tw