呼吸器依賴 + 洗腎患者生活照護費 日 1,500 呼吸器依賴患者生活照護費 日 1,200 3D 立體電波拉皮 次 50,000 肉毒桿菌除皺注射 - 魚尾紋 皺眉紋 次 5,200 肉毒桿菌除皺注射 - 抬頭紋 次 8,000 肉毒桿菌除皺注射 - 國字臉 次 15,000 乳房縮小術 次 200,000 拉皮手術 次 280,000 果凍矽膠隆乳 ( 兩側 ) 次 160,000 狐臭手術 次 35,000 玻尿酸 次 25,000 疤痕修復術 公分 每公分 3,000 脂肪抽吸術 - 手臂 ( 雙 ) 抽脂 次 38,500 脂肪抽吸術 - 脂肪抽吸術 - 小腿 ( 雙 ) 抽脂 次 66,000 脂肪抽吸術 - 脂肪抽吸術 - 大腿 次 80,000 脂肪抽吸術 - 脂肪抽吸術 - 腹部 次 110,000 脈衝光 (IPL) 治療 次 6,000 眼部整形術 ( 雙眼 ) 次 35,000 隆鼻手術 次 45,000 銣雅鉻雷射除痣 點 基本開機費 1,200 元痣 1 顆 400 元斑 1 發 30 元 脂肪注射術 / 每區 次 30,000 音波拉皮 約 504 條 136,800 淨膚雷射 - 全臉 療程 6,000 二氧化碳雷射 點 全臉 9,000 元局部 3,000 元除痣 400 元 / 顆 晶亮瓷 Radiesse 1.5cc 25,000 元 果酸煥膚 次 1,800 救護車 ( 特別護士費用 ) 次 依里程 救護車 ( 救護車技術員 ) 次 依里程 達文西手臂器械使用費 ( 手術時使用 ) 1. 以實際手術時間計算 2. 不足 1 小時, 以 1 小時計 時 59,000 元 3. 不含藥品 衛材 微創內視鏡椎間盤切除手術 (Microendoscopic Discectomy, MED) 次 80,000 乳房腫瘤真空輔助切片 次 10,000 聽力純音篩檢 次 100 聽能創建療育 - 諮詢 次 200 中文出生証明 3 份內 0 中文出生証明 ( 第 4 份起每份 ) 第 4 份起每份 100 第 1 頁, 共 16 頁
呼吸治療醫療輔具評估報告 次 350 病歷複製費 / 張 張 5 病歷複製基本費 10 張內 200 申請檢查報告 張 5 心理衡鑑報告 次 250 兒童發展評估綜合報告書 次 250 健檢報告費 份 120 特殊勞工體檢報告費 份 300 臨床失智評量表 份 500 非中文版自費項目明細証明 ( 第 1 份 ) 份 0 非中文版自費項目明細証明 ( 第 2 份起每份 ) 第 2 份起每份 50 收據副本或費用證明 (3 份以內 ) 3 份以內 50 自費項目明細証明 ( 第 1 份 ) 第 1 份 0 收據副本或費用證明 第 3 份以後每份 第 3 份以後每份 10 自費項目明細証明 ( 第 2 份起每份 ) 份 50 就醫証明 份 50 諮詢費 次 200 特殊諮詢費 次 500 旅遊醫學諮詢費 次 428 旅遊醫學評估暨簡短諮詢費 次 60 旅遊醫學診察費 次 228 診斷書 ( 訴訟用 ) 份 1,000 身心障礙鑑定 ( 無需後續 DE 評估 ) 次 800 勞工保險失能診斷書 份 500 身心障礙之社會功能評估 份 600 農民健康保險身心障礙診斷書 份 500 公務人員保險 ( 殘廢証明書 ) 份 500 殘廢及殘障診斷証明書 份 500 身心障礙鑑定 ( 需後續 DE 評估 ) 份 800 疑似性侵害事件驗傷診斷書 份 300 中文死亡証明書 (3 份內 ) 3 張內 0 中文死亡証明書 ( 第 4 份起每份 ) 第 4 份起每份 50 死亡證明 ( 英文 ) 份 300 英文死亡証明書 第 2 份起每份 50 診斷書 ( 非訴訟用 ) 份 100 全民健康保險義肢給付申請書 份 100 一般診斷書第二張 第 2 份 50 家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書 ( 巴氏量表 ) 份 800 外籍家庭看護工調派申請同意書費 份 300 家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書 ( 巴氏量表 ) 份 800 國民年金保險身心障礙 ( 基本保證 ) 年金給付工作能力綜合評量 份 500 重大傷病申請書 ( 健保 ) 份 120 就醫証明 ( 用印 ) 份 100 司法機關鑑定書費用 - 限精神科及復健科以外使用 次 7,000 第 2 頁, 共 16 頁
英文一般診斷書 份 200 法院公文處理費 次 1,000 英文注射証明 份 200 勞工保險死流產診斷書 ( 請領生育給付用 ) 份 200 腦性痲痺生大專大學甄試 ( 應考功能鑑定表 ) 次 100 國際預防接種證明書 - 新簽 份 200 國際預防接種證明書 - 加簽 份 150 前牙樹脂關牙縫 顆 2,000 齒溝封填 / 每顆 顆 1,000 假牙黏著 次 200 密集性塗氟阻斷蛀牙進行 / 每次 顆 800 失活牙齒漂白 ( 每次 ) 顆 1,500 全口牙齒美白 - 兩次療程 療程 12,000 居家美白追加療程 療程 8,000 單管美白藥劑 次 1,000 三氧礦化物修補 ( 小 ) 次 1,000 三氧礦化物修補 ( 中 ) 次 2,000 三氧礦化物修補 ( 大 ) 次 3,000 顯微根管治療 ( 簡單 ) 次 5,000 顯微根管治療 ( 一般 ) 次 6,000 顯微根管治療 ( 困難 ) 次 7,000 噴砂美白 ( 簡易 ) 次 500 噴砂美白 ( 一般 ) 次 1,000 噴砂美白 ( 複雜 ) 次 3,000 Denture repair--simple 次 1,000 Denture repair--regular 次 2,000 Denture repair--difficult 次 3,000 製作陶瓷邊緣 顆 1,000 假牙切除牙橋 ( 單邊 ) 次 1,000 咬合調整 ( 單顆牙 ) 顆 100 咬合調整 ( 簡單 ) 次 400 咬合調整 ( 複雜 ) 次 1,000 游離牙齦移植 次 5,000 氟托製作 ( 全口 ) 次 3,000 治療前持別檢查 & 記錄 次 3,000 結締組織移植 次 6,000 人工骨移植 ( 小 ) 次 5,000 人工骨移植 ( 中 ) 次 7,000 人工骨移植 ( 大 ) 次 8,000 牙周組織引導再生手術 ( 小 ) 次 8,000 牙周組織引導再生手術 ( 中 ) 次 10,000 牙周組織引導再生手術 ( 大 ) 次 15,000 牙冠增長術 ( 一般 ) 次 6,000 牙冠增長術 ( 簡單 ) 次 4,000 第 3 頁, 共 16 頁
引導骨再生 ( 小 ) 個 10,000 引導骨再生 ( 中 ) 個 20,000 引導骨再生 ( 大 ) 個 30,000 臨時假牙 顆 2,000 鍛製線義齒 -A 副 3,500 鍛製線義齒 -A 副 2,500 鍛製線義齒 -B 副 6,500 鍛製線義齒 -B 副 5,000 鍛製線義齒 -C 副 10,000 鍛製線義齒 -C 副 6,500 鍛製線義齒每加一顆假牙 顆 300 全口義齒 ( 單顎 )--1 副 25,000 全口義齒 ( 單顎 )--1 副 20,000 全口義齒 ( 單顎 )--2 副 30,000 全口義齒 ( 單顎 )--2 副 25,000 全口義齒 ( 雙顎 )--1 副 50,000 全口義齒 ( 雙顎 )--1 副 40,000 全口義齒 ( 雙顎 )--2 副 50,000 全口義齒排陶瓷牙 ( 另加 ) 副 5,000 全口義齒, 單顎鈷鉻合金板 ( 另加 ) 副 10,000 全口義齒, 單顎純鈦板 ( 另加 ) 副 20,000 單顆鑄造活動假牙 -A 顆 8,000 單顆鑄造活動假牙 -A 顆 6,000 單顆鑄造活動假牙 -B 顆 10,000 單顆鑄造活動假牙 -B 顆 8,000 鑄造局部義齒 -A 副 15,000 鑄造局部義齒 -A 副 12,000 鑄造局部義齒 -B 副 20,000 鑄造局部義齒 -C 副 25,000 鑄造局部義齒 -C 副 15,000 鑄造局部義齒 -D 副 30,000 鑄造局部義齒 -D 副 25,000 局部義齒更換底墊 ( 臨床 ) 雙 1,000 局部義齒更換底墊 ( 技工室 ) 雙 2,000 全口義齒更換底墊 ( 臨床 ) 副 2,000 全口義齒更換底墊 ( 技工室 ) 副 5,000 瓷破損修復 顆 1,500 義齒修復 (A) 顆 500 義齒修復 (B) 顆 1,000 全口臨時活動義齒 ( 單顎 ) 副 10,000 全口臨時活動義齒 ( 雙顎 ) 副 20,000 局部臨時活動義齒 -A 顆 2,000 局部臨時活動義齒 -A 顆 1,500 局部臨時活動義齒 -B 顆 4,000 第 4 頁, 共 16 頁
局部臨時活動義齒 -B 顆 3,500 全金屬鑄造冠 -A 顆 5,000 密合活動假牙之鑄造冠 ( 外加 ) 顆 1,000 全金屬鑄造冠 -B 顆 8,000 全金屬鑄造冠 -C 顆 5,500 瓷合金融合冠 -A 顆 8,000 瓷合金融合冠 -B 顆 10,000 瓷合金融合冠 -B 顆 8,000 瓷合金融合冠 -C 顆 12,000 瓷合金融合冠 -C 顆 10,000 瓷合金融合冠 -A 顆 6,500 瓷合金融合冠 -D 顆 15,000 瓷合金融合冠 -E 顆 18,000 瓷合金融合冠 -E 顆 12,000 全瓷牙冠 -A 顆 20,000 全瓷牙冠 -B 顆 25,000 全瓷牙冠 -B 顆 20,000 全瓷牙冠 -C 顆 30,000 全瓷牙冠 -A 顆 15,000 精密附連體 --A 次 10,000 精密附連體 --A 次 5,000 精密附連體 --C 次 20,000 臨時牙冠 ( 已磨牙 ) 顆 1,000 冠心柱 顆 1,000 鑄造冠心 ( 代用銀 ) 顆 1,500 鑄造冠心 ( 代用銀 ) 顆 1,200 鑄造冠心 ( 金 ) 顆 4,000 鑄造冠心 ( 全瓷 ) 顆 5,000 纖維柱 顆 2,000 密合現存牙冠冠心 ( 另加 ) 顆 1,000 磁性根冠蓋 顆 12,000 磁性根冠蓋 顆 6,000 ERA( 覆蓋式義齒用附著體 ) 次 12,000 軟底墊 ( 局部 ) 副 500 軟底墊 ( 局部 ) 副 300 軟底墊 ( 單顎 ) 副 1,000 瓷鑲面 顆 15,000 瓷鑲面 顆 12,000 套疊內冠 顆 7,000 植體手術用定位器 ( 局部 ) 顆 5,000 植體手術用定位器 ( 全口 ) 顆 10,000 人工牙根 ( 多顆 / 每顆 ) 顆 35,000 ITI 水植體 顆 60,000 洛使立骨內植體 顆 70,000 第 5 頁, 共 16 頁
植體支柱連接 顆 5,000 植體牙冠 顆 30,000 植體牙冠 顆 20,000 植體橋體 顆 10,000 植體膺復體 -- 鑄造式支台齒 顆 40,000 植體膺復體 -- 全瓷 顆 50,000 植體臨時牙冠 顆 10,000 植體槓狀附連體支台齒 b.( 半貴金屬 ) 顆 5,000 植體槓狀附連體 b( 半貴金屬 ) 顆 7,000 植體支持覆蓋式義齒 顆 40,000 植體精密附連體 a 顆 15,000 植體精密附連體 b 顆 12,000 植體精密附連體 c 顆 10,000 植體精密附連體 d 顆 6,000 更換螺絲 次 2,000 更換螺絲 次 4,000 更換 ERA 次 1,500 鼻竇增高術 ( 單側 ) 材料費另計 次 15,000 引導組織再生術 ( 小 ) 次 10,000 引導組織再生術 ( 中 ) 次 15,000 引導組織再生術 ( 大 ) 次 20,000 人工骨粉填補 (0.5 公克 ) 次 5,000 人工牙根 -A 次 40,000 人工植牙牙冠 顆 30,000 前庭加深術 ( 半顎 ) 次 10,000 口內或口外傷口清創 ( 中 ) 次 3,000 齒槽骨增高術 ( 單顎 ) 次 20,000 骨疣修整 次 4,000 有勾手術模板 次 6,000 閉塞器 ; 部分 次 10,000 自體血小板血漿術 次 6,000 人工牙根 ( 植體 ) 取出 Ⅰ 次 3,000 A-one 矯正骨釘置放 次 6,000 重置 A-one 矯正骨釘 次 3,000 濃縮血小板纖維蛋白 次 6,000 骨增生膠原蛋白 ( 大 ) 次 6,000 骨增生膠原蛋白 ( 小 ) 次 5,000 固定式局部矯正治療 (C) 次 40,000 固定式局部矯正治療 次 15,000 固定式局部矯正治療 次 30,000 固定式矯正處置 次 60,000 固定式矯正處置 次 70,000 固定式矯正處置 次 80,000 固定式矯正處置 次 90,000 第 6 頁, 共 16 頁
固定式矯正處置 次 100,000 Damon Clear 矯正器處置 次 30,000 Damon Q 矯正器處置 次 20,000 活動式矯正裝置 顎 4,000 活動式矯正裝置 顎 6,000 活動式矯正裝置 顎 8,000 活動式矯正裝置 顎 10,000 功能性矯正裝置 次 20,000 矯正檢查 次 3,000 矯正檢查 次 4,000 矯正檢查 次 2,200 矯正諮詢 次 1,000 局部處置 (B) 次 3,000 局部處置 (A) 次 1,000 緊急處理 ( 重黏矯正器 ) 顆 600 緊急處理 ( 重黏陶瓷矯正器 ) 次 1,000 緊急處理 ( 重黏 Damon 矯正器 ) 次 2,000 維持器 次 5,000 遺失或斷裂活動式維持器 次 2,000 遺失或斷裂舌側維持器 次 1,000 空間維持器 個 5,000 咬合板 個 3,000 咬合板 (B) 個 10,000 咬合板 (A) 個 5,000 臼齒扶正 次 40,000 可撤式下顎前置裝置 次 32,000 咬合片檢查 次 200 齒顎全景 X 光片攝影 次 800 一般口腔檢查 次 200 全口重建乳牙牙套 組 4,000 乳牙門牙樹酯牙套或乳牙後牙不鏽鋼金屬牙套 顆 3,500 階段性恆牙金屬牙套 first stage permanent tooth metal cro 顆 4,000 個別性牙齒模型 顆 500 兒童義齒 ( 局部 ) 顆 5,000 上顎牙弓撐開術 次 10,000 氟漆塗氟 次 1,000 單側固定矯正裝置 unilateral fixed orthodontic appliance 次 4,000 雙側固定矯正裝置 bilateral fixed orthodontic appliance 次 7,000 功能性矯正器 I 次 20,000 牙科電腦斷層攝影檢查 ( 全口 ) 次 6,000 牙科電腦斷層攝影檢查 ( 單顎 ) 次 3,000 複印牙科數位 X 光片 ( 光碟 ) 筆 200 非侵入性動脈硬化篩檢儀 次 500 全身自律神經功能檢查 次 1,200 第 7 頁, 共 16 頁
複製神經生理檢查光碟片 筆 200 鏡片處方費 ( 單焦 ) 次 250 含稜鏡鏡片處方費 組 520 睫狀肌麻痺驗光 次 300 準分子雷射近視手術術前檢查費 次 1,000 眼底攝影光碟燒錄 次 400 飛秒雷射 ( 高階 ) 療程 60,000 飛秒雷射 療程 55,000 詐盲檢查 次 800 瑞康眼底攝影 次 3,000 菌株鑑定及保存 次 2,000 採血執行及耗材 (1~4 管 ) 次 150 檢體保存 / 次 次 100 法布瑞氏症篩檢 次 200 龐貝氏症酵素檢驗 次 200 ABO 血型抗體效價 次 500 羊水染色体檢查 次 5,000 Blood chromosome study ( 單人 ) 次 3,000 外院骨髓染色體檢查 次 5,000 複雜細胞遺傳分析 次 5,000 Confirmation P.O.C chromosome study 1( 胎兒流物染色体確認 次 2,000 絨毛取樣 ( 戊 ) 次 5,000 培養失敗 次 500 染色體斷裂症分析 次 6,000 染色体螢光原位雜交檢查 次 3,000 間期細胞螢光原位雜交反應篩檢常見之染色體異常 次 3,000 流產物及 skin biopsy 染色体檢查 次 3,000 頻譜式多色核型分析 次 6,000 身體組成分析測量 次 250 營養諮詢單次加身體組成分析測量 次 450 營養諮詢 三次 : 糖尿病 腎臟病 高脂血症 腫瘤疾病 生 次 500 癌症養生調理班 次 7,900 營養諮詢 單次 : 肝臟病 高尿酸血症 管灌飲食設計 再次 次 300 保健營養諮詢 (BSDM 專用 ) 次 200 代謝症候群營養及生活型態諮詢費 次 300 血管營養 次 500 連續性血糖監測系統 次 4,000 Amphetamine confirmation (GC/MS) 次 1,700 Cannabinoids confirmation (GC/MS) 次 1,700 MDMA 濃度確認檢查 次 1,650 24 小時血壓監測 次 1,500 總 25 氫氧基維生素 D 次 800 血管收縮素轉換酵素 次 1,200 Anti-mullerian hormone(amh) 次 800 第 8 頁, 共 16 頁
類胰島素生長因子結合蛋白 3 次 1,000 紅血球生成因子 次 1,800 Anti-GAD Ab 次 820 酪氨酸磷酸酉每自體抗體 次 1,200 人類性荷爾蒙結合球蛋白 次 1,000 新生兒篩檢串聯質譜儀檢查 次 600 雙氣球性小腸鏡術 次 50,000 腸道金屬支架 次 17,200 胸 腹腔鏡微創複雜手術技術費 次 30,000 非侵入性染色體分析 _ 微缺失 次 29,000 溶小體儲積症四合一 次 600 Neonatal Screen Test 次 550 嚴重複合型免疫缺乏症 次 150 血清殺菌試驗 次 2,500 血液透析液檢查 次 500 飲水機水質檢查 次 600 肉毒素檢測 次 900 內視鏡檢測 次 600 消毒液檢測 次 770 退伍軍人桿菌培養 次 2,300 刷手水質測定 次 500 二十四小時食道電阻抗紀錄 次 4,500 超高解析度基因體雜交比較技術 (array-cgh) 次 20,000 CALR 基因外顯子 9 突變點篩檢 次 1,000 科凱因氏症 A 型 (ERCC8) 之全基因定序篩檢 次 9,500 科凱因氏症 B 型 (ERCC6) 之全基因定序篩檢 次 13,500 囊腫性纖維化症 (CFTR 基因 ) 之全基因定序篩檢 次 15,000 高解析度基因體雜交比較技術 (acgh) 次 16,000 慢性肉芽腫 (CYBB 基因 ) 之全基因定序篩檢 次 9,000 DNA 建庫 ( 非侵入性產前染色體檢測 ) 次 4,000 萃取 DNA 次 700 第八凝血因子 (A 型血友病 ) 之 INV1 及 INV22 篩檢 次 4,000 X 染色體脆折症檢測 ( 螢光片段分析法 ) 次 4,000 GJB2 基因突變點篩檢 次 4,000 8 種常見甲型地中海貧血之基因篩檢 次 2,000 乙型地中海貧血突變篩檢 次 3,000 JAK2 基因 V617F 突變點篩檢 次 1,000 神經遺傳疾病基因檢測 次 1,000 神經遺傳疾病基因檢測 次 1,000 神經遺傳疾病基因檢測 次 1,000 神經遺傳疾病基因檢測 次 1,000 神經遺傳疾病基因檢測 次 1,000 MPL 基因密碼子 515 突變點篩檢 次 1,000 色素失調症 (NEMO 基因 ) 之全基因定序篩檢 次 9,000 第 9 頁, 共 16 頁
非侵入性染色體分析 次 20,000 聚合 ( 西每 ) 連鎖反應 次 1,500 胚胎植入前之遺傳疾病篩檢 ( 第 6 顆細胞起每顆加收 $NT5000) 次 5,000 胚胎植入前之遺傳疾病篩檢套組 (5 顆細胞內 ) 次 30,000 特定突變位點產前檢測 次 6,500 胚胎植入前之染色體數量異常篩檢 次 8,000 體染色體隱性多囊性腎臟病 (PKHD1 基因 ) 之全基因定序篩檢 次 36,500 脊髓小腦萎縮症套組分型基因篩檢 (SCA7 12 17 DRPLA) 次 6,000 聚合 ( 西每 ) 連鎖反應 + 直接定序套組檢查 次 2,500 脊髓性肌肉萎縮症分子檢測 次 2,300 逢希伯 - 林道症候群 (VHL 基因 ) 之全基因定序篩檢 次 6,000 威爾森氏症 (ATP7B 基因 ) 之全基因定序篩檢 次 12,000 全基因組擴增反應 次 5,000 最小抑菌濃度 次 400 ALK 免疫組織化學染色 次 2,000 BRAF 基因突變定序檢測 次 2,500 BRAF 基因突變定序檢測 ( 黑色素瘤 ) 次 2,500 血液 EGFR 基因突變檢測 次 10,000 Her-2 FISH 基因檢測 次 8,000 NRAS 與非 12/13KRAS 基因突變檢測 次 1,250 EGFR 基因即時核酸 PCR 突變檢測 次 12,000 親子鑑定 - 額外成員加收 次 7,000 母親親子鑑定 次 2,000 親子鑑定 次 18,000 掃描用 I-131 MIBG 注射 次 10,000 正子全身掃描 F-18 FLT 次 36,500 治療用 I-131 MIBG 注射 次 30,000 全身體模真空固定系統 療程 12,500 真空體模固定墊 次 150 影像導引錐狀射束斷層驗證 次 2,800 Cancer Registration & follow up & Picture 張 430 術中放射線照射治療 次 235,000 人類白血球抗原抗體偵測 次 31,000 截肢處理費 次 1,000 Autopsy 次 60,000 組織切蠟削片技術費 ( 自費 ) 次 400 組織切片技術費 次 434 肺功能篩檢 次 305 MSI 基因檢測 次 3,500 Acetylcholine receptor Ab 次 750 甲型地中海貧血 SEA 亞型篩檢 1,500 乙型地中海貧血突變篩檢 3,000 抗粒線體 M2 亞型抗體 次 650 抗 centromere B 抗體 次 1,000 第 10 頁, 共 16 頁
Cord blood IgE 次 600 DR-70( 纖維蛋白裂解產物 ) 次 4,000 人類免疫缺陷病毒抗原 / 抗體 ( 藥癮專案 ) 次 264 EB 病毒早期抗原抗体 IgG 次 960 第一週產期母血產前胎兒篩檢 次 1,350 Anti-helicobacter IgG 次 510 Neuron Specific Enolase (NSE) 次 900 維生素 K 缺乏或阻抗劑 -Ⅱ 誘導蛋白 次 1,200 第二週產期母血產前胎兒篩檢 ( 四指標 ) 次 1,600 精液檢查 次 500 嚴格精蟲型態學檢查 次 1,000 胎兒精密超音波 B 次 2,500 胎兒精密超音波 C 次 3,000 立体超音波 次 300 超音波聲幅射力脈波影像系統檢查 次 1,000 第一週產期母血產前胎兒篩檢危險機率計算費用 次 150 超音波掃描胎兒頸部透明帶寬度 次 800 超音波掃描胎兒頸部透明帶寬度 (PURE) 次 900 Echo for OBS/GYN 次 400 取卵超音波 次 1,200 骨密度超音波檢查 次 300 第二孕期唐氏症母血檢查超音波 (4P) 次 400 篩檢性胎兒超音波 次 150 輔脢 Q10 張 1,000 B 型肝炎病毒突變株 次 2,100 人類乳突瘤病毒基因定型點墨 次 1,200 諾瓦克病毒抗原 次 800 C 型肝炎病毒 NS5A 抗藥性檢測 次 2,200 肺囊蟲去氧核醣核酸 次 1,200 伽傌干擾素釋放試驗 次 3,000 殘障 法律 鑑定費 次 5,000 電腦化步態分析 次 600 電子式關節角度量測 次 300 足底壓力測試 次 300 等速肌力訓練 ( 單次單關節 / 單側 ) 次 200 等速肌力訓練 ( 單次單關節 / 雙側 ) 次 360 等速肌力評估或鑑定 ( 單一關節 ) 次 600 等速肌力評估或鑑定 ( 兩個關節 ) 次 900 下肢步態復健訓練儀 (15 分鐘 ) 次 320 中度中度 - 行走訓練 ( 訓練儀 ) 次 280 中度複雜 - 行走訓練 ( 訓練儀 ) 次 120 超音波導引神經解套注射治療 次 2,000 高濃度葡萄糖水注射療法 - 大關節 次 1,600 高濃度葡萄糖水注射療法 - 骨盆及脊椎 次 2,400 第 11 頁, 共 16 頁
高濃度葡萄糖水注射療法 - 小關節 次 800 健康彼拉提斯課程 ( 一對一 ) 次 1,200 彼拉提斯課程 次 350 物理治療教室 - 課程 次 300 物理治療教室 - 操作 次 600 物理治療 - 簡單 A 次 100 上肢淋巴水腫治療組 組 800 下肢淋巴水腫治療組 組 1,000 乳管舒通 治療-- 中度等級 次 1,300 乳管舒通 治療-- 複雜等級 次 2,000 整合式徒手治療 - 簡單等級 次 500 整合式徒手治療 - 中度等級 次 800 整合式徒手治療 - 複雜等級 次 1,200 工作能力評估費 自費 次 1,000 全觸式鞋墊 副 2,100 語言功能評估費 自費 次 1,000 神經肌肉電刺激吞嚥療法 (30 分 ) 次 320 物理治療輔具評估報告表 ( 簡易型 ) 張 240 物理治療輔具評估報告表 ( 複雜型 ) 張 500 職能治療輔具評估報告表 ( 簡易型 ) 張 240 職能治療輔具評估報告表 ( 複雜型 ) 張 500 語言治療輔具評估報告表 ( 簡易型 ) 張 240 肌內效貼紮技術 ( 依公分計價 ) 公分 3 肌內效貼紮治療 ( 依公分計價 ) 公分 4 自費麻醉 依時間切點計費 6,000 1hr 以上, 每半小時 1,500 包皮過長 次 7,000 取精術 ( 副睪丸取精 ) 次 30,450 取精術 ( 睪丸內取精 ) 次 20,000 Vasectomy 次 7,000 輸精管吻合術 次 26,536 綠光自費雷射經尿道攝護腺切除術 次 20,000 紅光自費雷射經尿道前列腺切除術 次 20,000 ATS 輸卵管結紮 次 6,000 取卵手術 次 18,000 微創內視鏡椎間盤切除術 次 37,000 準分子雷射屈光角膜切削術, 單眼 次 17,000 準分子雷射屈光角膜層狀重塑術, 雙眼 次 65,000 心理諮商 ( 自費 ) 次 1,200 高壓氧治療 -- 躺床 次 3,600 高壓氧治療單人艙 ( 躺床 ) 次 4,000 高壓氧治療 (1~5 次 ) 次 2,200 高壓氧治療護技人員陪艙 次 3,000 第 12 頁, 共 16 頁
冷凍處理保存 次 10,000 檢體冰存期間 1 個月 次 100 檢體冰存期間 >1 個月 ~ 3 個月 次 300 胚胎雷射輔助孵化術 次 4,500 夫妻間人工授精 次 4,000 羊水取樣費 次 3,000 氣墊床使用 -Air matress use day 120 自體血清點眼處置 ( 每管 ) 每管 150 聽能創建療育 - 初階 次 300 取卵麻醉 次 7,000 母乳護理指導及處理 (IBCLC) 次 500 囊胚培養費 ( 天 ) 天 3,000 二氧化碳充氣 次 300 助咳機處置費 天 250 尾椎阻斷 次 2,000 健檢無痛大腸鏡麻醉 次 2,800 子宮頸擴張球囊放置 次 1,500 灸療處置費 ( 門診 ) 人次 250 灸療處置費 ( 會診 ) 人次 350 中醫埋線 / 單次 6 針 次 500 中醫埋線 / 每針 針 100 頻譜儀治療 (15 分鐘以內 ) 次 200 臉部微針 - 單次 次 1,000 臉部微針 - 課程 (10 次 ) 療程 9,000 微針灸治療處置 次 380 藥品調劑費 - 科中 ( 門診 ) 7 天 100 藥品調劑費 - 科中 ( 住院 ) 天 35 藥品調劑費 - 飲片 天 40 飲片代煎費 帖 60 中藥材飲片代製費 帖 50 中醫會診診察費 人次 200 陰陽暨心率變異分析儀 人次 500 舌診儀處置費 次 500 經脈能量儀處置費 次 500 脈診儀處置費 次 500 產後調理方處置費 次 800 地中海貧血絨毛膜檢查 (C) 次 3,000 地中海貧血絨毛膜檢查 (D) 次 4,000 地中海貧血絨毛膜檢查 (E) 次 5,000 呼吸器遲滯金 日 200 糖尿病衛教 次 150 糖尿病健康管理費 ( 以月計費 ) 月 500 糖尿病健康管理費 ( 季費 ) 季 1,200 進階糖尿病衛教 次 300 第 13 頁, 共 16 頁
EAI 次 281 眼科大衛門診服務費 次 500 胚胎冷凍技術費 次 5,000 胚胎移植 ( 自費 ) 次 12,500 胚胎解凍技術費 次 4,000 內視鏡黏膜下層剝離術 ( 病灶小於 3 公分 ) 註 : 含材料 次 50,000 內視鏡黏膜下層剝離術 ( 病灶大於 3--5 公分 ) 註 : 含材料 次 70,000 內視鏡黏膜下層剝離術 ( 病灶大於 5 公分 ) 註 : 含材料 次 75,000 內視鏡超音波導引下穿刺術 次 8,000 心導管檢查烤貝錄影帶 次 200 配方奶餵食 day 100 自費無痛胃鏡麻醉 次 2,500 血液透析 次 2,500 健康個管基本照護 年 750 健康個管緊急救援 次 300 遠距健康團體管理 次 5,000 雷射 ( 限於狹窄雷射使用 ) 次 4,500 居家復健治療費 次 1,000 居家復健醫師診察費 次 1,000 減敏治療 次 270 人體器官保存庫組織處置冰存費用 - 羊膜 次 2,500 人體器官保存庫組織處置冰存費用 - 骨骼 韌帶 軟骨 次 5,000 人體器官保存庫組織處置冰存費用 - 鞏膜 次 2,500 人體器官保存庫組織處置冰存費用 - 血管及心瓣膜組織 次 10,000 重症家屬休息室一般病床家屬住宿清潔費 次 200 家屬休息室清潔費 次 100 IM 次 50 精子型態學選擇後卵細胞質注入 次 10,000 避孕器放入 次 1,500 避孕器取出 次 1,000 IUD Remove 簡單 次 300 流感疫苗接種處置費 次 100 Mental assessment 次 8,000 精蟲顯微注射 5 顆 5,500 MINDRA 多汗狐臭治療雷射 次 70,000 二級毒品病犯戒癮治療初診評估費 次 2,000 新生兒聽力篩檢 - 自動化聽覺腦幹電位檢查 次 1,200 母乳護理指導及處理 次 300 卵子冷凍技術費 次 10,000 減痛分娩處置 次 6,000 病患自控式止痛術 (IV) 次 5,400 病患自控式止痛術 ( 硬膜外 ) 次 5,400 著床前胚胎基因診斷取樣 次 20,000 外傷照片 (A4 每張 ) 張 80 第 14 頁, 共 16 頁
同房試驗 次 500 陰道子宮托 次 2,120 傷口照射治療 次 400 食道腫瘤內視鏡射頻治療 360 次 120,000 史斑特內視鏡部位標記 次 1,500 精子冷凍技術費 次 1,000 精液冷凍保存 次 1,000 脊椎嗎啡止痛術 次 2,800 精蟲洗濯 cycl 4,000 無痛支氣管鏡檢麻醉 次 5,000 立體定位 次 390 睪丸組織冷凍技術費 次 4,000 VAC 真空負壓傷口癒合機使用費 天 400 醫師採檢費 次 400 HILL-ROM 高頻胸壁振盪模式呼吸道清潔 ( 自費單次 ) 次 247 全身體脂肪檢測 ( 雙能 X 光骨密儀 ) 次 1,200 影印 X 光片 張 200 X 光拷貝光碟 筆 100 拷貝 X 光光碟第二張以上 第 2 張以上 60 冠狀動脈與鈣化評估 次 26,500 電腦斷層掃描診斷四肢痛風 次 4,000 電腦斷層掃描診斷下肢痛風 次 2,000 冠狀動脈與鈣化評估與低劑量肺癌篩檢 次 34,000 乳房磁振造影注射顯影劑檢查 次 18,000 磁振造影導引下乳房組織切片檢查 次 25,000 核磁共振導引乳房定位 次 6,000 肝臟核磁共振對比劑攝影 次 2,400 綠光自費雷射經尿道攝護腺切除術 次 20,000 紅光自費雷射經尿道前列腺切除術 次 20,000 椎間盤切除術 - 腰椎 (HTA) 次 37,000 日常功能活動功能表 張 500 醫院診斷証明書 ( 兵役專用 ) 張 500 法院委託職災鑑定 ( 半天 ) 半天 5,000 法院委託職災鑑定 ( 全天 ) 全天 10,000 健檢診察費 點 260 便當 個 75 鹹粥 碗 65 口服 ( 管灌 ) 營養品 罐 65 清粥 個 10 高單位全營養品 60ml 餐 21 高單位全營養品 80ml 餐 28 受理家庭暴力事件驗傷診斷書 張 300 基因檢測費用 次 800 輔具評估表 張 300 第 15 頁, 共 16 頁
輔具驗證表 張 500 血液透析掛號費 次 60 中醫同療掛號費 次 60 精神鑑定書費 張 4,800 美沙東治療評估及摘要証明費 張 200 特別護士費 ( 危急出院 ) 次 依里程 特別護士費 ( 轉院 ) 次 依里程 殘障鑑定報告費 復健科 次 2,000 一般掛號費 次 120 特殊診察費 次 500 家屬棉被洗滌費 次 100 最新修訂日期 :107 年 06 月 22 日 註 : 價格如有異動, 以現場收費價格為準 第 16 頁, 共 16 頁