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- 季叔 萧
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1 A Study on Flight Safety Enhancing Strategy for Civil Aviation Authority and Airlines
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5
6 M i
7 A Study on Flight Safety Enhancing Strategy for Civil Aviation Authority and Airlines Student: Christopher P.H. Chung Advisor: Dr. York Y. Woo Master Program Of Management Science National Chiao Tung University ABSTRCT This paper is outlined into four parts. The first part involves the collection of both international and domestic flight safety statistical data, incident reports, case study analysis reports, and flight problem modeling. Our research develops a new model, called Combined effects of Flight Disaster Factors that is a reasonable way to determine the cause of an aircraft accident or incident. The second part consists of a review of the current civil aviation environment in Taiwan. This also involves an investigating of the relationship between reported abnormal occurrences and annual flight safety incidents and accidents, including taking into consideration of the roles and responsibilities of flight safety programs. The third part formulates flight safety enhancing strategies for the Civil Aeronautics Administration (CAA) and the airlines industry. The majority of our information is obtained from the CAA White Paper and other articles presented at aviation symposiums, conferences and related meetings, the objective is to determine if proposed safety improvements and enhancements have shown a positive trend or direction in flight safety. The final part integrates our findings from previous parts. To show the realistic flight safety situation of each flight, the Flight Safety ii
8 Dangerous M curve is developed. Finally, this study proposes several flight safety enhancing strategies for Civil Aviation Authorities and Airlines. iii
9 iv
10 .. i.. ii.. iv.. v.. viii.. ix (Error Chain Rule) v
11 M 39 M vi
12 vii
13 ~ viii
14 M.. 40 M VS M M ii ix
15 Fatal Accident
16 2
17 ,, ,,, 3
18 , 87, 2,,,, 87 2, ( ) 3,,,,,,,,,,,,,,,,, /, 44.22/,,
19 / % % % % % % % % 8 3.0% 6 2.3% 6 2.3% 5 1.9% 3 1.1% 3 1.1% / 3 1.1% 2 0.7% % ( ),,,, CFIT/ALAR ( ), EVA s Perspective 5,,,
20 ,,,,,,,,,,,, Flight Operations Risk Analysis System(FORAS) and Flight Operation Quality Assurance(FOQA) - 6 6
21 FORAS(Flight Operations Risk Analysis System) FOQA(Flight Operation Quality Assurance), FORAS (CFIT) (Landing accident and incidents) (In flight injuries due to turbulence) (Runway incursion) (Loss of control ) ( AHP and Fuzzy rule base models) (Risk Attribute) (FOQA) (FDIS-Flight data information system) (SOP) ( ),, ( ) CIFIT-Controlled Flight into Terrain / ALAR-Approach and Landing Accident Reduction 7 (CFIT) (ALAR) 7
22 ,, CRM LOFT Training for Flight Crews 8 60%70% (Flight crews). (CRM) (ICAO) (IATA),, CRM LOFT (Crew /cookpit Resource Management Line Oriented Training), ,,,, 1.4 ( 8
23 ), ,,,,,,, : 11, CIFIT CIFIT, 40% CIFIT, CIFIT 9
24 Priorities %,, FOQA-Flight Operational Quality Assurance,,, =,, 10
25 ,848 / 346,696 / Viscount CESSNA B B B BN-2A BN-2A B747SP B BN DO CESSNA B
26 B BN-2A DO , MD B B A R ATR DO GPS DO , A R SAAB L MD MD UH-12E UH-12E UH-12E
27 R BELL H SA BELL BK UH BELL ,, , 7.1%,, 15.1%, 1994, 800, , ( ),,, 13
28 % 59.45% % 2.3 % % % % % % % % % % 1997/ ,760, ,919, ,876, ,587, ,631, ,485, ,494, / ,621, ,580, ,471, ,593, ,594, ,692, ,839, ,981, ,532,, ,656, ,611, ,698, / ,595, ,700, ,682, ,840,
29 2.4 % % % % % % % % % 1997/ ,608, ,891, ,454, ,516, ,454, ,421, ,436, / ,555, ,362, ,186, ,258, ,398, ,390, ,596, ,611, ,250, ,266, ,384, ,409, / ,306, ,364, ,336, ,464, %
30 2.5 / / / 82/ 10 3,760, ,594, ,645, / 01 3,448, / 01 3,606,760 87/ 01 4,652, ,470, ,820, ,787, ,822, ,809, ,441, ,976, ,736, ,547, ,039, ,818, ,460, ,285, ,588, ,605, ,547, ,886, ,809, ,963, ,496, ,175, ,468, ,635, ,391, ,911, ,409, ,361, ,455, ,680, ,565, ,781, / 01 3,556,810 86/ 01 4,194, / 01 4,508, ,338, ,182, ,433, ,627, ,927, ,788, ,685, ,890, ,674, ,701, ,939, ,089, ,738, ,671, ,372, ,086, ,752, ,640, ,298, ,917, ,861, ,502, ,854, ,994, ,668, ,935, ,969, ,587, ,692, ,263, ,637, ,327,
31 (FSF-T) [ A ( B / C ) ] D A B C D D / 100 = / 100 = 0.03 D = A Accident Rating Grade > 0.67 A 0.67 to 0.0 B to C to D < F IATA / 2.81 / 1.69 = / 1.6 / ( 17
32 15,000, 15,000 ) (%), ( ) IATA :
33 19
34 3.4. Human, Technical, Environment, Organization,
35 21 IATA Safety Report(Jet) 1997 Appendix A
36 3.2 I Total Losses Major Partial 250 Losses % 54% 50% % % % % % % % 40.6% % 28% 18% 27% 31% 23% 16% 21% 19% 15% 24.2% 22
37 % 18% 8 16% 23 39% 5 12% 14 19% 9 21% % % % 23.3% % 10 17% 1 2% 15 20% 14% 4 9% 5% 1 1% 22% 3 2% 24% 6.5% 3 2% 6.9% Takeoff 26% 16% 9% 9% 30% 47% 18% Climb 16% 7% 5% 18% 35% 6% Cruise - 7% 5% 15% 7% 9% 2% Descent 6% 6% 2% 6% 2% 4% Approach 26% 40% 16% 20% 12% 6% 12% Landing 26% 20% 60% 29% 16% 66% 48% Ground - 4% 2% 3% 2% 10% IATA Safety Record Report (1991~1999) 4 8% 20.3% 4 8% 11.8% 1 2% 5.8% 2 4% 3.7% 1 2% 16.7% 32 63% 41% 7 14% 4.4% 91 DFDR Analysis, ( ), 3.4 IATA-International Air Transportation Association 23
38 12 ( ) / /10 % : % % ,, 60%, 20%-30% 80% 90%,,, IATA (3.4) (3.5) ( ),
39 , IATA,, 37% 17.6% 59.2% 56.7% / 25
40 3.4.2 IATA %,15%,28%,24%,2% ICAO IATA CRM-Crew/Cockpit Resource Management CRM CRM ( 3.9), 13,,, CRM 26
41 IATA (Blame) (Error Chain Rule) Blame (Error Chain Rule) Blame, () 4.1 Dr. Blame 57 ( )
42 ,,,,,, ( ),,, 28
43 Blame (Error Chain Rule) ,, , SQ006, () ( ) (),, A310 SUS-93 URL 12:40am
44 ,000 3, : Quantas Air Disaster 1999 CopilotToby Menamareu The Kid in the Cockpit
45 X Y Y LL a 5 b 1,4,5,7 c
46 2 1 5 b 2 c 05 32
47 ,,,,
48 ,, 3.4,, 20,,,,,, (IATA) (NTSB), ,,,,,,, 5.1 IATA 1958,
49 5.2 ( NTSB ASC) ( ) 3.8, (CRM-Crew Resource Management) KLM NASA UT( ) FAA CRM, (CFIT-Controlled Flight into Terrain),,,. (ALPA) (Tenerife) (61, 583 ),, NASA, , 35
50 : 1991 : : EMB120 EMBRAER : :, 11400,. : 47,. : : : L-1011 : 292 :,,,,,,.. :,,.. : : : 747 :,,,,.,. : 10,,, 36
51 %80% 5.1 I III II IV p64 37
52 III,IV M Pilot
53 5.2,, b c d d e f abcdef M M 5.4 M M M M 5.2 M 39
54 5.4.2 M M M 5.3 h M M vs M % 20.3%+ 11.8% 57.7% 16.7%+ 41%, 40
55 M ( 5.2) ( 2.1) ( 3.6), 25.9%( 3.7%+ 22.2%) 59.2%( 25.9%+ 33.3%) M M M, M M M M 41
56 M M M M M Magnitude , 5.2, 5.3, ( ) ( ),
57 6.1,, ,,,, 7. (FAA) 1997 (ICAO) 43
58 , ,, 44
59 ,,,,,,,, 2. 18,, B747 B Air Bus 6000 B , IPC-Illustration Parts Catlog : a b c d 45
60 ,.,, (, ) , 4. IATA,,,, 45-55%,? ICAO (CRM) 46
61 ,,,,,,?,,
62 ,,,, , ( ),,,,,, 2.,, ( ),,,,,, 24, 40:1,,, 48
63 3.,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,, ( ) ( ),, 49
64 ,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,, ( ),,,,, 4. 50
65 ,,,,,,,.,,,, 5.,,,,,,,,????
66 P1 P2 P3,P4 19Risk Profile Minor Incidents,Near Accidents,Major Accident with Damage,and Serious Accident 1500:300:16:1 6.3, ( ) ( ) ( ),,, ( ) 52
67 ,, 6.2, 53
68 M 5.3 M M M M i i ( 20 ), M 54
69 100% ,, 55
70 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, 1992,, (). ().,, (). 56
71 (). ().,, , 1944, 37 Annex,,, Personnel Licensing Rules of the Air Meteorological Services for International Air Navigation Aeronautical Charts Units of Measurement To be Used in Air ground Communication Operation of Aircraft Aircraft Nationality and Registration Marks Airworthiness of Aircraft Facilitation Aeronautical Telecommunication Air Traffic Services Search and Rescue Aircraft Accident Inquiry Aerodromes Aeronautical Information Services Environmental Protection : Security Safeguarding International Civil Aviation Against Acts of Unlawful Interference 57
72 The Safe Transport of Dangerous Goods By Air,,,,,,,,, 1972,, ( ),,,,,, ( ) ISO9000 ISO ,,,,, 58
73 ,,,,,,,,, (, ),, (ICAO),,, ( ), , ,,,, ( ),,,, 59
74 , 1999, 1998, 1998 ( ),, 2000 ( ),,,,, 2005,,, ( ) 42%-51% 20, 7.2 ( /) 60
75 7.3 ( /) ,,, 9.8 %9.4 %, 13% 17 %,,,,, ,,, 20%,, 61
76 ,,,..,, ( ) ( ), ( ),, ,,, IBM,, IBM, (HP), HP,,,,,,,,,, ( ),,,,,.,,,,,,, 62
77 7.2 M IATA M ii 63
78 1.,
79 /10/31 1. SQ SUS /3/22 URL /7/ JFK /3/
80
81 FORAS FORQA
82
83 , ,, 1997,,, ,,. 69
84 , ,,, ,,, 1998,,,,, ,, 2000 ISO
85 , , 5, 6 7, / , (CRM) 71
86 15 16 (ASRS), 17, 18 19, , 23 24, ,, ,,,, 1 å å å å å 2 å å å 72
87 å 3 å å 4 å å å 5 å å
88 ,,, 74
89 , ,,,, X, 1999 NDB 09 NDB , , ,, 1998 (CNS/AIM),, ,,,, 75
90 ,,,,,,,,, , , , ( ), ,24 76
91 ,,,,, 89 7,,,, 7.5,,.,, (EMT-1),,, 24,
92 , 1.,,, 2.,,,, 3.,,,,, 4., 5., , , 89 3, 23 78
93 , ASRS-Aviation Safety Reporting System 25,,,,,, (ASRP) 1976 ASRS, (CHIRP-theCconfidential Human-factor Incident Reporting Program) 1985 (CASRS-the Confidential Aviation Safety Reporting System) ,, (ASRS),,,, ,, (), (),, 79
94 , / 7.5,,,, 7.6,. 80
95 ,,,,,, () () () ()Do the right thing Do the thing right,, B737,, 81
96 ,,, Professional skill Knowledgeinformation intelligence and decision,, (CFIT) (ALAR) (CRM) (MRM), ,,,,, (1) (2) (3) (4) (1) ( / / ) (2) (3) 82
97 (4) 1999/10/13 (FAA),,, (%) (%) / (%) (%) (%) / (%)
98 7.9 84
99 IATA 60% 37% 17.6% 3.7% 20.3%,,, CIFIT ALAR CRM Baised M IATA M 5.4M 85
100 ICAO ICAO 86
101
102 % ICAO IATA 88
103 CRM LOFTCFIT /ALAR FORAS,FOQA ASRS,,,,,,
104 8.2.9, ( ),,,,,,,,,, 90
105
106 92
107 93 13.
108 Flight Safety Advisory Circular FSAC No: 88/003/O August,
109 FSAC No: 88/004/O August, Flight Safety Advisory Circular FSAC No: 88/002/ M MD11 2.,,, 95
110 1. (1) (2) DQC ( ) FSAC No: 88/005/ M August, MD11 2., SPACER
111 FSAC No: 88/006/ M August, THRUST REVERSER TRANSLATING SLEEVE ASSY. ACOUSTIC PANEL 2. BF GOODRICH 7 10 BLEED VALVE ACOUSTIC PNL (TAP TEST) 3. Flight Safety Advisory Circular FSAC No: 88/002/ATC August
112 ASB No: /ATC TCAS ( ) FL350 FL390 FL370 ( ) FL350 TCAS
113 TCAS CRM Flight Safety Advisory Circular FSAC No: 88/001/ CS October, Cabin Ready Cabin Ready Flight Safety Advisory Circular FSAC No: 88/001/S August,
114 Aviation Safety Bulletin ASB No: 89/001/ FS March,
115 1. 2. Aviation Safety Bulletin ASB No: / T
116 ~ ,,,,,,,, B28011, EF1201,,,,,, B55531,,,,, B-18503, CI-681,, 31,,,,, ,,, 57,,, B-12273,B (Auxiliary Power Unit),B-12275, , ,,,, , 40,, , 102
117 ,, 57 1,, ,,, 57, , ( ) ,,,,, B-17919, B-815,,, 09, 31.4,,,, GE-540,,,, :,,, GE-007,,,,,,,, B-11156, B-7-342,,,,,, B-18205, CI-008,,,,, 103
118 , ,,, BR-855,,,, :,,, , B-18603,AE-838,,, 05,,, B-18752, CI-341,,,, AE-710,,,,, : , ( ), ;,,,, ,,,,. ( ) , (AMM), 104
119 , B16622,,, BR-285,. : B15235,B7-695,, 06,,, 3380,, ,, ; ;, 105
120 106
外国公共航空运输承运人
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