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婉童江
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1 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院胸腔及心臟血管外科系六年級實習醫學生教學訓練計劃長庚紀念醫院胸腔及心臟血管外科系編印中華民國一百年四月 23

2 目錄目錄壹實習醫學生訓練目標...25 貳胸腔及心臟血管外科系訓練專科師資...28 叁胸腔及心臟血管外科系訓練教學資源...31 肆實習訓練期間...33 伍教學訓練方式...34 陸訓練課程...36 柒評估及考核...39 附件一實習醫學生職前訓練簡介附件二實習醫學生雙向回饋座談會附件三專科學術活動表 24

3 胸腔及心臟血管外科系訓練計畫壹實習醫學生訓練目標 : 一使實習醫學生在學習胸腔及心臟血管外科臨床實作課程之後, 得以學以致用, 期使醫學生能銜接並勝任將來實際臨床醫療之工作二養成實習醫學生能對胸腔及心臟血管外科有基本而深入之認識, 進而熟悉醫療專業必須具備之基本知識技能與態度三訓練獨立自主並能隨時充實自我與提升自我之現代化醫師, 並培養實習醫學生六大核心能力 ( 一 ) 臨床照護病人能力 : 胸腔及心臟血管外科實習醫學生能展現愛心關懷與同理心, 提供病人適切有效的照護, 處理病患及家屬醫療問題, 並促進其健康 1. 學習適當地在醫療體系中扮演不同的角色以提供醫療服務, 包括提供或協助醫療服務維持良好的醫護溝通 2. 在病房或門診胸腔及心臟血管外科醫學的訓練中, 知道如何提供病人整體性全面性的醫療照護 3. 能夠詳細詢問病人的過去病史手術及用藥史, 不良嗜好史, 並了解其與疾病的關聯性 4. 了解胸腔及心臟血管外科各次專科不同的理學檢查技巧 ( 二 ) 完整與優質的專業醫學知識 : 胸腔及心臟血管外科實習醫學生能夠熟稔目前的生物醫學臨床醫學流行病學及社會心理行為科學的知識, 並將之應用在對病患的照護中 1. 了解胸腔及心臟血管外科領域的相關疾病 2. 了解胸腔及心臟血管外科常見疾病症狀的基本處置與鑑別診斷 3. 了解胸腔及心臟血管外科術前的病人術前評估, 準備重點 4. 能夠判讀基本的實驗室檢查及影像檢查 5. 了解胸腔及心臟血管外科常見藥物如抗凝血劑等.. 的使用及明瞭其副作用 6. 了解胸腔及心臟血管外科術後的病人照護重點 25

4 ( 三 ) 實作為基礎之終身自我學習與改進 : 胸腔及心臟血管外科實習醫學生能夠具備評估現行醫療照護內容, 經過終身自我學習, 吸收科學實證資料並評判資料之可靠性與在病人的適用性, 從而改善病患照護, 追求醫療品質改善 1. 能分析及評估自己臨床照護的優缺點, 並依此採取系統性的方法來改善 2. 能尋找評核並運用與病患照護相關問題之文獻證據 3. 能運用研究設計及統計方法學的知識來嚴謹評核醫療文獻 4. 積極參與學術活動, 並與同儕熱烈討論 5. 主動並積極參與相關訓練課程 ( 四 ) 良好的人際關係及溝通技巧 : 胸腔及心臟血管外科實習醫學生能有良好的人際關係與溝通技能以便與病人家屬同儕及醫療團隊進行資訊交換與溝通, 建立團隊合作及良好的傾聽表達與同理心 1. 能擁有良好的人際關係與技巧與同儕及醫療團隊互動進行資訊交換與溝通合作 2. 能展現良好的人際關係與技巧, 建立並維持醫病關係 3. 尊重不同文化種族信仰情緒及各年齡層的病患以及其他醫療團隊成員 4. 展現有效的傾聽技巧, 並能以語言非語言書寫及其他能力來進行溝通及提供資訊 ( 五 ) 優質的專業精神及倫理 : 胸腔及心臟血管外科實習醫學生能展現負責任尊重紀律與愛心之專業態度, 堅守醫學倫理原則及對各種病人能包容跨文化間差異 ; 對病人年齡性別種族宗教差異具一定的理解與敏感度 1. 於工作場合醫療服務及學術上能展現負責的態度 2. 於醫療作業及學術活動上能積極參與, 準時出席的紀律的表現 3. 具備基本的敬業精神, 例如 : 按時工作穿著適當適當且詳盡的交接班準時且誠實地完成病歷記錄等 4. 接受任務與職責的指派, 並願意治療每一位當班時所接到的病患 5. 尊重病患及家屬的意願安排診療計畫 6. 對所有病人能一視同仁, 不因病人年齡性別種族宗教差異而不同 7. 對病患家屬員工其他臨床相關人員能保持尊重的態度 8. 保護同僚家屬病患的權益與隱私 26

5 9. 能隨時設身處地為病患病患家屬同僚及會診者著想 1. 良好的自我情緒管理 ( 六 ) 制度與體系下之醫療工作 : 胸腔及心臟血管外科實習醫學生能夠認知健康照護制度與體系之運作及緣由 ; 有效整合所有資源以提供適切醫療照護 ; 著重病患安全並避免系統性錯誤, 檢討各項醫療決策及操作內容, 評估系統資源內容減少系統性錯誤 1. 明瞭取得適當地運用並有效整合所有資源, 以提供病人最佳的醫療照護 2. 評估相關的醫療資訊資源提供者以及醫療體系, 著重病患安全並避免錯誤 3. 在不影響醫療品質下, 能兼顧到醫療照護成本效益與資源分配 27

6 貳胸腔及心臟血管外科系訓練專科師資一教學訓練負責人 : 林萍章教授二師資學經歷 : ( 一 ) 胸腔外科訓練師資 : 姓名職稱教職專長備註吳怡成醫師科主任助理教授胸腔外科, 微創手術長庚大學兼任教師劉永恆醫師主治醫師副教授胸腔外科氣管長庚大學自然孔腔手術兼任教師謝明儒醫師主治醫師助理教授胸腔外科重症醫長庚大學療醫學教育兼任教師趙盈凱醫師主治醫師講師胸腔外科長庚大學微創手術重症醫療兼任教師吳青陽醫師主治醫師講師胸腔外科手術重症醫療 1. 胸腔外科主治醫師群 ( 主要 ): 負責指導胸腔手術之施行, 術前評估術後照護之教學以及相關醫學文獻閱讀論文寫作之指導 2. 胸腔內科主治醫師群 ( 科系外輔助醫師群 ): 負責各類胸腔疾病診斷藥物治療之指導, 肺功能檢查判讀呼吸器運用之相關知識以及胸部超音波支氣管鏡基礎使用教學 3. 胃腸內科主治醫師群 ( 科系外輔助醫師群 ): 負責協助指導各類食道疾病診斷藥物治療及食道鏡之基礎運用 4. 放射線診斷科主治醫師群 ( 科系外輔助醫師群 ): 負責協助訓練各類胸腔影像檢查如胸部 X 光食道攝影電腦斷層判讀之相關知識 5. 本科實驗室負責人及研究助理 : 負責指導實驗室內各項儀器之操作運用 ; 以及培養受訓醫師進行基礎醫學研究應有的原則與觀念 ( 二 ) 心臟外科訓練師資 : 姓名職稱教職專長備註心臟外科手術長庚大學林萍章醫師科系主任教授微創心臟手術專任教師醫學法律朱肇基醫師主治醫師助理教授小兒心臟長庚大學 28

7 蔡峯鈞醫師科主任副教授胸主動脈手術心臟外科手術心臟衰竭張育生醫師科主任助理教授小兒心臟手術林建兆醫師主治醫師心臟外科手術重症醫療南玉芸醫師主治醫師心臟外科手術陳紹緯醫師主治醫師心臟外科手術重症醫療兼任教師長庚大學兼任教師長庚大學兼任教師 1. 心臟外科主治醫師群 ( 主要醫師群 ): 負責指導心臟及胸腔手術之施行, 術前評估術後照護之教學以及相關醫學文獻閱讀論文寫作之指導 2. 心臟內科主治醫師群 ( 科系外輔助醫師群 ): 負責各類心臟疾病診斷藥物治療之指導, 心臟功能檢查判讀呼吸器運用之相關知識以及心臟超音波心導管教學診斷及治療 3. 小兒心臟內科主治醫師群 ( 科系外輔助醫師群 ): 負責各類先天性心臟疾病診斷藥物治療之指導, 心臟功能檢查判讀呼吸器運用之相關知識以及心臟超音波心導管教學診斷及治療 4. 放射線診斷科主治醫師群 ( 科系外輔助醫師群 ): 負責協助訓練各類胸腔影像檢查如胸部 X 光血管攝影電腦斷層判讀之相關知識 5. 本科實驗室負責人及研究助理 : 負責指導實驗室內各項儀器之操作運用 ; 以及培養受訓醫師進行基礎醫學研究應有的原則與觀念 ( 三 ) 血管外科訓練師資 : 姓名職稱教職專長備註謝宏昌醫師科主任講師周邊血管腹主動脈手術劉大偉醫師主治醫師講師周邊血管手術柯博仁醫師主治醫師助理教授周邊血管腹主動脈支架手術游勝越醫師主治醫師周邊血管手術高宗祺醫師主治醫師周邊血管手術長庚大學兼任教師長庚大學兼任教師 1. 血管外科主治醫師群 ( 主要 ): 負責指導各項血管手術之施行, 術前評 29

8 估術後照護之教學以及相關醫學文獻閱讀論文寫作之指導 2. 心臟外科主治醫師群 ( 科系外輔助醫師群 ): 負責指導心臟及胸腔手術之施行, 術前評估術後照護之教學 3. 放射線診斷科主治醫師群 ( 科系外輔助醫師群 ): 負責協助訓練各類影像檢查如血管攝影電腦斷層判讀之相關知識 4. 本科實驗室負責人及研究助理 : 負責指導實驗室內各項儀器之操作運用 ; 以及培養受訓醫師進行基礎醫學研究應有的原則與觀念 3

9 參胸腔及心臟血管外科系訓練教學資源一全院及外科部教學資源 ( 一 ) 本院圖書館有豐富及完整之醫學人文藏書及電子期刊, 影音教學檔案可供查閱 ( 二 ) 本院擁有設備先進的臨床技能中心及內容豐富的臨床技能訓練教材及師資, 每季均定期舉辦如 ACLS 訓練認證, OSCE 訓練教學及評估測驗, EBM 競賽等 ( 三 ) 各病房及臨床使用電腦皆可作為病歷寫作教學及影像教學等 ( 四 ) 各病房及臨床使用電腦皆可隨時上線使用各式醫學資料庫 ( 如 uptodate) 或圖書館資料庫 ( 如 EBMR Cochrane, Medline 等 ) 即時查詢最新的資料及實證醫學資料 ( 五 ) 外科部設有教育委員會, 並有固定負責實習醫學生之教學訓練及生活輔導, 每兩個月定期開會隨時檢討及訂定各項工作及追蹤 ( 六 ) 外科部設有實驗外科, 負責實習醫學生之臨床醫學外之各項基礎醫學教育及輔導二胸腔及心臟血管外科系教學資源 ( 一 ) 胸腔心臟及血管外科專科病房 6A, 7D ( 二 ) 31 房設有教學用電腦, 提供受訓醫師與主治醫師進行手術影像討論 ( 三 ) 加護病房會議室 (CVSICU II) 設有教學用電腦, 投影機, 可供教學會議討論, 醫學文獻查詢並提供受訓醫師與主治醫師進行手術討論 ( 四 ) 教學網頁胸腔外科 : 心臟外科 : 血管外科 : ( 五 ) 本科設有實驗室, 提供進行相關基礎醫學研究訓練所需之設備三胸腔外科教學資源 : 本科現有開刀房 31 房及 32 房, 可供各類胸腔手術操作訓練之用 ; 加護病房 (CVSICU II), 可進行重症加護訓練 31

10 四心臟外科教學資源 : 本科現有開刀房 22 房及 23 房, 可供各類心臟血管手術操作訓練之用 ; 加護病房 (CVSICU I), 可進行重症加護訓練五血管外科教學資源 : 本科現有開刀房 33 房及 45 房, 備有即時血管攝影機可供各類心臟血管手術操作訓練之用 ; 加護病房進行重症加護訓練 32

11 肆實習訓練期間本院為衛生署評鑑之醫學中心級胸腔及心臟血管外科教學醫院, 本科採取認真教導與確實考核, 以促進訓練成效, 養成能對胸腔及心臟血管外科有基本而深入之認識, 培養實習醫學生六大核心能力一實習醫學生於本科訓練之訓練期為期兩周二胸腔及心臟血管外科的教學及訓練活動 : 訓練活動主題次數備註職前訓練一次行前說明會學術晨會二至三次外科部教學活動兩次學術晨會核心課程講座教學門診床邊教學主治醫師巡房及教學一次兩次每日並雙向回饋病房留守無夜間值班二次值班數不超過 3 天 1 班手術室見實習四至五天三台開心手術 ( 心臟外科組 ) 五台開胸手術 ( 胸腔外科組 ) 五台周邊血管手術 ( 血管外科組 ) 33

12 伍教學訓練方式一臨床醫學訓練 : 藉病房門診檢查室治療室值班等, 實際參與, 寓學習於服務 (1) 受訓醫師每日跟隨主治醫師查房, 學習病人術後照護 ; 並進入開刀房, 在主治醫師指導下實際進行各類胸腔心臟及血管手術之操作 (2) 依照值班表輪流負責本科值班, 並向主治醫師就值班內容進行相關討論而每位受訓醫師照護上限為 2 床, 並有住院醫師或總醫師, 主治醫師於上一線直接指導二基礎醫學訓練 : 受訓醫師在主治醫師指導下, 借各種討論會活動, 增強醫學知識及臨床經驗 (1) 學術活動 : 每週晨會 ( 每週二三四 ) 安排醫學期刊討論會病例討論會以增進受訓醫師胸腔心臟及血管外科醫學相關知識每月安排死亡病例討論會, 以期受訓醫師在臨床思路與判斷能日趨成熟 (2) 醫學倫理 : 不定期於科會安排醫學倫理及醫學法律之相關教學活動, 促進受訓醫師人文素養及醫德之養成三於各次專科臨床技能訓練項目 : ( 一 ) 胸腔外科 1. Open chest patients peri-operative care 2. Joint and present at Chest surgery, Chest, Oncology meetings 3. Advanced CVS II Intensive Care Unit critical care training 4. Assisted tubal thoracotomy (Option) 5. Assisted thoracotomy, thoracocscopic surgery (Option) 6. Assisted tracheostomy (Option) 7. Assisted closure of thoracotomy wound (Option) ( 二 ) 心臟外科 1. Open heart patients peri-operative care 2. Joint and present at Heart surgery, CV, Pediatrics meetings 3. Advanced CVS I Intensive Care Unit Critical care training 4. Assisted closure of sternotomy wound (Option) 5. Assisted split sternotomy (Option) 6. Assisted greater saphenous vein harvest (Option) 34

13 ( 三 ) Assisted pericardiotomy and exploration (Option) 血管外科 1. Vascular surgery patients peri-operative care 2. Joint and present at Vascular surgery, CV, Nephrology, Radiology meetings 3. Evaluation of vascular access 4. Assisted Port A catheters implantation 5. Assisted peripheral vascular exploration 6. Assisted arteriovenous shunt creation: native vessel (Option) 7. Assisted closure of Laparotomy wound (Option) 8. Assisted intra-operative angiography (Option) 35

14 陸訓練課程 : 一職前訓練 : 包括 (1) 教學部與外科部舉辦為期一天, 於實習前的職前訓練營, 包含手術房感染管制刷手及縫合訓練營外科相關工作環境及安全防護介紹, 外科病人安全講習及護照使用及評核方式 (3) 胸腔心臟及血管外科每周於實習前, 並舉辦一小時胸腔心臟及血管外科實習醫學生行前說明會, 介紹本專科工作環境及核心課程臨床相關技能訓練.. 等等二一般醫學課程訓練 : 一般醫學課程訓練包含於職前訓練及實習期間之訓練 : 內容包括全人醫療病人安全醫療品質醫病溝通醫學倫理醫事法規感染管制實證醫學及病歷寫作等外科部統一安排課程, 本科則負責醫學倫理醫事法規部分, 由科系主任林萍章教授 ( 臨床醫學教授及法學碩士 ) 於 6A 病房及床邊教學臨床教師則於一般醫療及教學過程中, 住診教學隨時給予有關全人醫療病人安全醫病溝通醫學倫理感染管制實證醫學及病歷寫作的教導 1. 住診教學 : 本科系利用 6A 病房及加護病房實施床邊教學, 每日臨床教師定時帶領實習醫學生於床邊行住診教學, 除一般理學檢查及問診外, 並會根據本科系病人特性, 給予實習醫學生教導核心課程如氣胸聽診心瓣膜疾病心音聽診周邊血管疾患身體檢查等並強調手術前後病人安全重大手術前醫病溝通癌症病人之醫學倫理加以教學 2. 門診教學 : 本科系每週皆安排一次助理教授級以上之師資門診教學, 事先經過病人之同意, 帶領實習醫學生於門診行門診教學, 除一般門診問診外, 以胸腔心臟及血管外科常見門診病人及核心課程疾病融入本科系病人特性, 給予實習醫學生教導以全人醫療為出發注重醫病溝通醫學倫理的教導 3. 手術室內教學 : 本科系利用手術室 22, 23, 31, 32, 41 房臨床教師教導實習醫學生於手術室內行住診教學, 除一般胸腔心臟及血管外科手術觀摩及協助手術室無菌觀念外, 並會根據本科系病人特性, 給予實習醫學生教導特殊單管呼吸麻醉體外循環開心技術術中周邊血管攝影及血管內支架手術等核 36

15 心課程並強調實習醫學生本身安全防護手術前後病人安全安全通報手術室倫理等加以教學 4. 專題討論 : 本科系利用 6A 病房討論室及加護病房討論室實施臨床及專題討論會, 根據不同主題及內容臨床教師教導實習醫學生行病例或專題的資料收集並練習於討論會上講演及發問, 除一般臨床醫療外, 並會根據本科系病人特性, 給予實習醫學生教導病人安全感染管制實證醫學查證改善實習醫學生的資料收集及講演能力, 並加強實習醫學生的實證醫學討論能力 5. 醫學影像 : 本科系利用 6A 病房及加護病房實施床邊教學時, 臨床教師帶領實習醫學生於病房行住醫學影像教學及討論, 根據本科系病人特性, 給予實習醫學生教導核心課程如胸部影像心臟超音波周邊血管攝影之教學本科並可於手術房中直接行醫學影像, 如開刀中動態周邊血管攝影, 胸部超音波及經食道心臟超音波等檢查 6. 醫學檢驗 : 本科系利用 6A 病房及加護病房實施床邊教學時, 臨床教師帶領實習醫學生於病房行住醫學檢驗教學及討論, 根據本科系病人特性, 給予實習醫學生教導如痰液檢驗肺結核檢驗動脈血氧檢驗凝血功能檢驗及癌症指數檢驗等 7. 病歷寫作 : 除本院定時舉辦實習醫學生之病歷寫作課程外 ( 如值前訓練及不定時全院及外科部訓練課程 ), 本科系也利用 6A 病房實施住診教學, 門診教學及夜間值班時, 臨床教師或資深總醫師帶領實習醫學生於教學後, 教導實習醫學生病歷寫作內容包含門診病歷, 入院紀錄, 病程紀錄, 每週摘記, 手術及處置紀錄, 交接紀錄及出院病歷摘要並於實習醫學生病歷寫作後給予指證及評論並核簽 8. 臨床專業課程 ( 核心課程 ) 胸腔心臟及血管外科訓練核心課程之疾病 : 包含 (1) 胸腔外科 : 胸部外傷, 氣胸, 肺癌, 食道癌等胸腔外科常見疾病 (2) 心臟外科 : 成人心臟瓣膜疾病, 大動脈疾病, 冠狀動脈疾病, 小兒心臟疾病等心臟外科常見疾病 (3) 血管外科 : 周邊血管疾病, 血液透析廔管手術, 各式血管通路, 腹部大動脈疾病等血管外科常見疾病根據各科之核心課程配合臨床醫療融入全人醫療病人安全醫療品質醫 37

16 病溝通醫學倫理與法律感染管制實證醫學及病歷寫作等, 最後達成基本臨床技能要求核心能力之學習 38

17 柒評估及考核一考評及雙向回饋 : 考評 ( 一 ) 本科對實習醫學生評核之成績, 依醫學教育委員會及外科部制定之格雙向回饋式, 分醫務核心能力工作態度病歷寫作病人處理等由該組主治醫師住院醫師及教學病房護理長考核, 彙總後, 由外科部送交教學部 ( 二 ) 本科對實習醫學生評核以全人照顧為出發點, 依據臨床醫師觀察實習醫學生於科內訓練期間工作態度照護能力病歷寫作能力討論會表現及參予, 並考慮實習醫學生六大核心能力之實踐程度給予評分 ( 三 ) 最後實習醫學生每半年為一期, 結訓後由教學部及外科部合辦實習醫學生外科學筆試考試 ( 一 ) 本科對實習醫學生之雙向回饋機制為於行前說明會 ( 職前訓練 ), 科會 ( 學術晨會 ), 教學門診, 床邊教學, 手術室見實習, 每日的巡房及教學作雙向回饋實習醫學生於本科夜間值班, 隨時可以與總醫師及主治醫師溝通及雙向回饋實習醫學生訓練期末, 皆有實習醫學生對主治醫師評核回饋機制 ( 二 ) 實習醫學生護照皆有回饋意見反應機制 ( 三 ) 每月定期與實習醫學生導師座談一次, 多向溝通, 以瞭解該月各實習醫學生之學習實際情況 ( 四 ) 本科於隔周周二中午定期舉辦實習醫學生雙向回饋座談會 39

18 T 胸腔及心臟血管外科系實習醫學生 ( 六年級 ) 訓練項目訓練數量表訓練數量 ( 件 ) 訓練項目 ( 或排程 ) 手術主刀或診查實習 Thoracic surgery: 1. Supervised open thoracotomy (Exploration for pleural/thoracic diseases) 2. Emergency thoracotomy for trauma (Option) 3. Supervised thoracoscopic surgery include thoracic exploration, bullectomy, wedge resection 4. Tracheostomy 5. Tubal thoracotomy or drainage procedures 6. Rigid bronchoscope 手術第一助手或診查實習 Cardiac surgery: C 1. Operations without extracorporeal circulation (such as PDA, pulmonary artery banding, systemic-pulmonary 1 artery shunt, tamponade, constrictive pericarditis, etc) 2. Open heart surgery a. Basic requirement: sternotomy, sternum closure, 1 cannulation or decannulation b. Simple procedures (such as ASD, VSD, pulmonary 1 stenosis, cardiac tumor) c. Valvular heart operation 1 d. (1) CABG (vein harvest) 1 (2) CABG (IMA harvest) (3) CABG (graft anastomosis) e. Aortic Dissection Vascular Surgery: 1. Port A insertion 1 V 2. Cuffed tunneled dialysis catheter (Hickman) insertion or 1 revision 3. Dialysis access, fistula 1 4

19 4. Dialysis access, graft 5. Dialysis access thrombectomy and/or revision 6. Stripping 7. Peripheral arterial thromboembolectomy 8. Peripheral artery endarterectomy and/or bypass surgery 9. Repair of peripheral artery injury or aneurysm 1. Abdominal aortic surgery (including thrombectomy, endarterectomy and aneurysm repair) Research: 每週晨會 ( 每週二三四 ) ** Not itemized lesions in field of Thoracic, Cardiovascular surgery, would be authorized by R Chairmen of division. 說值班數至多 2 班 / 周明訓練項目及數量將會依當時手術量而修正主持參與 2 41

20 教學參考書籍一教科書 1. Cardiac surgery (Kirklin et) 2. General thoracic surgery (Pearson et) 3. Vascular Surgery a comprehensive Review, Wesley S Moore 4. Textbook of Critical Care. Shoemaker Et Al. 5. Surgery for Congenital Heart Deffects. J. Stark and M. De Leval. 二臨床醫學雜誌 1. Annals of Thoracic surgery 2. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 3. Chest 4. Seminars in Thoracic and Cardiac Surgery 5. Journal of Vascular surgery 6. European Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 7. Journal of Endovascular Therapy 8. Seminars in Vascular Surgery 42

21 附件一胸腔及心臟血管外科系實習醫學生職前訓練簡介前言歡迎來到胸腔及心臟血管外科系, 本科系包含三個次專科 : 胸腔外科心臟外科血管外科, 常見處理的疾病包括 : 胸腔外科 : 自發性氣胸, 肺腫瘤, 食道腫瘤, 胸部外傷心臟外科 : 成人心臟疾病 ( 冠心症, 瓣膜疾病, 主動脈剝離.. 等 ) 先天性心臟疾病 ( 心房或心室缺損, 持續性動脈導管, 法洛式四重症及其它各類先天性心臟病 ) 血管外科 : 洗腎通道 ( 動靜脈瘺管或導管 ), 腹主動脈瘤, 週邊血管狹窄, 下肢靜脈曲張, 及其它血管疾病實習醫學生在胸心血管外科的角色主要是以學習為主, 病房開刀房及加護病房之庶務主要是由較資深的本科住院醫師及專科護理師團隊協同處理而本科也已建立完備的電腦醫囑, 包括一般常見的大型常規刀, 也會隨時更新故實習醫學生在本科系主要是學習基本知識, 包括大略的開刀適應症及技巧, 並在主治醫師或總醫師的指導下完成一病例報告, 擇期公開討論與接受指導實習醫學生之學習目標除了上述各點外, 更有機會親身體驗外科生涯, 學習如何診斷及接觸病患, 術後的照顧, 以及如何操作小型的外科技巧在醫師生涯中, 工作與學習是分不開的, 懂得工作的內涵及技巧, 減少試誤學習, 才能體會到工作的成就感 Knowledge is power, practice makes perfect! 實習醫學生工作內容 1. 跟隨指導醫師進入 OR 進行手術教學及病房迴診 2. 概略性了解本科所治療的各類疾病, 對於接觸的病例則應訓練自己作有系統的了解, 從病史的詢問, 理學檢查, 各項檢驗結果的判讀, 手術的適應症, 手術方式到術後的照顧及預後, 並以此做為病例報告的基礎 43

22 晨會活動醫學大樓二樓,CVSICUII 討論室 Date/Time Content Audience W2 Vascular team 7:~8:am Journal meeting Case Conference 科內 Clerk, Intern, R, Fellow, VS W3 Heart team 7:~8:3am Book reading Case Review 科內 Clerk, Intern, R, Fellow, VS W4 Chest team 7:~8:am Chest topics & Journal meeting Case Review 科內 Clerk, Intern, R, Fellow, VS CVS Journal: The Annals of Thoracic Surgery and Thoracic and Cardiovascular Surgery and 有興趣者, 請至參觀, 我們的網站也有很多有用的資料哦!! 胸腔外科 : 心臟外科 : 血管外科 : 44

23 移除引流管心臟外科術後常見的引流管主要是指於術中置放的 chest tube or pericardial tube. 下圖是表示開心術後 pericardial tubes(pt) 放置的位置 PTI 是放在 diaphragm 與 heart 之間, PTII 是放在 heart 與 sternum 間. 若術中有打開 pleural cavity 則要在該側置放胸管. 術後出血時可依各管 (PTI, PT II) 流出血之多寡來研判大概出血的位置. Pacemaker wire 的正極縫在 sternotomy 傷口下端的腹直肌上, 負極縫在右心室的前表面. Bradycardia 時要用 pacemaker wire 接在 pacemaker 上時, leads 要安裝對. Technique 1. 通常 pericardial tube and chest tube output 小於 5 c.c/days 且顏色很淺, 胸管也無漏氣時就可考慮拔管. 若 CXR 上看起來尚有殘餘氣胸或積液但胸管沒甚麼 discharge, 則要將胸管左右轉動或可外拉一小段距離, 可能可改善其功能. 有殘餘氣胸時也可給予 15-2 cm H2O 之 low pressure suction 以利氣胸排除. 2. 拔胸管時要先將胸管夾住, 請病人練習深呼吸, 吸飽氣後閉氣 3 秒左右, 將固定胸管的線解開, 欲拔胸管時請助手將胸管入口附近皮膚捏緊, 請病人吸飽氣後閉氣 3 秒左右, 且告知拔胸管時儘量不要呼吸或張口叫喊, 左右轉動 45

24 胸管無阻力後拔出, 快速將傷口 tie 好蓋上布膠. 而後照 CXR 看有無殘餘氣胸或積液. 請病人常做深吸氣 ( triflow) 可加速肺部擴張. 3. 拔 Pericardial tube 則不須請請病人練習深呼吸及照 CXR, 原則與拔 CT 類似, 但遇阻力時不可硬拔, 尤其在 CABG 病人身上, 其 venous graft 可能會吸附在 PT 的 side holes, 硬將 PT 扯出可能會導致 graft 斷裂而出血. 胸腔外科常見問題集胸腔外科常見疾病氣胸 (pneumothorax) / 膿胸 ( empyema) 氣胸 (Pneumothorax) -- 定義 : 因肋膜腔內空氣堆積造成肺實質塌陷 -- 分類 -- 根據引發的原因可以分為 -- 自發性氣胸 (spontaneous psuenothorax) -- 外傷性 (traumatic pneumothorax) -- 偶發性或醫源性氣胸 (accidental/iatrogenic pneumothorax) -- 根據空氣流入或流出肋膜腔可以分為 --closed pneumothorax: 空氣可流入肋膜腔, 但流不出去, 會在肋膜腔堆積 --open pneumothorax: 空氣可自由進出肋膜腔 ( 常見於穿刺傷 ) --valvular pneumothorax: 在吸氣時, 空氣可以經傷口進入肋膜腔, 但呼氣時, 空氣無法從原本的傷口逸出 -- 針對最常見的自發性氣胸作基本介紹 --etiology -- 先天發育異常 -- 多見於小孩與年輕成人 -- 起因是由肋膜下肺泡 ( subpleural blebs), 先天性含氣囊種 ( congenital air cyst) 也所引起 -- 因先前肺部感染殘存的含氣囊腫 ( air cyst) -- 支氣管氣喘 -- 臨床症狀 -- 肋膜痛 (pleuritic pain)/ 喘 (dyspnea)/ 咳嗽 (cough, usual non productive) -- 若有張力性氣胸 ( tension pneumothorax) -- 發粓 (cyanosis) -- 頸靜脈怒張 (distended neck vein ) -- 理學檢查 --breath sound are reduced or absent --varying degree of hyper-resonance on percussion --CXR: 46

25 --the presence of air in the pleural space with absence of lung marking --collapse of the lung -- associated pleural effusion --mediastinal shift usually present in large pneumothorax --CT --demonstrates pneumothorax --also shows the texture of pulmonary parenchyma away from pneumothorax CXR CT pneumothorax Collapse lung Decreased lung marking Associated pleural effusion -- 有數個因素可能會影響氣胸的預後 preexisting pathology in the lung age of the patient and respiratory function duration of the pneumothorax infective complication in the pleural space -- 當病患出現下列狀況時, 要特別注意 -- 當肺臟已塌陷好幾天或好幾個禮拜, 有可能無法順利充氣, 並有可能需要手術 -- 當肺臟持續塌陷, 要注意可能感染的併發症 -- 氣胸的治療 -- 治療目標 : 將空氣排出肋膜腔以及預防復發 -- 將空氣排出肋膜腔 chest aspiration ( thoracentesis) intercostal tube drainage thoracoscopic treatment -- 適應症 -- 復發性氣胸 -- 雙側氣胸 -- 持續肺臟塌陷或漏氣 47

26 thoracotomy -- 預防氣胸復發 -- 肋膜沾黏術 ( pleurodesis) -- 將臟層 ( visceral pleura) 及壁層肋膜 ( parietal pleura) 沾黏在一起 -- 利用誘發發炎反應引造成沾黏 -- 方法 injection of an irritant substance into the pleural space [ tetracycline is commonly used] thoracoscopic method thoracotomy pleurodesis --chemical pleurodesis is a painful procedure --continuous pain for several days requiring strong analgesic in first 2 ~ 3 days --often a low-grade fever 24 to 48 hours after chemical pleurodesis 膿胸 ( empyema) -- 定義 : 肋膜腔內出現膿液堆積 -- 因鄰近肋膜腔的感染合併肋膜腔的破裂而產生 -- 兩大引起膿胸的常見原因 : 肺炎, 或肺膿瘍 -- 其他原因 : 縱膈腔感染, 胸部外傷 -- 病原菌 : -- 常見 : staphylococcus pyogenes ( predominant germs in infant and children), pneumonococci, and streptococci -- 其他 : anaerobic streptococci, enterococci, and coliforms -- 結核菌 are now rare but by no means extinct -- 膿胸的發展過程因發炎而引起膿樣的肋膜積水 --stage I empyema, ~ 1 週肋膜積水因 fibrin 以及 cellular debris 而變得膿稠 --fibrin 開始在 visceral and parietal pleural surface 堆積進一步的限制肺部的充氣引起沾黏, 並形成 localized the empyema -- stage II of empyema; until the end of the second week) fibrin deposit 增厚 -- 此時積蓄的膿液為半固體狀 semi-solid, 由細胞殘屑以及膿液所組成 -- 因積蓄的膿液持續增加, 合併 callosity( 胼胝 ) 的形成肺臟更進一步塌陷 --stage III of empyema; from the 3 rd week on --the following complications may develop --pyo-pneumothorax ( in case of bronchopleural fistula or rupture of a lung 48

27 abscess into pleura) --aspiration of pus to the ispi- and contralateral lung with subsequent bronchopneumonia ( in case of bronchopleural fistula) --emyema necessitates ( 自潰性蓄膿 )that is, gradual tracking of the pus through the chest wall and its discharge to the surface --loculated abscesses --crowding if the ribs and reduced size of affected hemithorax --osteomyelitis of ribs or sternum -- 診斷方法 -- 病史詢問以理學檢查 -- 檢查基本實驗生化檢驗 --special examination --CXR: postero-anterior and appropriate lateral view --CT --exact extent and topographical localization of empyema --presence of thickened pleura --loculations --involvement of neighbouring strictures, pathological changes of lung and esophagus CXR CT Increased right lung infiltration atelectasis Hilar shift to right due to lung collapse Right CP angle blunting Lobulated mass --pleural ultrasound: visualization of loculations, assessment of pleural thickening --sputum --examination for abnormal cells --examination for microbiological tests and sensitivity to antibiotics --pleural aspiration --microbiological studies ( including sensitivity to antibiotics) --cell content and abnormal cells --biochemistry studies 49

28 --bronchoscopy --to exclude neoplasia and/or the presence of bronchopleural fistula -- 膿胸的處理時程 -- 在早期膿胸主要的治療方式 evacuation of pus; 包括 repeated thoracocentesis tube drainage ( optionally guided by VATS) -- 較晚期的膿胸 ( 膿液較膿稠, 無法單純以胸管引流 ), 可以採取下列方法 rib resection and open chest drainage thoracotomy and decortication of the lung open window thoracostomy with or without subsequent closure -- 其他需要注意事項 --appropriates antibiotics therapy ( systemic and possible intraleural) --nutritional care --specific therapy ( e.g. for tuberculosis, bronchoscopic bronchial lavage in case of mucostasis) -- 膿胸的外科治療目的 complete evacuation of the purulent effusion or removal of empyema component not amenable to aspiration or drainage re-expansion of the lung with restoration of normal pulmonary function elimination of infection by appropriate antimibrobial agents prevention of recurrence by eliminating the source of empyema 5

29 51 長庚紀念醫院北院區胸腔及心臟血管外科系學術研討會紀錄研討會名稱 : 胸腔及心臟血管外科實習醫學生雙向回饋座談會時間 : 民國年月日時分地點 : 主持人 : 主講人 : 主題 : 實習醫學生雙向回饋出席者 : 缺席者 : 討論材料 :( 無有 : 值班表學習護照教育演講表如附 ) 討論內容 : 科 ( 部系 ) 主任 : 紀錄 : 一流程 : 紀錄科(部系) 主任科行政助理(會後一週內存檔) 二二記錄由當月份實習醫學生或醫師(其他單位由指派人員)負責記錄附件二

30 長庚紀念醫院林口院區胸腔及心臟血管外科系 1 年 3 月份學術研討會活動表 2.28 場次日期星期時間科別主題主講人主持人地點 131 二 7-8 胸腔及心臟血管外科系系會 & Staff Meeting 8-83 胸腔及心臟血管外科系 Rotate Resident, Intern Orientation CR CR CVSICU 胸腔及心臟血管外科系 Intern UGY --- 氣胸吳怡成吳怡成 9D 討論室 132 三 7-83 胸腔及心臟血管外科系 Heart OP Case Review Heart Journal Club:Cardiac Surgical Imaging Fellow 鄭元熙蔡峯鈞 CVSICU2 137 一 8-83 胸腔及心臟血管外科系 Clerk Orientation CR CR CVSICU 胸腔及心臟血管外科系 Intern, Clerk 核心課程及雙向回饋謝明儒謝明儒 CVSICU 胸腔及心臟血管外科系 Intern UGY --- 週邊血管疾病劉大偉劉大偉 9D 討論室 131 四胸腔及心臟血管外科系 Chest Journal Meeting 11 年癌症診療品質認證基準說明會 1315 二胸腔及心臟血管外科系 Vascular Journal Meeting 產品說明會 :Lifestent ( 備早餐 ) 1316 三 7-83 胸腔及心臟血管外科系 Heart OP Case Review Techo Meeting: Minimal invasive valve surgery 1321 一 7-8 胸腔及心臟血管外科系 Mortality & Morbidity R 林永昌 R 巴德 Fellow 南玉芸林萍章各科 CR 吳青陽吳怡成 CVSICU2 謝宏昌 CVSICU2 蔡峯鈞 CVSICU2 林萍章林建兆 CVSICU 胸腔及心臟血管外科系 Clerk Orientation CR CR CVSICU 二 7-8 胸腔及心臟血管外科系 Vascular Case Conference 實證醫學臨床問題討論會 * R 劉大偉 CVSICU 胸腔及心臟血管外科系 Intern, Clerk 核心課程及雙向回饋謝明儒謝明儒 CVSICU 胸腔及心臟血管外科系 Intern UGY --- Shock 林建兆林建兆 9D 討論室 1323 三 7-83 胸腔及心臟血管外科系 ECMO Monthly Case Review 實證醫學臨床問題討論會 * 鄭元熙蔡峯鈞 CVSICU 二 7-8 胸腔及心臟血管外科系 Vascular Journal Meeting R 柯博仁 CVSICU 四 7-8 胸腔及心臟血管外科系 Chest Case Conference 實證醫學臨床問題討論會 * R 附件三趙盈凱 CVSICU2 52

大腸直腸外科住院醫師及實習醫師Orientation

大腸直腸外科住院醫師及實習醫師Orientation 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院大腸直腸外科七年級實習醫學生教學訓練計劃長庚紀念醫院大腸直腸外科編印中華民國一二年九月目錄壹七年級實習醫學生訓練目標 2 貳大腸直腸外科訓練專科師資 5 參大腸直腸外科訓練教學資