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1 88 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(2) 苔癬樣糠疹 (Pityriasis Lichenoides) 中藥治療病例報告 蔡馥如 張志浩 高雄市立中醫醫院 摘要 本病例是一位 28 歲女性患者, 於去年 (97 年 ) 年中突發全身性丘疹, 經西醫診斷為疑似苔癬樣糠疹, 以西藥治療成效不彰且體重急增故轉而尋求中醫診治, 中醫辨證依據風濕熱病因, 治以清熱涼血祛風燥濕之劑後痊癒, 其後患者停藥近三個月未再發, 體重也恢復到未患病之前的重量, 然 98 年 2 月因皮膚微有丘疹復發傾向故再次前來求診, 辨證治療方向仍不變, 治療後停藥至今未再發, 體重身型也在正常範圍 由於中藥療效顯著故藉此案例探討中醫治療此病之病因病機及方藥 關鍵詞 : 苔癬樣糠疹 丘疹 中醫 中藥治療 前言 皮膚病中醫思惟方面, 察文獻所述之病 因病機複雜, 通常由外因與內因相兼為病 外因包括 : 風 濕 熱 蟲 毒 內因 : 七情內傷 飲食勞倦 秉賦不足 肝腎虧損 臟腑致病等 由外觀辨其病因, 若濕邪重濁, 常有水疱 水腫 糜爛等皮損 熱盛則皮膚紅熱灼痛 瘀重則皮損色黯, 或出現色素沉著 瘀斑 瘢痕等 丘疹多為風熱 血熱所致 水疱多屬濕熱或熱毒所致 苔癬樣糠疹此病名在中醫典籍並無記載, 但有相關症狀之描述, 見於 外科證治全書 卷四 血風瘡 : 燥熱內淫, 風邪外襲, 風濕相搏, 發為疙瘩 或如粟米, 搔癢無度, 破津脂水, 津淫成片 以及 瘡瘍經驗全書 卷六 : 該病多因肝經血熱, 脾經濕熱, 肺經風熱交感而發者 證見 : 初起者形若粟米, 搔癢無度, 日輕夜重, 其發多無定處或競布遍全身 若抓破則流黃汁, 浸淫成片 久則風毒鬱結肌膚, 耗血而火生, 搔癢更加劇烈 治療: 宜祛風涼血解毒之劑 明確描 通訊作者 :: 張志浩 電 話 : 通訊地址 : 高雄市前金區中華三路 68 號 1 至 4 樓部分樓層 接受日期 : s2298@ms41.hinet.net 審查修正 : 一次

2 苔癬樣糠疹 (Pityriasis Lichenoides) 中藥治療病例報告 89 述外觀徵候 病因病機 以及治療方向, 可作為後世治療此疾之參考 病例報告 基本資料 : 姓名 : 林 XX 性別: 女性 年齡 : 28 歲 職業 : 教師 婚姻 : 已婚 身高 : 167 公分 體重 :50 公斤 居住地 : 高雄市 病歷號碼 :00330XXX 初診日期: 98 年 2 月 16 日 主訴 : 手腳紅疹膚癢復發近 14 天 現病史 : 患者 28 歲女性, 自國小起即常發作蕁麻疹 於 97 年 6 月初突發全身瀰漫性丘疹, 主要分佈於胸 腹 腰背 四肢內側外側面皆有, 散落不均, 惟臉部少發, 疹色鮮紅癢甚且灼熱, 突起如痘狀顆粒, 邊緣有界限, 大小不一, 丘疹大者直徑約 0.5cm, 小者如原子筆筆尖, 痘頂有小水疱, 約一星期結痂落屑, 反覆發作, 舊未消新又長且留色素斑 丘疹外觀與蕁麻疹舊疾不同, 並有逐日加重趨勢 誘發原因不明, 無外感無發熱, 自訴飲食無特殊, 無特殊用藥, 未曾遠遊或被特殊蟲蟻咬傷 當時曾求診西醫院所 ( 義大醫院免疫風濕科及高醫附設醫院皮膚科 ), 進行生化檢驗及切片檢查 依患者自訴以類固醇治療近三個月, 舊疹可消但新疹仍持續不斷產生, 後因服西藥療效不彰且體重增加約 7 公斤 滿月臉形成, 故患者決定停服西藥並於 97/9/8 至本院中醫內科門診治療 經服中藥煎劑治療二星期後新疹少發, 症狀漸改善, 後持續 服用煎劑治療至 97/11/5 停藥, 其後三個月痘疹未再發 98/2/16 因手腳皮膚微癢且復發丘疹數顆如米粒大, 自覺很像也怕再次發生去年 6 月所經歷的皮膚病, 故再度前來本院就診, 且於 98/2/23 回診接受問診 過去病史無高血壓 糖尿病 無甲狀腺疾患 無紅斑性狼瘡或類風溼性關節炎 無藥物過敏史 個人史生活環境正常 ; 無抽菸喝酒 ; 無嚼食檳榔 ; 無中西藥過敏史 ; 飲食習慣為葷食, 油膩燒烤不忌 喜冷飲 家族史類風濕性關節炎 ( 母親 ) 實驗室檢查 97/01/25( 本院 ) Total IgE:167 (IU/mL) (Normal Range ) 吸入性過敏原篩檢 : 陰性 未曾檢驗其他過敏原 97/06/04 高醫 CBC & DC: Eosinophil:1.1% Neutrophil:59.6% 97/06/11 高醫 Total IgE:67 (IU/mL) 97/06/24 高醫病理組織報告 : Pathologic diagnosis: superficial perivascular dermatitis, lymphocyte predominant. Microscopic examination: inflammatory infiltrates of lymphocytes around the superficial vessel. 診斷 :R/O pityriasis lichenoides 97/08/14 服西藥期間之皮膚外觀, 可

3 90 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(2) 見到手臂佈滿丘疹 ( 如圈起處 ) < 圖一 > 97/08/14 服西藥期間之形體外觀, 患者 ( 圖左 ) 增加 7 公斤 < 圖二 > 中醫四診望診 : 意識清楚, 體格中等, 四肢偏瘦, 面色有神 結膜 指甲無蒼白 ; 鞏膜無黃疸徵狀 舌紅苔薄白, 咽紅 皮膚白晰, 手腳有丘疹數顆色紅如米粒大, 間雜去年發病時遺留多處暗褐色色素沈積斑, 無滲濕 劃痕反應 :(+) 聞診 : 無特殊語音或氣味 問診 : 無發熱惡寒, 無疲倦 數週前感冒喉嚨痛, 後至今咽癢時作 往日若感冒易喉痛咽癢難已 近日手腳復 發丘疹數顆紅癢如米粒大 平日怕熱, 喜冷飲 皮膚病發時遇熱癢甚 飲食不忌口, 油膩燒烤辛辣皆會食用 蕁麻疹自國小起, 皮膚受壓迫易發, 與陽光 情緒 經期無直接相關, 食海鮮後較易發作, 但未曾檢驗過敏原 無口乾口渴, 無手足心熱 眠可, 無多夢易醒, 無熬夜 無胸悶心悸, 無腹痛 納可, 二便平, 腸胃無不適 情緒尚可, 無緊張煩躁 月經週期規律, 每月月中行經,I/D: 約 28/5, 色質量無異常, 無血塊,G0P0A0 無帶下 本次發作至來本院就診前亦無使用西藥 切診 : 脈弦 手腳觸診丘疹病灶處微熱, 他處皮膚無灼熱 西醫診斷 : 苔癬樣糠疹 (Pityriasis lichenoides) 中醫診斷 : 血風瘡 ( 風熱濕聚, 蘊於肌膚 ) 治療 : 治宜祛風燥濕, 清熱涼血 首次發病 97/9/8~97/11/5 中藥煎劑 : 土茯苓 3 錢 白蘚皮 3 錢 白蒺藜 3 錢 地膚子 2.5 錢 苦參根 2.5 錢 茯苓 3 錢 澤瀉 3 錢 澤蘭 2.5 錢 荊芥 2.5 錢 牡丹皮 2.5 錢 生地 3 錢 桑白皮 2.5 錢 黃芩 2.5 錢 金銀花 2 錢 絞股藍葉 2.5 錢 刺五加片 3 錢 甘草 1 錢 [ 註 ] 每日 1 帖 咽癢酌加菊花 桔梗 症狀嚴重時配合黃連解毒湯錠劑 24 錠 / 日 (0.3g/ 錠 ), 分三餐後服 此次就診 98/2/16~98/2/23

4 苔癬樣糠疹 (Pityriasis Lichenoides) 中藥治療病例報告 91 中藥錠劑黃連解毒湯 6 錠 (0.3g/ 錠 ) 桑菊飲 4 錠 (0.35g/ 錠 ) 三餐飯後 14 天 [ 註 ] 患者對科學中藥接受度不佳, 故以錠劑取代 98/3/9 丘疹仍有新發, 故配合煎劑使用 中藥煎劑 ( 一日一帖 x 7 天 ) 土茯苓 3 白蘚皮 3 白蒺藜 3 地膚子 2.5 苦參根 2.5 茯苓 3 澤瀉 3 澤蘭 2.5 荊芥 2.5 牡丹皮 2.5 生地 3 桑白皮 2.5 黃芩 2.5 金銀花 2 黃柏 2 絞股藍葉 2.5 紫蘇葉 2 藿香 2 蟬蛻 1.5 甘草 1 ( 單位 : 錢 ) 中藥錠劑黃連解毒湯 6 錠 + 桑菊飲 4 錠, 三餐飯後服用 x 14 天 追蹤自 98/3/9 後未再前來就診, 於 98/8/12 電訪患者, 自訴 98/3/9 就診服藥後至此 5 個月皮膚症狀未再新發, 體重恢復到去年未服西藥前的 50 公斤, 比去年九月服西藥時減輕 7 公斤 98/08/19 皮膚外觀, 有色素沉積但已無凸起之丘疹 < 圖四 > 左前臂 < 圖五 > 右前臂 98/08/19 形體外觀, 已恢復原本體重, 與服西藥時相比少了 7 公斤 < 圖三 > 左上臂 < 圖六 >

5 92 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(2) 討論 此患者因西藥效果不彰且自覺產生不良作用故前來求診中醫, 雖西醫診斷為疑似苔癬樣糠疹, 但中醫治療觀點仍以傳統之辨證論治來思考, 在皮膚病中醫思惟方面, 察文獻所述之病因病機複雜, 通常由外因與內因相兼為病 外因包括 : 風 濕 熱 蟲 毒 內因 : 七情內傷 飲食勞倦 秉賦不足 肝腎虧損 臟腑致病等 由外觀辨其病因, 若濕邪重濁, 常有水疱 水腫 糜爛等皮損 熱盛則皮膚紅熱灼痛 瘀重則皮損色黯, 或出現色素沉著 瘀斑 瘢痕等 丘疹多為風熱 血熱所致 水疱多屬濕熱或熱毒所致 依據 外科證治全書 卷四 血風瘡 : 燥熱內淫, 風邪外襲, 風濕相搏, 發為疙瘩 或如粟米, 搔癢無度, 破津脂水, 津淫成片 瘡瘍經驗全書 卷六 : 該病多因肝經血熱, 脾經濕熱, 肺經風熱交感而發者 證見 : 初起者形若粟米, 搔癢無度, 日輕夜重, 其發多無定處或競布遍全身 若抓破則流黃汁, 浸淫成片 久則風毒鬱結肌膚, 耗血而火生, 搔癢更加劇烈 治療: 宜祛風涼血解毒之劑 可知本案例與中醫古文獻描述之血風瘡類似 依據古籍, 血風瘡主要病機在於風熱 濕熱 血熱三者交感而成 近代學者認為此病初起多由風濕熱邪鬱於肌膚, 久則血虛生風化燥 患者去年六月份突發丘疹併頂端水疱, 紅腫灼熱癢甚, 依其皮損知其證為風濕熱夾雜, 故治以清熱祛濕涼血之劑後改善 近期 丘疹復發數顆, 發時膚癢色紅, 由於其丘疹外觀如舊疾, 加之近期風熱咽癢未癒, 可知證仍屬風濕熱, 且風熱偏盛 觀其舊丘疹區有暗褐色色素沈積, 雖肌表有血瘀鬱滯之象 但患者舌象脈象並無瘀象, 故知其瘀不甚 推論其病因病機, 因患者素有蕁麻疹疾患自小至今反覆發作已十多年, 知其秉賦不足 ; 加之平日飲食不忌油膩燒烤且素體怕熱喜冷飲, 可能已造成濕熱內蘊脾胃, 觀其感邪多屬風熱或風寒化熱造成咽癢喉痛難癒, 肌表突發丘疹併水泡色紅癢, 膚癢遇熱更甚, 舌紅咽紅, 熱象明顯, 由肺主皮毛且肺為咽喉之門戶, 推論其有肺經風熱, 相合脾經濕熱, 因風濕熱夾雜, 故而病發, 病機在脾肺, 病位在肌表, 病因為風熱之邪由外入裏, 與脾胃內熱相兼為病 雖內經有言諸痛瘡癢皆屬於心, 但患者並無心煩 心悸 胸悶 失眠等心火之象 綜上所述, 知患者證屬風濕熱蘊聚肌膚, 故治宜清熱解毒, 又因咽癢須疏風散邪, 故處方以黃連解毒湯合桑菊飲, 其中黃芩 黃連 黃柏清熱燥濕, 瀉火解毒 梔子瀉火涼血解毒 以桑葉 菊花 薄荷疏散風熱 杏仁 桔梗宣降肺氣利咽 蘆根清熱生津 連翹清熱解毒 消腫散結 皮膚症狀嚴重時投與煎劑加強清熱解毒之功, 並由其皮損變化酌加涼血燥濕之品, 用藥皆以皮膚病要藥為首選, 簡述各藥功效 7 如下: 土茯苓, 除濕解毒, 治瘰癧疥癬 白蒺藜, 袪風止癢明目, 治風疹膚癢 地膚子, 清熱利濕, 袪風止癢, 治風疹濕疹膚癢 白蘚皮, 清熱燥濕, 袪風解毒, 治濕熱瘡毒,

6 苔癬樣糠疹 (Pityriasis Lichenoides) 中藥治療病例報告 93 濕疹風疹, 疥癬瘡癩 苦參根, 清熱燥濕殺蟲, 治濕疹濕瘡膚癢疥癬 茯苓, 利水滲濕健脾 澤蘭, 活血化瘀消腫 澤瀉, 利水清熱 牡丹皮, 清熱涼血活血, 治溫毒發斑, 癰腫瘡毒 生地, 清熱涼血, 治發斑發疹 桑白皮, 瀉肺利水, 清熱消腫 荊芥, 解表散風透疹, 治風疹瘡瘍 金銀花, 清熱解毒, 涼散風熱, 治癰腫疔瘡, 風熱喉痺 黃芩, 清熱燥濕, 瀉火解毒, 治肺熱煩渴, 血熱瘡毒 黃柏, 清熱燥濕, 瀉火解毒, 治疔瘡瘡瘍, 濕疹搔癢 蟬蛻, 散風除熱, 利咽透疹, 治風熱咽痛, 風疹搔癢 藿香, 芳香化濁 紫蘇葉, 解表和胃, 與藿香合用防清熱藥過於苦寒敗胃 雖依醫家經驗, 認為血風瘡初起多由風濕熱邪鬱於肌膚, 久則血虛生風化燥, 且風疹病久也易傷陰耗氣 但由四診辨證, 患者尚無血虛 陰虛或氣虛之見證, 故用藥仍以一派清熱為主 此患者被西醫診斷為疑似苔癬樣糠疹, 以西醫觀點, 此病可見於任何年齡層 種族及地區 10, 雖發生率統計仍不明, 但此病確有其重要性, 在病程嚴重時可能進展為皮膚性的淋巴瘤或是潰瘍壞死 其診斷 分類及治療都不容易, 確診依據主要為切片鏡檢 (skin biopsy) 與組織病理學的分析 (histopathologic examination), 此病重要的臨床特色在於可見到顯著的淋巴球浸潤 (interface dermatitis with prominent lymphocytic infiltrate) 皮膚外觀表現為瀰漫性多形性的鱗狀丘疹皮膚病, 但具多樣化呈現, 依據臨床徵狀及組織病理學大致可分為三類, 包括 : 急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹 (PLEVA) 慢性苔蘚樣糠疹(PLC) 和發熱性潰瘍壞死性 Mucha-Habermann 病 (FUMHD) 等三種 表列並比較如下 : 分類 臨床徵狀 組織病理學 治療 急性痘瘡樣苔急性 - 亞急性, 許多色的真皮層如楔形,CD8 T cell 口服抗菌藥 UV 光療法 蘚樣糠疹 小丘疹, 快速演變成多形浸潤, 表皮水腫 角化不局部或系統性皮質類固 性的病灶 ( 水泡 膿泡 全 潰瘍 醇 methotrexate 破皮 ) cyclosporine 等 慢性苔蘚樣糠緩慢發展, 紅棕色較為表層 真皮層之 CD4 T cell光療法 口服抗菌藥 局部 疹 平坦的很小丘疹, 中央如浸潤, 表皮層角化不全雲母狀或發光的鱗片 類固醇 antihistamines methotrexate cyclosporine 等 發熱性潰瘍壞突發迅速瀰漫, 紫黑色嚴重發炎細胞浸潤, 明顯系統性給予皮質性類固 死 M-H 症 潰瘍斑塊, 常伴隨全身性的潰瘍及 leukocytoclastic 醇 口服抗菌藥 IVIg 等 的徵狀 血管炎

7 94 台灣中醫臨床醫學雜誌 2010:16(2) 結論 本案例問診日期在 98/2/23, 為患者自覺舊疾復發後第二次就診, 由此時間點切入, 患者主要以風熱見證為主, 然以患者體質及丘疹的舊有病程發展, 無法排除濕熱 血熱的影響 由於距離第一次治療已經過 14 天, 臨床上所見其皮膚症狀並不特別顯著, 故用藥是已病因病機為基礎, 而病因病機的推論主要是依據病史 個人史及去年所發舊疾的病程發展 上工治未病, 故以病因病機確定治則, 可兼收治療及預防之功 患者去年六月突發此病, 曾求診數家西醫院所, 在切片檢查後始被診斷為疑似苔癬樣糠疹, 西藥治療數月效果不彰且副作用產生, 以中醫治療後得以改善 因此, 在西醫辨病無法提供有效的參考時, 中醫辨證仍可確立治療方向, 於此案例得到良好印證 ( 投稿日期 :2010 年 3 月 28 日 ) 參考文獻 艾儒棣 : 中醫皮膚病病因及診斷, 中國中西醫結合皮膚性病學雜誌,2008;7: 王萍 : 皮膚病中醫辯證論治, 中國中西醫結合皮膚性病學雜誌,2008;7: 滕志堅 王增濟 趙海宏 : 辨血風瘡并治, 長春中醫學苑學報,1996;12:46 劉天驥, 吳積華 : 史法璋從肝論治血風瘡, 中醫藥研究,1995;1:21,26 林高士 : 中醫皮膚科學精要, 知音出版社 中醫外科學, 知音出版社 2005 中華人民共和國藥典 朱家瑜主編. 臨床皮膚科學圖譜, th ed. Amor Khachemoune, and Marianna L. Blyumin. Pityriasis Lichenoides. Am J Clin Dermatol 2007;8(1): Sacharitha Bowers and Erin M. Warshaw. Pityriasis lichenoides and its subtypes. Journal of the American Academy of Dermatology. 2006;55(4):

8 苔癬樣糠疹 (Pityriasis Lichenoides) 中藥治療病例報告 95 TCM Herbal Treatment on Pityriasis Lichenoides: A Case Study Fu-Ju Tsai, Chih-Hao Chang Kaohsiung Municipal Chinese Medicine Hospital Abstract This is a 28-year-old female patient who suffered from overall rashes in 1997 and was diagnosed with Pityriasis Lichenoides. She was treated with Western medication with no success and a sudden increase of body weight so that she turned to traditional Chinese medicine for help. She was treated with formulas to clear heat, cool blood, disperse wind and dry dampness due to her wind-camp-heat pattern. The patient was fully recovered with previous body weight and has stopped taking herbs for nearly 3 months without any relapse. In Feb. 1998, the patient started to have skin papules and visited again. The treatment principle was the same as previous one, and the patient has no relapse every since with normal body weight. This article is to discuss the etiology, mechanism and herbal formal involved in this successful case.

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