1328 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2016, 41(12) http://www.csumed.org DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2016.12.013 www.csumed.org/xbwk/fileup/pdf/2016121328.pdf 持续性非卧床腹膜透析相关性腹膜炎临床分析 刘剑 1, 黄勋 2, 刘瑶 2, 许辉 3, 龚瑞娥 2 2, 李春辉 ( 1. 敦煌市医院感染控制科, 甘肃敦煌 736200;2. 中南大学湘雅医院感染控制中心, 长沙 410008; 3. 中南大学湘雅医院肾内科, 长沙 410008 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨某三甲医院持续性非卧床腹膜透析 (continuous ambulatory peritoneal dialysis,capd) 相关性腹膜炎临床特点 致病菌分布及耐药性情况, 为临床防治 CAPD 相关性腹膜炎总结经验 方法 : 回顾性调查该院 2013 年 1 月至 2016 年 6 月 42 个月中,104 人 126 例次 CAPD 相关性腹膜炎患者的临床特点 致病菌分布 耐药性等情况 结果 : 在 126 例次 CAPD 相关性腹膜炎中, 患者出现腹痛 104 例次 (82.54%), 发热 56 例次 (44.44%), 腹泻 49 例次 (38.89%), 呕吐 31 例次 (23.60%) 126 例次 CAPD 相关性腹膜炎中, 发生一次腹膜炎的 88 人次, 多次和反复发作的腹膜炎 16 人 38 例次, 其中复发性腹膜炎 2 例, 腹膜炎重现 2 例, 导管相关性腹膜炎 3 例 在 103 例送检的腹水标本中, 培养阳性 64 例次, 阳性率达 62.14% 共分离出致病菌 70 株, 其中革兰阳性细菌 42 株, 革兰阴性细菌 21 株, 真菌 7 株 主要的革兰阳性菌包括表皮葡萄球菌 粪肠球菌 溶血葡萄球菌 ; 主要的革兰阴性菌包括大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 ; 真菌以白假丝酵母菌为主 革兰阳性菌对庆大霉素 左氧氟沙星 莫西沙星 万古霉素 利奈唑胺的耐药率分别为 20.00%,36.11%,5.00%,0%,0%; 革兰阴性菌对头孢哌酮 / 舒巴坦 庆大霉素 头孢唑啉 头孢他啶的耐药率分别为 6.25%,10.53%,64.29%,15.38%, 对亚胺培南 阿米卡星 哌拉西林 / 他唑巴坦的耐药率均为 0% 结论 : 革兰阳性菌是 CAPD 相关性腹膜炎的主要致病菌, 临床不仅应尽早开始经验性治疗, 而且要考虑如何通过改善培养方法以提高阳性检出率 ; 可以根据药敏结果调整用药, 以促进患者 CAPD 相关性腹膜炎的治愈和腹膜功能的恢复 [ 关键词 ] 腹膜透析相关腹膜炎 ; 临床特征 ; 致病菌 ; 耐药性 Clinical analysis for patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis associated peritonitis LIU Jian 1, HUANG Xun 2, LIU Yao 2, XU Hui 3, GONG Rui e 2, LI Chunhui 2 ( 1.Department of Infection Control, Dunhuan Municipal Hospity, Dunhuang Gansu 736200; 2. Department of Infection Control, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008; 3. Department of Nephrology, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China ) 收稿日期 (Date of reception):2016-09-13 第一作者 (First author): 刘剑,Email: 937493099@qq.com 通信作者 (Corresponding author): 黄勋,Email: huangxun224@126.com 基金项目 (Foundation item): 湖南省自然科学基金 (13JJ6013); 中南大学校级大数据基金 (2014-33); 中南大学湘雅医院院内临床基金 (2014-11). This work was supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province (13JJ6013), the Big Data Foundation of Central South University (2014-33), and Clinical Studies Foundation of Xiangya Hospital, Central South University (2014-11), P. R. China.
持续性非卧床腹膜透析相关性腹膜炎临床分析刘剑, 等 1329 ABSTRACT KEY WORDS Objective: To analyze the clinical characteristics of continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) associated peritonitis in the tertiary hospitals and to discuss the preventive and therapeutic strategy. Methods: The clinical characteristics, pathogens, resistance and outcomes of 126 CAPD associated peritonitis in 104 patients from Jan, 2013 to June, 2016, were retrospectively analyzed. Results: Among the patients, the incidence rates of abdominal pain, fever, diarrhea and emesis were 104 (82.54%), 56 (44.44%), 49 (38.89%), and 31 (23.60%), respectively. Among them, 88 patients suffered peritonitis once, other 16 patients suffered multiple peritonitis or recurrent peritonitis for 38 times. Among the 38 times, the numbers for recurrent, repeated or catheter-associated peritonitis were 2, 2, or 3, respectively. Peritoneal fluids from 103 cases were cultured, and 64 cases were positive in bacteria, with a rate of 62.14%. A total of 70 strains of bacteria were separated, including 42 strains of gram-positive bacteria, 21 strains of gram-negative bacteria, and 7 strains of fungus. The most common gram-positive pathogens were Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis and Staphylococcus haemolyticus, while Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae and Klebsiella pneumoniae were the most common gram-negative bacteria. Candida albicans was the major fungal pathogens. Gram-positive cocci showed resistance to gentamycin, levofloxacin, moxifloxacin, vancomycin and linezolid, with a rate at 20.00%, 36.11%, 5%, 0%, and 0%, respectively. The gramnegative bacilli were resistent to cefoperazone/sulbactam, gentamycin, cephazolin, and ceftazidime, with a rate at 6.25%, 10.53%, 64.29%, and 15.38%, respectively. There were no imipenem, amikacin, piperacillin/tazobactam-resistant strains were found. Conclusion: The most common pathogen causing CAPD associated peritonitis is gram-positive bacteria. It is crucial to take the anti-infection therapy for CAPD associated peritonitis early. The positive rates for bacterial culture need to be enhanced through improvement of methods. At the same time, doctors could improve the outcome of CAPD associated peritonitis by adjusting the medication according to the drug sensitivity results. peritoneal dialysis associated peritonitis; clinical characteristics; pathogenic bacteria; resistance 持续性非卧床腹膜透析 (continuous ambulatory peritoneal dialysis,capd) 相关性腹膜炎是指 CAPD 治疗过程中由于接触污染 胃肠道感染 导管相关性感染 医源性操作等原因导致致病原进入腹腔引起的急性感染性炎症 [1] 腹膜透析几乎与血液透析同时正式进入临床, 两者在治疗效果 生活质量和长期生存等方面并无区别 [2], 但腹膜透析具有设备简单 操作方便 价格低廉及血流动力学稳定等优点, 故逐渐被患者接受 [3] 然而这一技术从诞生之初就面临着腹膜炎的挑战, 虽然随着相关技术的不断改进和无菌观念的增强, 腹膜透析相关性腹膜炎的发生率已明显下降 [4], 但它仍是腹膜透析的首要并发症, 是患者退出腹膜透析治疗的主要原因, 故腹膜炎应引起高度重视 [5] 本研究回顾性分析某三甲医院 CAPD 相关性腹膜炎患者的临床特征 致病菌分布及耐药性情况, 旨在为临床防治 CAPD 相关性腹膜炎总结经验 1 对象与方法 1.1 对象收集某三甲医院 2013 年 1 月至 2016 年 6 月 42 个月 CAPD 相关性腹膜炎患者的临床资料, 包括人口统计学资料 临床特点 致病菌 病原菌药敏情况 治疗情况以及预后转归等 1.2 方法 1.2.1 诊断标准按照 2016 国际腹膜透析协会 (international society for peritoneal dialysis,ispd) 腹膜炎预防和治疗建议 [6], 腹膜透析 (peritoneal dialysis,pd) 患者具备以下 3 项中的 2 项或以上可诊断腹膜炎 :1) 腹痛 透出液浑浊, 伴或不伴发热 2)PD 透出液中白细胞计数 > 100 个 /μl, 多个核细胞比例 >50% 3)PD 透出液培养有病原微生物生长 同时该指南将腹膜炎分为再发
1330 中南大学学报 ( 医学版 ), 2016, 41(12) http://www.csumed.org 性腹膜炎 ( 腹膜炎痊愈后 4 周内再次发生, 但致病菌不同 ) 复发性腹膜炎 ( 腹膜炎痊愈后 4 周内再次发生, 致病菌相同或培养阴性 ) 腹膜炎重现 ( 腹膜炎痊愈后 4 周之后再次发生, 致病菌相同 ) 导管相关腹膜炎 ( 腹膜炎与出口处或隧道感染同时发生, 致病菌相同或者阴性 ) 1.2.2 治愈率和退出率的计算在 14 d 抗感染治疗过程中, 腹膜炎治愈标准为腹膜炎症状消失 腹透液转清 ; 治愈率 = 治愈例数 总例数 100%, 退出率 =( 拔管例数 + 死亡例数 ) 总例数 100%, 病死率 = 死亡例数 总例数 100% 1.3 统计学处理应用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析 患者年龄和透析龄用均数和标准差 (x±s) 表示, 计数资料用绝对数和构成比表示 2 结果 2.1 一般资料 2013 年 1 月至 2016 年 6 月共 42 个月该三甲医院有 104 例 CAPD 患者发生 126 例次腹膜透析相关性腹膜炎 年龄 18~80(47.02±13.91) 岁 ; 透析龄 1~110(26.33±24.79) 个月 (2 例患者不足 1 个月, 以 1 个月计算 ); 男 68 例,84 例次 (66.67%); 女 36 例,42 例次 (33.33%) 2.2 临床特征和预后转归 126 例次 CAPD 相关性腹膜炎患者出现腹痛 104 例次 (82.54%), 发热 56 例次 (44.44%), 腹泻 49 例次 (38.89%), 呕吐 31 例次 (23.60%) 只发生 1 次腹膜炎的 患者共 88 人 ; 发生多次或反复发生腹膜炎的患者共 16 人 (38 例次 ), 其中复发性腹膜炎 2 例次, 腹膜炎重现 2 例次, 导管相关性腹膜炎 3 例次, 剩余 31 例次腹膜炎发作两次和多次之间无相关性 ( 病原菌有变化 ) 在 126 例次 CAPD 相关性腹膜炎患者中,99 例次治愈,24 例次拔管退出,3 例死亡, 治愈率为 78.57%, 退出率为 21.43%, 其中病死率为 2.38% 2.3 致病菌及耐药性 126 例次 CAPD 相关性腹膜炎病例共送检腹水标本 103 份, 其中培养结果阳性 64 份, 阳性率 62.14%; 革兰阳性 (G + ) 菌感染 35 例次, 革兰阴性 (G ) 菌感染 18 例次, 真菌感染 5 例次,6 例患者为复数菌感染 复数菌感染情况 :G + 菌混合感染 2 例次,G 菌混合感染 1 例次,G + 菌 G 菌混合感染 1 例次,G + 菌真菌混合感染 1 例次 ( 白假丝酵母菌 + 屎肠球菌 ),G 菌真菌混合感染 1 例次 ( 镰刀菌 + 假结核耶尔森菌 ) 在分离的 G + 菌中, 以表皮葡萄球菌为主 (12 株 ), 其次为粪肠球菌 (5 株 ) 溶血葡萄球菌(5 株 ); 在分离的 G 菌中, 以大肠埃希菌为主 (6 株 ); 在分离的真菌中, 以白假丝酵母菌为主 (3 株 ) 从表 1 可以看出,CAPD 相关性腹膜炎不同类型病原体治愈率和退出率都有不同, 其中 6 例复数菌感染病例有 2 例拔管, 培养阴性和未送检病例分别有 1 例和 2 例死亡 G + 菌和 G 菌对抗菌药物药敏结果见表 2 和表 3, 其中 G + 菌对庆大霉素耐药率为 20%, 左氧氟沙星 36.11%, 莫西沙星 5%, 万古霉素 利奈唑胺为 0%( 表 2) G 菌对头孢哌酮 / 舒巴坦耐药率为 6.25%, 庆大霉素 10.53%, 头孢唑啉 64.29%, 头孢他啶 15.38%, 亚胺培南 阿米卡星 哌拉西林 / 他唑巴坦为 0%( 表 3) 表 1 CAPD 相关性腹膜炎致病菌及其临床转归 Table 1 Distribution of pathogenic bacteria in CAPD-associated peritonitis and its clinical outcome 致病菌 n 治愈数 死亡数 拔管数 治愈率 /% 退出率 /% G + 菌 35 30 0 5 85.71 14.29 表皮葡萄球菌 12 11 0 1 91.67 8.33 粪肠球菌 5 3 0 2 60.00 40.00 溶血葡萄球菌 5 4 0 1 80.00 20.00 金黄色葡萄球菌 3 3 0 0 100.00 0 少酸链球菌 2 2 0 0 100.00 0 口腔链球菌 2 2 0 0 100.00 0 缓症链球菌 1 1 0 0 100.00 0 屎肠球菌 1 0 0 1 0.00 100.00 路邓葡萄球菌 1 1 0 0 100.00 0 玫瑰色微球菌 1 1 0 0 100.00 0 沃氏葡萄球菌 1 1 0 0 100.00 0 血液链球菌 1 1 0 0 100.00 0
持续性非卧床腹膜透析相关性腹膜炎临床分析刘剑, 等 1331 表 1 ( 续 ) 致病菌 n 治愈数 死亡数 拔管数 治愈率 /% 退出率 /% G 菌 18 17 0 1 94.44 5.56 大肠埃希菌 6 6 0 0 100.00 0 肺炎克雷伯菌 3 3 0 0 100.00 0 铜绿假单胞菌 3 2 0 1 66.67 33.33 不动杆菌属 1 1 0 0 100.00 0 产酸克雷伯菌 1 1 0 0 100.00 0 假结核耶尔森菌 1 1 0 0 100.00 0 蜡样芽孢杆菌 1 1 0 0 100.00 0 产气肠杆菌 1 1 0 0 100.00 0 阴沟肠杆菌 1 1 0 0 100.00 0 真菌 5 4 0 1 80.00 20.00 白假丝酵母菌 2 1 0 1 50.00 50.00 近平滑假丝酵母菌 2 2 0 0 100.00 0 光滑假丝酵母菌 1 1 0 0 100.00 0 复数菌感染 6 4 0 2 66.67 33.33 培养阴性 39 29 1 9 74.36 25.64 未送检 23 15 2 6 65.22 34.78 合计 126 99 3 24 78.57 21.43 表 2 G + 菌感染性腹膜炎的致病菌耐药性 Table 2 Resistance of Gram-positive bacteria in CAPDassociated peritonitis to main antimicrobial agents 抗菌药物 敏感株 耐药株 耐药率 /% 氨苄西林 6 6 50.00 青霉素 8 27 77.14 苯唑西林 11 11 50.00 庆大霉素 24 6 20.00 利福平 21 1 4.55 莫西沙星 19 1 5.00 左氧氟沙星 23 13 36.11 环丙沙星 18 11 37.93 复方新诺明 16 8 33.33 克林霉素 17 22 56.41 红霉素 13 24 64.86 利奈唑胺 39 0 0 万古霉素 39 0 0 四环素 22 17 43.59 呋喃妥因 29 1 3.33 奎奴普丁 25 5 16.67 替加环素 30 0 0 表 3 G 菌感染性腹膜炎的致病菌耐药性 Table 3 Resistance of Gram-negative bacteria in CAPDassociated peritonitis to main antimicrobial agents 抗菌药物 敏感株 耐药株 耐药率 /% 头孢哌酮 / 舒巴坦 15 1 6.25 氨苄西林 3 13 81.25 哌拉西林 / 他唑巴坦 16 0 0 氨苄西林 / 舒巴坦 5 4 44.44 妥布霉素 14 2 12.50 庆大霉素 17 2 10.53 头孢唑林 5 9 64.29 头孢曲松 9 9 50.00 头孢他啶 11 2 15.38 头孢吡肟 14 1 6.67 头孢替坦 9 3 25.00 氨曲南 12 3 20.00 亚胺培南 15 0 0 厄他培南 12 0 0 左氧氟沙星 14 4 22.22 环丙沙星 15 4 21.05 阿米卡星 17 0 0 复方新诺明 11 8 42.11 呋喃妥因 6 4 40.00
1332 中南大学学报 ( 医学版 ), 2016, 41(12) http://www.csumed.org 3 讨论 本研究回顾性分析了某三甲医院 126 例次 CAPD 相关性腹膜炎患者的临床资料, 微生物培养结果阳 [7] 性共 64 份, 阳性率为 62.14%, 与 2012 年彭卫生等 报道的数据基本相近, 但低于国内其他医院相关报 道 [8] [6], 远低于透析相关性腹膜炎治疗指南要求的培 养阳性率 >85% 考虑可能原因为患者入院前已经接 受抗菌药物治疗 ; 目前培养技术不足以培养出致病 菌浓度较低的腹腔透出液 因此, 一方面临床应高 度重视对患者的宣教工作, 要求患者出现腹膜炎症 状和体征时及时就诊, 而不是自行使用抗菌药物 ; 另一方面, 临床医生和微生物实验室也应高度关注 PD 液培养的技术改进, 提高微生物阳性培养率 此次研究结果显示 G + 菌是 CAPD 相关性腹膜炎 最主要致病菌, 以表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌居 [7, 9] 多, 与国内外文献报道的结论相一致 分析原因 可能是透析液换液操作时受到污染 [10] 建议进一步 加强 PD 患者的操作指导和定期随访以减少患者腹膜 炎的发生 CAPD 相关性腹膜炎中 G 菌主要以大肠埃 希菌 肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为主, 与其他 [11] 研究报道相符 说明 PD 患者常见的内源性感染为 肠道菌群失调 [12], 其导致的感染性腹膜炎可反复发 作 [13], 及时纠正肠道功能紊乱, 可以减少腹膜炎的 发生 本次调查发现真菌性腹膜炎的拔管退出率高于 细菌性腹膜炎, 结果与 ISPD 指南相符,ISPD 建议一 旦确诊真菌感染应及时拔除腹膜透析置管 [6] 有研 [14] 究发现 : 在拔除的 PD 导管上常可检出真菌, 提示 真菌性腹膜炎仅拔除导管是不够的, 还应继续进行 抗真菌治疗 当抗感染治疗效果不佳时, 即使未培 养出真菌, 也应警惕真菌性腹膜炎的可能 致病菌药敏结果显示 :G + 球菌对一代头孢头 孢唑啉的耐药率为 64.29%, 而对万古霉素的耐药率 为 0%, 故在针对 G + 菌感染性腹膜炎的经验性初始 治疗局部用药可考虑选择万古霉素而非头孢唑啉, 待培养结果出来再进行调整 另外, 大部分的 G 菌对庆大霉素是敏感的, 耐药率为 10.53%, 故庆大 [15] 霉素仍可作为经验性用药首选 有研究称, 使 用氨基糖苷类抗菌药物会加快患者残存肾功能的 [16] 丢失 ; 但也有报道认为短程使用氨基糖苷类抗 菌药物损害残存肾功能的看法缺乏有力证据 因 此, 建议在使用氨基糖苷类抗菌药物治疗时, 关 注患者肾功能并且避免疗程超过 3 周 同时, 本研 究结果显示 G 菌对头孢他啶的耐药率为 15.38%, 也 可作为 G 菌经验性治疗的选择 此外, 本次研究 显示除白假丝酵母菌外, 还有 1 株镰刀菌, 但本次 真菌培养例数过少, 可能与临床实践结果有一定偏差 综上所述,CAPD 相关性腹膜炎的抗感染治疗非常重要, 临床不仅应尽早开始经验性治疗, 而且要考虑如何通过改善培养方法以提高阳性检出率 ; 可以根据药敏结果调整用药, 以促进患者 CAPD 相关性腹膜炎的治愈和腹膜功能的恢复 参考文献 [1] Gulcan A, Gulcan E, Keles M, et al. Oral yeast colonization in peritoneal dialysis and hemodialysis patients and renal transplant recipients[ J]. Comp Immunol Microbiol Infect Dis, 2016, 46: 47-52. [2] Esch SV, Krediet RT, Struijk DG. 32 Years' experience of peritoneal dialysis-related peritonitis in a university hospital[ J]. Perit Dial Int, 2014, 34(2): 162-170. [3] Choi HS, Bae EH, Ma SK, et al. Peritoneal dialysis related peritonitis caused by Microbacterium paraoxydans[ J]. Jpn J Infect Dis, 2016 [Epub ahead of print]. [4] Nishina M, Yanagi H, Kakuta T, et al. A 10-year retrospective cohort study on the risk factors for peritoneal dialysis-related peritonitis: a single-center study at Tokai University Hospital[ J]. Clin Exp Nephrol, 2014, 18(4): 649-654. [5] Barretti P, Pereira Doles JV, Pinotti DG, et al. Evidence-based medicine: An update on treatments for peritoneal dialysis-related peritonitis[ J]. World J Nephrol, 2015, 4(2): 287-294. [6] Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. ISPD peritonitis recommendations: 2016 update on prevention and treatment[ J]. Perit Dial Int, 2016, 36(5): 481-508. [7] 彭卫生, 周巧玲, 敖翔, 等. 腹膜透析相关性腹膜炎的细菌谱及耐药性分析 [ J]. 中南大学学报 : 医学版, 2012, 37(12): 1205-1209. PENG Weisheng, ZHOU Qiaoling, AO Xiang, et al. Pathogenic bacteria and drug resistance in peritoneal dialysis related peritonitis[ J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2012, 37(12): 1205-1209. [8] 杨杰, 张炜炜, 万成, 等. 91 例次腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌耐药性分析及其与预后的关系 [ J]. 中国血液净化, 2013(11): 590-593. YANG Jie, ZHANG Weiwei, WAN Cheng, et al. Analysis of antibiotic resistance in pathogenic bacteria from 91 episodes of peritoneal dialysis related peritonitis and its correlation to the prognosis of peritonitis[ J]. Chinese Journal of Blood Purification, 2013(11): 590-593. [9] Edmiston CE Jr, Spencer M. Patient care interventions to help reduce the risk of surgical site infections[ J]. AORN J, 2014, 100(6): 590-
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