細菌與牙菌斑 : 唾液中有磷蛋白 (phosphoproteins), 正常時可預防牙結石形成, 但牙菌斑可分泌蛋白酶將磷蛋白分解, 而使牙菌斑礦物質化而成為牙結石, 其本身通常不造成傷害, 但可提供牙菌斑一粗糙表面作為附著 牙周疾病的發生, 需要細菌的存在 起先, 葛蘭氏陽性好氧菌 (Actino

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1 牙周疾病的治療策略 臺大動物醫院外科楊韻靜 葉力森 2011/9/3 牙周疾病的病生理機制 : 牙周疾病為現今小動物醫療最常見的疾病之一 由於大量的犬貓都患有某些程度的牙周疾病, 所以在例行性健康檢查時, 都要仔細檢查口腔狀況 我們都知道, 牙周疾病為牙菌斑所造成之牙周支持組織的疾病 牙周疾病主要分為兩種形式, 一為牙齦炎 (Gingivitis), 為可逆性的牙齦發炎 ; 其次為牙周病 (Periodontitis), 除了發炎外, 其更造成了牙齒支持組織, 包括牙齦 牙周膜 齒堊質及齒槽骨的不可逆破壞 牙齦炎為牙周病的前身, 但並非所有牙齦炎均會進展成牙周病 造成牙周病嚴重化的二次性因子包括齒列過度擁擠 殘留乳牙 張口呼吸, 以及一些身體的系統性疾病如 : 腎衰竭 糖尿病 貓白血病等等 在人, 也與抽煙有關 牙周疾病可發生於口腔內的不同部位, 並且不一定會同步發生 (Random burst theory) 為成功預防牙周疾病, 臨床獸醫師的職責為 : 倡導每日居家口腔保健, 以減少 牙菌斑堆積, 並於必要時, 為病患進行定期追蹤及專業牙周治療

2 細菌與牙菌斑 : 唾液中有磷蛋白 (phosphoproteins), 正常時可預防牙結石形成, 但牙菌斑可分泌蛋白酶將磷蛋白分解, 而使牙菌斑礦物質化而成為牙結石, 其本身通常不造成傷害, 但可提供牙菌斑一粗糙表面作為附著 牙周疾病的發生, 需要細菌的存在 起先, 葛蘭氏陽性好氧菌 (Actinomyces spp. 和 Streptococci spp.) 附著於牙齦下的齒表面 隨時間累積, 牙菌斑刺激牙齦使其腫脹並撐離牙齒表面, 引起牙齦邊緣的發炎 紅腫和出血 位於牙齦囊袋內的細菌及其產物與毒素, 加上宿主的防禦機制共同作用, 最終導致牙周病惡化 若適當治療, 在牙齦炎時期是可回復及重建牙周組織的健康的 反之若牙菌斑未受處理, 則可能進展至牙齦下, 並轉以葛蘭氏陰性厭氧菌為主, 進而引起牙周病 常見的細菌為 Bacteroides spp. (Porphyromonas gulae, denticanis and salivosa) 和 Fusobacterium spp. 細菌及毒素穿透與上皮組織的接合處, 引起急性的炎症反應, 造成牙周軟組織傷害及齒槽骨重吸收, 並使牙齦囊袋變深 牙齒移動性變大, 最後導致牙齒脫落 牙周疾病並非局部性疾病, 嚴重時其可以導致菌血症, 甚至影響其他體內器官 牙周疾病的臨床症狀 : 最常見的臨床症狀為口臭 口腔內細菌, 尤其厭氧菌, 會產生揮發性硫化物 (VSC), 造成口臭 VSC 通常也會對黏膜上皮產生毒性, 造成進一步牙周組織崩解 其他症狀包括 : 牙結石 過度流涎 血樣口水 食慾不振 牙齦出血或潰瘍

3 牙齦退縮 齒根分岔暴露 牙齒可動性 口腔疼痛, 以及倦怠等等 延遲就診, 通常使疾病治療更加困難 牙周疾病的診斷 - 口腔檢查 : 犬貓的牙周疾病需要系統性的檢查及紀錄, 並先排除其他系統性疾病, 尤需排 除免疫性疾病及腫瘤 完整的牙周治療應在動物全身麻醉下進行 因為牙周病通常隨年紀增加而惡化, 牙周治療之麻醉通常於中至老年的動物身上進行, 因此需作好麻醉風險評估 口腔檢查包括口外結構的檢查觸診 : 臉部 嘴唇 咀嚼肌 顳顎關節 唾腺 淋巴結 上顎及下顎, 有無腫脹 萎縮, 或不對稱等等 接著檢查口內結構, 包括軟硬組織, 並特別注意齒列 牙齦 黏膜 舌頭 扁桃腺, 及咬合 牙菌斑及牙結石的存在也應該詳細紀錄, 可利用牙菌斑染劑或顯影燈光, 可便於使飼主知道問題的所在 牙齦炎的治療 : 治療牙齦炎的目的為重建牙齦的健康 清除牙菌斑, 及預防牙周病的發生 其 可利用居家照護 ( 每天刷牙 ), 配合定期專業評估與治療, 而達成 牙周病的治療 : 牙周治療的最終目的為停止疾病的進展 提供病灶處長期的穩定, 以及預防疾

4 病發生 預防及控制牙周病都必須移除牙菌斑, 方式包括物理性及化學性方法 飲食控制法, 及定期專業牙周治療 在牙周評估之後, 需擬定治療計畫, 其需考量病畜的疾病狀況及飼主因素 此計畫需包括持續性的監控, 及必要時更進一步的牙周治療 所有的治療計畫均需與飼主進行討論 居家照護持續地將牙菌斑移除, 為牙周疾病預防與治療的基石 進行牙周治療的 12 步驟 : 1. 牙周探針探查及紀錄 2. 必要時進行牙科放射學檢查 3. 紀錄所有發現及建構治療計畫 4. 大致移除牙齦上及牙齦下的牙菌斑及結石 5. 牙齦上及牙齦下清創 6. 牙齦手術及開放式牙根治療 7. 牙齒拋光並移除牙菌斑 8. 牙齦溝灌洗 9. 抗生素治療 10. 利用骨質誘導物質以重建牙周附著程度 11. 減少牙菌斑之策略及居家照顧方法 12. 追蹤及回診

5 1. 牙周探針探查及紀錄 : 牙周病為牙周膜的疾病, 評估其喪失程度及恢復的方法為利用牙周探針探查, 評估疾病程度並詳盡紀錄 正常牙齦溝深度於狗為 1~3mm, 在貓為 0~1mm 2. 口腔放射學檢查 : 牙科放射學檢查可對牙齒周圍的骨質高度進行評估, 得知附著度喪失及牙周疾病的嚴重度 牙齦炎並不造成齒槽骨流失 放射學檢查可顯示牙周病所造成之水平或垂直的骨溶解, 也可顯示牙根周圍的病理變化, 或腫瘤之發生 3. 紀錄所有發現及建構治療計畫 : 牙周探針所測得的深度應紀錄於齒科紀錄表 (dental chart) 上, 並同時紀錄其他異常及牙齦健康程度 牙菌斑 牙結石 牙齦 牙齒可動性, 及牙分岔暴露情形, 應全部詳細紀錄於表上 於貓, 若有齒吸收情形, 亦應進行紀錄 4. 大致移除牙齦上及牙齦下的牙菌斑及結石 : 先利用結石移除鉗移除大體積結石, 可加快對剩餘小堆積物質的清除速度 5. 牙齦上及牙齦下清創 : 可利用物理性及手持式刮牙器移除牙齦上及牙齦下的牙菌斑, 物理性刮牙器以超音波式最廣為使用 噴水系統則用於降溫, 可在水中產生氣旋, 崩解細菌細胞壁 握住刮牙器時, 其尖端應平行牙齒表面, 避免熱集中, 於每顆牙齒上不可停留多於 15 秒 重疊每一次的刮除路徑, 能儘量移除更多的結石

6 術者及助手應佩帶口罩及眼鏡, 避免細菌微粒污染 ( 當然牙周治療的程序也 不宜在無菌手術室內進行 ) 最後, 可利用探針確定牙齦下結石是否移除完 全 另外所有的手持刮牙器均必須是銳利的, 因此要定期對其進行磨礪及保養 6. 牙齦手術及開放式牙根清創 ( 牙周手術 ): 當牙齦囊袋較深 ( 大於 5mm), 則適用開放式清創 一般建議先由封閉式治療開始, 但若於後續評估發現牙周附著未得到穩定或重建, 則建議考慮進行開放式治療, 其包括將牙齦瓣翻開 以手動或機動器械刮除牙菌斑或結石, 再將牙齦瓣縫合至原本位置或向牙根部縫合, 以減少牙齦囊袋深度 三大主要手術程序包括 : 1) 重建組織附著, 2) 手術切除, 3) 組織移植或再生程序 牙周手術的種類 1. 重建組織附著 翻開牙齦瓣清創法 : 可直接檢查及操作牙根表面, 移除極少量的牙周囊袋上皮 細胞 在癒合後, 交界處的上皮組織可貼回牙根表面, 因此可減少牙周囊袋的

7 深度, 提供穩定的牙周癒合 2. 切除法 ( 牙周囊袋切除術 ) a) 牙齦切除術 : 目的為切除過多的牙齦組織, 以避免產生偽囊袋, 例如在拳師犬發生的遺傳性牙齦增生症 b) 牙根部皮瓣重置 : 定義為 - 黏膜牙齦向牙根部的位移 牙齦囊袋切除手術可容許進行牙根表面的直接檢查及器械操作, 並保留仍附著的牙齦組織 其可使用於牙冠延長或牙周囊袋較深的病患 主要優點為減少牙周囊袋深度, 以利居家照顧及牙菌斑控制 c) 骨切除術 : 對齒槽骨進行重新塑形 通常使用於牙冠延長術, 並配合牙齦瓣往牙根部重置 3. 組織移植或再生 : 這些特殊技術之目的均為 : 校正多餘的軟組織, 或齒槽骨的流失 牙齦組織的 重置, 可由其他擁有足夠牙齦附著處取得, 長條狀牙齦瓣可用於覆蓋暴露的牙 根表面 7. 拋光 在洗牙及牙根清創後, 必須進行拋光程序, 其可利用低轉速機械手把 接頭

8 拋光杯, 及拋光膏進行 拋光的目的在於移除殘留的牙菌斑, 並使暴露的牙根表面平滑 在每次進行拋 光時, 應在橡膠杯上塗抹拋光膏, 以避免對牙齒造成熱傷害 近期對於拋光程序的實際效益有學者提出質疑 8. 牙齦溝灌洗 在部份人醫研究中指出, 牙齦溝灌洗並非必要 必要時可利用含氣體及水的三向噴頭將殘留的拋光膏及其他碎屑移除 9. 抗生素治療 菌血症可能發生於任何牙周治療程序 此菌血症發生可能維持約 20 分鐘, 在健 康動物體內, 細菌可快速被網狀內皮系統 (RE system) 清除 除非對於患有嚴重 牙周病或免疫不全的動物, 通常在一般犬隻, 並不需於術前投與抗生素. 全身性抗生素的使用 ( 通常依據研究結果 - Amoxicillin/clavulinic acid 或 Clindamycin HCl) 應被保留於進行牙齦手術或齒科手術的病患, 即使抗生素的短 期使用也可改善牙周疾病

9 Chlorhexidine gluconate (0.12%) 為廣效性的抗菌劑, 在口腔中具有絕佳效力 它需要至少一分鐘與口腔組織的接觸致效時間, 但擁有好的持續性, 約可在口 中維持數小時 Chlorhexidine gluconate 在犬隻可作為長期化學性牙菌斑控制劑, 其在口腔內 擁有廣效抗菌性及絕佳效力 相較於其他系統性或局部性投與之抗生素, 其抗 藥性較不可能發生 然而, 在慢性牙周病患,chlorhexidine gluconate 將不會深入牙周囊袋, 因此 對於牙齦下的病原菌效果不佳 與蛋白質結合, 將使其效果受到限制, 並容易 被口中增加的液體沖洗掉 10. 骨質誘生物質及組織再生技術 骨質誘生物質可藉由提供生長因子及間質細胞, 而促進新骨生成 骨架橋物質 則提供生骨細胞生長所需的支架 理想的使牙周附著再生的骨質誘生物質為自體的海綿骨 / 皮質骨組織 骨質的異體植入物目前於人醫及獸醫均已有產品, 其提供微血管 膠原蛋白及 骨母細胞生長所需的支架 也可提供骨質誘生物質之生長因子, 促進間質細胞

10 移行及骨質新生 目前美國已有廠商販售獸醫骨科及牙科用冷凍乾燥犬異體移 植組織 這些產品可用於填補牙周病所造成的骨內骨質缺損 11. 減少牙菌斑之策略及居家照顧指引 對於牙周治療及疾病預防, 此為重要的一環, 否則牙菌斑及結石將會很快復發 居家照顧需依病畜需要及飼主配合度作調整 居家照顧上, 飼主必須堅定且持續地執行, 並需要有獸醫師提供實際且具可行 性的建議 意願低的飼主 或難以進行頭部操作的動物, 將使得此工作缺乏成 就感及成果 居家照顧的目的為移除牙菌斑 然而, 定期將造成刺激的牙齦下牙菌斑移除, 並無法由適當的居家照顧達成 ( 例如 : 齒根分岔處 ), 因此需要規律地由獸醫師 進行全身麻醉及牙菌斑清除 居家照顧產品 目前許多市售居家照顧商品可能造成飼主使用上的混淆 牙菌斑移除及牙周疾病預防的黃金準則, 依然是每天為動物進行刷牙, 若不依 此進行, 牙菌斑堆積將是無可避免的 此外, 刷牙可刺激纖維母細胞新陳代謝,

11 及增加牙齦組織供氧量, 因而促進修復癒合 化學性方法, 例如 : chlorhexidine gluconate, 被證實可以幫助預防犬隻牙齦炎 的發生 使用寵物專用的加味牙膏, 對於飼主或寵物, 均可使兩者在刷牙過程中更為愉 悅 所有飼主均應被教導正確的刷牙方式 (Modified Bass method), 並接著被檢 視在其寵物身上的操作是否正確 對於上顎的牙齒, 刷毛應朝上與牙表面呈 45, 並以圓周式運動進行刷牙, 焦點 為牙齒與牙齦交界 對於下顎牙齒, 刷毛應朝下與牙表面呈 45, 並以相同的圓 周式運動進行刷牙 電動牙刷可提供振盪作用, 也可使用於犬隻, 但小心狗可能會咀嚼刷頭 專為 犬隻設計的電動牙刷目前也已有市售 利用食物的質地控制牙菌斑堆積, 對於牙周疾病的預防也是重要的一環, 尤其 當飼主無法為動物進行刷牙時 而目前已有數種牙科處方飼料配方可供選擇, 例如 :Hill s t/d 然而, 對於已形成的牙周病, 牙科處方飼料或零食的效果是未知的, 因為目前 尚無相關的研究報告 而且體積較小的咬嚼零食, 有可能被動物吞下而造成消

12 化道阻塞 可溶性鋅鹽因具有抗菌效果, 目前被使用添加於多種居家照顧產品中 鋅鹽也 可藉由與硫化物結合, 形成不可溶性物質, 而有效減少因口中揮發性硫化物所 產生的口臭 多磷酸鹽類 (Polyphosphates), 例如 :hexametaphosphate, 目前被添加於飼料及 其他居家照顧產品中, 其可與唾液中的鈣離子結合, 進而預防牙結石的產生, 但對於牙菌斑之預防則是無效的 1997 年,Veterinary Oral Health Council (VOHC) 成立, 對於經研究認為可減緩牙菌斑及牙結石堆積之口腔保健產品, 進行認證 現今, 經 VOHC 所認證的牙菌斑及牙結石控制產品, 已受到世界各地多個獸醫牙科機構簽署背書 關於受認證簽署的產品名單, 則列於 VOHC 的網站 ( 以供查詢 12. 電話追蹤及回診檢查 獸醫牙科醫師應依照動物的疾病嚴重程度, 在牙周治療後的 3~12 個月內安排回 診檢查, 以評估居家照顧的成果, 並決定需要進行專業牙周清潔的時間間隔

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