應用緩和傷口照護於末期病人四級壓瘡之傷口護理經驗 應用緩和傷口照護於末期病人 四級壓瘡之傷口護理經驗 曹文昱 許美玉* 中文摘要 本文探討一位末期老年病人尾薦骨四級壓瘡傷口護理經驗 經整體性傷口評估發現 多 量滲液 惡臭及感染的不癒合傷口 造成病人生理心理的困擾 照顧者接受到不同傷口護 理訊息感到困惑 對執行傷口護理缺乏信心而感到壓力 醫護團隊運用緩和性傷口照護概 念及壓瘡照護實證指引介入 依據病人及照顧者需求 提供傷口症狀控制護理措施 緩解 病人生理痛苦 穩定傷口 避免壓瘡再發生 以主動接觸 陪伴 傾聽及溝通 鼓勵照顧 者分享感受 且引導傷口照護決策 教導傷口照護知識與技能 緩解其壓力 進而能夠於 居家執行傷口照護計劃 (志為護理 2015; 14:5, 82-92) 關鍵詞 末期病人 壓瘡 四級 緩合性傷口照護 前 言 (Sibbald, Krasner, & Lutz, 2010) 一 旦末期病人發生壓瘡 要讓傷口癒合 壓瘡是末期病人最常面臨的皮膚照 是一困難達成的目標 (Woo & Sibbald, 護問題之一 根據研究指出 末期 2010) 病人在與不癒合傷口共存期 病人至死亡期間 平均每人會發生 間 所產生的症狀干擾 影響身心靈 1.8個傷口 其中1/2的病人會發生壓 的安適狀態 同時家屬因不忍病人受 瘡 (Maida, Corbo, Dolzhykov, Ennis, 苦且需面臨傷口照護而產生壓力 衝 Irani, Trozzolo, & McManus, 2008) 擊生活品質甚劇 此時醫護團隊如何 原因在於病人臨終前的2-6週 血液 以病人與家屬的期望及最大利益為基 灌注主要分配至腦 心臟等主要器 礎 提供有效的傷口護理以控制傷口 官 皮膚容易因血流灌注不足而破損 症狀 維持病人的生活品質(Woo & 慈濟技術學院護理系講師 佛教慈濟綜合醫院傷口造口護理師* 接受刊載 2014 年 11月 16日 通訊作者地址 許美玉 花蓮市中央路三段707號 護理部 電話 886-3-8561825 #2807 電子信箱 my_shu@tzuchi.com.tw 82
應用緩和傷口照護於末期病人四級壓瘡之傷口護理經驗Sibbald, 2010) 文獻查證一 緩和傷口照護概念 1980 (Emmons & Lachman, 2010) (Woo & Sibbald, 2010) 50% (Navaid, Melvin, Berube, & Dotson, 2010) (Emmons & Lachman, 2010) (1) (2) (3) (4) (5) (Navaid et al., 2010) 二 以實證為基礎的壓瘡預防照護與傷口症狀控制策略 (Navaid et al., 2010) (Letizia, Uebelhor, & Paddack, 2010) (Stephen-Haynes, 2012) (Graves, 2013) Braden (European Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP], 2009 National Guideline Clearinghouse [NGC], 2010) (EPUAP, 2009) Volume 14. Number 5. October 2015 第十四卷第五期 83
應用緩和傷口照護於末期病人四級壓瘡之傷口護理經驗 (EPUAP, 2009) ( 2007) (wound bed preparation, WBP) TIME (Chrisman, 2010) ( ) (tissue) (Delmore & Duran, 2009) : (hydrofiber) (hydrogel) (NGC, 2009) ( ) (Infection/Inflammation) (silver sulfadiazine) (hydrofiber Ag) (NGC, 2009) ( ) (moisture) (NGC, 2009) ( ) (edge of wound) (NGC, 2010) (Letizia, Uebelhor, & Paddack, 2010) (Delmore & Duran, 2009 NGC, 2009) (pressure ulcer scale for healing) 2 (NGC, 2009) 護理經驗 15 8 5cm 3 2011 5 25 7 6 一 個案簡介與疾病史 78 3 2 2006 2009 2010 2011 2011 2 84
常 左右手可執行主動關節活動 日常 照護 於3月至5月期間尾骶骨傷口未 生活活動為完全依賴 5/27 檢視輪椅 癒 至整型外科門診求治 5 次 未使用任何減壓設備 應用緩和傷口照護於末期病人四級壓瘡之傷口護理經驗 重導致尾薦骨壓瘡 3 月 15 日出院返家 2.依據壓瘡照護指引建議進行傷口 二 整體性的傷口評估 症狀評估 5/25 測得身高 160 公分 體 (一)生理性傷口評估 重 58 公斤 標準範圍 48.6 ~ 69.41 公斤 1. 依據壓瘡預防指引建議進行危險因 內 BMI值23% 全身皮膚顯乾燥 子評估 5/25 以 Braden 壓瘡危險因子量 脫屑 薄脆及彈性差 眼睛黏膜乾 表評估總分15分 在活動度 可動度 鞏膜 黏膜及指甲床顏色蒼白 毛髮 及摩擦力與剪力項目得分最低 病人於 稀疏 尾薦骨處有四級 1 5 8 5 c m 3 3 月執行左側膝下截肢返家後 除了每 壓瘡 依據WBP的 TIME 模式進 週三次使用輪椅外出血液透析外 平日 行傷口評估 ( 詳見圖一 ) PUSH 量表評 大部份時間臥床或一天一次坐起約 2 小 估傷口 得分為17分 癒合狀況差 時 5/25 血液透析時採平躺 左手外展 主訴 屁股洞已經很久了 現在 固定不動 殘肢以大枕頭橫放置於雙足 怎樣?一天到晚都在看 都在弄 很 膝膕處 主訴 我不甲意動 躺著就 不爽快! 5/25-5/26生命徵象與血 好 案女表示 出院後 除了洗腰 液檢驗值 TPR 36.7/84/20 BP 子需外出 不太喜歡下來活動 129/80mmHg WBC 10,850/ul 洗腰子也只能在床上平躺 不能翻 RBC 3,220,000/ul Hb 9.1g/dL 動 怕左手透析的管路會滑掉 右 Ht 27.6% albumin 2.3 g/dl 上肢肌力 ( 左側動靜脈瘻管置 ) 3 分 雙 於5/25在執行傷口護理時 病人皺 殘肢 2 分且肌肉萎縮 被動關節活動正 眉 生氣的主訴 在幹什麼? 不要碰 Intervention 緩和傷口照護 1.以病人與家屬為中心的整體性照護 2.多團隊照護 3.穩定傷口狀況 預防惡化 4.保護傷口與周圍皮膚 減少感染 5.控制傷口疼痛 Patient/Problem 末期病人 皮膚因血液灌注不足而易破損 四級壓瘡傷口 皮層組織廣泛性的破壞至肌肉層 骨骼及支持結構 Outcome 1.傷口壞死 滲出液 感染及惡臭 症狀 2.傷口疼痛感 3.照護者之傷口照護壓力 圖一 應用緩和傷口照護於末期病人壓瘡傷口照護之概念圖 Volume 14. Number 5. October 2015 第十四卷 第五期 85
應用緩和傷口照護於末期病人四級壓瘡之傷口護理經驗! 8-9!??! 3-4 ( 二 ) 心理與靈性評估 5/25??! ( 三 ) 社會 - 家庭評估 3 5/26 50 三 傷口問題確立與介入措施 / / / 86
電話訪視案女表示 我昨天跟今天沒 科學為基礎的傷口照護 ( 見圖二 ) 以緩 給她吃止痛藥 換藥過程中很平穩 沒 解傷口症狀所帶給病人及主要照顧者之 聽她在喊痛 6 / 8 透析後 在未口服 困擾 傷口護理介入措施詳細說明如表 止痛劑下執行傷口護理時 病人神情平 一 穩 詢問其傷口護理後的感受 主訴 應用緩和傷口照護於末期病人四級壓瘡之傷口護理經驗 護概念 並結合導入實證護理 尋求有 未感到痛 成效評值 (二)組織完整性受損 筆者針對病人疼痛感受 壓瘡傷口狀 5/28 居家護理師家訪 案女已購買防 況與主要照顧者壓力感受進行成效評值 壓坐墊及持續性氣浮床墊使用之 5/30 如下 血液透析後 案女可獨自完成傷口護 (一)疼痛 理 6/13 尾薦骨傷口 11 8 3cm3 基部 5/28 電話訪視案女訴 昨天在家換 組織紅潤 中量淡黃紅色漿液性滲液 藥前有先給她吃止痛藥 而我也照著你 無惡臭味 醫師與傷口護理師討論後傷 們教的方法換傷口 我媽比較不像以前 口改以0.2%玻尿酸凝膠塗抹傷口基部 一直扭動身體及大吼罵人 詢問病人 後填塞親水性纖維敷料後紗布覆蓋 視 傷口護理疼痛感受與之前相比較下 表 傷口滲液每 2 日更換一次 6/20 尾薦骨 示 有啊! 比較不會痛! 疼痛指數 傷口 8 5 2.5 cm3 組織紅潤 少量淡 由 8-9 分降為 2 分 5 / 2 9-5 / 3 1 在傷口護 黃紅色漿液性滲液 PUSH 量表 13 分 理時 外籍照服員予以撫摸背部 左大 7/4 尾薦骨傷口 4 3 2 cm3 PUSH 量 腿區塊之皮膚 病人未主訴疼痛 6 / 7 表 11 分 T 尾 骨處四級壓瘡 15 8 5 立方公分 E 周圍皮膚暗紅 約1公 分直徑範圍 於12點鐘 方向有約6公分潛行 傷口大小 PUSH 滲液的量 17分 組織型態 >24.0平方公分 10分 黑色壞死組織 4分 換藥2次以上/天 3分 I 70%黃腐肉與黑焦痂 暗褐色膿血性狀分泌 物 異味重 M 分泌物量多 紗布與 傷口沾黏 圖二 以TIME Framework概念進行傷口評估與處置計畫 Volume 14. Number 5. October 2015 第十四卷 第五期 87
應用緩和傷口照護於末期病人四級壓瘡之傷口護理經驗 表一 依緩和傷口照護目標為基礎之傷口護理介入措施 護理問題 照顧者角色緊張/與面對來自不同傷口護理訊息及執行傷口護理所產生的困惑與壓力有關 護理目標 1.5/27案女能說出不同傷口照護方式的優缺點 並能選擇治療方式 2.5/31案女能於居家執行所決定的傷口照護方式並表達其壓力減輕 緩合傷口照護概念應用 護理措施 以病人與家屬為中心的整 體性照護 1.5/25以主動關懷及鼓勵案女表達心中想法並與其討論 並以同理心態 度 傾聽並接受案女所經驗到的壓力感受 2.5/26協同主治醫師 傷口護理師與案女進行討論 說明醫護團隊所擬定 的傷口照護計劃及其預期風險與效益 同時鼓勵案女提出疑問 對於模 糊不清之處做澄清或再次說明 使其確實瞭解 3.5/27由傷口護理師教導案女所決定的傷口照護方式 居家照護則由居家 護理師進行追蹤 多團隊照護 1.5/26協同主治醫師 與整型外科醫師 傷口護理師及居家護理師連繫 針對案女傷口照護需求 進行傷口照護之諮詢與討論 2.5/27提供案女後續傷口照護相關問題可諮詢的人員包括 筆者 傷口護 理師及居家護理師之連絡方式 使其能在有問題時 適時的尋求協助 3.5/30-6/10協同醫師與傷口護理師 進行移除傷口基部鬆動 剝落的壞死 組織 護理問題 組織完整性受損/與尾薦骨四級壓瘡傷口未癒有關 護理目標 1.5/30案女能夠於居家正確的執行所決定採取的傷口護理方式 2.三週內 尾骶骨傷口滲出液減少至一天更換一次 打開敷料無惡臭味 3.一個月內 尾骶骨傷口未擴大 緩合傷口照護概念應用 護理措施 保護傷口與周圍皮膚 避 免其他部位壓瘡發生 1.5/27教導案女每日傷口照護更換兩次或受大便污染時 隨時予以更換 2.5/25以Braden量表評估危險因子暴露情境 指導外籍照服員與案女翻身 擺位技能與皮膚照護措施包括 (1)5/25-7/6每週一 三 五透析時 在 不移動左手透析情況下 以及平時居家照護時 予以每小時協助採30 度左側臥或右側臥 背部放置一L型枕頭 支撐背部及區隔兩腿 並於 雙膝與足踝間夾小枕 避免骨突受壓 (2)5/25-7/6當進食時 必需採取 90度坐姿時 可先予以搖高床尾 大腿下予以枕頭加墊 (3)5/25-7/6下 床至椅子或輪椅活動時 每30分鐘需將臀部離開椅子接觸面或身體向前 傾 以降低壓力 (4)5/25-7/6每日提供身體清潔與檢視皮膚 並早晚於 四肢與軀幹皮膚塗抹乳液 3.5/25-7/6教導可選擇具減壓效果輔助設備 如 防壓坐墊及持續性氣浮 床墊 以分散壓力 穩定傷口狀況 預防惡化 1.5/27由傷口護理師教導案女傷口照護方式 生理食鹽水沖洗清潔後 於 尾薦骨傷口基部塗抹silver sulfadiazine cream 再以鬆散的生理食鹽水濕 紗 填塞潛行腔洞 每日更換兩次或大便污染時 隨時更換 2.5/27-7/6定期於每週一血液透析後 以PUSH量表評估及記錄傷口大小 滲液量與組織狀況 同時觀察周圍皮膚狀況 感染徵候 護理問題 疼痛/與四級壓瘡傷口護理過程有關 護理目標 1.5/28主訴傷口護理過程疼痛感受獲得改善 2.6/10未使用止痛劑下 主訴傷口護理過程中疼痛感受可接受 88
護理措施 控制傷口疼痛 1.5/25於透析後 請案女執行傷口護理並評估其技巧 同時檢視病人護理 前 中 後疼痛指數 2.5/25-5/31教導傷口護理技巧包括 (1)移除膠布時 勿單手直接撕除 以 一手固定皮膚 另一手則順毛髮慢慢移除 (2)移除敷料前 以生理食鹽 水濕化敷料 觀察敷料與皮膚接合處濕潤後再動作輕柔移除 (3)傷口 清潔將棉棒改以使用瓶裝生理食鹽水直接沖洗 潛行傷口則以空針進行 沖洗後 以紗布輕壓拭乾 (4)於尾薦骨傷口處敷料 以片狀舒柔膠布固 定 3.5/25-5/31每週一 三 五執行傷口護理前 中 後 評估疼痛狀況 並 調整傷口護理技巧 4.5/25-5/31教導傷口護理時 可運用談天 撫摸背部 左大腿區塊之皮膚 等轉移注意力之技巧 5.5/25-6/8依醫囑傷口護理前30分鐘給予ultracet 1顆口服 (三) 照顧者角色緊張 應用緩和傷口照護於末期病人四級壓瘡之傷口護理經驗 緩合傷口照護概念應用 討論與結論 5/26 醫護團隊針對個案進行討論後決 本文中主要是探討一位78歲末期腎 議 由於以目前個案生理狀況不適合進 性病變老年病人 至本院進行血液透析 行侵略性治療 因此要讓傷口癒合是困 時 經身體評估發現個案尾薦骨四級壓 難的 故由護理團隊採以緩和性傷口照 瘡傷口未癒 雖然此病人至血液透析室 護模式 控制傷口症狀 讓病人維持其 主要目的是在執行透析 但筆者評估到 生活品質 5/27透析前由主治醫師向案女 不癒合的四級壓瘡對病人及案女生活品 說明醫護團隊討論後的傷口照護方針 質造成影響 因此將此訊息與主治醫師 並由傷口護理師說明傷口照護計劃 討論後 整合醫療團隊共同協助個案及 案女表示 經你們的說明 我明白 家屬解決所面臨的傷口照護問題 在一 了 母親身體狀況差 以目前的狀況也 個多月的護理期間 於每週三天於血液 不適合再開刀 所以我選擇傷口護理師 透析室 居家及電話訪視等持續的追 所建議的換藥方式 我希望能讓我母親 蹤 緩解傷口症狀對病人及案女的影 舒適 如果要用敷料我都願意 傷口 響 同時也讓尾薦骨壓瘡症狀改善並縮 護理師教導案女傷口護理方式 並將過 小至 4 3 2cm3 並納入以實證為基 程以案女手機攝影存檔 提供返家後參 礎的壓瘡預防照護 讓個案在照護期間 考 5/28居家護理師至居家評估案女傷口 未發生新的壓瘡 照護狀況 於紗布填塞技巧不熟練再指 筆者雖僅能在病人每週三天的門診透 導外 其餘皆可 5/30血液透析後 由傷 析時間予以評估並執行護理計畫 然而 口護理師評值案女 能獨自完成傷口護 在此照護過程中 以溝通協調者的角 理 5/31電話追蹤訪談案女表示 有依循 色功能 促使醫護團隊整合討論 並納 所教導的換藥方式 表示 換藥越來 入緩和傷口照護概念 導入實證指引之 越順手 現在壓力消很多 壓瘡照護措施 緩解病人與主要照顧者 Volume 14. Number 5. October 2015 第十四卷 第五期 89
應用緩和傷口照護於末期病人四級壓瘡之傷口護理經驗 7/13 參考文獻 羅淑芬 胡文郁 (2007). 慢性傷口之評估與測量原則. 護理雜誌,54(2),62-67 doi:10.6224/jn.54.2.62 Chrisman, C. A. (2010). Care of chronic wounds in palliative care and end-of-life patients. International Wound Journal, 7(4), 214-235. Delmore, B., & Duran, D. (2009). Wound care at the end of life. Clinical Journal of Oncology Nursing, 13(4), 381-383. Emmons, K. R., & Lachman, V. D. (2010). Palliative wouns care: A concept analysis. Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing, 37(6), 639-644. doi:10.1097/ WON.0b012e3181f90a4a European Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Pressure ulcer prevention. Retrieved from http://www.epuap.org/guidelines /Final_ Quick_Prevention.pdf Graves, M. L. (2013). Providing quality wound care at the end of life. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 15(2), 66-74. Letizia, M., Uebelhor, J., & Paddack, E. (2010). Providing palliative care to seriouslyill patients with nonhealing wounds. Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing, 37(3), 277-282. Maida, V., Corbo, M., Dolzhykov, M., Ennis, M., Irani, S., & Trozzolo, L. (2008). Wounds in advanced illness: A prevalence and incidence study based on a prospective case series. Internetional Wound Journal, 5(2), 305-314. Navaid, M., Melvin, T., Berube, J., & Dotson, S. (2010). Principles of wound care in hospice and palliative medicine. American Journal of Hospice & Palliative Care, 27(5), 337-341. doi: 10.1177/1049909109356967 National Guideline Clearinghouse (2009). Pressure ulcer treatment recommendations. In: prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Retrieved from http://www.guideline.gov/content. aspx?id=25139&search=pressure +ulcer* 90
應用緩和傷口照護於末期病人四級壓瘡之傷口護理經驗National Guideline Clearinghouse (2010). Association for the advancement of wound care guideline of pressure ulcer guidelines. Retrieved from http://www. guideline.gov/content.aspx?id=24361 & search=pressure+ulcer* Sibbald, R. G., Krasner, D. L., & Lutz, J. (2010). SCALE: Skin changes at life s end: Final consensus statement: October 1, 2009. Advances in Skin & Wound Care, 23(5), 225-236; quiz 237-228. doi: 10.1097/01. asw.0000363537.75328.36 Stephen-Haynes, J. (2012). Pressure ulceration and palliative care: Prevention, treatment, policy and outcomes. International Journal of Palliative Nursing, 18(1). 9-16. Woo, K. Y., & Sibbald, R. G. (2010). Local wound care for malignant and palliative wounds. Advances in Skin & Wound Care, 23(9), 417-428; quiz 429-430. doi: 10.1097/01. ASW.0000383206.32244.e2 要作個受歡迎的人, 作個被愛的人, 就必須先照顧好自我的聲和色 ~ 證嚴法師靜思語 ~ To win the hearts of others and always be welcomed, we must be cautious of our tone of voice and facial expression. ~ Master Cheng Yen ~ Volume 14. Number 5. October 2015 第十四卷第五期 91
應用緩和傷口照護於末期病人四級壓瘡之傷口護理經驗The Nursing Experience of Applying Palliative Wound Care for Stage IV Pressure Ulcer in a Patient at the End of Life Wen-Yi Tsao, Mei-Yu Hsu* ABSTRACT The aim of this study was to describe the nursing experience of caring an elderly with a stage IV pressure ulcer at the end of life. Comprehensive wound assessment revealed that heavy exudates, malodor, and infection from the nonhealing pressure ulcer had caused the patient to suffer from physical and emotional turmoil. Caregivers were confused by complex and varying wound care information they received because of stress attributable to lack confidence in providing appropriate wound care. We applied the concept of palliative wound care and abided by evidence- based pressure ulcer guidelines in accordance with patient and caregivers needs to facilitate wound symptom control, thereby reduced physical suffering of patient and prevented pressure ulcer recurrence. As previously mentioned concept and guidelines, we provided active contact, accompaniment, listening and communication, and encouragement to motivate caregivers to share their feelings. We imparted wound-care-related knowledge and skills to the caregivers and were thus able to involve them in making well-informed wound care decisions. Our teaching had reduced their stress and helped them perform wound care at home. (Tzu Chi Nursing Journal, 2015; 14:5, 82-92) Keywords: end of life, palliative wound care, pressure ulcer, stage IV RN, Assistant Head Nurse, Hualien Tzu Chi Hospital, Buddhist Tzu Chi Medical Foundation; RN, WOCN, Hualien Tzu Chi Hospital, Buddhist Tzu Chi Medical Foundation* Accepted: November 16, 2014 Address correspondence to: Mei-Yu Hsu 707, Sec.3, Chung-Yang Rd. Hualien, Taiwan, Nursing Department Tel: 886-3-8561825 #2807 ; E-mail: my_shu@tzuchi.com.tw 92