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- 凭组 柯
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1 全民健康保險氣喘醫療給付改善方案 教育訓練核心教材
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3 台灣氣喘照護精要 第一章 氣喘致病機轉與氣道變形 007 第二章 台灣成人氣喘治療指引 026 第三章 兒童氣喘治療指引 047 第四章 氣喘的診斷與臨床監測 073 第五章 氣喘的藥物與非藥物治療 090 第六章 氣喘的慢性照護 117 第七章 氣喘急性發作處置 136 第八章 特殊情況下的氣喘治療 154 第九章 案例剖析 178
4 台灣氣喘照護精要 4 眾志成城, 邁向氣喘照護良好控制之路 台灣位處亞熱帶, 氣候濕熱使得塵蟎容易孳生, 這種環境因子的過敏原加上個人過敏體質, 往往是引發氣喘疾病的重要因素, 也因為如此, 氣喘一直是國內高盛行率的慢性病之一 依國內近年統計, 約 15~20% 學齡兒罹患過敏氣喘疾病, 而健保署早自 90 年 11 月起實施 全民健康保險氣喘醫療給付改善方案, 期藉由照護之整合及支付制度的設計, 減少病患急症及併發症的發生, 提昇氣喘的照護品質 以 105 年為例, 健保署在 氣喘醫療給付改善方案 額外編列新台幣 5 千多萬元作為照護管理費, 參與本方案的院所數近 7 百家, 照護病人數多達近 11 萬人, 從鼓勵醫療院所給予病患完整且正確的衛教資訊, 也加強病患自我照護的能力 目前, 新加入本方案的醫師至少需接受 8 小時課程時數, 從氣喘致病機轉 成人氣喘治療指引 兒童氣喘治療指引 氣喘診斷與監測 藥物及非藥物治療 氣喘慢性照護 急性發作處置及特殊情況下的氣喘治療, 經由最新醫療實證教學, 達到提升照護品質及成效 從 全民健康保險氣喘醫療給付改善方案長期影響評估 報告顯示, 過去這些年來, 台灣氣喘照護無論是在病人死亡率的降低 急診次數減少 加護病房入住率減少及因氣喘導致工作時數損失降低, 在亞洲各國皆屬名列前茅的成績, 這都要感謝國內各醫院及相關學會的積極參與, 得以大幅提升氣喘患者照護能力及改善生活品質 欣聞台灣胸腔暨重症加護醫學會余忠仁理事長及全體理監事, 率領各醫院氣喘照護專業團隊, 以台灣氣喘照護指引為藍本, 編寫 台灣氣喘照護精要 核心教育訓練教材, 並且每年依世界論文發表來更新版本, 實為國人氣喘照護之福 期望在健保署 醫護及公衛團隊的攜手合作之下, 能夠設計以病人為中心之完整照護模式, 讓台灣的氣喘照護達到良好控制的全球典範 中央健康保險署署長
5 5 台灣氣喘照護精要 台灣胸腔暨重症加護醫學會 氣喘在全球及台灣盛行率極高, 依據 2013 年台灣國民健康訪問調查 (Taiwan National health interview survey) 的結果, 推估全國氣喘盛行率為 5.1% 據此, 可保守估計台灣至少有 1 百萬人罹患氣喘 由於氣喘防治需要醫師與病人長期的合作, 中央健康保險屬於 2001 年 11 月起開始推動氣喘醫療給付改善方案, 鼓勵醫療院所導入符合國際氣喘診治標準的醫療策略, 教育與治療氣喘病人 而依據衛生福利部於 2017 年 6 月的公告, 參與改善分案的氣喘病人之年住院率與急診率分別為 1.6% 與 3.7%, 而未參與方案的病人則為 3.5% 與 5.8% 顯示依據氣喘診治準則治療, 確實可以降低氣喘的致病率 然而, 實際上參與氣喘方案的病人不到全國病人的 1/3, 顯示仍有努力空間 台灣氣喘診治仍有許多地方可以進步, 基於氣喘診治觀念與藥物的與日俱進, 醫師的繼續教育非常重要 依據氣喘醫療給付改善方案的要求, 參與方案的醫師必須接受核心課程教育 而過去的核心課程係依據 GINA (Global Initiative for Asthma) 指引建議而加以設計, 並非依據台灣的現況以及參與醫師學員的經驗與程度進行規劃, 如能集聚台灣專家的意見, 規劃適用於台灣醫療現況與國際標準的教材, 應是提高台灣氣喘控制的基本要素 有鑒於此, 台灣胸腔暨重症加護醫學會廣邀在氣喘領域卓有專精與豐富臨床經驗地多位專家, 建立此一核心教材, 目的在藉由核心教材的統一, 建立診療共識, 期望診療氣喘的醫師們從成人與兒童的治療臨床監測 藥物機轉與選擇 維持性照護 急性發作還有特殊族群的治療, 都能有一致性的認知與做法, 給予台灣病人更好的醫療照顧 謝謝來自全台灣各地的專家, 於繁忙的醫務中排除萬難, 多次夜間會議, 討論與準備核心教材的內容及臨床個案與討論 期待本教材的出版, 能讓所有台灣診治氣喘的醫師都能獲得最新 最正確且適合台灣的診治觀念 也期望諸位醫師都能充分發揮專業能力, 替每一位氣喘患者做出最恰當的臨床處置決策, 持續提升氣喘病患的照護品質, 為國人健康盡一份心力 理事長
6 台灣氣喘照護精要 台灣氣喘照護精要編輯團隊 編輯小組 姓 名 服務院所專科 發行人 余忠仁 台灣大學附設醫院 / 胸腔內科 召集人 林孟志 高雄長庚紀念醫院 / 胸腔內科 成 員 林慶雄 彰化基督教醫院 / 胸腔內科 林鴻銓 林口長庚紀念醫院 / 胸腔內科 周百謙 林口長庚紀念醫院 / 胸腔內科 邱國欽 羅東博愛醫院 / 胸腔內科 邱銘煌 台北國泰醫院 / 胸腔內科 劉世豐 高雄長庚紀念醫院 / 胸腔內科 鄭世隆 亞東紀念醫院 / 胸腔內科 詹明澄 台中榮民總醫院 / 胸腔內科 李政宏 成功大學附設醫院 / 胸腔內科 魏裕峰 義大醫院 / 胸腔內科 林聖皓 彰化基督教醫院 / 胸腔內科 陳家弘 中國醫藥大學附設醫院 / 胸腔內科 魏長菁 中國醫藥大學附設醫院 / 小兒科 蔡明儒 高雄醫學大學附設醫院 / 胸腔內科
7 第一章氣喘致病機轉與氣道變形
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26 第二章 台灣成人氣喘治療指引
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47 第三章 兒童氣喘治療指引
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73 第四章 氣喘的診斷與臨床監測
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90 第五章氣喘的藥物與非藥物治療
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117 第六章 氣喘的慢性照護
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136 第七章 氣喘急性發作處置
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154 第八章 特殊情況下的氣喘治療
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178 第九章 案例剖析
179 179 台灣氣喘照護精要 氣喘治療病例報告 背景簡介 氣喘是一種常見且具有潛在威脅的慢性疾病, 對於病人 病人家屬以及整個社區而言都是相當沉重的疾病負擔 氣喘會誘發呼吸道症狀, 並影響病人生活品質 ; 此外氣喘病人會發生急性發作, 病人可能要送急診作急性處理, 嚴重時甚至有致命性可能 目前氣喘治療方面已經有療效良好的各種吸入型藥物, 然而在現實生活中, 仍有一定比例的病人氣喘控制不佳, 其中常見的原因為病人的遵囑性不佳, 以及吸入型藥物裝置的操作不當所導致 案例報告 21 歲女性病人, 大學生,2016 年 5 月至成人胸腔科看診, 主訴呼吸困難, 早晚有呼吸哮鳴影響生活步調, 回顧病史病人從 17 歲開始就在本院小兒科門診看診, 期間胸部 X 光正常, 肺功能 FEV1/FVC 73%, 對支氣管擴張劑呈陽性反應,BMI 17.2, Total IgE 58.5 IU/ ml,phad( 一 ),eosinophil 1.3%, 耳鼻喉科門診告知有輕度鼻竇炎及鼻水倒流狀況, 但未建議做開刀處置, 病人也未自覺有明顯耳鼻喉症狀 病人雖定期在小兒科門診看診, 開立 Fluticasone + Salmeterol 50/250 1 puff Bid 使用, 因氣喘控制不佳, 曾安排支氣管鏡檢查, 但無異常發現, 後來改為 Fluticasone + Salmeterol 50/500 1 puff Bid accuhaler, 但仍控制不佳,Omalizumab 也曾使用約半年, 但無改善 在轉至成人門診後, 詳問病人的藥物的遵囑性, 發現病人在病況緩解時有不定期使用 ICS/LABA 的情況, 在醫師加強衛教告知遵從性的重要性後,ACT 及 PEFR 有明顯的改善, 但每個月平均有急性發作約 3 次, 於夜間發作為主,(ACT 及 PEFR 如下表所示 ) 日期 2/22,2016 3/24 5/17 6/15 7/27 PEF ACT 藥物 Fluticasone + 同左 同左 同左 Fluticasone + Salmeterol accuhaler Salmeterol evohaler 50/500 1puff BID 25/250 2puff BID
180 台灣氣喘照護精要 180 問題 1 針對上述病患的氣喘狀況, 您接下來會如何做處置? A. Add-on LAMA B. 視病患 asthma phenotype 給予 anti-ige or anti-il5 藥物治療 C. 重新評估其他共病並處理共病 D. 置換 Fluticasone + Salmeterol Evo 25/250 BID 成其他品牌的 ICS/LABA 醫師為加強病患遵囑性, 換成 Fluticasone+ Vilanterol 100 QD, 初期病人氣喘控制雖有進步但後來仍偶有發作之狀況,(ACT 及 PEF 如下表所示 ) 日期 2/22,2016 3/24 5/17 6/15 2/22,2016 8/24 9/21 10/19 11/16 PEF ACT 藥物 Flutica- 同左 同左 同左 Flutica- Flutica- Flutica- Flutica- Flutica- sone + sone + sone+ sone + sone + sone + Salmeter- Salmeter- Vilanterol Vilanterol Vilanterol Vilanterol ol 50/500 ol 50/ QD 100 QD 100 QD 100 QD 1puff BID 1puff BID accuhaler accuhaler 問題 2 針對上述病患的氣喘用 Fluticasone+ Vilanterol 穩定後於 11 月又變不穩定, 您接下來會如何做處置? A. Add-on LAMA B. 視病患 asthma phenotype 給予 anti-ige or anti-il5 藥物治療 C. 重新評估其他共病並處理共病後來再加上 Tiotropium 後,PEF & ACT 得到明顯的進步, 目前 ACT 約在 23 24, 持續在門診穩定控制中 (ACT 及 PEF 如下表所示 )
181 181 台灣氣喘照護精要 日期 2/22,2016 3/24 5/17 6/15 7/27 8/24 9/21 10/19 11/16 PEF ACT 藥物 Flutica- 同左 同左 同左 Flutica- Flutica- Flutica- Flutica- Flutica- sone + Salmeterol accuhaler 50/500 sone + Salmeterol evohaler 25/250 sone + Vilanterol 100 QD sone + Vilanterol 100 QD sone + Vilanterol 100 QD sone + Vilanterol 100 QD 1puff BID 2puff BID 2016 日期 12/ 日期 2/15 3/15 4/12 5/10 PEF 380 PEF ACT 19 ACT 藥物 Fluticasone+ 藥物 Fluticasone+ Fluticasone+ Fluticasone+ Fluticasone+ Vilanterol Vilanterol Vilanterol Vilanterol Vilanterol 100 QD QD QD QD QD + Tiotropium Tiotropium Tiotropium Tiotropium Tiotropium 專家剖析 問題 1 答覆 : 氣喘是一個變化多端的疾病, 因此需要定期由臨床醫師調整病人的控制型藥物治療 ; 有時亦需病人配合參與治療決策 在考慮升階治療之前, 應先評估以下幾項常見問題, 如使用吸入器的方式不正確 遵囑性差 是否仍有可修正的危險因子 ( 如吸菸 ) 症狀是否為共病症所引起 ( 如過敏性鼻炎 ) 黃醫師加強病人衛教告知遵囑性的重要性後, 雖然知道病人的已用到高劑量 ICS/LABA, 但仍選擇屬低劑量 ICS/LABA 一天一次, 希望一天使用一次及教學容易及使用較不易错誤的吸入器, 來增加病人的遵囑性, 長期看來此個案仍效果不彰, 因此需進一步做升階治療
182 台灣氣喘照護精要 182 問題 2 答覆 : 確認病人無使用吸入器的方式不正確 無遵囑性差 無可修正的危險因子 ( 如吸菸 ) 無共病症引起後 其作用機制可能與其抗發炎作用有關 具有惡化病史的患者若接受第四階治療後仍無法控制病情, 長效抗膽鹼藥物 (tiotropium) 可做為附加藥物選擇之一 (addon treatments without phenotyping), 如果此時氣喘還未能控制, 建議轉介到胸腔科氣喘專家醫師門診看診 若嚴重持續性過敏性氣喘病人在接受第四階治療 ( 高劑量 ICS/ LABA) 後仍無法控制病情, 抗 IgE 類藥物 (omalizumab) 可考慮做為附加藥物選擇之一, 這病人病史中已使用過, 但效果不好 若 12 歲以上嚴重嗜酸性白血球增多性氣喘病人在接受第四階治療 ( 高劑量 ICS / LABA) 後仍無法控制病情, 抗 IL5 類藥物 (mepolizumab) 則可考慮做為附加藥物選擇之一 臨床叮嚀 氣喘診斷, 是基於臨床表徵包含呼吸症狀病史 ( 哮鳴 呼吸困難 胸悶 咳嗽 ) 以及可變化呼氣氣流受阻 氣喘的治療, 首先要確立氣喘的診斷是否正確 如果氣喘診斷不正確, 治療就不會有效果 病人的衛教非常重要 病人如果真正認識氣喘, 病人對藥物的遵囑性及對吸入器的使用技巧, 及平日對氣喘的監控將會提升, 有助於氣喘的控制 另外病人的一些共病, 常見的如鼻水倒流 胃食道逆流 肥胖等, 也要在病史上詳加細問 建立良好的醫病關係, 病人有變化隨時可找到醫護人員徵詢意見, 醫師知道病人的變化, 將可以給病人做適當的藥物調整及建議 總 結 氣喘治療的長遠目標在於控制症狀和降低風險 ; 治療目的包括減輕病人負擔, 以及降低惡化 呼吸道損傷和藥物副作用的風險 病人與醫護人員之間所建立的共同合作關係, 對於有效治療氣喘來說相當重要
183 183 台灣氣喘照護精要 氣喘的藥物治療及非藥物治療 背景簡介 氣喘在全球及台灣的盛行率極高, 氣喘治療的長遠目標在於控制症狀和降低風險 ; 治療目的包括減輕病人負擔, 以及降低惡化 呼吸道損傷和藥物副作用的風險 目前全球氣喘創議組織 (Global Initiative For Asthma, GINA) 指引建議對於治療氣喘方式採階梯式的治療, 當氣喘控制不好時即升階進入下一個階段, 當氣喘控制良好時即降階進入上一個階段, 若配合醫囑藥物治療, 應可達完全控制 然而現實研究指出 : 台灣的氣喘患者卻只有不到一成控制良好, 這中間的差距, 顯然需要更多的思考與探討 其中常見的原因為病人的遵囑性不佳, 以及吸入型藥物裝置的操作不當所導致 除了藥物治療外, 亦可考慮其他相關非藥物治療方式和策略, 以幫助病人控制症狀和降低風險 案例報告 李小姐 一位 38 歲女性, 無抽菸史,BMI: 20 過去除了長期鼻過敏 無特殊疾病史 無胃酸逆流症狀 職業為演藝經紀業務 因兩年長期咳嗽 鼻塞 流鼻水 間歇性呼吸困難來門診就診, 胸部 X 光檢查肺部正常 輕微脊椎側彎 ;Water s view 發現兩側鼻竇炎 ( 圖一 ) 肺功能 Positive methacholine provocation test with PC20 = mg/ml r = 0.994,FEV1/FVC: 73.2% FEV1: 77 % of predicted value FVC: 89 % of predicted value ( 圖二 ) Peak expiratory flow: 160 L/min,ACT: 16 血液過敏原檢測: 塵螨及狗皮屑過敏 ( 圖三 ) Total IgE:519 KU/l Eosinophil Cationic Protein:42.4 micro g/l 診斷為過敏性氣喘, 合併過敏性鼻炎 鼻竇炎 圖一 CXR & Water s view :
184 台灣氣喘照護精要 PRE POST Flow(L/s) Time(s) PRE Trial date 2015/1/14 下午 01:45:24 POST Bronchodilation with Salbutamol Parameters BTPS Pred PRE#1 %Pred POST#1 %Pred %Chg FVC L FEV1 L FEV1/VC % 84.5 FEV1/FVC % PEF L/s PEF2575 L/s 圖二 Pulmonary function test: Item Class Full Name Concentration d1 D. pteronyssinus 屋塵螨 22.3 KUA/l 4 d2 D. farinae 粉塵螨 18.1 KUA/l 4 i6 Cockroach 德國蟑螂 0.09 KUA/l 0 e1 Cat dander 貓皮屑 0.02 KUA/l 0 e5 Dog dander 狗皮屑 1.29 KUA/l 2 d201 Blomia tropicalis 熱帶無爪螨 6.42 KUA/l 3 圖三 過敏原特殊檢查
185 185 台灣氣喘照護精要 初始控制型藥物治療進一步評估氣喘之嚴重度 : 李小姐 Peak expiratory flow: 160 L/min,ACT: 16 常於診所或其他醫院使用口服或針劑類固醇治療急性發作 因此屬於 Uncontrolled asthma 開始給予藥物 ( ):Inhaled medications: ICS+LABA (2 puff BID) Oral medications: Montelukast (10) 1# hs Clarinase 1# BID Prednisolone 2#BID x days 安排規則回診 階梯式的藥物治療在使用中高劑量之 ICS+LABA 治療下, 李小姐雖較少使用口服或針劑類固醇治療, 仍覺得不定時呼吸困難, 症狀改善有限 Peak expiratory flow: 210 L/min,ACT: 18~20 診斷為嚴重型氣喘 (Severe asthma) 因此 於 加上 LAMA, Tiotropium Respimat 2 puff hs 升階藥物治療 仍因氣喘急性發作, 至馬偕醫院急診就診 非藥物治療策略 1. 回診時 建議病患定時使用洗鼻器清洗鼻腔 耳鼻喉科會診 : 建議先藥物治療為主 2. 加強環境及過敏原避免, 給予重新衛教 3. 同時問診時 高度懷疑病患併有 exercise induced asthma (EIA), 給予衛教 運動前建議使用 Salbutamol inhaler 4. 仍覺得不定時呼吸困難,Peak expiratory flow: 280 L/min,ACT: 18~20 升階輔助藥物治療 回診時表示剛出院 因為氣喘急性發作, 來不及送本院, 至馬偕醫院急診就診, 因血中二氧化碳過高 意識昏迷 呼吸衰竭插管呼吸器治療, 此次很快就脫離呼吸器 似乎無明顯 Triggering factors 高度懷疑病患併有 emotion-induced asthma associated laryngospasm 在嚴重過敏性氣喘診斷下, 於 加上抗 IgE 單株抗體 omalizumab 治療至今 雖有明顯改善 已不需口服或針劑類固醇治療 仍覺得偶而呼吸困難,Peak expiratory flow: 320 L/min, 但 ACT: 20~22 仍無法達到 25 滿分
186 台灣氣喘照護精要 186 專家剖析 藥物治療目前氣喘治療方面已經有療效良好的各種吸入型藥物, 若配合醫囑治療, 應可達完全控制 病人的遵囑性是否良好, 取決於三個因素 :1) 病人是否對吸入裝置及藥物有充分的認知 ; 2) 吸入裝置的操作的方便性 ; 3) 吸入型藥物的價格 而醫師則需依氣喘的嚴重程度 替病患選用適當的藥物治療, 唯有提高病患對於疾病及吸入藥物好處的認知, 進而改善其遵囑性, 氣喘的控制才會更為良好 非藥物治療 當適當藥物治療下, 仍無法有效控制氣喘時, 就須考慮其他相關非藥物治療方式和策略, 以幫助病人控制症狀和降低風險 高度證據力的非藥物性治療方式 : 建議病人戒菸體能活動鑑別職業性氣喘注意非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs, 包含阿斯匹靈 ) 適當的衛教, 遠離塵螨過敏原, 以減少氣喘被誘發的風險 特殊族群或特殊情況下之治療 : 懷孕鼻炎和鼻竇炎肥胖老年病人胃食道逆流疾患焦慮和憂鬱症阿斯匹靈誘發呼吸道疾病 (AERD) 食物過敏和全身性過敏反應手術
187 187 台灣氣喘照護精要 臨床叮嚀 氣喘治療觀念推廣, 在台灣應是刻不容緩 雖然目前認為氣喘較難以根治, 倘若規律配合醫師指示用藥, 並搭配避開環境過敏原等非藥物治療方式和策略,, 理論上可以不再發作, 達到完全控制, 就幾乎與正常人一樣 學習目標 依據 2017 GINA guideline, 階梯式的藥物治療為何? 臨床上, Asthma 病患之表現型 (phenotype) 有哪些? 臨床上, 您預期病患可能會有哪些合併症 (Comorbidity)? 臨床上, Asthma 病患之非藥物治療有哪些? 參考文獻 2017 GINA guideline 台灣氣喘 2017 診療指引 ( 台灣氣喘諮詢協會 )
188 台灣氣喘照護精要 188 特殊情況下的氣喘案例治療分享 背景簡介 氣喘在全球及台灣的盛行率極高, 氣喘的治療策略是一個持續性的循環, 其中包含三大項目 : 評估病情 調整治療藥物 和檢視治療反應 針對個別病人量身打造的 階梯式治療 需要將各種藥物的療效 安全性及費用皆納入考量目前全球氣喘創議組織 (Global Initiative For Asthma, GINA) 指引建議對於治療氣喘方式採階梯式的治療, 當氣喘控制不好時即升階進入下一個階段, 當氣喘控制良好時即降階進入上一個階段, 期可達完全控制 然而如懷孕 鼻竇炎 肥胖與胃食道逆流等特殊族群或特殊情況下之治療, 顯然需要臨床醫師花費更多的思考與探討 臨床上對於這類病人之治療, 除了原本氣喘藥物治療外, 亦可考慮其他相關治療方式和策略, 以幫助病人控制症狀和降低風險 案例報告 黃小姐 47 歲女性, 病人從 30 歲即於門診固定追蹤治療, 初診時主訴 27 歲時接受鼻竇炎手術後, 開始出現間歇性呼吸喘鳴聲, 與呼吸困難 28 歲時曾因感冒發高燒導致氣喘發作於他院住院治療, 住院期間因使用阿斯匹靈退燒, 引起氣喘急性惡化與呼吸衰竭, 插管使用呼吸器 病人無抽煙史, 初診時 BMI 32.1 過去病史包括鼻竇炎 中耳炎 長期胃酸逆流與右中葉肺支氣管擴張症 職業為家庭主婦 藥物過敏史包括 ; 阿斯匹靈 青黴素與磺胺類 胸部 X 光檢查顯示右中肺葉有局部支氣管擴張症 ;Water s view 發現兩側鼻竇炎 ( 圖一 ) 圖一 CXR & Water s view :
189 189 台灣氣喘照護精要 2009 年肺功能 FEV1/FVC: 62.5% FEV1: 74.5 % of predicted value FVC:103.2 % of predicted value; 支氣管擴張試驗結果陽性 :FEV1 增加 325ml (18%) ( 圖二 ) 血液過敏原檢測對塵螨與狗毛有過敏現象 ( 圖三 ) 診斷為過敏性氣喘, 合併鼻竇炎 支氣管擴張症與胃食道逆流 Predicted Observed Observed / Predicted FVC (ml) FEV1.0 (ml) %FEV1 (FEV1/FVC) Positive Bronchodilator test ( 氣管擴張可逆性檢測 : 陽性 ) Pre-BD FEV1.0 (ml) 1800 Post-BD 2125 Result 325(18%) Flow L/s 12 FVC Volume [L] 圖二 Pulmonary function test d2 粉塵蹣 =0.07 ku/i e5 狗毛 =0.02 ku/i i6 德國蟑螂 =0.01 ku/i h1 家塵 =0.00 ku/i f13 花生 =0.02 ku/i f23 蟹 =0.00 ku/i f1 蛋白 =(-)0.01 f2 牛奶 =(-)0.01 f3 鱈魚 =(-)0.01 f4 小麥 =(-)0.01 f13 花生 =(-)0.01 f24 蝦子 =(-)0.01 圖三 過敏原特殊檢查
190 台灣氣喘照護精要 歲時懷孕, 期間氣喘偶爾發作, 經評估建議規則使用中高劑量吸入型類固醇與長效吸入型乙型交感神經刺激劑複方吸入劑, 懷孕期間氣喘獲得適當控制 生產後兩個月因鼻竇炎併發中耳炎, 耳鼻喉科給予四個月 Methotrexate 與 Colchicine 治療, 生產後約一年 (2009), 氣喘發作頻率增加, 檢驗發現 IgE 與 Esoinophil count% 微幅上升 ( 圖四 ), 隔年開始氣喘無法獲得有效控制, 期間數次至急診就醫,2010 年 3 月右上肺出現新的浸潤病灶 ( 圖五 ), 經投與口服抗生素 Augmentin 與 Zithromax 均未改善, 結核菌檢驗發現為非典型結核菌感染 (M. gordonae & M. fortuitum ) 此時病人主訴呼吸道症狀與胃食道逆流症狀均加劇, 上胃腸道內視鏡檢查發現 Grade C reflux esophagitis, 使用 Esomeprazole 治療後, 症狀仍未獲明顯改善, 經胃腸科建議接受 Endoscopic fudogastroplasty, 並持續使用 Esomeprazole, 氣喘與胃食道逆流症狀逐漸獲得控制, 但 2010 年 8 月起, 氣喘急性發作頻率又逐漸增加, 導致期間數次至急診就醫與住院治療, 此時檢驗發現 IgE 與 Esoinophil count% 明顯上升 ( 圖四 ), 雖持續給予 Seretide 250 evohaler 2 puff BID 與間歇性口服類固醇治療, 病況仍未獲控制, 顧及之前已有免疫抑制劑導致非典型結核菌感染, 不適合再使用長期口服類固醇情況, 在嚴重過敏性氣喘診斷下, 於 2011 年 1 月開始接受半年期間抗 IgE 單株抗體 omalizumab 治療, 之後氣喘與鼻竇炎現象獲得明顯改善,IgE 與 Esoinophil count% 亦逐漸回穩 ( 圖四 ) ACT score 介於 18-21, 氣喘偶爾仍有發作情況,2015 年開始加上 LAMA, Tiotropium Respimat 2 puff hs 升階藥物治療, 之後 ACT score 可維持於 之間, 病人除每年接受流感疫苗注射, 並已完成肺炎鏈球菌疫苗注射, 目前並建議控制體重, 以期能使氣喘獲得更加之控制 圖四 IgE 與 Eosinophil count % 趨勢
191 191 台灣氣喘照護精要 圖五 CXR ( 與 ) 階梯式的氣喘藥物治療黃小姐之前之氣喘在中高劑量之 ICS+LABA 治療下, 原本獲得部分控制, 懷孕期間考慮氣喘發作對胎兒之風險, 建議持續使用中高劑量之 ICS+LABA 治療下, 生產後因鼻竇炎與胃食道逆流症狀惡化, 並因使用 Methorexate 引起非典型結核感染 之後因嚴重型氣喘 (Severe asthma) 升階至 Anti-IgE 單株抗體治療, 於病況獲得控制後, 降階中高劑量 ICS/ LABA, 之後因未能 total control, 加上 LAMA, Tiotropium Respimat 2 puff hs 升階至 triple 藥物治療 其他治療策略 1. 建議病患定期於耳鼻喉科控制鼻竇炎與過敏性鼻炎症狀 2. 衛教環境過敏原之控制與避免 3. 飲食衛教, 並給予氫離子幫浦阻斷劑 4. 建議控制體重 5. 定期施打疫苗
192 台灣氣喘照護精要 192 專家剖析 氣喘藥物治療氣喘的治療策略是一個持續性的循環, 其中包含三大項目 : 評估病情 調整治療藥物 和檢視治療反應 目前氣喘治療方面已經有療效良好的各種吸入型藥物, 對於特殊狀況之氣喘案例處理, 除了醫師依氣喘的嚴重程度 替病患選用適當的藥物治療, 並確定病人的遵囑性良好 對於特殊族群或特殊情況下之氣喘治療, 例如 : 懷孕 鼻竇炎 肥胖與胃食道逆流等情形, 臨床醫師需要花更多的考量與擬定相關治療策略, 以幫助病人控制症狀和降低風險 如此, 氣喘的控制才會更為良好 其他治療策略 當適當藥物治療下, 仍無法有效控制氣喘時, 就須考慮其他相關非藥物治療方式和策略, 以幫助病人控制症狀和降低風險 特殊族群或特殊情況下之治療 : 懷孕鼻炎和鼻竇炎肥胖老年病人胃食道逆流疾患焦慮和憂鬱症阿斯匹靈加重性呼吸道疾病 (AERD) 食物過敏和全身性過敏反應手術 臨床叮嚀 氣喘的治療策略是一個持續性的循環, 包含 : 評估病情 調整治療藥物 和檢視治療反應 對於特殊狀況之氣喘案例處理, 醫師除了替病患選用適當的藥物治療, 並確定病人的遵囑性 對於懷孕 鼻竇炎 肥胖與胃食道逆流等特殊情況下之氣喘治療, 臨床醫師應針對不同需要的病人, 擬定相關治療策略, 幫助病人控制症狀和降低風險
193 193 台灣氣喘照護精要 學習目標 依據 2017 GINA guideline, 氣喘有那些常見的特殊狀況? 臨床上, 對於這類特殊狀況的氣喘病人, 治療上有何特殊考量? 參考文獻 2017 GINA guideline
194 台灣氣喘照護精要 194 穩定型氣喘的治療 背景簡介 氣喘是一種呼吸道的慢性發炎疾病, 是最常見的慢性疾病之一, 因反覆陣發性之呼吸道過度反應以及氣道的收縮而產生的氣流阻塞 阻塞的程度可從幾乎無症狀到嚴重致呼吸困難, 甚至呼吸衰竭而死亡 目前過敏性疾病的發生率在全世界都是逐年上升, 台灣也不例外 以台北市學童氣喘病發生率為例 :1974 年為 1.30%,1985 年為 5.08%,1991 年為 5.80%,1994 年則增為 10.79%, 近幾年來根據臺大醫院和長庚醫院所做的初部調查, 發生率大約為 15% 這和人口密集, 工業化, 空氣污染增加, 飲食西化等等因素可能有關 氣喘的發作主要為先天的遺傳體質加上後天的環境因素 氣喘可以出現在任何年齡, 一位兩個月大的男嬰可能表現出典型的喘鳴和呼吸困難, 而一位 80 歲的老人可能再他一聲中從未有過敏病, 卻突然引發氣喘 一般而言, 過敏性氣喘較容易出現在 20 歲以前, 而在 40 遂以後發病頻率會減少 青少年的氣喘通常並有濕疹和鼻過敏的既往病例 氣喘的另一類型是從 40 歲以後才開始, 成人氣喘不易被發現雖然它的來由並不清楚, 可能是非特異體質, 但牽涉生理狀況發生改變, 例如慢性肺功能下降, 或因藥物 感染 情緒壓力, 也可能跟職場有關而誘發 案例報告 賴先生是一位 37 歲男性, 本身並無特殊的疾病史, 年輕時就有抽菸的習慣約一天抽一包菸, 已經抽了將近 15 年 平時就會有咳嗽的習慣, 後來因為慢性咳嗽,Wheezing, 最近三個月喘促加重, 在居家附近診所就診三次, 服藥並未改善, 因此被至醫院就診希望能夠進一步檢查治療 病人接受胸部 X 光檢查 ( 如圖一所示 ) 圖一
195 195 台灣氣喘照護精要 病人接受胸部 X 光檢查後, 胸部 X 光片發現肺氣腫, 因為高度懷疑是肺阻塞, 因此請病 人去做肺功能檢查, 肺功能檢查結果為 FEV1/FVC 65%, FEV1 74% : moderate obstructive ventilatory impairment without bronchodilator response( 如圖二所示 ) Parameters Ref Pre %Pre Post %Post %Chg FVC L FEV1 L FEV1/FVC % PEF25-75% L/s PEF L/s 圖二
196 台灣氣喘照護精要 196 R/O COPD or asthma, 因此再接受 provocation test( 如圖三所示 ), 診斷是 asthma 開始接受標準的 ICS+LABA combination 治療 圖三
197 197 台灣氣喘照護精要 後續使用尖峰流速器追蹤氣喘治療, 並接受吸藥技巧及環境控制等相關氣喘衛教, 症狀明 顯改善, 肺功能檢查 ( 如圖四所示 ) 及胸部 X 光片 ( 如圖五所示 ) 恢復正常, 目前持續門診追蹤治療之中 Parameters Ref Pre %Pre FVC L FEV1 L FEV1/FVC % PEF25-75% L/s PEF L/s 圖四
198 台灣氣喘照護精要 198 圖一 專家剖析 如何診斷氣喘病? 可以從病史及身體理學檢查來判斷氣喘, 也需要一些客觀的檢查證據 基本上我們有三種方式 : 1. 肺功能檢查, 看有沒有呼氣氣流阻塞之情形, FEV1 /FVC 有沒有下降 <75%( 正常 >= 80%), 如果有減少, 就可以做氣管擴張劑試驗, 看看有無氣管擴張劑反應 2. 若受試者當時氣道沒有阻塞, 我們可以安排激發試驗 : 使用氣管收縮的藥劑, 如組織氨, 看看受試者會不會比一般人更容易造成氣道收縮 3. 可以用 Peak Flow Meter( 尖峰流速器 ) 來測試 我們會要求受試者吸滿氣之後, 再用力吐出來, 然後看看尖峰流速器上的指標 每天早上和晚上測量 3 次, 記錄最高的那一次 我們正常人在早上的值會比較低, 晚上會比較高 正常的人, 將最高的值減掉最低的值, 然後再除以二者之平均值, 一般都在 20% 以內, 若相差太大 (>30%) 表示其氣道比較過敏, 要懷疑有氣喘病 治療氣喘有兩大類的藥物 : 1. 支氣管擴張劑 乙二型交感神經興奮劑 其作用是讓支氣管上的肌肉放鬆, 使呼吸通暢而解除呼吸困難等氣喘症狀 此類藥品也有口服型, 吸入型, 注射型 氣喘急性發作時, 通常建議給予吸入型短效型乙二型交感神經興奮劑來緩解病情 2. 抗發炎藥物 吸入性類固醇 ( 維持性, 抗發炎藥物 ) 是目前治療氣喘最好的方式 對於大多數的氣喘病人使用吸入性類固醇, 其劑量極小, 根據研究, 長期在適當的劑量使用可有效改善氣喘的症狀, 但卻不會有一般所認為會有的類固醇副作用
199 199 台灣氣喘照護精要 臨床叮嚀 如何能達到良好控制氣喘病的目標? 對氣喘病有其基本認識 : 1. 居家環境的改善, 避免非過敏性和過敏性的刺激因素 要預防塵螨 動物和蟑螂的滋生, 而且要避免飼養寵物 小孩子要避免毛絨絨的玩具, 避免二手菸 2. 學會使用尖峰流速器來客觀評估肺功能 3. 瞭解及學會如何正確使用藥物, 尤其是吸入器 總 結 氣喘病是慢性病, 不可能痊癒, 因此, 長期規則的治療是控制氣喘病的不二法門 長期規則的追蹤治療是所有氣喘病病人應該接受的事實 疾病的預防與治療同等重要 避免接觸過敏原, 盡量減少接觸塵蹣 貓狗等寵物 及二手煙等 這些都有助於預防氣喘的發作 正確認識氣喘的預防和治療原則 配合專科醫師的指導下 提昇病人自我照顧能力, 氣喘疾病可以達到良好的控制 在生活上能夠獲得更安全的保障 參考文獻 1. Pocket Guide For Asthma Management And Prevention (for Adults and Children Older than 5 Years). Global Initiative for Asthma, 2016 updated 2. 台灣氣喘 2017 診療指引 ( 台灣氣喘諮詢協會 ). 3. Martinez FD. Genes, environments, development and asthma:a reappraisal. Eur Respir J. 2007, 29 (1): GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence, Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet. 8 October 2016, 388(10053):
200 台灣氣喘照護精要 200
201 201 台灣氣喘照護精要
202 台灣氣喘照護精要 台灣氣喘照護精要 出版者 : 發行人 : 編 著 : 地 址 : 電 話 : 傳 真 : 電子信箱 : 網 址 : 出版日期 : ISBN: 台灣胸腔重症暨加護醫學會 余忠仁 余忠仁林孟志林慶雄林鴻銓邱國欽邱銘煌劉世豐鄭世隆詹明澄李政宏魏裕峰周百謙林聖皓陳家弘蔡明儒魏長菁 台北市常德街一號台大景福館轉台灣胸腔重症暨加護醫學會 tspccm.t6237@msa.hinet.net 年 12 月 版權所有, 翻印必究
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204 台灣氣喘照護精要 台灣胸腔暨重症加護醫學會 關心您
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250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
台灣成人氣喘治療指引
台灣成人氣喘 診療指引 1 台灣成人氣喘診療指引 台灣成人氣喘指引 2018 年 7 月由國健署出版 共有六章節 以最受肯定的 Grade 方法編寫 由衛生福利部國民健康署 / 考科藍臺灣研究中心 / 臺灣胸腔暨重症加護醫學會合著 台灣胸腔暨重症加護醫學會 Taiwan Society of Pulmonary and Critical Care Medicine 台灣成人氣喘診療指引發展階段會議
Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1 COPD : ;, COPD ( AECOPD) COPD COPD, COPD, FEV 1 COPD, COPD COPD, COPD FEV 1,,
2012 1 11 1 Chin J Respir Crit Care Med, January 2012, Vol. 11, No. 1 1 ( 2011 ) ( 100730) 2001 1 ( COPD), 10, 10 COPD 2011 Global :, E-mail: caibq2009 @ hotmail. com strategy for the diagnosis, management,
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專科門診 for Stable New Bookings at Specialist Out-patient Clinics 2017 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日 1 October 2017 30 September 2018 專科門診診所實施分流制度 22201820182018, 確保病情緊急並需要及早診治的病人獲得優先跟進及治療 新轉介個案通常先由護士甄別, 再經有關專科醫生覆核,
氣喘棄喘 放釋自由 理事長序 氣喘病是國人常見的慢性呼吸道疾病, 學齡兒童盛行率達 12-14%, 但成人氣喘盛行率並不清楚, 估計為 2-4%, 合理推論應該是被低估的 成人氣喘診療雖有健保署的氣喘醫療給付改善方案支持, 但仍有相當多問題存在, 包括推動戒菸, 確立診斷, 加強治療遵從性, 以及引
成人氣喘完全控制手冊 目錄 : 一 氣喘簡介二 甚麼叫做氣喘良好控制三 為何需達到氣喘良好控制四 哪一類氣喘病人無法達成良好控制五 如何達成氣喘良好控制六 何時可以達成良好控制七 哪些醫療院所可以幫忙您達成氣喘良好控制八 認識您所使用的氣喘藥物 06 10 18 20 27 34 37 40 氣喘棄喘 放釋自由 理事長序 氣喘病是國人常見的慢性呼吸道疾病, 學齡兒童盛行率達 12-14%, 但成人氣喘盛行率並不清楚,
老人憂鬱症的認識與老人自殺問題
18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9
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氣喘的藥物 與非藥物治療 氣喘治療基本原則 氣喘的治療目標 以氣喘控制為導向之處置方案 控制氣喘的方式 藥物治療 非藥物治療 氣喘的治療方案 階梯式治療原則 確保治療療效與安全性 病患遵囑性 CONTENT 2 氣喘治療控制目標 控制症狀 (Symptom control) 降低風險 (Risk reduction) 達到並維持症狀的控制 維持正常活動 避免氣喘發作 避免藥物副作用 預防氣喘相關死亡
建 議 劑 量 : 成 人 及 十 二 歲 以 上 之 青 少 年 : 每 日 兩 次, 每 次 吸 一 單 位 劑 量 (50 mcg salmeterol 及 100 mcg fluticasone propionate) 四 歲 以 上 之 兒 童 : 每 日 兩 次, 每 次 吸 一 下 (
使 肺 泰 100 準 納 乾 粉 吸 入 劑 Seretide 100 Accuhaler Inhalation Powder 本 藥 須 由 醫 師 處 方 使 用 衛 署 藥 輸 字 第 023202 號 定 性 與 定 量 組 成 成 型 塑 膠 裝 置, 內 含 一 條 鋁 箔, 其 上 具 有 60 個 規 律 排 列 之 錫 箔 囊, 每 個 錫 箔 囊 含 有 50 mcg salmeterol
目錄 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 頁次 3 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科主任 ; 馬偕醫學院醫學系臨床副教授 ; 徐世達醫師 GINA 7 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科主任 ; 馬偕醫學院醫學
2015 September No.37 2015.5.3 2015 年世界氣喘日嘉年華園遊會圓滿落幕 ~ 工作人員大合照 @ 台北市立動物園 兒童氣喘抗發炎藥物新一代類固醇的新發展 全球氣喘創議組織 GINA 最新氣喘診療指引重點摘要 2015.5.2 2015 年世界氣喘日主題研討會 @ 台北市立和平醫院 目錄 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期
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氣喘病急性發作的處置
氣喘病急性發作的處置 時地主講 間 : 民國 103 年 11 月 30 日點 : 彰基蘭大衛講堂辦 : 台灣氣喘衛教學會師 : 彰基胸內林聖皓醫師 O U T 何謂氣喘急性惡化 氣喘急性惡化的原因 L I N E 氣喘急性惡化的處置 如何預防氣喘急性惡化 G lobal IN itiative for A sthma Issued : 1995 Revised : 2002, 2006 Last
衛教資訊 哮喘 (Asthma) 新竹馬偕紀念醫院 地址 : 新竹市光復路二段 690 號 電話 : , 電子郵件 : 修訂 : 2013/08/04 胸腔內科. 健康諮詢專線 :
衛教資訊 哮喘 (Asthma) 新竹馬偕紀念醫院 地址 : 30071 新竹市光復路二段 690 號 電話 : 03-5166868,03-6119595 電子郵件 : service@ms7.mmh.org.tw 修訂 : 2013/08/04 胸腔內科. 健康諮詢專線 :03-6118865 週一 ~ 週五上午 9:00~12:00 下午 14:00~17:00 週六至中午 12:00, 例假日休息.
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台灣氣喘 2017 診療指引制作小組名單 指引制作召集人 林鴻銓 桃園長庚紀念醫院胸腔內科 指引制作團隊 依姓名筆劃順序 王志祿 高雄柏仁醫院兒童過敏氣喘科 王家弘 亞東紀念醫院重症醫學部 呂克桓 中山醫學大學附設醫院小兒過敏免疫科 林慶雄 彰化基督教醫院胸腔內科 孫海倫 中山醫學大學附設醫院小兒過
台灣氣喘 2017 診療指引制作小組名單 指引制作召集人 林鴻銓 桃園長庚紀念醫院胸腔內科 指引制作團隊 依姓名筆劃順序 王志祿 高雄柏仁醫院兒童過敏氣喘科 王家弘 亞東紀念醫院重症醫學部 呂克桓 中山醫學大學附設醫院小兒過敏免疫科 林慶雄 彰化基督教醫院胸腔內科 孫海倫 中山醫學大學附設醫院小兒過敏免疫科 許正園 臺中榮民總醫院呼吸治療科 黃璟隆 林口長庚醫院兒童過敏氣喘風濕科 溫港生 台北市立聯合醫院仁愛院區小兒科
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入學新生體檢及異常統計表 (102 學年度 ) 國立成功大學 102 學年度新生體檢表概況 學院別 未檢 比例 不合格 比例 合格 比例 總 文學院 16 4.68 290 88.96 36 11.04 342 理學院 48 9.86 345 78.59 94 21.41 487 工學院 256 12.59 1432 80.54 346 19.46 2034 管理學院 42 5.10 672 85.93
防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV HPV HPV HPV CIN HPV 70% 2 HPV 20-30% CIN CIN HPV 1618
婦癌的防治 何志明 國泰綜合醫院 婦癌中心主任 從子宮頸癌成功防治經驗談起 1750 800 80% 2 (human papillomavirus, HPV) 2-3 30 H P V 10-15% 99.7% 子宮頸癌篩檢 50 30 3 50% 80% 30% 2 防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV-16 18 26 31 33 35 39 45 51
台灣氣喘照護精要 第一章 氣喘致病機轉與氣道變形 007 第二章 台灣成人氣喘治療指引 026 第三章 兒童氣喘治療指引 050 第四章 氣喘的診斷與臨床監測 076 第五章 氣喘的藥物與非藥物治療 096 第六章 氣喘的慢性照護 123 第七章 氣喘急性發作處置 142 第八章 特殊情況下的氣喘治
全民健康保險氣喘醫療給付改善方案 教育訓練核心教材 台灣氣喘照護精要 第一章 氣喘致病機轉與氣道變形 007 第二章 台灣成人氣喘治療指引 026 第三章 兒童氣喘治療指引 050 第四章 氣喘的診斷與臨床監測 076 第五章 氣喘的藥物與非藥物治療 096 第六章 氣喘的慢性照護 123 第七章 氣喘急性發作處置 142 第八章 特殊情況下的氣喘治療 163 第九章 案例剖析 187 台灣氣喘照護精要
12 22 31 41 52 58 64 69 77 89 1 WHO 2020 2016 9 30 2 3 郭壽雄 4 5 1-3 徐世達 6 7 GINA GOLD / / / / / / / / / / QR cord 8 9 HFA hydrofluoroalkane ICS LABA inhaled corticosteroid long-acting β 2 -agonists LAMA
8 3C 3C 4 1 2 3
8 3C 3C 4 1 2 3 01 05 06 08 10 11 14 17 21 25 職業性下背痛防治手冊 腰好酸噢 志明和春嬌是一 對恩愛的夫妻 我也是 我們一起 去看醫師吧 01 我的腰還是不舒服耶 職業性下背痛防治手冊 下背痛小故事 02 老婆 我幫你按摩 診斷出是腰椎椎間盤突出 必須接受物理 治療 由物理治療師教導如何做運動 並 注意正確的姿勢動作 讓病症緩解 否則 症狀持續惡化 可能需要手術
1
目 錄 1. 院 內 吸 入 劑 品 項 總 表 2. 吸 入 劑 各 論 ( 包 含 : 藥 物 使 用 步 驟 說 明 注 意 事 項, 常 見 Q&A 等 ) 2.1 ACCUHALETR (Seretide Flixotide ) 2.2 EVOHALER ( Seretide Flixotide Berotec N) 2.3 TURBUHALER ( Pulmicort Symbicort
10 6, 地球的熱循環
52 2013 4 484 人類活動與 地球熱循環 46 不斷追求進步的我們, 殊不知在迅猛發展的同時, 已經陸續對地球的整個環境生態引爆一顆顆不定時炸彈, 所造成的傷害正逐漸擴大並增強中 10 6,000 500 地球的熱循環 3 2013 4 484 53 54 2013 4 484 工業革命後, 人類活動產生的熱迅速增加, 使地球原本趨於最適合人類活動的熱平衡必須重新調整 環境變遷 18 280
台灣成人氣喘治療指引
氣喘的診斷與 臨床監測 氣喘常見症狀呼吸症狀 GINA 2017 診斷流程及診斷標準檢驗證據 ( 用藥後 FEV 1 /PEF 變化 ) 特殊族群氣喘狀況控制評估 CONTENT 2 氣喘常見三大症狀 : 喘 悶 咳 胸悶或呼吸短促 (shortness of breath / chest tightness) 咳嗽 (cough) 喘鳴 (wheezing) Global Initiative for
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
臺北市及死亡率 - 別 ( 續 1)( 修正 ) ( 二 ) 松山區 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 1, 所有 所有 惡腫瘤 4
臺北市及死亡率 - 別 ( 修正 ) ( 一 ) 臺北市 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 18,039 668.05 33.75 100.00 所有 10,369 80.5 44.60 100.00 所有 7,670 544.83 55.48 100.00 1 惡腫瘤 5,19 193.8 105.00 8.93 惡腫瘤,90 5.9 17.78 8.16 惡腫瘤,99
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169 [ ] spatial uneven events (GIS) (spatial correlations) (spatial statistics) (Croner et al., 2; Aziz et al., 212; Shafie 211) (point pattern analysis) (clustering patterns) (Maheswan and Haining, 24)
... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34
99 ... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 認知概念發展教具 概念類 1. 理解概念 2. 空間概念 3. 速度概念 4. 專注力 5. 記憶力 6. 數概念 理解概念 空間概念 認知概念發展教具
60 支氣管擴張劑 支氣管擴張劑是 COPD 治療的主要藥物, 常用藥物包含 : 乙二型交感神經刺激劑 (β 2 -agonists) 抗膽鹼藥物 (anticholinergics) 和茶鹼類藥物 (methylxanthines) 三種 支氣管擴張劑可以藉由吸入 口服 皮下或靜脈注射, 但對於
DOI 10.6314/JIMT.2017.28(2).01 2017 28 59-64 1 2 2 1 2 摘 要 (Chronic obstructive pulmonary disease COPD) COPD COPD 2017 GOLD COPD 關鍵詞 : 慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease; COPD) 長效型乙二型交感神經刺激劑
Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS-CoV WHO Qatar 2013 MERS MERS 耗費巨大的社會成本 MERS V
54 2015 1 505 新興的中東呼吸症候群 冠狀病毒 Those who cannot remember the past are condemned to repeat it. 忘記過去的人, 注定要重蹈覆轍 2012 4 Zarqa 13 2 2012 9 WHO Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS 11 MERS 9 2
< 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN 如何早期診斷食道癌
46 2013 11 491 5 20 食道癌現況 78 9 9 6 5 20 哪些人容易得到食道癌 50 70 9 30 40 < 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN2008 3 200 2 如何早期診斷食道癌 7 2013 11 491 47 48 2013 11 491 利用內視鏡結合化學及光學技術, 就可以把早期
性阻塞性肺疾創議組織 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 簡稱 GOLD), 收集最新, 以及具有代表性的參考資料, 並根據 1998 年 4 月之會議結果完成新版之慢性阻塞性肺疾診治指引, 於 2000 年底發表 9 台
阻塞性氣道疾病 ( 氣喘及慢性阻塞性肺疾 ) 的治療準則 許正園台 榮民總醫院胸腔內科摘要 氣喘及慢性阻塞性肺疾都是全球性的普遍疾病, 都市化及工業化的結果使得這兩個疾病的罹病 數逐年 升, 因此世界各國紛紛制定治療準則以供醫療專業 員參考 世界衛生組織與美國國家心 肺 及血液研究院合組的 全球氣喘創議組織 及 全球慢性阻塞性肺疾創議組織 也於近年分別發表全球性的氣喘及慢性阻塞性肺疾治療準則 氣喘與慢性阻塞性肺疾在某些方面十分相像,
目錄
2013 年度 企業社會責任報告 目錄 1 4 2 5 3 6 3.1 6 3.2 7 3.3 7 4 8 4.1 8 4.2 2013 9 4.3 10 5 15 5.1 15 5.2 16 5.3 18 6 19 6.1 19 6.2 20 6.3 21 6.4 22 6.5 23 6.6 24 6.7 24 6.8 24 7 25 7.1 25 7.2 26 7.3 27 7.4 27 7.5
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9 The Checklist Manifesto The. extracorporeal membrane oxygenation, ECMOAnnals of Thoracic Surgery 4 5 6 clinic Harvard Vanguard Medical Associates 7 8 Li-Fraumeni syndrome 9 intensive carelife support
Microsoft Word - ch02
附錄二 相關身心障礙類別 ICD-9-CM 與對應之 ICD-10-CM 障 國際疾病編碼 礙類別 ICD-9-CM ICD-10-CM F20.0 Paranoid schizophrenia 妄想型思覺失調症 ' 性精神病患者 295 295.* 295.** 296 296.* 296.** 297 297.* 298 298.* F20.1 Disorganized schizophrenia
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疾 病 名 妊 娠 合 并 哮 喘 英 文 名 asthma complicating pregnancy 缩 写 别 名 ICD 号 O99.5 概 述 哮 喘 (asthma) 是 一 种 常 见 的 可 逆 的 呼 吸 道 阻 塞 性 疾 病, 其 临 床 特 点 是 阵 发 性 喘 息 呼 气 性 呼 吸 困 难 胸 闷 和 咳 嗽 喘 息 发 作 特 别 是 重 症 哮 喘 和 哮 喘 持
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氣喘病的慢性照護 台灣氣喘衛教學會 翁麗緻醫師 2012/08/12 簡介 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎,
< B4C1A55AA5D8BFFD2E786C73>
AACN:Nursing scan in critical v.5:no.1-6 Jan-Dec 護理學 Advances In Anatomic Pathology v.1:1-2:4 - 解剖病理科 v.3:1-6:6 1996-1999 Adverse drug reactiions & v.16:1-21:4 1997 Mar-2002 藥劑科 toxicological reviews Dec
台灣兒童氣喘診療指引
兒童氣喘診療指引 診斷 治療與急性處置 定義與簡介 : 兒童氣喘兒童氣喘的臨床診斷兒童氣喘的評估與治療兒童氣喘的日常預防建議急性惡化的處置 CONTENT 2 氣喘的基本定義 呼吸道阻塞和呼吸道對誘發因子 ( 如運動 過敏及病毒感染 ) 的過度反應以及慢性發炎, 因此產生間歇性症狀且反覆發作 1 氣道過度敏感 2 反覆性氣道阻滯 2 遇到各種內因性或外因性的刺激時便會導致過度的支氣管收縮 (1) 急性支氣管收縮
<4D6963726F736F667420576F7264202D20A4BDB1D0A448ADFBAB4FC049B4DDBC6FC3D2A9FAAED12E646F63>
病 歷 號 碼 公 教 人 員 保 險 證 明 書 請 先 詳 閱 背 面 之 說 明 及 本 保 險 給 付 標 準 後, 出 具 本 證 明 書 及 其 部 位 詳 況 被 保 險 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 年 月 日 身 分 證 統 一 編 號 服 務 機 關 名 稱 通 訊 地 址 聯 絡 電 話 疾 病 或 意 外 傷 害 發 生 之 時 間 地 點 原 因 病 人 病 情 尚
關於 BRILINTA BRILINTA (Acute Coronary Syndrome, ACS) BRILINTA BRILINTA Plavix (clopidogrel bisulfate) 12 FDA BRILINTA FDA BRILINTA BRILINTA BRILINTA BR
您的醫生剛給您服用 BRILINTA BRILINTA 1-888-512-7454 BRILINTA BRILINTA 90 1 BRILINTA 2 3 BRILINTA BRILINTA 服 服 BRILINTA* * * 一年 365, 每天美國東部時間 7 到 9 提供服務 6 7 BRILINTA 1 2015 AstraZeneca. 3128716 5/15 BRILINTA AstraZeneca
2 二 會計用語之修正 : 三 財務報表之修正 IFRS 1
會計焦點報 business.lungteng.com.tw 29 期 發 行 人 李枝昌 責任編輯 張瑩馨 羅正堯 出 刊 月 民國 104 年 4 月 發 行 所 龍騰文化事業股份有限公司 地 址 248 新北市五股區五權七路 1 號 電 話 (02)2298-2933 傳 真 (02)2298-9766 會計 我國會計項目之修正及一致化 蕭麗娟老師 經濟 不能不知道的 紅色供應鏈 龍騰商管教研小組
38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支 其他 9, 臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,
臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980
特殊情況下的氣喘治療
特殊情況下的 氣喘治療 特殊族群之治療 懷孕 肥胖 老年 共病族群之治療 鼻炎和鼻竇炎 胃食道逆流疾患 焦慮和憂鬱症 阿斯匹靈加重性呼吸道疾病 食物過敏和全身性過敏反應 手術 特殊照護 氣喘病人運動時的照護 運動員氣喘治療用藥與禁用藥 職業性氣喘的照護 CONTENT 2 特殊族群之治療 3 氣喘 & 懷孕 盛行率 懷孕婦女患有氣喘盛行率 3-12% 1 懷孕期間有三分之一的病患氣喘症狀惡化 1,2
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第三章 肺阻塞的藥物治療 肺阻塞醫療給付改善方案教育訓練核心教材 1 1 肺阻塞治療目標 肺阻塞藥物名稱簡介 英文 全名 SABA SAMA LABA LAMA ICS Dual bronchodilators PDE4 inhibitors NAC Short-acting beta-agonist Short-acting anti-muscarinic agent Long-acting beta-agonist
目錄 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 頁次 3 台中榮總過敏免疫風濕科 / 研究部 ; 蔡肇基主任 10 台中榮總過敏免疫風濕科 / 研究部 ; 蔡肇基主任 12 台中榮總過敏免疫風濕科 /
2013 June No.31 2013 年世界氣喘日嘉年華園遊會長官貴賓齊比 過敏氣喘我不怕 手勢 成人氣喘治療指引 過敏性休克的診斷與初期治療基準 慢性蕁蔴疹的治療新希望 病毒引起的喘鳴和氣喘的關係 Ipratropium Bromide 和氣喘 運動誘發型氣喘 12 歲以下兒童氣喘的治療 目錄 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期
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人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害
人為因素與 飛航安全 人為因素 7 7 8 人為因素的類別 H 1972 E. Edward SHELL S S L E software, H handware, E environment, L liveware L SHELL 20 2014 3 495 人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害 2014 3 495
探討它們對於氣喘及慢性阻塞性肺疾的治療上有何利弊 及臨床上應用上的角色定位 到目前為止, 在氣喘治療方面比較有共識, 且角色明確 然而在慢性阻塞性肺疾病上的治療角色上, 儘管有些共識, 但仍末很明確 因此以下就依最近的文章, 綜合整理, 希望能對於此類藥物在臨床上應用可以有所幫助 一 長效吸入型乙二
長效吸入型乙二型交感神經興奮劑在治療阻塞性肺病的臨床應用 朱遠志薛尊仁 國立成功大學醫學院附設醫院內科部胸腔內科 摘 要 長效吸入型乙二型交感神經興奮劑, 對於呼吸道支氣管擴張, 具有高度局部選擇性, 極少有全身的副作用 目前在市面上有兩種藥物 :Salmeterol 及 Formoterol, 此二種藥品使用一次可以持續 12 小時, 藥效相當長 除了 Formoterol 作用較快速外, 其餘在臨床上的效果此二藥品相當
目錄
2014 年度 企業社會責任報告 目錄 1 4 2 5 3 7 3.1 7 3.2 8 3.3 8 4 9 4.1 9 4.2 2014 10 4.3 11 5 16 5.1 16 5.2 18 5.3 20 5.4 21 6 22 6.1 22 6.2 23 6.3 24 6.4 25 6.5 26 6.6 27 6.7 27 6.8 27 7 28 7.1 28 7.2 29 7.3 30 7.4
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衛生福利之整合 突破與新視野 INTEGRATION, BREAKTHROUGH, NEW VISION IN HEALTH AND SOCIAL WELFARE 衛生福利部綜合規劃司司長 石崇良 2014/06/20 1 l l l l l " (public health) the science and art of preven5ng disease, prolonging life and
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公 教 人 員 保 險 給 付 標 準 表 中 華 民 國 九 十 一 年 九 月 二 日 銓 敘 部 部 退 一 字 第 九 一 二 一 七 六 九 五 六 號 令 修 正 發 布 等 級 全 全 給 付 標 準 編 號 標 準 因 執 行 公 務 因 意 外 傷 或 服 兵 役 害 或 疾 病 1 雙 目 缺 三 十 2 雙 目 視 力 均 減 退 至. 五 以 下, 經 治 療 三 個 月 無
防 床套組 低單價時代來臨了! 北之特優雅 EⅡ 防床套組一組只要 4,400, 真的! 只要 4,400! 床套組特價 榮獲美國 IBT 專業認證 100% 防品質 4,400 元 / 組 每天我們睡覺的床上有兩百萬隻塵! 你知道嗎? 就是讓你會鼻塞 咳嗽 打噴嚏, 甚至氣喘的主要原因 不用擔心!
氣喘 氣喘 灣氣喘衛教學會2007 年 11 月二刷台召集人暨總校閱徐世達台灣氣喘衛教學會理事長 編輯諮詢委員李碧珠 柯逸郎 林應然 吳維峰 陳五常 溫港生 蔡肇基 翁麗緻 楊文理 蘇秦明 譚美珠 劉惠文 王秀珍 呂克桓 趙永康 王世叡 闕貴玲 朱斯鴻 潘仁佑 王森洤 王志堯 總編輯黃立心 余泰昌 編輯執行委員李佳璇 龍厚玲 羅永邦 林秉鴻 廖婉智 診療指引 以氣喘控制為導向之氣喘治療 防 床套組
投影片 1
特殊情況下的氣喘治療 Special Considerations in Asthma Management 馬偕紀念醫院小兒過敏科主任台灣兒童過敏氣喘及免疫學會副秘書長台灣氣喘衛教學會秘書長黃立心醫師 氣喘的處理 L.S.Huang 2 特殊情況 Special considerations L.S.Huang 3 Pregnancy women with asthma Treat? Worried
院長的話 埔基院訊 2013 年 12 月
p2 p3 p4 p6 p7 p8 p9 p10 p14 p16 p18 恭賀埔里基督教醫院榮獲高齡友善健康認證機構殊榮 院長的話 11 11-12 2 埔基院訊 2013 年 12 月 健康照護 11 26 12 2 1 45 8 34 7 2 1 ( 38 ) ( ) ; ( ) 1. 2. 3. 4. 感控護理組吳相諪護理師 (http://www.cdc.gov.tw) 1922 0800-001922
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104 年度 104 年 0730 1129 104 年 1213 療 104年度國際疾病分析人員甄試時程表 項目 日期 星期 開放線上報名 104年07月24日 五 至11月29日 日 資格審查收件 以郵戳為憑 104年10月31日 六 至12月04日 五 寄發應試通知與准考證 104年12月07日 一 至12月10日 四 測驗 104年12月13日 日 線上開放成績查詢 104年12月28日 一
ASSESS, TREAT AND MONITOR ASTHMA
特殊情況下的氣喘治療 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任馬偕醫學院醫學系臨床副教授台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 特殊情況下的氣喘治療 兒童與成人氣喘大不同 肥胖 懷孕期的氣喘 氣喘病人接受外科手術時的照護 氣喘病人運動時的照護 鼻炎 鼻息肉和鼻竇炎對氣喘病的影響 職業性氣喘的照護 呼吸道感染對氣喘的影響 胃食道逆流與氣喘的關係 阿斯匹林引起的氣喘 全身型過敏反應 (Anaphylaxis)
20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
62 2014 3 495 一粒紅蛋 20 一粒紅蛋 想欲結髮傳子孫無疑明月遇烏雲夫婿耽誤阮青春噯唷一粒紅蛋動心悶夢想享福成雙對哪知洞房空富貴含蕊牡丹無露水噯唷一粒紅蛋引珠淚春野鴛鴦同一衾傷情目屎難得禁掛名夫妻對獨枕噯唷一粒紅蛋擾亂心愛情今生全無望較慘水虌墜落甕堅守活寡十外冬噯唷一粒紅蛋真苦痛 20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 243,1052,272 791222101452 2014719 58339347 396634355 196413164 28269 26 27 28 29 () () () () () () () () () () () () () () () () () () ()
Williams-Campbell 2-3 Marfan's syndrome / % ~ 48% common variable immunodeficiency CVID X- X-linked agammaglobulinemia XLA lga - IgA Ig
315 2012 COPD 2005 2011 [1-2] 2010 [3-4] [5] 3.7 / 10 [6] 52 / 10 [5] 100 / 10 18 ~ 34 4.2 / 10 70 272 / 10 [7] CT 50 CT - COPD 15% ~ 30% COPD 50% [11] DOI: 10. 3877/ cma. j. issn. 1674-6880. 2012. 05.
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Proceeding to the Future of Asthma Therapy Terry Wu 吳中隆 AstraZeneca Taiwan 氣喘定義 1. 氣喘乃是一種呼吸道持續性的慢性發炎反應, 且支氣管對於各種刺激, 會產生過度反應 ( 遺傳體質加上外來過敏原 ) 2. 反覆發作的氣流阻滯 會自行緩解或經適當治療而恢復 ( 可逆性的肺功能障礙 ) 3. 依嚴重程度, 可出現 : 呼吸困難
第二節 研究方法 本論文第一章 緒論 說明研究動機與目的 研究方法及研究的範圍及限制 並對 飲食散文的義界 作一觀念的釐清 第二章 文獻探討 就將本研究的理 論建構中的概念作釐清 分別為 現代文學 飲食文學的重要論著 等兩個部 分來描述目前文獻的研究成果 並探討其不足待補述的地方 本研究以 文化研 究 為主要研究基礎 統攝整個研究架構 在不同章節裡 佐以相關研究方法進 行論述 茲圖示如下 研究方法
學, 對於開始選擇氣喘的處術專論 如何讓氣喘控制更好嚴重度的分類 4. 當吸入污染空氣會有咳嗽 胸悶或喘鳴 5. 一有感冒即感胸悶 6. 每當接觸有毛動物或花粉即感胸悶或喘鳴 7. 服用阿司匹林或乙型交感神經阻斷劑即感胸悶或喘鳴 肺功能測量雖然評估氣道受阻有各種方法, 但以下列兩種方法較為普及 :
亞東紀念醫院胸腔內科鄭世隆學術專論 如何讓氣喘控制更學術專論 如何讓氣喘控制更好 氣喘是一種反覆發作的氣流阻滯病變, 會自行緩解或是經過適當的治療而恢復 依其嚴重的程度可以呈現呼吸困難 喘鳴音 胸悶和咳嗽等症狀, 有些氣喘患者會出現多痰 因為氣喘而去世的患者在解剖時會呈現肺部充氣過度, 大小氣道都塞滿由黏液 血清蛋白 發炎細胞和細胞碎片等混合而成的栓塞 在顯微鏡下, 可以觀察在氣道管腔四周有嗜伊紅性白血球及單核細胞等廣泛的浸潤,
此年報以環保紙印刷
鄭州銀行股份有限公司 鄭州銀行股份有限公司 BANK OF ZHENGZHOU CO., LTD. BANK OF ZHENGZHOU CO., LTD. 於中華人民共和國註冊成立的股份有限公司 於中華人民共和國註冊成立的股份有限公司 (A joint stock company incorporated in the People's Republic of China with limited
二 診斷 評估與治療流程 1. 基本檢查 A. History taking (Especially family history), physical exams B. Check lipid profile (Total cholesterol, LDL-C, HDL-C, Triglyceri
一 血脂異常之分類與定義 中華民國血脂異常分類之建議 美國國家膽固醇教育計畫血脂小組血脂肪異常分級 歐洲動脈硬化學會對血脂異常之治療性分類 二 診斷 評估與治療流程 1. 基本檢查 A. History taking (Especially family history), physical exams B. Check lipid profile (Total cholesterol, LDL-C,
嬰幼兒氣喘病
台灣兒童氣喘診療指引 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科馬偕醫學院醫學系臨床教授臺灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 簡介遺傳性過敏病 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與過敏免疫反應缺陷所造成的障壁層器官慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種遺傳的誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別障壁層器官異常有密切的關係 簡介遺傳性過敏病
2 3 13 17 22 26 1 2 8 100738 +86 (10) 8508 5000 +86 (10) 8518 5111 www.kpmg.com.cn 2006 4 2002 2006 1 28% 2006 17 8 500 2006 2006 2006 7 2.5 2 1 500 500 40% 500 10 16 14 12 10 8 6 4 2 2002-2006 5.1 5.9
70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2
每日飲食指南 2 8 14 16 20 24 26 28 1 70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2 10-20% 20-30%50-60% 70% DRI 150018002000220025002700 1200 3 (1 1 portion size) ( ) ( ) ( ) ( ) 70 2 + 15 75 7 5 + 120 8 4 12 25 1 5 60 + 15
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小兒過敏與氣喘照護 Dec 9, 2009 歐良修醫師林口長庚兒童醫院兒童過敏氣喘風濕科助理教授台灣兒童氣 ( 棄 ) 喘之友會理事長 臺灣兒童氣喘病盛行率 16 14 14.3 12 10 10.79 10.2 (%) 8 6 5.08 5.8 13-15 歲 4 2 1.3 0 '74 '85 '91 '94 '96 '02 年度 台灣兒童氣喘盛行率 (1996) 10.2% 7.1% 6.9%
愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 以及面對這一連串以 責任 為架構衍生出來的愛滋政策如何造就了台灣現在的愛滋處境
愛滋治理與在地行動 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 王蘋 ( 主持人 ) 張正學 愛滋 ( )15 愛滋 185 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 以及面對這一連串以 責任 為架構衍生出來的愛滋政策如何造就了台灣現在的愛滋處境 2011 186 愛滋治理與在地行動 責任 (MSM) MSM 2011 2 187 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 粗糙的年齡劃分 ISO( ) ( :. )!!
ASSESS, TREAT AND MONITOR ASTHMA
特殊情況下的氣喘治療 馬偕紀念醫院新竹分院 朱斯鴻醫師 特殊情況下的氣喘治療 肥胖 懷孕期的氣喘 氣喘病人接受外科手術時的照護 氣喘病人運動時的照護 鼻炎 鼻息肉和鼻竇炎對氣喘病的影響 呼吸道感染對氣喘的影響 胃食道逆流與氣喘的關係 阿斯匹林引起的氣喘 全身型過敏反應 (Anaphylaxis) 和氣喘 肥胖 肥胖的人容易呼吸困難或是喘鳴, 氣喘的診斷常常需要反覆確認, 不過肥胖的人比其他人容易有氣喘病,
17-72c-1
台灣喜宴文化與陶瓷餐具設計開發 廖素慧 林長弘 林秀娟 摘 要 喜宴文化它包括了生活風俗習慣 禮教的 禁忌與料理 飲食的結合 可以看到民族的思 想行為以及社會的結構模式 是生活文化的濃 縮 它的過程對於一對新人在人生旅程開始 時 得到關愛與祝福也給予責任 所以喜宴的 禮教約束 是人生很重要的一個過程 好的飲 食禮教約束可以產生良性的人生觀 從喜宴的 食物料理與新開發餐具的造形與裝飾美感等的 結合來做一個開始
老人 社 交 活 動 McAuley et al., 2000 Glass 1999 Mendes de Leon ~2 1~ % 10.56% 9.23% 6.05% 24.72% 14.18% 12.12% 影響老人社交活動的因素一 生理功能的改變 Bar
社交活動對老人的影響 文 / 張麗芳 RN, 新樓醫院護理部督導, 導輔英科技大學護理系研究所進修中 前言 7 28 1993 7 2007 10 65 233 133 10.16 57.6 95 2.4 2005 65 29.52% 65.20% 55.16% Mendes de Leon Glass Berkman 2002 34.1% 43.2% 2005 社交活動的概念一 社交活動的定義 social
氣喘兒童之症狀評估及藥物治療
成人氣喘診療指引 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任馬偕醫學院醫學系臨床副教授台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 簡介 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 簡介 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔
46 2011 11 467 數位遊戲式學習系統 7 2011 11 467 47 3 DBGameSys 48 2011 11 467 正規化資料模組 如何配置並儲存電子化資料 以 便減少資料被重覆儲存的程序 DBGameSys的主要功能模組包 學習者 審核評分模組 含 正規化資料模組 審核評分 模組 高分列表模組3大區塊 系統資料庫 在正規化資料模組的執行 高分列表模組 過程中 先要求學習者瀏覽遊戲
(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程
![(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程](/thumbs/51/27535564.jpg "(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程")
家庭醫業 1 2 前言 (diarrhea) 250 14 30 14 30 (1) (osmotic diarrhea) (2) (secretory diarrhea) (3) (inflammatory diarrhea) Herbert L. DuPont.MD 2014 4 1 馬偕紀念醫院家庭醫學科住院醫師 2 馬偕紀念醫院家庭醫學科主治醫師 infectious diarrhea, immunocompetent
Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會 徐世達榮譽理事長 2 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
2013 January No.29 101.12.30 101 年度氣喘方案之醫師再教育訓練課程 異位性皮膚炎感染圖譜 兒童嚴重型氣喘診斷與治療新趨勢 小心無聲無息的氣喘幫凶 氣喘學童在學校的運動 國際性氣喘臨床整合照護計畫評鑑 過敏氣喘監控處置新發展 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會 徐世達榮譽理事長 2 台灣氣喘衛教學會 2013
实用哮喘病防治（一）.doc
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ... 1...1...1 ( )...8...10...12...13...14...15...16...17...17 2500...18...19...19...21...22...26...26
Ferriman-Gallwey 資料來源 : 參考資料 ) testosterone 150 ng/dl (5.2 nmol/ L) free testosterone2 ng/dl (0.07 nmol/l) DHEA-S700 mcg/dl (13.6 µmol/l
家庭醫業 前言及定義 病態生理學 F e r r i m a n - G a l l w e y hirsutism scoring system 9 04 Ferriman-Gallwey score8 (hirsutism) hypertrichosis hypertrichosis hirsutism androgen t e s t o s t e r o n e d i h y d r o
防疫學苑系列 011 Handbook of Tuberculosis Contact Investigation 調查手冊 ... 2.. 7...13...15...20...20...26...29...41...43...54...62...66...72 4 5 / 6 7 8 1. 2. 3 9 1. 2. 3. 4. 10 (1) heroin smack morphine Opium
縣 94 學年度 上 學期 區 國民中學 Q 年級 R 領域教學計畫表 設計者：
高雄市立茄萣國中國中 103 學年度第一學期八年級 英文補救教學彈性學習課程計畫表 一 教材來源 : 二 教學節數 : 每週 (1) 節, 學期共 ( 20 ) 節 三 各單元內涵分析 : 週次 第一週 第二週 第三週 第四週 9/1 9/5 9/8 9/12 9/15 9/19 9/22 9/26 Lesson1 ( 一 ) Lesson1 ( 一 ) Lesson2 ( 二 ) Lesson2
藥師在氣喘治療中的角色—進行療效管理，判斷與解決藥物治療問題
藥 師 執 行 氣 喘 管 理 之 標 準 作 業 流 程 行 政 院 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 中 華 民 國 藥 師 公 會 全 國 聯 合 會 1.0 版 本 20141028 前 言 針 對 門 診 病 人 照 顧, 民 國 91 年 健 保 署 開 始 全 民 健 康 保 險 氣 喘 患 者 醫 療 給 付 改 善 方 案 試 辦 計 畫, 另 外, 針 對 糖 尿
理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13
12 科學發展 2012 年 12 月,480 期 你可能不知道的媒體影響 劉正山若用 選戰 的角度來看選舉和參與選舉, 你大腦裡情感的作用一定大過理性的作用, 便會很習慣地拿各種媒體或別人的觀點來使自己的選擇合理化 2012 理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13 14 科學發展 2012 年 12 月,480 期 agendasetting 報紙和網路新聞的頭版空間有限,
子學習3 電子學習的定位 傳統電子學習 與 新世代電子學習 SAMS 台上講者從左至右 : 吳薇薇女士 羅陸慧英教授 佘孟先生 李芳樂教授 從 電子銀行服務 到 電子學習 題追3 專蹤電
鄭燕祥教授演講座座無虛席專題追蹤電子學習電子學習如何提升 學與教 模式? 學與教博覽 2010 論壇直擊報道 整理 : 蘇家輝 2 學與教博覽 2010 於本年 7 月 15 日至 17 日假灣仔會議展覽中心舉行, 其中 電子學習提升 學與教 模式 論壇邀請了多位學者 專家和官員就相關話題發表意見, 當中不乏具啟發性的觀點, 值得老師參考和細思 子學習3 電子學習的定位 傳統電子學習 與 新世代電子學習
歐盟EMA於2012年7月提出「A型血友病患者產生抑制抗體(Inhibitors)之免疫耐受性誘導療法(Immune Tolerance Induction)」回應文件，諮詢公眾意見
長效型吸入型支氣管擴張劑用於 COPD 之臨床試驗設計與臨床評估參考要點 前言 1 王亞蕾 / 詹明曉 對於慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 患者而言, 支氣 管擴張劑是治療的主角 支氣管擴張劑作用的機制在於使呼吸道平滑肌鬆弛, 以降低氣 流阻塞 依據 Global Initiative for Chronic Obstructive
CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業
6 20114460台灣綠建築政策的成就 台灣的建築產業消耗了大量的水泥, 也排放了很多的營建廢棄物, 建築物的壽命卻嚴重偏低 建築的環保時代已來臨 1992 199212United Nations Commission on Sustainable Development, UNCSD1998 1996 CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業 27.22 34 1 6 20114460 7 8 201144604
2012 目錄
CHINA MERCHANTS BANK CO., LTD. 03968 2012 2012 12 31 2012 2012 2013 4 H (www.hkex.com.hk) (www.cmbchina.com) (www.cmbchina.com) (www.hkex.com.hk) (www.cmbchina.com)(www.sse.com.cn) 2013 3 28 2012 目錄 2
Microsoft Word - chap6.doc
第 6 節呼吸道藥物 Respiratory tract drugs 6.1. 吸入劑 Inhalants 1. 乙二型擬交感神經劑 (β2-agonists) 抗膽鹼劑 (anticholinergics) 類固醇藥物吸入劑 (steroid inhalants) 等, 依 成人呼吸道疾患吸入製劑給付規定表 (91/8/1) 及 兒童呼吸道疾患吸入製劑給付規定表 規定辦理 ; 呼吸道藥物複方製劑比照辦理
Chapter 3 Camera Raw Step negative clarity +25 ] P / Step 4 0 ( 下一頁 ) Camera Raw Chapter 3 089
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儿 童 支 气 管 哮 喘 诊 断 与 防 治 指 南 解 读 哮 喘 指 南 的 推 广 与 规 范 化 治 疗 儿 童 内 容 支 气 管 哮 喘 的 定 义 儿 童 支 气 管 哮 喘 的 诊 断 儿 童 支 气 管 哮 喘 的 分 期 与 分 级 儿 童 支 气 管 哮 喘 的 治 疗 儿 童 哮 喘 防 治 教 育 与 管 理 儿 童 哮 喘 病 例 分 享 支 气 管 哮 喘 的 定 义
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經 口 服 以 提 升 運 動 表 現 的 物 質 中, 運 動 禁 藥 是 運 動 員 不 得 使 用 的 物 質, 不 在 這 規 範 中 的 則 可 稱 為 營 養 補 充 劑 運 動 營 養 學 的 應 用 4 3 2013 12 492 25
運 動 員 的 營 養 與 禁 藥 World Anti-doping Agency, WADA 運 動 營 養 學 運 動 員 與 一 般 人 相 同, 為 了 健 康 會 經 口 攝 取 食 物 與 藥 物, 更 進 一 步 則 希 望 藉 此 提 升 運 動 表 現 24 2013 12 492 經 口 服 以 提 升 運 動 表 現 的 物 質 中, 運 動 禁 藥 是 運 動 員 不 得
实用哮喘病防治（四）.doc
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...2...5...6...6...8...9...12...14...18...18...19...20...23...28...29...30...32...33 I ...35...35...36...38...40...40...41...55...77...78...82...84...88...89...89...92...92...93...
慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)
July 2013 No.120 中 國 醫 療 體 系 月 刊 發 行 人 蔡 長 海 社 長 周 德 陽 副 社 長 總 顧 問 總 編 輯 副 總 編 輯 林 欣 榮 陳 偉 德 許 重 義 沈 戊 忠 李 文 源 李 漢 忠 吳 錫 金 孫 茂 峰 黃 文 良 主 編 陳 于 媯 編 輯 委 員 田 霓 李 育 臣 呂 孟 純 何 茂 旺 林 彩 玫 林 秋 秀 林 聖 興 洪 靜 琦 陳
chap6.doc
第 6 節呼吸道藥物 Respiratory tract drugs 6.1. 吸入劑 Inhalants 1. 乙二型擬交感神經劑 (β2-agonists) 抗膽鹼劑(anticholinergics) 類固醇藥物吸入劑 (steroid inhalants) 等, 依 成人呼吸道疾患吸入製劑給付規定表 (91/8/1) 及 兒童呼吸道疾患吸入製劑給付規定表 規定辦理 ; 呼吸道藥物複方製劑比照辦理
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1 500 表 1: 各國平均分數
2012 年多益測驗全球考生資料統計報告 A < 1> 2012 B < 2> 100% 500 2012 2012 / 21 25 (38%) 57% (58%) 25% / 20% 35% 53% 31% 17% / 31% 12% 6 45 1-10% 81% 6 2012 48 3 30% 1 編註 1: 請見 P.15 編註 2: 請見 P.17 1 500 表 1: 各國平均分數 466
第一章 緒論
8.doc 9483 175-203 中共地方政府 較大的市 建制與地位之探討 摘要 關鍵詞 : 較大的市 設區的市 行政區劃 地級市 地方政府 地方立法 175 壹 前言 1 2 貳 較大的市 設置的背景與意義 1949 10 176 1950 1954 9 20 53 1955 6 9 20 1959 9 17 9 3 1978 177 33 4 5 6 80 7 1976 1979 7 1 20
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攜 手 同 步 五 載 情 齊 心 邁 向 新 一 天 2003-2008 1 4 5 6 7 耆 智 全 接 觸 消 除 隔 膜 回 饋 社 會 8 9 10 11 12 13 14 2003 2004 2005 2006 2007 15 2008 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 20032008 我們的願景 攜手共創佳 在 過去五年 義工與中心並肩作戰社區的層面有
腦炎
为 什 么 气 喘 会 喘 空 气 由 鼻 腔 吸 入 经 口, 而 至 气 管 气 喘 发 发 作 时, 包 住 气 管 的 平 滑 肌 会 收 缩 而 使 气 管 狭 小, 同 时 黏 液 分 泌 增 加, 以 致 空 气 不 容 易 进 出 正 常 之 气 管 壁 肌 肉 是 放 松 的, 而 且 管 壁 无 发 炎 现 象, 空 气 进 出 顺 利 气 喘 发 作 时, 气 管 的 发 炎