第 4 卷第 4 期中国内镜杂志 Vol. 4 No. 4 018 年 4 月 China Journal of Endoscopy Apr. 018 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.018.04.001 文章编号 : 1007-1989(018)04-0001-05 论著 改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析 * 陈远明 1, 万健, 黄中飞, 王珣 (1. 广西医科大学第二附属医院骨科, 广西南宁 530007 ;. 广西中医药大学附属瑞康医院骨科, 广西南宁 530011) 摘要 : 目的探讨改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症 (LDH) 的疗效及影响因素 方法回顾性 分析 013 年 11 月 -016 年 5 月该院行改良腰椎间孔镜技术治疗 LDH 并获得完全随访的患者 178 例 比较 术前及随访时视觉模拟评分 (VAS) 及日本骨科协会评分 (JOA) 用改良 MacNab 标准进行疗效评价, 观察 其疗效并对可能影响疗效的因素进行分析 结果 1 腰痛 VAS 评分 腿痛 VAS 评分及腰椎功能 JOA 评分 3 个指标均明显改善 (P <0.01); 改良 MacNab 标准评定 : 优 57 例 良 85 例 可 0 例 差 16 例, 优良率 79.8%, 有效率 91.0% ; 单因素分析结果显示 : 年龄 病程 同节段手术史 症状和突出物钙化等 5 项因素 疗效存在相关性 (P <0.05) 多因素分析结果显示 : 年龄 45 岁 有同节段手术史 麻木症状是影响疗效的独立危险因素 (OR^ 值分别为 5.04 3.03 5.55) 结论 1 改良椎间孔镜技术治疗 LDH 疗效确切, 可显著改 善患者症状 ; 年龄 病程 同节段手术史 症状和突出物钙化等因素可影响患者疗效, 且年龄 45 岁 有 同节段手术史 麻木症状为改良椎间孔镜技术治疗 LDH 的独立危险因素 关键词 : 椎间孔镜技术 ; 腰椎间盘突出症 ; 疗效 ; 危险因素 中图分类号 :R681.53 文献标识码 :A Treatment of lumbar disc herniation with modified transforaminal endoscopic surgical system* Yuan-ming Chen 1, Jian Wan, Zhong-fei Huang, Xun Wang (1.Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi 530007, China;. Department of Orthopedics, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanning, Guangxi 530011, China) Abstract: Objective To explore the clinical effects and influence factors in the treatment of lumbar disc herniation (LDH) by the application of modified transforaminal endoscopic surgical system. Methods Clinical data of 178 cases with LDH from November 013 to May 016 was retrospectively analyzed and totally followedup after surgery. Compare the scores of VAS and JOA preoperative and in the follow-up, the efficacy evaluation was performed using modified MacNab system, the effectiveness was observed and the factors that might affect the efficacy were analyzed. Results The VAS score in the back pain, leg pain and JOA of lumbar vertebral function, those three indexes were significantly improved (P < 0.01). Modified MacNab system: 57 cases in excellent, 85 cases in good, 0 cases in fair and 16 cases in poor, with an excellent and good rate of 79.8% and 91.0% efficiency; The results of single factor analysis showed that there was a correlation between age, course of disease, history of surgery in the same segment, symptoms and calcification of prolapse objects (P < 0.05). The results of multi-factor analysis showed that age above 45 years old, history of surgery in the same segment and numbness were the independent 收稿日期 :017-08-15 * 基金项目 : 广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目 (No :S01608) [ 作者简介 ] 陈远明曾于广西中医药大学附属瑞康医院工作 ; 万健现在广西桂林 181 医院骨科工作 1
中国内镜杂志 第 4 卷 risk factors (OR^ values are 5.04, 3.03 and 5.55) that affect the curative effect. Conclusions The treatment of LDH by modified transforaminal endoscopic surgical system is effectiveness and can significantly improve the symptoms of patients; Age, course of the disease, surgery history with the same segment, symptoms, calcification of prolapsed objects can affect curative effect, and the age above 45 years old, surgery history with the same segment, numbness symptoms were the independent risk factors for the treatment of LDH with modified transforaminal endoscopic surgical system. Keywords: transforaminal endoscopic surgical system; lumbar disc herniation; efficacy; risk factors 003 年,HOOGLAND 等 [1] 研究提出 TESSYS (transforaminal endoscopic surgical system) 技术 : 通过切除部分上关节突进入硬膜外腔, 自硬膜外腔向椎间 盘内依次切除椎间盘组织 由周跃等 [] 倡导该技术 在我国得到长足的发展 目前该技术被广泛应用于腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation,ldh) 的治疗 但是该技术旁开中线较多, 在高髂嵴和高位椎间盘突出患者中处理较困难 ; 且对于椎管内巨大脱出及高度移位椎间盘突出症其失败率高达 15.7% [3], 寻找改良穿刺技术非常必要 1 资料与方法 1.1 一般资料 013 年 11 月 -016 年 5 月广西中医药大学附属瑞康医院行改良腰椎间孔镜技术治疗 LDH 患者 81 例 采用电话 门诊及问卷表格调查等方式进行随访 完全随访的患者 178 例, 随访时间 6 ~ 36 (17.9±3.4) 个月 单纯 LDH 患者 147 例, 合并狭窄 31 例 ; 男 99 例, 女 79 例 ; 年龄 19 ~ 78(43.5±13.5) 岁 ; 症状持续时间 6 ~ 40(44.8±9.0) 个月 ; 单节段 171 例, 双节段 7 例 ; 单节段中 1 例 L 1/ 例 L /3, 4 例 L 3/4,98 例 L 4/5,66 例 L 5 /S 1 ; 双节段中 1 例 L /3 和 L 3/4, 例 L 3/4 和 L 4/5,4 例 L 4/5 和 L 5 /S 1 ; 有同节段手术史患者 16 例, 其中开窗或半椎板切除髓核摘除术后 6 例 内固定术后 4 例 椎间盘镜术后 3 例 臭氧或射频消融等术后 例 椎间孔镜术后 1 例 ; 术前合并高血压 7 例, 骨质疏松 4 例, 马尾神经损伤 例, 糖尿病 例, 心脏病 例, 原发性肺癌 1 例, 慢性肾炎 1 例 及后纵韧带, 术中进行少量硬膜外麻醉 改良椎间孔镜技术的不同之处在于 :1 穿刺定位及工作通道 : 使用直径.5 mm 的克氏针作为穿刺针, 穿刺紧贴下位关节突的腰部或基地部 ; 接着置入逐级扩张至 9.0 mm 软组织通道, 软组织通道缺口斜面包容上关节突腰部或基地部, 用环锯逐级行椎间孔成型 环锯在椎间孔成型时, 与软组织通道尽量压平, 与患者冠状面几乎呈 0 角 环锯的深度正位至椎弓根内缘, 术中注意患者的反应 最后放置 7.5 mm 工作通道, 工作通道最后放置与患者冠状面呈 5 角左右, 见图 1 ; 镜下操作 : 用电刀头小心仔细分离, 进一步显露确认镜下解剖关系, 首先看到的是黄韧带, 先增加通道与患者冠状面的角度, 处理椎间隙内变性髓核组织, 然后减小通道与患者冠状面的角度, 使用特制椎板钳钳除黄韧带, 以此打开黄韧带缺口, 最后暴露椎管内硬膜囊, 见图 ; 摘除髓核组织, 硬膜囊神经根得到复位, 搏动良好, 取出的脱出物与影像学相符 最后进行纤维环成形等处理, 结束手术 1.3 疗效评定术后戴腰围 4 周,3 个月内避免久行 久坐 深蹲及弯腰搬重物等活动 比较术前及随访时视觉模拟评分 (visual analogue scale,vas),vas 评分是在纸上面划一条 10 cm 的横线, 横线的一端为 0, 表示无痛 ; 另一端为 10, 表示剧痛, 中间部分表示不同程度的疼痛 ; 比较术前及随访时日本骨科协会评分 (Japanese 1. 手术方法手术由同一组医生操作, 采用德国 Joimax 脊柱内镜系统 俯卧位, 胸部及腰两侧垫枕, 腰椎尽量前屈 定位责任椎间隙, 取正中线旁开 6 ~ 8 cm 确定并标记穿刺点后, 常规消毒铺巾, 用 1.0% 罗哌卡因 1.0% 利多卡因及生理盐水各 10 ml, 采用 1 1 1 比例配置麻醉液后依次局部浸润麻醉皮下 筋膜 关节突 Fig.1 A B A: 术中正位片 ;B: 术中侧位片图 1 手术中工作通道位置 Position of working channel in surgery
第 4 期 陈远明, 等 : 改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析 良 85 例 可 0 例 差 16 例, 优良率 79.8%, 有效率 91.0% 16 例疗效评定为差的病例中, 术后至随访期间复发 5 例 ( 复发率.8%), 术后症状一直未缓解 10 例, 症状加重 1 例 腰痛 VAS 评分 腿痛 VAS 评分及腰椎功能 JOA 评分 3 个指标术前与随访时比较均明显改善, 差异有统计学意义 (P <0.01) 见表 1 图 内镜下所示 Fig. Image of endoscopy orthopaedic association score,joa),joa 总评分最高为 9 分, 最低 0 分, 分数越低表明功能障碍越明显 改良 MacNab 标准进行疗效评价, 优 : 症状完全消失, 恢复原来的工作和生活 ; 良 : 症状体征缓解, 活动轻度受限, 对工作生活无影响 ; 可 : 症状减轻, 活动受限, 影响正常工作和生活 ; 差 : 治疗前后无差别, 甚至加重 1.4 统计学方法采用 SPSS 1.0 统计软件进行数据处理与分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 t 检验, 采用 χ 检验对计数资料进行比较, 多因素分析采用二元 Logistic 回归分析 P <0.05 为差异有统计学意义 结果.1 临床疗效 178 例获得完全随访的病例中, 其中疗效优 57 例. 并发症本组病例共出现并发症共 9 例, 包括硬膜囊破裂 1 例 ( 图 3A), 术中美兰髓核染色注射入血, 术后浅蓝色尿液 1 例 ( 图 3B), 椎间隙感染 1 例 ( 图 3C), 椎管血肿 1 例 ( 图 3D), 神经根损伤 1 例, 麻醉不良反应 1 例, 突出物残留并引起症状 3 例.3 影响疗效的因素.3.1 单因素分析将 14 例疗效优良组及 36 例可差组患者各项可能影响疗效因素进行单因素研究, 结果显示 : 术前 JOA 评分 术前 VAS 评分 手术节段 后纵韧带破裂 并发症共 5 项因素差异无统计学意义 (P >0.05); 年龄 病程 同节段手术史 症状和突出物钙化共 5 项因素差异有统计学意义 (P <0.05), 有相关性 见表.3. 多因素分析将上述年龄 病程 同节段手术史 症状和突出物钙化 5 项差异具有统计学意义的影响因素进行多因素二元 Logistic 回归分析 结果显示 : Table 1 表 1 术前与随访时 VAS 和 JOA 评分比较 ( 分,x±s) Comparison of VAS and JOA score in preoperative and follow-up (score,x±s) 类别 腰痛 VAS 腿痛 VAS 腰椎功能 JOA 术前 6.5±1.53 7.71±1.1 10.58±1.90 随访 1.86±1.0 1.05±0.94 5.01±.63 t 值 31.85 60.77-59.34 P 值 0.000 0.000 0.000 A B C D A: 硬膜囊破裂 ;B: 浅蓝色尿液 ;C: 椎间隙感染 ( 红色箭头所指 );D: 椎管血肿 ( 红色箭头所指 ) 图 3 并发症 Fig.3 Complication 3
中国内镜杂志 第 4 卷 年龄 45 岁 有同节段手术史和麻木症状等 3 项为 差异有统计学意义的影响因素 (P <0.05), OR^ 值均 >1, 分别为 5.04 3.03 5.55, 提示上述 3 项因素与可 差疗效的发生呈正相关, 说明年龄 45 岁 有同节 段手术史 麻木症状是影响椎间孔镜术治疗 LDH 的 独立危险因素 见表 3 Table 表 单因素分析结果例 Results of single factor analysis n 组别 年龄病程同节段手术史术前 JOA 术前 VAS <45 岁 45 岁 <6 个月 6 个月无有 1 分 >1 分 <7 分 7 分 优良组 (n =14) 86 56 74 68 133 9 75 67 64 78 可差组 (n =36) 15 1 1 4 9 7 17 19 19 17 χ 值 4.18 4.06 6.03 0.36 0.69 P 值 0.041 0.044 0.014 0.549 0.408 组别 症状手术节段后纵韧带破裂突出物钙化并发症 疼痛麻木 L 4/5 其他无有无有无有 优良组 (n =14) 13 19 83 59 119 3 13 19 135 7 可差组 (n =36) 5 11 1 15 8 8 6 10 34 χ 值 6.05 0.00 0.73 4.37 0.0 P 值 0.014 0.990 0.395 0.037 0.878 Table 3 表 3 多因素分析结果 Results of multi-factor analysis 类别 回归系数 标准误 P 值 OR^ 值 95% 可信区间 年龄 45 岁 1.617 0.476 0.001 5.04 1.98 ~ 1.8 有同节段手术史 1.110 0.4 0.009 3.03 1.33 ~ 6.94 麻木症状 1.714 0.48 0.000 5.55.40 ~ 1.84 3 讨论 FENG 等 [4] 通过 Meta 分析认为椎间孔镜是治疗 LDH 最好的手术方式 但如果手术方式采取不当或适 应证不合理, 效果也会不理想 [5] 经典的 TESSYS 技 术是椎间孔镜治疗 LDH 的术式之一, 已取得良好的临 床效果 [1,6] 但在高髂嵴的 L 5 /S 1 突出患者, 有学者不 建议采用 TESSYS 技术, 由于髂嵴的阻挡, 认为开放手 [7] 术效果更好 高位腰椎间盘突出, 如腰 1/, 脊柱旁 有重要器官肾脏, 如果穿刺旁开过多, 容易损伤肾脏 笔者改良椎间孔镜技术穿刺点更接近中线, 利用软组 织可塑性强的特性, 在椎间孔成型时, 可压平工作通 道进入椎管, 在高髂嵴的 L 5 /S 1 及高位椎间盘突出时, 可以避开髂嵴和避免损伤其他器官 LDH 合并继发腰椎管狭窄或大块髓核游离突出 患者, 手术时椎管内可操作空间小, 早期笔者多采用 经典 TESSYS 技术放置工作通道, 这部分患者出现术 中疼痛难忍, 笔者认为放置工作通道时椎管压力增大 会引起疼痛 笔者利用改良的椎间孔镜技术, 是先开 门 ( 椎间孔成型 ) 而不入, 然后抬起工作通道后, 先 处理椎间盘髓核, 使椎管内巨大突出物部分回落, 从 而使椎管容积有一定程度增加, 为接下来的椎管减压 和探查操作创造空间, 患者术中的疼痛明显减少 关于麻醉方法, 考虑神经的安全性, 大部分采用 局部麻醉, 局部麻醉的效果与医生操作和患者的耐受 性有关 如果效果不理想, 患者术中的体验会很不 好, 特别在椎间孔成型和椎管探查时 有学者研究认 为, 在神经监测下, 连续硬膜外麻醉安全性与局麻一 样, 不良反应要少得多 [8] 笔者采用局麻, 进行分层 浸润 足量, 术中进行椎管少量硬膜外麻, 在没有神 经监测下更安全, 一部分患者采用无痛分娩麻醉, 效 果非常好 关于疗效, 年龄对术后 LDH 疗效的影响有较多 [9] 报道 JANG 等认为年龄较小患者可取得更好疗效 本研究病例分析也显示 : 年龄 45 岁是影响疗效的 4
第 4 期 陈远明, 等 : 改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析 独立危险因素 原因可能为年龄较大患者在腰椎退变 椎间盘突出的基础上, 多合并有小关节增生 椎管狭 窄黄韧带肥厚 神经根粘连和骨质疏松等因素, 另外 年长患者多病史较长, 炎症反复刺激硬膜囊 神经根 受压迫时间较长, 造成不可逆损伤, 并且同样程度的 病变, 年长患者由于自愈能力较差往往需要更长时间 康复 本研究患者术后主要遗留症状是腰痛或者腰部 不适感, 可能与椎间孔成型较大 对关节囊或稳定性 产生影响有关, 具体原因需进一步研究 关于椎间孔穿刺术式, 侧路与后路优劣还有争议 PASSACANTILLI 等 [10] 认为后路在处理腰 5/ 骶 1 椎间 盘突出时是比较安全的方式 RUETTEN 等 [11] 认为后 路 侧路或后外侧入路均为有效的方法, 椎间盘突出 的位置影响入路的选择 笔者的经验认为, 术式的选 择应以患者微创为目的, 采取个体化方案, 充分利用 患者原有的骨通道, 充分考虑椎间孔的高度和椎间盘 突出的位置, 能简单不复查, 椎间孔成型不一定是必 需的 关于椎间盘取多少对复发的影响,HEO 等 为术前通过 MRI 进行评估决定术中椎间盘取多少 取出全部突出或脱出椎管内髓核以及尽量取出椎间盘 松动的髓核或终板已达成共识 LDH 复发的原因很多, 有学者发现肥胖 50 岁患者 椎间盘脱出位置和 [13] 术者的学习曲线等对复发都有影响 关于并发症, 毫无例外, 椎间孔镜技术也会有并 发症, 严重的并发症可能引起患者瘫痪, 甚至死亡 患者术中可能出现颈痛不适或抽搐, 韩国学者 JOH [14] 等认为, 由于冲洗液造成硬脑膜外压升高, 降低灌 注压, 减少手术时间, 特别出现硬膜囊破裂患者, 可 以预防此并发症的发生 综上所述, 不管采用何种术式, 椎间孔镜术前计 划很重要 我国学者设计一个术前计划软件, 认为可 以节约手术时间, 减少术中透视, 且能减轻患者术中痛 苦 [15] 术前计划应包括入路 术式的选择 是否需要 成型 麻醉的选择和切取椎间盘组织量的多少等 参考文献 : [1] HOOGLAND T, SCHUBERT M, MIKLITZ B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 80 consecutive cases[j]. Spine, 006, 31(4): E890-E897. [] 周跃, 李长青, 王建, 等. 椎间孔镜 YESS 与 TESSYS 技术治疗 腰椎间盘突出症 [J]. 中华骨科杂志, 010, 30(3): 5-31. [1] 认 [] ZHOU Y, LI C Q, WANG J, et al. Technique skill and clinical of the YESS and TESSYS in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation[j]. Chinese Journal of Orthopedics, 010, 30(3): 5-31. Chinese [3] LEE S H, KANG B U, AHN Y, et al. Operative failure of percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a radiologic analysis of 55cases[J]. Spine (Phila Pa 1976), 006, 31(10): E85-E90. [4] FENG F, XU Q, YAN F, et al. Comparison of 7 surgical interventions for lumbar disc herniation: a network meta-analysis[j]. Pain Physician, 017, 0(6): E863-E871. [5] 陈远明, 王建, 周跃, 等. 经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术治疗下腰痛 [J]. 中国内镜杂志, 01, 18(): 184-187. [5] CHEN Y M, WANG J, ZHOU Y, et al. Percutaneous endoscopic Iumbar discectomy in the treatment of low back pain[j]. China Journal of Endoscopy, 01, 18(): 184-187. Chinese [6] WANG Y P, ZHANG W, AN J L, et al. Evaluation of transforaminal endoscopic discectomy in treatment of obese patients with lumbar disc herniation[j]. Med Sci Monit, 016, : 513-519. [7] GOTECHA S, RANADE D, PATIL S V, et al. The role of transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in lumbar disc herniations[j]. J Craniovertebr Junction Spine, 016, 7(4): 17-3. [8] WANG S J, CHEN B H, WANG P, et al. The effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy under different anesthesia on pain and immunity of patients with prolapse of lumbar intervertebral disc[j]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 017, 1(1): 793-799. [9] JANG J S, AN S H, LEE S H. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations[j]. J Spinal Disord Tech, 006, 19(5): 338-343. [10] PASSACANTILLI E, LENZI J, CAPORLINGUA F. Endoscopic interlaminar approach for intracanal L5-S1 disc herniation: classification of disc prolapse in relation to learning curve and surgical outcome[j]. Asian J Endosc Surg, 015, 8(4): 445-453. [11] RUETTEN S, KOMP M, MERK H, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study[j]. Spine (Phila Pa 1976), 008, 33(9): 931-939. [1] HEO J H, KIM C H, CHUNG C K, et al. Quantity of disc removal and radiological outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy[j]. Pain Physician, 017, 0(5): E737-E746. [13] YAO Y, LIU H, ZHANG H, et al. Risk factors for recurrent herniation after percutaneous endoscopic lumbar discectomy[j]. World Neurosurg, 017, 100: 1-6. [14] JOH J Y, CHOI G, KONG B J, et al. Comparative study of neck pain in relation to increase of cervical epidural pressure during percutaneous endoscopic lumbar discectomy[j]. Spine (Phila Pa 1976), 009, 34(19): 033-08. [15] HU Z, LI X, CUI J, et al. Significance of preoperative planning software for puncture and channel establishment in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a study of 40 cases[j]. Int J Surg, 017, 41: 97-103. ( 彭薇编辑 ) 5