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956 脑 损 伤 与 脑 死 亡 评 估 脑 死 亡 判 定 标 准 与 技 术 规 范 培 训 分 析 : 临 床 判 定 宿 英 英 张 运 周 高 岱 佺 张 艳 叶 红 陈 卫 碧 范 琳 琳 摘 要 目 的 临 床 判 定 是 脑 死 亡 判 定 标 准 中 的 核 心 内 容, 对 培 训 效 果 的 分 析 可 以 发 现 培 训 模 式 存 在 的 问 题, 以 利 于 进 一 步 改 进 和 完 善 方 法 采 用 理 论 培 训 模 拟 技 能 培 训 床 旁 技 能 培 训 和 考 核 后 培 训 的 方 式 对 461 名 学 员 进 行 临 床 判 定 标 准 的 培 训, 通 过 单 因 素 和 多 因 素 后 退 法 Logistic 回 归 分 析 评 价 学 员 性 别 年 龄 专 科 类 别 专 业 技 术 职 称 和 医 院 级 别 等 项 因 素 对 各 知 识 点 考 核 错 误 率 的 影 响 结 果 461 名 学 员 中 30 ~ 49 岁 占 77.87%(359/461), 主 要 来 自 三 级 甲 等 医 院 (88.29%,407/461) 的 神 经 内 科 (43.39%,200/461) 神 经 外 科 (23.64%,109/461) 和 重 症 医 学 科 (19.09%,88/461), 其 中 高 级 职 称 占 66.59%(307/461) 6 项 13 个 知 识 点 考 核 总 错 误 率 为 5.81%(1054/18 128), 其 中 角 膜 反 射 (24.64%,104/ 422) 深 昏 迷 判 断 (11.59%,365/3149) 头 眼 反 射 (9.48%,40/422) 脑 死 亡 判 定 步 骤 与 次 数 (7.48%,138/ 1844) 瞳 孔 对 光 反 射 (5.10%,90/1766) 错 误 率 均 > 5% 单 因 素 和 多 因 素 Logistic 回 归 分 析 显 示, 年 龄 (OR = 1.558,95%CI:1.435 ~ 1.693;P = ) 专 科 类 别 (OR = 1.080,95%CI:1.021 ~ 1.143;P = 0.007) 和 医 院 级 别 (OR = 1.395,95%CI:1.174 ~ 1.659;P = ) 为 导 致 试 卷 考 核 错 误 率 高 的 独 立 危 险 因 素 结 论 应 进 一 步 改 进 临 床 判 定 标 准 的 培 训 模 式 和 方 法, 特 别 是 进 行 以 强 带 弱 的 针 对 性 培 训, 以 提 高 培 训 质 量 关 键 词 脑 死 亡 ; 参 考 标 准 ; 培 训 ( 非 MeSH 词 ) Analysis on the training effect of criteria and practical guidance for determination of brain death: clinical diagnosis SU Ying ying, ZHANG Yun zhou, GAO Dai quan, ZHANG Yan, YE Hong, CHEN Wei bi, FAN Lin lin Neurocritical Care Unit, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China Corresponding author: SU Ying ying (Email: tangsuyingying@sina.com) Abstract Objective Clinical diagnosis is the most predominant in the criteria for determination of brain death. This paper aims to analyze the training results of clinical diagnosis for brain death determination and to improve the training program. Methods A total of 461 trainees received theoretical training, simulation skills training, bedside skills training and test analysis. The composition of trainees was analyzed and the error rates of knowledge points were calculated. Univariate and multivariate backward Logistic regression analyses were used to analyze the influence of factors including sex, age, specialty, professional qualification and hospital level, on the error rates. Results Four hundred and sixty one trainees came from 161 hospitals. Among them, trainees of 30-49 years old occupied 77.87% (359/ 461), and most of them came from third grade, grade A hospitals (88.29%, 407/461). There were 200 trainees (43.39% ) from Department of Neurology, 109 trainees (23.64% ) from Department of Neurosurgery, and 88 trainees (19.09% ) from Intensive Care Unit. Most of them (66.59%, 307/461) had senior certificate. Total error rate of 13 knowledge points was 5.81% (1054/18 128). The error rate of corneal reflex was the highest (24.64%, 104/422), followed by deep coma (11.59%, 365/3149), oculocephalogyric reflex (9.48%, 40/422), step and time of determination (7.48%, 138/1844), and pupillary light reflex (5.10%, 90/1766). Univariate and multivariate Logistic regression analyses showed that age (OR = 1.558, 95% CI: 1.435-1.693; P = ), specialty (OR = 1.080, 95% CI: 1.021-1.143; P = 0.007) and hospital level (OR = 1.395, 95% CI: 1.174-1.659; P = ) were independent risk factors associated with doi:10.3969/j.issn.1672 6731.2015.12.006 基 金 项 目 : 国 家 临 床 重 点 专 科 建 设 项 目 - 神 经 内 科 ; 国 家 临 床 重 点 专 科 建 设 项 目 - 重 症 医 学 科 ; 国 家 高 技 术 研 究 发 展 计 划 (863 计 划 ) 项 目 ( 项 目 编 号 :2015AA020514) 作 者 单 位 :100053 北 京, 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 神 经 内 科 重 症 监 护 病 房 通 讯 作 者 : 宿 英 英 (Email:tangsuyingying@sina.com)

957 high error rates. Conclusions The training patterns and methods of clinical diagnosis for brain death determination should be further improved, especially the individual training, to rise the training quality. Key words Brain death; Reference standards; Training (not in MeSH) This study was supported by National Key Department of Neurology and Critical Care Medicine Funded by National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China, and National High Technology Research and Development Program of China (863 Program, No. 2015AA020514). 在 我 国 的 医 学 教 科 书 或 临 床 专 业 参 考 书 中, 极 少 系 统 叙 述 脑 死 亡 判 定 标 准 与 技 术 规 范, 临 床 医 师 在 校 学 习 期 间 或 毕 业 后 亦 缺 乏 相 关 培 训 为 此, 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 脑 损 伤 质 控 评 价 中 心 (BQCC, 以 下 简 称 中 心 ) 自 2013 年 6 月 开 始 在 全 国 范 围 内 开 展 脑 死 亡 判 定 标 准 与 技 术 规 范 ( 成 人 质 控 版 ) [1] 基 本 理 论 与 实 践 技 能 培 训, 内 容 包 括 脑 死 亡 临 床 判 定 脑 电 图 确 认 试 验 诱 发 电 位 确 认 试 验 和 经 颅 多 普 勒 超 声 确 认 试 验 关 于 脑 死 亡 判 定 标 准,1968 年 首 先 由 美 国 哈 佛 大 学 提 出, 共 4 项 标 准, 除 脑 电 图 呈 平 直 线 ( 等 电 位 ) 外, 其 他 3 项 标 准 均 [2] 为 临 床 神 经 系 统 检 查 项 目, 此 后, 尽 管 各 个 国 家 或 [3 7] 地 区 对 脑 死 亡 判 定 标 准 进 行 修 订 与 完 善, 但 临 床 判 定 的 核 心 内 容 未 曾 改 变 这 些 核 心 内 容 是 脑 死 亡 判 定 的 重 要 前 提 条 件, 因 此 在 中 心 培 训 课 程 中 是 不 可 或 缺 的 内 容 为 了 进 一 步 提 高 培 训 质 量, 笔 者 对 脑 死 亡 临 床 判 定 技 术 判 定 先 决 条 件 判 定 步 骤 判 定 人 员 要 求 等 培 训 效 果 进 行 全 面 分 析 对 象 与 方 法 一 研 究 对 象 2013 年 6 月 -2015 年 1 月 中 心 共 举 办 9 期 脑 死 亡 判 定 标 准 与 技 术 规 范 培 训 班, 来 自 全 国 29 个 省 市 自 治 区 ( 除 外 青 海 省 和 西 藏 自 治 区 )161 所 医 院 共 461 名 学 员 参 加 了 临 床 判 定 培 训, 所 有 受 训 学 员 均 具 有 5 年 以 上 执 业 医 师 资 质 男 性 303 例, 女 性 158 例 ; 年 龄 25 ~ 59 岁, 各 年 龄 段 所 占 比 例 分 别 为 25 ~ 29 岁 1.52%(7/461) 30 ~ 39 岁 34.92%(161/ 461) 40 ~ 49 岁 42.95%(198/461) 50 ~ 59 岁 20.61%(95/461); 专 科 类 别 中 以 神 经 内 科 所 占 比 例 最 高 为 43.39%(200/461), 其 次 依 次 为 神 经 外 科 23.64%(109/461) 重 症 医 学 科 19.09%(88/461) 和 其 他 专 科 13.88%(64/461); 专 业 技 术 职 称 高 级 职 称 占 66.59%(307/461) 中 级 职 称 28.20%(130/461) 初 级 职 称 5.21%(24/461); 医 院 级 别 以 三 级 甲 等 医 院 为 主 占 88.29%(407/461), 其 他 各 级 医 院 仅 占 11.71% (54/461) 二 研 究 方 法 1. 培 训 方 法 (1) 理 论 培 训 (2 学 时 ): 采 用 多 媒 体 授 课, 并 展 开 讨 论 与 答 疑, 使 学 员 充 分 了 解 脑 死 亡 判 定 的 基 本 概 念 流 程 和 判 定 标 准, 内 容 包 括 脑 死 亡 定 义 判 定 先 决 条 件 判 定 标 准 临 床 判 定 规 范 [ 深 昏 迷 脑 干 反 射 ( 瞳 孔 对 光 反 射 角 膜 反 射 头 眼 反 射 前 庭 眼 反 射 咳 嗽 反 射 ) 消 失 无 自 主 呼 吸 ] 确 认 试 验 判 定 标 准 判 定 步 骤 与 次 数 (2) 模 拟 技 能 培 训 (4 学 时 ): 分 为 两 个 步 骤, 先 由 教 师 面 对 模 拟 人 模 型 进 行 临 床 操 作 示 范 ; 而 后 学 员 在 教 师 的 指 导 下 互 学 互 练, 通 过 反 复 模 拟 训 练, 强 化 脑 死 亡 临 床 判 定 的 相 关 神 经 系 统 检 查 和 流 程 (3) 床 旁 技 能 培 训 (1 学 时 ): 亦 分 为 两 个 步 骤, 先 由 教 师 在 神 经 重 症 监 护 病 房 进 行 床 旁 脑 死 亡 临 床 判 定 相 关 神 经 系 统 检 查 示 范, 重 点 教 授 昏 迷 程 度 的 判 定 5 项 脑 干 反 射 ( 瞳 孔 对 光 反 射 角 膜 反 射 头 眼 反 射 前 庭 眼 反 射 咳 嗽 反 射 ) 存 在 与 否 的 判 定 自 主 呼 吸 ( 呼 吸 状 态 多 功 能 监 测 仪 显 示 的 呼 吸 频 率 与 呼 吸 曲 线 呼 吸 机 显 示 的 呼 吸 频 率 与 呼 吸 曲 线 ) 存 在 与 否 的 判 定 ; 而 后 教 师 提 示 操 作 过 程 中 可 能 遇 到 的 问 题 和 解 决 办 法, 如 自 主 呼 吸 激 发 试 验 医 护 配 合 等 学 员 通 过 观 摩, 体 验 临 床 判 定 全 过 程 (4) 考 核 后 培 训 (2 学 时 ): 采 用 考 核 后 培 训, 以 错 题 纠 正 错 题 解 析 和 答 疑 讨 论 的 方 式 进 行 最 后 一 次 强 化 培 训, 使 学 员 对 脑 死 亡 临 床 判 定 培 训 过 程 中 的 疑 点 和 盲 点 缩 减 到 最 小 2. 考 核 方 法 培 训 结 束 后 对 所 有 学 员 进 行 临 床 判 定 模 拟 技 能 考 核 (10 ~ 15 min) 和 理 论 ( 试 卷 ) 考 核 (30 min) 试 卷 包 括 1 道 问 答 题 和 40 道 选 择 题, 内 容 涉 及 脑 死 亡 定 义 判 定 先 决 条 件 判 定 标 准 临 床 判 定 规 范 [ 深 昏 迷 脑 干 反 射 ( 瞳 孔 对 光 反 射 角 膜 反 射 头 眼 反 射 前 庭 眼 反 射 咳 嗽 反 射 ) 消 失 无 自 主 呼 吸 ] 确 认 试 验 判 定 标 准 判 定 步 骤 与 次 数 共 计 6 项 13 个 知 识 点

958 表 1 461 名 学 员 13 项 知 识 点 考 核 错 误 率 的 比 较 [ 题 目 数 (%)] Table 1. The analysis of factors associated with error rates in clinical training [No. of questions (%)] Item Male Female (year) 25-29 30-39 40-49 50-59 Neurologist Neurosurgeon Intensive Care Unit N 303 158 7 161 198 95 200 109 88 64 Total number of questions 11 952 6 176 264 6 304 7 800 3 760 7 808 4 280 3 496 2 544 Professional qualification Senior Intermediate Junior Hospital level Third grade, grade A 307 130 24 407 54 12 096 5 104 928 15 968 2 160 3. 统 计 分 析 方 法 采 用 SPSS 17.0 统 计 软 件 进 行 数 据 处 理 与 分 析 受 训 学 员 基 本 情 况 以 相 对 数 构 成 比 (%) 表 示, 知 识 点 考 核 总 错 误 率 和 各 分 项 ( 脑 死 亡 定 义 判 定 先 决 条 件 判 定 标 准 临 床 判 定 规 范 确 认 试 验 判 定 标 准 判 定 步 骤 与 次 数 ) 错 误 率 以 率 (%) 表 示 [ 错 误 率 (%)= 该 项 知 识 点 错 题 数 / 该 项 知 识 点 总 题 数 100%], 行 χ 2 检 验 ; 试 卷 考 核 结 果 影 响 因 素 的 筛 查 采 用 单 因 素 和 多 因 素 后 退 法 Logistic 回 归 分 析, 其 中 答 题 结 果 ( 正 确 / 错 误 ) 为 因 变 量, 性 别 年 龄 专 科 类 别 专 业 技 术 职 称 和 医 院 级 别 为 自 变 量 以 P 0.05 为 差 异 具 有 统 计 学 意 义 结 一 试 卷 考 核 结 果 分 析 13 项 知 识 点 的 考 核 总 错 误 率 约 为 5.81%(1054/ 18 128), 其 中 错 误 率 > 5% 的 知 识 点 由 高 至 低 依 次 为 角 膜 反 射 (24.64%,104/422) 深 昏 迷 判 定 (11.59%, 365/3149) 头 眼 反 射 (9.48%,40/422) 脑 死 亡 判 定 步 骤 与 次 数 (7.48%,138/1844) 瞳 孔 对 光 反 射 果 No. of errors χ 2 value P value 3.794 0.051 724 (6.06) 330 (5.34) 140.867 13 (4.92) 253 (4.01) 425 (5.45) 363 (9.65) 13.053 0.001 399 (5.11) 281 (6.57) 190 (5.43) 184 (7.23) 811 (6.70) 199 (3.90) 44 (4.74) 888 (5.56) 166 (7.69) 53.657 15.675 (5.10%,90/1766) 461 名 学 员 中 107 名 (23.21%) 试 卷 考 核 结 果 完 全 正 确 二 试 卷 考 核 影 响 因 素 分 析 本 组 学 员 试 卷 考 核 错 误 率 比 较,> 50 岁 学 员 错 误 率 高 于 其 他 年 龄 (P = 0.011,,), 神 经 内 科 学 员 错 误 率 低 于 其 他 专 科 (P = 0.001,0.006), 高 级 职 称 学 员 错 误 率 高 于 其 他 专 业 技 术 职 称 (P =,0.020), 来 自 三 级 甲 等 医 院 的 学 员 错 误 率 低 于 其 他 各 级 医 院 (P =, 表 1) 单 因 素 分 析 显 示, 年 龄 专 科 类 别 专 业 技 术 职 称 和 医 院 级 别 均 为 试 卷 考 核 错 误 的 影 响 因 素 (P < 0.05; 表 2,3) 进 一 步 进 行 多 因 素 后 退 法 Logistic 回 归 分 析 显 示, 上 述 影 响 因 素 中 仅 年 龄 (OR = 1.558, 95% CI:1.435 ~ 1.693;P = ) 专 科 类 别 (OR = 1.080,95%CI:1.021 ~ 1.143;P = 0.007) 和 医 院 级 别 (OR = 1.395,95%CI:1.174 ~ 1.659;P = ) 为 导 致 试 卷 考 核 错 误 率 高 的 独 立 危 险 因 素 ( 表 4) 讨 论 我 国 脑 死 亡 判 定 标 准 与 技 术 规 范 培 训 尚 处 于 起 步 阶 段, 如 何 正 确 传 播 相 关 理 论 知 识 并 积 累 实 践 经 验 准 确 传 授 相 关 临 床 技 能 和 技 术 规 范, 是 教 师 颇 为 关 注 的 问 题 目 前, 关 于 脑 死 亡 判 定 培 训 的 文 献 报 道 极 少 2015 年,Hocker 和 Wijdicks [8] 提 出, 由 于 脑 死 亡 病 例 临 床 较 为 少 见, 故 传 统 的 学 徒 式 培 训 方 式 (apprenticeship model) 使 临 床 医 师 难 以 熟 练 掌 握 相 关 技 能 因 此, 脑 死 亡 培 训 仍 是 当 今 全 球 医 学 教 育 尚 在 摸 索 探 讨 的 课 题 中 心 以 遵 循 实 践 和 注 重 总 结 为 宗 旨, 不 断 探 索 优 质 的 脑 死 亡 培 训 模 式 一 了 解 考 核 错 误 率, 突 出 培 训 重 点 脑 死 亡 的 临 床 判 定 主 要 通 过 神 经 解 剖 学 和 神 经 病 学 理 论 培 训, 以 及 神 经 系 统 检 查 规 范 培 训, 提 高 操 作 之 正 确 性 和 准 确 性, 并 由 此 充 分 体 现 神 经 科 临 床 技 能 水 平 通 过 试 卷 分 析, 我 们 发 现 学 员 对 深 昏 迷 3 项 脑 干 反 射 ( 角 膜 反 射 头 眼 反 射 瞳 孔 对 光 反 射 ) 自 主 呼 吸 激 发 试 验, 以 及 脑 死 亡 判 定 步 骤 与 次 数 的 理 解 和 掌 握 存 在 一 定 问 题 ( 错 误 率 > 5%), 表 明 无 论 是 理 论 培 训 还 是 模 拟 技 能 或 床 旁 技 能 培 训, 均 应 重 点 解 读 和 反 复 示 范 ; 必 要 时 应 在 考 核 后 培 训 阶 段, 以 建 议 书 的 形 式 向 学 员 反 馈 错 误 答 题 和 正 确 答 案, 以 实 现 培 训 内 容 的 个 体 化, 使 后 续 的 脑 死 亡 判 定 临 床 实 践 活 动 更 具 针 对 性 为 保 证 脑 死 亡 判 定 准 确 无 误, 详 细 询 问 病 史 和 神 经 系 统 检 查 既 是 判

959 表 2 试 卷 考 核 错 误 率 影 响 因 素 变 量 赋 值 表 Table 2. Assignment of the influencing factors for the error rates in clinical training Professional qualification Hospital level 1 Male 25-29 Neurologist Senior Third grade, grade A Assignment (score) 2 3 Female 30-39 40-49 Neurosurgeon Intermediate Intensive Care Unit Junior 表 4 461 名 学 员 13 项 知 识 点 考 核 错 误 率 影 响 因 素 的 多 因 素 后 退 法 Logistic 回 归 分 析 Table 4. Multivariate backward Logistic regression analysis of error rates in clinical training Hospital level Constant b 0.444 0.077 0.333 4.633 SE 0.042 0.029 0.088 0.175 Wald χ 2 110.393 7.185 14.243 698.048 P value 0.007 OR value 1.558 1.080 1.395 OR 95%CI 1.435-1.693 1.021-1.143 1.174-1.659 4 50-59 表 3 461 名 学 员 13 项 知 识 点 考 核 错 误 率 影 响 因 素 的 单 因 素 Logistic 回 归 分 析 Table 3. Univariate Logistic regression analysis of error rates in clinical training Professional qualification Hospital level b 0.454 0.133 0.095 0.400 0.346 SE 0.042 0.068 0.029 0.063 0.088 Wald χ 2 116.527 3.789 11.015 40.537 15.533 P value 0.052 0.001 OR value 1.575 0.875 1.099 0.671 1.414 OR 95%CI 1.450-1.710 0.766-1.001 1.040-1.163 0.593-0.758 1.190-1.679 来 自 基 层 医 院 的 临 床 医 师 此 外, 我 国 脑 死 亡 判 定 标 准 与 技 术 规 范 ( 成 人 质 控 版 ) 的 推 广 刚 刚 起 步, 以 往 相 关 培 训 阙 如, 培 训 的 针 对 性 更 应 加 强 在 培 训 前, 应 充 分 了 解 学 员 构 成 和 个 人 专 业 经 历 ; 在 培 训 过 程 中, 应 采 取 学 员 之 间 以 强 带 弱 的 方 式, 充 分 发 挥 神 经 内 科 医 师 的 优 势 ; 试 卷 考 核 后, 应 采 取 重 点 人 员 追 踪 和 补 训 的 方 法, 以 保 证 每 位 学 员 能 够 高 质 量 地 完 成 培 训 任 务 三 了 解 考 核 试 题 的 合 理 性, 调 整 培 训 内 容 试 卷 所 考 核 的 题 目 是 根 据 培 训 内 容 多 少 难 易 程 度 重 要 性 所 设 计 的, 试 题 主 要 集 中 在 深 昏 迷 脑 干 反 射 消 失 无 自 主 呼 吸 ( 包 括 自 主 呼 吸 激 发 试 验 ) 判 定 的 核 心 内 容 方 面 经 对 9 期 培 训 班 试 题 的 分 析 发 现, 角 膜 反 射 和 头 眼 反 射 消 失 相 关 试 题 错 误 率 较 高, 分 别 为 24.64% 和 9.48%, 由 于 这 两 项 试 题 数 目 较 少, 若 加 大 培 训 力 度, 试 题 数 目 也 应 相 应 增 加, 以 保 证 更 好 地 掌 握 相 关 内 容 此 外, 深 昏 迷 判 定 脑 死 亡 判 定 步 骤 与 次 数 的 错 误 率 亦 较 高, 分 别 为 11.59% 和 7.48%, 但 相 关 试 题 数 目 尚 可, 因 此 我 们 认 为, 重 点 应 放 在 培 训 力 度 上, 无 需 调 整 试 题 数 目 四 小 结 脑 死 亡 临 床 判 定 的 重 要 性 毋 庸 置 疑, 通 过 培 训 后 试 卷 分 析, 进 一 步 明 确 培 训 重 点 和 要 点, 也 更 加 明 确 培 训 方 法 的 改 进 和 完 善 希 望 在 注 重 临 床 实 践 能 力 提 高 的 培 训 方 针 指 导 下, 通 过 系 统 规 范 严 谨 有 序 的 培 训, 使 更 多 的 临 床 医 师 能 够 掌 握 并 胜 任 脑 死 亡 判 定 工 作 参 考 文 献 定 之 首 要 步 骤, 更 是 保 证 全 部 评 价 程 序 的 重 要 步 骤 因 此, 需 不 断 改 进 培 训 方 式 和 方 法, 以 提 高 培 训 质 量 二 了 解 学 员 组 成 特 点, 加 强 培 训 针 对 性 脑 死 亡 临 床 判 定 培 训 班 的 学 员 组 成 与 培 训 效 果 密 切 相 关 通 过 试 卷 分 析 可 见, 考 核 错 误 率 较 高 的 学 员 主 要 为 年 龄 较 大 非 三 级 甲 等 医 院 和 非 神 经 内 科 专 业 医 师, 由 此 可 明 确 重 点 培 训 的 人 员 虽 然, 神 经 系 统 检 查 是 临 床 诊 断 学 神 经 病 学 等 教 科 书 的 基 本 内 容, 但 并 非 临 床 见 习 或 实 习 的 重 点, 学 员 在 校 学 习 阶 段 对 此 类 内 容 的 了 解 和 掌 握 相 对 较 少 ; 医 学 院 毕 业 后, 在 住 院 医 师 培 训 阶 段 虽 在 神 经 科 轮 转, 但 毕 竟 时 间 短 暂 ; 而 在 专 科 医 师 培 训 阶 段, 非 神 经 科 医 师 的 神 经 系 统 检 查 培 训 则 更 少, 尤 其 是 [1] Brain Injury Evaluation Quality Control Centre of National Health and Family Planning Commission. Criteria and practical guidance for determination of brain death in adults (BQCC version). Zhonghua Shen Jing Ke Za Zhi, 2013, 46:637 640.[ 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 脑 损 伤 质 控 评 价 中 心. 脑 死 亡 判 定 标 准 与 技 术 规 范 ( 成 人 质 控 版 ). 中 华 神 经 科 杂 志, 2013, 46:637 640.] [2] A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. JAMA, 1968, 205:337 340. [3] Wijdicks EF, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM; American Academy of Neurology. Evidence based guideline update: determining brain death in adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2010, 74:1911 1918. [4] Hwang DY, Gilmore EJ, Greer DM. Assessment of brain death in the neurocritical care unit. Neurosurg Clin N Am, 2013, 24:469 482. [5] Haupt WF, Rudolf J. European brain death codes: a comparison of national guidelines. J Neurol, 1999, 246:432 437. [6] Brain Injury Evaluation Quality Control Centre of National Health

960 and Family Planning Commission. Criteria and practical guidance for determination of brain death in adults (BQCC version). Chin Med J (Engl), 2013, 126:4786 4790. [7] Su Y, Yang Q, Liu G, Zhang Y, Ye H, Gao D, Zhang Y, Chen W. Diagnosis of brain death: confirmatory tests after clinical test. Chin Med J (Engl), 2014, 127:1272 1277. [8] Hocker S, Wijdicks EF. Simulation training in brain death determination. Semin Neurol, 2015, 35:180 187. ( 收 稿 日 期 :2015 11 19) 临 床 医 学 图 像 泌 乳 激 素 腺 瘤 doi:10.3969/j.issn.1672 6731.2015.12.018 Prolactin producing adenoma YAN Xiao ling Department of Pathology, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin 300060, China (Email: ll934065@126.com) 图 1 疏 颗 粒 型 泌 乳 激 素 腺 瘤 光 学 显 微 镜 观 察 所 见 高 倍 放 大 1a 胞 质 呈 嫌 色 性, 可 见 沙 砾 体 HE 染 色 1b 核 周 泌 乳 素 呈 阳 性 免 疫 组 织 化 学 染 色 (EnVision 二 步 法 ) 图 2 密 颗 粒 型 泌 乳 激 素 腺 瘤 光 学 显 微 镜 观 察 所 见 高 倍 放 大 2a 胞 质 呈 嗜 酸 性 HE 染 色 2b 胞 质 乳 激 素 呈 弥 漫 性 强 阳 性 免 疫 组 织 化 学 染 色 (EnVision 二 步 法 ) Figure 1 Optical microscopy findings of sparsely granulated prolactin producing adenoma. high power magnified Sparsely granulated prolactin producing adenoma cells are typically chromophobic with round nuclei, and psammoma bodies can be seen (Panel 1a). HE staining Immunostains for prolactin show a characteristic paranuclear positivity (Panel 1b). Immunohistochemical staining (EnVision) Figure 2 Optical microscopy findings of densely granulated prolactin producing adenoma. high power magnified Densely granulated prolactin producing adenoma cells show stronger cytoplasmic acidophilia (Panel 2a). HE staining Immunostains for prolactin is strong and diffuse throughout the cytoplasm (Panel 2b). Immunohistochemical staining (EnVision) 泌 乳 激 素 腺 瘤 源 于 腺 垂 体 的 泌 乳 素 细 胞, 是 分 泌 泌 乳 素 (PRL) 的 垂 体 良 性 肿 瘤 大 体 标 本 观 察 呈 红 褐 色, 大 的 腺 瘤 可 发 生 纤 维 化 和 囊 性 变 大 多 数 泌 乳 激 素 腺 瘤 为 疏 颗 粒 型, 而 密 颗 粒 型 和 嗜 酸 性 干 细 胞 腺 瘤 罕 见 疏 颗 粒 型 泌 乳 激 素 腺 瘤 呈 弥 漫 性 或 罕 见 的 乳 头 状 生 长 方 式, 异 型 性 不 明 显, 肿 瘤 细 胞 体 积 较 大 并 可 见 伸 长, 胞 质 呈 嫌 色 性 或 轻 微 嗜 酸 性, 有 时 可 见 钙 化 球 和 沙 砾 体 ( 图 1a); 免 疫 组 织 化 学 染 色, 泌 乳 素 在 核 周 呈 阳 性, 且 大 部 分 区 域 免 疫 反 应 较 强 ( 图 1b) 密 颗 粒 型 泌 乳 激 素 腺 瘤 胞 质 呈 较 强 的 嗜 酸 性 ( 图 2a); 免 疫 组 织 化 学 染 色, 泌 乳 素 弥 漫 性 分 布 于 整 个 胞 质 ( 图 2b) ( 天 津 市 环 湖 医 院 病 理 科 阎 晓 玲 供 稿 )