Untitiled

Size: px

Start display at page:

Download "Untitiled"

德往师
9 years ago
Views:

1 1006 椎管内肿瘤神经外科临床研究棘突椎板切开复位并植骨融合术在椎管内肿瘤手术中的应用刘伟摘要目的探讨棘突椎板复位联合植骨融合术在椎管内肿瘤切除术中的应用价值方法共 22 例椎管内肿瘤患者 ( 颈椎 5 例胸椎 5 例腰椎 12 例 ), 均经脊柱后正中入路行显微手术, 切取病变区域 2 ~ 3 个节段的棘突椎板全切除肿瘤棘突椎板复合体复位钛连接片固定和棘突椎板间隙植骨融合以恢复椎管解剖结构和脊柱稳定性采用日本矫形外科学会评分标准评价手术前后脊髓功能结果肿瘤全切除率达 100%, 切除 2 ~ 3 个节段 ( 平均 2.50 个 ) 术后随访 3 ~ 17 个月 ( 平均 10 个月 ), 影像学 (X 线三维 CT 重建和 MRI) 观察棘突椎板复位连续性, 可见植骨后部分达骨性融合, 未发现椎管狭窄及椎管瘢痕粘连压迫硬脊膜等术后并发症结论棘突椎板切开复位联合植骨融合术能够保持脊柱解剖结构的完整性, 重建椎管结构保持脊柱稳定性, 减少经脊柱后路手术瘢痕增生粘连对脊髓的压迫关键词脊髓肿瘤 ; 椎管 ; 脊柱融合术 ; 显微外科手术 Evaluation of replantation of spinous process and lamina and autogenous bone fusion after resection of intraspinal tumors LIU Wei Department of Neurosurgery, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin , China ( @qq.com) Abstract Objective To evaluate the replantation of lamina and spinous process and autogenous bone fusion after resection of intraspinal tumors. Methods Twenty two cases of intraspinal canal tumors, including 5 cervical, 5 thoracic and 12 lumbar, were operated through posterior median approach with removing 2-3 segments of spinous process and lamina complex in the lesion area. During operation, the spinous process and lamina complex was replanted in situ after the intraspinal tumor was removed, and was fixed by titanium bar and titanium screw, along with autogenous bone fusion to restore the normal anatomy of spinal canal. Japanese Orthopedic Association (JOA) scale was used to evaluate the spinal function before and after operation. Results Tumors were totally removed in all of the cases, and 2-3 (2.50 on average) laminae were removed in each case. After 3-17 months (10 months on average) follow up, imaging findings showed good reposition of replanted lamina and spinous process with partly bony fusion in all cases. No syndromes of spinal stenosis or compression on spinal dura mater owing to canal cicatrix were seen. Conclusion Replantation of lamina and spinous process and autogenous bone fusion can keep the anatomic integrality of the spine, reconstruct the spinal canal structure, maintain the spinal stability and avoid nerve root compression due to spinal canal scar. Key words Spinal cord neoplasms; Spinal canal; Spinal fusion; Microsurgery 传统的椎管内肿瘤手术方式为经脊柱后正中入路全椎板切除, 术中肿瘤显露充分, 但对脊柱的完整性和稳定性具有一定破坏作用, 术后脊柱不稳 [1 2] 和瘢痕粘连易引起医原性椎管狭窄我院神经外科采取先切取棘突椎板复合体后行肿瘤切除, doi: /j.issn 作者单位 : 天津市环湖医院神经外科, @qq.com 再复位植骨融合并固定之术式治疗 22 例椎管内肿瘤患者, 达到保留脊柱后部解剖结构维持椎管形态和脊柱稳定性之目的, 从而有效预防了经后路手术后瘢痕增生粘连对脊髓的压迫, 疗效满意资料与方法一一般资料选择 2012 年 2 月年 7 月在天津市环湖医

2 1007 院神经外科住院治疗且诊断明确的椎管内肿瘤患者共 22 例, 男性 16 例, 女性 6 例 ; 年龄 28 ~ 62 岁, 平均 45 岁 ; 病程 2 个月至 3 年, 平均 10 个月术前患者主诉神经系统症状, 包括四肢疼痛 (16 例 ) 麻木 (22 例 ) 无力 (13 例 ) 和大小便障碍 (4 例 ); 查体显示浅感觉减退 (20 例 ) 深感觉减退 (8 例 ) 肢体肌力下降 (13 例 ) 四肢肌萎缩 (4 例 ) 腱反射亢进 (19 例 ) 和病理征阳性 (12 例 ) 术前 X 线和 MRI 检查显示, 肿瘤分别位于颈椎 (C3 ~ 7,5 例 ) 胸椎 (T2 ~ 12,5 例 ) 和腰椎 (L1 ~ 4,12 例 ); 肿瘤直径 0.80 ~ 2.80 cm, 平均为 1.90 cm; 其中位于髓内 3 例髓外硬脊膜下 19 例按照 1956 年日本矫形外科学会 (JOA) 脊髓功能评分, 术前颈椎评分 10 ~ 15 分, 平均分 ; 胸椎 7 ~ 9 分, 平均 8 分 ; 腰椎 22 ~ 27 分, 平均分二手术方法 1. 手术适应证根据肿瘤侵犯部位选择受累椎体节段术前 MRI 检查显示肿瘤范围小于 3 个椎体节段者, 选择切开 3 个节段完全显露肿瘤上下界根据肿瘤中心位置选择椎体节段,5 例颈椎肿瘤患者中 1 例肿瘤位于 C4 ~ 6 者切开 3 个节段, 其余 4 例均切开 2 个节段 ;5 例胸椎肿瘤患者均切开 2 个节段 ; 12 例腰椎肿瘤患者中 3 例切开 3 个节段, 余 9 例切开 2 个节段 2. 手术步骤取后正中切口, 选择以肿瘤为中心逐层切开至韧带层, 剥开棘突两侧肌肉, 显露病变两侧椎板, 以及与之相邻的上下各 1 个椎板和内侧上下关节突, 尽可能保留上下关节突关节囊 ; 切断棘突椎板复合体上下端棘突椎板间的棘上韧带棘间韧带和黄韧带, 完整保留其他棘突椎板间的上述韧带显微高速磨钻磨开关节突内侧 2 ~ 3 mm 的两侧椎板, 若邻近棘突周围组织显露不充分, 则易损伤椎间关节, 采用火柴头微型钻头, 磨开两侧椎板, 磨钻与躯体矢状面略倾斜, 防止复位的椎板棘突复合体内陷当微型钻即将磨透椎板时, 注意切勿用力向下按压椎板或钻头, 以免造成硬脊膜脊神经根脊髓损伤或脊髓震荡 ; 取下棘突椎板复合体时需小心分离硬脊膜, 以免因粘连而使其撕裂切除椎管内肿瘤后复位棘突椎板韧带复合体, 每一节段均以 2 枚钛钉固定于椎板和关节突上, 再将复位的棘突和椎板骨表面磨出新鲜骨创面, 以利于植骨融合最后以自体骨或同种异体骨植入棘突椎板韧带复合体和椎板间隙, 丝线缝合上下两端切开的棘上韧带, 完成椎管成形 ( cjcnn.org/index.php/cjcnn/pages/view/v13n12a6) 3. 术中神经电生理监测本组患者均于神经电生理监测下完成手术, 其中颈椎肿瘤监测四肢体感诱发电位 (SEPs) 和运动诱发电位 (MEPs), 以及肛门括约肌肌电图 ; 胸腰椎肿瘤监测双下肢体感诱发电位运动诱发电位和肛门括约肌肌电图术中监测体感诱发电位时应减少肌松药剂量, 主要监测波幅和潜伏期, 以波幅下降 > 50% 和 ( 或 ) 潜伏期延长 > 10% 为警戒标准 4. 术后随访 (1) 随访方法 : 患者术后卧床休息 1 周即可佩戴颈托或腰围下床活动, 术后 6 个月内避免剧烈活动和负重 ; 术后 3 个月时行脊柱 X 线三维 CT 重建或 MRI 检查, 以了解脊髓形态脊柱解剖结构及肿瘤有无复发 (2) 疗效评价 : 根据 JOA 评分进行神经功能恢复程度评价, 恢复率 (%)=( 术后评分 - 术前评分 )/( 总评分 - 术前评分 ) 100% 以恢复率 80% 为优,50% ~ 79% 为良,5% ~ 49% 为有效,< 5% 为无效结果本组 22 例患者均于显微镜下全切除椎管内肿瘤术后经病理检查证实髓外硬脊膜下肿瘤 19 例 ( 神经鞘瘤 10 例神经纤维瘤 4 例脊膜瘤 4 例神经节细胞瘤 1 例 ), 髓内肿瘤 3 例 ( 室管膜瘤 1 例畸胎瘤 1 例胆脂瘤 1 例 ) 术后随访 3 ~ 17 个月, 平均 10 个月 ; 术后 3 个月影像学检查显示椎板部分骨性融合, 未见椎管狭窄或硬脊膜囊受压和移位, 部分融合的棘突椎板截面之间形成纤维连接, 使得复位的棘突椎板保持稳定术后症状与体征明显改善, 脊柱生理弯曲度运动度和稳定性均良好,JOA 评分为颈椎 15 ~ 17 分, 平均 16 分, 恢复率 77.78%; 胸椎 10 ~ 11 分, 平均分, 恢复率 83.33%; 腰椎 27 ~ 29 分, 平均 28 分, 恢复率 77.78% 典型病例例 1 女性,56 岁因腰痛伴双手麻木感 5 年双下肢无力 1 年入院体格检查 : 浅感觉减退平面位于喉结以下深感觉存在 ; 肱二头肌和肱三头肌肌腱反射亢进, 双侧膝腱反射亢进 ; 右上肢双下肢肌力 4 级 ; 双侧 Hoffmman 征 Babinski 征阳性 ;JOA 评分 10 分颈椎 MRI 检查显示,C4 ~ 6 椎体水平髓内等 T1 长 T2 异常信号, 增强后病灶明显强化并伴脊髓

3 1008 1a 1b 1c 1d 图 1 C4 ~ 6 椎管内肿瘤, 术后病理诊断为室管膜瘤 1a,1b 术前颈椎冠状位和矢状位增强 T1WI 显示 C4 ~ 6 椎管内占位性病变 ( 箭头所示 ) 1c 术中切取的 C4 ~ 6 棘突椎板韧带复合体 1d 术后 3 个月颈椎矢状位增强 T1WI 显示颈椎结构完整形态良好 ( 箭头所示 ) Figure 1 C4-6 intraspinal tumor was diagnosed pathologically after surgery as ependymocytoma. Preoperative cervical coronal and sagittal enhanced T1WI revealed C4-6 intramedullary spinal cord tumor (arrows indicate; Panel 1a, 1b). The C4-6 compound of spinous process, lamina and ligament was taken down during surgery (Panel 1c). Cervical sagittal enhanced T1WI 3 months after operation indicated the spinal integrity (arrow indicates, Panel 1d). 空洞形成, 肿瘤大小约为 1.20 cm 3.50 cm( 图 1a, 1b) 全身麻醉下经后正中入路手术, 切取 C4 ~ 6 棘突椎板 ( 图 1c), 后正中切开脊髓可见肿瘤边界清晰质地较韧血运中等, 于显微镜下全切除肿瘤,C4 ~ 6 棘突椎板复位, 钛连接片固定, 椎板间隙内植骨融合术后 3 个月随访时 JOA 评分 15 分, 恢复率 71.43%; 复查颈椎 MRI 显示, 椎管形态结构良好, 无椎体变形, 术前受压迫的脊髓恢复正常 ( 图 1d) 例 2 女性,53 岁主因腰痛伴双下肢麻木感 3 个月入院体格检查 : 浅感觉减退平面位于双侧腹股沟以下深感觉存在 ; 双侧膝腱反射存在 ; 四肢肌力 5 级 ; 双侧 Babinski 征阴性 ;JOA 评分 10 分胸椎 MRI 检查显示,T11 ~ 12 椎体水平髓外硬脊膜下等 T1 长 T2 异常信号, 增强后病灶明显强化, 肿瘤大小约为 1.20 cm 2.50 cm( 图 2a,2b) 全身麻醉下经后正中入路手术, 切取 T11 ~ 12 棘突椎板 ( 图 2c ~ 2e), 可见肿瘤位于髓外硬脊膜下, 边界清晰质地较韧血运中等, 肿瘤起源于神经纤维 ; 全切除肿瘤,T11 ~ 12 棘突椎板复位钛连接片固定, 椎板间隙内植骨融合术后 1 年随访时 JOA 评分 11 分, 恢复率达 100%; 复查胸椎 X 线和 MRI 显示, 椎管形态结构良好, 无椎体变形, 受压脊髓恢复正常 ( 图 2f ~ 2h) 例 3 男性,53 岁主因右下肢麻木感 3 个月伴间歇性跛行入院体格检查 : 右侧浅感觉减退平面位于膝关节以下, 双侧深感觉均存在 ; 双侧膝腱反射存在 ; 右下肢肌力 4 级 ; 双侧 Babinski 征阴性 ; JOA 评分 26 分腰椎 MRI 检查显示,L2 ~ 3 椎体水平髓外硬脊膜下等 T1 长 T2 异常信号, 增强后病灶明显强化, 肿瘤大小约为 1.00 cm 2.60 cm( 图 3a,3b) 全身麻醉下经后正中入路切取 L2 ~ 3 棘突椎板 ( 图 3c), 切开硬脊膜可见肿瘤位于髓外硬脊膜下, 边界清晰质地较韧血运中等, 肿瘤起源于神经纤维显微镜下全切除肿瘤,L2 ~ 3 棘突椎板复位, 钛连接片固定, 椎板间隙内植骨融合术后 3 个月随访时 JOA 评分 29 分, 恢复率达 100%; 腰椎 MRI 显示,L2 ~ 3 椎体结构完整, 无硬脊膜受压 ( 图 3d); 三维 CT 重建显示, 复位的棘突椎板部分骨性融合 ( 图 3e ~ 3g) 讨论根据 Denis(1983 年 ) 脊柱分为前中后三柱的理论, 脊柱矢状面的稳定性是由前柱和后柱结构的完整性而维持, 脊柱后方的骨性结构或韧带发生任 [3] 何改变均可引起承重轴移位脊柱后柱结构包括后关节囊黄韧带脊椎附件关节突棘上韧带和棘间韧带这些解剖结构不仅在维持脊柱后柱稳定性及抵抗剪切力旋转力和压缩载荷过程起着不可或缺的作用, 还对发挥颈长肌骶棘肌和层叠致密有序的筋膜功能有着不可替代的作用脊柱后柱结构破坏可以导致脊柱过度屈曲并向前滑移, 使椎板后轴向载荷移位量增加 47.50% [3], 影响脊柱的稳定性因此, 脊柱后柱是维持脊柱解剖结构稳定 [4] 的基础外科手术是治疗椎管内肿瘤的首选方法, 切除肿瘤解除脊髓压迫及维持脊柱生物力学稳定性, 业已成为椎管内肿瘤治疗的两项基本原则椎管内肿瘤的常规手术方法为经后正中入路, 逐层切开皮肤皮下组织和肌肉, 以及棘上韧带和棘间韧带棘突双侧椎板小关节和部分小关节囊等以达全

4 1009 2a 2b 2c 2d 2e 2f 2g 2h 图 2 T11 ~ 12 椎管内占位性病变, 术后病理诊断为神经鞘瘤 2a,2b 术前胸椎冠状位和矢状位增强 T1WI 显示 T11 ~ 12 髓外硬脊膜下占位性病变 ( 箭头所示 ) 2c ~ 2e 术中切取的 T11 ~ 12 棘突椎板韧带复合体 2f,2g 术后 1 年斜位和正位 X 线检查显示胸椎结构完整 2h 术后 1 年胸椎矢状位增强 T1WI 显示胸椎结构完整 Figure 2 T11-12 intraspinal tumor was diagnosed pathologically as neurinoma after surgery. Preoperative thoracic coronal and sagittal enhanced T1WI showed T11-12 extramedullary spinal subdural tumor (arrows indicate; Panel 2a, 2b). T11-12 compound of spinous process, lamina and ligament was taken down during surgery (Panel 2c-2e). Lateral and median view of X ray one year after surgery showed integrity of thoracic vertebrae (Panel 2f, 2g). Thoracic sagittal enhanced T1WI one year after surgery indicated the spinal integrity (Panel 2h). 3a 3b 3c 3d 图 3 L2 ~ 3 椎管内占位性病变, 术后病理诊断为神经鞘瘤 3a 术前腰椎矢状位 T2WI 显示 L2 ~ 3 髓外硬脊膜下占位性病变 ( 箭头所示 ) 3b 术前腰椎矢状位增强 T1WI 显示 L2 ~ 3 髓外硬脊膜下占位性病变 ( 箭头所示 ) 3c 术中切取的 L2 ~ 3 棘突椎板韧带复合体 3d 术后 3 个月腰椎矢状位 T2WI 显示椎体结构完整 3e ~ 3g 术后 3 个月腰椎三维 CT 重建显示椎体结构完整 3e 3f 3g Figure 3 L2-3 intraspinal tumor was diagnosed pathologically as neurinoma after surgery. Preoperative lumbar sagittal T2WI showed L2-3 extramedullary spinal subdural tumors (arrow indicates, Panel 3a). Preoperative lumbar sagittal enhanced T1WI showed L2-3 extramedullary spinal subdural tumors (arrow indicates, Panel 3b). L2-3 compound of spinous process, lamina and ligament was taken down during surgery (Panel 3c). Lumbar sagittal T2WI 3 months after surgery indicated the spinal integrity (Panel 3d). Lumbar three dimensional CT reconstruction 3 months after the surgery showed spinal intergrity (Panel 3e-3g). 椎板切除充分显露肿瘤这一手术方式易造成脊柱后柱解剖结构缺失, 使得承重轴向腹侧移至椎体前部, 躯体大部分重量由脊柱前部椎体和椎间盘承受 ; 当负荷增加时, 前柱被压缩变形后柱则处于紧张状态, 由于脊柱后部张力带减弱, 对抗改变脊柱排列的力量减小, 从而引起脊柱序列改变与此同

5 1010 时, 硬脊膜囊失去骨性结构的保护, 与脊柱后部肌肉粘连, 失去相应活动度, 而被瘢痕压迫或牵拉的硬脊膜囊可导致医原性脊髓压迫症有文献报道, 椎管内肿瘤术后脊柱畸形发生率可达 21% ~ 42%, [5] 一般发生于术后 1 年左右本组 22 例椎管内肿瘤患者, 肿瘤分别位于颈椎胸椎和腰椎, 均采用显微外科手术术中以微型磨钻自椎板狭部磨一窄沟, 整块切取椎板棘突复合体, 再于显微镜下切除肿瘤, 然后将椎板棘突复合体复位椎管成形目前这种椎板棘突复位技术已完全替代传统的广泛脊柱后部结构切除方法本组患者随访期间,MRI 显示复位的棘突椎板韧带复合体良好, 椎管形态结构完整, 未对硬脊膜囊产生压迫 ; 原有症状与体征完全消失, 脊髓功能恢复, 脊柱生理弯曲度运动度和稳定性良好与常规开放性手术相比, 微创手术具有以下优势 : 可提供充分的视野, 且对脊髓神经根血管等组织损伤较小 ; 尽可能保留内源性稳定系统, 极大减少了脊柱生物力学改变 ; 术后脊柱稳定性良好, 防止脊柱发生退行性变 ; 棘突韧带复合体的保留使韧带神经肌肉神经反射系统亦得以保留, 有利于腰背部活动的精细调节 ; 由于棘突椎板韧带复合体复位, 形成骨性屏障, 防止椎管外瘢痕组织向椎管内生长, 挤压脊髓和神经根, 防止了术后瘢痕性椎管狭窄有研究显示, 复位的骨块均能达到骨性愈合, 增加脊柱后柱的稳定性, 达到解剖性椎管重 [6] 建, 更接近生理状态综上所述, 随着神经脊柱微创技术的发展, 微 [7] 创脊柱外科理念已贯彻于椎管内肿瘤手术中棘突椎板韧带复合体的保留, 使得脊柱解剖结构完整, 脊柱后柱动力性稳定结构得以维持 ; 保留了韧带神经肌肉神经反射系统, 有利于脊柱活动的精细调节 ; 棘突椎板韧带复合体作为骨性屏障, 防止或减少瘢痕组织对脊髓和神经根的压迫 ; 由于椎板肌肉覆盖良好, 血液循环丰富, 植骨融合保证了复合体与椎板间的骨性愈合虽然棘突椎板复位接近解剖复位, 但其对脊柱生物力学和稳定性的影响尚需提供更多的循证医学证据参考文献 [1] Xie JC, Wang ZY, Ma CC, Li ZD, Liu B, Chen XD. Postoperative change of spinal stability in patients with cervical spinal cord tumor. Zhonghua Shen Jing Wai Ke Za Zhi, 2008, 24: [ 谢京城, 王振宇, 马长城, 李振东, 刘彬, 陈晓东. 颈椎椎管内肿瘤术后稳定性研究. 中华神经外科杂志, 2008, 24: ] [2] Liu GY, Xu RM, Ma WH, Sun SH, Lin HJ, Feng JX, Hu Y, Zhao LJ, Zhou LJ. An anatomic study of posterior C2 spinous process laminar screw fixation. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2011, 49: [ 刘观燚, 徐荣明, 马维虎, 孙韶华, 林华杰, 冯建翔, 胡勇, 赵刘军, 周雷杰. 枢椎棘突椎板螺钉固定技术及其解剖学研究. 中华外科杂志, 2011, 49: ] [3] Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976), 1983, 8: [4] Fassett DR, Clark R, Brockmeyer DL, Schmidt MH. Cervical spine deformity associated with resection of spinal cord tumors. Neurosurg Focus, 2006, 20:E2. [5] Park Y, Riew KD, Cho W. The long term results of anterior surgical reconstruction in patients with postlaminectomy cervical kyphosis. Spine J, 2010, 10: [6] Stulík J, Nesnídal P, Sebesta P, Vyskocil T, Kryl J. Kyphotic deformities of the cervical spin. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2011, 78: [7] Nie QB, Jian FZ. Ten year advance in the clinical study on disease of spinal column and spinal cord. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2010, 10: [ 聂庆彬, 菅凤增. 脊柱脊髓疾病临床研究十年进展. 中国现代神经疾病杂志, 2010, 10: ] ( 收稿日期 : ) 读者作者编者中国现代神经疾病杂志开辟网络视频模块中国现代神经疾病杂志于 2013 年第 11 和 12 期开辟网络视频模块该期报道专题为椎管内肿瘤神经外科临床研究, 专题论著均为手术操作性文章, 为了使广大读者能够更为直观地观摩, 并满足一些希望学习手术操作技巧临床医师的需求, 编辑部特开辟网络视频模块 (Medical Video), 邀请每篇论著作者提供相应手术视频, 同时配备简要的手术方法介绍 ( 中英文对照形式 ), 上传至我刊网站 ( 供广大神经外科医师观看学习同期出版的纸版杂志在每篇文章手术方法后括号内标注访问路径, 可以直接点击我刊网站 Medical Video 模块观看视频, 也可在线阅读文章时点击超链接观看视频网络视频是中国现代神经疾病杂志新开辟的模块, 经验尚浅, 希望得到广大作者和读者的意见反馈, 使我们能够不断完善此项工作, 真正能够为我国的神经外科事业作一点贡献! 期待您的支持!

. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the

. 500. 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6 and difficulties of the surgery and raise the 中国骨与关节杂志 2015 年 6 月第 4 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2015, Vol 4, No.6. 499.. 论著 Original article. 极重度脊柱侧后凸患者的后路一期小切口撑开联合二期全脊柱截骨术治疗谭荣马华松吴