目錄 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 頁次 (PM2.5) 3 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 ; 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 ; 徐世達醫師 9 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 ; 台灣氣喘衛教學會
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1 2015 December No 中山醫學大學正心樓二樓0212教室 醫療新知 空氣汙染與系懸浮微粒(PM2.5對健康影響) 過敏性鼻炎及其併發症處置新觀念 過敏氣喘可以根治嗎 預防過敏新觀念-從懷孕開始 氣喘病的鑑別診斷(1)
2 目錄 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 頁次 (PM2.5) 3 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 ; 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 ; 徐世達醫師 9 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 ; 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 ; 徐世達醫師? 16 林應然小兒科診所院長 ; 台大醫學院小兒科兼任講師 / 教育部部定講師 ; 林應然醫師 - 17 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 ; 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 ; 徐世達醫師 (1) 22 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 ; 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 ; 徐世達醫師 台北誌字第 889 號 出版者 : 台灣氣喘衛教學會地址 : 台北市中山區天祥路 16 巷 15 號 6 樓之 9 電話 :(02) 傳真 :(02) 劃撥帳號 : 發行人 : 朱斯鴻榮譽理事長 : 徐世達理事長 : 朱斯鴻總編輯 : 徐世達編輯諮詢委員 : 方麗菁 廖賜寶 蔡易晉 蘇有村 潘仁佑闕貴玲 高碧霞 溫港生 李碧珠 林應然蔡肇基 翁麗緻 蘇秦明 王瑩玉 林慶雄高羽璇 陳五常 王弘傑 徐瑟琳 譚美珠陳宇照 吳維峰 廖婉智 黃立心 [email protected] Http : // 歡迎來信索取, 來函請付五十元 ( 工本費及回郵 )
3 預防或減少高危險群過敏兒過敏病發生的最重要措施之一為找出並全面避免誘發因 (PM2.5) 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 子所以如何減少室內外誘發因子如塵蟎 蟑螂 黴菌 貓狗與花粉等過敏原與空氣污染 3 物 ( 包括懸浮微粒 刺激物和污染氣體包括香煙等 ) 是最重要 環境中會造成空氣污染的 物質, 包括室內與室外的吸入型過敏原與空氣污染物 環境中會造成空氣污染的室內外 的吸入型過敏原與空氣污染物的過度增加, 不但會造成免疫力正常的健康民眾容易產生 呼吸系統疾病, 對於免疫力偏差的呼吸道過敏病人所造成的傷害, 會遠大於正常人 目前我們已知的主要的室內空氣污染物成份包括懸浮微粒 (PM, particulate matter) 一氧化氮 二氧化氮 一氧化碳 二氧化碳 二氧化硫 甲醛 (formaldehyde) 和生物性 內毒素, 這些污染物的產生來源可歸納如下列方式 : 1. 用天然氣或液化丙烷煮飯, 可產生細懸浮微粒 ( 包括 PM2.5) 二氧化碳 一氧化 碳 二氧化硫 二氧化氮 以及一氧化氮 2. 用木柴 煤油或煤煮飯可產生一氧化碳 氮氧化合物 二氧化硫和懸浮微粒 3. 用瓦斯 木柴 煤和煤油以及壁爐取暖者可產生一氧化碳 二氧化碳 一氧化 氮 氮氧化合物以及懸浮微粒 ( 包括顆粒性油煙 ) 4. 使用含有揮發性有機物甲醛的泡沫充填物 粘膠 防火板 壓縮板 合板 地毯 隔板以及編織物的裝璜材料, 以及使用油漆或其他可釋放異氰的材質 5. 其他刺激氣體如家用噴霧劑 揮發性有機化合物 ( 如芳香劑 清潔劑 烹調油等 ) 和其他空氣污染物 6. 抽煙與二手煙可產生大量而複雜的混合氣體 蒸氣 和懸浮微粒, 是最常見的室 內刺激物的來源, 菸草的煙霧中已鑑定出 4,500 種以上的化合物和污染物, 其中 包括可吸入性懸浮微粒 多環氫碳化合物 一氧化碳 二氧化碳 一氧化氮 尼 古丁和丙烯醛 (acrolein) 等 室外空氣污染的型式主要可分為 : 工業煙霧 ( 二氧化硫顆粒複合物 ) 和光化煙霧 ( 臭氧
4 Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 兒童氣喘抗發炎藥物新一代類固醇的新發展 和氮氧化合物 ) 以及懸浮微粒, 在某些地區可混合存在 空氣污染物的程度多寡乃受天候條件和當地的地理特徵影響 懸浮微粒包括人為 ( 如來自車輛 工廠 焚化爐之廢氣所造成的霾害與香煙等 ) 及自然環境 ( 如森林火災所造成的霾害或大陸的沙塵暴等 ) 的影響 汽機車, 特別是柴油車所排放的廢氣最為可怕, 因為它所產生的超細懸浮微粒體積最小, 而且柴油車所噴發的超細懸浮微粒 ( 包括 PM2.5) 是一般汽車的 100 倍, 因此引發人體呼吸道疾病及癌症的可能性也就越大 大氣懸浮微粒主要來自化石燃料的燃燒與機械力研磨, 由元素碳 有機碳化合物 金屬 硫酸鹽 硝酸鹽等許多成分組成 這些微粒大致可依粒徑大小分成 3 類, 分別是超細粒徑顆粒 ( 小於 0.1 微米 ) 細粒徑顆粒(0.1 至 2.5 微米 ), 以及粗粒徑顆粒 (2.5 至 10 微米 ) 小於 2.5 微米的懸浮微粒對人體健康的影響最大 因為小於 2.5 微米的懸浮微粒 (PM2.5) 可深入人體自由穿透 台灣空氣品質除了受到本地固定污染源 ( 工廠 工業區 ) 及移動污染源 ( 汽機車 ) 影響外, 每年從台灣境外地區移入的污染亦嚴重影響台灣空氣品質, 包括人為及自然環境的影響 ( 如大陸的工業汙染等所造成的霾害與沙塵暴以及印尼森林火災所造成的霾害等 ) 沙塵暴發生會造成空氣中懸浮微粒成分改變, 金屬元素僅地殼元素 Al Fe Ca Mg 及 Mn 之濃度較平日增加, 微粒中硝酸鹽及硫酸鹽也會出現變化 沙塵影響期間, PM10 PM 2.5 濃度均會上升, 但以粗粒 PM2.5~10 增加較多 沙塵暴懸浮微粒中還帶有多種生物性成分 包括如下 : 黑管狀黃柄黴菌屬 (Aureobasidium) 毛殼菌屬(Chaetomium) 麴菌屬 (Aspergillus) 及酵母菌類等真菌種類 葡萄黴菌屬 (Botrysporium) 嗜脂著色黴(Rhinocladiella) 及香石竹芽腐黴菌屬 (Trichothecium), 則只出現在沙塵暴期間 上述黴菌屬過敏原也會對氣喘 呼吸道疾病患者造成影響 4 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
5 醫療新知 空氣汙染與細懸浮微粒 (PM2.5) 對健康影響 沙塵暴懸浮微粒中帶有約 200 種細菌, 即使在空氣中經過一段時間的光反應後, 仍可存活生長 5 Asthma Education Newsletter 2015 December No. 沙塵暴懸浮微粒中曾被發現帶有漢他病毒等致病原 當沙塵由北向南輸送, 懸浮微粒濃度上升趨勢亦由北向南 沙塵暴的行進過程中, 會捲起 攜帶並累積工業廢氣中的有害物質 沙塵在傳輸過程如果再混合加入人為排放 的空氣污染物 ( 沙塵暴加霾害 ), 則對人體健康更會有不良影響 細懸浮微粒 (PM2.5) 會入侵身體, 深入到肺泡, 甚至沉入肺泡的微血管中, 可以自 由穿透人體的細胞組織, 藉由血液循環, 跑遍全身各處 對於全身都會有影響, 特別是 心 肝 肺 腎及大腦 對於呼吸道的影響, 主要的症狀有咳嗽 呼吸困難等, 不但會降低肺功能 促發 氣喘 引起慢性氣管炎, 還可能增加呼吸疾病的住院率及死亡率以及老人和孩童 的慢性呼吸系統疾病的危險性 兒童中耳炎的反覆發作, 嚴重的話會導致兒童聽力受損 對於心臟方面, 它會造成心跳速率不規律, 以及心跳該快不快 該慢不慢的心跳 速度變異性降低, 這些都可能會引發心肌梗塞等心臟病風險 會降低左心室的功 能, 也可能造成心臟衰竭等嚴重的心臟病 會造成冠狀動脈疾病 會影響自主神 經系統的恆定性 可能會造成早產 流產的機率增加及新生兒的死亡 會使孩童學習及語文記憶能力下降, 達平均 3.4% 會引起主動脈粥狀硬化 中風病人的死亡率和他死前 2 小時所接觸的空氣微粒污染程度有關 會造成神經退化性疾病, 如阿茲海默症 ( 老年痴呆症 ) 會引起精神官能症 ( 憂鬱症 ) 如果空氣中的懸浮微粒中含有金屬成份, 有可能會引發肺癌 PM10 每增加 10 微克, 肺腺癌增加 51%;PM2.5 每增加 5 微克肺腺癌增加 55%
6 Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 空氣汙染與細懸浮微粒 (PM2.5) 對健康影響 (PM2.5), 在過敏氣喘免疫科的門診過敏氣喘病人大幅增加 30% 以上, 多以下列症狀表現 : 皮膚過敏病人呈現全身皮膚惡化 皮膚癢 嚴重搔抓 蕁麻疹甚致繼發感染等症狀 結膜炎病人呈現眼睛紅 眼睛癢 眼瞼濕疹受傷等症狀 鼻子過敏病人呈現流鼻涕 鼻塞 鼻子癢 打噴嚏 用嘴呼吸和睡眠障礙等症狀 呼吸道過敏病人呈現咳嗽 胸悶 喘鳴 呼吸困難等症狀 鼻竇炎 中耳炎等症狀的急性發作 台北 2014 年 PM2.5 濃度將近 20 微克 台中 25 高雄 30, 是世界衛生組織 10 微克的 2~3 倍 台大公衛學院職工所教授鄭尊仁指出,PM2.5 只要降到 15 微克, 每年減少死亡 1~3 萬人 他強調, 低樓層 (1~3 樓 ) 監測到的 PM2.5 濃度比中高樓層 (6~9 樓 ) 高 10~20%, 若住宅離道路近且道路面積大或附近有工地, 濃度也會增加 若住宅附近有綠地 河川等則降低濃度 ( ) 由於空氣汙染暴增大量懸浮微粒 ( 尤其是 PM2.5), 造成空氣品質惡化, 因此患有呼吸道疾病或心血管疾病之民眾, 尤其是老年人或小孩, 在此期間應該遵守下列原則 : 盡量避免出門, 緊閉門窗, 居家使用空調, 可使用具高效能粒子空氣過濾 (highefficiency particulate air filter;hepa) 系統的空氣清淨機 如需外出, 則應帶上口罩 護目鏡穿著長袖衣物與長褲以隔離髒空氣, 避免直接之接觸 回家後儘速清潔衣物與身體 戴隱形眼鏡者因可能會刺激眼睛我們建議暫時不帶 氣喘患者或呼吸道敏感族群外出須攜帶急救藥物 年紀大的氣喘患者如要外出, 尤其是出外晨間運動, 最好還須要有家人陪伴以防萬一 由於有研究顯示當懸浮微粒濃度每增加 100 微克 / 立方公尺時, 對高氣道敏感度的過敏氣喘病童會增加 1.39 倍的臨床呼吸道症狀 所以我們建議當如果懸浮微粒濃度超過 1000 微克 / 立方公尺時, 學校應該取消戶外活動課程 當懸浮微粒濃度超過 1500 微克 / 立方公尺時, 學校應該考慮讓過敏氣喘學童不必上課 當懸浮微粒濃度超過或遠超過 2000 微克 / 立方公尺時, 學校應該考慮讓成長中的學童停止到學校上課 6 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
7 醫療新知 空氣汙染與細懸浮微粒 (PM2.5) 對健康影響 我們知道反覆呼吸道疾病與過敏氣喘病症狀的發生和環境中空氣污染物與過敏原的 7 量息息相關, 因此, 縱使無法達到完全的控制, 仍須儘可能控制室內外環境以減少過敏 原與空氣污染物 ( 包括懸浮微粒 [ 尤其是 PM2.5] 刺激物和香煙) 對人體尤其是過敏氣喘病 人的危害 項目 標準值 單位 總懸浮微粒 (TSP) 二十四小時值二五 年幾何平均值一三 μg/m 3 ( 微克 / 立方公尺 ) 日平均值或粒徑小於等於十微米 (μm) 之一二五二十四小時值懸浮微粒 (PM 10 ) 年平均值六五 μg /m 3 ( 微克 / 立方公尺 ) 粒徑小於等於二 五微米二十四小時值三五 (μm) 之細懸浮微粒 (PM 2.5 ) 年平均值一五 μg /m 3 ( 微克 / 立方公尺 ) 小時平均值. 二五 二氧化硫 (SO 2 ) 日平均值. 一 ppm( 體積濃度百萬分之一 ) 年平均值. 三 二氧化氮 (NO 2 ) 小時平均值. 二五年平均值. 五 ppm( 體積濃度百萬分之一 ) 一氧化碳 (CO) 小時平均值三五八小時平均值九 ppm( 體積濃度百萬分之一 ) 臭氧 (O3) 小時平均值. 一二八小時平均值. 六 ppm( 體積濃度百萬分之一 ) 鉛 (Pb) 月平均值 一. μg/m 3 ( 微克 / 立方公尺 ) 污染物 PM 10 SO 2 CO O 3 NO 2 統計方式 24 小時 24 小時 24 小時內 24 小時內 24 小時內平均值平均值最大 8 小時平均值最大小時值最大小時值 單位 μg/m 3 ppb ppm ppb ppb PSI 值
8 Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 空氣汙染與細懸浮微粒 (PM2.5) 對健康影響 PSI ( ) 空氣污染指標 (PSI) 0~50 51~ ~ ~299 >=300 良好 普通 不良 非常不良 有害 對健康的影響 Very Good Moderate Unhealthful Unhealthful Hazardous 狀態色塊 綠 黃 紅 紫 咖啡 對一般民眾 對敏感族群 身體健康無 健康無立即 影響 影響 人體健康影響 (PM 2.5 ) 對敏感族群會有輕微症狀惡化的現象, 如臭氧濃度在此範圍, 眼鼻會略有刺激感 對敏感族群會有明顯惡化的現象, 降低其運動能力 ; 一般大眾則視身體狀況, 可能產生各種不同的症狀 對敏感族群除了不適症狀顯著惡化並造成某些疾病提早開始 ; 減低正常人的運動能力 指標等級 分類 低 低 低 中 中 中 高 高 高 非常高 PM2.5 濃度 (μg/m3) >=71 一般民眾活動建議 敏感性族群活動建議 正常戶外活動 正常戶外活動 任何人如果有不適, 如眼 痛, 咳嗽或喉嚨痛等, 應 該考慮減少戶外活動 正常戶外活動 有心臟 呼吸道及心血管疾病的成人與孩童感受到癥狀時, 應考慮減少體力消耗, 特別是減少戶外活動 1. 有心臟 呼吸道及心血管疾病的成人與孩童, 應減少體力消耗, 特別是減少戶外活動 2. 老年人應減少體力消耗 3. 具有氣喘的人可能需增加使用吸入劑的頻率 任何人如果有不適, 如眼痛, 咳嗽或喉嚨痛等, 應減少體力消耗, 特別是減少戶外活動 1. 有心臟 呼吸道及心血管疾病的成人與孩童, 以及老年人應避免體力消耗, 特別是避免戶外活動 2. 具有氣喘的人可能需增加使用吸入劑的頻率 空氣品質標準 WHO 1 3 美國加中國大陸歐澳日南香泰我聯加拿一二 IT-1 IT-2 IT-3 AQG 盟洲本韓港國國邦州大級級 年平均值 PM 10 μg/m 3 24 小時 150 平均值 年平均值 * PM 2.5 μg/m 3 24 小時平均值 * 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
9 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎, 而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎 近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查 ( 民國 87 與 91 年 ) 其比例高達百分之十六與百分十九 民國 96 年台北市衛生局相關委託調查統計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有 20.34% 的盛行率 民國 98 年的盛行率甚至高達 20.74% 民國 91 與 96 年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到 53% 與 50.6% 民國 96 年調查台北市國小學童異位性皮膚炎罹病率更是已經增加到約 12.9% 由以上遺傳性過敏病的盛行率調查顯現過敏性鼻炎是目前大台北地區甚至全國影響最多學童的臨床過敏疾病 人類的呼吸系統可大分為上呼吸道和下呼吸道兩部分, 兩者以喉頭為界 鼻腔屬於上呼吸道, 為人類氣道的一個重要的出入口及守門者 它可藉由加溫 加溼 及過濾吸入空氣中的有害或可致敏性顆粒, 而達到保護周邊氣道細微結構的作用 但也就是因為此作用, 使得鼻子成為遺傳性過敏性體質最容易受到傷害, 累積過敏性發炎反應, 並且造成過敏性臨床症狀表現的器官組織 過敏氣喘病的預防與治療必須要有從懷孕期受精卵形成就開始且須持續保護一輩子的新觀念 過敏氣喘病的防治除了要考慮遺傳因素外, 更重要的是要去除環境中化學刺激物與過敏原等有害因素 ( 包括室內外環境汙染物 化學刺激物與過敏原以及目前最引起話題的食安問題尤其是食物添加物 ) 1. 外因性 : 佔 70-90%;IgE 總量上升 病人對環境中過敏原和 / 或過敏原以外的對身體有害物質包括微生物成份產生致敏反應 Asthma Education Newsletter 2015 December No. 9
10 Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 過敏性鼻炎及其併發症處置新觀念 2. 內因性 : 佔 10-30%;IgE 總量沒有上升 病人只對環境中的過敏原以外的對身體 有害物質, 包括微生物成份產生致敏反應 過敏性鼻炎為一有鼻部症狀的疾病, 若它是因為暴露在過敏原之下, 由免疫球蛋白 E 媒介所引發之鼻黏膜炎症反應 我們稱之為外因性過敏性鼻炎 (Atopic allergic rhinitis, extrinsic) 若是非由免疫球蛋白 E 媒介所引發之鼻黏膜炎症反應我們稱之為內因性過敏性鼻炎 (Non-atopic allergic rhinitis, intrinsic) 過敏性鼻炎的症狀包括 :1. 流鼻涕 2. 鼻塞 3. 鼻子癢 4. 打噴嚏這些症狀可自行或經治療後消失 極輕度但持續存在的過敏性炎症反應 (minimum persistent inflammation) 是一個非常重要的新概念, 這句話的意思就是指持續型過敏性鼻炎患者, 在一年中所接觸過敏原濃度可能在不同範圍內忽高忽低, 但是即使在此時沒有臨床過敏症狀發生, 其鼻黏膜炎症反應仍然持續存在 非特異性鼻黏膜過度敏感反應, 是過敏性鼻炎的重要特徵, 即鼻黏膜對正常刺激反應增加, 引起噴嚏 鼻黏膜充血合併分泌增加 ( ) 間歇型持續型症狀發生天數 <4 天 / 週症狀發生天數 >4 天 / 週或病程 <4 週或病程 >4 週輕度中 / 重度 ( 有下列一項或多項 ) 睡眠正常 不能正常睡眠 日常活動, 運動和休閒娛樂正常 日常活動, 運動和休閒娛樂受影響 工作和學習正常 不能正常工作或學習 無令人困擾的症狀 有令人困擾的症狀 10 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
11 醫療新知 過敏性鼻炎及其併發症處置新觀念 過敏性鼻炎的診斷需綜合下列病史身體與實驗室檢查作確定 典型的過敏症狀及病史 ( 包括家族史 ) 理學檢查 診斷性檢查 1. 立即型過敏反應的皮膚試驗 2. 血清過敏原特異性 IgE 測定 3. 過敏原鼻腔激發試驗 4. 影像學檢查 過敏性鼻炎的發炎反應並不是只侷限在鼻腔, 多種合併症與過敏性鼻炎有關, 包括 : 1. 氣喘 2. 鼻竇炎和結膜炎 3. 腺樣體肥大 鼻息肉和中耳炎 4. 牙齒咬合不正 5. 注意力不集中與過動和精神疾病 6. 睡眠障礙 7. 學習 工作 活動障礙在我們的經驗裏有上呼吸道功能障礙的過敏病人, 常見合併有下呼吸道的功能障礙與過敏, 反之亦然 所以通常鼻子過敏的發炎反應並不是只侷限在鼻腔, 而是所有與呼吸道相連通的器官組織皆會產生相類似的發炎反應, 包括眼睛 鼻竇 歐氏管 中耳 口腔與氣管 支氣管 肺部甚至腦袋 所以呼吸道過敏病人常會產生多種合併症, 包括 1. 氣喘 ;2. 過敏性鼻炎 鼻竇炎和結膜炎 ;3. 腺樣體肥大 鼻息肉和中耳炎 ;4. 牙齒咬合不正 ;5. 注意力不集中與過動 自閉症甚至精神分裂症 ;6. 睡眠障礙 ;7. 學習 工作 活動障礙等 最近由台灣健保資料分析 226,550 位小於十八歲病人的文獻報告顯示注意力不集中與過動與過敏性鼻炎最有關, 但如果過敏性鼻炎病人再合併有異位性皮膚炎 氣喘或同時合併異位性皮膚炎與氣喘時其與注意力不集中與過動的相關性更顯著 Asthma Education Newsletter 2015 December No. 11
12 Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 過敏性鼻炎及其併發症處置新觀念 最近我們甚至在臨床門診的病人裏經歷了過敏氣喘病人先合併自閉症, 後來又產生神經分裂症的病例 這樣的病例發生, 在近年來的國際文獻都已經獲得相關性的證實 因為實證醫學的最新國際文獻已證實過敏性發炎反應發生在特定的腦部區域, 有可能會造成自閉症與精神疾病的產生 所以要避免越來越多過敏氣喘病人有上述不幸合併症的產生, 我們迫切需要教導病人及其家屬學會全方位過敏氣喘的預防與照護, 因為早期預防與治療才有機會避免不可逆反應與器官變形的產生 1. 過敏性鼻炎及其合併症的衛教 2. 避免接觸誘發因子 ( 包括空氣汙染物 過敏原與化學刺激物等 ) 3. 藥物治療 4. 特異性免疫治療 5. 外科手術 隨著對過敏性疾病發病機轉的了解, 我們對過敏性鼻炎的治療原則是對其根本的原因加以治療 也就是說對過敏性鼻炎的治療, 針對其鼻黏膜炎症反應的抗發炎療法會比針對臨床症狀治療還重要 ( ) 第二代口服 H1 抗組織胺 鼻內 H1 抗組織胺噴劑只用於季節性過敏性鼻炎 12 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
13 醫療新知 過敏性鼻炎及其併發症處置新觀念 白三烯調節劑用於季節性過敏性鼻炎與學齡前孩童持續型過敏性鼻炎 鼻內類固醇噴劑 短期口服類固醇 禁用肌肉注射類固醇 鼻內咽達永樂噴劑 鼻內抗膽鹼激導性噴劑只用於流鼻水症狀 Asthma Education Newsletter 2015 December No. 13
14 Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 過敏性鼻炎及其併發症處置新觀念 鼻內抗充血噴劑不用於孩童, 且成人不可長期規則使用 口服抗鼻充血劑必要時使用, 不可長期規則使用 口服 H1 抗組織胺併抗鼻充血劑必要時使用, 不可長期規則使用 眼內 H1 抗組織胺滴劑 眼內咽達永樂滴劑 持續型鼻炎患者需要長期維持用藥 以鼻內類固醇效果最佳 其他療法 ( 如傳統療法 中藥治療 針灸等 ) 缺乏科學的臨床證據 肌肉注射類固醇可能產生全身性副作用, 而鼻內注射類固醇可能產生嚴重副作用, 故通常不推薦使用 新一代的噴鼻式類固醇根據生體獲得率可以分為四代 第一代噴鼻式類固醇生體獲得率大於 20%; 主要為 Beclomrthasone 等 第二代噴鼻式類固醇生體獲得率約 10%; 主要為 Budesonide 等 第三代噴鼻式類固醇生體獲得率小於 1%; 主要為 Fluticasone 等 第四代噴鼻式類固醇生體獲得率小於 0.1%; 主要為 Mometasone 等 局部抗發炎作用增加 系統清除率加速 經肝臟的第一次通過代謝率近乎完全 生體獲得率大幅降低 噴鼻式類固醇使用方向須朝向同側耳朵上方 噴嘴須要於鼻腔口不可深入鼻腔且須向外噴向鼻甲黏膜 噴鼻式類固醇所噴出的粒子大小是遠大於吸入式類固醇所噴出的粒子大小 噴鼻式類固醇若使用氟氯碳化物推進劑 (Chlorofluorocarbons, CFC) 的高速度噴霧曾被報告造成病人鼻中膈穿孔, 所以我們建議噴鼻式類固醇的使用最好選擇新一代的噴鼻式類固醇同時使用新的非氟氯碳化物推進劑 (Hydrofluoroalkane, HFA) 的製劑 ( 圖三 ) 14 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
15 醫療新知 過敏性鼻炎及其併發症處置新觀念 台灣目前曾經使用的免疫療法包括下列三種方式 : 皮下免疫治療 舌下免疫治療 局部鼻黏膜免疫治療但是病人很少單獨因為過敏性鼻炎進行免疫治療 1. 治療氣喘的方法遵照 GINA 的建議指南進行 2. 藥物對鼻炎和氣喘的治療均有效 ( 如類固醇和抗白三烯調節劑 ) 3. 藥物治療鼻炎效果優於氣喘 ( 如 H1- 抗組織胺藥物 ) 4. 將鼻炎處理好有利於改善其共存的氣喘症狀 5. 預防或早期治療過敏性鼻炎有助於避免氣喘的發生或減輕下呼吸道症狀的嚴重程度 Asthma Education Newsletter 2015 December No. 15
16 Taiwan Association of Asthma Education? 林應然小兒科診所院長台大醫學院小兒科兼任講師 / 教育部部定講師林應然醫師 門診病人常問我 : 醫生, 我的過敏氣喘會好嗎? 是不是一輩子都好不了? 其實雖然有些專家或書籍說過敏氣喘無法根治, 但這種說法應該是要看從何種觀點去探究, 如果是從體質來看, 那因為過敏氣喘與遺傳體質有關, 遺傳體質是與生帶來的, 經常有家族性, 所以是一輩子都無法改變的, 就像血型是 O 型一輩子都是 O 型一樣 但若從症狀發病的角度來看, 過敏氣喘病又是一種良性循環與惡性循環的疾病, 經過完整與正確治療的過敏氣喘病人, 其鼻腔氣管會逐漸回復正常而變得不會過敏, 因此必須有比平常更多更強的過敏原或激發因素, 才會引發下一次的鼻過敏與氣喘發作, 這就形成一種良性循環, 導致症狀不復發生 ; 反之不經治療的過敏氣喘病人, 其鼻腔氣管會一次比一次變得更加敏感, 因此只要有些許風吹草動的刺激, 就會引發下一次的鼻過敏與氣喘發作, 形成一種惡性循環, 甚至會永久破壞鼻腔與氣管黏膜, 形成不可回逆的變化, 宛如反覆受傷的皮膚會結疤一般, 不再恢復原來的模樣 在我 30 年來長期追蹤治療的鼻過敏與氣喘病人身上, 我發現許多小時後常常有鼻過敏與氣喘的病患, 經過細心治療, 長大後常常已大幅改善甚至不復再有鼻過敏與氣喘症狀發生, 即使有也緩和許多, 尤其是氣喘病更常有 痊癒 的趨勢 至於鼻過敏則因為鼻子必須直接面對外界環境的變化, 比較會藕斷絲連難以完全根治, 因此從症狀發病的角度來看, 過敏氣喘是可能根治的 治療過敏氣喘病常會用到類固醇, 在醫療用藥明顯透明化與網路資訊普遍化的時代, 許多病人常因為查看到處方有類固醇而驚嚇甚至拒吃, 其實類固醇的問題不是 能不能使用, 而是 如何對症使用, 一個高明有經驗的專科醫師能善用類固醇治病而免於讓病人發生副作用, 一個不懂又濫用類固醇的醫師會讓病人短期症狀好轉但長期卻發生嚴重副作用 一般而言, 口服或注射僅適合短期使用, 長期使用時宜轉為低劑量類固醇的局部式治療, 如鼻過敏病患使用類固醇鼻噴劑, 氣喘病人使用類固醇吸入劑, 雖然是長期使用, 但副作用可說是微乎其微, 不必掛在心上 醫病互信是類固醇的使用基石, 若醫師判斷病情該用而不敢處方, 病患情況嚴重該用而不敢服用, 那才是災難 16 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
17 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁 - 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 層缺陷與慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過 敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎, 而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎 台大醫院小兒科故謝貴雄教授曾報告他所主導調查的大台北地區學童氣喘病罹病率發現已由民國民國 63 年的 1.3%, 增加至民國 83 年的 10.79%, 顯示有明顯的增加現象 近年來另外兩次的大臺北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查 ( 民國 87 年與 91 年 ) 其比例更是快速增加到高達 16% 與 19% 民國 96 年台北市衛生局相關委託調查統計也顯示氣喘在台北市國小一年級學童約有 20.34% 的盛行率 民國 98 年台北市國小一年級學童的氣喘盛行率甚至高達 20.74% 民國 91 與 96 年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率已經增加到 53% 與 50.6% 民國 96 年調查台北市國小學童異位性皮膚炎罹病率也是已經增加到 12.9% 由於異位性體質乃是一種遺傳性的過敏發炎體質, 而所有遺傳性體質皆須受到環境因素的不良作用才會造成發病 目前我們已經了解兒童過敏病的發病與否, 可以於母親懷孕受精卵形成時, 就事先加以預防, 就可以大幅減少過敏兒的產生 即使是對於已產生過敏症狀的兒童而言, 藉由儘快改善會使其生病的過敏環境, 並早期適當使用抗過敏性發炎的藥物 ( 尤其是吸入性類固醇 ), 則其過敏病亦將有獲得完全控制的可能 所以我們對於過敏病的防治必須要有從懷孕期就開始的新觀念 首先我們必須教導已有一個或以上過敏病患的高過敏家庭中的懷孕婦女, 能從受精卵形成後就開始避免接觸家族內過敏的過敏原 ( 必須經由過敏免疫學專科醫師加以證實 ) 包括母親只應禁食經食物激發試驗證實的過敏食物 ; 減少室內外過敏原塵蟎 蟑螂 黴菌 貓狗等有毛寵物 花粉與刺激物 ( 包括空氣污染物 懸浮微粒 化學刺激物如塑化劑 毒澱粉和香煙等 ) 的接觸 另外孕婦如果能於懷孕期間補充益生菌與富含 ω-3 多元不飽和脂肪酸食物如魚油, 則更可進一步降低新生寶寶一出生就產生過敏體質的機率 Asthma Education Newsletter 2015 December No. 17
18 Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 預防過敏新觀念 - 從懷孕開始 本文將進一步說明生產前後預防過敏病產生的最新觀念與機轉如下 : 一. 居家環境過敏原與空氣污染物濃度會影響小寶寶過敏的機率 : 懷孕期間接觸多量室內過敏原, 則新生兒體質被致敏化的機率上升 子宮內胚胎時期或嬰兒時期即暴露於塵蟎或其他的遺傳過敏原等充斥的環境中, 體質會被致敏化 相反的, 降低塵蟎的接觸, 則可防止體質被致敏化 家庭中有人抽菸, 尤其是準媽媽抽菸, 或屋內空氣污染 ( 如油煙與燒香其環境中所產生的汙染物質等 ), 也都會造就更多的過敏兒 嬰兒或是媽媽懷孕時, 居家環境儘可能保持於低污染之無煙環境, 可減少過敏兒產生的機會 至於家中若於懷孕前後已經有養貓狗等有毛寵物者, 我們建議不要棄養 因為貓狗等有毛寵物屬哺乳類胎生的動物, 在物種演發過程中與人類非常接近, 所以當胎兒與嬰幼兒早期與之接觸時, 有機會對貓狗等有毛寵物產生耐受性, 以後反而會減少過敏的產生 目前研究顯示以家中飼養貓咪產生耐受性的效果最佳, 因為飼養貓咪在居家環境中會產生最高的過敏原濃度, 尤其是飼養大於一隻以上的貓咪 二. 益生菌 (probiotics) 是指任何可以促進腸道菌種平衡的物質或微生物 益生菌可改善腸內微生物的相互平衡且有益於宿主的活菌, 可以調節腸道的菌叢, 可重新調節並增強腸內的整體免疫機制, 進而達到 : 對已過敏的人可以減緩其過敏發炎的反應 ; 而對尚未過敏的人, 則可以預防過敏病的發生 益生菌多為乳酸菌屬, 如乳酸桿菌 比菲德氏菌等, 但並非所有菌種都有相同的特徵及效果 餵母乳的嬰兒其腸道中含較多的比菲德氏菌和乳酸桿菌, 而餵食一般配方奶的嬰兒其腸道中含較多的 Bacteroids, Clostridia 和 Enterobacteriaceae 菌 有異位性體質的小孩與正常小孩比較, 其腸道中含有較多的梭狀桿菌 (Clostridia), 而含有較少量的比菲德氏菌 目前有些國內外研究顯示, 益生菌預防過敏的使用以高過敏家庭產婦在產前四到八週 產後哺乳期間與出生後兩年內的嬰幼兒同時使用有實證醫學證實的益生菌, 預防效果最佳 嬰幼兒產生異位性皮膚炎 鼻炎 ( 包括過敏性鼻炎 ) 的發生率有顯著降低, 有些研究報告預防效果甚至可持續到六至八歲大 18 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
19 醫療新知 預防過敏新觀念 - 從懷孕開始 三. 魚油與過敏預防之關連性 :ω-3 多元不飽和脂肪酸 (ω-3 PUFA) 可以抑制 cyclooxygenase 活性, 降低前列腺素 PGE2, 進而驅使 T 淋巴球反應偏向第一型幫助型 T 細胞免疫反應 ω-6 多元不飽和脂肪酸是花生烯酸 (arachidonic acid) 之前驅物, 而 ω-3 多元不飽和脂肪酸可以與 ω-6 多元不飽和脂肪酸競爭使用相同的代謝酵素, 如此就會減少花生烯酸的產生, 進一步會減少前列腺素 PGE2 與白三烯素的形成, 會造成過敏氣喘免疫反應與過敏性發炎反應燃料的減少, 對過敏氣喘病的發生有降低的效果 深海魚油含有大量的 ω-3 多元不飽和脂肪酸 在懷孕母親之飲食中增加 ω-3 多元不飽和脂肪酸可預防十八個月前之喘鳴 國際文獻顯示母親從懷孕 20 週開始, 每天補充魚油 (ω-3 PUFA), 可轉變新生兒的免疫反應 換句話說, 母親在懷孕其間補充魚油, 可調控新生兒免疫反應, 而有預防過敏性疾病的效果 目前有些國內外研究顯示, 富含 ω-3 多元不飽和脂肪酸的食物的使用時間以高過敏家庭產婦在產前四到八週 產後哺乳期間與出生後前幾年內的嬰幼兒同時使用的預防效果最佳 嬰幼兒產生異位性皮膚炎 過敏性鼻炎與氣喘的發生率皆有顯著降低, 有些研究報告預防效果可能最多可以持續到六至八歲左右 食物中 ω-3 多元不飽和脂肪酸魚油的來源最好取自小型深海魚類, 以減少因攝食大型深海魚類所造成人體內重金屬包括汞含量會偏高的危機 高過敏家庭中的懷孕婦女若能於其新生兒出生後易造成過敏體質發病的前幾年 ( 尤其是嬰兒時期 ), 執行下列的建議事項, 則在目前醫學界已經證實可進一步地降低其過敏病發作的機會和嚴重度 餵食母乳時, 母親只應禁食經食物激發試驗證實的過敏食物 當不能餵食母奶時, 建議使用適度水解蛋白嬰兒奶粉餵食 可補充益生菌與 ω-3 多元不飽和脂肪酸 可於四至六個月開始添加副食品, 但最好同時哺育母奶 減少室內外過敏原塵蟎 蟑螂 黴菌 貓狗等有毛寵物 花粉與刺激物 ( 包括空氣污染物 懸浮微粒 化學刺激物和香煙等 ) 的接觸 Asthma Education Newsletter 2015 December No. 19
20 Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 預防過敏新觀念 - 從懷孕開始 由於母乳內含有很多可以促進新生兒正常免疫力的多種成份, 且其所含的人類蛋白與較多量的 ω-3 多元不飽和脂肪酸, 不易造成過敏新生兒致敏化的產生, 再加上餵食母乳的新生兒腸道內會產生大量的益生菌, 所以我們認為餵食母乳為預防新生兒產生臨床過敏病的最佳選擇 但是對於無法全部餵食母奶 ( 尤其是出生後前四個月 ) 的新生寶寶給予適度水解並保留較多抑制過敏產生的蛋白質片段的低過敏水解蛋白配方奶粉, 則其預防新生寶寶未來產生異位性皮膚炎的機會會大幅減少 但是適度水解蛋白嬰兒奶粉對於呼吸道過敏並無保護作用 至於學會建議四至六個月的嬰兒可以開始添加副食品, 但最好同時哺育母奶 因為母乳中的抑制對副食品過敏產生的免疫機轉 ( 包括調節型細胞激素 TGF beta 等 ), 可以讓哺餵副食品的嬰兒對此副食品以後產生口服耐受性的機會大幅增加 哺餵母乳以外的任何嬰兒配方奶粉時, 同時哺餵副食品, 並無法增加對此副食品口服耐受性的產生 所以我們必需教導高過敏家族中的懷孕婦女, 遵照上述學會建議的產前 產後與嬰幼兒預防過敏的原則, 並盡可能同時全部做到, 則對其遺傳到過敏體質的過敏寶寶, 未來的各種過敏性疾病的發生機會, 因為有加成的保護作用, 會大幅減少 懷孕婦女於產前與產後哺乳, 皆不需要禁食任何食物, 包括高過敏食物, 除非經食物激發試驗證實, 會產生臨床過敏症狀的食物 確定診斷個人對那一種食物會引起真正的過敏反應, 一定要經由食物激發試驗確定, 才需加以避免的觀念是十分重要的, 否則盲目的禁食一 二十種以上曾經引起別人過敏的食物, 不但不切實際, 有時甚致會造成病人營養需要上的問題 一旦過敏病人經由食物激發試驗被鑑定出對某種食物有真正的過敏反應時, 其最佳的處理方式乃為在過敏免疫學專科醫師指導及監視下避免進食一段時間後, 再嘗試使用食物激發試驗以決定是否可以重新食用之 若家中已有過敏病人的懷孕婦女, 若能與過敏免疫學專科醫師密切配合, 針對其子宮內懷孕的胎兒以及出生後新生寶寶儘早給與適當的過敏防治, 則有機會將其日後產生遺傳性過敏病的機會降到最低 至於家中若於懷孕前後已經有養貓狗等有毛寵物者, 我們建議不要棄養 因為貓狗等有毛寵物屬哺乳類胎生的動物, 在物種演 20 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
21 醫療新知 預防過敏新觀念 - 從懷孕開始 發過程中與人類非常接近, 所以當胎兒與嬰幼兒早期與之接觸時, 有機會對貓狗等有毛寵物產生耐受性, 以後反而會減少過敏的產生 目前研究顯示以家中飼養貓咪產生耐受性的效果最佳, 因為飼養貓咪在居家環境中會產生最高的過敏原濃 度, 尤其是飼養大於一隻以上的貓咪 至於若家中已有產生臨床過敏疾病的過敏病兒的家屬能能隨時與其熟悉的過敏免疫學專科醫師密切配合, 對其已發病的過敏病兒儘早給與適當的環境改善 抗過敏性發炎的局部或噴霧治療 以及完善的居家照顧, 並做到下列事項 : 均衡的飲食 ; 適度的運動, 每天持續三十分鐘以上 ; 居家環境須光照充足, 通風良好 ; 居家環境常打掃 ; 充足的休息與睡眠 ; 保持愉快的心情 ; 多與大自然接近 ; 感染流行期間須配戴口罩, 勤洗手, 少到公共場所, 則過敏病兒亦有機會杜絕其過敏病的一再發作, 過著與正常兒童一樣的日常生活 Asthma Education Newsletter 2015 December No. 21
22 Taiwan Association of Asthma Education (1) 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 這是一個九個月大的小女嬰 懷孕過程極為順利, 出生之後的身體狀況一直不錯 在家族史方面主要就是父親有氣喘的病史 但很不幸地於九個月大時突然在某一天夜裡發生了嚴重地咳嗽, 呼吸急促及呼吸困難, 家人馬上把她送至附近的醫院求診, 在那裡做的檢查主要包含了胸部 光片, 見到雙側皆有氣腫的情形, 另外血球計數分析發現有白血球增高的情形 ( 血球數為 24500/cmm), 在那裡治療了三天, 給予靜脈注射抗生素, 但小女嬰的臨床表現並未改善, 所以她於三天後被轉至本院做進一步的分析與治療 小女嬰於住院後的理學檢查方面主要是發現肺部有斷斷續續的喘鳴音及肺部肋凹的情形, 其他方面大致正常 加上病人合併有輕微發燒的情形, 故我們給予靜脈注射抗生素 ( ampicillin 100mg/kg/day), 加上氧氣帳的治療 在病因的探討方面, 呼吸道融合體病毒的鼻咽拭液抗原檢查結果為陰性 小女嬰於住院後第四天夜裡突然發高燒, 另外也有呼吸急促的情形, 當時照的胸部 光片與剛住院時差不多, 使用吸入性支氣管擴張劑之後症狀有明顯改善, 她又有強烈的過敏家族史, 且家人強調她並未吸入異物, 故嬰兒型氣喘沒辦法完全排除 喘的情形隔天又再度發現, 所以我們加上了靜脈注射類固醇 (Solu-cortef ), 她的症狀馬上有了改善, 使用了三天之後, 就改成口服方式繼續服用 好景不常地, 就在病人準備回家的前一天夜裡, 同樣的症狀又再次發生, 已經停用的氧氣帳又繼續使用, 靜脈注射類固醇又再次加上, 但此次的治療效果相當差, 嬰兒型氣喘的診斷受到強烈的懷疑 在沒辦法排除異物吸入的情形下, 我們找了耳鼻喉科醫師做了支氣管鏡的檢查, 發現在左側支氣管及氣管分岔處有一異物, 似乎為果仁, 另外在支氣管上有偽膜的形成, 所以診斷是支氣管異物合併氣管支氣管炎 我們馬上安排換氣式氣管鏡將異物取出, 結果取出的竟是一顆釋迦的種子, 家屬回憶起發現在喘的症狀發生前幾天, 全家人有一起吃釋迦, 可能在不注意的情形下將釋迦子掉落在地上, 而被會爬行的小女嬰不小心吞入 病人於異物取出後幾天就出院了 22 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
23 醫療新知 氣喘病的鑑別診斷 支氣管異物吸入的臨床表現和病人被發現的時期有關 症狀主要有 : 咳嗽 呼吸困難 痰中帶血絲 發燒 窒息 胸痛等等, 但有一部份的病人甚至一點症狀也沒有 在理學檢查方面, 有些病人的呼吸音有喘鳴聲, 或是在異物吸入的同側有減低的呼吸音 在診斷方面, 大部份的病人都有異物吸入的病史, 在胸部 X 光的表現方面, 最常見的表現依序為 : 支氣管擴張 單側過度充氣 肺容積減低, 或是有一大部分的病人 X 光片是正常的 若有病史可提供我們線索, 就可確立診斷, 但在病史不清楚的病人方面,X 光片就可給我們相當大的協助 治療方面, 最重要的就是馬上將異物取出, 並適時使用抗生素預防或治療續發性感染 關於這個病例在診斷上的陷阱主要在病人並沒有病史提供線索, 加上 X 光片的表現並不典型, 並沒出現所謂的單側過度充氣, 反而是雙側的氣腫表現, 病人又有過敏的家族史, 故一開始便被當作嬰兒型氣喘治療 而病人對治療又好像有反應, 所以延後了支氣管鏡的安排 臨床上對治療效果不好的疾病, 在一個原本身體相當健康的小孩卻突然出現不舒服的症狀, 或疾病沒有原因突然惡化, 鑑別診斷上一定要想到異物吸入 異物吸入的臨床表現之前已有提過, 但有些病人的表現是屬於非典型的, 如反覆的肺炎 支氣管擴張 急性呼吸道感染等, 會讓我們一開始就先以別的診斷做治療 通常是治療的效果並不好時, 才會又去想這可能是別的疾病所造成的症狀 關於臨床上表現喘鳴聲的病人我們要如何去評估呢? 建議找不到任何特殊原因時, 一開始可先使用口服類固醇二星期, 若是臨床上有顯著的進步, 這病人可能是氣喘的病例, 但若效果不好, 其他的原因包括異物吸入一定要想到 任何有嚴重呼吸窘迫, 對臨床治療效果不好的小孩, 異物吸入是一定要想到的可能, 才不會延誤病人的治療 Asthma Education Newsletter 2015 December No. 23
24 Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 氣喘病的鑑別診斷 病患是一個五歲的男孩, 懷孕週數 32 週 出生體重 2100 公克, 家族有過敏的體質, 在他一歲三個月大時 (1996 年 ) 來馬偕醫院求診, 根據他的病史描述 : 從小有哮鳴 (wheezing) 的現象, 症狀常因呼吸道感染而惡化 理學檢查方面 : 嘎聲 (hoarseness) 呼吸困難 異位性皮膚炎 鎖骨下及肋骨下肌肉收縮明顯, 呼氣時左側哮鳴聲較明顯 實驗室檢查方面 :IgE:4+, 所以當時初步診斷為氣喘 雖然用類固醇和支氣管擴張劑治療, 可以改善臨床症狀, 但仍常常復發且合併有呼吸道感染 由於使用類固醇治療至現在已有四年的時間, 症狀未能有效的控制, 所以安排了進一步的檢查 : 胸部 X 光片顯示在左邊有較充氣的表現 尖峰呼氣容量 (PEFR) 測量值為預測值的 36.61%, 而 3-D 胸部電腦斷層則顯示出左支氣管有狹窄的現象 最後由支氣管鏡診斷為支氣管軟化症 但由於病人並未出現生長遲緩的情形 ( 體重在一歲三個月時為 25 百分比, 現在五歲為 50 百分比, 且身高為 25 百分比 ), 所以外科方式的治療並未被強烈的建議 支氣管軟化症是引起小孩子呼吸道塌陷的原因之一, 通常會發生在 1~12 個月大的小朋友, 但先天性支氣管軟化很少見, 常見於早產兒和唐氏症 臨床症狀方面 : 可聽到低頻的哮鳴聲, 通常在肺部中央, 當病灶在其中一邊的氣管 ( 通常是左邊 ), 哮鳴聲會較大, 而且氣體進入有延遲現象 除非病人有反應性呼吸道疾病 ( 如氣喘 ), 否則肺部過度充氣並不會發生, 大多數病人不會因使用支氣管擴張劑而獲得改善, 甚至使用 beta 作用劑會惡化臨床的症狀 診斷方面 : 常發生在年紀六個月之內, 用力呼氣時會聽到較大的呼吸聲或刺耳的哮鳴, 呼吸聲在睡覺時會變小 沒有呼吸道感染時, 仍有咳嗽和哮鳴 常會被診斷為胃食 24 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
25 醫療新知 氣喘病的鑑別診斷 道逆流, 但不會因使用治療逆流的藥物而獲得改善, 大多數對 beta 作用劑或抗發炎藥物無效 臨床檢查方面 : 哮鳴聲刺耳 低頻 單音節而且在整個胸腔聽起來聲音大小皆相同, 在中央部位較明顯, 通常在合併有小呼吸道阻塞時, 才會有較明顯的肋骨下肌肉收縮 而在較大的小孩則會有擬氣喘的的表現, 常會被認為是氣管炎 習慣性的咳嗽或是怪動作 放射線檢查 : 胸部 X-ray 的敏感度低 吞嚥顯影劑的檢查可有效地排除血管環等的先天異常 核磁共振的侵襲性小且較敏感, 但無法得到一個動態的影像 3-D 胸部電腦斷層 : 可得到呼吸道的結構和立體直徑, 且可看到支氣管鏡看不到的末端氣管狹窄 可得到一個動態的氣管型態變化 並可觀察在肺部有異常結構的周圍, 是否有單點或擴散性的氣體堆積 肺部功能檢查 : 並非所有支氣管鏡診斷有支氣管軟化的, 皆有異常的結果 支氣管鏡是確定診斷的最佳工具, 且可以得到呼吸道狹窄部位的動態塌陷 如果使用支氣管擴張劑, 會使得支氣管軟化的病人得到改善, 通常表示合併有反應性呼吸道疾病 若長期使用氣喘療法而無法控制的氣喘, 就要考慮是否有中央呼吸道的阻塞, 最常見的是氣管軟化 治療方面 : 提高患側的肺部清除功能, 在較小的嬰兒可藉由側躺使患側在上方, 以達到此一目的 在呼吸道感染時, 加強肺部拍痰 用吸入性 Cromoly sodium 減低發炎, 以提高清除率 吸入性的 ipratropum bromide(atrovent) 抗乙醯膽檢物質可以減低氣管分泌物的聚集 外科治療方面 : 單邊肺葉切除 : 如果病人同時有心臟病或嚴重的漏斗胸 氣管整型術 ( 支持氣管 ): 最常見的手術, 短的氣管軟化可以藉由此方法得到完全的改善, 方法是切除軟化的部分, 再將正常的兩段相接 較新的方式是使用氣管內支持器 (stent), 可以擴張呼吸道, 用在較嚴重的病人, 但有可能會引起氣管發炎反應, 使得呼吸道更狹窄, 而此方法用在孩童的臨床經驗還很少 支持器可分成兩種 :(1) 金屬型, 放置容易 不需全身麻醉且可得到較寬的內徑, 但移除和調整位置困難 多用在惡性腫瘤 (2)Silcon( 矽質 ): 疾病緩解後容易移除, 但須全身麻醉和硬式內視鏡, 大多數病人 ( 約 80%-90%) 可以獲得立即的改善 而若有較長的呼吸道軟化, 可以使用氣管外固定術, 比起切除整段軟化的氣管效果好 Asthma Education Newsletter 2015 December No. 25
26 Taiwan Association of Asthma Education 醫療新知 氣喘病的鑑別診斷 何時才需要外科的治療?1. 單邊肺部過度充氣 2. 肺葉氣腫 3. 反覆性的缺氧需急救 4. 無法脫離呼吸器者 5. 反覆性的肺炎並非是手術的必要條件, 而是代表必須使用預防性的抗生素 預後方面 : 若支氣管軟化合併有反應性氣管疾病, 會因輕微的發作而引發很嚴重且難以控制的哮鳴 呼吸時若使用輔助肌, 反而會更惡化症狀, 因胸腔內壓力的升高, 會使軟化的部位更塌陷, 一般支氣管軟化症會隨著年齡增長而症狀緩解 多數嚴重的病人可能運動功能較差 若能鑑別診斷氣喘或氣管軟化, 則可以減少不必要的住院, 和使用過多 Beta 作用劑以及類固醇 賴小弟是一個六個月大的男嬰 這次是因為咳嗽 發燒以及呼吸有變喘的情況約兩天來我們醫院求診 回溯他的病史, 他出生之後便常常被聽到有喘鳴的聲音, 而在感冒的時候便會加重這種聲音, 而且呼吸會變得比較喘 之前就曾經因這個原因被診斷為嬰兒型氣喘而多次住院住院, 當感冒好的時候 喘的情形便會改善, 但不會完全好 在理學檢查主要發現呼吸有淺快的情形, 有喘鳴和呼吸時輕微肋凹的情況 呼吸音聽起來兩邊都有喘鳴音與囉音 胸部 x 光發現兩側肺門有浸潤增加的情形 在治療方面, 病人十天前才由我們醫院出院, 當時的診斷是哮吼及肺炎 但由於喘鳴的聲音至出院前仍未改善, 當時有建議作支氣管鏡看氣管的情形, 但家屬拒絕 故此次一方面用抗生素治療肺部的發炎, 一方面就安排支氣管鏡的檢查 果然支氣管鏡檢查發現有氣管狹窄的情形 之後的 3D 胸部電腦斷層顯示出他氣管為一如漏斗狀的形狀 最窄的部位在分出支氣管的地方 先天性氣管狹窄發生的原因為胚胎時期前腸再分為氣管和食道分得不平均所致 可 26 台灣氣喘衛教學會 2015 年第 38 期會刊
27 醫療新知 氣喘病的鑑別診斷 分為 1. 整個氣管都發育不良 ;2. 漏斗狀的 ( 上端寬下端窄 ) 的型式 ;3. 氣管中有一小段的狹窄 而先天性氣管狹窄常會合併 O 型的氣管 ( 正常為 C 型 ) 軟骨或血管環 若整個氣管都是 O 型軟骨是比較嚴重的情形, 會形成小管俓的氣管 另外也有可能合併先天性心臟病, 氣管食道間的廔管, 和氣管軟化等 在症狀上主要是出生之後就有在吸氣和吐氣都有喘鳴的情形 另外就是咳嗽及呼吸急促的情形 嚴重的話出生後即有發紺及呼吸衰竭的情形 另外就是會有反覆性喘鳴, 養不大或是在動手術時發現需要放小號的氣管內管等 診斷方面在需合併內視鏡和放射學上的診斷 支氣管鏡可區分一些疾病如喉頭軟化, 氣管軟化或聲帶麻痺 而電腦斷層或核磁共振可以評估氣道的大小, 狹窄的長度 ( 有時是內視鏡無法通過的 ) 及位置 以及相關的胸部異常 在治療方面, 在平常應設法減少小孩躁動的情況 若因呼吸窘迫或其他的因素需放氣管內管需用比較小號的 不過在呼吸窘迫的情形下, 最好先使用正壓鼻管呼吸, 不行再考慮放氣管內管 在開刀方式上, 較短節的氣管狹窄可考慮雷射治療, 狹窄處切開或氣球撐開術 不過須注意之後結痂有可能再造成狹窄 另外也可以把狹窄處切除再接通 而在長段狹窄治療方面是可把氣管軟骨切開再補上心包膜來加大氣管管俓, 甚至有時候需用到肋骨來增加氣管管俓 另外可以做一種滑動氣管成型術 (slide tracheoplasty) 在預後方面, 預後最差的是狹窄處在氣管分支的地方的氣管狹窄 而隨著年齡的增長, 氣管狹窄的情形會漸漸改善 : 當病兒被醫師診斷為嬰兒持續性喘鳴, 當其對氣喘病的治療反映不佳時, 除了應考慮嬰幼兒氣喘病的診斷之外, 我們尚須考慮先天性氣道狹窄的可能性 Asthma Education Newsletter 2015 December No. 27
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沙塵暴與細懸浮微粒對健康影響 以過敏氣喘病人為例
空氣汙染 PM2.5 與過敏氣喘 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 台灣兒科醫學會過敏免疫風濕次專科委員會主任委員 徐世達醫師 簡介 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 簡介 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病,
目錄 台灣氣喘衛教學會 季刊 創刊日期 中華民國94.12.31 頁次 醫療新知 04 過敏性鼻炎最新診療指引2010新建議---------------------------------- 徐世達 08 全方位過敏預防-從懷孕期開始--------------------------------
台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 Asthma Education Newsletter 2010 October No.21 2010 - -Dulera MDI? Berotec N : 目錄 台灣氣喘衛教學會 季刊 創刊日期 中華民國94.12.31 頁次 醫療新知 04 過敏性鼻炎最新診療指引2010新建議---------------------------------- 徐世達 08 全方位過敏預防-從懷孕期開始-------------------------------------------
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250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支 其他 9, 臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,
臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980
10 6, 地球的熱循環
52 2013 4 484 人類活動與 地球熱循環 46 不斷追求進步的我們, 殊不知在迅猛發展的同時, 已經陸續對地球的整個環境生態引爆一顆顆不定時炸彈, 所造成的傷害正逐漸擴大並增強中 10 6,000 500 地球的熱循環 3 2013 4 484 53 54 2013 4 484 工業革命後, 人類活動產生的熱迅速增加, 使地球原本趨於最適合人類活動的熱平衡必須重新調整 環境變遷 18 280
臺北市及死亡率 - 別 ( 續 1)( 修正 ) ( 二 ) 松山區 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 1, 所有 所有 惡腫瘤 4
臺北市及死亡率 - 別 ( 修正 ) ( 一 ) 臺北市 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 18,039 668.05 33.75 100.00 所有 10,369 80.5 44.60 100.00 所有 7,670 544.83 55.48 100.00 1 惡腫瘤 5,19 193.8 105.00 8.93 惡腫瘤,90 5.9 17.78 8.16 惡腫瘤,99
中國的煤
課內活動及課後練習的建議答案 課內活動 討論區 ( 3 頁 ) 1 2 網上追蹤 ( 5 頁 ) 2008 年末世界各地煤的蘊藏量地區 蘊藏量 ( 百萬公噸 ) 佔全球的百分比 097 29.8% 15 00 1.8% 272 33.0% 1 38 0.2% 32 013 3.9% 259 253 114 500 31.4% 13.9% 82 001 100.0% 272.2.1 15.0 32.0
氣喘兒童之症狀評估及藥物治療
過敏氣喘致病機轉 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科馬偕醫學院醫學系臨床教授台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 簡介遺傳性過敏病 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與過敏免疫反應缺陷所造成的障壁層器官慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種遺傳的誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別障壁層器官異常有密切的關係 Barrier
氣喘兒童之症狀評估及藥物治療
過敏氣喘致病機轉 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科馬偕醫學院醫學系臨床教授台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 簡介遺傳性過敏病 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與過敏免疫反應缺陷所造成的障壁層器官慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種遺傳的誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別障壁層器官異常有密切的關係 Barrier
氣喘兒童之症狀評估及藥物治療
過敏氣喘致病機轉 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科馬偕醫學院醫學系臨床教授台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 簡介遺傳性過敏病 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與過敏免疫反應缺陷所造成的障壁層器官慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種遺傳的誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別障壁層器官異常有密切的關係 Barrier
....V....VII.... VIII
....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....
氣喘兒童之症狀評估及藥物治療
過敏氣喘致病機轉 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科馬偕醫學院醫學系臨床教授台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 簡介遺傳性過敏病 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與過敏免疫反應缺陷所造成的障壁層器官慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種遺傳的誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別障壁層器官異常有密切的關係 Barrier
前言 過敏性鼻炎的臨床定義為一有鼻部症狀的疾病, 它是因為暴露在過敏原之下, 由免疫球蛋白 IgE 媒介所引發之鼻黏膜炎症反應 過敏性鼻炎是一個全球性健康的問題, 它是屬於全球性的疾病, 影響至少 10-15% 的人口而且盛行率持續增加中 民國 91 年與民國 96 年調查大台北地區與台北市國小學童
Taiwan Academy of Pediatric Allergy Asthma and Immunology 理事長兼發行人徐世達 總編輯 王志堯 編輯諮詢委員 牛震廣 王弘傑 王志祿 江伯倫 吳維峰 呂克桓 周正成 林應然 黃立心 黃璟隆 姚宗杰 洪志興 陳力振 陳五常 陳志鑫 陳武元 傅令嫻 湯仁彬 黃永豐 楊曜旭 楊崑德 溫港生 葉國偉 歐良修 謝奇璋 顏大欽 羅少甫 Diagnosis
目錄 前言 3 推薦要點 4 過敏性鼻炎的分類 5 過敏性鼻炎的誘發因素 6 過敏性鼻炎的致病機轉 7 合併症 8 過敏性鼻炎的症狀 9 過敏性鼻炎的診斷 10 過敏性鼻炎診斷指標 ( 作為完整病史與身體檢查外的輔助 ) 12 過敏性鼻炎治療 13 避免接觸過敏原 15 藥物選擇 16 考慮免疫治療
Taiwan Academy of Pediatric Allergy Asthma and Immunology 理事長兼發行人徐世達 總編輯王志堯 編輯諮詢委員 牛震廣 王弘傑 王志祿 江伯倫 吳維峰 呂克桓 周正成 林應然 黃立心 黃璟隆 姚宗杰 洪志興 陳力振 陳五常 陳志鑫 陳武元 傅令嫻 湯仁彬 黃永豐 楊曜旭 楊崑德 溫港生 葉國偉 歐良修 Diagnosis and Treatment
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
戒菸實務個案自助手冊105年Ver.2
本計劃經費來自 品健康福利捐支應 衛生福利部國民健康署 我 名字 為了 以下理由 1. 2. 3. 4. 5. 決定從 年 月 日起 簽署人 (簽章) 見證人 (簽章) 年 月 日 a 準備戒 V 環境的準備 排除讓自己想吸 自己戒 的環境 V 心理的準備 瞭解自己的吸 的環境 建立能提醒 行為 強化戒 決心 V 身體的準備 評估身體的尼古丁依賴度 必要時找尋 藥物降低戒 戒 的難度
POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果
須崎動物醫院院長 須崎恭彥 著 高慧芳 譯 POINT 1 配合不同症狀或目的, 有效地攝取最需要的五種營養素! POINT 不須進行複雜的營養計算和熱量計算工作! 第一類穀類 第二類肉 魚 蛋 乳製品 第三類蔬菜 海藻 水果 五大有效營養素 BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 6 - BEST1 BEST BEST3 BEST4 BEST5 1 6 6 1-1 1 1 1 1
防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV HPV HPV HPV CIN HPV 70% 2 HPV 20-30% CIN CIN HPV 1618
婦癌的防治 何志明 國泰綜合醫院 婦癌中心主任 從子宮頸癌成功防治經驗談起 1750 800 80% 2 (human papillomavirus, HPV) 2-3 30 H P V 10-15% 99.7% 子宮頸癌篩檢 50 30 3 50% 80% 30% 2 防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV-16 18 26 31 33 35 39 45 51
老人憂鬱症的認識與老人自殺問題
18-24 25-44 45-64 65 10 8 6 4 2 0 ( 40% 15% Affect Cognition : drive Behavior DSM-V major depressive episode 2 9 5 Electronic Convulsion Therapy; ECT Rabins65 1% Rabins, 1992 20%-30% Blazer, 1994 65 12.9
家具使用說明書_實體版2016.9
續上頁 居家甲醛對策 保持室內空氣流通 甲醛會緩慢地釋放於空氣中 因此平時就需保持室內空氣流通 尤其新居落成時 請盡量將窗子開到最大 以利通風透氣 由於室內溫度 溼度升高時 會大量釋放甲醛 在夏季或梅雨季節 室內經常長時間處於密閉狀態 請特別謹慎注意 此外 若屋內有數個窗戶時 建議保持至少2 扇窗的通風 收納家具用游離甲醛吸附紙/4入 160元 主成分為多孔天然礦石與紙漿 並添加具吸附 分解效果的胺基酸
男人的大腦 女人的大腦
46 2014 6 498 男女大乾坤 男女的戀愛行為 男人的大腦 女人的大腦 2014 6 498 47 48 2014 6 498 女人的戀愛行為 70 900 男人的戀愛行為 8 2014 6 498 49 50 2014 6 498 對於愛與性的混淆 男女所面臨的問題 和我一樣喜歡做愛除了我, 不可以看別人相信我, 沒有問題現在, 和我做愛知道如何引燃我從不傷害我 朋友關係和性 嫉妒和占有欲
Chapter 3 Camera Raw Step negative clarity +25 ] P / Step 4 0 ( 下一頁 ) Camera Raw Chapter 3 089
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Microsoft Word - 文件1
染牛隻的臨床症狀狀包括情緒不安 敏感 有攻擊性 磨牙 動作失調 後肢無力 躺臥死亡等症狀狀, 死亡後病理解剖, 會發現其腦部組織出 現空洞, 呈現海綿狀狀病變 被製成肉骨粉, 且掺入飼料中餵養牛隻, 因而使牛隻有受到感染的機 會 根據流行行病學調查研究顯示, 牛海綿狀狀腦病不會透過空氣傳播, 也不會因牛與牛之間的直接或間接接觸 ( 經口 鼻 交配 ) 而平行行感 切實檢驗食品安全
過敏性鼻炎的藥物治療 手冊.indd /4/24 下午 03:19:24
過敏性鼻炎的藥物治療 SIT: 特異性免疫治療經舌下和鼻內 SIT, 只限於非常大的劑量治療 摘自 Allergy,2000 ; 55(2): 116-34, 作者 :van Cauwenberge, P. 等人 藥物選擇 對藥效短的藥物, 在中斷給藥後, 藥物作用很快消失 故持續型鼻炎患者需要長期維持用藥 長期治療時, 通常很少產生快速減敏作用 (tachyphylaxis) 治療鼻炎的藥物最常用的方法是經鼻或口服給藥
8 3C 3C 4 1 2 3
8 3C 3C 4 1 2 3 01 05 06 08 10 11 14 17 21 25 職業性下背痛防治手冊 腰好酸噢 志明和春嬌是一 對恩愛的夫妻 我也是 我們一起 去看醫師吧 01 我的腰還是不舒服耶 職業性下背痛防治手冊 下背痛小故事 02 老婆 我幫你按摩 診斷出是腰椎椎間盤突出 必須接受物理 治療 由物理治療師教導如何做運動 並 注意正確的姿勢動作 讓病症緩解 否則 症狀持續惡化 可能需要手術
X 傳統育種技術 分子育種技術 基因改良育種
06 2015 7 511 72 92? 2010? X 傳統育種技術 1960 1980 30 60 20 分子育種技術 5 10 3 5 基因改良育種 2015 7 511 07 改良後的基因及其生產的蛋白質都需經過嚴格的動物及田間生物安全試驗才會上市, 程序就跟新藥一樣 20 基改產品禁得起考驗 12 2013 1.75 50 1 5 1996 80 2013 156 35 21 6 90 08
慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)
1970 新技術的應用 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X
凡發生過的必留下痕跡 同位素分析的考古應用? 如何考古 06 2013 9 489 經由人骨中碳和氮同位素的分析, 提供考古學家另一個探討古代攝食系統的途徑 另外, 可以藉由鍶同位素分析了解人群的來源與遷移過程 1970 新技術的應用 13 15 13 12 15 14 13 15 13 12 15 13 15 13 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X 2013 9 489 07 δ
人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害
人為因素與 飛航安全 人為因素 7 7 8 人為因素的類別 H 1972 E. Edward SHELL S S L E software, H handware, E environment, L liveware L SHELL 20 2014 3 495 人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害 2014 3 495
現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度, 進而獲得地底物質密度與深度的關係 地下世界知多少 km/s g/cm 3 P Gpa km S P S 3,000 3,000 ak K 透視地底 Percy Bridgma
透視地球深處 的窗戶? extreme condition extreme environment 94.5 1 270 21 3.9 12.3 6,400 300 4,000 1864 Jules Gabriel Verne 1959 2008 1990 Paul Preuss 2003 24 2013 2 482 現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度,
治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA KTP KTP
您選對雷射了嗎 40 1917 1959 Maiman 1963 20 1983 AndersonParrish 22 2013 5 485 以往須以手術 磨皮等方法才能去除的刺青, 現在用雷射就可以輕易處理 此外, 各種皮膚血管病變 痣 疤痕, 乃至於皺紋的去除, 也可以用雷射來達成 治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA 585 590 595 600 1.5 40 4
SOP Waiting Time
專科門診 for Stable New Bookings at Specialist Out-patient Clinics 2017 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日 1 October 2017 30 September 2018 專科門診診所實施分流制度 22201820182018, 確保病情緊急並需要及早診治的病人獲得優先跟進及治療 新轉介個案通常先由護士甄別, 再經有關專科醫生覆核,
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1~2 3 4 5~6 7~8 9~10 11 12 13 14 15 16~18 16 16 17 17 18 18 18 19 19 19 20 21 22 23~26 23 24 24 25 26 27 27 27 : 110V 1 110V 110V 15A 2 3 23 24 4 ( ) 5 6 1 2 26 20 l 1 7 3 4 5 15 17 18 12 7~13 6 ~ 8 ~
... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34
99 ... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 認知概念發展教具 概念類 1. 理解概念 2. 空間概念 3. 速度概念 4. 專注力 5. 記憶力 6. 數概念 理解概念 空間概念 認知概念發展教具
氣喘兒童之症狀評估及藥物治療
成人氣喘診療指引 台北馬偕紀念醫院小兒過敏免疫科主任馬偕醫學院醫學系臨床副教授台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 簡介 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 簡介 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔
0 0 = 1 0 = 0 1 = = 1 1 = 0 0 = 1
0 0 = 1 0 = 0 1 = 0 1 1 = 1 1 = 0 0 = 1 : = {0, 1} : 3 (,, ) = + (,, ) = + + (, ) = + (,,, ) = ( + )( + ) + ( + )( + ) + = + = = + + = + = ( + ) + = + ( + ) () = () ( + ) = + + = ( + )( + ) + = = + 0
目錄 台灣氣喘衛教學會 季刊 創刊日期 中華民國 專題演講-1 頁次 過敏氣喘疾病治療藥物的最新發展 9 馬偕醫院新竹分院小兒科; 台灣氣喘衛教學會理事長; 朱斯鴻醫師 過敏氣喘疾病免疫療法的最新進展 10 亞洲大學附屬醫院副院長暨過敏風濕免疫科主任; 蔡肇基 醫師 過敏氣喘預防新進
2018 April No.47 DOI: 10.6669/TAAE 2018.4.12 突發性水腫別輕忽 罕病治療新契機 記者會 @ 台大國際會議中心 專題演講-2018世界氣喘日 過敏氣喘疾病治療藥物 免疫療法的最新發展 空氣污染PM2.5對人體健康的影響 母奶 水解蛋白奶粉與TGFβ的新角色 更多內容請參閱本刊 抗IgE抗體與其他生物製劑在過敏氣喘疾病處置的最新進展 遺傳性血管性水腫新罕病的台灣經驗
Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS-CoV WHO Qatar 2013 MERS MERS 耗費巨大的社會成本 MERS V
54 2015 1 505 新興的中東呼吸症候群 冠狀病毒 Those who cannot remember the past are condemned to repeat it. 忘記過去的人, 注定要重蹈覆轍 2012 4 Zarqa 13 2 2012 9 WHO Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS 11 MERS 9 2
2013 December No.33 2013.8.18 102 年健保認證課程醫師再教育彰化基督教醫院氣喘防治中心 嚴重氣喘病人的標靶治療 氣喘與慢性阻塞性肺疾病重複症候群 (ACOS) 微生物 (Microbes) 和氣喘 (Asthma) 黴菌與嚴重氣喘 全方位氣喘照護的重要性 防蟎抗菌的迷思 台灣目前第一型遺傳性血管性水腫 (HAE) 處置現況 過敏性鼻炎及其併發症 目錄 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期
本月專題 科學新聞判讀力 Article.aspx?a= 目前並沒有充足證據證明基改作物會讓人生病或危害環境 109 Greenpeace https://www.you
/ 嚇死我了 這些究竟能不能吃?/ 嚇死我了 這些究竟能不能吃? 文 / 李暉 食安與媒體 2010 73 14 科學研習 OCT 2016 No.55-10 本月專題 科學新聞判讀力 1 2 2014 3 53-3 http://www.ntsec.gov.tw/user/ Article.aspx?a=2657 2016 5 目前並沒有充足證據證明基改作物會讓人生病或危害環境 109 Greenpeace
2014 April No.34 2014 免費參加 2014. 5.4 ( 日 )9:30-15:00 新光三越信義新天地香堤大道 捷運市府站 3 號出口闖關遊戲任你玩, 豐富獎品等你拿歡迎大小朋友加入氣喘學童及家長支持性團體透過活動學習自我照護技巧及防治監測能力! 目錄 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 94.12.31 2014 頁次 5 彰化基督教醫院胸腔內科主任 ; 林慶雄醫師
氣喘衛教師甄試考題
101 年度氣喘衛教師甄試考題 答案 題數 題目 (E) 1 有關 5 歲氣喘的控制指標, 下列何者為非? (A) 日間症狀 : 喘鳴咳嗽呼吸困難 (B) 日常活動限制 (C) 夜間症狀或醒來 (D) 對緩解型藥物的需求 (E) 肺功能 (E) 2 當氣喘無法控制, 除病情惡化外, 建議進一步評估, 下列何者非為病情難於控制的原因? (A) 再確認診斷, 特別是要排除慢性阻塞肺疾病 COPD, 考慮是否有聲帶功能不良
出版者 : 台灣氣喘衛教學會 目錄 Taiwan Association of Asthma Education 4 天主教耕莘醫院兒科部主任翁麗緻醫師 5 馬偕醫院胸腔內科朱聖棻醫師 台北誌字第 889 號 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 : 11 台北馬偕紀念醫院胸
2011 July No.23 台灣氣喘衛教學會 Asthma Education Newsletter 嬰兒到成人的氣喘 急性氣喘的診斷與處置 達到氣喘控制目標 小兒過敏性胃腸炎 兒童氣喘病的重要鑑別診斷 蕁麻疹與血管性水腫 出版者 : 台灣氣喘衛教學會 目錄 Taiwan Association of Asthma Education 4 天主教耕莘醫院兒科部主任翁麗緻醫師 5 馬偕醫院胸腔內科朱聖棻醫師
嬰幼兒氣喘病
台灣兒童氣喘診療指引 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科馬偕醫學院醫學系臨床教授臺灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 簡介遺傳性過敏病 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與過敏免疫反應缺陷所造成的障壁層器官慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種遺傳的誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別障壁層器官異常有密切的關係 簡介遺傳性過敏病
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第45期 2009年6月 引言 體力處理操作 即人力提舉及搬運 在日常工作中是在所難免的 而不正確 的體力處理操作 容易導致肌肉筋骨勞損甚至身體受傷 2008年在飲食業 及旅遊業因提舉及搬運而受傷的意外數字佔整體約14%及20% 而業內一 些工作崗位經常涉及體力處理操作 例如 食肆的樓面和廚房員工 酒店的行李 員和房務員 領隊 導遊或司機 亦時常會協助旅客以人力提舉及搬運行李等 所以他們要緊記有關的危害控制方法和安全要點
減少 改善 降低 減少 降低 增加 品名 : 喜瑞樂 凍晶注射劑 150 毫克適應症 : 過敏性氣喘 : 喜瑞樂為附加療法用於改善已接受高劑量吸入性類固醇製劑及長效乙二型作用劑 (β2-agonist) 治療下仍有頻繁的日間症狀或夜間覺醒且具有多次重度氣喘惡化記錄的重度持續過敏性氣喘成人 青少年及兒
2017 April No.43 DOI: 10.6669/TAAE -2017 2017.1.10 2017 春季研討會 @ 台北市立聯合醫院和平婦幼院區 A 棟 10 樓大禮堂 過敏氣喘病的診斷與監測新發展 兒童氣喘病人的鑑別診斷 氣喘病童如何選擇適當之吸入型類固醇藥物 健康食品在過敏氣喘病的新角色 困難治療成人氣喘處置的新發展 藥物過敏處置的新發展» 更多內容請參閱本刊 減少 改善 降低 減少
理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13
12 科學發展 2012 年 12 月,480 期 你可能不知道的媒體影響 劉正山若用 選戰 的角度來看選舉和參與選舉, 你大腦裡情感的作用一定大過理性的作用, 便會很習慣地拿各種媒體或別人的觀點來使自己的選擇合理化 2012 理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13 14 科學發展 2012 年 12 月,480 期 agendasetting 報紙和網路新聞的頭版空間有限,
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電壓 AC 110V/60Hz 消耗功率 1200W 額定電流 9.5A 吸入功率 350W 淨重 約5. 3 k g 外型尺寸 W420 X D260 X H350(mm) 生產國別 中國 警告 為了避免火災或是電擊的危險 請勿讓本機暴露於雨中或濕氣中 電源線請確實插牢於電源插座內 以免因未插牢而引起插頭產生高熱 而造成意外 目錄 1 2 各部名稱 8 清潔集塵桶 3 本機特點 8 清潔過濾機芯
Microsoft Word - ch02
附錄二 相關身心障礙類別 ICD-9-CM 與對應之 ICD-10-CM 障 國際疾病編碼 礙類別 ICD-9-CM ICD-10-CM F20.0 Paranoid schizophrenia 妄想型思覺失調症 ' 性精神病患者 295 295.* 295.** 296 296.* 296.** 297 297.* 298 298.* F20.1 Disorganized schizophrenia
表 1 捷運環狀線 CF660A 標工程空氣品質監測結果 項目 總懸浮微粒 (TSP) ( g/m 3 ) 懸浮微粒 (PM10) ( g/m 3 ) 細懸浮微粒 (PM2.5) ( g/m 3 ) 二氧化硫 (SO2) (ppb) 二氧化氮 (NO2) (ppb) 一氧化碳 (CO) (ppm)
表 1 捷運環狀線 CF660A 標工程空氣品質監測結果 總懸浮微粒 (TSP) ( g/m 3 ) 懸浮微粒 (PM10) ( g/m 3 ) 細懸浮微粒 (PM2.5) ( g/m 3 ) 二氧化硫 (SO2) (ppb) 二氧化氮 (NO2) (ppb) 一氧化碳 (CO) (ppm) 臭氧 (O3) (ppb) 最頻風向 ( 方向 ) 風速 (m/s) 地點 / 時間 24 小時值日平均值
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9 The Checklist Manifesto The. extracorporeal membrane oxygenation, ECMOAnnals of Thoracic Surgery 4 5 6 clinic Harvard Vanguard Medical Associates 7 8 Li-Fraumeni syndrome 9 intensive carelife support
的友誼 而且無論外貌怎樣改變 自信心是自己給自己的 發自內心 的自我認同感是無法改變的 只要自我認同才能得真正的心靈富足 而不是單純的改變外表 不同的整容公司亦會利用現今社會的價值觀來作宣傳 誇大整容 後的效果 又用明星效應 令消費者認為整容真的能變成明星一樣 整容這個風氣是由人們的價值觀造成的 有人指出 我們要接納 整容後的人以及香港社會應對此持更開放的態度 但相反地 為什麼 不能接納那些我們認為不
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兒童氣喘照護新發展 馬偕兒童醫院小兒過敏免疫科主任 高羽璇醫師 簡介 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的障壁層缺陷與慢性過敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作, 而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 簡介 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病, 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎, 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎,
佛化長青手冊 緣起
佛化長青手冊 目錄 緣起 聖嚴法師 2 一 規畫生活, 享受高齡 4 ( 一 ) 心理調適最重要 ( 二 ) 生活起居善安排 二 養生保健, 延年益壽 10 ( 一 ) 長壽養生的要訣 ( 二 ) 別讓病痛成主宰 三 修心養性, 常保安樂 16 ( 一 ) 精進在家自修 ( 二 ) 定期參加共修 ( 三 ) 加入義工行列 附錄一 信仰佛教一定要皈依三寶嗎? 23 附錄二 念佛的方法 26 佛化長青手冊
< 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN 如何早期診斷食道癌
46 2013 11 491 5 20 食道癌現況 78 9 9 6 5 20 哪些人容易得到食道癌 50 70 9 30 40 < 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN2008 3 200 2 如何早期診斷食道癌 7 2013 11 491 47 48 2013 11 491 利用內視鏡結合化學及光學技術, 就可以把早期
目錄 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 頁次 3 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科主任 ; 馬偕醫學院醫學系臨床副教授 ; 徐世達醫師 GINA 7 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科主任 ; 馬偕醫學院醫學
2015 September No.37 2015.5.3 2015 年世界氣喘日嘉年華園遊會圓滿落幕 ~ 工作人員大合照 @ 台北市立動物園 兒童氣喘抗發炎藥物新一代類固醇的新發展 全球氣喘創議組織 GINA 最新氣喘診療指引重點摘要 2015.5.2 2015 年世界氣喘日主題研討會 @ 台北市立和平醫院 目錄 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期
壹 前 言 一 研 究 動 機 : 2013 年 1 月 初, 中 國 的 25 個 省 份 被 連 續 25 天 的 霾 害 所 壟 罩, 同 時 美 國 太 空 總 署 (NASA) 地 球 觀 測 站 2013 年 公 佈 了 一 份 全 球 空 氣 污 染 地 圖 指 出 每 年 全 球 約
篇 名 : 空 氣 中 的 殺 手 PM2.5 作 者 : 張 佐 渝 景 美 女 中 三 年 忠 班 高 晨 媁 景 美 女 中 三 年 忠 班 鄒 涵 如 景 美 女 中 三 年 忠 班 指 導 老 師 : 李 迪 雯 壹 前 言 一 研 究 動 機 : 2013 年 1 月 初, 中 國 的 25 個 省 份 被 連 續 25 天 的 霾 害 所 壟 罩, 同 時 美 國 太 空 總 署 (NASA)
貳 肆 公司治理報告 一 組織系統 ( 一 ) 組織結構 ( 二 ) 組織系統圖 14 中華民國 98 年中華郵政年報
14 16 24 30 24 25 26 26 27 27 28 29 29 一 組織系統二 董事 監察人 總經理 副總經理 各部門及分支機構主管資料三 公司治理運作情形 ( 一 ) 董事會運作情形 ( 二 ) 公司治理運作情形及其與上市上櫃公司治理實務守則差異情形及原因 ( 三 ) 揭露公司治理守則及相關規章之查詢方式 ( 四 ) 揭露其他足以增進對公司治理運作情形瞭解之重要資訊 ( 五 ) 內部控制制度執行狀況
攜手拼出圓滿的幸福 2
國立台灣師範大學家庭教育研究與發展中心編撰教育部出版中華民國 96 年 9 月 攜手拼出圓滿的幸福 2 國立台灣師範大學 家庭教育研究與發展中心主任 林育瑋 3 目錄 幸福拼圖 序文...p.2 引言 能和心愛的人共度一生, 就是最大的幸福!...p.6 幸福方程式 : 我 + 你 = 幸福關鍵一 我...p.10 關鍵一 你...p.20 關鍵一 +...p.28 如果你還想知道更多撇步 附錄一...p.48
10 不住在水裡的淡水龜 超級大 宅龜 台灣難得仍能保留少數的食蛇龜穩定族群, 在保育研究上顯得重要與珍貴
40 2014 2 494 台灣食蛇龜生存的挑戰 失落的龜樂園 20 台灣的食蛇龜 J. E. Gray 1863 R. Swinhoe J. Reeve 台灣原來還算普遍的食蛇龜, 也名列投機者高價競逐的少數物種之一, 前景令人擔憂 10 不住在水裡的淡水龜 超級大 宅龜 0.07 8.25 2 40 5 16 台灣難得仍能保留少數的食蛇龜穩定族群, 在保育研究上顯得重要與珍貴 2014 2 494
附件一：
理念 來 ~ 老 飯 飯 飯 都 飯 了 兩 飯 老 不 飯 不 飯 零 料 不 不 了 念 理念 了 不 更 力 識 來 路 領 行 了 了 度 聯 不 了 行 旅 念 更 更 力 了 識 蘿 了 了 狀 了 狀 不 狀 六 類 識六 類 類 量 念 樂 良 了 ~ 立 更 1 略 精神 都 更 不 了利 行 論 了 2 論旅論錄 流 領 年 年 年 年 來 4 良 度 力 良 力 識 不 律 良
過敏原皮膚試驗與判讀
過敏原試驗應用與判讀 台中榮民總醫院 過敏免疫風濕科 吳沂達醫師洪維廷醫師陳怡行醫師 學習目標 1. 了解過敏原理及其相對應症狀疾病 2. 能正確選擇及開立過敏原檢查 3. 能正確判讀過敏原檢查結果 Syllabus 甚麼是過敏 過敏之症狀及疾病 選擇適當過敏原檢查 判讀過敏原檢查結果 總結 身體對無致病性的蛋白質 產生免疫反應 Modified Coombs and Gell Classification
二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲
-1 圓方程式 第 章 二次曲線 38 二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲線合稱為圓錐曲線 因為在平面坐標 系中 其對應的方程式均為二元二次式
2013~2015 保健食品產業專業人才 供需調查 2011 5 2011529 2012 2013~2015 2012 44.67% 2011 11.96% 2013~2015 ... 1... 1... 5... 10... 12... 13... 14... 19... 20... 22... 24... 12... 19... 21... 22 III IV 1... 1 2... 3
Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會 徐世達榮譽理事長 2 台灣氣喘衛教學會 2013 年第 29 期會刊
2013 January No.29 101.12.30 101 年度氣喘方案之醫師再教育訓練課程 異位性皮膚炎感染圖譜 兒童嚴重型氣喘診斷與治療新趨勢 小心無聲無息的氣喘幫凶 氣喘學童在學校的運動 國際性氣喘臨床整合照護計畫評鑑 過敏氣喘監控處置新發展 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會 徐世達榮譽理事長 2 台灣氣喘衛教學會 2013
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 7.3 家庭變遷對健康的影響 在經濟起伏時 家庭支持十分重要 在 兩地三岸社會政策 一書中 魏雁濱 曾群 在 社會排斥 一文提及一項研究發現 在北歐六國和蘇格蘭 家人支持對防止失業 青年陷入貧窮發揮重要作用 在福利制度相對比北歐較弱的南歐國家如意大利 家庭 和社會網絡對失業者起較大的支持和保護作用 在中國人社會 家庭支持也十分重要 根據本港社會服務聯會
CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業
6 20114460台灣綠建築政策的成就 台灣的建築產業消耗了大量的水泥, 也排放了很多的營建廢棄物, 建築物的壽命卻嚴重偏低 建築的環保時代已來臨 1992 199212United Nations Commission on Sustainable Development, UNCSD1998 1996 CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業 27.22 34 1 6 20114460 7 8 201144604
若能利用生物科技來改變外觀體色, 使熱帶魚有了特殊色澤, 便能大大地提高這魚種的觀賞價值及國際競爭力 GM pet fish DNA DNA DNA 觀賞水族界的新寵兒 Time Qrio 水產轉殖科技的活教材
美麗的意外 A B C D DNA medaka fish 鱂 A 鱂 1997 B CD 1999 DNA 24 2015 7 511 若能利用生物科技來改變外觀體色, 使熱帶魚有了特殊色澤, 便能大大地提高這魚種的觀賞價值及國際競爭力 GM pet fish DNA DNA DNA 觀賞水族界的新寵兒 Time 2003 40 Qrio 水產轉殖科技的活教材 2015 7 511 25 2003
3C 8 3C 3C 3C
3C 3C 8 3C 3C 3C 3C 01 03 05 07 11 13 15 19 21 25 3C 3C ᆃ ڌ Ҙ ѣ ᕇ ሀ 媽媽呢 而且你的左眼有黃斑部出血 的情況 需要注射眼內藥物 才能緩解出血 你的視力從1.0 降到0.2囉 長時間上網 生理上也出現眼 睛 肩頸 腰酸背痛等不適情 形 心理及生活更嚴重受影響 ĉ ĉ 低頭族預防手冊 3C 很好 破第二百關了 01 ቘ Ă ᔘ ѣ โ
有你真好文山融合之愛 ( ) 孩子的另一扇門 ( 特生 / 郁絜爸爸 ) 3 82
(4) 屬於家長的感動 回首來時路點點滴滴 ( 特生 / 禮綸爸爸 ) 81 有你真好文山融合之愛 ( ) 孩子的另一扇門 ( 特生 / 郁絜爸爸 ) 3 82 儲存愛的能量 ~ 為 1 比 1 特教加油 ( 特生 / 承恩爸爸 ) 9 4 7 5 83 有你真好文山融合之愛 ADHD( ) 4 4 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 84 28 1 28 1 1 1 1
70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2
每日飲食指南 2 8 14 16 20 24 26 28 1 70% DRIs 10-20% 20-30%50-60% 2 10-20% 20-30%50-60% 70% DRI 150018002000220025002700 1200 3 (1 1 portion size) ( ) ( ) ( ) ( ) 70 2 + 15 75 7 5 + 120 8 4 12 25 1 5 60 + 15
F A F G F H F F A F G F H doi : / NRD 1032 PK PK 攻防首部曲 在藥品查驗登記時, 必須檢附相關藥動學資料支持藥品的療效與安全性以備核准
藥物在體內的 PK 攻防 36 藥物動力學 PharmacokineticsADME Absorption Z Disposition Distribution Elimination Metabolism D Excretion T C T C Z pharmacokinetics PK absorption distribution metabolism excretion ADME 2015
目錄 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 頁次 7 馬偕醫院新竹分院小兒科 ; 台灣氣喘衛教學會理事長 ; 朱斯鴻醫師 11 台大醫學院小兒科兼任講師 / 教育部部定講師 ; 林應然小兒科診所 ; 林應然醫師 21 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 ; 台灣氣喘衛教學會榮譽理
2016 April No.39 2016.1.10 2016 春季研討會 @ 台北市立聯合醫院和平婦幼院區 A 棟 10 樓大禮堂 -2016, 過敏氣喘全方位照護新知 食物過敏與全身型過敏反應處置新觀念 肺炎鏈球菌疫苗對過敏氣喘病人的重要性 空氣汙染與過敏氣喘 成人氣喘處置新發展與診療指引» 更多內容請參閱本刊 目錄 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 94.12.31-1 頁次 7 馬偕醫院新竹分院小兒科
賦予我們呼吸的鼻子 生病了嗎?-過敏性鼻炎 壹 前言 在季節交替之際 我們常常可以察覺身邊有許多人 帶有類似感冒的症狀 但只要仔細的觀察 就會發現其實那就是過敏的症狀之一 因此我們特別針對過 性鼻炎來做研究 在研究的過程中 我們發現多項關於此炎與流行性感冒的症狀 差異及治療方法 以及致病因素 近幾年
投稿類別 : 健康 / 護理 篇名 賦予我們呼吸的鼻子, 生病了嗎?- 過敏性鼻炎 作者 陳韻中 國立屏東高工 化工科三年甲班 陳亭瑜 國立屏東高工 化工科三年甲班 林家賢 國立屏東高工 化工科三年甲班 指導老師 王美惠 0 賦予我們呼吸的鼻子 生病了嗎?-過敏性鼻炎 壹 前言 在季節交替之際 我們常常可以察覺身邊有許多人 帶有類似感冒的症狀 但只要仔細的觀察 就會發現其實那就是過敏的症狀之一 因此我們特別針對過
衛教資訊 哮喘 (Asthma) 新竹馬偕紀念醫院 地址 : 新竹市光復路二段 690 號 電話 : , 電子郵件 : 修訂 : 2013/08/04 胸腔內科. 健康諮詢專線 :
衛教資訊 哮喘 (Asthma) 新竹馬偕紀念醫院 地址 : 30071 新竹市光復路二段 690 號 電話 : 03-5166868,03-6119595 電子郵件 : [email protected] 修訂 : 2013/08/04 胸腔內科. 健康諮詢專線 :03-6118865 週一 ~ 週五上午 9:00~12:00 下午 14:00~17:00 週六至中午 12:00, 例假日休息.
1 單元 1 生物的生存環境與基本組成 一 填充題 : A B C D E F A B C D : 2 8 A 46 B 35 C D E F G H : A F 2 B G 3 C H 4 D I 5 E J
升高 中 102 基測 最 新 版 複習講義 UP UP 隨堂評量單 1 單元 1 生物的生存環境與基本組成 一 填充題 : 3 42 1 A B C D E F 2 3 4 5 A B C D : 2 8 A 46 B 35 C D E F G H 1 2 3 4 : 10 50 1 A F 2 B G 3 C H 4 D I 5 E J 2 單元 2 養分與生物 一 填充題 : 4 16 1 2
2 3 13 17 22 26 1 2 8 100738 +86 (10) 8508 5000 +86 (10) 8518 5111 www.kpmg.com.cn 2006 4 2002 2006 1 28% 2006 17 8 500 2006 2006 2006 7 2.5 2 1 500 500 40% 500 10 16 14 12 10 8 6 4 2 2002-2006 5.1 5.9
20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
62 2014 3 495 一粒紅蛋 20 一粒紅蛋 想欲結髮傳子孫無疑明月遇烏雲夫婿耽誤阮青春噯唷一粒紅蛋動心悶夢想享福成雙對哪知洞房空富貴含蕊牡丹無露水噯唷一粒紅蛋引珠淚春野鴛鴦同一衾傷情目屎難得禁掛名夫妻對獨枕噯唷一粒紅蛋擾亂心愛情今生全無望較慘水虌墜落甕堅守活寡十外冬噯唷一粒紅蛋真苦痛 20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
生與死的尊嚴 生與死的尊嚴
生與死的尊嚴 目錄 生與死的尊嚴 2 認識生命的實相 3 生從何處來? 死往何處去? 8 佛教徒的生死觀 10 如何面對死亡? 如何使得死亡有尊嚴? 20 生與死的尊嚴 生與死的尊嚴 認識生命的實相 認識生命的實相 ( 一 ) 由生命的無奈 無所依賴及無所適從, 轉變為生命的可愛 可貴與自我的肯定 ( 二 ) 生命的出生與死亡, 關係密切, 不可分割 出生之時已確定了死亡的必然到臨 生未必可喜, 死未必可哀,
出版者 : 台灣氣喘衛教學會 目錄 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 頁次 日期 :2012 年 4 月 28 日星期六 13:00 17:30 4 台北馬偕紀念醫院 /
Asthma Education Newsletter 2012 April No.26 2012.4.29 ( ) 11:00-4:00 MOMO 出版者 : 台灣氣喘衛教學會 目錄 Taiwan Association of Asthma Education 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 94.12.31 頁次 2012 3 2012 日期 :2012 年 4 月 28 日星期六
中國大陸輔助警察制度的問題與法制化研究 以 蘇州市警務輔助人員管理辦法 為例 專題研究 壹 前言 一 文職雇員
PROSPECT EXPLORATION 第 10 卷第 9 期中華民國 101 年 9 月 中國大陸輔助警察制度的問題與法制化研究 以 蘇州市警務輔助人員管理辦法 為例 A Research on the Issue Concerning Assistant Police in Mainland China and its Regulation: Suzhou as an Example 陳銘聰
在餐點設計時, 往往會運用不同的質地做搭配, 以達到食用者口感的最佳平衡與變化
百變的 廚房世界 廚藝與感官的饗宴 5 26 2014 2 494 在餐點設計時, 往往會運用不同的質地做搭配, 以達到食用者口感的最佳平衡與變化 2014 2 494 27 28 2014 2 494 食物的物理變化 5 廚房好比是一個食物實驗室, 運作時, 都在進行無數的物理與化學變化, 才能把樸實的原料食材轉為一道道令人驚嘆的美味 食物的化學變化 C 2014 2 494 29 62 65 廚房的魔術秀
C3特教班學習領域課程計畫
臺南市安南區土城國民小學 105 學年度第一學期資源班班領域教學進度表 ( 學習領域課程計畫表 ) 領域 : 社會技巧領域組別 :M/3 教學者 : 陳鴻佳老師每周教學節數 :1 節 1. 能加強多元性別互動技巧 (2-b-4) 2. 能加強學校基本適應技巧 (3-b-1) 3. 能加強社區基本適應技巧 (3-b-2) 第一週 8/29-9/3 第二週 9/4-9/10 第三週 9/11-9/17
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1 () () 2 () () 1987 1988 () () 2010 來 理 3 () () () () () 4 () ( ) ( ) 來 理 () 1 5 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 以東港海事為例 價格便 宜 14% 離家近 12% 特色茶 飲 店面 19% 設計 3% 品牌 10% 促銷活 動 8% 品質 14% 碳酸 咖啡 6% 2% 服 務 態 度
<B8D5C5AAA5BB2E706466>
5 2 LION TEL 0136 43 2882 http://hokkaido.lion-adventure.com/ 3 3 5.5 4 5 34 35 PART 1 P110 15 15 20 27 42 PART 1 43 24 44 PART 1 45 KONG P97 50 P43 PART 2 90 30 51 52 3 4 2 3 P43 3 4 56 7 2 1 57 PART
2 二 會計用語之修正 : 三 財務報表之修正 IFRS 1
會計焦點報 business.lungteng.com.tw 29 期 發 行 人 李枝昌 責任編輯 張瑩馨 羅正堯 出 刊 月 民國 104 年 4 月 發 行 所 龍騰文化事業股份有限公司 地 址 248 新北市五股區五權七路 1 號 電 話 (02)2298-2933 傳 真 (02)2298-9766 會計 我國會計項目之修正及一致化 蕭麗娟老師 經濟 不能不知道的 紅色供應鏈 龍騰商管教研小組
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附 件 一 收 件 編 號 ( 承 辦 機 關 填 寫 ) 空 氣 品 質 教 學 教 案 設 計 單 元 名 稱 旗 心 護 空 品 教 學 時 間 80 分 鐘 活 動 主 題 嗚 ~ 烏 ~~ 不 要 汙 了 我 的 空 氣 適 用 年 級 三 年 級 融 入 領 域 國 語 文 數 學 環 境 教 育 健 康 與 體 育 自 然 與 生 活 科 技 鄉 土 語 社 會 綜 合 領 域 藝 術
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入學新生體檢及異常統計表 (102 學年度 ) 國立成功大學 102 學年度新生體檢表概況 學院別 未檢 比例 不合格 比例 合格 比例 總 文學院 16 4.68 290 88.96 36 11.04 342 理學院 48 9.86 345 78.59 94 21.41 487 工學院 256 12.59 1432 80.54 346 19.46 2034 管理學院 42 5.10 672 85.93
愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 以及面對這一連串以 責任 為架構衍生出來的愛滋政策如何造就了台灣現在的愛滋處境
愛滋治理與在地行動 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 王蘋 ( 主持人 ) 張正學 愛滋 ( )15 愛滋 185 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 以及面對這一連串以 責任 為架構衍生出來的愛滋政策如何造就了台灣現在的愛滋處境 2011 186 愛滋治理與在地行動 責任 (MSM) MSM 2011 2 187 愛滋實務與治理的政治 - 綜合論壇 粗糙的年齡劃分 ISO( ) ( :. )!!
- ( 青少年篇 ) ( ) 40043 32 12 10 (04)2229-1661 40043 32 12 11 (04) 2229-5550 (04) 2229-5607 10041 2 2 203 (02) 2371-1406 (02) 2371-1478 [email protected] www.lourdes.org.tw 2015 9 2 台灣露德協會 6 8 9 12 16
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 243,1052,272 791222101452 2014719 58339347 396634355 196413164 28269 26 27 28 29 () () () () () () () () () () () () () () () () () () ()