8 doi.969/j.issn.675.7.. J South Med Univ, 7, 7(): 8 临床研究 马伟旭, 陈薪, 周星宇, 李雪兰, 陈婉乐, 叶德盛, 陈士岭南方医科大学南方医院妇产科生殖医学中心, 广东广州 555 摘要 : 报道 例早发性卵巢功能不全患者在长期密切监测过程中出现卵巢功能的波动, 并行多次卵胞浆内单精子显微注射 胚胎移植治疗, 最终获得临床妊娠和分娩的病例并进行相关文献复习 提示对于较年轻 有强烈生育愿望的早发性卵巢功能不全患者, 应该在排除禁忌症后尽早开始激素替代治疗, 积极进行辅助生殖助孕, 仍有望在卵巢功能完全耗竭之前获得正常妊娠分娩 关键词 : 早发性卵巢功能不全 ; 激素替代治疗 ; 卵胞浆内单精子显微注射 胚胎移植 ; 分娩 Successful pregnancy following intracytoplasmic sperm injectionembryo transfer in a patient with premature ovarian insufficiency: a case report MA Weixu, CHEN Xin, ZHOU Xingyu, LI Xuelan, CHEN Wanle, YE Desheng, CHEN Shiling Center for Reproductive Medicine, Department of Gynecology and Obstetrics, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 555, China Abstract: We report a case of ovarian function fluctuation during longterm followup in a patient with premature ovarian insufficiency (POI). The patient finally obtained clinical pregnancy with subsequent uneventful fullterm delivery after several intracytoplasmic sperm injectionembryo transfer (ET) cycles. This case demonstrates that hormone replacement therapy (HRT) and assisted reproductive therapy should be applied as soon as possible to young patients with POI who have a strong desire for pregnancy in the absence of contraindications. This strategy helps such patients obtain pregnancy and delivery before the exhaustion of ovarian function. Keywords: premature ovarian insufficiency; hormone replacement therapy; intracytoplasmic sperm injectionembryo transfer; delivery 早发性卵巢功能不全 (POI) 是指女性在 岁前, 由于卵巢功能减退引起的一系列临床综合征, 在 岁以下的女性中, 其发病率约为 % [] 如何使 POI 患者获得临床妊娠, 一直是生殖医学领域讨论的难点之一 本文报道 例 POI 患者在长期密切监测过程中出现卵巢功能的波动, 并行多次卵胞浆内单精子显微注射 胚胎移植 (ET) 治疗的临床结局及其持续随访资料, 探讨 POI 女性临床特点和相应处理, 并总结患者最终取得成功妊娠的经验, 以期对临床提供参考 病例报告 收稿日期 :7 基金项目 : 国家自然科学基金 (8675,877); 广东省省级科技计划项目 (6A89); 广东省自然科学基金 (5A86); 南方医科大学临床研究项目 (LC6ZD) Supported by National Natural Science Foundation of China (8675, 877). 作者简介 : 马伟旭, 在读博士研究生,Email: mwx57@6.com 通信作者 : 陈士岭, 博士生导师, 主任医师,Email: chensl_9@6.com 患者 岁, 因原发不孕 5 年于 9 年 月来院就诊 患者初潮年龄 岁, 既往月经周期为 6~8 d, 6 年 (7 岁 ) 始月经周期延长至 ~ 月 次, 需服黄体酮行经 7 年 月 (8 岁 ) 出现闭经, 在外院被诊断为卵巢早衰, 间断服用雌孕激素替代治疗 7 年 ~9 年外院多次查血清卵泡刺激素 (FSH) 水平波动于 ~ IU/L 既往体健, 查染色体正常 :6,XX 无卵巢手术史 化疗或放疗治疗史, 无家族史 ( 患者为独生女 ), 检查未发现自身免疫性疾病或内分泌疾病等 诊断为 : 原发性不孕症 ; 继发性闭经 ; 早发性卵巢功能不全 (POI); 男方畸精子症 患者于 9 年 月 ~ 年 7 月在本中心进行 5 个超促排周期 ( 表 ), 完成 5 个取卵周期, 共获卵 个 ( 每个周期.±.), 均行卵胞浆内单精子显微注射 胚胎移植 (ET), 正常授精胚胎 个 ( 每个周期.±.), 完成 6 次胚胎移植周期, 共移植胚胎 个, 其中优质胚胎有 7 个 第 5 次取卵周期采用长效长方案促排卵, 新鲜周期移植 个胚胎 ( 含 个冷冻胚胎 ) 后成功获得妊娠和分娩 年后予冷冻周期移
http://www.jsmu.com J South Med Univ, 7, 7(): 8 9 表 例 POI 患者不同周期 治疗的基本情况 Tab. Condition of different cycles in the patient with POI Index 9...7 Time.8..8.7 Protocal Ovulation induction Short HRTFET Long HRTFET Basal antral follicle count L/Ra L/R L/R L/R5 L/R6 basal FSH (miu/ml) 8.5..88 5.5 8.8 Duration of Gn (days) 5 6 6 9 Dosage of Gn (iu) 5 5 55 7 No. of the follicle whose diameter on HCG day 6 mm No. of the follicle whose diameter on HCG day mm 5 8 7 LH level on hcg day (ng/ml).7.85 7.56.56.6 E level on hcg day (ng/ml) 55.6 7.6 8. 7 96.7 P level on hcg day (ng/ml).6.6.55 8.56.65 L/R a : basal antral follicle in the left ovary and basal antral follicles in the right ovary. 表 例 POI 患者不同周期 治疗的治疗结局 Tab. Outcomes of cycles in the patient with POI Index 9...7 Time.8..8.7 Protocal Ovulation induction Short HRTFET Long HRT FET No. of retrieved oocytes 8 Insemination methods L b +L c No. of PN embroys No. of transferred embroys No. of high quality embryos Outcome Biochemical pregnancy Biochemical pregnancy Monocyesis& fullterm delivery No. of frozen embryos L b : The oocytes were cultivated till day because of their immaturity, with of the oocytes mature finally and late was performed; + L c : MII oocyte was achieved but it was dissolved after, the remaining oocytes were cultivated till day because of their immaturity, with of the oocytes mature finally and late was performed. 植 个剩余冻融胚胎, 未孕 患者于 年 5 月于我中心行第 5 次取卵, 采用长效长方案 年 6 月 日, 激素替代治疗 (HRT) 后撤退性出血第 天激素示 :FSH 为 8.8 U/L, 黄体生成素 (LH) 为. U/L, 雌激素 (E ) 为 5. pg/ml 当日阴道 B 超提示 : 左侧卵巢大小 8 mm mm, 见 个窦状 卵泡, 右侧卵巢大小 mm 7 mm, 见 7 个窦状卵泡 于撤退后出血第 天, 当日予醋酸曲普瑞林 ( 达菲林, 益普生生物技术公司, 法国 ).5 mg 降调节 年 7 月 9 日查性激素 :FSH 为.85 U/L,LH 为.8 U/L,E 为 8.8 pg/ml 当日行阴道 B 超检查示 : 左侧卵巢大小 9 mm mm, 见 个窦状卵泡, 右侧卵巢大小 5 mm
J South Med Univ, 7, 7(): 8 http://www.jsmu.com mm, 见 8 个窦状卵泡 降调节后第 9 天, 予重组人促卵泡激素 ( 果纳芬, 默克雪兰诺公司, 新加坡 ) 促排卵, U/d, 连用 9 d 于第 9 天阴道 B 超监测发现卵泡直径 6 mm 共 个, mm 共 6 个, mm 共 7 个, 子宫内膜厚度 9. mm 形态为三线 当晚 : 注射人绒毛膜促性腺激素 (hcg) U,6 h 后经阴道超声引导下双腔穿刺取卵, 抽吸卵泡 8 枚, 获卵 8 枚 6 枚 MII 卵 ( 第 次减数分裂中期的卵母细胞 ) 使用 授精, 个正常受精 ; 另 枚为 MI( 第 次减数分裂中期的卵母细胞 ) 经未成熟卵母细胞体外培养成熟 (IVM), 未成熟, 后丢弃 该周期移植 枚 8CI(8 细胞 Ⅰ 级 ) 胚胎, 移植后 8 d 阴道超声确定为宫内单活胎 患者妊娠 周时诊断为妊娠期糖尿病, 当地医院住院 周后血糖控制正常, 后孕期顺利 年 月 日足月顺产一活男婴, g, 现体健, 随访至今, 该儿童生长发育及智力与正常同龄儿无异 患者分娩后因个人原因未进行母乳喂养, 分娩后的半年月经周期规律 (6~7/8~), 后出现月经周期延长 (6~7/~), 间断予雌二醇片 ( mg)/ 雌二醇地屈孕酮片 ( mg/ mg)( 芬吗通,Abbott Biologicals B.V., 荷兰 ) 或中药调整月经, 服用芬吗通行 HRT 期间月经规律, 停用后月经稀发 (6~7/8~ d) 年 7 月, 患者采用 HRT 方案准备子宫内膜, 移植一个冻融胚胎, 未孕 7 年 月 6 日查血 FSH:.5 U/L,LH:58.56 U/L, E :<5 pg/ml, 抗苗勒管激素 :<.8 ng/ml, 提示卵巢储备功能衰竭 年移植后至 7 年 月 6 日期间未再行 HRT, 期间患者出现闭经 潮热 盗汗症状, 但不伴泌尿系感染 焦虑 阴道干燥等症状 行 HRT 后潮热 盗汗症状好转 曾建议患者进行骨密度检查, 但患者拒绝检查 文献复习及讨论. POI 的诊断标准 分期及病因 POI 的临床表现为月经紊乱 ( 月经稀发或闭经 ), 同时伴有促性腺激素的升高及雌激素的降低, 伴有或不伴有低雌激素状态导致的潮热 盗汗 阴道干燥 性交痛 关节痛 泌尿系感染 焦虑 不孕症 认知功能异常等, POI 还可能与甲状腺功能低下 阿尔茨海默病的发生有关, 会严重影响患者的身心健康和家庭幸福 5 年欧洲人类生殖及胚胎学会建议 POI 的诊断标准为 : 岁以下妇女出现月经稀发 / 闭经 > 月 ; 两次 FSH 水平 >5 U/L ( 间隔 周以上 ) [] 文献报道 POI 是一个渐进和波动的发展过程, 可能表现为卵巢功能衰退程度不同的 个阶段 :() 隐匿期, 表现为基础促性腺激素正常, 但是生育力减退, 甚至不孕 ;() 生化期, 表现为基础促性腺激素水平明显增高, 同时生育力减退, 甚至不孕 ;() 显性期, 除了促性腺激素明显增高及生育力明显减退外, 还出现月经失调 ;() 卵巢衰竭期, 为卵巢功能衰退的终末阶段, 出现基础促性腺激素升高 不孕症 月经失调甚至闭经, 以及雌激素 [] 缺乏所导致的一系列临床症状 临床实践和研究表明,POI 女性患者的病情可能贯穿 波动于这四个并不绝对的阶段中 本例患者 6 年开始月经周期延长至 ~ 月 次, 7 年 月始出现闭经,7 年 ~9 年外院多次查 FSH 水平波动于 ~ U/L, 诊断 POI 时已处于显性期, 倘若能够在 POI 的隐匿期就能够根据窦状卵泡数少等指标进行早期诊断和治疗, 那么, 患者将能够及时进行助孕或生育力保存治疗, 甚至可能通过积极干预, 减缓其卵巢储备功能减退的进程 因此, 更完善的 POI 诊 [] 断标准和管理方法亟需建立 POI 的病因主要包括 : 医源性 ( 卵巢手术 放疗或化疗 ) 环境因素 病毒感染 代谢和自身免疫性疾病和遗 [56] 传学改变 该患者经排查后病因仍不明确, 属于不明原因 POI 考虑到患者较年轻, 且有强烈的生育需求, 我们积极助孕, 制定个性化的治疗方案, 在患者卵巢完全衰竭之前, 成功帮助患者实现获得妊娠及分娩正常孩子的愿望. POI 诊断后的卵巢功能恢复与生育力的关系 POI 患者的卵巢功能具有波动性 文献报道约有 5%~% 的 POF 患者在确诊后仍可获得妊娠, 约 8% 的 [78] POI 患者受孕后可分娩出一个健康的孩子 在一项纳入了 57 人的横断面研究中, 部分患者使用 HRT 时, 有 % 的 POI 患者出现偶发的卵泡发育, 有.5% 的 POI [] 患者仍可自然妊娠 而我们的研究发现, 对于 POI 患者, 持续给予 HRT, 每周阴道 B 超监测一次卵巢情况, 可以进一步提高 POI 患者卵泡偶发发育的检出率 (5.5%) [9] 本例患者的特点在于确诊 POI 后出现间断性卵巢功能自然恢复, 但是未能够自然受孕, 到我院就诊时为卵巢储备功能减退状态, 说明 POI 患者的卵巢功能具有波动性 我们既往曾报道 例 POI 患者通过自然周期取卵方案, 获得一枚 MI 期卵子, 经 IVM 后行 ET, 成功获得妊娠及分娩 ( 该患者查撤退性出血第 天血 FSH: 8 U/L, 抗苗勒管激素 :<. ng/ml, 阴道 B 超示双侧卵巢共见 个窦状卵泡 ) [] 因此, 不应放弃对 POI 不孕患者的辅助生殖治疗, 应该积极进行监测, 对 POI 不孕患者制定个性化治疗方案, 患者仍有可能在卵巢功能偶发的活动期, 获得妊娠及分娩, 否则卵巢功能完全衰竭前 [] 将完全丧失生育力. POI 与辅助生殖技术助孕 HRT 对 POI 患者的健康维持是必需的, 同时对避免子宫萎缩也有益处, 对于能够在卵巢功能偶发的活动期
http://www.jsmu.com J South Med Univ, 7, 7(): 8 取得卵子和胚胎后进行移植或者行赠卵移植的 POI 患 者是妊娠的必备条件 有文献报道, 规律行 HRT 除了 可改善临床症状, 减少心血管疾病 骨质疏松等发生风 险外, 还可维持子宫内膜生长, 为胚胎移植做准备 [] 本例患者在月经异常 年后即开始行 HRT, 每次移植日 内膜均可超过 9 mm 因此, 建议 POI 患者尽早行 HRT 虽然本例患者 HRT 后血清 FSH LH 激素水平出现 下降, 甚至正常, 但是该患者出现的自发性卵巢功能恢 复, 与应用 HRT 是否有关并不能够确定, 原因有待进一 [] 步探索和研究 王玉真等报道研究表明,9 例 POI 患 者经 ~6 个周期的 HRT 后,FSH LH 有所下降, 但并未 [] 降至正常范围内 Tartagni 等表明, 使用乙炔基雌二 醇预处理可以显著地降低 FSH, 但仍未降至正常范围 内 目前并未有足够样本量的随机对照试验研究证实 HRT 能够将升高的 FSH LH 降至正常或者令卵巢功能 恢复 至于 HRT 是否可以改善 POI 患者的妊娠结局, 仅有 少数个案报道, 并没有足够样本量的研究进行证实 [7] 并且, 目前未有研究表明, 使用何种控制性促排卵方案 能明显地改善妊娠结局 [8] 本例患者几次促排卵前, 均 在阴道 B 超下能够看到明显的窦状卵泡, 总窦状卵泡数 范围在 ~8 个, 处于卵巢功能自然恢复期, 而这个时期 的长短无法确定 随时可能消失, 因此我们抓紧这个时 期进行控制性促排卵治疗, 设法尽可能多地获卵及正常 受精的胚胎, 且由于男方诊断畸形精子症, 故采用 治疗以避免因不可预测的受精障碍而无法获得正常受精的胚胎 对于有生育要求的 POI 患者, 应积极采取各种辅助生殖技术积极助孕, 同时预防其可能出现的骨质疏松 心血管系统等疾病 对于可预见性损伤的患者如放化疗癌症患者, 可考虑在放化疗前利用低温保存技术进行生育力保存, 包括冷冻胚胎 冷冻成熟卵子或不成熟卵 [9] 子和冷冻卵巢组织 近年研究表明, 赠卵移植是 POI [] 患者获得妊娠最有效的治疗方法 年, 出现了首例 POI 患者用其异卵双胎姐妹的卵子进行 IVF, 成功妊 [] 娠并分娩了足月双胎新生儿 然而, 目前赠卵移植患者妊娠并发症发生率高和伦理问题仍亟待解决, 并且卵子供需严重失衡, 故此治疗难以实施 卵巢组织的移植, 也是治疗 POI 的方法之一 目前已有同卵双胎卵巢 [] 异体移植后成功分娩婴儿的报道及通过自体卵巢皮 [] 质移植成功并诞下婴儿的案例 原始卵泡体外激活技术 (IVA) 也被用于治疗 POI 6 年, 已有联合应用原始卵泡体外激活 (IVA) 卵巢组织自体移植及辅助生 [] 殖技术治疗 POI 患者并获成功妊娠及分娩的报道 此外,POI 患者容易出现焦虑 抑郁等心理健康问 [5] [6] 题, 而这又反过来影响卵巢功能 因此, 对于有心 理症状的 POI 患者需进行心理治疗 另外,6 年 Nature 上报道了小鼠干细胞转化生成成熟的卵母细胞 [7] 的研究成果, 随着该技术的进一步发展, 有望未来用干细胞技术联合辅助生殖技术来改善 POI 患者的卵巢功能和生育能力 对于无生育要求者, 应建议其在密切监测下根据指征进行 HRT, 提高患者的身心健康和生活质量, 但长期 [8] 进行 HRT 有增加乳腺癌 静脉血栓形成等风险, 因此进行 HRT 前需权衡利弊, 治疗期间需定期评估 综上所述, 对于有生育要求的 POI 患者, 由于卵巢功能具有波动性, 可能出现卵巢功能偶发的活动期, 应积极个性化地应用辅助生殖技术帮助患者妊娠, 同时在患者心理层面上给予疏导以帮助患者树立信心, 争取在患者卵巢功能完全衰竭之前, 帮助患者获得妊娠和分娩 对于卵巢功能完全衰竭者, 只能通过赠卵试管婴儿助孕 对于无生育要求的 POI 患者, 应建议其在密切监测下据情行 HRT, 保障患者的身心健康和生活质量 参考文献 : [] Bachelot A, Nicolas C, Bidet M, et al. Longterm outcome of ovarian function in women with intermittent premature ovarian insufficiency[j]. Clin Endocrinol (Oxf), 7, 86(): 8. [] Davies M, Webber L, Anderson R, et al. ESHRE guideline: Management of women with Premature Ovarian Insufficiency[J]. Human Reprod,, 9(): 878. [] Welt CK. Primary ovarian insufficiency: a more accurate term for premature ovarian failure[j]. Clin Endocrinol (Oxf), 8, 68(): 9959. []Shestakova IG, Radzinsky VE, Khamoshina MB. Occult form of premature ovarian insufficiency[j]. Gynecol Endocrinol, 6, (sup):. [5] Fortuno C, Labarta E. Genetics of primary ovarian insufficiency: a review[j]. J Assist Reprod Genet,, (): 5785. [6] Luisi S, Orlandini C, Regini C, et al. Premature ovarian insufficiency: from pathogenesis to clinical management[j]. J Endocrinol Invest, 5, 8(6): 5976. [7]Van Kasteren YM. Schoemaker J. premature ovarian failure:a systematic review on therapeutic interventions to restore ovarian function and achieve pregnancy[j]. Hum Reprod Update, 999, 5 (5): 89. [8] BenNagi J, Panay N. Premature ovarian insufficiency: how to improve reproductive outcome[j]. Climacteric,, 7(): 6. [9] Chen X, Chen SL, Ye DS, et al. Retrospective analysis of reproductive outcomes in women with primary ovarian insufficiency showing intermittent follicular development [J]. Reprod Biomed Online, 6, (): 7. [] 陈士岭, 陈薪, 罗琛, 等. 自然周期不成熟卵体外培养治疗卵巢早衰获妊娠分娩一例报告及分析 [J]. 中华妇产科杂志,, 6(): 6. []Gelbaya T, Vitthala S, Nardo L, et al. Optimizing hormone therapy for future reproductive performance in women with premature ovarian failure[j]. Gynecol Endocrinol,, 7(): 7.
J South Med Univ, 7, 7(): 8 http://www.jsmu.com [] 王玉真, 陈新娜, 李美芝. 卵巢早衰治疗策略探讨 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,, 8(): 76. []Tartagni M, Cicinelli E, De Pergola G, et al. Effects of pretreatment with estrogens on ovarian stimulation with gonadotropins in women with premature ovarian failure: a randomized, placebocontrolled trial[j]. Fertil Steril, 7, 87(): 8586. []Laml T, Huber JC, Albrecht AE, et al. Unexpected pregnancy during hormonereplacement therapy in a Woman with elevated folliclestimulating hormone levels and amenorrhea [J]. Gynecol Endocrinol, 999, (): 899. [5]DragojevicDikic S, Rakic S, Nikolic BA. Hormone replacement therapy and successful pregnancy in a patient with premature ovarian failure[j]. Gynecol Endocrinol, 9, 5(): 7697. [6]Vandborg M, Lauszus FF. Premature ovarian failure and pregnancy [J]. Arch Gynecol Obstet, 6, 7(6): 878. [7]Zargar AH, Salahuddin M, Wani AI, et al. Pregnancy in premature ovarian failure: a possible role of estrogen plus progesterone treatment[j]. J Assoc Physicians India,, 8(): 5. [8]BenNagi J, Panay N. Premature ovarian insufficiency: how to improve reproductive outcome[j]. Climacteric,, 7(): 6. [9] 周灿权, 古芳. 重视卵巢储备功能减退与卵巢早衰对女性健康的影响 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 5, (8): 6899. []Bidet M, Bachelot A, Touraine P. Premature ovarian failure: predictability of intermittent ovarian function and response to ovulation induction agents[j]. Curr Opin Obstet Gynecol, 8, (): 6. []Sills ES, Brady AC, Omar AB, et al. IVF for premature ovarian failure: first reported births using oocytes donated from a twin sister [J]. Reprod Biol Endocrinol,, 8():. []Silber SJ, Grudzinskas G, Gosden RG. Successful pregnancy after microsurgical transplantation of an intact ovary[j]. N Engl J Med, 8, 59(): 678. []Schmidt KT, Rosendahl M, Ernst E, et al. Autotransplantation of cryopreserved ovarian tissue in women with chemotherapyinduced premature ovarian failure: the Danish experience[j]. Fertil Steril,, 95(): 6957. []Zhai J, Yao GD, Dong FL, et al. In vitro activation of follicles and fresh tissue autotransplantation in primary ovarian insufficiency patients[j]. J Clin Endocrinol Metab, 6, (): 5. [5]Schmidt PJ, Cardoso GM, Ross JL, et al. Shyness, social anxiety, and impaired selfesteem in Turner syndrome and premature ovarian failure[j]. JAMA, 6, 95(): 76. [6]Ventura JL, Fitzgerald OR, Koziol DE, et al. Functional wellbeing is positively correlated with spiritual wellbeing in women who have spontaneous premature ovarian failure[j]. Fertil Steril, 7, 87(): 589. [7]Hikabe O, Hamazaki N, Nagamatsu G, et al. Reconstitution in vitro of the entire cycle of the mouse female germ line[j]. Nature, 6, 59(768): 99. [8]BenettiPinto CL, Brancalion MF, Assis LH, et al. Mammographic breast density in women with premature ovarian failure: a prospective analysis[j]. Menopause,, (9): 97. ( 编辑 : 吴锦雅 )