2016医学版第4期

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德堤滕
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1 第 42 卷第 4 期 2016 年 8 月 Journal of Lanzhou University(Medical Sciences) Vol.42 No.4 Aug 文章编号 : (2016) 持续输注依托咪酯在小儿耳鼻喉手术中的应用刘婕婷, 张琰, 王迎斌, 石翊飒兰州大学第二医院麻醉医学中心, 甘肃兰州摘要 : 目的探讨持续输注依托咪酯用于小儿耳鼻喉手术麻醉维持的可行性方法选择 60 例择期行腺样体扁桃体切除术患儿, 随机分为, 每组 30 例, 分别以七氟醚 2%~4% 持续吸入和依托咪酯 15~20 μg/ (kg min) 持续输注维持麻醉记录患儿年龄体重麻醉手术时间 ; 记录入室 (T1) 切皮 (T2) 手术开始后 20 min (T3) 术毕 (T4) 拔管后 5 min (T5) 生命体征 NT 指数 ; 记录苏醒拔管时间术毕躁动肌颤术中知晓发生的例数及率 ; 记录麻醉前术毕术后 24 h 术后 48 h 血清皮质醇水平结果两组患儿年龄体重麻醉手术时间比较无统计学意义 (P > 0.05); 同一时点心率收缩压 NT 指数无明显差异 (P > 0.05); 苏醒拔管时间比较, 无统计学意义 (P > 0.05) 躁动例数及发生率较高 (P < 0.05); 术后肌颤的例数和发生率较高 (P < 0.05) 两组术毕皮质醇浓度均较麻醉前降低, 更明显 (P < 0.05), 术后 24 h 均逐渐回升, 较麻醉前仍低 (P < 0.05), 术后 48 h 均恢复至麻醉前水平 (P > 0.05) 结论持续输注依托咪酯, 术中生命体征平稳, 肾上腺皮质功能抑制轻微, 可安全用于小儿腺样体扁桃体手术的麻醉维持关键词 : 持续输注 ; 依托咪酯 ; 小儿 ; 耳鼻喉手术中图分类号 :R614.2 文献标识码 :A doi: /j.issn Clinical application of etomidate continous infusion in pediatric ENT surgery Liu Jie-ting, Zhang Yan, Wang Ying-bin, Shi Yi-sa Medical Centra for Anesthesiology, Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou , China Abstract:Objective To discuss the feasibility of etomidate continous infusion for anesthesia maintenance in pediatric ENT surgery. Methods Sixty patients who were undergoing adenoidectomy or tonsillectomy, were randomly divided into two groups: the sevoflurane group and the etomidate group (n=30 each group). The sevoflurane group inhaled 2%~4% sevoflurane during anesthesia maintenance. The etomidate group were infusing etomidate by 15~20 μg/(kg min) continuously. Children's age and weight, anesthesia and surgery time were recorded. Vital signs and Narcotrend index were also recorded at 5 time points: entering the operation room(t1), skin incision (T2), 20 mins after the beginning of the operation (T3), end of operation (T4), 5 minutes after extubation (T5). Reviving and extubation time, postoperativeagitation, muscle fasciculation and the cases number and rate of the intra-operative awareness were recorded. Serum cortisol levels were measured before anesthesia, end of operation, 24 h after surgery and 48 h after surgery. Results There were no significant difference in age,weight, anesthesia and operation time between two groups (P > 0.05). There were also no sig- 收稿日期 : 作者简介 : 刘婕婷 (1981-), 女, 黑龙江哈尔滨人, 主治医师, 硕士, 研究方向为小儿耳鼻喉手术的麻醉, @qq.com

2 52 第 42 卷 nificant difference in heart rate, systolic blood pressure and Narcotrend index at same time point between two groups (P > 0.05). No case of intra-operative awareness was found in two group. There were no significant difference in reviving and extubation time between two groups (P > 0.05). Compared with etomidate group, the case number and incidence of agitation in sevoflurane group were higher (P < 0.05). The cas enumber and incidence of muscle fasciculation in the etomidate group were higher than those in the sevoflurane group (P < 0.05). Actually there was no case of intra-operative awareness according to postoperative 24 h investigation. Compared with preanesthesia, the serum levels of cortisol in two groups decreased significantly at the end of surgery, while that in etomidate group was lower than that in the sevoflurane group (P < 0.05). The serum levels of cortisol elevated at 24 h after operation in two groups, but that in the etomidate group was lower than that befer anesthesia (P < 0.05). At 48 h after operation, the serum levels of cortisol in two groups elevated to the level before anesthesia (P > 0.05). Conclusion Etomidate continous infusion could maintain stable children's vital sign during the perioperative period, only slightly restrain adrenocortical function, it can be safely used for anesthesia maintenance in children' s adenoidectomy and tonsillectomy. Keywords: continous infusion; etomidate; pediatric; ENT surgery 随着医疗技术的不断进步, 小儿麻醉手术越来越多, 如何选择恰当的麻醉方法使患儿更加安全, 术后更加舒适是实际工作中亟待解决的问题依托咪酯因其具有起效快, 循环呼吸抑制作用轻等优点, 已作为全麻诱导常用药物广泛应用于临床麻醉工作中, 但在小儿手术的麻醉维持方面相应研究较少本研究以小儿腺样体扁桃体切除术为基础, 术中持续输注依托咪酯, 通过记录术中生命体征术后躁动及血清皮质醇等情况, 以期明确依托咪酯全程静脉麻醉在小儿腺样体扁桃体切除术应用的可行性 1 资料与方法 1.1 研究对象选择兰州大学第二医院 2014 年 1 月 2015 年 12 月择期全麻行腺样体扁桃体切除术患儿 60 例, 年龄 4~10 岁, 体重 12~40 kg,asa 分级 Ⅰ-Ⅱ 级, 无既往疾病史, 无手术史, 无理解交流及行为障碍采用随机数字表法将患儿分为, 每组 30 例 1.2 方法所有患儿入室后行常规生命体征 NT 指数 ( 麻醉深度 ) 监测均给予静脉注射盐酸戊乙奎醚 0.01 mg/kg 芬太尼 3 μg/kg 顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg 和丙泊酚 2 mg/kg 快速诱导气管插管确认插管成功后实施正压通气, 调整潮气量为 10~ 15 ml/kg, 频率为 20~30 次 / min 常规消毒铺巾, 行腺样体扁桃体切除术, 术中以七氟醚 2%~4% 持续吸入, 以依托咪酯 15~20 μg/(kg min) 持续泵注, 两组均以瑞芬太尼 0.1~0.3 μg/(kg min) 维持镇痛并根据患儿生命体征变化及 NT 指数调整麻醉药物剂量, 使血流动力学变化幅度维持于基础值 ±20%, 呼气末 CO 2 分压在 30~40 mmhg 之间,NT 指数在 20~ 46 之间术中按补液量以 5% 葡萄糖补液, 手术结束前 15 min 静注地佐辛 0.1 mg/kg, 术毕停所有的麻醉药物并吸除口咽分泌物, 待患儿清醒, 呼吸平稳, 符合拔管指征后拔除气管导管, 观察 10 min 无异常后送麻醉恢复室 1.3 观察指标 (1) 性别比年龄体重麻醉时间手术时间 (2) 入室 (T1) 切皮 (T2) 手术开始后 20 min (T3) 术毕 (T4) 拔管后 5 min (T5) 各时间点心率收缩压 NT 指数 (3) 苏醒拔管时间术毕躁动情况有无肌颤术中知晓苏醒期躁动评分采用 5 分法 :1 分, 平静睡眠 ; 2 分, 清醒安静且合作 ;3 分, 烦躁哭闹易激惹 ;4 分, 无法控制哭喊, 难以安慰 ;5 分, 烦躁不安定向力丧失, 需按压制动其中 3 分为躁动阳性 (4) 麻醉前 (t1) 术毕即刻 (t2) 术后 24 h (t3) 术后 48 h(t4) 的血清皮质醇水平

3 第 4 期刘婕婷, 等 : 持续输注依托咪酯在小儿耳鼻喉手术中的应用统计学方法采用 SPSS 17.0 统计学软件, 计量资料用均数 ± 标准差 (xˉ ±s) 表示, 组间比较采用单因素方差分析, 计数资料采用 χ 2 检验,P < 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般情况及麻醉手术时间比较两组患儿的性别年龄体重麻醉手术时间差异均无统计学意 (P > 0.05) 每组患儿均在气管插管全身麻醉下完成手术, 除每组所涉及实验药物外, 麻醉诱导药物相同, 手术过程顺利, 具有可比性, 见表 1 表 1 n/ 例一般情况及麻醉手术时间比较 ( 男 / 女 ) / 例 18/12 16/14 年龄 / 岁体重 /kg 6.5±2.3 24±3 7.1±1.9 26±9 2.2 各时点生命体征及 NT 指数比较麻醉时间 /min 73±14 72±19 手术时间 /min 50±9 53±16 同一时点两组心率收缩压 NT 指数比较, 无明显差异 (P > 0.05); 在 T2-T4 时点, 两组 NT 指数均在 20~46 之间, 理论上均无术中知晓发生, 见表 2 T1 T2 T3 T4 T5 心率 /( 次 /min) 收缩压 /mmhg 105±21 107±14 112±20 109±23 114±19 表 2 112±6 110±10 108±8 106±15 113±20 各时点生命体征及 NT 指数比较 NT 指数 97±3 37±6 35±5 45±2 94±4 心率 /( 次 /min) 收缩压 /mmhg 107±16 109±11 108±15 111±22 115±10 115±7 113±7 116±9 114±4 118±11 NT 指数 96±2 38±4 36±7 44±3 95±3 2.3 术后苏醒情况比较两组苏醒拔管时间无明显差异 (P > 0.05); 躁动例数及发生率 (6,20%) 较 (2,6.6%) 高 (P < 0.05); 术后肌颤例数及发生率 (3,10%) 较 (0,0%) 高 (P < 0.05); 术后 24 h 随访, 两组均无术中知晓发生, 见表血清皮质醇比较两组血清皮质醇浓度在手术结束即刻较麻醉前有所降低, 降低的更明显 (P < 0.05); 术后 24 h 两组血清皮质醇浓度逐渐回升, 较麻醉前仍稍低 (P < 0.05); 术后 48 h 患儿血清皮质醇浓度恢复至麻醉前水平 (P > 0.05), 见表 4 表 3 术后苏醒情况比较苏醒时间 /min 拔管时间 /min 躁动例数及率肌颤例数及率术中知晓例数及率 6.3± ±1.5 6/30(20%) 7.2± ±2.7 2/30(6.6%) 3/30(10%) 表 4 血清皮质醇比较 nmol/l 麻醉前术毕术后 24 h 术后 48 h 290.7± ± ± ± ± ± ± ± 讨论七氟醚作为气道刺激性小诱导苏醒迅速的吸入麻醉药, 现已广泛应用于各类小儿手术全身麻醉维持, 但术中长期应用, 部分患儿术后出现烦躁哭闹喉痉挛, 术中或术毕体温升高, 部分研究显示七氟醚会降低大脑反应速度, 吸入麻醉废气还会引起空气污染, 上述弊端也常作为静脉麻醉药物试图取代吸入麻醉药物的主要切入点在静脉麻醉药中, 依托咪酯为咪唑类衍生 [1] 物, 现已广泛应用于临床麻醉该药物起效快, 对呼吸循环影响轻微, 可轻度扩张冠脉, 降低颅内压维持脑灌注, 尤其适用于老年冠心病高血压休克患者的麻醉诱导, 其作为上述患者静脉持续输注或靶控输注已有很多相关研 [2] 究刘红霞等的研究表明, 靶控输注依托咪酯

4 54 第 42 卷可以安全用于老年人髋关节手术全麻维持, 但其能否安全用于小儿手术麻醉维持, 目前研究较少慢性扁桃体炎腺样体肥大是小儿常见疾病 [3], 本研究以小儿腺样体扁桃体切除术为基础, 将静脉持续输注依托咪酯与持续吸入七氟醚作对比, 探讨静脉持续输注依托咪酯能否安全用于小儿耳鼻喉手术的麻醉维持两组患儿手术麻醉时间比较, 无明显差异 ; 术中各时点的心率收缩压都在基础值 ±20% 以内波动, 比较均无明显差异, 说明依托咪酯持续输注, 术中循环稳定, 患儿生命体征平稳然而, 在静脉麻醉中, 术中知晓的发生率较高,Samuelsson [4] 等发表了至今对术中回忆最有意义的前瞻性研究, 发现例全麻患者中有 18 例发生术中知晓 (0.l5%) 术中知晓会给患者带来严重精神和心理打击, 是全麻术后严重并发症为避免术中知晓发生, 推荐术中行麻醉深度监测 NT 麻醉趋 [5] 势是一种新的测量麻醉深度的脑电图指标, 由德国汉诺威 (Hannover) 医科大学一个研究组开发的新型脑电意识深度监测系统, 其推荐 NT 指数在 20~46 之间可以避免术中知晓发生新近 NT 脑电监测采样运算模式的转换, 可以得出小 [6] 儿麻醉深度的准确值 Weber 等证实 NT 是异丙酚小儿镇静程度客观真实的指标本研究中, 两组患儿术中 NT 指数均控制在 20~46 之间, 理论上均未发生术中知晓术后 24 h 随访, 无一例阐述有术中知晓, 进一步证实, 在有 NT 监测情况下, 持续输注依托咪酯, 不会发生术中知晓苏醒期躁动也是全麻术后常见并发症, 主要原因有疼痛尿管刺激缺氧长期吸入麻醉药物等两组患儿术毕均给予地佐辛, 未插尿管无缺氧发生, 可以排除以上原因但躁动发生率仍为 20%, 明显高于 (6.6%), 说明苏醒期较更平稳, 但有个别患儿发生肌颤, 这与依托咪酯本身不良反应相符因为躁动发生率高, 有肌颤, 出于安全考虑, 两组的拔管时间均相应延长过去研究认为, 依托咪酯会抑制肾上腺皮质功能 [7], 机制为抑制 11-β- 羟化酶 ( 主要 ) 和 17-α- 羟化酶 ( 次要 ), 使皮质醇和醛固酮合成减少, 而皮质醇前体 11- 脱氧皮质醇与 17-α 羟孕酮, 以及促肾上腺皮质激素增多, 因这一副作用限制了其应用但近年来关于依托咪酯对肾上腺皮质功能 [8] 影响的深入研究逐年增多,KaEp 等证实依托咪 [9] 酯对肾上腺功能的抑制为一过性 ; 李军祥等研究表明, 依托咪酯轻微抑制肾上腺皮质功能, 给药后的 6~8 h 皮质醇浓度可以恢复正常 ; 李金宝 [10] 等研究表明, 依托咪酯可以安全用于无肾上腺 [11] 皮质功能低下患者 ; 焦岩等研究进一步证实, 在小儿尿道下裂修复术中, 持续输注依托咪酯维持麻醉是安全的本实验两组患儿血清皮质醇浓度在手术结束即刻较麻醉前都有所降低, 依托咪酯组降低更明显, 说明两种药物均抑制了肾上腺皮质功能分析原因可能为麻醉药物降低了机体对麻醉手术应激反应, 但同时也减少了激素过量释放但术后 24 h 两组皮质醇浓度都逐渐回升, 较麻醉前仍稍低, 这可能与术后疼痛刺激引起激素释放增加有关术后 48 h 疼痛减轻, 两组皮质醇浓度都恢复至麻醉前水平由此可见, 该抑制作用对机体影响轻微, 且为一过性, 不会给患儿预后带来严重不良影响综上所述, 持续输注依托咪酯, 患儿术中生命体征平稳, 无术中知晓, 术毕躁动发生率低, 对肾上腺皮质功能影响轻微, 可安全用于小儿耳鼻喉手术的麻醉维持参考文献 [1] 张敏, 范坤, 邵玉峰, 等. 依托咪酯经腹外侧视前核 γ- 氨基丁酸能神经元产生促眠作用 [J]. 兰州大学学报 : 医学版, 2011, 37(1): 1-5. [2] 刘红霞, 王津龙, 冉庆, 等. 靶控输注依托咪酯用于老年人髋关节手术全身麻醉维持效果观察 [J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(9): [3] 孙兴俊, 陈新年, 李娟, 等. 慢性扁桃体炎中人 β- 防御素 - 3 的表达及意义 [J]. 兰州大学学报 : 医学版, 2013, 39(2): [4] Samuelsson P, Brudin L, Sandin R. Late psychological symptoms after awareness among consecutively included surgical patients [J]. Anesthesiology, 2007, 106: [5] Kreuer S, Biedler A, Larsen R, et a1. Nareotrend monitoring allows faster emergence and a reduction of drug consumption in propofol- remifentanil anesthesia[j]. Anesthesiology, 2003, 99: [6] Weber F, Hollenberger H, Weber J. Electroencephalo-

5 第 4 期刘婕婷, 等 : 持续输注依托咪酯在小儿耳鼻喉手术中的应用 graphic narcotrend index monitoring during procedural sedation and analgesia in children[j]. Pediatr Anesth, 2008, 18(9): [7] Roberts R G, Redman J W. Etomidate, adrenal dysfunction and critical care[j]. Anaesthesia, 2002, 57: 413. [8] KaEp R, Krcss J P. Etomidate, sepsis and adrenal function: not as bad as we thought[j]. Crit Care, 2007, 11(3):145. [9] 李军祥, 宋华勇, 刘娟, 等. 依托咪酯持续输注用于全身麻醉诱导和持续输注维持的临床观察 [J]. 华西医学, 2009, 24(10): [10] 李金宝, 邓小明. 靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究 [J]. 临床麻醉学杂志, 2009, 25(5): [11] 焦岩, 朱平增, 韩雪萍, 等. 依托咪酯乳剂复合麻醉对小儿肾上腺皮质功能的影响 [J]. 武警后勤学院学报, 2012, 21(2):

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 863 曲妥珠单抗联合多西紫杉醇治疗 Her-2 阳性乳腺癌的临床研究 * 周永安, 刘训碧黄石市中心医院 ( 普爱院区 ) 乳腺肿瘤外科, 湖北黄石 435000 摘要 : 目的探析注射用曲