持续性室性心动过速临床路径 (2009 年版 ) 一 持续性室性心动过速临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为持续性室性心动过速 (ICD-10:I47.203) 行经导管消融或置入型心律转复除颤器 (ICD) 治疗 (ICD-9-CM-3:37.26+(37.34/37.94)) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床技术操作规范 - 心电生理和起搏分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社,2009 年 ) 和 ACC/AHA/HRS 2006 年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南 (JACC 2006, 51 卷,21 期 ) 等国内外治疗指南 临床表现 : 胸闷 心悸 气短 头晕 黑蒙 晕厥等 心电图表现 : (1) 异位激动起源于希氏束分叉以下 (2) 至少连续发生 3 次 (3) 频率 100-250 次 / 分的心动过速 3. 持续性室速是指持续至少 30 秒以上或出现血流动力学障碍的室速 4. 特发性室速是指经过详细的病史 体格检查, 并经过心电图 X 线 超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速 主要包括右心室流出道室速 ( 亦称为腺苷敏感性室速 ) 特发性左心室室速( 亦称为 1
维拉帕米敏感性室速或分支性室速 ) 以及左心室流出道室速 ( 三 ) 治疗方案的选择及依据 根据 临床技术操作规范 - 心电生理和起搏分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社,2009 年 ) 和 ACC/AHA/HRS 2006 年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南 (JACC 2006, 51 卷,21 期 ) 等国内外治疗指南, 治疗持续性室速和预防心脏性猝死 ( 经导管消融或置入型心律转复除颤器 ) 查找引起室速的病因, 确定治疗方案 治疗诱因 ( 包括缺血 电解质异常和药物中毒等 ) 3. 经导管消融 ( 见附件 1) 4. 置入型心律转复除颤器 (ICD) 的器械治疗 5. 药物治疗 ( 抗心律失常药物治疗 ) 6. 获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意 ( 四 ) 标准住院日为 6-10 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断符合 ICD-10:I47.203 持续性室性心动过速疾病编码 除外缺血 ( 急性心肌梗死 ) 电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速 3. 如同时患有其他疾病, 但在住院期间无需特殊处理 ( 检查和治疗 ), 也不影响第一诊断时, 可以进入路径 ( 六 ) 首诊处理 ( 急诊室 ) 明确持续性室速的诊断 2
明确患者血流动力学状态, 确定终止室速的方式 ( 见附件 2): (1) 血流动力学不稳定, 出现意识不清者, 立即给予直流电复律, 终止室速 ; (2) 血流动力学不稳定, 但意识尚清楚者, 给予静脉诱导麻醉后直流电复律 ; (3) 血流动力学稳定者, 先静脉给予抗心律失常药物, 如效果不好可择期麻醉后直流电复律 3. 初步筛查引起室速的基础疾病, 确定治疗方案 : (1) 存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者, 室速终止后给予补充电解质 停药观察等治疗后进入 药物治疗流程 ; (2) 急性心肌梗死导致室速的患者, 室速终止后进入 急诊 PCI 手术流程 ; (3) 一过性缺血导致室速的患者, 室速终止后进入 择期 PCI 手术流程 ; (4) 特发性室速患者进入 电生理检查 + 经导管消融手术流程 ; (5) 伴有心肌病 心力衰竭等有 ICD 置入指征的室速患者, 进入 ICD 置入术手术流程 ( 七 ) 术前准备 ( 电生理检查 + 经导管消融术 /ICD 置入术 )1-2 天 必需的检查项目 : 心电图 24 小时动态心电图 (Holter); 3
血常规 + 血型, 尿常规 便常规 ; 3. 肝肾功能 血电解质 血糖 血气分析 凝血功能 心肌血清生化标记物 感染性疾病筛查 ( 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 ); 4. 超声心动检查 胸片 ( 八 ) 选择用药 根据基础疾病情况对症治疗 ( 如合并高血压病者降压治疗 ) 抗心律失常药物 ( 包括静脉和口服 ) 3. 用抗凝药物者 ( 如华法林 ) 术前需停用 3-4 天, 改为低分子肝素皮下注射, 术前 12 小时停用低分子肝素, 控制 INR 在 5 以下 4. 停用抗血小板药物 ( 如阿司匹林等 )7 天以上 5. 必要时术前使用预防性抗菌药物 ( 参照 抗菌药物临床应用指导原则 卫医发 2004 285 号 ) ( 九 ) 手术日为入院第 3 天 ( 根据病情需要 ) 明确患者室速的基础疾病后, 可选择电生理检查 + 经导管消融术或 ICD 置入术 麻醉方式 : 局部麻醉, 全身麻醉 (ICD 置入术需要诱发室颤者 ) 手术内置物 :ICD 置入术中需要 置入型心律转复除颤器 3. 术中用药 : 诱导麻醉药, 局部麻醉药 ( 十 ) 术后恢复 3-7 天 4
需复查心电图 ICD 置入术者出院前, 需复查心电图 胸片 Holter 起搏器程控 ( 十一 ) 出院标准 生命体征平稳 手术伤口愈合良好 3. 置入的 ICD 工作正常 ( 十二 ) 变异及原因分析 电生理检查发现不适于行经导管消融术的严重室性心律失常, 需要药物治疗及择期行 ICD 置入术 消融术部分成功, 另需药物治疗及 ICD 置入术以确保患者长期的安全性 3. 置入 ICD 的患者需要口服抗心律失常药物, 服药期间出现血压 心率较大波动, 需要延长时间观察调整用药 4. 需要口服抗心律失常药物预防发作的患者, 因药物导致心率降低而需行永久起搏器置入以保证远期预后 5. 其他情况, 包括手术并发症等 5
二 持续性室性心动过速临床路径表单 * 适用对象 : 第一诊断为持续性室性心动过速 (ICD-10:I47.203) 行电生理检查 + 经导管消融术 (EPS+RFCA)(ICD-9-CM-3:37.26+(37.34/37.94)) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 病例号 : 住院日期 : 年 月 日出院日期 : 年 月 日标准住院日 6-10 天 发病时间 : 年 月 日 时 分达急诊时间 : 年 月 日 时 分 时间 到达急诊 (0-10 分钟 ) 到达急诊 (0-30 分钟 ) 到达急诊 (0-24 小时 ) 评价心电图 请上级医师会诊 如患者因血流动力学不稳定, 出现意 评价病史及基础病, 分析各项化验结果 询问病史识丧失, 则迅速给予直流电复律 再次向家属交代病情和治疗措施, 签署相关知情同意书 检查生命体征, 体格检查 如果血流动力学尚稳定, 未出现意识 准备收入相关病房主 完成血流动力学评估丧失, 可等待会诊后决定治疗措施 AMI/ 一过性缺血采用 PCI 要 根据患者病情, 向家属交代 如患者出现休克症状, 但意识尚清可流程表 诊可能的风险 所需抢救措施给予镇静药物后电复律 特发性室速采用 EPS+RFCA 疗工 ( 包括直流电转复及气管 向家属交代病情, 签署相关知情同意流程表 作插管 动脉深静脉穿刺等 ), 书 需要置入 ICD 采用 ICD 置入并获得家属的知情同意签术流程表 电解质紊乱 药物中毒等诱因字或无手术指征采用 药物治疗 流程 密切观察患者心律情况 吸氧 心电 血压和血氧监测 每小时测量记录生命体征 卧床 卧床 禁食水临时医嘱 : 心电 血压和血氧监测重 心电 血压和血氧监测 吸氧点临时医嘱 : 医 血清心肌标记物测定 麻醉机吸氧 ( 如需直流电转复 ) 临时医嘱 : 嘱 血常规 + 电解质 静脉予麻醉药物 ( 如需直流电复律 ) 口服 / 静脉抗心律失常药物 动脉血气分析 凝血功能 直流电复律 ( 按需 ) ( 转复后 ) 静脉应用抗心律失常药 ( 直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选 ) 针对异常化验指标进行复查 主要护理工作 病情变异记录护士签名医师签名 协助患者或家属完成挂号 交费等手续 取血 并建立静脉通道, 记录患者一般情况和用药 准确记录治疗过程 ( 时间 病情变化 ) 准确记录治疗过程 ( 时间 病情变化 ) * 注 : 本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及 ICD 置入的患者 非危重抢救的室速患者 如确诊为缺血性心 脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期 PCI 流程 6
时间住院第 1 天住院第 2 天 主要诊疗工作 重 点 医 嘱 上级医师查房 分析病因 危险分层 监护强度 治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成病历书写 向家属交代可能的风险, 所需诊治方案, 并获得家属的知情同意签字长期医嘱 二级护理 心电 血压和血氧监测临时医嘱 Holter( 按需 ) 心脏 (MRI)( 按需 ) 抗心律失常药 ( 按需 ) 确定患者是否需要进行电生理检查 + 经导管消融术 完成术前准备 继续调整抗心律失常药 长期医嘱 二级护理临时医嘱 明日局麻下行 EPS+RFCA 术 术区备皮 术前晚可口服镇静药物 继续调整抗心律失常药 ( 按需 ) 住院第 3 天 ( 术日 ) 术后 ECG 术后伤口观察 术后给予抗菌药物 EPS+RFCA 术后患者有置入 ICD 指证, 转入 ICD 置入术流程 长期医嘱 今日行 EPS+RFCA 手术 EPS+RFCA 术后护理 卧床 心电 血压监测 吸氧 预防性应用抗菌药物 2 天临时医嘱 继续调整抗心律失常药 ( 按需 ) 入院宣教 心理及生活护理 EPS+RFCA 术中如 病房设施及相关规定介绍 指导患者相关治疗和检查活 穿刺动脉, 术后加压包扎, 主要 心理及生活护理 动 沙袋压迫 8 小时, 平卧 8-12 护理 小时,24 小时后解除包扎 工作 穿刺静脉, 术后加压包扎, 沙袋压迫 4 小时, 平卧 8-12 小时后可下地活动 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 7
日期主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 住院第 4 天 术后伤口观察, 换药等相关治疗 术后预防性给予抗菌药物 安排术后相关检查 长期医嘱 卧床 心电 血压监测临时医嘱 换药一次 (EPS+RFCA 术后 24 小时解除包扎, 局部听诊有无杂音 ) 预防性抗菌药物 继续使用抗心律失常药 ( 按需 ) 配合医师伤口换药 住院第 5 天 ( 出院日 ) 确定行 EPS+RFCA 术的患者是否可以出院出院医嘱 : 出院医嘱 出院带药 : 继续使用抗心律失常药 ( 按需 ) 办理出院 8
三 持续性室性心动过速临床路径表单 * 适用对象 : 第一诊断为持续性室性心动过速 (ICD-10:I47.203) 行置入型心律转复除颤器 (ICD) 治疗 (ICD-9-CM-3:37.34/37.94) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 病例号 : 住院日期 : 年 月 日出院日期 : 年 月 日标准住院日 6-10 天 发病时间 : 年 月 日 时 分达急诊时间 : 年 月 日 时 分 时间 到达急诊 (0-10 分钟 ) 到达急诊 (0-30 分钟 ) 到达急诊 (0-24 小时 ) 评价心电图 请上级医师会诊 如患者因血流动力学不稳定, 出现意 评价病史及基础病, 分析各项化验结果 询问病史识丧失, 则迅速给予直流电复律 再次向家属交代病情和治疗措施, 签署相关知情同意书 检查生命体征, 体格检查 如果血流动力学尚稳定, 未出现意识 准备收入相关病房主 完成血流动力学评估丧失, 可等待会诊后决定治疗措施 AMI/ 一过性缺血采用 PCI 要 根据患者病情, 向家属交代 如患者出现休克症状, 但意识尚清可流程表 诊可能的风险 所需抢救措施给予镇静药物后电复律 特发性室速采用 EPS+RFCA 疗工 ( 包括直流电转复及气管 向家属交代病情, 签署相关知情同意流程表 作插管 动脉深静脉穿刺等 ), 书 需要置入 ICD 采用 ICD 置入并获得家属的知情同意签术流程表 电解质紊乱 药物中毒等诱因字或无手术指征采用 药物治疗 流程 密切观察患者心律情况 吸氧 心电 血压和血氧监测 每小时测量记录生命体征 卧床 卧床 禁食水临时医嘱 : 心电 血压和血氧监测重 心电 血压和血氧监测 吸氧点临时医嘱 : 医 血清心肌标记物测定 麻醉机吸氧 ( 如需直流电转复 ) 临时医嘱 : 嘱 血常规 + 电解质 静脉予麻醉药物 ( 如需直流电复律 ) 口服 / 静脉抗心律失常药物 动脉血气分析 凝血功能 直流电复律 ( 按需 ) ( 转复后 ) 静脉应用抗心律失常药 ( 直流电转复后按需或血流动力学稳定者首选 ) 针对异常化验指标进行复查 主要护理工作 病情变异记录护士签名医师签名 协助患者或家属完成挂号 交费等手续 取血 并建立静脉通道, 记录患者一般情况和用药 准确记录治疗过程 ( 时间 病情变化 ) 准确记录治疗过程 ( 时间 病情变化 ) * 注 : 本流程只适用于需要电生理检查经导管消融以及 ICD 置入的患者 非危重抢救的室速患者 如确诊为缺血性心 脏疾病引起的室速应采用急性心肌梗死流程或择期 PCI 流程 9
时间住院第 1 天住院第 2 天 主要诊疗工作 重点医嘱 上级医师查房 分析病因 危险分层 监护强度 治疗效果评估 制订下一步治疗方案 完成病历书写 向家属交代可能的风险, 所需诊治方案, 并获得家属的知情同意签字 二级护理 心电 血压和血氧监测临时医嘱 : Holter( 按需 ) 心脏 MRI( 按需 ) 抗心律失常药 ( 按需 ) 确定患者是否需要进行 ICD 置入术 完成术前准备 调整抗心律失常药 二级护理临时医嘱 : 明日全麻下 ICD 置入术 术区备皮 术前禁食水 术前晚可口服镇静药物 调整抗心律失常药 住院第 3 天 ( 术日 ) 术后心电图 术后伤口观察 术后预防性使用抗菌药物 全麻下 ICD 置入术后护理 一级护理 卧床 心电 血压监测 吸氧 预防性使用抗菌药物临时医嘱 : 调整抗心律失常药 心电图 主要护理工作 入院宣教 病房设施及相关规定介绍 心理及生活护理 心理及生活护理 指导患者相关治疗和检查活动 行 ICD 置入术者, 术后局部加压包扎至次日晨, 卧床 24 小时 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 10
时间住院第 4 天住院第 5 天住院第 6-9 天 主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 术后伤口观察, 换药等相关治疗 术后给予抗菌药物 安排术后相关检查 全麻下 ICD 置入术后护理 一级护理 卧床 心电 血压监测 预防性抗菌药物临时医嘱 : 换药一次 ( 行 ICD 置入者晨起解除加压包扎, 局部换药 ) 继续调整抗心律失常药 心电图 术后给予抗菌药物 住院第 6 天可评估 ICD 置入 行 ICD 置入患者进行术后检术的患者是否可以出院查 ( 包括 X 线胸片 Holter 术后检查评估术后 ICD 程控 ) 向患者及家属交代出院后注意事项, 预约复诊时间 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药 如果患者不能出院, 在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 出院医嘱 : 全麻下 ICD 置入术后护理 ICD 置入术的患者出院 ( 或住 一级或二级护理院第 9 天拆线后出院 ) 预防性抗菌药物 ( 术后共用 3 继续使用抗心律失常药天 ) 住院第 9 天伤口拆线 换药临时医嘱 : 调整抗心律失常药 X 线胸片 Holter 术后 ICD 程控 配合医师伤口换药 协助患者完成相关检查 办理出院 ( 住院第 7 天出院者, 嘱患者第术后第 9 天来院拆线 ) 出院指导 11
附件 室速的 EPS+RFCA 常见适应证 分类 电生理诊断 处理方法 右室流出道室速 特发性室速 特发性左室室速 左室流出道室速 器质性心脏病室速 致心律失常性右室心肌病室速 心肌梗死后室速 ( 部分单型性室速 ) 束支折返性室速 ( 部分扩张性心肌病 / 缺血性心肌病室速 ) 建议 ICD 首选 ICD 建议预防性置入起搏器 附件 持续性室速临床症状分类及处理方法 分类症状处理方法 血流动力学稳定血流动力学不稳定 无症状 无任何由室速引发的不适 感觉胸部 咽部或颈 首选抗心律失常药物转复 有轻微症状 部搏动感 心悸 心慌 漏搏感 头晕 静脉麻醉后直流电转复 晕厥前症状 乏力 虚汗 面色苍白 晕厥 / 猝死 意识丧失 立即直流电转复 12