申 請 人 對 保 險 人 依 前 條 第 一 項 所 為 之 核 定, 或 依 前 項 所 為 之 重 新 核 定 仍 有 異 議 者, 得 依 全 民 健 康 保 險 爭 議 事 項 審 議 辦 法 規 定 申 請 爭 議 審 議 前 項 爭 議 審 議 案 件 經 審 定 駁 回 者, 應 檢

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1 行 政 院 衛 生 署 令 中 華 民 國 101 年 10 月 30 日 衛 署 健 保 字 第 號 修 正 全 民 健 康 保 險 保 險 對 象 免 自 行 負 擔 費 用 辦 法 附 修 正 全 民 健 康 保 險 保 險 對 象 免 自 行 負 擔 費 用 辦 法 署 長 邱 文 達 出 國 副 署 長 林 奏 延 代 行 全 民 健 康 保 險 保 險 對 象 免 自 行 負 擔 費 用 辦 法 修 正 條 文 第 一 條 本 辦 法 依 全 民 健 康 保 險 法 ( 以 下 稱 本 法 ) 第 四 十 八 條 第 二 項 規 定 訂 定 之 第 二 條 本 法 第 四 十 八 條 所 稱 重 大 傷 病, 其 項 目 及 證 明 有 效 期 限 如 附 表 一 保 險 對 象 經 特 約 醫 院 診 所 醫 師 診 斷 為 重 大 傷 病 者, 得 檢 具 下 列 文 件, 由 本 人 或 委 託 他 人 醫 院 診 所 為 代 理 人, 向 保 險 人 申 請 重 大 傷 病 證 明 : 一 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 證 明 申 請 書 ( 如 附 表 二 ) 二 特 約 醫 院 診 所 開 立 之 診 斷 證 明 書 ( 診 斷 病 名 欄, 應 加 填 國 際 疾 病 分 類 碼 ) 及 病 歷 摘 要 或 檢 查 報 告 等 相 關 佐 證 資 料 診 斷 證 明 書 自 開 立 日 起 三 十 日 內 有 效, 逾 期 不 予 受 理 三 身 分 證 明 文 件 影 本 四 其 屬 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 或 呼 吸 衰 竭 需 長 期 使 用 呼 吸 器 治 療 者, 並 應 由 特 約 醫 院 診 所 加 填 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 病 人 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 或 呼 吸 器 依 賴 病 人 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 ( 如 附 表 三 附 表 四 附 表 五 ) 保 險 人 審 核 前 項 文 件 需 要 補 送 相 關 資 料 時, 得 通 知 特 約 醫 院 診 所 協 助 提 供, 並 通 知 申 請 人 特 約 醫 院 診 所 代 辦 申 請 重 大 傷 病 證 明, 得 先 行 造 冊 後, 以 傳 真 專 人 或 網 路 送 達 方 式 向 保 險 人 提 出 申 請, 並 於 申 請 之 日 起 一 個 月 內 補 送 第 二 項 所 列 文 件 附 表 一 中 註 明 由 醫 師 逕 行 認 定 之 重 大 傷 病 項 目, 免 依 第 二 項 規 定 申 請 重 大 傷 病 證 明 第 三 條 保 險 人 應 自 收 受 前 條 申 請 文 件 之 日 起 十 四 日 內 ( 不 包 括 例 假 日 ), 為 重 大 傷 病 證 明 之 核 定, 並 將 結 果 通 知 申 請 人 或 代 理 人 前 項 期 間 如 需 補 充 相 關 文 件 者, 其 補 件 時 間 得 予 扣 除 重 大 傷 病 證 明 應 註 記 於 全 民 健 康 保 險 憑 證 但 其 重 大 傷 病 項 目 為 附 表 一 第 六 項 疾 病 時, 由 保 險 人 發 給 書 面 證 明 第 四 條 申 請 人 對 保 險 人 之 核 定 有 異 議 時, 得 於 保 險 人 通 知 到 達 之 日 起 三 十 日 內, 以 書 面 申 請 複 核, 保 險 人 應 於 收 到 申 復 複 核 文 件 之 日 起 三 十 日 內 核 定 41441

2 申 請 人 對 保 險 人 依 前 條 第 一 項 所 為 之 核 定, 或 依 前 項 所 為 之 重 新 核 定 仍 有 異 議 者, 得 依 全 民 健 康 保 險 爭 議 事 項 審 議 辦 法 規 定 申 請 爭 議 審 議 前 項 爭 議 審 議 案 件 經 審 定 駁 回 者, 應 檢 附 新 檢 查 檢 驗 或 病 理 切 片 等 報 告, 始 得 重 新 申 請 重 大 傷 病 證 明 第 一 項 核 定 日 期 之 計 算, 需 保 險 醫 事 服 務 機 構 協 助 提 供 個 案 病 歷 或 診 療 相 關 文 件 者, 自 文 件 送 達 保 險 人 之 日 起 算 第 五 條 重 大 傷 病 證 明, 以 保 險 人 受 理 之 日 為 生 效 日 重 大 傷 病 證 明 有 效 期 間 屆 滿, 申 請 人 得 於 下 列 期 限 內, 依 第 二 條 規 定 重 新 申 請 : 一 有 效 期 間 為 二 年 以 上 者 : 效 期 屆 滿 三 個 月 前 二 有 效 期 間 為 一 年 或 六 個 月 者 : 效 期 屆 滿 一 個 月 前 三 有 效 期 間 為 三 個 月 以 下 者 : 效 期 屆 滿 七 日 前 於 前 項 期 限 內 重 新 申 請, 經 保 險 人 核 定 繼 續 取 得 重 大 傷 病 證 明 者, 其 效 期 得 予 銜 接 逾 前 項 期 限 始 重 新 申 請, 經 保 險 人 核 定 繼 續 取 得 重 大 傷 病 證 明 者, 以 保 險 人 受 理 申 請 之 日 為 生 效 日 原 疾 病 經 重 新 審 查 結 果, 確 認 不 符 重 大 傷 病 規 定 者, 不 再 發 給 重 大 傷 病 證 明 書 面 重 大 傷 病 證 明 ( 包 括 核 定 通 知 書 ) 於 有 效 期 限 內 有 遺 失 損 毀 或 需 要 他 用 時, 保 險 對 象 得 填 具 申 請 書, 連 同 身 分 證 明 文 件, 向 保 險 人 申 請 補 發 或 加 發 保 險 人 查 證 已 核 發 之 重 大 傷 病 證 明, 有 不 符 規 定 之 情 形 者, 應 立 即 通 知 申 請 人, 並 撤 銷 或 廢 止 重 大 傷 病 證 明 第 六 條 保 險 對 象 持 有 效 期 間 內 重 大 傷 病 證 明 就 醫, 其 免 自 行 負 擔 費 用 範 圍 如 下 : 一 重 大 傷 病 證 明 所 載 傷 病, 或 經 診 治 醫 師 認 定 與 該 傷 病 相 關 之 治 療 二 因 重 大 傷 病 門 診, 當 次 由 同 一 醫 師 併 行 其 他 治 療 三 因 重 大 傷 病 住 院 須 併 行 他 科 治 療, 或 住 院 期 間 依 病 情 需 要, 併 行 重 大 傷 病 之 診 療 保 險 對 象 如 因 重 大 傷 病 住 院, 並 於 住 院 期 間 申 請 獲 准 發 給 該 項 重 大 傷 病 證 明 者, 其 當 次 住 院 免 自 行 負 擔 費 用 ; 如 住 院 期 間 之 檢 驗 報 告, 於 出 院 後 始 經 確 定 診 斷 屬 於 重 大 傷 病, 並 據 以 申 請 獲 准 發 給 該 項 重 大 傷 病 證 明, 其 施 行 該 確 定 診 斷 檢 驗 之 當 次 住 院 及 出 院 後 之 相 關 門 診, 亦 免 自 行 負 擔 費 用 前 項 住 院 免 自 行 負 擔 之 期 間, 以 自 當 次 住 院 之 第 一 日 起 算, 至 其 重 大 傷 病 證 明 有 效 期 間 屆 滿 ; 同 一 疾 病 係 由 急 診 轉 住 院 者, 以 急 診 第 一 日 起 算 第 七 條 保 險 對 象 因 分 娩 就 醫 者, 免 自 行 負 擔 費 用 因 分 娩 引 起 之 合 併 症 或 生 產 後 於 當 次 住 院 中 併 行 其 他 疾 病 之 治 療 者, 得 免 自 行 負 擔 費 用 第 八 條 保 險 對 象 於 山 地 離 島 地 區 醫 院 診 所 門 診 急 診 住 院 或 接 受 居 家 照 護 服 務 者, 免 自 行 負 擔 費 用 前 項 山 地 離 島 地 區 之 範 圍 如 附 表 六 第 九 條 本 辦 法 自 中 華 民 國 一 百 零 二 年 一 月 一 日 施 行 41442

3 附 表 一 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 項 目 及 其 證 明 有 效 期 限 ICD-9-CM 碼 2001 年 版 中 文 疾 病 名 稱 英 文 疾 病 名 稱 證 明 有 效 期 限 一 需 積 極 或 長 期 治 療 之 癌 症 五 年 惡 性 腫 瘤 Malignant neoplasm 二 先 天 性 凝 血 因 子 異 常 永 久 ( 一 ) 先 天 性 第 八 凝 血 因 子 異 常 Congenital factor Ⅷ disorder [A 型 血 友 病 ] ( 二 ) 先 天 性 第 九 凝 血 因 子 異 常 Congenital factor Ⅸ disorder [B 型 血 友 病 ] ( 三 ) 先 天 性 第 十 一 凝 血 因 子 異 常 [C 型 血 友 病 ] Congenital factor XI deficiency ( 四 ) 其 他 凝 血 因 子 先 天 性 缺 乏 症 異 常 Congenital deficiency of other clotting factors 三 嚴 重 溶 血 性 及 再 生 不 良 性 貧 血 五 年 [ 血 紅 素 未 經 治 療, 成 人 經 常 低 於 8gm/dl 以 下, 新 生 兒 經 常 低 於 12gm/dl 以 下 者 ] 282 ( 一 ) 遺 傳 性 溶 血 性 貧 血 Hereditary hemolytic anemias 283 ( 二 ) 後 天 性 溶 血 性 貧 血 Acquired hemolytic anemias 284 ( 三 ) 再 生 不 良 性 貧 血 Aplastic anemias 四 慢 性 腎 衰 竭 [ 尿 毒 症 ], 必 須 接 受 定 期 透 析 治 療 者 585 ( 一 ) 慢 性 腎 衰 竭 Chronic Renal failure (End-stage renal disease) 永 久 : 申 請 時 已 確 定 需 定 期 透 析 者 ( 二 ) 高 血 壓 性 腎 臟 病 伴 有 腎 衰 竭 Hypertensive renal disease with renal failure 三 個 月 : 申 請 時 尚 無 法 確 定 需 定 期 透 析 者 41443

4 ( 三 ) 高 血 壓 性 心 臟 及 腎 臟 病 伴 有 腎 衰 竭 Hypertensive heart and renal disease with renal failure 五 需 終 身 治 療 之 全 身 性 自 體 免 疫 症 候 群 ( 一 ) 紅 斑 性 狼 瘡 Systemic lupus erythematosus ( 二 ) 全 身 性 硬 化 症 Systemic sclerosis ( 三 ) 類 風 濕 關 節 炎 [ 符 合 1987 Rheumatoid arthritis ~ 美 國 風 濕 病 學 院 修 訂 之 診 斷 Rheumatoid arthritis juvenile 標 準, 含 青 年 型 類 風 濕 關 節 炎 ] ~ ( 四 ) 多 發 性 肌 炎 Polymyositis ( 五 ) 皮 肌 炎 Dermatomyositis ( 六 ) 血 管 炎 Vasculitis 結 節 狀 多 動 脈 炎 Polyarteritis nodosa 過 敏 性 血 管 炎 Hypersensitivity angiitis 韋 格 納 氏 肉 芽 腫 Wegener s granulomatosis 永 久 巨 細 胞 動 脈 炎 Giant cell arteritis 血 栓 閉 鎖 性 血 管 炎 Thromboangiitis obliterans (Buerger s disease) 閉 鎖 式 動 脈 炎 Takayasus s disease 急 性 發 熱 性 黏 膜 皮 膚 淋 巴 結 徵 候 Kawasaki disease 群 ( 川 崎 病 ) 貝 賽 特 氏 病 Behcet s disease ( 七 ) 天 孢 瘡 Pemphigus ( 八 ) 乾 燥 症 Sjogren s syndrome 555 ( 九 ) 克 隆 氏 症 Crohn s disease 556.0~ ~556.9 ( 十 ) 慢 性 潰 瘍 性 結 腸 炎 Ulcerative colitis 41444

5 六 慢 性 精 神 病 [ 符 合 以 下 診 斷, 而 病 情 已 經 慢 性 化 者, 除 第 ( 一 ) 項 外, 限 由 精 神 科 專 科 醫 師 所 開 具 之 診 斷 書 並 加 註 專 科 醫 師 證 號 ] 290 ( 一 ) 老 年 期 及 初 老 年 期 器 質 性 精 Senile and presenile organic 永 久 神 病 態 限 由 精 神 科 或 神 經 科 專 科 醫 師 開 具 之 診 斷 書 並 加 註 專 科 醫 師 證 號 psychotic conditions ( 二 ) 亞 急 性 譫 妄 Subacute delirium 六 個 月 ( 每 六 個 月 重 新 評 估 ) 294 ( 三 ) 其 他 器 質 性 精 神 病 態 Other organic psychotic conditions (chornic) 二 年 : 首 次 永 久 : 續 發 295 ( 四 ) 精 神 分 裂 症 Schizophrenic disorders 永 久 296 ( 五 ) 情 感 性 精 神 病 Affective psychoses 二 年 : 首 次 永 久 : 續 發 297 ( 六 ) 妄 想 狀 態 Paranoid states 二 年 : 首 次 永 久 : 續 發 299 ( 七 ) 源 自 兒 童 期 之 精 神 病 Psychoses with origin specific to childhood 幼 兒 自 閉 症 Infantile autism 五 年 : 首 次 永 久 : 續 發 崩 解 性 精 神 病 Disintegrative psychoses 五 年 : 首 次 永 久 : 續 發 其 他 源 發 於 兒 童 期 之 精 神 病 Other specified early childhood psychoses 五 年 : 首 次 永 久 : 續 發 未 明 示 其 他 源 發 於 兒 童 期 之 精 神 病 Psychoses with origin specific to childhood unspecified 三 年 : 首 次 五 年 : 續 發 五 年 : 再 發 永 久 : 第 四 次 以 後 41445

6 七 先 天 性 新 陳 代 謝 異 常 疾 病 [G6PD 代 謝 異 常 除 外 ] 243 ( 一 ) 先 天 性 甲 狀 腺 功 能 不 足 Congenital hypothyroidism ( 二 ) 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 Type I diabetes mellitus ( 三 ) 尿 崩 症 Diabetes inspidus ( 四 ) 先 天 性 腎 上 腺 泌 尿 道 症 候 群 Congenital adrenal hyperplasia 270 ( 五 ) 氨 基 酸 輸 送 與 代 謝 之 失 調 Disorders of amino-acid transport and metabolism ( 六 ) 肝 醣 貯 積 症 Glycogent storage disease ( 七 ) 半 乳 糖 血 症 Galactosemia ( 八 ) 純 高 甘 油 脂 血 症 Pure hyperglyceridemia ( 九 ) 脂 質 營 養 不 良 症 Lipodystrophy ( 十 ) 脂 肪 代 謝 障 礙 Lipidoses ( 十 一 ) 脂 質 代 謝 失 調 症 Disorders of lipoid metabolism 永 久 41446

7 275.1 ( 十 二 ) 銅 代 謝 失 調 症 Disorders of copper metabolism ~ ( 十 三 ) 鈣 代 謝 失 調 症 Disorders of calcium metabolism ( 十 四 )Purine 及 Pyrimidine 之 其 他 代 謝 失 調 症 Other disorders of purine and pyrimidine metabolism ( 十 五 ) 黏 多 醣 症 Mucopolysaccharidosis ( 十 六 ) 其 他 特 定 之 新 陳 代 謝 失 調 症 Other specified disorders of metabolism ( 十 七 ) 新 陳 代 謝 失 調 症 Disorders of metabolism 八 心 肺 胃 腸 腎 臟 神 經 骨 骼 系 統 等 之 先 天 性 畸 形 及 染 色 體 異 常 740 ( 一 ) 無 腦 症 及 類 似 畸 形 Anencephalus and similar 永 久 anomalies 742 ( 二 ) 神 經 系 統 之 其 他 先 天 性 畸 形 Other congenital anomalies 三 年 of nervous system 745~746 ( 三 ) 先 天 性 心 球 [ 胚 胎 ] 及 心 臟 Bulbus cordis anomalies and 三 年 中 隔 閉 合 之 畸 形 或 心 臟 之 其 他 先 天 性 畸 形 anomalies of cardiac septal closure or other congenital anomalies of heart 747 ( 四 ) 循 環 系 統 之 其 他 先 天 性 畸 形 Other congenital anomalies 三 年 of circulatory system ( 五 ) 先 天 性 肺 囊 腫 Congenital cystic lung 永 久 disease ( 六 ) 肺 缺 乏 症 形 成 不 全 及 形 成 異 Agenesis, hypoplasia and 永 久 常 dysplasia of lung ( 七 ) 肺 之 其 他 畸 形 Other anomalies of lung 永 久 751 ( 八 ) 消 化 系 統 之 其 他 先 天 性 畸 形 Other congenital anomalies 永 久 of digestive system ( 九 ) 腎 缺 乏 症 及 形 成 異 常 Renal agenesis and 永 久 dysgenesis ( 十 ) 囊 腫 性 腎 病 Cystic kidney disease 永 久 ~ ( 十 一 ) 腎 盂 及 輸 尿 管 之 阻 塞 性 缺 陷 Obstructive defects of renal pelvis and ureter 永 久 41447

8 753.3 ( 十 二 ) 腎 之 其 他 明 示 畸 形 Other specified anomalies of 永 久 kidney ( 十 三 ) 軟 骨 形 成 異 常 Chondrodystrophy 永 久 758 ( 十 四 ) 染 色 體 異 常 Chromosomal anomalies 永 久 ~ ( 十 五 ) 先 天 性 畸 形 唇 顎 裂 [ 限 需 Congenital cleft palate and 三 年 ~ ~ 多 次 手 術 治 療 及 語 言 復 健 者 ] cleft lip 九 燒 燙 傷 面 積 達 全 身 百 分 之 二 十 一 年 以 上 ; 或 顏 面 燒 燙 傷 合 併 五 官 功 能 障 礙 者 948.2~948.9 ( 一 ) 體 表 面 積 之 大 於 20% 之 燒 傷 Burn of >20% of total body surface ( 二 ) 顏 面 燒 燙 傷 眼 及 其 附 屬 器 官 之 燒 傷 Burn confined to eye and adnexa 臉 及 頭 之 燒 傷, 深 部 組 織 壞 死 ( 深 三 度 ), 伴 有 身 體 部 位 損 害 Burn of face and head, deep necrosis of underlying tissue (deep third degree) with loss of a body part 十 接 受 腎 臟 心 臟 肺 臟 肝 臟 骨 髓 及 胰 臟 移 植 後 之 追 蹤 治 療 V42.0 ( 一 ) 腎 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Kidney replaced by 永 久 transplant V42.1 ( 二 ) 心 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Heart replaced by transplant 永 久 V42.6 ( 三 ) 肺 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Lung replaced by transplant 永 久 V42.7 ( 四 ) 肝 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Liver replaced by transplant 永 久 V42.81~V42.82 ( 五 ) 骨 髓 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Bone marrow replaced by 五 年 transplant V42.83 ( 六 ) 胰 臟 移 植 手 術 後 之 追 蹤 治 療 Pancreas replaced by 永 久 transplant ( 七 ) 腎 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted 永 久 kidney ( 八 ) 肝 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted liver 永 久 41448

9 ( 九 ) 心 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted heart ( 十 ) 肺 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted lung ( 十 一 ) 骨 髓 移 植 併 發 症 Complication of transplanted bone marrow ( 十 二 ) 胰 臟 移 植 併 發 症 Complication of transplanted pancreas 十 一 小 兒 麻 痺 腦 性 麻 痺 所 引 起 之 神 經 肌 肉 骨 骼 肺 臟 等 之 併 發 症 者 ( 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 者 ) ( 一 ) 急 性 脊 髓 灰 白 質 炎 併 有 其 他 Acute poliomyelitis with 麻 痺 者 other paralysis 343 ( 二 ) 嬰 兒 腦 性 麻 痺 Infantile cerebral palsy ( 三 ) 其 他 麻 痺 性 徵 候 群 ( 急 性 脊 髓 灰 白 質 炎 之 後 期 影 響 併 有 提 及 麻 痺 性 徵 候 群 ) Other paralytic syndromes (late effects of acute poliomyelitis) 十 二 重 大 創 傷 且 其 嚴 重 程 度 到 達 創 傷 嚴 重 程 度 分 數 十 六 分 以 上 者 (INJURY SEVERITY SCORE 16) ( 植 物 人 狀 態 不 可 以 ISS 計 算 ) Major trauma rated 16 or above on the severity scale (injury severity score 16) 十 三 因 呼 吸 衰 竭 需 長 期 使 用 呼 吸 Long-term mechanical 器 符 合 下 列 任 一 項 者 : ventilation, defined as one of the following: ( 一 ) 使 用 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 器 二 十 1. Invasive mechanical 一 天 以 上 者 ventilation for 21 or more days. 永 久 永 久 五 年 永 久 永 久 一 年 : 首 次 三 年 : 續 發 四 十 二 日 : 首 次 三 個 月 : 續 發 41449

10 ( 二 ) 使 用 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 器 改 善 後, 改 用 非 侵 襲 性 陽 壓 呼 吸 治 療 總 計 二 十 一 天 以 上 者 ( 三 ) 使 用 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 器 後 改 用 負 壓 呼 吸 輔 助 器 總 計 二 十 一 天 以 上 者 ( 四 ) 特 殊 疾 病 ( 末 期 心 衰 竭 慢 性 呼 吸 道 疾 病 原 發 性 神 經 原 肌 肉 病 變 慢 性 換 氣 不 足 症 候 群 ) 而 須 使 用 非 侵 襲 性 陽 壓 呼 吸 治 療 總 計 二 十 一 天 以 上 者 以 上 天 數 計 算 須 符 合 連 續 使 用 定 義 原 則 十 四 ( 一 ) 因 腸 道 大 量 切 除 或 失 去 功 能 引 起 之 嚴 重 營 養 不 良 者, 給 予 全 靜 脈 營 養 已 超 過 三 十 天, 且 病 情 已 達 穩 定 狀 態, 口 攝 飲 食 仍 無 法 提 供 足 量 營 養 者 2. Invasive mechanical ventilation followed by non-invasive ventilation, with a total duration of 21 or more days. 3. Invasive mechanical ventilation followed by negative pressure ventilation, with a total duration of 21 or more days. 4. Specific diseases, e.g., End stage heart failure, chronic pulmonary diseases, primary neuromuscular diseases, chronic hypoventilation syndrome, which require noninvasive ventilation for 21 or more days. Patients suffering from severe malnutrition due to major enterectomy, intestinal failure already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet 一 年 : 第 三 次 以 後 三 個 月 : 首 次 三 年 : 續 發 41450

11 261.1 ( 二 ) 其 他 慢 性 疾 病 之 嚴 重 營 養 不 良 者, 給 予 全 靜 脈 營 養 已 超 過 三 十 天, 且 病 情 已 達 穩 定 狀 態, 口 攝 飲 食 仍 無 法 提 供 足 量 營 養 者 Patients suffering from severe malnutrition due to other chronic disease already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet 十 五 因 潛 水 或 減 壓 不 當 引 起 之 嚴 重 型 減 壓 病 或 空 氣 栓 塞 症, 伴 有 呼 吸 循 環 或 神 經 系 統 之 併 發 症 且 需 長 期 治 療 者 ( 一 ) 減 壓 病 Decompression sickness 永 久 ( 二 ) 空 氣 栓 塞 症 Air embolism 三 年 十 六 重 症 肌 無 力 症 Myasthenia gravis 三 年 十 七 先 天 性 免 疫 不 全 症 五 年 ( 一 ) 低 丙 種 球 蛋 白 血 症 Hypogammaglobulinemia ( 二 ) 選 擇 性 免 疫 球 蛋 白 缺 乏 合 併 反 覆 相 關 之 感 染 Selective immunoglobulin deficiency combined with repeated related infection ( 三 ) 細 胞 性 免 疫 缺 乏 症 Deficiency of cell-mediated immunity ( 四 ) 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 Combined immunity deficiency ( 五 ) 吞 噬 細 胞 功 能 低 下 症 Phagocyte deficiency (chronic granulomatous disease) ( 六 ) 其 他 免 疫 疾 病 Other specified disorder of immune mechanism 41451

12 十 八 脊 髓 損 傷 或 病 變 所 引 起 之 神 經 肌 肉 皮 膚 骨 骼 心 肺 泌 尿 及 腸 胃 等 之 併 發 症 者 ( 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 者 ) 806 ( 一 ) 脊 柱 骨 折, 伴 有 脊 髓 病 灶 Fracture of vertebral column with spinal cord injury 952 ( 二 ) 無 明 顯 脊 椎 損 傷 之 脊 髓 傷 害 Spinal cord injury without evidence of spinal bone injury 336 ( 三 ) 其 他 脊 髓 病 變 Other disease of spinal cord 十 九 職 業 病 Occupational disease ( 以 勞 工 保 險 條 例 第 三 十 四 條 第 一 項 規 定 之 職 業 病 種 類 表 所 載 職 業 病 範 圍 為 限 ; 適 用 對 象 限 已 退 休 之 未 具 勞 工 保 險 被 保 險 人 身 份 之 保 險 對 象 ; 具 勞 工 保 險 被 保 險 人 身 份 者, 應 依 勞 工 保 險 職 業 病 就 醫 規 定 辦 理, 亦 免 自 行 負 擔 部 分 醫 療 費 用 ) 500 ( 一 ) 煤 礦 工 人 塵 肺 症 Coal workers pneumoconiosis 501 ( 二 ) 石 綿 沉 著 症 Asbestosis 502 ( 三 ) 其 他 矽 石 或 矽 鹽 所 致 之 塵 肺 Pneumoconiosis due to other 症 silica or silicates 503 ( 四 ) 其 他 無 機 性 塵 埃 所 致 之 塵 肺 Pneumoconiosis due to other 症 inorganic dust 505 ( 五 ) 塵 肺 症 Pneumoconiosis 二 十 急 性 腦 血 管 疾 病 ( 限 急 性 發 Cerebrovascular disease 作 後 一 個 月 內 ) (acute stage) 430 ( 一 ) 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 Subarachnoid hemorrhage ( 二 ) 腦 內 出 血 Intracerebral hemorrhage ( 三 ) 腦 梗 塞 Cerebral infarction 435~437 ( 四 ) 其 他 腦 血 管 疾 病 Other cerebrovascular disease 永 久 三 年 : 首 次 永 久 : 續 發 急 性 發 作 後 一 個 月 內 由 醫 師 逕 行 認 定 免 申 請 證 明 41452

13 340 二 十 一 多 發 性 硬 化 症 Multiple sclerosis 五 年 二 十 二 先 天 性 肌 肉 萎 縮 症 Congenital muscular 永 久 dystrophy 二 十 三 外 皮 之 先 天 畸 形 Congenital anomalies 永 久 integument ( 一 ) 先 天 性 水 泡 性 表 皮 鬆 懈 症 Congenital epidermolysis bullosa ( 二 ) 先 天 性 之 外 皮 畸 形 Congenital anomalies of the integument ( 三 ) 先 天 性 魚 鱗 癬 症 ( 穿 山 甲 Ichthyosis congenita 症 ) 030 二 十 四 漢 生 病 Leprosy (Hansen s disease) 永 久 二 十 五 肝 硬 化 症, 併 有 下 列 情 形 Liver cirrhosis with 五 年 之 一 者 : complication ( 一 ) 腹 水 無 法 控 制 Ascites with poor control ( 二 ) 食 道 或 胃 靜 脈 曲 張 出 血 Esophageal or gastric varicosis bleeding ( 三 ) 肝 昏 迷 或 肝 代 償 不 全 Hepatic coma or liver dyscompensated 二 十 六 早 產 兒 所 引 起 之 神 經 肌 肉 骨 骼 心 臟 肺 臟 等 之 併 發 症 ( 一 ) 早 產 兒 出 生 後 三 個 月 內 因 神 經 肌 肉 骨 骼 心 臟 肺 臟 ( 含 支 氣 管 ) 等 之 併 發 症 住 院 者 Neurological, muscular, skeletal, cardiac or pulmonary complications due to premature infants to have admission care within three months birth ( 二 ) 早 產 兒 出 生 滿 三 個 月 後, 經 Neurological, muscular, 身 心 障 礙 等 級 評 鑑 為 中 度 以 skeletal, cardiac or 上, 領 有 社 政 單 位 核 發 之 身 pulmonary complications due 心 障 礙 手 冊 者 to premature infants certified to have moderate impairments three months of age. 由 醫 師 逕 行 認 定 免 申 請 證 明 三 年 41453

14 985.1 二 十 七 砷 及 其 化 合 物 之 毒 性 作 用 ( 烏 腳 病 ) 二 十 八 運 動 神 經 元 疾 病 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 或 須 使 用 呼 吸 器 者 惟 經 神 經 內 科 專 科 醫 師 診 斷 為 肌 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 者 (AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-9-CM ), 不 受 其 身 心 障 礙 等 級 在 中 度 以 上 或 須 使 用 呼 吸 器 之 限 制 Toxic effect of arsenic and its 永 久 compounds (black foot disease) Motor neuron disease 永 久 二 十 九 庫 賈 氏 病 Jakob-Creutzfeldt disease 永 久 三 十 經 本 署 公 告 之 罕 見 疾 病, 但 已 列 屬 前 二 十 九 類 者 除 外 Rare disease 永 久 41454

15 附 表 二 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 證 明 申 請 書 全 民 健 康 保 險 重 大 傷 病 證 明 申 請 書 申 請 人 姓 名 身 分 證 明 文 件 號 碼 聯 絡 地 址 申 請 人 或 代 理 人 簽 名 或 蓋 章 健 保 局 審 核 意 見 欄 男 : 女 : 出 生 日 期 年 月 日 受 理 申 請 受 理 日 期 ( 申 請 人 勿 填 ) 編 號 ( 申 請 人 勿 填 ) 聯 絡 電 子 郵 件 信 箱 : 電 話 簽 名 : 申 請 書 開 立 日 期 : 新 申 請 : 身 分 證 明 文 件 號 碼 : 換 發 : 申 請 人 與 代 理 人 關 係 : 申 復 : 1. 同 意 發 給 重 大 傷 病 證 明 審 查 醫 師 2. 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 理 由 : 3. 資 料 寫 不 全, 請 補 正 4. 組 室 專 用 章 : 日 期 戳 章 : 承 辦 人 : 複 核 : 科 長 : 決 行 : 注 意 事 項 1. 本 申 請 書 得 以 現 場 或 郵 寄 方 式 向 健 保 局 分 區 業 務 組 提 出 申 請 2. 本 申 請 書 經 審 查 核 准 後, 相 關 資 料 同 時 登 錄 健 保 IC 卡 3. 身 分 證 明 文 件 號 碼 係 指 國 民 身 分 證 統 一 編 號 居 留 證 號 碼 4. 申 請 時 請 檢 附 申 請 人 本 人 身 分 證 明 文 件 影 本 供 留 存, 若 委 由 代 理 人 申 請 時, 併 請 出 示 代 理 人 之 身 分 證 明 文 件 供 查 驗 41455

16 附 表 三 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 病 人 重 大 傷 病 證 明 ( 初 次 ) 申 請 附 表 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 初 次 申 請 附 表 ( 初 次 : 從 未 申 請 及 申 請 未 獲 核 定 同 意 透 析 治 療 者, 第 一 次 申 請 透 析 治 療 者 ; 全 部 欄 位 均 需 填 寫, 否 則 資 料 不 予 收 件 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 身 分 證 字 號 : 出 生 : 民 國 年 月 日 初 次 透 析 治 療 日 期 : 年 月 日 居 住 地 址 : 電 話 : 透 析 院 所 : ( 代 號 : ) 透 析 方 式 : 血 液 透 析 ( 永 久 性 血 管 通 路 完 成 日 期 : 年 月 日 ) 腹 膜 透 析 :( 腹 膜 透 析 導 管 植 入 日 期 : 年 月 日 ) 原 發 病 因 : - - 請 參 考 申 請 表 背 面 一 長 期 透 析 適 應 症 (Indication):( 請 勾 選 )( 請 參 考 申 請 表 背 面 之 申 請 須 知 ) ( 一 ) 絕 對 適 應 症 ( 二 ) 相 對 適 應 症 二 伴 隨 症 狀 (Symptoms and Signs):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 2. 心 包 膜 炎 3. 出 血 傾 向 4. 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙, 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變 5. 高 血 鉀 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 6. 嚴 重 酸 血 症 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 7. 噁 心 嘔 吐 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 8. 惡 病 體 質 (cachexia) 9. 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl) 10. 其 他 ( 請 說 明 ): 三 相 關 疾 病 (Comorbidity):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 糖 尿 病 2. 高 血 壓 3. 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 4. 缺 血 性 心 臟 病 5. 腦 血 管 病 變 6. 慢 性 肝 病 / 肝 硬 化 7. 惡 性 腫 瘤 8. 結 核 9. 其 他 ( 請 說 明 ): 四 生 化 檢 驗 值 (Laboratory data):( 檢 驗 日 期 : 年 月 日 ) Albumin:. g/dl Hct:. % Hb:. gm% K:. meq/l BUN:. mg/dl Cr:. mg/dl egfr (MDRD-S):. ml/min/1.73m 2 Daily urine amount: ml 五 其 他 相 關 檢 查 資 料 與 說 明 :( 病 史 腎 臟 超 音 波 等 ) 過 去 病 史 及 檢 查 已 知 為 慢 性 腎 衰 竭 日 期 : 年 月 日 異 常 BUN:. mg/dl 或 Cr:. mg/dl. 日 期 : 年 月 日 腎 臟 超 音 波 檢 查 異 常 ( 下 列 原 因 可 複 選 ) 日 期 : 年 月 日 左 腎 臟 剩 餘 8-10cm 右 腎 臟 剩 餘 8-10cm 左 腎 臟 剩 餘 6-8cm 右 腎 臟 剩 餘 6-8cm 左 側 水 腎 右 側 水 腎 慢 性 腎 實 質 病 變 其 他 說 明 : 六 未 符 合 上 述 條 件 但 因 其 他 嚴 重 或 危 及 生 命 之 臨 床 狀 況 必 須 進 入 長 期 透 析 之 理 由 負 責 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日 ( 以 上 相 關 資 料 如 有 造 假, 負 責 醫 師 願 付 一 切 法 律 責 任 ) ( 以 下 由 審 核 醫 師 填 寫 ) 敬 送 醫 師 審 核 意 見 :1. 同 意 發 給 重 大 傷 病 卡 有 效 期 間 永 久 2. 無 法 確 定 為 不 可 逆 性 尿 毒 症, 建 議 發 給 臨 時 證 明, 三 個 月 後 申 請 再 次 評 估, 請 嘗 試 停 止 透 析 並 仔 細 照 護 與 評 估 是 否 必 須 永 久 透 析, 若 病 患 無 法 免 除 透 析, 請 收 集 相 關 證 據 於 下 次 再 申 請 時 仔 細 說 明 3. 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 理 由 : A. 資 料 未 齊 全, 請 補 足 資 料 : B. 其 他 : 審 核 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日 41456

17 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 初 次 申 請 說 明 版 一 長 期 透 析 申 請 適 應 症 : 1. 絕 對 適 應 症 : 腎 絲 球 濾 過 率 egfr < 5 ml/min/1.73m 2 或 血 清 肌 酸 酐 SCr 10.0 mg/dl 2. 相 對 適 應 症 : 糖 尿 病 患 者 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 且 egfr 15 ml/min/1.73m 2 或 血 清 肌 酸 酐 SCr 6.0 mg/dl, 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 併 發 症 者 註 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 之 定 義 為 慢 性 腎 衰 竭 為 期 至 少 三 個 月 且 腎 功 能 逐 漸 衰 退 者 非 糖 尿 病 患 者 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 且 egfr 10 ml/min/1.73m 2 或 血 清 肌 酸 酐 SCr>8.0 mg/dl, 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 併 發 症 者 註 : 重 度 慢 性 腎 衰 竭 之 定 義 為 兩 側 腎 臟 顯 著 萎 縮 ( 多 囊 腎 例 外 ) 或 慢 性 腎 衰 竭 為 期 至 少 三 個 月 且 腎 功 能 逐 漸 衰 退 者 GFR 起 採 用 MDRD 簡 易 公 式 計 算 estimated GFR estimated GFR=186 Scr Age (if female) 1.212(if black) 二 申 請 時 機 : 1. 選 擇 血 液 透 析 之 患 者 於 開 始 長 期 透 析 治 療 時 申 請, 不 論 經 由 臨 時 插 管 或 永 久 血 管 預 先 準 備 血 管 通 路 但 尚 未 開 始 透 析 時 請 勿 申 請 2. 選 擇 腹 膜 透 析 之 患 者 於 開 始 長 期 換 液 治 療 時 申 請 預 先 植 入 腹 膜 導 管 但 尚 未 開 始 換 液 時 請 勿 申 請 以 傳 統 植 管 方 式 者 開 始 透 析 日 為 植 管 日, 預 先 植 管 患 者 開 始 透 析 日 為 拉 管 日 三 原 發 疾 病 填 碼 說 明 : [ 原 發 病 大 類 ] A=A 腎 臟 實 質 疾 病 B=B 系 統 性 疾 病 C=C 阻 塞 性 腎 病 變 及 泌 尿 系 統 疾 病 D=D 腎 血 管 病 變 E=E 遺 傳 性 疾 病 F=F 其 他 已 知 原 因 腎 衰 竭 G=G 不 明 原 因 之 腎 衰 竭 H=H 中 毒 I=I 其 他 [ 原 發 病 細 類 ] A=A 腎 臟 實 質 疾 病 A-01A 慢 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-01B 慢 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) A-01B-a A 型 免 疫 球 蛋 白 腎 炎 A-01B-b 局 部 腎 絲 球 硬 化 症 A-01B-c 膜 性 腎 病 變 A-01B-d 膜 性 增 生 性 腎 炎 A-01B-e 間 質 增 生 性 腎 炎 A-01B-f 微 小 變 化 型 腎 病 變 A-01B-g 半 月 狀 腎 絲 球 腎 炎 A-01B-h 鏈 球 菌 感 染 後 腎 絲 球 腎 炎 A-01B-i 腎 小 管 組 織 腎 炎 A-01B-j 止 痛 劑 性 腎 病 變 A-01B-k 其 他 型 腎 絲 球 腎 炎 A-02A 快 速 進 行 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-02B 快 速 進 行 性 腎 絲 球 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) A-03A 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-03A-a 中 藥 引 起 之 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 臨 床 診 斷, 未 有 病 理 切 片 者 ) A-03B 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) 41457

18 A-03B-a 中 藥 引 起 之 慢 性 腎 間 質 性 腎 炎 ( 有 病 理 切 片 診 斷 者 ) A-04 慢 性 腎 孟 腎 炎 A-05 急 性 腎 衰 竭 ( 未 恢 復 ) A-06 其 他 腎 實 質 疾 病 B=B 系 統 性 疾 病 B-01 腎 硬 化 症 ( 缺 血 性 腎 病 變 ) B-02 惡 性 高 血 壓 B-03 糖 尿 病 B-04 紅 斑 性 狼 瘡 B-05 類 澱 粉 腎 病 變 B-06 硬 皮 症 B-07 多 發 性 骨 髓 病 B-08 痛 風 性 腎 病 變 B-09 肝 硬 化 B-10 心 衰 竭 B-11 妊 娠 毒 血 症 B-12 其 他 代 謝 異 常 引 起 的 腎 衰 竭 B-13 其 他 系 統 性 疾 病 引 起 之 腎 衰 竭 B-14 敗 血 症 C=C 阻 塞 性 腎 病 變 及 泌 尿 系 統 疾 病 C-01 結 石 C-02 腎 結 核 C-03 腎 尿 路 惡 性 腫 瘤 C-04 其 他 惡 性 腫 病 導 致 之 尿 路 阻 塞 C-05 逆 流 性 腎 病 變 C-06 其 他 原 因 引 起 之 阻 塞 性 腎 病 變 D=D 腎 血 管 病 變 D-01 腎 梗 塞 D-02 腎 動 脈 栓 塞 D-03 腎 靜 脈 血 栓 症 D-04 溶 血 性 尿 毒 症 候 群 D-05 其 他 腎 血 管 疾 病 E=E 遺 傳 性 疾 病 E-01 多 囊 腎 E-02 其 他 腎 囊 腫 性 疾 病 E-03 遺 傳 性 腎 炎 E-04 腎 形 成 不 全 E-05 其 他 遺 傳 性 疾 病 導 致 腎 衰 竭 F=F 其 他 已 知 原 因 腎 衰 竭 F 其 他 已 知 原 因 腎 衰 竭 G=G 不 明 原 因 之 腎 衰 竭 G 不 明 原 因 之 腎 衰 竭 H=H 中 毒 H-01 一 般 藥 物 中 毒 H-02 農 藥 中 毒 H-03 化 學 製 劑 中 毒 H-04 其 他 中 毒 I=I 其 他 I-01 其 他 41458

19 附 表 四 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 病 人 重 大 傷 病 證 明 ( 再 次 ) 申 請 附 表 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 再 次 申 請 附 表 ( 再 次 : 曾 在 任 一 院 所 申 請 獲 同 意 透 析 治 療, 本 次 再 提 出 申 請 者 ; 全 部 欄 位 均 需 填 寫, 否 則 資 料 不 予 收 件 ) 姓 名 : 性 別 : 男 女 身 分 證 字 號 : 出 生 : 民 國 年 月 日 初 次 透 析 治 療 日 期 : 年 月 日 居 住 地 址 : 電 話 : 透 析 院 所 : ( 代 號 : ) 透 析 方 式 : 血 液 透 析 ( 永 久 性 血 管 通 路 完 成 日 期 : 年 月 日 ) 腹 膜 透 析 :( 腹 膜 透 析 導 管 植 入 日 期 ): 年 月 日 ) 原 發 病 因 : - - 請 參 考 申 請 表 背 面 一 上 次 申 請 結 果 此 次 申 請 為 第 次 申 請 無 法 確 定 為 不 可 逆 性 尿 毒 症, 建 議 發 給 臨 時 證 明, 三 個 月 後 申 請 再 次 評 估 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 理 由 : 資 料 未 齊 全 其 他 : 初 次 申 請 之 長 期 透 析 適 應 症 (Indication): 絕 對 適 應 症 相 對 適 應 症 二 目 前 之 透 析 情 況 與 生 化 檢 驗 值 (Laboratory data):( 檢 驗 日 期 : 年 月 日 ) 每 週 血 液 透 析 次 數 : 次 每 次 透 析 時 間 : 小 時 ( 每 日 腹 膜 換 液 : 次 ) Albumin:. g/dl Hct:. % Hb:. gm% K:. meq/l BUN:. mg/dl Cr:. mg/dl Daily urine amount: ml 最 長 不 透 析 日 之 24 小 時 CCr:. ml/min 三 相 關 檢 查 資 料 與 說 明 :( 是 否 嘗 試 停 止 透 析 停 止 透 析 後 之 臨 床 狀 況 )( 請 務 必 勾 選 ) 有 無 嘗 試 停 止 透 析 治 療 日 期 : 年 月 日 最 長 停 止 透 析 之 日 數 : 日 ; 當 時 之 BUN:. mg/dl Cr:. mg/dl 必 須 再 開 始 透 析 或 持 續 長 期 透 析 之 理 由 : 每 日 尿 量 低 於 400cc 危 及 生 命 之 狀 況 嚴 重 影 響 生 活 品 質 反 覆 入 院 或 急 診 四 目 前 之 伴 隨 症 狀 (Symptoms and Signs):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 2. 心 包 膜 炎 3. 出 血 傾 向 4. 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙, 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變 5. 高 血 鉀 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 6. 嚴 重 酸 血 症 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 7. 噁 心 嘔 吐 ( 藥 物 難 以 控 制 ) 8. 惡 病 體 質 (cachexia) 9. 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl) 10. 其 他 ( 請 說 明 ): 五 目 前 之 相 關 疾 病 (Comorbidity):( 請 務 必 勾 選 ) 1. 糖 尿 病 2. 高 血 壓 3. 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 4. 缺 血 性 心 臟 病 5. 腦 血 管 病 變 6. 慢 性 肝 病 / 肝 硬 化 7. 惡 性 腫 瘤 8. 結 核 9. 其 他 ( 請 說 明 ): 六 未 符 合 上 述 條 件 但 因 其 他 嚴 重 或 危 及 生 命 之 臨 床 狀 況 必 須 進 入 長 期 透 析 之 理 由 負 責 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日 ( 以 上 相 關 資 料 如 有 造 假, 負 責 醫 師 願 付 一 切 法 律 責 任 ) ( 以 下 由 審 核 醫 師 填 寫 ) 敬 送 醫 師 審 核 意 見 :1. 同 意 發 給 重 大 傷 病 卡 有 效 期 間 永 久 2. 無 法 確 定 為 不 可 逆 性 尿 毒 症, 建 議 發 給 臨 時 證 明, 三 個 月 後 申 請 再 次 評 估, 請 嘗 試 停 止 透 析 並 仔 細 照 護 與 評 估 是 否 必 須 永 久 透 析, 若 病 患 無 法 免 除 透 析, 請 收 集 相 關 證 據 於 下 次 再 申 請 時 仔 細 說 明 3. 不 符 申 請 條 件, 不 同 意 理 由 : A. 資 料 未 齊 全, 請 補 足 資 料 : B. 其 他 : 審 核 醫 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 中 腎 專 醫 字 號 日 期 : 年 月 日 41459

20 全 民 健 康 保 險 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 再 次 申 請 說 明 版 慢 性 腎 衰 竭 需 定 期 透 析 治 療 患 者 重 大 傷 病 證 明 之 患 者, 於 初 次 申 請 時 或 因 當 時 狀 況 可 能 存 有 急 性 腎 衰 竭 的 因 素 且 情 況 尚 有 挽 回 機 會 或 因 所 附 資 料 不 足 以 判 斷 是 否 必 須 長 期 透 析, 因 此 審 查 委 員 評 定 為 發 給 三 個 月 有 效 期 之 臨 時 證 明 或 審 為 不 符 申 請 條 件, 病 患 通 常 於 一 段 時 日 後 再 次 申 請 為 減 少 反 覆 申 請 的 困 擾, 請 照 護 醫 師 特 別 注 意 以 下 情 況 : 1. 本 病 人 腎 臟 功 能 損 壞 是 否 已 達 非 長 期 透 析 不 可? 2. 是 否 曾 嘗 試 在 周 密 的 照 顧 下 停 止 透 析? 3. 停 止 透 析 後 的 每 日 尿 量 如 何? 檢 驗 數 據 如 何? 4. 停 止 透 析 後 是 否 產 生 危 急 生 命 的 臨 床 狀 況? 或 因 明 顯 之 尿 毒 症 狀 嚴 重 危 害 生 活 品 質? 5. 停 止 透 析 後 是 否 反 而 因 各 種 無 法 處 理 的 緊 急 狀 況 而 頻 繁 出 入 醫 院 與 急 診? 請 詳 細 記 錄 以 上 狀 況 作 為 再 次 申 請 說 服 審 核 醫 師 同 意 發 給 永 久 重 大 傷 病 卡 之 證 據 因 病 患 已 接 受 透 析 故 不 適 用 原 尚 未 透 析 時 使 用 之 MDRD-S 公 式, 請 於 停 止 透 析 或 透 析 間 最 長 間 隔 日 收 集 24 小 時 尿 液, 計 算 24 小 時 肌 酸 酐 廓 清 率 肌 酸 酐 廓 清 率 = ml/min 尿 中 肌 酸 酐 濃 度 x 尿 液 總 量 mg/dl ml 血 中 肌 酸 酐 濃 度 x mg/dl 時 間 min 41460

21 附 表 五 呼 吸 器 依 賴 患 者 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 呼 吸 器 依 賴 患 者 重 大 傷 病 證 明 申 請 附 表 新 申 請 換 卡 姓 名 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 年 月 日 身 分 證 字 號 : 病 患 目 前 所 在 醫 院 : 醫 院 一 目 前 所 在 單 位 :( 本 單 位 轉 入 日 期 : 年 月 日 ) ICU 加 護 病 房 RCC 呼 吸 照 顧 中 心 RCW 呼 吸 器 依 賴 病 房 一 般 病 房 HC 居 家 照 護 二 首 次 進 入 加 護 病 房 日 期 : 年 月 日 本 院 ICU 外 院 ICU( 醫 院 名 稱 : 醫 院 ) 轉 出 加 護 病 房 日 期 : 年 月 日 三 主 要 診 斷 :( 呼 吸 衰 竭 之 主 因 ) 其 他 診 斷 :1) 2) 四 呼 吸 器 使 用 : 開 始 日 期 年 月 日, 至 今 累 計 天 數 : 天 ( 若 脫 離 呼 吸 器 超 過 5 日, 則 以 再 使 用 呼 吸 器 之 日 為 開 始 日 期 ) 目 前 呼 吸 器 使 用 狀 況 : 檢 附 近 21 天 以 上 之 每 日 呼 吸 治 療 記 錄 單 影 本 檢 附 近 30 天 以 上 之 每 日 呼 吸 治 療 記 錄 單 影 本 1) 積 極 設 法 脫 離 中 ( 請 詳 述 日 期 及 方 式 ): 2) 未 積 極 脫 離, 但 支 持 性 照 顧 方 式 如 下 ( 請 詳 述 ): 五 經 胸 腔 暨 重 症 專 科 醫 師 評 估, 適 合 於 下 列 地 方 照 護 本 患 者 : ICU 加 護 病 房 RCC 呼 吸 照 顧 中 心 RCW 呼 吸 器 依 賴 病 房 一 般 病 房 HC 居 家 照 護 胸 腔 暨 重 症 專 科 醫 師 胸 專 字 號 簽 章 評 估 日 期 : 年 月 日 以 下 由 審 核 醫 師 填 寫 敬 送 醫 師 : 審 核 意 見 :1) 同 意 發 給 重 大 傷 病 證 明 2) 不 符 合 條 件, 不 同 意, 理 由 3) 請 補 件 後 再 審, 請 補 審 核 醫 師 簽 章 日 期 : 年 月 日 以 下 由 健 保 局 填 寫 承 辦 健 保 分 區 業 務 組 電 話 傳 真 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 41461

22 附 表 六 全 民 健 康 保 險 山 地 離 島 地 區 一 覽 表 全 民 健 康 保 險 山 地 離 島 地 區 一 覽 表 縣 ( 市 ) 別 山 地 鄉 ( 區 ) 離 島 鄉 ( 區 ) 宜 蘭 縣 大 同 鄉 南 澳 鄉 新 北 市 烏 來 區 桃 園 縣 復 興 鄉 新 竹 縣 尖 石 鄉 五 峰 鄉 苗 栗 縣 泰 安 鄉 臺 中 市 和 平 區 南 投 縣 信 義 鄉 仁 愛 鄉 嘉 義 縣 阿 里 山 鄉 高 雄 市 茂 林 區 桃 源 區 那 瑪 夏 區 三 地 門 鄉 霧 台 鄉 瑪 家 鄉 泰 武 屏 東 縣 鄉 來 義 鄉 春 日 鄉 獅 子 鄉 牡 琉 球 鄉 丹 鄉 花 蓮 縣 秀 林 鄉 萬 榮 鄉 卓 溪 鄉 台 東 縣 海 端 鄉 延 平 鄉 金 峰 鄉 達 仁 鄉 蘭 嶼 鄉 綠 島 鄉 澎 湖 縣 馬 公 市 湖 西 鄉 西 嶼 鄉 白 沙 鄉 望 安 鄉 七 美 鄉 金 門 縣 金 城 鎮 金 寧 鄉 金 沙 鎮 烈 嶼 鄉 金 湖 鎮 烏 坵 連 江 縣 南 竿 鄉 北 竿 鄉 莒 光 鄉 東 引 鄉 行 政 院 衛 生 署 令 中 華 民 國 101 年 10 月 30 日 衛 署 健 保 字 第 號 訂 定 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 審 查 業 務 委 託 辦 法 附 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 審 查 業 務 委 託 辦 法 署 長 邱 文 達 出 國 副 署 長 林 奏 延 代 行 41462