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1 華南產物重大傷病一年期健康保險 ( 主要給付項目 : 重大傷病保險金 ) (104) 華產企字第 140 號函備查 被保險人須具備有效的全民健康保險被保險人身份, 才能向 全民健康保險保險人 申請重大傷病證明 ; 取得證明後, 始得向本公司申請重大傷病保險金 被保險人經醫師首次診斷為重大傷病, 並取得 全民健康保險保險人 核發之重大傷病證明, 才符合重大傷病保險金申領資格 被保險人於投保前曾經取得或投保時正在申請全民健康保險保險人核定重大傷病證明者, 或投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定, 免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明, 而得免除全民健保部分負擔之資格者, 本公司不負給付 重大傷病保險金 的責任 本險重大傷病範圍為 全民健康保險重大傷病範圍, 但不包含以下項目 : (1) 先天性凝血因子異常 (2) 先天性新陳代謝異常疾病 (3) 心 肺 胃腸 腎臟 神經 骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常 (4) 先天性免疫不全症 (5) 職業病 (6) 先天性肌肉萎縮症 (7) 外皮之先天畸形 (8) 早產兒所引起之神經 肌肉 骨骼 心臟 肺臟等之併發症 本保險商品為非保證續保之健康保險 本保險商品之疾病等待期為三十日 但經本公司同意續保者, 不受前述三十日之限制 第一條 第二條 保險契約的構成本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 名詞定義本契約所稱 疾病 係指被保險人自本契約生效日 ( 或復效日 ) 起持續有效三十日後所發生之疾病 本契約所稱 傷害 係指被保險人於本契約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 本契約所稱 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 本契約所稱 重大傷病, 係指 全民健康保險法 所稱之重大傷病 本契約所稱 重大傷病範圍, 係指中央衛生主管機關公告實施之 全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法 附表 全民健康保險重大傷病範圍 中所載之項目 ( 如附件 ), 但排除下列項目 : ( ㄧ ) 先天性凝血因子異常 第 1 頁共 18 頁

2 ( 二 ) 先天性新陳代謝異常疾病 ( 三 ) 心 肺 胃腸 腎臟 神經 骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常 ( 四 ) 先天性免疫不全症 ( 五 ) 職業病 ( 六 ) 先天性肌肉萎縮症 ( 七 ) 外皮之先天畸形 ( 八 ) 早產兒所引起之神經 肌肉 骨骼 心臟 肺臟等之併發症 前項 重大傷病範圍 所載之項目於本契約訂立後如有變動, 則以本契約 訂立時 及 有效期間內被保險人診斷確定當時 中央衛生主管機關最新公告之項目為準 本契約所稱 區域醫院, 係指經主管機關辦理醫院評鑑評定為區域醫院之醫院 本契約所稱 全民健康保險保險人 係指依全民健康保險法負責全民健康保險業務執行的保險人 第三條第四條第五條第六條 保險範圍被保險人於本契約有效期間內符合第六條約定時, 本公司依本契約約定給付保險金 第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費或續約保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任, 但應由給付保險金內扣除欠繳保險費 契約效力的復效要保人於停止效力之日起六個月內提出復效申請, 並經要保人清償保險費後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後提出前項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效之申請 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第二項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第一項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人依第二項提出申請復效者, 除有同項後段或第三項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第一項所約定之保險費後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 本契約申請恢復效力, 應於保險期間屆滿日前為之 重大傷病保險金的給付被保險人同時符合下列第一款及第二款情形, 本公司依本契約約定保險金額給付 重大傷病保險金 : 一 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受傷害經全民健康保險保險人之特約醫院 特約診所之醫師首次診斷為 重大傷病範圍 項目之一者 第 2 頁共 18 頁

3 二 被保險人已依中央衛生主管機關公告實施之 全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法 規定, 持前款首次診斷為重大傷病之診斷書, 向全民健康保險保險人申請且取得全民健康保險保險人核發之重大傷病證明者, 但該證明文件之取得不限於本契約有效期間內 被保險人於本契約有效期間內, 喪失全民健康保險被保險人資格, 須先向全民健康保險保險人重新申請加保後, 始得依前項約定向本公司申請 重大傷病保險金 之給付 被保險人若同時或先後罹患兩項 ( 含 ) 以上 重大傷病範圍 項目, 並已取得全民健康保險保險人核發重大傷病證明者, 本公司僅針對其中一項重大傷病給付 重大傷病保險金 本公司給付 重大傷病保險金 後, 本契約之效力即行終止 第七條第八條第九條第十條 除外責任被保險人因下列原因所致之重大傷病者, 本公司不負給付保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 不保事項被保險人有下列情形之一者, 本公司不負給付 重大傷病保險金 的責任 : 一 被保險人於投保前曾經取得全民健康保險保險人核給之重大傷病證明 二 被保險人於投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定, 免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明, 而得免除全民健保部分負擔之資格 三 被保險人於投保時已在申請全民健康保險保險人核發重大傷病證明中 因前項情形而免給付保險金者, 本契約無效, 本公司將無息退還已繳保險費予要保人 契約有效期間本契約保險期間為一年且不保證續保 保險期間屆滿時, 經本公司同意續保後, 要保人得交付保險費, 以使本契約繼續有效 本契約續保時, 按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費 告知義務與本契約的解除要保人在訂立本契約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本契約, 而且不退還已交付的保險費, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自契約訂立後, 經過二年不行使而消滅 本公司解除本契約時, 應通知要保人 但要保人死亡 居住所不明, 致通知不能送達時, 本公司得將該項通知送達受益人 第十一條契約的終止要保人得隨時終止本契約 前項契約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效 要保人依第一項約定終止本契約時, 本公司應從當期已繳保險費扣除按短期費率計算已經過期間之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人 短期費率表如附表 第 3 頁共 18 頁

4 被保險人非因本契約所載之保險事故身故時, 本契約對被保險人之效力即行終止, 本公司按日數比例, 將被保險人之未滿期保險費退還要保人 第十二條年齡的計算及錯誤的處理被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保時, 應將被保險人的出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少保險金額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得請求補繳短繳的保險費 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按百分之五週年利率計算 第十三條保險事故的通知與保險金的申請時間要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後五日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 第十四條受益人本契約重大傷病保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更 被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第十五條重大傷病保險金的申領受益人申領本契約重大傷病保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 重大傷病診斷書 四 全民健康保險保險人核發之重大傷病證明文件正本 五 受益人的身分證明 前項全民健康保險保險人核發之重大傷病證明文件正本, 本公司於驗證後返還 如被保險人於前述文件核發前身故致無法取得者, 得檢具因確定診斷屬於重大傷病而獲准核退醫療費用之單據或一家 區域醫院 層級以上 ( 含 ) 之醫療院所開立符合投保或續保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書及當次 重大傷病 病歷摘要等證明文件以取代重大傷病證明文件正本 被保險人之重大傷病, 係由診治醫師逕行認定, 免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明, 而無法取得第一項第四款所稱之重大傷病證明時, 得檢具下列文件替代之 : 一 重大傷病病歷摘要 二 重大傷病醫療費用收據 要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或病歷摘要 第 4 頁共 18 頁

5 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第十六條重大傷病範圍變更處理方式本契約有效期間內, 被保險人若因中央衛生主管機關變更或調整 全民健康保險重大傷病範圍, 致原可符合之項目因此無法取得重大傷病證明時, 本公司仍負保險金給付之責任, 受益人申領重大傷病保險金不適用第十五條之規定, 改以檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 檢具一家 區域醫院 層級以上 ( 含 ) 之醫療院所開立且符合投保或續保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書及當次 重大傷病 病歷摘要 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書及病歷摘要 ) 四 受益人的身分證明 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第十七條變更住所要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之 第十八條時效由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第十九條批註本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第二十條管轄法院因本契約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以台灣台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第 5 頁共 18 頁

6 附件 全民健康保險重大傷病範圍 中央衛生主管機關於 公告更新 ICD-9-CM 碼 2001 年版 中文疾病名稱 英文疾病名稱 與否 一 需積極或長期治療之癌症 惡性腫瘤 Malignant neoplasm 二 先天性凝血因子異常 不 ( 一 ) 先天性第八凝血因子異常 Congenital factor Ⅷ disorder [A 型血友病 ] ( 二 ) 先天性第九凝血因子異常 Congenital factor Ⅸ disorder [B 型血友病 ] ( 三 ) 先天性第十一凝血因子異 Congenital factor XI deficiency 常 [C 型血友病 ] ( 四 ) 其他凝血因子先天性缺乏 Congenital deficiency of other 症異常 clotting factors 三 嚴重溶血性及再生不良性貧血 [ 血紅素未經治療, 成人經常低於 8gm/dl 以下, 新生兒經常低於 12gm/dl 以下者 ] 282 ( 一 ) 遺傳性溶血性貧血 Hereditary hemolytic anemias 283 ( 二 ) 後天性溶血性貧血 Acquired hemolytic anemias 284 ( 三 ) 再生不良性貧血 Aplastic anemias 四 慢性腎衰竭 [ 尿毒症 ], 必須接受定期透析治療者 585 ( 一 ) 慢性腎衰竭 Chronic Renal failure (End-stage renal disease) ( 二 ) 高血壓性腎臟病伴有腎衰 Hypertensive renal disease with 竭 renal failure ( 三 ) 高血壓性心臟及腎臟病伴 Hypertensive heart and renal 有腎衰竭 disease with renal failure 五 需終身治療之全身性自體免疫症候群 ( 一 ) 紅斑性狼瘡 Systemic lupus erythematosus ( 二 ) 全身性硬化症 Systemic sclerosis ( 三 ) 類風濕關節炎 [ 符合 1987 Rheumatoid arthritis ~ 美國風濕病學院修訂之診 Rheumatoid arthritis juvenile 斷標準, 含青年型類風濕關節炎 ] ( 四 ) 多發性肌炎 Polymyositis ( 五 ) 皮肌炎 Dermatomyositis ( 六 ) 血管炎 Vasculitis 結節狀多動脈炎 Polyarteritis nodosa 過敏性血管炎 Hypersensitivity angiitis 韋格納氏肉芽腫 Wegener's granulomatosis 巨細胞動脈炎 Giant cell arteritis 血栓閉鎖性血管炎 Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) 閉鎖式動脈炎 Takayasus's disease 急性發熱性黏膜皮膚淋 Kawasaki disease 巴結徵候群 ( 川崎病 ) 貝賽特氏病 Behcet's disease ( 七 ) 天孢瘡 Pemphigus ( 八 ) 乾燥症 Sjogren's syndrome 555 ( 九 ) 克隆氏症 Crohn's disease 556.0~ ~556.9 ( 十 ) 慢性潰瘍性結腸炎 Ulcerative colitis 第 6 頁共 18 頁

7 ICD-9-CM 碼 2001 年版 中文疾病名稱 六 慢性精神病 [ 符合以下診斷, 而病情已經慢性化者, 除第 ( 一 ) 項外, 限由精神科專科醫師所開具之診斷書並加註專科醫師證號 ] 290 ( 一 ) 老年期及初老年期器質性精神病態 限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號 第 7 頁共 18 頁 英文疾病名稱 Senile and presenile organic psychotic conditions ( 二 ) 亞急性譫妄 Subacute delirium 294 ( 三 ) 其他器質性精神病態 Other organic psychotic conditions (chronic) 295 ( 四 ) 思覺失調症 Schizophrenic disorders 296 ( 五 ) 情感性精神病 Affective psychoses 297 ( 六 ) 妄想狀態 Paranoid states 299 ( 七 ) 源自兒童期之精神病 Psychoses with origin specific to childhood 幼兒自閉症 Infantile autism 崩解性精神病 Disintegrative psychoses 與否 其他源發於兒童期之精 Other specified early childhood 神病 psychoses 未明示其他源發於兒童 Psychoses with origin specific to 期之精神病 childhood unspecified 七 先天性新陳代謝異常疾病不 [G6PD 代謝異常除外 ] 243 ( 一 ) 先天性甲狀腺功能不足 Congenital hypothyroidism ( 二 ) 胰島素依賴型糖尿病 Type I diabetes mellitus ( 三 ) 尿崩症 Diabetes inspidus ( 四 ) 先天性腎上腺泌尿道症候 Congenital adrenal hyperplasia 群 270 ( 五 ) 氨基酸輸送與代謝之失調 Disorders of amino-acid transport and metabolism ( 六 ) 肝醣貯積症 Glycogent storage disease ( 七 ) 半乳糖血症 Galactosemia ( 八 ) 純高甘油脂血症 Pure hyperglyceridemia ( 九 ) 脂質營養不良症 Lipodystrophy ( 十 ) 脂肪代謝障礙 Lipidoses ( 十一 ) 脂質代謝失調症 Disorders of lipoid metabolism ( 十二 ) 銅代謝失調症 Disorders of copper metabolism ~ ( 十三 ) 鈣代謝失調症 Disorders of calcium metabolism ( 十四 )Purine 及 Pyrimidine Other disorders of purine and 之其他代謝失調症 pyrimidine metabolism ( 十五 ) 黏多醣症 Mucopolysaccharidosis ( 十六 ) 其他特定之新陳代謝失 Other specified disorders of 調症 metabolism ( 十七 ) 新陳代謝失調症 Disorders of metabolism

8 ICD-9-CM 碼 2001 年版 中文疾病名稱 八 心 肺 胃腸 腎臟 神經 骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常 第 8 頁共 18 頁 英文疾病名稱 740 ( 一 ) 無腦症及類似畸形 Anencephalus and similar anomalies 742 ( 二 ) 神經系統之其他先天性畸 Other congenital anomalies of 形 nervous system 745~746 ( 三 ) 先天性心球 [ 胚胎 ] 及心 Bulbus cordis anomalies and 臟中隔閉合之畸形或心 anomalies of cardiac septal 臟之其他先天性畸形 closure or other congenital anomalies of heart 747 ( 四 ) 循環系統之其他先天性畸 Other congenital anomalies of 形 circulatory system ( 五 ) 先天性肺囊腫 Congenital cystic lung disease ( 六 ) 肺缺乏症形成不全及形成 Agenesis, hypoplasia and 異常 dysplasia of lung ( 七 ) 肺之其他畸形 Other anomalies of lung 751 ( 八 ) 消化系統之其他先天性畸 Other congenital anomalies of 形 digestive system ( 九 ) 腎缺乏症及形成異常 Renal agenesis and dysgenesis ( 十 ) 囊腫性腎病 Cystic kidney disease ~ ( 十一 ) 腎盂及輸尿管之阻塞性 Obstructive defects of renal 缺陷 pelvis and ureter ( 十二 ) 腎之其他明示畸形 Other specified anomalies of kidney ( 十三 ) 軟骨形成異常 Chondrodystrophy 758 ( 十四 ) 染色體異常 Chromosomal anomalies ~ ~ ~ ( 十五 ) 先天性畸形唇顎裂 [ 限需多次手術治療及語言復健者 ] 九 燒燙傷面積達全身百分之二十以上 ; 或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者 Congenital cleft palate and cleft lip 948.2~948.9 ( 一 ) 體表面積之大於 20% 之燒 Burn of >20% of total body surface 傷 ( 二 ) 顏面燒燙傷 眼及其附屬器官之燒傷 Burn confined to eye and adnexa 臉及頭之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害 十 接受腎臟 心臟 肺臟 肝臟 骨髓及胰臟移植後之追蹤治療 Burn of face and head, deep necrosis of underlying tissue (deep third degree) with loss of a body part V42.0 ( 一 ) 腎臟移植手術後之追蹤治 Kidney replaced by transplant 療 V42.1 ( 二 ) 心臟移植手術後之追蹤治 Heart replaced by transplant 療 V42.6 ( 三 ) 肺臟移植手術後之追蹤治 Lung replaced by transplant 療 V42.7 ( 四 ) 肝臟移植手術後之追蹤治 Liver replaced by transplant 療 V42.81~V42.82 ( 五 ) 骨髓移植手術後之追蹤治 Bone marrow replaced by 療 transplant V42.83 ( 六 ) 胰臟移植手術後之追蹤治 Pancreas replaced by transplant 療 ( 七 ) 腎臟移植併發症 Complication of transplanted kidney ( 八 ) 肝臟移植併發症 Complication of transplanted liver 與否不

9 ICD-9-CM 碼 2001 年版 中文疾病名稱 英文疾病名稱 ( 九 ) 心臟移植併發症 Complication of transplanted heart ( 十 ) 肺臟移植併發症 Complication of transplanted lung ( 十一 ) 骨髓移植併發症 Complication of transplanted bone marrow ( 十二 ) 胰臟移植併發症 Complication of transplanted pancreas 十一 小兒麻痺 腦性麻痺所引 起之神經 肌肉 骨骼 肺臟等之併發症者 ( 其身 心障礙等級在中度以上 者 ) ( 一 ) 急性脊髓灰白質炎併有其 Acute poliomyelitis with other 他麻痺者 paralysis 343 ( 二 ) 嬰兒腦性麻痺 Infantile cerebral palsy ( 三 ) 其他麻痺性徵候群 ( 急性 Other paralytic syndromes ( late 脊髓灰白質炎之後期影 effects of acute poliomyelitis ) 響併有提及麻痺性徵候 群 ) 十二 重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上者 (INJURY SEVERITY SCORE 16) ( 植物人狀態不可以 ISS 計算 ) 第 9 頁共 18 頁 Major trauma rated 16 or above on the severity scale (injury severity score 16) 十三 因呼吸衰竭需長期使用呼 Long-term mechanical 吸器符合下列任一項者 : ventilation, defined as one of the following: ( 一 ) 使用侵襲性呼吸輔助器二 1. Invasive mechanical 十一天以上者 ventilation for 21 or more days. ( 二 ) 使用侵襲性呼吸輔助器改 2. Invasive mechanical 善後, 改用非侵襲性陽壓 ventilation followed by 呼吸治療總計二十一天 non-invasive ventilation, with a 以上者 total duration of 21 or more days. ( 三 ) 使用侵襲性呼吸輔助器後改用負壓呼吸輔助器總計二十一天以上者 ( 四 ) 特殊疾病 ( 末期心衰竭 慢性呼吸道疾病 原發性神經原肌肉病變 慢性換氣不足症候群 ) 而須使用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者 以上天數計算須符合連續使用定義原則十四 ( 一 ) 因腸道大量切除或失去功能引起之嚴重營養不良者, 給予全靜脈營養已超過三十天, 且病情已達穩定狀態, 口攝飲食仍無法提供足量營養者 3. Invasive mechanical ventilation followed by negative pressure ventilation, with a total duration of 21 or more days. 4. Specific diseases, e.g., End stage heart failure, chronic pulmonary diseases, primary neuromuscular diseases, chronic hypoventilation syndrome, which require non-invasive ventilation for 21 or more days. Patients suffering from severe malnutrition due to major enterectomy, intestinal failure already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet 與否

10 ICD-9-CM 碼 2001 年版中文疾病名稱 ( 二 ) 其他慢性疾病之嚴重營養不良者, 給予全靜脈營養已超過三十天, 且病情已達穩定狀態, 口攝飲食仍無法提供足量營養者 十五 因潛水 或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症, 伴有呼吸 循環或神經系統之併發症且需長期治療者 英文疾病名稱 Patients suffering from severe malnutrition due to other chronic disease already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet 與否 ( 一 ) 減壓病 Decompression sickness ( 二 ) 空氣栓塞症 Air embolism 十六 重症肌無力症 Myasthenia gravis 十七 先天性免疫不全症 ( 一 ) 低丙種球蛋白血症 Hypogammaglobulinemia ( 二 ) 選擇性免疫球蛋白缺乏合併反覆相關之感染 Selective immunoglobulin deficiency combined with repeated related infection ( 三 ) 細胞性免疫缺乏症 Deficiency of cell-mediated immunity ( 四 ) 複合型免疫缺乏症 Combined immunity deficiency ( 五 ) 吞噬細胞功能低下症 Phagocyte deficiency( chronic granulomatous disease ) ( 六 ) 其他免疫疾病 Other specified disorder of immune mechanism 十八 脊髓損傷或病變所引起之神經 肌肉 皮膚 骨骼 心肺 泌尿及腸胃等之併發症者 ( 其身心障礙等級在中度以上者 ) 不 806 ( 一 ) 脊柱骨折, 伴有脊髓病灶 Fracture of vertebral column with spinal cord injury 952 ( 二 ) 無明顯脊椎損傷之脊髓傷 Spinal cord injury without 害 evidence of spinal bone injury 336 ( 三 ) 其他脊髓病變 Other disease of spinal cord 十九 職業病 Occupational disease 不 ( 以勞工保險條例第三十四條第一項規定之職業病種類表所載職業病範圍為限 ; 適用對象限已退休之未具勞工保險被保險人身份之保險對象 ; 具勞工保險被保險人身份者, 應依勞工保險職業病就醫規定辦理, 亦免自行負擔部分醫療費用 ) 500 ( 一 ) 煤礦工人塵肺症 Coal workers' pneumoconiosis 501 ( 二 ) 石綿沉著症 Asbestosis 502 ( 三 ) 其他矽石或矽鹽所致之塵 Pneumoconiosis due to other 肺症 silica or silicates 503 ( 四 ) 其他無機性塵埃所致之塵 Pneumoconiosis due to other 肺症 inorganic dust 505 ( 五 ) 塵肺症 Pneumoconiosis 二十 急性腦血管疾病 ( 限急性 Cerebrovascular disease (acute 發作後一個月內 ) stage) 430 ( 一 ) 蜘蛛膜下腔出血 Subarachnoid hemorrhage 第 10 頁共 18 頁

11 ICD-9-CM 碼 2001 年版 中文疾病名稱 英文疾病名稱 ( 二 ) 腦內出血 Intracerebral hemorrhage 與否 ( 三 ) 腦梗塞 Cerebral infarction 435~437 ( 四 ) 其他腦血管疾病 Other cerebrovascular disease 340 二十一 多發性硬化症 Multiple sclerosis 二十二 先天性肌肉萎縮症 Congenital muscular dystrophy 不 二十三 外皮之先天畸形 Congenital anomalies integument 不 ( 一 ) 先天性水泡性表皮鬆懈症 Congenital epidermolysis bullosa ( 二 ) 先天性之外皮畸形 Congenital anomalies of the integument ( 三 ) 先天性魚鱗癬症 ( 穿山甲 Ichthyosis congenita 症 ) 030 二十四 漢生病 Leprosy(Hansen's disease) 二十五 肝硬化症, 併有下列情 Liver cirrhosis with complication 形之一者 : ( 一 ) 腹水無法控制 Ascites with poor control ( 二 ) 食道或胃靜脈曲張出血 Esophageal or gastric varicosis bleeding ( 三 ) 肝昏迷或肝代償不全 Hepatic coma or liver dyscompensated 二十六 早產兒所引起之神經 不肌肉 骨骼 心臟 肺臟等之併發症 ( 一 ) 早產兒出生後三個月內因 Neurological, muscular, 神經 肌肉 骨骼 心臟 skeletal, cardiac or pulmonary 肺臟 ( 含支氣管 ) 等之併 complications due to premature 發症住院者 infants to have admission care ( 二 ) 早產兒出生滿三個月後, 經身心障礙等級評鑑為中度以上, 領有社政單位核發之身心障礙手冊者 within three months birth. Neurological, muscular, skeletal, cardiac or pulmonary complications due to premature infants certified to have moderate impairments three months of age 二十七 砷及其化合物之毒性作 Toxic effect of arsenic and its 用 ( 烏腳病 ) compounds (black foot disease) 二十八 運動神經元疾病其身心 Motor neuron disease 障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者 惟經神經內科專科醫師診斷為肌萎縮性側索硬化症者 (AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-9-CM ), 不受其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器之限制 二十九 庫賈氏病 Jakob -Creutzfeldt disease 三十 經本部公告之罕見疾病, Rare disease 但已列屬前二十九類者除外 第 11 頁共 18 頁

12 罕見疾病分類序號彙總表 第 12 頁共 18 頁 中央衛生主管機關於 公告更新 分類序號 中文病名 ( 僅供參考 ) 英文病名 ( 縮寫 ) ICD-9- CM 編碼 A. 先天性代謝異常 A1 尿素循環代謝異常 Urea cycle disorders ( 高血氨症 ) A1 01 先天性尿素循環代謝障礙 Congenital Urea cycle disorders 瓜胺酸血症 Citrullinemia 乙醯榖胺酸合成酶缺乏症 Nitroacetylglutamate synthetase deficiency,nag synthetase deficiency 04 鳥胺酸氨甲醯基轉移酶缺乏症 Ornithine transcarbamylase deficiency 高鳥胺酸血症 - 高氨血症 - 高瓜胺酸血症症候群 Hyperornithinemia-Hyperammonemia-Homo citrullinuria Syndrome A2 胺基酸 / 有機酸代謝異常 Amino acid metabolic disorders / Organic acidemias A2 01 胺基酸代謝疾病 Amino acid metabolic disorders(aminoacidopathies) 02 高胱胺酸血症 Homocystinuria 高甲硫胺酸血症 Hypermethioninemia 非酮性高甘胺酸血症 Nonketotic hyperglycinemia 苯酮尿症 Phenylketouria 四氫基喋呤缺乏症 Tetrahydrobiopterin deficiency 遺傳性高酪胺酸血症 Hereditary tyrosinemia 楓糖尿症 Maple syrup urine disease 有機酸血症 Organic acidemias 異戊酸血症 Isovaleric academia 戊二酸尿症, 第一型 第二型 Glutaric aciduria type Ⅰ Ⅱ 丙酸血症 Propionic academia 甲基丙二酸血症 Methylmalonic acidemia 氫基 -3- 甲基戊二酸血症 3-Hydroxy-3-methyl-glutaric acidemia 典型苯酮尿症合併蔗糖酶同麥芽糖酶缺 PAH type PKU combine with 乏症 Sucrase-isomaltase deficiency 16 高離氨基酸血症 Hyperlysinemia 組胺酸血症 Histidinemia 三甲基巴豆醯輔酶 A 羧化酵素缺乏症 3-Methylcrotonyl-CoA carboxylase deficiency 19 多發性羧化酶缺乏症 Multiple carboxylase deficiency 高脯胺酸血症 Hyperprolinemia 芳香族 L- 胺基酸類脫羧基酶缺乏症 Aromatic L-amino acid decarboxylase deficiency 22 酪胺酸羥化酶缺乏症 Tyrosine hydroxylase deficiency A3 脂質儲積 A3 01 高雪氏症 Gaucher s disease GM1/GM2 神經節苷脂儲積症 GM1/GM2 gangliosidosis Fabry 氏症 Fabry disease Niemann-Pick 氏症, 鞘髓磷脂儲積症 Niemann-Pick disease MLD 症候群 Metachromatic Leukodystrophy(MLD) 球細胞腦白質失養症 Globoid Cell Leukodystrophy (Krabbe's disease) A4 碳水化合物代謝異常 A4 01 半乳糖血症 Galactosemia 肝醣儲積症 Glycogen storage disease 腦血管屏障葡萄糖輸送缺陷 Glut(Glucose Transport)1 deficiency 271.8

13 分類序號 中文病名 ( 僅供參考 ) 英文病名 ( 縮寫 ) ICD-9- CM 編碼 syndrome A5 脂肪酸氧化異常 A5 01 脂肪酸氧化作用缺陷 Fatty acid oxidation defect 原發性肉鹼缺乏症 Carnitine deficiency syndrome, primary 中鏈脂肪酸去氫酵素缺乏症 Medium-chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency(mcad) 04 短鏈脂肪酸去氫酶缺乏症 Short-chain acyl-coa dehydrogenase deficiency A6 粒線體代謝異常 A6 01 粒線體缺陷 Mitochondrial defect Kearns-Sayre 氏症候群 Kearns-Sayre syndrome Leigh 氏童年期腦脊髓病變 Leigh disease MELAS 症候群 MELAS MNGIE 症候群粒線體性神經胃腸腦病變症 Mitochondrial Neurogastrointestinal 候群 Encephalopathy Syndrome 06 丙酮酸鹽脫氫酶缺乏症 Pyruvate dehydrogenase deficiency 巴氏症候群 Barth Syndrome A7 溶小體代謝異常 A7 01 胱胺酸血症 Cystinosis 黏多醣症 Mucopolysaccharidoses 岩藻糖代謝異常 ( 儲積症 ) Fucosidosis 涎酸酵素缺乏症 Sialidosis 黏脂質症 Mucolipidosis 神經元蠟樣脂褐質儲積症 Neuronal ceroid lipofuscinosis A8 膽固醇及脂質代謝異常 Cholesterol and Lipid metabolism A8 01 同合子家族性高膽固醇血症 Homozygous familial hypercholesterolemia 02 家族性高乳糜微粒血症 Familial Hyperchylomicronemia 豆固醇血症 植物性 Sitosterolemia A9 礦物離子缺陷 A9 01 威爾森氏症 Wilson s disease Menkes 症候群 Menkes syndrome 鉬輔酶缺乏症 Molybdenum cofactor deficiency A10 過氧化體代謝異常 A10 01 Zellweger 氏症候群 Zellweger syndrome 腎上腺腦白質失養症 Adrenoleukodystrophy 肢近端型點狀軟骨發育不良 Rhizomelic Chondrodysplasia Punctata A11 其他代謝異常 A11 01 紫質症 Porphyria Lesch-Nyhan 氏症候群 Lesch-Nyhan syndrome 亞硫酸鹽氧化酶缺乏 Sulfite oxidase deficiency 碳水化合缺乏醣蛋白症候群 Carbohydrate-deficiency glycoprotein syndrome 05 臭魚症 Trimethylaminuria 先天性全身脂質營養不良症 Congenital generalized lipodystrophy 腦腱性黃瘤症 Cerebrotendinous Xanthomatosis 低磷酸酯酶症 Hypophosphatasia Beta 硫解酶缺乏症 Beta-Ketothiolase Deficiency B 腦部或神經系統病變 B1 01 多發性硬化症 Multiple sclerosis 340 第 13 頁共 18 頁

14 分類序號 中文病名 ( 僅供參考 ) 英文病名 ( 縮寫 ) ICD-9- CM 編碼 02 肌萎縮性側索硬化症 Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) 共濟失調微血管擴張症候群 Ataxia telangiectasia 亨丁頓氏舞蹈症 Huntington disease( 又稱 Huntington's chorea) 05 瑞特氏症候群 Rett syndrome 脊髓性肌肉萎縮症 Spinal muscular atrophy 脊髓小腦退化性動作協調障礙 Spinocerebellar ataxia 結節性硬化症 Tuberous sclerosis 先天性痛不敏感症合併無汗症 Congenital insensitivity to pain with anhidrosis(cipa) 10 神經纖維瘤症候群第二型 Neurofibromatosis type Ⅱ Alexander 氏病 Alexander disease 僵體症候群 Stiffperson syndrome 遺傳性痙攣性下身麻痺 Hereditary spastic paraplegia Joubert 氏症候群 ( 家族性小腦蚓部發育 Joubert syndrome 不全 ) 15 Pelizaeus-Merzbacher 氏症 ( 慢性兒童 Pelizaeus-Merzbacher Disease 型腦硬化症 ) 16 Charcot Maire Tooth 氏症 ( 進行性神經 Charcot Marie Tooth Disease 性腓骨萎縮症 ) 17 甘迺迪氏症 ( 脊髓延髓性肌肉萎縮症 ) Kennedy Disease 家族性澱粉樣多發性神經病變 Familial Amyloidotic Polyneuropathy Moebius 症候群 Moebius syndrome Mcleod 症候群 Mcleod syndrome Aicardi-Goutieres 症候群 Aicardi-Goutieres syndrome 普洛提斯症候群 Proteus Syndrome MECP2 綜合症候群 Methyl CpG binding protein Duplication Syndrome (MECP2 Duplication Syndrome) 24 腦肋小頜症候群 Cerebro-Costo-Mandibular Syndrome C 呼吸循環系統病變 C1 01 特發性嬰兒動脈硬化症 Idiopathic Infantile Arterial Calcification 02 囊狀纖維化症 Cystic fibrosis 原發性肺動脈高壓 Primary Pulmonary Hypertension(PPH) Holt-Oram 氏症候群 Holt-Oram Syndrome Andersen 氏症候群 ( 心節律障礙暨週期 Andersen syndrome 性麻痺症候群 ; 鉀離子通道病變 ) 06 遺傳性出血性血管擴張症 Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia 窒息性胸腔失養症 Asphyxiating thoracic dystrophy 先天性中樞性換氣不足症候群 Congenital Central Hypoventilation Syndrome D 消化系統病變 D1 01 進行性家族性肝內膽汁滯留症 Progressive intrahepatic cholestasis,pfic 02 先天性膽酸合成障礙 Inborn errors of bile acid synthesis α1- 抗胰蛋白酶缺乏症 α1- Antitrypsin deficiency 先天性 Cajal 氏間質細胞增生合併腸道 Congenital Interstitial Cell of Cajal 神經元發育異常 Hyperplasia with Neuronal Intestinal Dysplasia 05 阿拉吉歐症候群 Alagille Syndrome 第 14 頁共 18 頁

15 分類序號 中文病名 ( 僅供參考 ) 英文病名 ( 縮寫 ) ICD-9- CM 編碼 E 腎臟泌尿系統病變 E1 01 Lowe 氏症候群 Lowe syndrome Bartter 氏症候群 Bartter s syndrome 體染色體隱性多囊性腎臟疾病 Autosomal recessive polycystic kidney disease F 皮膚病變 F1 01 遺傳性表皮分解性水泡症 Hereditary epidermolysis bullosa 層狀魚鱗癬 ( 自體隱性遺傳型 ) Lchthyosis, lamellar recessive 膠膜兒 Collodion baby 斑色魚鱗癬 Harlequin ichthyosis 水泡型先天性魚鱗癬樣紅皮症 ( 表皮鬆解性角化過度症 ) Bullous Congenital ichthyosiform erythoderma(epidermolytic hyperkeratosis) 第 15 頁共 18 頁 外胚層增生不良症 Ectodermal Dysplasias Meleda 島病 Meleda disease Darier 氏症 ( 毛囊角化病 ) Darier's disease 先天性角化不全症 Dyskeratosis Congenita 皮膚過度角化症雅司病 Diffuse Non-epidermolytic Palmoplantar Keratoderma type Unna-Thost 11 色素失調症 Incontinentia Pigmenti Netherton 症候群 Netherton Syndrome G 肌肉病變 G1 01 裘馨氏肌肉失養症 Duchenne muscular dystrophy Nemaline 線狀肌肉病變 Nemaline Rod Myopathy Schwartz Jampel 氏症候群 Schwartz Jampel syndrome 肌肉強直症 Myotonic dystrophy 面肩胛肱肌失養症 Facioscapulohumeral muscular dystrophy 肌小管病變 Myotubular Myopathy 貝克型肌肉失養症 Becker Muscular Dystrophy Freeman-Sheldon 氏症候群 Freeman-Sheldon syndrome 肢帶型肌失養症 Limb-girdle muscular dystrophy H 骨及軟骨病變 H1 01 軟骨發育不全症 Achondroplasia 成骨不全症 Osteogenesis imperfecta 原發性變形性骨炎 Primary Paget disease 鎖骨顱骨發育異常 Cleidocraninal dysplasia 進行性骨化性肌炎 Fibrodysplasia Ossificans Progressiva 裂手裂足症 Split-hand/ Split-foot malformation (SHFM) hand foot 骨質石化症 Osteopetrosis 假性軟骨發育不全 Pseudoachondroplastic dysplasia 多發性骨骺發育不全症 Multiple Epiphyseal Dysplasia I 結締組織病變 I1 01 先天結締組織異常第四型 Ehlers Danlos syndrome Ⅳ J 血液疾病 J1 01 重型海洋性貧血 Thalassemia major 血小板無力症 Thrombasthenia 同基因合子蛋白質 C 缺乏症 Homozygous proetin C deficiency 陣發性夜間血紅素尿症 Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria 非典型性尿毒溶血症候群 Atypical Hemolytic Uremic Syndrome

16 分類序號 中文病名 ( 僅供參考 ) 英文病名 ( 縮寫 ) ICD-9- CM 編碼 K 免疫疾病 K1 01 原發性慢性肉芽腫病 Chronic primary granulomatous disease 先天性高免疫球蛋白 E 症候群 Congenital Hyper IgE syndrome 布魯頓氏低免疫球蛋白血症 Bruton's agammaglobulinemia Wiskott- Aldrich 氏症候群 Wiskott- Aldrich Syndrome 嚴重複合型免疫缺乏症 Severe combined immunodeficiency 補體成份 8 缺乏症 Complement Component 8 deficiency IPEX 症候群 IPEX Syndrome (279.8, ,259.8, ) 08 高免疫球蛋白 M 症候群 Hyper-IgM syndrome γ 干擾素受體 1 缺陷 Interferon γ receptor 1 deficiency L 內分泌疾病 L1 01 Kenny-Caffey 氏症候群 Kenny-Caffey syndrome 假性副甲狀腺低能症 Pseudohypoparathyroidism 性連遺傳型低磷酸鹽佝僂症 X-linked hypophosphatemic rickets Laron 氏侏儒症候群 Laron syndrome(laron Dwarfism) Bardet-Biedl 氏症候群 Bardet-Biedl syndrome Alstrom 氏症候群 Alsrtom Syndrome 持續性幼兒型胰島素過度分泌低血糖症 Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI) 08 Wolfram 氏症候群 Wolfram syndrome,didmoad McCune Albright 氏症候群 McCune Albright syndrome 短指發育不良及性別顛倒 Campomelic dysplasia with autosomal sex reversal 11 腎上腺皮促素抗性 ACTH resistance α- 羥化酶缺乏症候群 1α-hydroxylase deficiency 先天性腎上腺發育不全 Congenital adrenal hypoplasia Kallmann 氏症候群 Kallmann syndrome M 先天畸形症候群 M1 01 Aarskog-Scott 氏症候群 Aarskog-Scott syndrome 瓦登伯格氏症候群 Waardenburg syndrome 愛伯特氏症 Apert syndrome Smith-Lemli-Opitz 氏症候群 Smith-Lemli-Opitz syndrome Larsen 氏症候群 ( 顎裂 - 先天性脫位症候 Larsen syndrome 群 ) 06 Beckwith Wiedemann 氏症候群 Beckwith Wiedemann syndrome Crouzon 氏症候群 Crouzon syndrome Fraser 氏症候群 Fraser syndrome 多發性翼狀膜症候群 Multiple pterygium syndrome Cornelia de Lange 氏症候群 Cornelia de Lange syndrome 海勒曼 - 史德萊夫氏症候群 Hallerman-Streiff Syndrome 歌舞伎症候群 Kabuki syndrome 耳 - 齶 - 指 ( 趾 ) 症候群 Oto-Palato-Digital syndrome Conradi-Hunermann 氏症候群 Conradi-Hunermann syndrome Treacher Collins 氏症候群 Treacher Collins Syndrome Robinow 氏症候群 Robinow Syndrome Pfeiffer 氏症候群 Pfeiffer syndrome 泛酸鹽激酶關聯之神經退化性疾病 Pantothenate Kinase Associated Neurodegeneration(PKAN) 19 指 ( 趾 ) 甲髕骨症候群 Nail-Patella Syndrome 第 16 頁共 18 頁

17 分類序號 中文病名 ( 僅供參考 ) 英文病名 ( 縮寫 ) ICD-9- CM 編碼 20 CFC 症候群 Cardiofaciocutaneous Syndrome Peters-Plus 症候群 Peters-Plus syndrome Nager 症候群 Nager Syndrome N 染色體異常 N1 01 Angelman 氏症候群 Angelman syndrome DiGeorge s 症候群 DiGeorge s syndrome Prader-Willi 氏症候群 Prader-Willi syndrome 威爾姆氏腫瘤 無虹膜 性器異常 智能 W A G R syndrome(wilms' 障礙症候群 (W A G R 症候群 ) tumor-aniridia-genitourinary Anomalies-mental Retardation) 05 Miller Dieker 症候群 Miller Dieker syndrome Rubinstein-Taybi 氏症候群 Rubinstein-Taybi syndrome 威廉斯氏症候群 Williams Syndrome Von Hippel Lindau 症候群 Von Hippel Lindau disease Branchio-Oto-Renal 症候群 (BOR 症候群 ) Branchio-Oto-Renal Syndrome(BOR Syndrome) Z 其他未分類或不明原因 Z1 01 Cockayne 氏症候群 Cockayne syndrome 早老症 Hutchinson Gilford progeria syndrome 髮 - 肝 - 腸症候群 Tricho-hepato-enteric syndrome Stargardt s 氏症 Stargardt s disease 第 17 頁共 18 頁

18 附表 : 短期費率表 期間 對年繳保費比 十一個月以上 100 % 十個月以上至十一個月者 95 % 九個月以上至十個月者 90 % 八個月以上至九個月者 85 % 七個月以上至八個月者 80 % 六個月以上至七個月者 75 % 五個月以上至六個月者 65 % 四個月以上至五個月者 55 % 三個月以上至四個月者 45 % 二個月以上至三個月者 35 % 一個月以上至二個月者 25 % 一個月或以下者 15 % 一日 5 % 第 18 頁共 18 頁