糖尿病 ( 糖尿病慢性疾病药物管理 ) 陆颖理 内分泌代谢科
内容 糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 分级诊疗模式下糖尿病的预防及综合管理 糖尿病的药物治疗 低血糖
内容 糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 分级诊疗模式下糖尿病的预防及综合管理 糖尿病的药物治疗 低血糖
全世界科学家关注糖尿病
IDF 数据 : 糖尿病控制形势依然严峻 3.71 亿 :2012 年全世界糖尿病患病人数 : 3.71 亿 7 秒 : 平均每 7 秒钟就有一个人因糖尿病失去生命 460 万 : 每年约有 460 万人死于糖尿病 4650 亿 $: 每年用于糖尿病的医疗花费已经高达 4650 亿美元 糖尿病及其并发症致残 致死率仅次于心脑血管疾病和癌症而居第 3 位
2014 SPECT-China 研究
我国糖尿病流行的特点和原因 p 特点 2 型为主 :90.0% 以上 ü1 型 5.0%, 其他 0.7% 经济发达程度与 DM 患病率有关 ü 发达地区高, 城市高 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 ü 新诊断 DM 占 60%, 美国约 48% 男性及低教育水平是 DM 易患因素 ü 男性比女性增加 26%, 大学以下人群风险增加 57% 表型特点 p 原因 ü 我国 DM 患者 BMI 25kg/m 2, 餐后高血糖比例高 国内缺乏儿童城市化 DM 流行病学资料 老龄化 ü 近年来 20 岁以下 2 型 DM 患病率显著增加 糖尿病合并心血管疾病常见生活方式改变 肥胖 超重比例增加 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2010
内容 糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 分级诊疗模式下糖尿病的预防及综合管理 糖尿病的药物治疗 低血糖
血糖稳态平衡 葡萄糖代谢池的动态中平衡 (Ra=Rd)
糖代谢状态分类 WHO1999 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖 (mmol/l) 空腹血糖 (FPG) 糖负荷后 2 小时血糖 (2hPPG) 正常血糖 (NGR) <6.1 <7.8 空腹血糖受损 (IFG) 6.1~7.0 <7.8 糖耐量减低 (IGT) <7.0 7.8~11.1 糖尿病 (DM) 7.0 11.1 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2010
糖尿病的诊断标准 诊断标准 (1) 糖尿病症状 ( 高血糖所导致的多饮 多食 多尿 体重下降 皮肤瘙痒 视力模糊等急性代谢紊乱表现 ) 加随机血糖 或 静脉血浆葡萄糖水平 mmol/l 11.1 (2) 空腹血糖 (FPG) 7.0 或 (3) 葡萄糖负荷后 2 h 血糖 11.1 无糖尿病症状者, 需改日重复检查 注 : 空腹状态指至少 8h 没有进食热量 ; 随机血糖指不考虑上次用餐时间, 一天中任意时间的血糖, 不能用来诊断空腹血糖受损 (IFG) 或糖耐量异常 (IGT) 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2010 12
糖尿病病因学分类 WHO1999 1 型糖尿病 2 型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病 A. 免疫介导性 B. 特发性 A. 胰岛 β 细胞功能遗传性缺陷 B. 胰岛素作用遗传性缺陷 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学品所致的糖尿病 F. 感染 : 先天性风疹 巨细胞病毒感染及其他 G. 不常见的免疫介导性糖尿病 H. 其他与糖尿病相关的遗传综合征 13 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2010
内容 糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 分级诊疗模式下糖尿病的预防及综合管理 糖尿病的药物治疗 低血糖
分级诊疗模式下糖尿病管理 三级预防 延缓已发生的糖尿病并发症的进展 降低致残率, 并改善患者的生存质量 二级预防 在已诊断的 2 型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生 一级预防 预防 2 型糖尿病的发生
新形势下糖尿病管理模式创新 分阶段糖尿病 达标管理 患者序贯式自我管理项目 住院 T2DM 患者出院后定期随访 个案管理项目 糖尿病患者的 饮食学校 优秀糖尿病 教育项目 院内血糖 管理 智能手机健康管理软件 门诊胰岛素 管理项目 社区糖尿病管理一体化模式 糖尿病同伴 支持教育项目 一站式 糖尿病患者教育及网络化管理 http://cds.young-e.com/
九院内分泌糖尿病教育 11 年
糖尿病管理内容
内容 糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 分级诊疗模式下糖尿病的预防及综合管理 糖尿病的药物治疗 低血糖
糖尿病治疗沿革 Ebers 伊姆霍特普 ( 公元前 3000 年 ) 成功提取胰岛素 糖尿病首次分为 1 型和 2 型 大型研究相继公布, 大血管获益仍不确定 公元前 1550 年 公元 1 世纪 1920s 1950s 1970s 2000s 2010s Arateus 第一次使用 糖尿病 (Diabetes) 口服药物, 如磺脲类 二甲双胍等陆续用于临床 病因认识不断丰富, 新型口服药物如肠促胰素 /SGLT2i 等用于临床
中国 2 型糖尿病综合控制目标 检测指标 目标值 血糖 * (mmol/l) 空腹 4.4 7.0 非空腹 10.0 HbA 1c (%) <7.0 血压 (mmhg) <140/80 TC(mmol/L) <4.5 HDL-C(mmol/L) 男性 >1.0 女性 >1.3 TG(mmol/l) <1.5 LDL-C(mmol/l) 未合并冠心病 <2.6 合并冠心病 <1.8 体重指数 (BMI, kg/m 2 ) <24.0 尿白蛋白 / 肌酐比值 (mg/mmol) 男性女性 <2.5(22.0mg/g) <3.5(31.0mg/g) 或 : 尿白蛋白排泄率 <20.0μg/min(30mg/d) 主动有氧活动 ( 分钟 / 周 ) 150 注 : * 毛细血管血糖 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013
传统口服降糖药 类型药物作用机制优点缺点 双胍类 二甲双胍 激活 AMP 激酶, 降低肝脏糖异生 一线用药和药物联合中的基本用药 ; 使 HbA1c 下降 1-1.5%; 减轻体重 胃肠道反应 ; VitB12 缺乏 ; 禁忌 (egfr<30ml /min/1.73m 2, 低氧, 脱水等 ) 乳酸酸中毒 磺脲类 格列吡嗪格列齐特格列美脲 关闭胰岛 β 细胞膜上 K ATP 通道, 促进胰岛素分泌 使 H b A 1 c 降低 1%~1.5%; 降低微血管病风险 低血糖 ; 体重增加 ; 格列奈类 瑞格列奈那格列奈 关闭胰岛 β 细胞膜上 K ATP 通道, 促进胰岛素分泌 降低餐后血糖 ; 剂量灵活 低血糖 ; 体重增加 ; 经常性剂量调整 噻唑烷二酮类 吡格列酮罗格列酮 激活核转录因子 PPAR-γ, 提高胰岛素敏感性 使 H b A 1 c 降低 1%~1.5%; 较少发生低血糖 体重增加 ; 浮肿 ( 心衰 ); 骨折 a- 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖伏格列波糖 抑制肠道对 a- 葡萄糖苷酶, 减少肠道对碳水化合物的消化及吸收 降低餐后血糖 ; 较少发生低血糖 中度降低 HbA1c 效果 ; 胃肠道反应
新型降糖药 类型药物作用机制优点缺点 GLP-1 受体激动剂 艾塞那肽 利拉鲁肽 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌 抑制胰高血糖素分泌, 并能延缓胃排空, 通过中枢性的食欲抑制来减少进食量, 增加饱腹感 较少低血糖发生率 ; 降低体重 ; 降低餐后血糖波动减少心血管事件 胃肠道反应 ; 急性胰腺炎 ; 增加心率 ; 注射制剂 DPP-4 抑制剂 西格列汀沙格列汀列格列汀 抑制 DPP-4 活性, 增加内源性 GLP-1 浓度, 从而增强胰岛素分泌 抑制胰高血糖素分泌 较少低血糖发生率 ; 耐受性好 血管性水肿 / 荨麻疹 / 其他免疫介导的皮肤改变 ; 增加心衰住院风险 阿格列汀 SGLT-2 抑制剂 恩格列净 达格列净 较少低血糖发生率 ; 抑制肾脏近端小管降低体重 ; SGLT2, 阻止肾脏降低血压 ; 对葡萄糖的重吸收, 减少 CVD 患者心血增加尿糖管事件发生及死亡率 泌尿系感染 ; 多尿 ; 容量减少 / 低血压 / 头晕 ; LDL 增加
胰岛素制剂 类型 药物 起效及作用时间 (h) 起效最强持续 速效胰岛素类似物 赖脯胰岛素 0.25 0.5-1 2-5 门冬胰岛素 10-20min 1-3 3-5 短效胰岛素 (RI) 普通胰岛素 0.5 1-3 4-8 中效胰岛素 (NPH) 精蛋白锌胰岛素 1.5 4-12 24 超长效胰岛素 甘精胰岛素 地特胰岛素 / 2-4 天达稳态 24 30/70 混合胰岛素 0.5 2-8 24 预混胰岛素 50/50 混合胰岛素 0.5 2-8 24 门冬胰岛素 30(50) 10-20min 1-4 24 精蛋白锌重组赖脯 Ins25R(50R) 0.25 30-70min 15
2 型糖尿病高血糖治疗路径 生活方式干预 一线药物治疗 如血糖控制不达标 HbA 1C 7.0%, 则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径 生活方式干预 二线药物治疗 三线药物治疗 二甲双胍 胰岛素促泌剂 /α- 糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 / α- 糖苷酶抑制剂 / 噻唑烷二酮类药物 /DPP-4 抑制剂 基础胰岛素 / 每日 1-2 次预混胰岛素 胰岛素促泌剂 / α- 糖苷酶抑制剂 / 噻唑烷二酮类药物 / DPP-4 抑制剂 /GLP-1 受体激动剂 四线药物治疗基础胰岛素 + 餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛素类似物 基础胰岛素 / 每日 1-2 次预混胰岛素 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013
2017A DA 糖尿病治疗指南
新诊断 T2DM 胰岛素强化治疗 新诊断 2 型糖尿病患者 HbA 1c >9% 或 FPG>11.1mmol/L 短期胰岛素强化治疗方案 基础 + 餐时胰岛素 1-3 次 / 天注射 或 持续皮下胰岛素输注 (CSII) 或 预混胰岛素每日 2-3 次
内容 糖尿病流行病学调查 糖尿病的诊断与分型 分级诊疗模式下糖尿病的预防及综合管理 糖尿病的药物治疗 低血糖
低血糖诊断标准 非糖尿病患者 : 血糖 <2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者 : 血糖 3.9mmol/L p 胰岛素 p 磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂 p 其他种类的降糖药物 ( 如二甲双胍 α- 糖苷酶抑制剂 ) 单独使用时一般不会导致低血糖 p 应用 DPP-4 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂的低血糖风险较小 自主神经功能障碍 低血糖 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2013 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南.2010.
低血糖诱因及预防对策 诱因 胰岛素或胰岛素促分泌剂未按时进食, 或进食过少运动量增加酒精摄入, 尤其是空腹饮酒 预防对策 应从小剂量开始, 逐渐增加剂量, 谨慎地调整剂量 患者应定时定量进餐, 如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量, 有可能误餐时应提前做好准备 运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精能直接导致低血糖, 应避免酗酒和空腹饮酒 严重低血糖或反复发生低血糖 应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标