照顧一位因蒙迪尼發育不良引起 復發性腦膜炎病童之照護經驗 吳映厲 李佳玲* 中文摘要 本文是呈現 護理期間 自2014年月29日至6月21日 以Gordon十一項功能性健康型態 藉由觀察及傾聽等方式 發現個案所產生的健康問題有急性疼痛 體溫過高 恐懼等三個護理問題 筆者在護理 期間發現個案哭鬧頻繁並拒絕治療 案母因病童於短時間內復發感到不知所措 藉由傾 聽及鼓勵案母共同擬定照護計畫 並於治療過程中運用個案喜歡的玩具紓解個案對治療 的恐懼 並提供主要照顧者疾病及照顧資訊 期望此次整體性評估的照護經驗可做為日 後照護此類型病患之參酌 (志為護理 2017; 16:6, 127-136 ) 關鍵詞 蒙迪尼發育不良 腦膜炎復發 恐懼 前 言 Lee, & Chiu, 2012) Muzzi, Battelino, Gregon, Pellegrin & Orzan (201)於內耳 細菌性腦膜炎復發佔所有腦膜炎約 畸形和腦膜炎相關研究 收集近二十年 1 主要導致復發的原因有後天性腦 共4篇已發表之論文中 其中有2名死亡 或脊髓缺陷 慢性腦部炎症等(Anandi, 案例 即便以抗生素治療其死亡率及復 Tullu, Bhatia, & Agrawal, 2012 Janocha 發率仍然很高 早期診斷及找出病因是 & Simon, 2013) 蒙迪尼發育不良為先天 重要的(Lien et al., 2011) 個案於2014年 性內耳異常的罕見疾病 在臨床上不易 3月因肺炎鏈球菌腦膜炎住院 治療3週 診斷 腦膜炎反覆發生即為診斷之唯一 後出院 同年月又因頭痛 發燒住院 線索 並將造成聽力受損(Lin, Lin, Peng, 案母在毫無心理防備下得知個案腦膜炎 新竹馬偕紀念醫院護理師 新竹馬偕紀念醫院護理長* 接受刊載 2017年3月日 通訊作者地址 李佳玲 30071新竹市光復路二段690號36病房 電話 886-3-611-99 轉361 電子信箱 applel32370@gmail.com Volume 16. Number 6. December 2017 第十六卷 第六期 127
24 ~26 ( 2010) 文獻查證 一 蒙迪尼發育不良的臨床症狀 治療及護理 (Muzzi et al., 201) (2000) Mondini mondono 7 (Lin et al., 2012) (Muzzi et al., 201) (Chang, Liu, & Huang, 2013) 38 二 疼痛評估及護理 FLACC(Face Legs Activity Cry & Consolability) 0 7 0 10 (Johansson & Kokinsky, 2009) Acetaminophen Ibuprofen Manntiol 1-30 ( 2011 Tasker, 2017) (Hauer & Jones, 201) 三 學齡前期兒童面對住院的壓力及護理 ( 2014) ( 2009) 128 TZU CHI NURSING JOURNAL
療器材角色扮演讓兒童了解整個治療過 三 整體性護理評估 程 使兒童有自己決定的能力 也利用 護理期間自2014年月29日至6月21 壁貼佈置環境 在治療後給予貼紙鼓 日 藉由觀察 會談等方式收集資料 勵 以減緩對治療的恐懼(謝 劉 卓 並以Gordon十一項功能性健康型態進行 2012) 整體性評估 分析如下 護理評估 一 個案簡介 個案是一位三歲男童 在家排行老 二 與案父 案母 案兄同住 個案目 (一)健康認知與健康處理型態 個案 從小只要有感冒案母就帶個案至醫院就 診 個案已完成疫苗接種 案母平時會 上網搜尋育兒資訊 入院時/29體溫 38.7 心跳 122次 分 呼吸 32次 分 血液白血球 21,00/ul /31血 親皆碩士畢業 案母家管為主要照顧 液細菌培養及腦脊髓液細菌培養皆為肺 者 案父在外商公司上班經常至國外出 炎鏈球菌 /29個案臉部有潮紅情形 差 家境小康 因個案腦膜炎再次復 四肢冰冷 個案主訴 媽媽 好冷 發 案父長期於國外 外婆自彰化來幫 喔 案母主訴 弟弟又發燒了 忙照顧案兄生活起居 額頭摸起來很燙 手腳冰冷 精神很 二 過去病史及求醫過程 差 弟弟昨天就開始發燒了 現 個案於2014年3月個案因發燒 嘔吐 在要怎麼退燒 他的左耳好像有 頭痛 醫師診斷為腦膜炎 入院治療三 點怪怪的 聽不太到 住院後會主動 週出院 在同年月29日早上個案又出現 上網查詢腦膜炎相關訊息 經評估個案 發燒 嘔吐 頭痛等情形 至本院門診 有體溫過高的護理問題 求治 治療過程如表一.29.31.31 6.3 6.4 6. 6.7 6.10 6.11 6.18 6.21 前未就讀幼稚園 溝通語言為國語 雙 (二 ) 營 養 代 謝 型 態 身 高 9 3 公 分 ( 1 因發燒 嘔吐 頭痛入院 CSF報告 WBC 10,000/cmm glucose 60mg/dl protein 199mg/dl 以cefotaxime(/29-6/20)及vancomycin(/29-6/20)抗生素治療 CSF culture blood culture streptococcus pneumonia 確立診斷為復發性pneumococcus meningitis 抽第二套blood culture及做第二次spinal tapping CSF報告WBC 2,097/cmm glucose 90 mg/dl protein 93mg/dl Brain CT 正常 第二次CSF culture 正常 第二套blood culture 正常 病童低頭時左鼻孔有透明液體流出 護理師予血糖試紙測試有葡萄糖反應 疑似腦脊髓液 外漏 顳骨斷層掃描(HRCT) 診斷為蒙迪尼發育不良 建議手術治療 第三次spinal tapping CSF culture 正常 進行手術治療 病情穩定 出院於門診追蹤 Volume 16. Number 6. December 2017 第十六卷 第六期 129
TZU CHI NURSING JOURNAL 2 ) 13 (1 2 ) 2/3 dextrose in 0.33 saline 1,200 ( ) 7 8 ( ) ( ) 26 30 GCS E4M6V DVD /29 /29 FLACC 9 acetaminophen 1 2 ( ) 9 10 2 1 2 10 ( ) /29 23:00 112/68mmHg 122 FLACC 9 acetaminophen ( ) /29 ( ) 130
亞傑認知發展中的運用表象智力特徵而 言 常問媽媽 爸爸在哪裡 但案 母告知案父上班忙碌 個案可以接受 個案有恐懼之護理問題 (十一)價值 信念型態 個案認為 所有的東西都具有生命 個案 我 (九)性與生殖型態 個案有時會習慣 要和包包阿伯(佛祖)當好朋友 案 性的摸自己的生殖器 觀察生殖器無分 母 我有拿衣服去廟裡收驚及求平安 泌物 紅腫及異味 無陰囊水腫或隱睪 符 家庭平日初一 十五會拜拜 個 症 喜歡媽媽 也比較依賴媽媽 案有配戴平安符 (十)應對及壓力與耐受之型態 個案 問題確立 平時很少離開案母 /29筆者與案母陪 同個案繪圖 個案用彩色筆畫畫時所畫 根據護理評估資料分析 於2014//29 出的圖案是黑色及井字線條的圖案 過 6/21可確立三項主要護理問題 包括 程中並喃喃自語訴 妳們都是壞人 急性疼痛 體溫過高 恐懼 把我抓到這裡關起來 以上評估後 問題一 急性疼痛 與顱內壓升高及肺炎鏈球菌腦膜炎有關(/29~6/10) 主觀資料 1./29個案 媽媽 頭好痛喔 2./29案母 弟弟一直說頭痛 手一直敲頭 腦子會 不會壞掉啊 耳朵也怪怪 的 弟弟睡睡醒醒的 醒來就一直哭鬧 好像很不舒服 不好安撫 弟 弟不肯下床活動 一直說頭痛痛 客觀資料 1./29觀察個案疼痛時皺眉 雙手緊握 哭鬧尖叫 頸部微僵硬及嘔吐情形 2./29 GCS E4M6V 測量血壓112/68mmHg 心跳 122次 分 3./29個案頭痛時 予使用FLACC 疼痛評估量表為9分 護理目標 1.6/3個案疼痛指數已降至2分(含)以下 2.6/10案母可說出及執行減輕疼痛的方法至少三項 護理措施 1-1觀察個案疼痛的持續時間 頻率等 予案母疼痛護理衛教 並教導案母一起使用FLACC疼痛量表 監測疼痛性質及時間並記錄 1-2監測個案生命徵象 意識及頭痛等情形 並主動記錄疼痛的曲線圖 1-3當個案頭痛時給予acetaminophen使用 並觀察用藥反應及效果 1-4依醫囑予每6小時使用mannitol 來減緩腦壓上升所引起的頭痛 並評估使用後症狀是否有緩解 1-維持體液平衡 視需要補充水分 告知醫師個案頭痛的性質 強度 頻率及持續時間 並與醫師討 論用藥的處置 2-1每日與案母及個案約定時間採集中護理 維持安靜的病室環境 共同陪伴個案並從中評估個案的症 狀及反應 並帶繪畫本 玩貼紙本或故事書 讓個案可以選擇想玩的遊戲 提供個案自主感 並轉 移個案對疼痛的注意力 2-2睡前提供個案習慣音樂 增加熟悉感 安撫情緒 達到轉移對疼痛的注意力 2-3抬高床頭30 及柔和燈光 增進舒適感及避免顱內壓升高等 2-4 依醫囑給予軟便藥(氧化鎂)1# po TID使用 避免用力排便引起顱內壓上升 2-教導案母當個案頭痛時 可給予按摩疼痛部位並安撫哭鬧等情緒 護理評值 6/3評估個案使用acetaminophen後FLACC疼痛量表測由9分下降至2分 6/記錄個案疼痛情形如下圖 Volume 16. Number 6. December 2017 第十六卷 第六期 131
疼痛曲線 疼痛指數 10 9 8 7 6 4 3 2 1 0 9上 /29下 /30上 /30下 /31上 /31下6/1上 6/1下 6/2上 6/2下 6/3上 6/3下 6/4上 6/4下 6/上 6/下 /2 6/6 FLACC量表疼痛指數2分 個案可以和案母及筆者在病室一起繪畫 6/8當個案頭痛時案母會幫個案按摩頭部 玩貼紙本 聽喜愛的音樂等三項來轉移注意力 以減輕頭痛 情形 6/24出院後打電話到家中關懷案母及個案時 案母表示個案已無頭痛情形 也有定期至門診追蹤治 療 132 問題二 體溫過高 與腦膜炎感染有關(/29~6/8) 主觀資料 1./29個案 媽媽 好冷喔 2./29案母 弟弟又發燒了 額頭摸起來很燙 手腳冰 冷 精神很差 弟弟昨天就開始發燒了 現在要怎麼退燒 他的左耳好像有 點怪怪的 聽不太到 客觀資料 1./29入院時生命徵象耳溫 38.7 心跳 122次 分 呼吸 32次 分 抽血檢驗白血 球 21,00/ ul 個案發燒時臉潮紅 身體發熱 手腳冰冷 精神顯倦怠 2./31血液細菌 培養及腦脊髓液細菌培養 肺炎鏈球菌 護理目標 1./30案母可以說出發燒時症狀及處理方法至少三項 2.6/8 個案體溫維持在36. 37. 護理措施 1-1住院時提供案母小兒發燒照護注意事項之衛教單張並說明內容 1-2教導並協助案母如何觀察及了解發燒時的症狀及處理 在發燒時給予適當的處理 1-3當體溫大於38 手腳冰冷時 給予增加被蓋 穿衣服及襪子保暖 並稍微調高室溫 在手腳溫 暖 臉部潮紅時 協助減少被蓋 1-4當體溫在退燒流汗時 協助溫水擦拭身體並更換棉質易吸汗的衣物 且更換枕頭套及床罩 並調整 環境溫度 2-1每四小時及需要時測量體溫 並記錄 讓醫師知道個案體溫之變化 2-2依醫囑給予退燒藥使用 當體溫大於38. 時 每六小時給予acetaminophen 6ml口服使用 利用角 色扮演遊戲讓個案自行喝下退燒藥 在個案無發燒時 運用巧虎及醫師說故事 巧虎發燒了 醫 師叔叔開甜甜果汁藥水給巧虎喝 並引導案母說 巧虎生病了 要乖乖喝藥水 打敗細菌 蟲 生病就會好了 當個案發燒時可利用遊戲內容讓個案自行喝下藥水 並給予貼紙或口頭鼓 勵讚美 2-3當體溫大於39 時 依醫囑每六小時給予ibuprofen 6ml口服使用 2-4每日依醫囑給予靜脈點滴輸注 dextrose in 0.33 saline 1,200 2-每日依醫囑給予cefotaxime 00mg靜脈注射每6小時一次 vancomycin 30mg靜脈注射每8小時一 次 2-6教導案母若返家體溫介於37. -38 時可減少被蓋或調整室溫等 高於38 即回診檢查以預防感 染 TZU CHI NURSING JOURNAL
護理評值 /30當個案四肢發冷時 案母會主動幫個案增加被蓋 穿襪子及調高空調等三項 並當流汗時可更換 易吸汗衣物增加舒適感 6/8個案體溫維持在36. 37.3 6/24電話關懷案母及個案 案母訴 現在弟弟的體溫都正常 我們也有乖乖回門診 醫生也有請我 們隨時注意弟弟的體溫 如果有燒或還是有鼻漏的情況我們會提前回診的 問題三 恐懼 與住院和治療壓力有關(/29~6/6) 主觀資料 1./29個案 你走開 我不要打針針 我會痛 不要抓我 2./29個案 妳們都是壞 人 把我抓到這裡關起來 3./29案母 弟弟只要看到穿白色衣服的人 就會一直哭 鬧 尖叫 客觀資料 1./29當醫療人員進入病房時 會雙眼緊盯護理人員 躲在案母身後大哭 不讓醫護人員 觸碰靠近 2./29在測量生命徵象時出現尖叫 發抖 扭動身體 雙手揮開聽診器等行為 來拒絕護理人員觸摸及靠近 且個案所畫出圖案都是黑色井字線條 護理目標 1.6/2當護理人員靠近時個案不再哭鬧尖叫等反應 2.6/6做治療時個案可配合治療 如量體溫及打針等 護理措施 1-1治療時 讓個案抱著最喜愛的巧虎玩偶進行治療及請案母在旁邊陪伴 增加安全感 1-2增加個案的熟悉感如測量前 讓個案玩聽診器並在聽診器上貼可愛圖案或玩偶 如 巧虎生病了 我們來聽聽巧虎身體裡有沒有細菌蟲 讓個案知道檢查過程 在引導下 換巧虎當醫師幫你聽看 看身體裡有沒有細菌蟲 減少病童對治療的壓力及恐懼 1-3提供讓個案有決定的能力 如量體溫 時 阿姨要嗶嗶耳朵了 你要嗶哪一個耳朵啊 增加病童的自主感 2-1治療室牆壁上貼可愛的圖案 並打開天花板上電視播放巧虎DVD 當個案在治療床上時 可轉移 注意力及恐懼 2-2在打針前 與案母及個案共同閱讀打針繪本 讓個案了解治療過程 2-3運用角色扮演 如 告訴個案巧虎生病了 醫師叔叔說巧虎身體裡面有細菌蟲要打針針 才會趕快 好起來 讓個案幫巧虎在注射部位手上貼膠帶固定 打針後 在個案固定板上畫可愛的圖案 如 畫大象 並告訴病童大象要噴水了(點滴) 大象會保護你 打敗細菌蟲 讓你趕快好起來 趕快出 院 並握著手鼓勵病童 分散個案注意力 並讓個案了解治療過程 2-4放置貼紙讚美盒 當做完治療時給予貼紙讚美個案 2-打針時 拿蛇燈照個案的手背 如 阿姨拿燈照手手看細菌蟲躲在哪裡 把細菌蟲抓出來關在瓶子 (blood culture)裡面 轉移個案緊張感 2-6若非緊急治療 可讓家屬向個案心理建設 並有心理準備何時接受治療 護理評值 6/2做治療時靠近個案時不再哭鬧且會主動跟護理人員說 阿姨好 我今天有棒棒喔 6/6測量生命徵象時個案會好奇摸護理人員身上的聽診器及識別證 且觸摸注射部位時不再哭鬧 治療 後會主動跟護理人員要車車貼紙 並一起玩玩具 無害怕哭鬧情形 6/24出院後打電話到家中關懷個案時 個案主動要跟護理人員說話並說 護士阿姨我回家有乖乖聽 媽媽的話 我已經殺死細菌蟲了 我的頭頭沒有痛痛了 謝謝護理師阿姨的照顧 Volume 16. Number 6. December 2017 第十六卷 第六期 133
結論與討論 本文旨在探討一位因蒙迪尼發育不 良引起復發性腦膜炎之個案 筆者面 陳律利 蔡佳伶(2010) 協助一位發燒病童越 南籍母親降低焦慮之泛文化護理經驗 長 庚護理 21 (4) 49-8 對病童住院恐懼的問題 運用治療性 張綠怡 蔡綠蓉(2014) 住院兒童之反應及其 遊戲的技巧如角色扮演 繪本及讓病 護理 於陳月枝總校閱 實用兒科護理 (七 童自己選擇等措施 與謝等(2012)所 提及繪本及醫療器材角色扮演等方式 讓病童了解治療過程 並讓個案有自 行決定的能力 有助於緩解病童對治 療的恐懼 與本個案實際運用成效相 同 於照護期間 筆者深感若家中成 員住院時 親人支持對照顧者甚為重 版 177-237頁) 臺北市 華杏 陸雅青(2009) 從塗鴉看治療中的危機與轉化 臺灣藝術治療學刊 1 (1) 1-13 詹佳霖 王錦雲 吳麗彬(2011) 一位學齡前 期男童罹患結核性腦膜炎之護理經驗 新 臺北護理期刊 13 (1) 117-124 劉乃文 蘇茂昌 辛宗翰 楊義良 (2000) Mondini氏內耳發育不良症併復發性腦膜 要 個案在住院初期多以哭鬧方式呈 炎 病例報告 中華民國耳鼻喉科醫學雜 現 造成溝通上的困難 使筆者一度 誌 3 (4) 2-28 感到挫敗 在繪圖過程中使筆者更加 了解個案內心深處的想法 另案父經 常至國外出差 僅透過電話與案父連 繫 無法了解到案父太多內心層面的 想法為本文之限制 另個案為單側蒙 迪尼發育不良 如同文獻所提不易診 斷 面對個案鼻孔間歇性流出清澈鼻 液時 應提高警覺 而文中筆者機警 的給予處理並舉辦醫療團隊跨領域討 論 共同診斷出腦膜炎復發之確切原 因 返家後電話關懷時案母表示 個 案出院後身體狀況良好 感謝醫療人 員的用心照顧 此話語亦帶給筆者莫 大的鼓勵 兒科與病童建立治療性 人際關係本為一大挑戰 建議單位若 臨床狀況允許連續性全責照護是必要 的 也建議可培育由繪畫透析病童之 想法的專業課程訓練種子 可做為臨 床醫護人員照顧病童時之溝通模組 提升醫護人員評估及溝通技巧 134 參考文獻 TZU CHI NURSING JOURNAL 謝怡娟 劉惠姿 卓燕華(2012) 降低學齡前 期兒童接受靜脈注射恐懼程度之專案 護 理雜誌 9 (3) 79-86 Anandi, S., Tullu, M. S., Bhatia, S. & Agrawal, M. (2012). Mondini dysplasia as a cause for recurrent bacterial meningitis: An early diagnosis. Journal of Child Neurology, 27 (8), 102-10. Chang, L. C., Liu, C. C., & Huang, M. C. (2013). Parental knowledge, concerns, and management of childhood fever in Taiwan. The Journal of Nursing Research, 21 (4), 22260. doi:10.1097/jnr. 0000000000000007 Hauer, J., & Jones, B. L. (201). Evaluation and management of pain in children. Retrieved from https://www.uptodate.com/ contents/evaluation-and-management- of-pain-in-children?source=search_ result&search=evaluation%20and%20 management%20of%20pain%20in%20 children.&selectedtitle=1~10
Johansson, M., & Kokinsky, E. (2009). The 護經驗COMFORT behavioural scale and the modified FLACC scale in paediatric intensive care. Nursing in Critical Care, 14(3), 122-130. doi:10.1111/j.1478-13.2009.00323.x. Janocha, L. J., Simon, K. (2013). Recurrent meningitis a review of current literature. Przeglad Epidemiologiczny, 67(1),41-4. Lien, T. H., Fu, C. M., Hsu, C. J., Lu, L., Peng, S. S. F., & Chang, L. Y. (2011). Recurrent Bacterial Meningitis Associated With Mondini Dysplasia. Pediatrics & Neonatology, 2(), 294-296. doi:10.1016/j. Pedneo.2011.06.010 Lin, C. Y., Lin, H. C., Peng, C. C., Lee, K. S., & Chiu, N. C. (2012). Mondini dysplasia presenting as otorrhea without meningitis. Pediatrics And Neonatology, 3(6), 371-373. doi:10.1016/j.pedneo.2012.08.007 Muzzi, E., Battelino, S., Gregon, M., Pellegrin, A., & Orzan, E. (201). Life-threatening unilateral hearing impairments. Review of the literature on the association between inner ear malformations and meningitis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 79(12), 1969-1974. doi: 10.1016/ j.ijporl.201.09.028 Tasker, C. R. (2017). Elevated intracranial pressure (ICP) in children : Management. Retrieved from https://www.uptodate.com/ contents/elevated-intracranial-pressure-icp -in-children-management?source=search_ result&search=elevated%2 0intracranial%20 pressure%20(icp)%20in%20 children&selectedtitle =1~10 多做多得, 福慧雙修 ; 少做多失, 福慧雙休 ~ 證嚴法師靜思語 ~ The more we do, the more we gain - in blessings and wisdom. So in doing less we lose out on much. ~ Master Cheng Yen ~ 照顧一位因蒙迪尼發育不良引起復發性腦膜炎病童之照Volume 16. Number 6. December 2017 第十六卷第六期 13
A Nursing Experience of a Child with Recurrent Bacterial Meningitis Associated with Mondini Dysplasia Ying-Li Wu, Chia-Ling Li* ABSTRACT This paper described a nursing experience of a child with recurrent bacterial meningitis associated with Mondini dysplasia. The nursing period lasted from May 29 to June 21, 2014. With Gordon s health functional patterns as framework and data collected via observation and listening, the patient s health problems were found to be acute pain, hyperthermia, and fear. The author discovered during the nursing period that the patient frequently crying and refused treatment, and the patient s mother was perplexed by the rapid relapse. The author co-developed a care plan with the patient s mother through listening and encouragement, relieved the patient s fear towards treatment by introducing his favorite toy during treatment, and provided the primary caregiver with disease and care information. We hope that this holistic assessment nursing experience could serve as a reference when caring for patients with similar conditions. (Tzu Chi Nursing Journal, 2017; 16:6, 127-136) Keywords: fear, mondini dysplasia, recurrent bacterial meningitis RN, Hsinchu MacKay Memorial Hospital; Head Nurse, Hsinchu MacKay Memorial Hospital* Accepted: March, 2017 Address correspondence to: Chia-Ling Li No. 690, Section 2, Guangfu Road, Hsinchu City30071 Tel: 886-3-611-99 #361 ; E-mail: applel32370@gmail.com 136 TZU CHI NURSING JOURNAL