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改建初级保健 : 慢性病健康模型 保罗坎伯 博士 哈佛大学公共卫生学院国际健康系统项目 1

今天的安排 慢性病挑战在美国 初级保健问题 慢性病健康模型 缅因州案例 相关发展在英国 在阿根廷潜在的应用 2

花费 医疗保健占 15.3% 的国民生产总值 (2003) 在 10 年内预计成为 18.7% 大于其他国家, 其次的瑞士为 10.9% 雇主健康保险保险费 2004 增加 11.2% 国家卫生保健联合体, 2005 3

美国 2004 大于 65 岁人口 : 3 千 6 百万人 占总人口 12% 4

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初级保健问题 可及性 质量 疲惫厌倦 10

获得初级保健 27% ( 有保险 ) 人群有困难获得及时的初级保健 40% 的急诊并不紧急 36% 的病人连续看他们的初级保健医生 Grumbach 和 Bodenheimer, 2002 美国医学会杂志 11

初级保健问题 获得, 可及性 质量 疲惫厌倦 12

初级保健质量 27% 高血压病人适当治疗 54% 糖尿病患者血红蛋白 A1c 水平在 7.0% 仅一半的抽烟的人由他们的医师咨询过 Grumbach 和 Bodenheimer, 2002 美国医学会杂志 13

初级保健质量 <50% 的抑郁病人接受适当治疗 50% 的心衰出院病人 90 天里重新入院 40% 的持续哮喘病人没有接受反激吸入器维护 14

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美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1990 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 18

美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1991 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 19

美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1992 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 20

美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1993 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 21

美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1994 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 资料来源 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% Mokdad AH. 22

美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1995 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 23

美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1996 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 24

美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1997 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 25

美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1998 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad AH. 26

美国成人肥胖趋势 BRFSS, 1999 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad A H 等,. 美国医学会杂志 2000;284:13 27

美国成人肥胖趋势 BRFSS, 2000 (*BMI 30, 或 ~ 30 磅超重对 5 英尺 4 英寸妇女 ) 无数据 <10% 10%-14% 15-19% 20% 资料来源 : Mokdad A H 等,. 美国医学会杂志 2001;286:10 28

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初级保健问题 获得, 可及性 质量 疲惫厌倦 31

提供方疲惫厌倦 加州医生报告有足够的时间与患者相处 1991 80% 1996 56% 1997 年全国青年医师调查 报告说,32% 有足够的时间与病人相处 Grumbach 和 Bodenheimer, 2002 美国医学会杂志 32

医师工作满足感 87% 的医生报告, 同行整体士气下降 58% 报告自己的热情有所下降 凯撒家庭基金会调查, 2002 美国医学会新闻 33

医师工作满足感 医生产出 流动 身心健康 非工作满意感 工作相关问题 病人产出 医疗质量 病人关系 Williams 和 Skinner, 2003 卫生管理评论杂志 34

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为什么变? D 女士的情况 46 岁的母亲 妻子 书记员 过去六月看初级保健门诊 4 次 症状 : 疲乏, 没有特定症状 体检 : 重 180 磅, 血压 145/92, 没有任何其他不良结果 最初诊断抑郁症 Lisa Letourneau, MD, MPH 缅因健康杂志 36

D 女士的情况 (2) 在第三次门诊, 血糖 145:" 边缘 " 糖尿病 奉劝 " 控制饮食 减肥 " 1 年后 : 重 182 磅, 血压 150/90; 血糖 165 初保处方 : metformin 没有用药 ( 太贵 ) 6 月后 : 因视野模糊 头痛看病 ( 有保险 ) 过去两周无法工作 血糖 450 37

D 女士的情况 : 非典型或常发生? " 一般 " 美国慢性病医疗护理 面向急性疾病 重点是症状, 测试, 实验室结果 注重医生的治疗, 而不是病人的管理角色 病人和医师互动不良 奖励青睐 " 迅速解决 ", 而不是针对结果 38

为什么有差距? 处理好重要和紧急的关系! 时间的要求增长, 关注初保 目前的系统不支持 奖励较好地基于人口的产出 需要不同的保健系统! 39

疾病管理公司 注重严重慢性病患者 促进自我管理 监察病人状况 聘请个案管理人员与患者沟通 如果背离实证医疗, 通知医生 利用所有上述技术 Casalino, 2005 美国医学会杂志 40

疾病管理公司 利润 $ 600 百万 2002 $85 百万 1997 Casalino, 2005 美国医学会杂志 41

医学科学院质量报告 : 面向 21 世纪的新的卫生系统 http://www.nap.edu 42

医学科学院质量报告引言 当前系统无法胜任工作. 强行无法达成 改变系统能够 43

为什么需要慢性病医疗模型? 改变的重点放在医生, 而非系统或体系 有用的成功的基于实证的措施没有被好好总结利用 慢性病的一些普遍性没有被重视 初级保健服务需要根本改变 44

好的慢性病医疗的基本成分 掌握信息的主动的病人 有成效的交流 有准备的行动小组 改善的产出 45

什么是掌握信息的, 主动的病人 的特点? 掌握信息的主动的病人病人 明白疾病过程 意识到自己作为日常自我管理者的作用 家庭和保健提供者 参与病人的自我管理.. 保健提供者被看作.. 作为边上的指导, 而非 舞台的主角! 46

什么是有准备的行动小组 的特点? 有准备的行动小组 看病时, 小组有 病人信息 决策依据 人员, 设备, 和时间 实证临床管理和病人自我管理所必要的 47

慢性病医疗的模型 社区 资源和政策 自我管理支持 卫生服务组织 提供系统设计 卫生体系 决策支持 临床信息系统 掌握信息的主动的病人 有成效的交流 有准备的前瞻性行动小组 改善的产出 48

什么证据? 最有效的临床改善措施是 包含多种办法 ( 如 : 备忘录, 决策支持 ) 包含多种办法涉及医疗提供方与病人 是具有持续性的 参考文献 : Strom KL, Quality improvement interventions: what works?, J Healthcare Quality 2001. Greco P., Eisenberg J., Changing physicians practices, NEJM 1993. Renders, CM, Valk G, et al., Interventions to improve the management of diabetes; a systematic review, Diab Care, 2001. 49

结果 研究 39 篇至少讨论一项慢性病医疗模型内容的文章 : 32/39 至少一项过程或结果有改进措施 18/27 研究显示降低医疗成本, 或降低医疗服务使用 Bodenheimer, Wagner, Brumbach 2002 美国医学会杂志 50

慢性病医疗模型在行动 缅因州 糖尿病管理项目 Lisa Letourneau, MD, MPH 缅因州健康 波尔兰, 缅因 51

TARGET Diabetes Program TARGET Patient & Provider tools Diabetes 工作组 Workgroup / Planning Group IHI Breakthrough Series Collaborative Model (12-13 month time frame) Participants Prework LS 1 A P S D A LS 2 Supports for Teams E-mail/ Listserv Monthly conf calls P S D Site Visits LS 3 Assessments Senior Leader Reports Adapted from Institute for Healthcare Improvement Final Summary 52

糖尿病合作的 13 个行动组 GPMG Cape Eliz, Falmouth, Scarborough, Westbrook MMC FP Clinic - Portland MMC Medical Clinic - Portland Miles Med Grp / IM Damariscotta Miles Med Grp / FP Waldoboro MidCoast Medical Group - Brunswick FMI Augusta Winthrop Health Center Lewiston Medical Associates CHS 53

糖尿病慢性病医疗模型 社区资源和政策 卫生体系 卫生服务组织 家庭教育和自我管理支持 提供系统设计 决策支持 临床信息系统 与美国糖尿病协会, 缅因糖尿病控制项目合作 提供社区教育资源提高相关意识 增强缅因地方协作伙伴的相互联系 通过教育等提高公共意识 节选自 : Homer C., National Initiative for Children s Health Care Quality 54

地区的行走地图 55

糖尿病慢性病医疗模型 社区资源和政策 卫生体系卫生服务组织 病人家庭教育和自我管理支持 提供系统设计 决策支持 临床信息系统 支持病人的自我管理能力 使用标准的基本病人教育材料 ( 持续的信息 ) 鼓励正规的糖尿病教育 糖尿病自我保健材料 ( 项目自我保健卡, 目标表 ) 有目标, 解决问题的活动 ( 而非 屈从 ) 56

自我管理支持 合作组 : 改变以求改进! 病人自我保健材料 项目自我保健卡, 教育手册 以合作性自我管理目的为中心 57

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超越 屈从 更换思维! 以合作性病人管理目的为中心 有效的病人行为改变 : 1. 你想要改变吗? 2. 你将如何改变? 3. 我能为你做些什么? 非屈从 59

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获得信息的病人是新提供系统模型 重新设计的小组的一部分 61

糖尿病慢性病医疗模型 社区资源和政策 卫生体系卫生服务组织 病人家庭教育和自我管理支持 提供系统设计 决策支持 临床信息系统 团队方法提供保健 强调小组作用 ( 包括地方糖尿病教育者 ) 所有小组成员都重要, 明白其角色 有计划的糖尿病人访问 按建议跟踪 鼓励其他保健方式 62

提供系统重新设计 : 每个组内成员都要发挥作用! 63

糖尿病慢性病医疗模型 社区资源和政策 卫生体系卫生服务组织 病人家庭教育和自我管理支持 提供系统设计 决策支持 临床信息系统 Find ways to translate guidelines into practice Use evidence-based guidelines (ADA Standards) to drive care Guidelines embedded in practical tools, algorithms e.g. - Diabetes flow sheet; BP/glycemic control algorithms Encourage case-based learning, alternative models for provider education Integrate specialist expertise when needed 64

法则, : 决策支持工具大纲, 流程等促进持续的卫生服务 65

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糖尿病慢性病医疗模型 社区资源和政策 卫生体系卫生服务组织 病人家庭教育和自我管理支持 提供系统设计 决策支持 临床信息系统 使用数据管理不仅病人, 还有整个人群! 使用糖尿病登记确定病人, 跟踪糖尿病结果 使用登记产出报告, 跟踪监督表现, 提供反馈数据 确定高危亚群体, 提供预先治疗 如 HbA1C>9.5% 69

病人登记作为提供预先治疗的工具 70

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糖尿病协作 : 病人影响 超过 1000 糖尿病患者被各个小组监测 1 年 基线 2002 年 12 月 :1063 病人 1 年后 2003 年 12 月 : 1574 人 小组确定每个提供者大约 100 个病人 (5%) 即. 100 糖尿病患者 /2000 与人群流行情况一致 72

影响 改进治疗 临床结果, 病人满意度 改进服务提供方 员工满意度 参加小组拥有其 " 自己的数据 "! 较少依赖外部组织报告的质量 73

HbA1c 监测 Percent of Patients In Practice with One (or more) HbA1c Test in Last 12 mos (Across All Teams, n = 1371) 100 M e a n % - A ll T e a m s 90 80 70 Good 84% 77% 60 D ec Jan Feb March April May June July Aug Sept Oct N ov 74

血糖控制 Percent of Patients in Practice Meeting Goal (Across All Teams, n = 1006) HbA1c < 7 55 M e a n % - A ll T e a m s 50 45 40 Good Good 48% HbA1C < 7 35 42% D ec Jan Feb March April May June July Aug Sept Oct N ov 75

8.5 8 7.5 7 6.5 血糖控制 Average HbA1c (across all teams n = 1006) 76 June July August September October November May March 7.8% Good 7.4% Average HbA1c Dec '02

LDL 监测 Percent of Patients in Practice With One (or more) LDL Test in Last 12 months (Across All Teams n = 1371) 75 M e a n % - A ll T e a m s 70 65 60 55 50 55% Good 70% 45 D ec Ja n Fe b Ma rch Ap ril Ma y June July Au g Se pt Oct N o v 77

LDL 控制 Percent of Patients In Practice Meeting Goal (Across All Teams, n = 842) LDL < 100 M e a n % - All Te a m s 60 55 50 45 40 40% 35 Good 52 % LDL < 100 Dec Jan Feb March April May June July Aug Sept Oct Nov 78

BP 监测 M e a n % - A l l T e a m s 100 90 80 70 67% 60 Percent of Patients in Practice With One (or more) Blood Pressure Test in Last 12 mos (Across All Teams n =1371) Good 82 % Dec Jan Feb M arc h A pril M ay June July A ug S ept O c t Nov 79

BP 控制 Percent of Patients In Practice Meeting Goal (Across All Teams n = 986) BP < 130/80 50 M e a n % - All Te a m s 45 40 35 30 25 24% Good 35% BP < 130/80 20 Dec Jan F eb March April May June July Aug Sept O ct Nov 80

确定自我管理目标 Percent of Patients in Practice with Self-Management Goal Documented (Across All Teams able to report self-mangement, n = 587) 80 Mean % - All Teams 70 60 50 40 30 20 34% Good 50% Dec Jan Feb March April May June July Aug Sept Oct Nov 81

合作组成员经验 每个合作组成员合作完成后要填写一份 21 个项目的网上调查表 39 (78%) 的合作组成员回答 合作组成员指出合作的价值是使他们改善糖尿病病人医疗服务, 改善服务系统 82

参与调查 : 改变行为 由于我们共同参与, 我觉得我们的小组 办公系统已改变, 积极影响到病人医疗, 改善临床管理 :97%( 强烈同意或同意 ) 能更好与患者确定自我目标管理 :86% 拥有必要的信息以照顾好糖尿病患者 :95% 治疗糖尿病患者过程中高员工满意度 :74% 83

缅因的经验 慢性病医疗模式抓住关键, 以事实为依据进行慢性病医疗 慢性病医疗框架适合多种条件, 并可在工作中改进 支持是必要的以适合各级开展, 执行和保持这些改变 卫生系统 组织领导 医生 工作人员 很难改变! 你可以从可以的地方开始 84

更多信息 : 慢性病医疗模型参考资料 www.improvingchroniccare.org www.mainehealth.org 资料来源 : Ed Wagner M.D, MPH, Macoll Institute, Group Health Puget Sound 85

重新看待 D 女士的情况 听从地方 糖尿病前 教育 进行 危险测试 ; 预约看初级保健医生 初级保健医生诊断糖尿病, 提供 TARGET 糖尿病信息手册, 预约 2 周后再见 再次见面 : HbA1c 8.8%; 记录病人结果 ; 进行糖尿病教育 病人接受糖尿病教育, 设定自我管理目标 ; 开始地方行走计划 两周后护士给 D 女士打电话 回答有关药物副作用问题, 鼓励继续接受医疗 86

重新看待 D 女士的情况 较好的结果 第一月看初级保健医生 : 开始口服药物 ( 包含在保险中 ) D 女士能继续工作 ; 丈夫孩子注意到显著变化 疲劳减轻 第 8 周再看医生 : 症状显著改善, HbA1c 8.1% 后两月计划继续服药电话指导 87

结果 英国 初级保健 支付以求表现 88

英国家庭医生介绍 (1) 独立家庭医生小组 ( 中位数 4) 病人有自己的家庭医生 家庭医生作用像二级医疗网的看门人 家庭医生 90% 的收入来自与国家卫生服务的合同 家庭医生卫生服务的合同的一些部分可与当地初级卫生保健基金管理部门 ( 管理责任人口 100,000 400,000) 谈判确定 89

英国家庭医生介绍 (2) 支付是一种混合方式 按人头支付 ( 权重后的 ) 固定补助 按服务收费 ( 少 ) 质量支付 ( 2003 前少, 25% 以上 ) 2003 增加到收入 90

1990 年按表现支付改善了质量 100 90 80 70 60 50 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 子宫细胞检查 80% 的目标 Baker et al. J. Epidemiology and Community Health 2003; 57: 417-423 91

. 和减少了差异 100 90 80 70 Affluent areas Deprived areas 60 50 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 子宫细胞检查 80% 的目标 Baker et al. J. Epidemiology and Community Health 2003; 57: 417-423 92

主要英国政府质量改善措施 1998-2003 改善质量的合作 国家标准 临床准则 质量改善的框架 医生的年评 质量信息公开 病人安全行动 国家检查系统 93

1998-2003 质量得到了改善, ( 在新的支付以求表现计划前 ) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Coronary heart disease Diabetes Asthma 1998 2003 数据得出基于在 42 个在英格兰各地的样本 资料来源 : Campbell et al. British Medical Journal 2005; 331: 1121-1123. 94

1998-2003 质量得到了改善, ( 在新的支付以求表现计划前 ) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Total cholesterol 190 mg/dl or less 1998 2003 BP 150/90 or less 数据得出基于在 42 个在英格兰各地的样本 资料来源 : Campbell et al. British Medical Journal 2005; 331: 1121-1123. 95

2003-2005 质量得到了进一步改善, ( 在新的支付以求表现计划实施后 ) Overall score 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Angina Diabetes Asthma 数据得出基于对在 42 个在英格兰各地的样本的持续研究 资料来源 : Campbell et al. BMJ 2005; 331: 1121-1123. 96

慢性病医疗模型应用在阿根廷? 97

慢性病医疗的模型 社区 资源和政策 自我管理支持 卫生服务组织 提供系统设计 卫生体系 决策支持 临床信息系统 掌握信息的主动的病人 有成效的交流 有准备的前瞻性行动小组 改善的产出 98