Microsoft PowerPoint - 台灣CKD照護現況 [相容模式]

台灣慢性腎臟病照護現況與展望 台大醫院雲林分院內科部陳永銘 211 年 7 月 23 日 台灣慢性腎臟病照護現況 1. 慢性腎臟病對臺灣的衝擊 2. 台灣現階段慢性腎臟病照護體系 3. 台灣慢性腎臟病照護的未來展望 12 1 1 Respiratory Care 12% 末期腎病對台灣醫療體系的衝擊 Psychiatric Care 11% 33% Stroke Psychiatric Care Respiratory Care Stroke 5% Cost Cost Cancer 39% Psychiatric Care 26% Stroke 8% Respiratory Care 3% 1% Stroke Psychiatric Care Respiratory Care Population Population Cancer 53% 為何臺灣末期腎病如此盛行? 1. 人種 ( 族 ) 差異性? ( 心血管 ) 死亡率低? 2. 高危原發疾病 ( 糖尿病, 腎絲球腎炎 ) 特別多? 3. 慢性腎病人口比率特別高? 4. 民眾渾然未知罹患慢性腎病? 5. 治療不佳導致惡化速度較快? 6. 全民健保加持, 洗腎門檻偏低? Cancer Cancer.5 1 1.5 1 2 3 3 健保局 一般民眾總死亡率和心血管死亡率 (per 1s) in 1998-2 發生率 Country All-cause death ASCVD death Germany (5) 1.31 4.36 (42.3%) Belgium* (8) 1.28 3.54 (34.4%) Norway y( (32) 1.11 3.93 (38.9%) Poland (28) 9.52 3.53 (37%) USA (2) 8.77 3.16 (36.%) Canada (12) 7.21 2.39 (33.1%) Japan (4) 7.83 2.31 (29.5%) Australia (31) 6.83 2.49 (36.5%) Taiwan (1) 5.61 1.15 (2.5%) Korea (13) 5.15 1.12 (21.9%) * Data in 1996 Numbers in parenthesis denote ranks of ESRD incidence in 23 透析病人總死亡率和心血管死亡率 (per 1s) in 2-23 盛行率 Country All-cause death ASCVD death Norway (32) 269.1 1.89 (38.3%) USA (2) 242.5 19.29 (45%) Belgium (8) 227 83.85 (36.9%) Poland (28) 182.6 N/A Germany (5) 178 43.8 (24.2%) Taiwan (1) 145.5 N/A (~26-44%) Australia (31) 144.1 76 (52.7%) Canada (12) 136.9 46.7 (34.1%) Japan (4) 87.5 42.2 (48.2%) Korea (13) 54.5 21.5 (39.5%) Numbers in parenthesis denote ranks of ESRD incidence in 23 1

總死亡率和心血管死亡率 - 人種 ( 族 ) 差異性 ( 臺大醫院 ) 腎臟科慢性腎病三年預後變化圖 Stage 3 Stage 4 Stage 5 (n=184) (n=142) (n=17) ALL ALL Asian Asian USRDS 22, Annual Data Report 3-year patients outcomes 23 ~ 26 Chiu et al, Nephron Clin Prac 28;19:c19 c118 臺灣民眾 ( 含慢性腎病患者 ) 新發生末期腎病的原發病因演變 (199 ~ 26) 總死亡率和心血管死亡率比西方國家低 可部份解釋高發生率和盛行率 Incidence e Rate (%) 5% 4% 3% 2% 1% Chronic GN CIN HTN DM nephropathy 全民健保 43.2% 38.6% 24.7% 25.1% % 199 1992 1994 1996 1998 2 22 24 26 Calendar year Nephrol Dial Transplant 23:3977-3982, 28 臺灣末期腎病的五大原發病因 25 年度透析盛行個案原發病因 - 除腎間質腎炎外, 與歐美國家相似 1. 糖尿病 : 佔新發生末期腎病的 4% 以上 2. 腎絲球腎炎 3. 高血壓 4% 3% 28.4% 36.5% 糖尿病腎絲球腎炎腎間質腎炎高血壓 4. 腎小管間質腎炎 2% 5. 遺傳性腎病 1% 6.9% 3.6% % 11 台灣腎臟醫學會 2

世界各國 CKD 人口 ( 盛行率 ) 比較 ( 腎臟病 ) 低認知率 Am J Kidney Dis 48:727-738, 26 Percentage of Awareness, (%) 8% 8% 兩百萬 CKD 人口, 但認知率僅 3.5% Wen et al, Lancet 28;371:2173-2182 13 Lancet 21; 375: 1296 39 延遲診斷和治療? 14 民眾渾然未知的原因與醫療團隊未告知有關 - 因 Cr 不高?! 原發疾病糖尿病, 高血壓 慢性腎臟病腎絲球腎炎, 腎小管間質性腎炎, 多囊腎 Stages 1-2 % Stages 3 Stages 4 GFR 惡化速度 Stage 5 before dialysis Partly attributed to physicians? Am J Kidney Dis 48:727-738, 26 末期腎病接受透析治療或腎臟移植 ( 臺大醫院 ) 腎臟科慢性腎病三年預後變化圖 - CKD 衛教計畫收案前 (n=433) ( 臺大醫院 ) 腎臟科慢性腎病 GFR 下降速度 Stage 3 Stage 4 Stage 5 (n=184) (n=142) (n=17) 3-year patients outcomes 23 ~ 26 Chiu et al, Nephron Clin Prac 28;19:c19 c118 GFR decline (ml/min/year) 2.24 4.22 3.23 Chiu et al, Nephron Clin Prac 28;19:c19 c118 3

機率CKD 六大高危險族群 1. 糖尿病者 2. 曾有蛋白尿血尿者 3. 高血壓者 4. 長期服用藥方者 5. 有腎臟病家族史者 6. 心血管疾病者 血液透析患者配偶和親屬配偶和親屬容易罹患慢性腎病 1. CKD 定義 : microalbuminuria or low egfr 2. A comprehensive screening program for CKD is equally important in both relatives (15.8% vs 7.5%) and spouses (41.1% vs 15.8%) of HD patients, especially for participants with the such risk factors as older age, hypertension, and DM. 3. Spousal concordance of CKD suggests that the shared environmental factors and health behaviors might have important roles in the development of CKD. 19 Tsai et al, Am J Kidney Dis 21;55:856-866 有無心血管疾病對末期腎病的影響不( 臺大醫院 ) 腎臟科慢性腎病末期腎病預測因子 ( 校正年齡 ) 洗腎無 CVD 有 CVD Levin, Semin Dial 16:11-15, 23 Chiu et al, Nephron Clin Prac 28;19:c19 c118 臺灣慢性腎病患者 原發疾病糖尿病, 高血壓 保護腎臟 HbA1c<7% (A) BP<13/8 (B) 總死亡率和心血管死亡率比西方國家低 但心血管疾病仍是國人罹患慢性腎病最主要的死因 保護心臟 慢性腎臟病腎絲球腎炎, 腎小管間質性腎炎, 多囊腎 Stages 1-2 Stages 3 Stages 4 Stage 5 before dialysis Immunosuppression A+B+c, Proteinuria Slow GFR a+b+c, PTuria CKD care Fluid/BP, anemia, bone, nutrition, acidosis 末期腎病接受透析治療或腎臟移植 4

全民健保 & 末期腎病盛行率 (199 ~ 27) 特別注意年齡 65 者 Prevalenc ce Rate (pmp) 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 全民健保 NHI 199 1992 1994 1996 1998 2 22 24 26 Age 75 Age 65-74 Age 45-64 All Patient Age 2-44 Age - 19 國家富有程度 & 末期腎病盛行率 USA Taiwan Japan Calendar year 台灣腎臟醫學會 (27 data) Nephrol Dial Transplant 25;2:2587-2593 全民健保長期透析重大傷病申請門檻 較早開始長期透析不一定預後較佳 Adjusted for age, gender, comorbidities, Hct, primary etiologies, and dialysis modality ( 一 ) 絕對適應症 : 肌酐酸廓清率 (Ccr) < 5 ml/min 或血清肌酐酸 (Cr) 1. mg/dl ( 二 ) 相對適應症 : 糖尿病患者 : 重度慢性腎衰竭且 Ccr 15 ml/min 或血清 Cr 6. mg/dl 且伴有下列任何一種併發症者 非糖尿病患者 : 重度慢性腎衰竭且 Ccr 1 ml/min 或血清 Cr > 8. mg/dl 且伴有併發症者 *** 死4 *** 亡風險*** 2 <2.5 2.5-5. 5.-7.5 7.5-1. 1 HR 腎絲球過濾率 e-gfr(ml/min/1.73m (ml/min/1.73 2 ) m 2 ) 台灣腎臟醫學會 (21-24 data) 台灣慢性腎臟病照護現況 2. 台灣現階段慢性腎臟病照護 體系 3. 台灣慢性腎臟病照護的未來展望 比1. 慢性腎臟病對臺灣的衝擊 全民健保門診透析總額 Parts of hospital and clinic global budget sectors 醫院總額 Inpatient Outpatient Outpatient HD case payment PD fee for service 門診總額 Combined as a separate budget for outpatient dialysis service 品質保證保留款 5

臺灣整合式慢性腎病照護平臺 衛生署 Policy and financial support for CKD investigation and preventive actions 台灣慢性腎臟疾病防治與照護體系 國民健康局 Support for organizing the CKD prevention Clinics/hospitals 台灣腎臟醫學會 CKD 防治委員會 健康保險局 Payment for CKD education and management fees 全國各醫療院所 Nephrology Department, Non-Nephrology Departments Supported by Hospital Authorities 31 腎臟病保健推廣機構, 主要照護對象是 CKD not ESRD 初始目標 : CKD stage 3b ~ stage 5 Courtesy of 黃尚志醫師 32 歷年腎臟病健康促進機構建構之家數 院所所數 1 75 5 25 5 家 19 家 12 家 44 家 註 :26 度機構分成兩級 ;27 年度分成三個等級 83 家 78 家 17 家 89 家 23 24 25 26 27 28 29 21 年度 33 台灣腎臟醫學會 國民健康局 28 年 1 月至 11 月 3 日止腎臟病健康促進機構門診各 stage 病患轉介及照會之情況 (n = 6,466) % 6 5 4 3 2 1 新陳代謝科心臟血管科免液風濕科 23.3% 23.5% 骨科家庭醫學科 28.8% 其他 37.6% 37.2% Stage I Stage II Stage III Stage IV Stage V CKD Stage 34 台灣腎臟醫學會 台灣慢性腎臟疾病防治與照護體系 腎臟病保健推廣機構, 主要照護對象是 CKD not ESRD 接續目標 : CKD stage 1 ~ stage 3a Courtesy of 黃尚志醫師 35 心臟外科及移植外科醫師 社工師 營養師 整合式慢性腎病照護模式 個管師 檢驗師 腎臟專科醫師 新陳代謝專科醫師 心臟專科醫師 Progressive CKD Non-progressive CKD 風濕免疫專科醫師 家醫科醫師 36 Courtesy of 黃尚志醫師 6

Trends of dialysis prevalence and incidence in Taiwan (199 28) 3 25 2 15 1 5 352 TSN Renal Registry 199 ~ 28 Prevalence rate National Health Insurance 427 58 65 714 11 129 146 168 182 858 986 Incidence rate 119 1231 1366 1492 1631 1758 1882 1989 212 2196 2283 2311 232 246 261 277 31 333 376 388 41 44 433 417 421 384 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 28 Calendar Year 37 25 217 台灣腎臟醫學會 (24 24 年各縣市 ESRD 發生率 366 33 298 372 372 488 434 448 293 357 324 298 425 464 41 395 342 34 39 444 474 台北市 台中市 嘉義市 台南市 高雄市 25 216 27 年各縣市 ESRD 發生率 444 446 345 362 374 339 44 386 395 371 464 488 481 518 483 368 411 376 524 446 台北市 台中市 嘉義市 台南市 台灣慢性腎臟病照護現況 1. 慢性腎臟病對臺灣的衝擊 2. 台灣現階段慢性腎臟病照護體系 3. 台灣慢性腎臟病照護的未來展望 474 高雄市 台灣腎臟醫學會 (27 慢性腎病的防治 CKD ESRD 如何減少臺灣慢性腎病進展和末期腎病的發生? 1. 人種 ( 族 ) 差異性 X ( 老天註定 ) 2. ( 心血管 ) 死亡率低 X ( 好事一樁 ) 3. 高危險群 ( 糖尿病, 腎絲球腎炎 ) DM, HTN, GN, herbs 4. 慢性腎病人口 Case finding and referral 5. 民眾渾然未知 Patient & clinician education 6. 惡化速度較快 Optimize on-target treatment Avoid nephrotoxic insults 7. 全民健保加持, 洗腎門檻低? Act by regulation (BUN/Cr > 1/6. 不代表一定要洗腎 ) 7

如何減少臺灣慢性腎病進展和末期腎病的發生? 宣導正確護腎觀念, 有腎臟病要適時轉診 個管 CKD 患者, 降低末期腎病發生率 整合性 CKD 照護, 追蹤 drop-out 個案 積極診治高危險群, 如糖尿病, 腎絲球腎炎 監控 ESRD 高成長區域, 如嘉義縣市 屏東縣等 為甚麼要轉 ( 會 ) 診腎臟科? 尋找腎功能惡化的可逆性因子 藥物 : NSAIDs, diuretics, antibiotics, herbs anti-hypertensive drugs - angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEi - angiotensin receptor blocker, ARB 顯影劑 : IVU, CT, coronary angiography 腎前性因素 : 脫水, 血壓異常, 心血管病變 腎後性因素 : 尿路阻塞 44 轉診腎臟科可以減緩 GFR 下降速度 egfr decline slowed significantly from -7.38 before referral to -1.2 ml/min per 1.73 m 2 /year after referral 如何減少臺灣慢性腎病進展和末期腎病的發生? 宣導正確護腎觀念, 有腎臟病要適時轉診 個管 CKD 患者, 降低末期腎病發生率 整合性 CKD 照護 追蹤 drop-out 個案 積極診治高危險群, 如糖尿病, 腎絲球腎炎 監控高 ESRD 成長區域, 如嘉義縣市 屏東縣等 Chen et al, Nephrology 28;13:73-736 45 健康民眾 慢性腎病 末期腎病 ( 花費 ) 防治策略 ESRD 發生率 BNHI 費用 衛教健康民眾 (BHP ) 衛教高危險群 (BHP ) 禁阻腎毒性藥品 (DOH ) 加強 CKD 研究 ( ) (NSC, NHRI, DOH) 診治 CKD 病人 PreESRD care ( 轉介, 造廔 / 植管, 開始透析時機 ) ( ) 脫離或退出長期透析, 提高開始長期洗腎門檻 推廣 PD ( ) 鼓勵移植 Take Home Points 1. 慢性腎臟病對臺灣的衝擊 相對較少病人, 使用較多資源 2. 現階段慢性腎臟病照護體系 平台架構均在, 大家一起努力 3. 台灣慢性腎臟病照護的未來展望 減少末期腎病, 決戰初期腎病 8