2 理糖尿病患口腔照護臨床指引2013 事長的話理事長的話 糖尿病的預防與控制和飲食息息相關, 進食後未正確落實潔牙則是口腔健康的首要危害, 這兩類疾病皆是 病從口入 牙周病是糖尿病的第六大併發症, 對病患的健康與生活品質造成極大影響, 一旦併發牙周病, 未妥善治療, 除了影響血糖控制外, 有可能造

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1 錄1 目糖尿病患口腔照護 2013 臨床指引 目錄 理事長的話 2 召集人的話 3 編後感言 4 1. 糖尿病簡介 6 2. 糖尿病引起之口腔黏膜疾病 : 成因 防治與評估 糖尿病併發症 牙周疾病 糖尿病患口腔疾病的營養照護 糖尿病患口腔自我照護及工具的使用 糖尿病患口腔健康管理模式之建立 糖尿病與口腔健康評估雙向轉介 52

2 2 理糖尿病患口腔照護臨床指引2013 事長的話理事長的話 糖尿病的預防與控制和飲食息息相關, 進食後未正確落實潔牙則是口腔健康的首要危害, 這兩類疾病皆是 病從口入 牙周病是糖尿病的第六大併發症, 對病患的健康與生活品質造成極大影響, 一旦併發牙周病, 未妥善治療, 除了影響血糖控制外, 有可能造成嚴重感染, 也會影響正常的口腔咀嚼功能, 而進食的異常又會進一步造成血糖的起伏與營養狀況的惡化 對糖尿病團隊與牙科醫師而言, 須一起面對 150 萬糖尿病患口腔照護的挑戰, 為了宣導與教育醫療人員口腔照護的重要性, 落實病患衛教 早期發現與妥善治療, 糖尿病衛教學會與臺灣牙周醫學會一起編撰 糖尿病患口腔照護 2013 臨床指引, 藉由發行指引與舉辦研討會, 一同為防治糖尿病與牙周病而努力 此指引的編撰發行, 能俊要特別感謝兩會所共組的編輯小組, 在王朝弘召集人的帶領下, 邱妃杏 葉桂梅 柳素燕三位護理師 柯玉珍營養師 林嘉鴻醫師 劉謙美 丁群展 王振穎 陳漪紋 王敏瑩五位牙科專家醫師, 辛苦地收集資料 編撰稿件與討論審校 希望此臨床指引的發行, 能讓糖尿病團隊與牙科醫師彼此更緊密的合作, 共同關注糖尿病患的健康與快樂 中華民國糖尿病衛教學會理事長

3 集人的話3 召召集人的話 第 2 型糖尿病患正快速的增加中, 而其急 慢性合併症中, 口腔病變卻可能為糖尿病照護人員所忽略 此外糖尿病患牙科就診時, 牙科醫師也需要了解最新的糖尿病診斷及治療藥物及血糖治療目標 也許病患並不了解自己的血糖控制是否良好, 以及高血糖對牙齒健康的影響, 因此牙科醫師與新陳代謝科醫師之間的互動, 對病患整體健康是非常重要的, 因此這本糖尿病患 口腔照護 臨床指引的誕生, 希望作為此一溝通的橋樑 新陳代謝科醫師固然應檢視病患口腔 牙齒的病史, 並且及早的轉介到牙科治療, 而牙科醫師也需了解第 2 型糖尿病患目前血糖控制狀況, 以便更安全的執行牙科治療, 此一雙向轉介與評估相信是提升整體照護不可缺少的一環 這本指引, 含蓋了基本對糖尿病的認識, 並點出了常見糖尿病引起之口腔黏膜疾病 : 成因 防治與評估, 進而深入淺出說明糖尿病重要的併發症之一即牙周疾病的病變機制, 讓我們醫療照護者, 更有信心認為它是可控制的疾病 口腔與牙齒為我們營養吸收的第一關, 糖尿病患正確的營養照護及口腔自我照護及工具的使用, 以及糖尿病患口腔健康管理模式之建立, 相信在彼此專業的專注與互動中必能嘉惠廣大的糖尿病患 糖尿病患口腔照護 2013 臨床指引 在牙醫師 醫師 營養師 及護理師們的努力中得以完成, 在此再次感謝他 ( 她 ) 們熱忱的付出 中華民國糖尿病衛教學會

4 4 編糖尿病患口腔照護臨床指引2013 後感言編後感言 臺灣牙周病醫學會一直致力於宣導國人有關牙周病的正確觀念 : 自然牙齒的牙周病是一種可以治療的慢性病 經由牙周病專科醫師治療後, 這些牙大都仍可以長期使用, 也有相當好的咀嚼能力 特別在現今流行植牙的時代, 這樣的觀念實在需要大為宣揚, 因為植牙並非所有牙疾的萬靈丹, 它們也會因牙周病的細菌感染而造成與牙周病類似的植體周圍炎的疾病 糖尿病患比未有糖尿病者會有較高且較嚴重的牙周病的表現 今年年初由好來化工公司 (Colgate) 的尹小姐轉告得知糖尿病衛教學會要發行有關糖尿病的併發症 - 牙周病的預防和衛教手冊, 臺灣牙周病醫學會即指派公關主委參與他們開會了解並討論內容 第一次接觸到糖尿病衛教學會, 除驚訝該會有會員近八千人, 而牙周病學會會員全台灣只有約六百人, 更令本會佩服的是與會的糖尿病衛教學會會員, 每一位都有相當的用心 熱心 且有好奇心 在感動和震憾之餘體會糖尿病衛教學會是一個真實有心推動衛教的團體, 若能經由此團體的努力, 國人普遍對牙周病的正確認知, 一定指日可待 ; 謝謝糖尿病衛教學會給予本會參與的機會 經過幾次聚集我們互相學習, 分配工作, 一同校稿, 製作圖檔... 等, 發覺需要更多人手才能完成這艱鉅的任務 為了文稿內容溝通方便, 特請任職於台大醫院牙科部牙周病科的學會會員 - 王敏瑩醫師 王振穎醫師 陳漪紋醫師等一起參與此編輯工作, 當他 ( 她 ) 們一有點疑問立刻詢問專家, 查核文獻, 並學習先進國家的作法, 務必讓手冊內容是有實證醫學的基礎且是有實用性的 謝謝這些醫師們的協助 臺灣牙周病醫學會與糖尿病衛教學會共同的的目標, 是藉這本 牙周病的預防和衛教手冊, 讓全國民眾都能重視糖尿病及它的併發症 - 牙周病, 讓大家一起攜手克服兩大慢性病糖尿病及牙周病 以提升生活品質, 進而延長我們牙齒和身體的壽命 臺灣牙周病醫學會理事長 公關主委 劉謙美

5 後感言5 編編後感言 血糖控制不良病患對於口腔感染的感受性較大, 較容易產生口腔病變及牙周疾 病 面對 150 萬糖尿病人口中, 有延誤疾病診治或疾病自我照護之衛教知識不足, 而導致血糖控制不好, 引起併發症, 造成視網膜 血管 神經及腎臟之相關疾病 糖尿病和牙周病皆是慢性疾病, 二者間相關性長久以來即被多方討論, 糖尿病衛教是提升糖尿病患自我照護能力, 降低或延緩併發症發生 臨床上常遇到糖尿病病患對於口腔照護觀念不清或擔憂, 而卻步不願面對牙科治療, 衍生出後續更大的問題, 造成感染或營養攝取不均衡 當糖尿病患有口腔問題時, 如果能建立雙向轉介平台, 提供牙科領域及糖尿病領域取得照護共識, 則對醫病雙方是一個雙贏的局面 糖尿病患口腔照護 2013 臨床指引 的產生是糖尿病衛教學會之研究與應用委員會, 編輯成員本著 以病人為中心 的出發點, 希望協助新陳代謝科與牙科從業人員在共同照護病人之間有完整雙向溝通平台, 提供臨床資訊來改善病人問題需求 要大力感謝牙科領域專家學者 : 丁群展醫師 王振穎醫師 王敏瑩醫師 劉謙美醫師 陳漪紋醫師及研究與應用委員會編輯成員 : 王朝弘醫師 林嘉鴻醫師 柯玉珍營養師 柳素燕護理師 葉桂梅護理師 歐陽鍾美營養師 ( 姓名依姓氏筆畫排列 ) 希望這本指引能提供臨床照護人員在面對糖尿病及牙周病有共同目標, 進而給予病患優質健康照護, 減少醫療成本支出, 提升生活品質 中華民國糖尿病衛教學會 邱妃杏

6 臨床指引2013 糖尿病患口腔照護糖尿病簡介1 糖尿病簡介 一 糖尿病患人口在全球最新的統計 (2013 IDF) 已經達三億七千萬人, 較過去三十年已暴增一倍之多, 在台灣也有超過 150 萬的糖尿病患, 各個年齡層都有 並且根據衛生福利部每年所公布的國人十大死因統計排行來看, 多年來, 糖尿病始終名列第四或第五, 而排行榜中的冠心病 腦血管 腎病變與高血壓等疾病, 也都和糖尿病有著相當密切的關聯 不僅心血管疾病和中風就佔了糖尿病患死因的 65%( 心臟病堪稱糖尿病患死因中的第一名 ), 通常患有這些心 腦血管疾病的病患若同時也有糖尿病的話, 死亡率更會大大提高 二 糖尿病的診斷標準與類型 ( 表 1-1) 糖尿病診斷的主要依據標準有以下四項 : ( 一 ) 糖化血色素 (A1C 6.5%) ( 二 ) 空腹血糖值 126 mg/dl ( 三 ) 經 75 公克口服葡萄糖耐糖測試, 第二個小時的血糖值 200 mg/dl ( 四 ) 隨機的血糖值 200 mg/dl 並有多喝 多尿 多吃等症狀 以上除了第 ( 四 ) 個條件外,( 一 ) - ( 三 ) 個條件只要符合一個就必須再測試一次, 若兩次測試都符合標準, 就可以確定診斷罹患糖尿病了 6 三 根據病患血糖升高的原因, 大致可將糖尿病簡單分成主要兩大類 : ( 一 ) 第 1 型糖尿病 : 又稱為 胰島素依存型糖尿病, 是糖尿病患中的少數, 主要是因為自身的免疫系統異常或其他不明原因, 造成胰臟的 β- 細胞喪失分泌足夠胰島素的功能, 導致體內血糖不正常的升高 病患年齡通常在 30 歲以下, 或是在剛出生或幼年時期就發病 體型偏瘦, 較無類似的家族病史 ( 二 ) 第 2 型糖尿病 : 又稱為 非胰島素依存型糖尿病, 九成以上的糖尿病患皆屬於此類型 主要是因為遺傳 肥胖 缺乏運動 飲食不正常等原因, 導致胰臟的 β- 細胞分泌功能下降及細胞利用葡萄糖的能力變差而造成 病患通常為 40 歲以上, 且肥胖者居多, 但因為現代人生活和飲食習慣之特性, 此類糖尿病病患已有逐漸年輕化的趨勢, 多數兒童糖尿病就屬於此一類型

7 7 糖( 三 ) 除了上述的兩大類糖尿病患外, 大約有 5% 的孕婦, 因為懷孕時分泌的荷 爾蒙對胰島素產生抗拒, 同樣會出現暫時的糖尿病現象, 也有部分病患 在懷孕前就已患病, 只是在懷孕後才出現症狀或診斷出來, 都稱為妊娠 糖尿病 孕婦建議於懷孕 24 到 28 週接受 75 公克口服葡萄糖耐糖測試篩 檢, 診斷的標準與非孕期的一般 75 公克口服葡萄糖耐糖測試略有不同 : 1. 空腹血糖值 92 mg/dl 2. 經 75 公克口服葡萄糖耐糖測試, 第一個小時的血糖值 180 mg/dl 3. 經 75 公克口服葡萄糖耐糖測試, 第二個小時的血糖值 153 mg/dl 以上 1-3 個條件只要符合一個標準, 就可以確定診斷罹患妊娠糖尿病了 雖然妊娠糖尿病通常在生產後即會康復, 但此類婦女是未來患發第 2 型 糖尿病的高危險群, 需於產後 6 到 8 週需再次接受一般標準的 75 公克口 服葡萄糖耐糖測試 表 1-1 糖尿病診斷標準與分類 正常血糖值 空腹血糖 mg/dl 糖尿病前期 空腹血糖 mg/dl 糖尿病 空腹血糖 126 mg/dl 或任一時間的血糖 200 mg/dl 類型 第 1 型糖尿病 第 2 型糖尿病 妊娠糖尿病 胰臟的 β- 細胞 胰臟的 β- 細胞分 因懷孕時分泌的賀爾蒙對胰 病因 喪失分泌足夠胰泌功能下降及細胞島素產生抗拒, 或是懷孕前島素之功能 利用葡萄糖的能力已患有糖尿病 變差 年齡 任何年齡均可能發病, 但通常年紀較輕, 約在 30 歲以下 40 歲以上的中老年人較常發生, 但目前有年齡層下降的趨勢 任何年齡的孕婦都有可能發生, 但高齡孕婦 肥胖 有家族糖尿病史 曾經流產 早產 胎兒先天性畸形 曾生過巨嬰者更需留意 發生比率 約 5% 以下 約 90-95% 約 5% 治療 必須終生注射胰可以使用口服藥物可以飲食調整或加以胰島素島素 或注射胰島素 治療 尿病簡介1

8 糖尿病患口腔照護糖尿病簡介臨床指引2013 四 除了第 1 型病患的病源不明之外, 絕大多數的糖尿病患之所以患病, 往往都與其生活型態 飲食習慣息息相關, 而這些不良習慣卻又幾乎是忙碌現代人的通病, 所謂的生活習慣包括了飲食 運動 生活作息 睡眠 吸菸 喝酒等幾項重要因素, 任何可能造成飲食失控 脂肪不正常堆積 體重過重 影響胰島素抗性或誘發心血管疾病 ( 如吸菸 ) 酒精性肝病 ( 如酗酒 ) 的不良習慣都可能導致糖尿病患惡化的危機 ( 表 1-2) 表 1-2 和糖尿病相關的不良習慣 1. 三餐不正常 不定量, 容易暴飲暴食 2. 常食用高糖 高油脂 高熱量等易造成肥胖的食物或精緻加工食品, 例如蛋糕 薯條 炸雞 比薩 可樂等 3. 常吃大量澱粉類食物與大魚大肉, 少吃蔬果或纖維質與營養較高的全穀雜糧類食物 4. 缺乏運動, 每週走路低於一個小時 5. 因為工作熬夜或精神壓力大造成睡眠不足 6. 有吸菸習慣且每天超過一包的吸菸量 7. 有喝酒習慣且每天超過 150 毫升紅酒或 360 毫升啤酒 值得注意的是, 亞洲人常常不用像歐洲人一樣胖, 就很容易得到糖尿病, 這和不正常的內臟脂肪分佈及其所分泌的危險賀爾蒙有關 所謂內臟脂肪是指附著在腹部 胃腸周遭以及填塞於器官之間以支撐 固定內臟位置的脂肪組織 內臟脂肪累積得越多, 罹患代謝性疾病的風險也就越大, 對糖尿病而言, 主要與第 2 型糖尿病有關, 所佔患病影響百分比約 50% 目前常用來評估內臟脂肪狀態的方式就是 腰臀圍比, 一般而言, 男性 < 0.9, 女性 < 0.8 是比較安全的 8 長期維持固定且適當的運動習慣, 能促進人體肌肉對糖的利用 降低血糖 促進與改善新陳代謝 減少身體對胰島素的依賴與分泌量 減輕胰臟負擔, 這對第 2 型糖尿病患或胰島素不足的肥胖病患有更顯著的效用 運動同時也能強化身體免疫力, 有效預防眼部 心血管 末梢血管 腎臟等糖尿病併發症, 幫助舒緩日常生活中無形的精神壓力, 對於克制食慾有很好的效果 如果本身已是糖尿病患或有心臟等方面的疾病, 只要能針對自己的身體狀況選擇較為和緩 適時適量的方式 ( 如 : 走路 有氧體操 游泳等 ), 每個禮拜至少運動三次 每次至少持續 30 分鐘, 就能改善病情 促進健康

9 9 糖雖然糖尿病本身在初期並不會對生命造成太大威脅, 但病患平時若未將血糖控制得當, 很容易會出現許多危害健康與生命的併發症, 尤其是因為長期血糖過高而造成的諸多慢性併發症, 如 : 視網膜病變 腎臟病變 神經病變等等, 其對身體各器官的破壞都是永久性且無法復原的 糖尿病的控制標準一般是以糖化血色素 (A1C) 來看, 這個數值可以反映過去 3 個月血糖控制的狀況,A1C 和預測平均血糖如對照表所示 ( 表 1-3) 依據美國糖尿病學會的建議,A1C 控制在 < 7 % 可以有效減少併發症的產生 我國糖尿病學會的控制標準建議在 < 6.5 % 以下, 不過還是要評估個別病患的狀況而定 表 1-3 A1C 和預測平均血糖 (eag) 的對照表 A1C (%) 預測平均血糖 (eag) (mg/dl) 比較讓人擔心的是, 糖尿病患因為血中糖分過高而產生的典型症狀, 如多吃 多喝 多尿的 三多症狀, 以及體重突然減輕 倦怠感等非特異性症狀, 並不見得會如此明顯地出現在初期病患身上, 如果沒有定期健康檢查的習慣, 絕大多數的糖尿病早期病患根本不知道自己的健康已經出現警訊, 在不知情的狀況下, 倘若還持續一些會造成病情惡化的不良生活習慣 未做改善, 任其破壞體內各器官的功能, 等到各式併發症陸續出現, 往往可能造成永久的遺憾 糖尿病患除了血糖控制不佳時, 可能出現體重直線下降 夜間頻尿而影響睡眠品質 精神狀態不佳並造成惡性循環, 使得生活步調被打亂, 以及先前所述種種不適症狀之外, 糖尿病本身其實並非致命的疾病, 許多糖尿病初期病患也和一般人無異, 甚至連自己都感覺不出健康出現狀況, 但真正令人擔憂且應該更謹慎防範的是其可能引發的各種併發症 尿病簡介1

10 糖尿病患口腔照護糖尿病簡介臨床指引2013 糖尿病的併發症大致可分為急性與慢性兩種, 前者發生時, 若沒有做好緊急應對措施, 病患在短時間內就會面臨生命危險 ; 後者發生的時間雖然緩慢, 沒有立即性的生命危險, 但是往往也比較容易被輕忽, 其範圍更囊括了全身上下諸多器官, 一旦對各部位的功能造成損害, 除了避免情況繼續惡化之外, 其影響則是會跟隨病患一輩子的 ( 一 ) 急性併發症 ( 表 1-4) 一般所謂的糖尿病急性併發症, 主要分為高血糖和低血糖兩種, 急性併 發症發生時, 若沒有即時給予病患適當的治療或急救措施, 將會有立即致死的危險 1. 高血糖 (1) 酮酸血症 俗稱的 酮酸中毒, 一般較偏重於第 1 型糖尿病患或是血糖控制得很差的第 2 型糖尿病患 當病患本身的胰島素缺乏到某種極限或是血糖增高造成胰島素嚴重不足時, 身體無法有效吸收葡萄糖, 就會開始分解脂肪當作所需能量的來源, 因此產生酮酸 當體內酮酸偏高時會造成對身體有害的毒性, 使糖尿病典型的 三多 症狀加重, 伴有全身倦怠 肌肉痠痛 噁心 厭食 嘔吐或腹痛等症狀, 口內不僅會散發出如水果腐爛般的氣味 呼吸變得急促, 還會引起昏迷休克, 有時發生的時間很快, 在 小時內若不趕緊處理, 會有立即性的生命危險 (2) 高血糖高滲透壓症 ( 非酮體性昏迷 ) 若體內未產生酮酸, 也會造成一種 高血糖高滲透壓 的症候群, 主要發生在第 2 型糖尿病患居多, 雖然病患不會在 小時內有立即死亡的危險, 但隨著血糖升高 血液濃度和滲透壓越來越高的情況下, 會造成病患意識狀態不清, 也會造成急性腎衰竭甚至終生洗腎的危險, 這種急性併發症的影響雖然比酮酸血症稍微慢一些, 但症狀與其類似, 也同樣會對人體造成極大的傷害 2. 低血糖相反地, 當體內血糖降得過低, 身體無法即時吸收所需能量時, 就會 10 發生低血糖的急性併發症, 通常較容易發生在正在接受降血糖治療的

11 11 糖病患身上, 尤其是血糖值起伏大 正接受胰島素注射治療的病患 因 為葡萄糖是腦細胞唯一能使用的營養素, 所以一旦降到預值以下 產 生低血糖的急性併發症時, 腦細胞得不到養分, 便會造成病患有飢餓 昏眩 心悸 發抖 噁心 冒汗等症狀, 情況更為嚴重時, 則會有意 識不清 抽筋 昏迷休克, 甚至造成植物人狀態和生命危險 當低血糖併發症發生時, 同樣必須在很短的時間內做適當處理 : (1) 15 法則 : 若病患意識仍清楚, 立即讓病患喝下 15 公克的葡萄 糖,15 分鐘後再檢測一次血糖, 若其血糖仍未回升到 70 mg/dl 的話, 必須再補充 15 公克的糖類, 直到病患的血糖回升至 70 mg/dl (2) 若病患已經意識不清 無法自行進食 補充糖類時, 可在皮下注射 表 1-4 糖尿病急性併發症 高血糖 升糖素, 升糖素可使肝臟將肝醣很快釋放到血液中, 使血糖快速升 高, 改善症狀, 但是這些處理對病患若沒有產生立即效果, 就必須 趕緊送醫接受葡萄糖的靜脈注射 糖尿病急性併發症 類別病患類型可能造成因素症狀急救措施 酮酸血症 高血糖高滲透壓症 低血糖 第 1 型糖尿病 血糖控制不佳的第 2 型糖尿病 第 2 型糖尿病 正接受降血糖治療的病患 病患自行停止胰島素注射 血糖控制不良 飲酒過度 精神壓力過重 外傷感染 急症 ( 如心血管疾病 ) 等 內分泌疾病 不當使用藥物與血液透析 感染 中暑 高燒 嘔吐 腹瀉等 胰島素使用過量 未按時定量進餐 活動量增加卻未調整飲食和用藥 生病 飲酒 情緒激動等 三多症狀 全身倦怠 痠痛 噁心 厭食 嘔吐 腹痛 口氣散發如水果腐爛的氣味 呼吸急促 昏 迷休克 飢餓 昏眩 心悸 發抖 噁心 冒汗 抽筋 意識不清 昏迷休克 立即給予胰島素注射治療, 並送醫給予適當輸液維持 病患意識清楚時給予糖類補充, 若已無法自行進食則注射升糖素, 若皆未產生立即效果則應送醫接受葡萄糖靜脈注射 尿病簡介1

12 糖尿病患口腔照護糖尿病簡介( 二 ) 慢性併發症糖尿病的慢性併發症遍及全身, 可大致分為大血管與小血管的病變, 包括眼睛 神經 心血管 腎臟 下肢與口腔等疾病 1. 大血管病變 ( 動脈硬化症 ) 臨床指引2013 因為糖尿病患的血液中除了高血糖之外, 還容易有高膽固醇與高三酸 甘油脂, 易造成大血管形成粥狀動脈硬化, 使腦部 心臟或周邊血管 栓塞 病變, 引起中風 高血壓或冠心症 心律不整等心臟疾病 糖尿病所併發的心血管疾病和各種成人病之間的相互影響 關聯性相 當大, 而且根據統計, 因心血管病變而死亡的糖尿病患佔所有糖尿病 病患比率約 60% 以上, 所以不僅平時要嚴格監控血糖值 從各層面改 變生活型態, 更應定期檢查血壓 血脂的狀態, 或依病患狀況給予相關治療 2. 小血管病變 (1) 視網膜病變因為視網膜的微血管密佈, 當血管因糖尿病受到損傷 出血時, 除了會影響視力並產生發癢 疲倦感之外, 更可能造成失明或成為患有其他眼部疾病的高危險群, 如白內障 青光眼 視網膜病變等 根據統計, 第 2 型糖尿病患約有 20-40% 已出現視網膜病變,8% 出現嚴重的視力喪失, 且工作年齡中的成人失明主因絕大多數都來自因糖尿病而引發的視網膜病變 但是當病患初期出現視力模糊 減退或眼睛感到疲倦等症狀時, 經常會被誤認為是睡眠不足 用眼過度等其他原因, 而延滯了做更進一步檢查或治療的時間, 所以本身已知為糖尿病患時, 應該更謹慎留意眼部狀況, 並且在出現病變前, 每年到醫院做完整的散瞳檢查與視力評估 ; 若已出現視網膜病變者, 則應視狀況的嚴重度每隔 3 6 或 12 個月定期接受檢查 追蹤, 或是接受更積極的治療 (2) 腎臟病變當腎臟因為高血糖濃度而引起微血管硬化病變時, 其正常機能便會 12 被損害, 約有 5-10% 的糖尿病患因為腎臟病變而需要接受血液透

13 13 糖析治療 ( 洗腎 ) 甚至換腎, 雖然造成腎臟受損的原因還有長期服用大量藥物 感染等因素, 但糖尿病腎病變仍是我國造成腎衰竭的最常見主因 因為糖尿病腎病變早期的特徵是尿液中白蛋白的排出率增加, 所以病患應該每年定期做腎病變的篩檢, 測試尿液中白蛋白和肌酸酐的比值, 同時積極控制血壓 血糖與血脂, 以免造成腎臟更多負擔 (3) 神經病變因為血糖的升高和微血管病變造成缺氧, 人體神經系統會隨之產生異變, 包含感覺神經 運動神經與自律神經的病變 在所有糖尿病慢性併發症中, 神經病變堪稱發病率最高 症狀出現得較早且較易自覺的 感覺神經病變時, 病患會有手腳發麻 觸覺與冷熱感遲鈍 偶爾感到刺痛 平衡感變差等症狀 ; 自主神經病變時, 會有皮膚乾燥 流汗出現過多或過少的異狀 對光線適應不良 姿勢性低血壓 尿急 排尿無力甚至失禁 腸胃不適 性功能出現障礙等症狀 ; 運動神經病變則包含四肢與手指 腳趾的靈活度降低 肌肉無力 萎縮和關節反射減弱等症狀 神經病變目前還沒有特殊治療方法, 唯有透過良好的血糖控制 早期診斷 避免病情惡化和自我照護等方式, 才能有效減緩病變發生 3. 口腔病變血液循環不佳也容易造成免疫力降低 口腔內的唾液減少 細菌增多, 且因發炎症狀較易惡化而產生牙周病, 糖尿病患發生牙周病的機率同樣比一般人高出許多 牙周病嚴重時, 會增加體內血糖濃度, 口腔感染也會造成病患對胰島素的抗性增加, 所以口腔病變和糖尿病兩者間容易形成惡性循環, 病患會更難控制糖尿病病情, 但若能將口腔感染或牙周病控制良好的話, 對於糖尿病病情也會有相輔相成的功效! 所以病患平日應維持完善的口腔衛生習慣, 若有相關症狀則必須儘速求醫 控制並改善病情 尿病簡介1

14 糖尿病患口腔照護糖尿病簡介總結來說, 只要徹底了解糖尿病的相關病症 起因 診斷標準和治療與預防方法等重要項目, 並且對自身健康狀態和生活習慣時時提高警覺 妥善保養或積極治療, 不論糖尿病患病的高危險群或是已患病者, 都還是可以過著與正常人無異的生活! 臨床指引2013 參考資料 : 1. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2013;36:S67-S International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32: Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al.; HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358: Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al.; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:

15 15 糖2 糖尿病引起之口腔粘膜疾病 : 成因 防治與評估 一 糖尿病患之口腔黏膜併發症多歸因於 : ( 一 ) 過度體液流失 ( 二 ) 異常之免疫反應 ( 三 ) 微血管變化 二 糖尿病患可能併發的口腔症狀包含下列 : ( 一 ) 口乾症 ( 二 ) 細菌 病毒及黴菌 ( 念珠菌 ) 之感染 ( 三 ) 傷口癒合延緩 ( 四 ) 牙周病 : 糖尿病會降低組織對感染的抵抗力, 使得牙周病更為嚴重 ( 五 ) 齲齒三 口乾症與念珠菌感染, 其成因 防治與評估 : ( 一 ) 口乾症 (Xerostomia) 1. 唾液之主要功能為 : (1) 保持口腔之濕潤 (2) 促成言語 (3) 潤滑食物 (4) 可作為溶劑溶解食物分子而形成味覺 (5) 含消化酶如澱粉酶 (amylase) (6) 清潔口腔 (7) 含抗體及抗菌物質 (8) 它是種緩衝劑, 故對口腔酸鹼值之維持居重要的地位 (9) 唾液亦是我們健康狀態及藥物代謝之一種指標 2. 臨床徵狀 : 糖尿病患因經尿液過度流失液體而導致唾液分泌減少, 形成口乾症, 且其唾液常呈現較正常人為低的鈣 磷及氟, 其臨床徵狀為 : (1) 吞嚥困難, 尤以乾燥食物 ( 如 : 餅乾 饅頭 ) 為然 發音亦有障礙 ( 因舌頭常黏住上顎 ) 尿病引起之口腔粘膜疾病:成因 防治與評估2

16 糖尿病患口腔照護尿病引起之口腔粘膜疾病:成因 防治與評估16 糖臨床指引2013 (2) 口腔組織呈現乾燥 如 : 上下唇不易分離, 用棉棒或口鏡會黏住黏膜 (3) 舌頭表面呈現大紅色 深溝紋圍繞之塊狀表面絲狀乳頭消失或減少 (4) 白色念珠菌過度生長 (5) 口腔灼熱感 (6) 味覺或嗅覺改變 (7) 齲齒率增加 3. 口乾症診斷主要基於以下幾點 : (1) 病患的主觀感覺口乾 (2) 完整的醫科及牙科病史 (3) 醫師客觀的評估, 口乾症狀常使用未刺激全唾液流量檢測 此測試 需禁食一晚且在第二天早上未進食前測試 使用具有刻度之容器收 集受試者的唾液十五分鐘, 若十五分鐘收集到的唾液少於 1.5 ml 即 為口乾症 (4) 唾液腺閃爍造影術 (salivary scintigraphy) (5) 如為疑似口乾症 ( 修格連氏症候群,Sjögren syndrome) 病患, 下 唇小唾液腺切片有助於診斷 4. 口乾症的治療方法 : (1) 建議病人避免乾熱之環境, 乾燥的食物以及吸菸 (2) 增加飲水的頻率, 此一作法普遍比使用化學合成之唾液替代物有 效 並建議使用水性的潤唇膏 (3) 使用唾液替代物 如下所列 : Carboxymethylcellulose( 如 Moi-stir Orex Salivart 等 ) Mucin( 如 Saliva Orthana, 另有添加 xylitol 及氟 ) Glycerate polymer( 如 Oral Balance, 另有添加 xylitol,glucose oxidase 及 lactoperoxidase) (4) 亦可使用下列方式刺激唾液分泌 : 含有 sorbitol 或 xylitol 之口香糖 pilocarpine 或 cevimeline 但於氣喘 慢性阻塞性肺病 青光眼 及懷孕之病患不能使用 ( 二 ) 念珠菌感染 (Candidiasis(Candidosis) infection)

17 17 糖念珠菌原為正常口腔 腸胃道及陰道中的共生菌種之一, 但可能因明顯的局部刺激因素 ( 不良 不潔的假牙 ), 或因感染而必須服用抗生素, 使正常菌種的平衡改變, 或病患服用類固醇, 免疫功能受抑制時也可能比較容易感染 所以口腔的感染, 在上顎全口假牙的病患或需服用藥物的全身系統性疾病病患, 甚至口乾症的病患都比較容易發生此類感染症狀 1. 口腔表徵 : (1) 白色病變 : 形成白色偽膜於口腔黏膜之上, 可用紗布或棉花抹去, 其下之黏膜多呈現紅色粗糙之表面 此種型態主以菌絲體構成, 白色念珠菌感染一般症狀都比較輕微, 但嚴重者會有疼痛 灼熱 對有調味之食物敏感及吞嚥困難等症狀 (2) 紅色病變 : 如活動假牙相關之口炎 正中菱狀舌炎 口角炎及紅斑性念珠症 此種型態主以酵母菌體構成 2. 念珠菌感染的治療方法 : 口腔念珠菌病以局部治療為主, 但嚴重病例及慢性念珠菌感染常需輔以全身治療才能奏效 (1) 局部清潔治療含 % chlorhexidine 之漱口水漱口, 一日兩次 (2) 局部抗真菌藥物治療 A. 制黴菌素 (mycostatin): 本藥屬四烯類抗生素,1 mg 相當於 2000 U, 宜於低溫存放 不易被腸道吸收, 故多用於治療皮膚 粘膜以及消化道的白色念珠菌感染 局部可用 10 萬 IU/mL 的水混懸液塗布或漱口, 每 6 小時一次, 漱口或塗布後可嚥下 療程至少需持續 日 本藥的抑菌作用, 可能是通過破壞細胞膜釋放鉀, 從而引起細胞內糖原分解中止而失去活力 口服副作用極小, 偶爾有引起噁心 腹瀉或食慾減退者 B. 咪康唑 (miconazole): 本藥為人工合成的廣效性抗真菌藥, 局部使用的硝酸咪康唑的國內商品名達克寧 除抗真菌外, 本藥尚具有抗革蘭氏陽性細菌的作用 散劑可用於口腔粘膜, 霜劑適用於舌炎及口角炎, 但局部製劑仍可造成系統性吸收 本藥與許多藥物會交互作用, 如糖尿病用藥 抗凝血劑 phenytoin midazolam cyclosporin cisapride 及 terfenadine 不可使用 尿病引起之口腔粘膜疾病:成因 防治與評估2

18 糖尿病患口腔照護尿病引起之口腔粘膜疾病:成因 防治與評估18 糖臨床指引2013 於懷孕之病患 亦可能降低口服避孕藥之效果 療程一般為 250 mg, 每 6 小時一次, 至少須持續 日 C. 克霉唑 (clotrimazole): 為合成廣效性抗真菌劑, 毒性較大, 口服後吸收迅速,4-5 小時血液中達到最高濃度, 並可進入粘膜和唾液中 本藥能影響麥角固醇的合成, 從而使真菌細胞膜缺損, 內容物溢出而導致真菌死亡 本藥的副作用主要為腸道反應 ; 長期使用可影響肝功能, 引起顆粒性白血球減少, 故目 前局部製劑 ( 軟膏狀 ) 療程一般為 10 mg, 每 6 小時一次, 至少持續 14 日 (3) 口服抗真菌藥物治療 A. 酮康唑 (ketoconazole): 為國外 70 年代後推薦使用的抗白色念珠菌新藥, 能抑制真菌細胞膜 DNA 和 RNA, 療效快, 口服吸收 2 小時後達到最高值, 通過血液循環達到病變區 劑量為每日一次口服 mg, 至少持續 14 日 可與其它局部用的抗真菌藥合用, 效果更好 對於皮膚 消化道等口腔外真菌病也有明顯療效, 目前在國外已代替 amphotericin 本藥與許多藥物會交互作用, 如抗凝血劑 phenytoin midazolam cyclosporin sertindole cisapride terfenadine cimetidine 及 ranitidine; isioniazid 及 rifampicin; 抗糖尿病藥物 (oral antidiabetes drugs, OADs), 此藥物不可使用於懷孕之病患 亦有可能降低口服避孕藥之效果, 及引起顆粒性白血球減少 B. 氟康唑 (fluconazole): 療程一般為每日 mg, 至少持續 14 日 本藥與許多藥物會交互作用, 如抗糖尿病藥物 抗凝血劑 phenytoin midazolam cyclosporin zidovudine cisapride terfenadine 不可使用於懷孕之病患 嬰兒及腎病患者 亦可能降低口服避孕藥之效果 本藥之毒性比 ketokonazole 為低 糖尿病患口腔黏膜疾病相關案例 Case 1: 一位 58 歲女性病人有糖尿病多年, 例行牙周病治療時, 牙醫師發現因感染 Erythematous Candidiasis(Candidosis), 舌背面呈無症狀的 正中菱形舌炎 (A), 經 nystatin tablet 治療兩週後完成治療且康復 (B)

19 19 糖正中菱形舌炎 A. 治療前 B. 治療後 Case 2: 一位 48 歲女性病人其糖尿病控制不良, 主訴口腔潰瘍不適, 經牙醫師發現因感染 Pseudomembranous candidosis, 經 nystatin tablet 治療兩週後完成康復, 並建議好好控制 DM 白色偽膜治療前治療後參考資料 1. 糖尿病衛教學會核心課程. 第 15 章 - 糖尿病患之口腔照護. 2012, 國衛論壇健康促進與疾病預防委員會第五期文獻回顧研析計畫 牙周病與系統性疾病 2005, International Diabetes Federation. Clinical Guidelines Task Force 2012;16: 盧心玉. 探討口腔黴菌感染的診治. 中華牙醫學會訊 2004;189: 尿病引起之口腔粘膜疾病:成因 防治與評估2

20 糖尿病患口腔照護尿病併發症 牙周疾病20 糖3 糖尿病併發症 牙周疾病 前言 臨床指引2013 嚴重的牙周疾病容易導致牙齒的掉落, 而早期發現及治療, 通常能恢復牙周 的健康 根據調查, 在台灣約有 90% 的成人有牙齦炎或牙周病, 有些病患在很年 輕的時候就開始有牙周破壞, 卻未能夠及時接受專業的治療, 最主要的原因是因為 他們不瞭解什麼是牙周疾病, 以及應該如何去預防或接受治療 牙周病初期是無痛的, 多數情況是緩慢發生的, 只有一部分是相當快速地進行破壞 除非養成定期檢查牙齒的習慣, 否則在齒槽骨已經被嚴重破壞到發生膿腫 牙齒搖動 甚至是牙齒快要脫落之前, 病患多半是感受不到異常的 牙周病有許多不同類型, 包括牙齦炎 慢性或侵襲性牙周病 壞死性潰瘍性牙齦炎 牙周囊腫等, 其中最普遍的是牙齦炎及牙周病 牙齦炎是侷限於牙齦組織的發炎, 所有的年齡層都會發生, 甚至學齡孩童 牙周病是圍繞在牙齒周圍的牙周韌帶及支持骨頭 ( 統稱牙周附連組織,periodontal attachment apparatus) 發生慢性發炎和破壞, 當牙周附連組織被破壞後, 便會形成牙周囊袋 (probing depth), 牙周囊袋是指牙齦與牙根之間牙齦溝的深度, 當骨頭吸收變得更加嚴重時, 囊袋也就越深, 牙齒動搖度也隨之增加 在健康狀態下, 牙周囊袋應 3 mm, 平時只要以牙刷配合使用牙間刷或牙線, 就可以把牙垢及食物殘渣清除乾淨, 但是若牙周囊袋 >3 mm, 則不易清潔, 牙菌斑或牙結石會逐漸累積, 引起牙齦發炎 ( 牙齦炎 ; gingivitis) 或齒槽骨吸收 ( 牙周病 ;periodontitis, 如圖 3-1) 圖 3-1 中重度牙周病病患口內觀 A 側面觀 B 正面觀 (A) 側面觀可見牙菌斑及牙結石堆 (B) 正面觀可見牙齒流膿 移位 積 牙齦紅腫 出血 間隙變大

21 21 糖一 成因最常見的原因是牙菌斑, 它是由唾液, 食物殘渣, 來自牙齦緣下的牙齦溝液和許多類型的細菌及其產物所集合而成 不正確的刷牙方式, 齲齒, 以及不良的填補物或牙橋, 均會導致牙菌斑的堆積 此外, 齒頸部表面的牙菌斑會和唾液內礦物質結合, 硬化成粗糙多孔的沉積物 -- 牙結石 附著在牙菌斑或牙結石的細菌會產生毒素而導致牙齒附連 (attachment) 和牙齦組織的破壞 病人可自行去除牙齦上方的牙菌斑, 但是位於牙齦底下牙根表面的牙結石只能靠牙醫師以超音波或專業器械才能清除 二 症狀牙齦流血代表牙齦發炎, 是牙周病初期的表徵 牙齦流血只引起些許的不適, 而且進行緩慢, 人們都視作正常情形 若未及時治療, 發炎持續造成齒槽骨吸收, 便會引起牙周病 這就是為什麼初期常被病患忽略, 而直到病情很嚴重時才來求診 除了牙齦出血之外, 還有一些症狀, 包括口臭, 牙齒移位或鬆動, 牙齦產生膿腫, 牙齦萎縮導致牙根露出或牙齒變敏感 若有以上症狀應儘速就醫 這就是為什麼成年人必須定期去看牙醫師, 接受牙周檢查或 X 光片檢查, 看是否有任何牙周疾病的症狀 三 警訊 ( 一 ) 牙齦很容易流血 ( 二 ) 牙齦紅 腫或有觸痛感 ( 三 ) 牙齦有被牙齒剝開的現象 當牙齦受壓時, 有膿液從牙齒和牙齦之間流出 ( 四 ) 持續性的呼吸臭味或怪的味覺 ( 五 ) 恆牙鬆動或逐漸分離, 牙齒之間有明顯縫隙產生 ( 六 ) 當咬合時, 牙齒移位或疼痛 四 診斷牙醫師會觀察牙齦顏色和外型輪廓 檢查牙齒的搖動度 (mobility), 利用牙周探針 (periodontal probe) 測量牙周囊袋的深度, 以及檢查牙根分叉處的齒槽骨是否遭受到破壞 若懷疑齒槽骨有吸收的現象, 可照 X 光片來確認 而小心的檢查牙齒咬合關係以及不良的補綴物, 常能發現造成牙齒支持組織破壞的其他原因 尿病併發症 牙周疾病3

22 糖尿病患口腔照護尿病併發症 牙周疾病22 糖臨床指引2013 五 常見的類型 - 牙齦炎 和 成人型牙周病 常見的類型有牙齦炎和成人型牙周病 ( 一 ) 牙齦炎是最早期的階段, 僅侵犯牙齦組織 此一階段是可以恢復的 但是若沒有接受治療, 就有可能導致更嚴重的病況 ( 二 ) 牙周病進行到嚴重的階段, 支撐牙齒的牙齦 骨頭和其他構造被破壞 牙齒可能變得鬆動或脫落, 甚至可能必須拔除 此一階段, 需要更複雜的治療以防止牙齒喪失 六 如何治療牙周病對於早期的疾病, 大部份的治療包括了洗牙 (scaling) 和牙根整平術 (root planing) 洗牙是利用超音波將牙結石震碎, 而牙根整平術是利用牙周刮匙 (periodontal curette) 來去除附著在牙根表面的牙結石以及受感染的牙骨質, 使牙根表面堅硬光滑, 不利於牙菌斑的堆積 也就是將會引起發炎的牙菌斑或牙結石, 以機械性的方式清除 這樣通常能使牙齦重新附連在牙根表面上, 使牙周囊袋深度降低 在許多早期病例中, 超音波洗牙 牙根整平術及每天正確的牙齒清潔, 就能獲得令人滿意的結果 對於較嚴重的病例, 治療就較複雜了 假如將牙結石去除後, 深的牙周囊袋仍然存在, 就必須在局部麻醉下, 經由翻瓣手術將牙結石做進一步的去除, 並修整齒槽骨形態 手術的目的主要是提供病人更易清潔的牙周型態, 創造一個牙周組織修復及再附著的環境 有牙周病的病患, 即使在治癒之後, 也必須定期作預防性的治療, 例如去除新形成的牙結石 將牙齒表面磨光滑 檢查咬合和重新評估牙周狀況 病患每天持之以恆進行牙菌斑控制計畫, 以維持專業性治療後所獲得的結果, 是十分重要的 治療是否成功, 除專科醫師之外, 病人的教育及動機, 以及家庭牙醫師都扮演很重要角色 將不同嚴重度的牙疾病病患, 轉介給具有廣泛性專業訓練的牙科專科醫師 在經過一連串的牙周治療後, 會再將病人轉回家庭牙醫師或贋復科醫師 (prosthodontist) 作贋復治療 (prosthesis), 並且做好追蹤照顧及維持良好的狀況 大部份的病人接受及時而正確的牙周治療及照護, 均可保留多數的牙齒 七 牙周健康的保持在完成牙周病的積極治療階段後, 準備進入支持性維持階段, 支持性治療的照顧是一個繼續保持牙齦和牙齒周圍骨頭健康的計畫, 治療計劃完成後, 可能沒有了

23 23 糖疾病, 也有可能牙周病只是在靜止狀態 由於牙菌斑很容易再堆積造成牙周病的復 發, 病患即使在治癒之後, 也要定期回診接受牙科檢查及清除新附著的牙結石 預防 - 最重要的是學習有效的清潔牙齒, 並定期到牙科檢查 牙醫師應指導病患如何正確的使用牙刷, 牙線及牙間刷將牙齒表面及鄰接面清潔乾淨, 而不會傷害到牙齒或牙齦 想要保持牙齒和牙周的健康, 在適合的間隔時間做一專業性檢查, 以及去除細菌及鈣化沈積物是很重要的 八 牙周病 是糖尿病慢性併發症之ㄧ糖尿病患有牙周病的機會, 為非糖尿病患之 2 至 3 倍 1993 年美國糖尿病學會正式將牙周病列為糖尿病的第六項併發症 根據衛生福利部國民健康署研究 2007 年調查發現,92.3% 的 50 歲以上糖尿病患罹患牙周炎, 顯示在糖尿病共同照護體系內, 應加強病患對口腔健康管理的觀念及重要性 糖尿病患較容易出現膿腫, 牙齦紅腫, 齒槽骨迅速破壞之牙周病症狀 血糖控制不良或罹病期間較長的糖尿病患, 牙周組織破壞程度也較嚴重, 受影響牙齒數目也較多, 治療效果也較差, 復發率增加, 特別在已出現全身性併發症的糖尿病患, 經常會有嚴重的牙周病變 ( 一 ) 糖尿病是如何影響牙周病目前正確之機轉仍然未明瞭, 可能機轉包括 : 1. 糖尿病患血液中的細胞激素 (cytokines) 脂肪激素(adipokines): 研究報告指出糖尿病患其腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 和介白素 6(interleukin-6,IL-6) 的量會增加, 進而造成胰島素抗性 (insulin resistance) 增加, 也就是周邊組織對胰島素降低生理反應的病理情況 這二種細胞激素也會抑制胰島素的活性 (insulin activity), 同時也抑制免疫功能而加劇了牙周發炎情形 (1) 脂肪激素 (adipokines) 是指由脂肪細胞分泌的細胞激素 糖尿病患其瘦體素 (leptin) 抵抗素 (resistin) 內臟脂肪素 (visfatin) 這些脂肪激素也會造成胰島素抗性, 進而抑制免疫功能並且造成牙周發炎 (2) C - 反應蛋白 (C - Reactive Protein ; CRP) 是一種由肝臟或脂肪細胞生成出來的特殊蛋白, 一般血液中呈現低濃度狀態, 一旦受傷部 尿病併發症 牙周疾病3

24 糖尿病患口腔照護尿病併發症 牙周疾病24 糖位釋放出細胞激素,CRP 濃度即迅速大量增加 糖尿病患 C- 反應蛋白的增加會抑制脂聯素 (adiponectin, 脂肪激素的一種 ) 的生成, 同樣也會造成胰島素抗性, 使免疫功能低下, 然後誘發牙周發炎 2. 最終糖化產物 (advanced glycation end products,ages) 的堆積 : 臨床指引2013 AGEs 是糖類與蛋白質經由梅納反應 (Maillard reaction) 所形成的最 終產物 當體內組織處於高血糖 (hyperglycemia) 的環境中, 過量的 糖類會與組織 ( 血液 ) 中的蛋白質結合, 經梅納反應而形成 AGEs 最 終產物,AGEs 會與細胞膜上的 AGEs 膜受器 (receptor for AGEs; RAGE) 結合, 引發體內細胞產生有害的自由基 ( 氧活性分子, reactive oxygen species;ros) 及釋放誘發過敏反應的物質, 導致發炎進而引起組織或器官的病變 ( 二 ) 作用機轉 1. 高血糖代謝所產生之不可逆最終糖化產物之堆積, 引起發炎性細胞產生過度炎性反應, 免疫防衛機制功能降低, 菌斑組成改變, 感染機率增加 膠原纖維代謝改變 ( 吸收增加, 合成減少 ) 及延緩牙周組織癒合能力等所致 2. 糖尿病會誘發纖維母細胞 (fibroblast) 成骨細胞 (osteoblast) 和嗜中性顆粒細胞 (neutrophil) 的凋亡 (apoptosis), 造成牙周組織的破壞, 並且影響傷口癒合和修復 3. 高血糖會提高身體每個部位受感染的風險, 口腔也不例外 高血糖會減緩傷口癒合的速度, 使口腔感染更難治療, 進而使牙周病更趨惡化 大多數糖尿病患經過牙周病治療後, 皆能獲得改善, 但血糖控制不好的病患復發機會較快, 且長期的治療反應也較差 ( 三 ) 牙周病對於糖尿病的影響牙周致病菌其脂多醣 (lipopolysaccharide;lps) 會誘發促發炎因子 (pro-inflammatory factor) 的釋放, 例如腫瘤壞死因子和第一介白素 (interleukin-1β,il-1β), 然後造成血脂上升和增加胰島素抗性 至於牙周病對於糖尿病的影響, 最近的研究顯示, 嚴重的牙周炎會影響血糖的濃度, 以及增加病人對胰島素的抗性, 使糖尿病的控制更加困難

25 25 糖( 四 ) 牙周治療對血糖的影響文獻回顧指出罹患牙周病之糖尿病患, 在接受全口洗牙和齒齦下刮除術後三到六個月, 其糖化血色素 (A1C) 降低 0.4%, 糖尿病患其牙周病在控制良好的情況下, 可以減少發炎反應 增加胰島素敏感性 (insulin sensitivity) 進而減少血糖的濃度, 也能減少胰島素的需要量, 故牙周病治療有助於糖化血色素的改善 九 造成牙周疾病的其他潛在危險因子牙周病是由牙菌斑造成的, 但仍有一些其他的潛在環境和遺傳因子, 可能增加罹患的危險, 嚴重程度和破壞的速度 ( 一 ) 吸菸者和不吸菸的人比較起來, 吸菸者的人更為容易罹患牙周疾病, 且病情通常也較為嚴重 ( 二 ) 戴不適合的補綴物 (prosthesis) 咬合不良 ( 牙齒排列不良 ) 或牙齒有缺損的填補物等, 皆容易導致牙菌斑的積聚, 進而增加牙周疾病 ( 三 ) 不良的習慣如緊咬牙齒或磨牙等, 會在牙齒上施加過當的咬合力量, 皆可能加速支撐牙齒的齒槽骨耗損的速度 ( 四 ) 懷孕或服用口服避孕藥將提高女性荷爾蒙的濃度, 造成牙菌斑裡特定細菌的過度生長, 牙齦更容易發炎腫大或流血 ( 五 ) 全身性疾病 : 如愛滋病 (AIDS) 糖尿病, 會降低組織對感染的抵抗力, 使得牙周病更為嚴重 ( 六 ) 藥物服用 : 如抗癲癇藥物 治療降血壓或冠狀動脈疾病的某些鈣離子通道阻斷劑, 和許多其他器官移植的抗排斥藥物等, 皆會影響牙齦健康 故必須告知牙醫師目前所服用的藥物 ( 七 ) 壓力 : 研究指出壓力與急性壞死潰瘍性牙齦炎 (acute necrotizing ulcerative gingivitis) 有相關 壓力大的病患容易有不穩定的生活習慣, 例如 : 熬夜, 負面情緒, 不良的口腔衛生習慣等, 這些都會造成免疫力下降 (immunosuppression), 對牙周治療的反應亦較差 ( 八 ) 遺傳 : 牙周病不只受環境影響, 亦受基因調控 基因會影響身體的發炎和免疫反應, 所以每個人對牙周病的感受性不同 (susceptibility) 若父母或兄弟姐妹有, 自己應更警覺是否有牙周病的存在 尿病併發症 牙周疾病3

26 糖尿病患口腔照護尿病併發症 牙周疾病26 糖臨床指引2013 十 牙周病影響老人健康老年人的口腔疾病最常見是牙周病, 往往自年輕開始, 但由於不痛不癢, 很容易被忽略, 等到有症狀時, 已是大半牙齒被波及, 在拖延下去就是陸續掉牙 因此發現牙周病時, 就該徹底去治療並控制病情, 單靠洗牙是不夠的, 必須做牙根整平術或進一步手術治療, 並配合正確刷牙, 才能停止齒槽骨的吸收且使牙齦逐漸恢復健康 倘若牙周健康尚未恢復就急著裝上假牙, 很容易因此承受更大的壓力使狀況惡化, 假牙做不久又得重換, 痛苦又得不償失 有一項國外研究顯示, 無牙的人飲食容易失衡, 由於攝取的是軟性高熱量的食物, 以致產生心臟血管疾病的機會增加 失衡的飲食也導致身體抵抗力與恢復力降低, 容易生病且常造成久病纏身不易治癒 倘若此時已是缺牙或無牙, 也要穿戴一付製作良好, 能正常使用的假牙, 以保持飲食的均衡, 才能維持硬朗的身體, 此外, 年紀大的人最好能減少或戒掉吸菸的習慣, 除了對身體有不良的影響外, 吸菸會降低牙齦的抵抗力, 容易使牙周病惡化, 若是有植牙的人, 也會影響植牙周圍的組織, 降低其使用的年限及成功率 有糖尿病家族史的小孩, 雖然在臨床上沒有糖尿病的症狀, 但會有較重度的牙周炎 ; 他們牙周遭破壞的速度是一般人的 4 倍以上, 最好在 25 歲以前開始定期接受牙周病的追蹤檢查, 更要注意口腔方面的變化 流行病學的統計也發現, 牙周病病患產生心血管疾病, 如中風 心血管阻塞的機率也比較高 可能是心血管疾病的危險因子之一, 原因在於口腔內的牙周病菌在齒槽骨造成感染之後, 有可能隨著血液循環到達心臟血管, 加速形成動脈硬化 因此, 為了減少引起中風或心臟血管方面的感染, 其治療是刻不容緩 一但被牙周病菌感染, 甚至連植牙也要遭殃, 因為會被破壞齒槽骨, 而植牙也需要依靠齒槽骨, 因此牙周病病患比正常人須投資更多時間潔牙 牙醫師強調, 牙周病是可以治療的, 而且要以全口做治療計畫 當牙齒仍具適當條件時, 可利用引導組織再生術, 讓病人失去的牙周組織再生回來 十ㄧ 牙周疾病的預防 ( 一 ) 每天清潔牙齒一天至少徹底清潔刷牙兩次, 如此可將牙齒外側面 內側面和咬合面上

27 的牙菌斑清除 選擇一支狀況良好 刷毛柔軟的牙刷 一支磨損 開岔 或硬毛的牙刷會傷害牙齦 另外固定每三個月更換一支新的牙刷 使用 牙線或其他牙間清潔工具 來加強牙齒之間的牙菌斑的去除 這是牙刷 所清潔不到的地方 牙齦炎經常可以藉由每天規律刷牙和牙間的清潔而 成功回復到健康 ( 二 ) 攝取均衡的飲食以保持良好口腔和身體健康 從基本六大類食物裡選擇 如麵包 穀類 水果 蔬菜 肉類和牛奶 生素 礦物質 水等營養素 有助於提升免疫力 促進健康 ( 如圖 3-2 ( 三 ) 定期接受牙科診療 以教導你如何正確的刷牙 清潔牙縫的方法以及回答你的有關牙齒相關 的疑問 牙周疾病 專業的清潔 定期的維護保養是預防牙周病的基本要素 你的牙醫師可 糖尿病併發症 乳酪 優格等 這些 食物可提供足夠的蛋白質 碳水化合物 脂肪 維 3 圖 3-2 每日飲食指南 27

28 糖尿病患口腔照護尿病併發症 牙周疾病28 糖圖 3-3 糖尿病及牙周病的相互影響 牙周病影響糖尿病 糖尿病影響牙周病 胰島素抗性 腫瘤壞死因子和第一介白素 牙周致病菌的脂多醣 臨床指引2013 腫瘤壞死因子 第六介白素 糖尿病 高血糖 參考資料 : 糖化終產物 多型性嗜中性球 單核球過度反應 膠原蛋白 合成, 分解 誘發細胞凋亡 瘦體素 抵抗素 內臟脂肪素 C- 反應蛋白 脂聯素 氧活性分子 細胞激素 : 腫瘤壞死因子 第一介白素 微血管病變 牙周組織 癒合能力 免疫功能低下 發炎 反應 牙周病 1. Newman MG, Takei H, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza's Clinical Periodontology, 11/e 國衛院論壇健康促進與疾病預防委員會第五期文獻回顧研析計畫 牙周病與系統性疾病. 3. Preshaw PM, Foster N, Taylor JJ. Cross-susceptibility between periodontal disease and type 2 diabetes mellitus: an immunobiological perspective. Periodontol ;45: Taylor JJ, Preshaw PM, Lalla E. A review of the evidence for pathogenic mechanisms that may link periodontitis and diabetes. J Clin Periodontol 2013; 40:S113 - S134.

29 29 糖4 糖尿病患口腔疾病的營養照護 前言 糖尿病患的血糖若未能獲得良好控制, 可能因感染 微血管變化 以及唾液中 葡萄糖濃度增加, 導致口腔易受病菌感染 傷口癒合不良 齲齒發生率和嚴重度增 加 牙周病與根尖周圍膿腫 口乾 味覺改變 和口腔灼熱等併發症, 因此血糖控 制良好是決定糖尿病口腔併發症風險的關鍵, 而飲食和營養對血糖的控制 牙齦和 口腔組織的完整性, 以及口腔疾病之預防與治療, 扮演著重要的角色 營養不良會 影響口腔組織的健康 ; 反之, 口腔衛生不良也會影響營養攝取, 進而增加口腔疾病 的發生率 適時地接受營養師所提供之飲食建議與指導, 尤其是糖尿病患之營養衛 教, 可有效控制血糖, 減少口腔併發症的復發, 和促進傷口癒合 一 口腔疾病 ( 一 ) 口乾症 (Xerostomia) 表 4-1 口乾症可能導致口腔黏膜乾燥和萎縮, 伴隨著出現粘膜炎 潰瘍 脫屑 等狀况 病菌伺機性感染增加 舌頭乳頭消失 唾液潤滑功能減少 咀 嚼與吞嚥功能受影響, 以及味覺改變, 進而造成營養攝取減少 口乾症的營養治療重點在於補充足夠的液體, 正餐和點心可選擇較濕潤 滑口的食物, 請參考口乾症營養指導原則如表 4-1 除了局部治療口乾 症之外, 改善代謝控制也可減輕糖尿病及其併發症 因此, 牙醫師和營 養師需要共同努力, 建立一個有效地飲食管理計劃, 共同照護有口乾症 的糖尿病患 口乾症營養指導原則 口含碎冰塊 無糖冰棒 無糖硬糖或嚼食無糖口香糖等 嚼食含木糖醇 (xylitol) 的無糖口香糖和無糖薄荷糖, 有助於預防齲齒 選擇易吞食的質軟食物, 如布丁 * 豆花( 不加糖水 ) 冰淇淋 * 湯品 水果冰沙 * 等 攝取富含蛋白質的軟質食物, 如嫩豆腐 雞蛋豆腐 無糖豆漿 蒸蛋 優格 * 優酪乳 * 奶酪 * 等 尿病患口腔疾病的營養照護4

30 糖尿病患口腔照護尿病患口腔疾病的營養照護30 糖臨床指引2013 食物切成小塊, 混合醬汁和肉汁, 使食物濕潤, 容易吞嚥 進餐時, 每隔幾分鐘喝一口水, 幫助吞嚥 避免乾硬麵包或餅乾, 可食用軟飯 稀飯 麵條 小米粥 麥片粥等 可食用含水份多的水果 ( 西瓜 水梨及其它軟質瓜果類 ) 水果雞尾酒 *, 或以水果罐頭 *( 蘋果泥 梨子泥等 ) 取代生的水果 避免辛辣香料, 可使用柑橘類果汁 * 和鹽來調味 木瓜可以幫忙分解濃稠的唾液 使用潤唇膏, 保持嘴唇濕潤 攜帶鮮榨檸檬水 備註 :* 表示含有糖類 ( 二 ) 齲齒 (Caries) 糖尿病患是否有較高的齲齒率, 目前並無明確定論, 糖尿病患由於 唾液中糖份高 口乾等因素的影響, 罹患齲齒的風險增加, 但也因為對 醣類攝取量的限制, 有利於齲齒之預防 定期口腔及牙齒檢查是糖尿病 照護的一部分, 可預防及儘早偵測齲齒和治療 在 12 個月內齲齒發生達 三顆以上的病患係屬於齲齒的高風險, 應採取預防的措施, 請參考預防 齲齒指南 ( 表 4-2 ) 表 4-2 預防齲齒指南 每天至少刷牙兩次, 最好是餐後刷牙 餐後或點心後, 如果無法刷牙, 可以漱口 餐後或點心後咀嚼無糖口香糖 15 至 20 分鐘 每天用牙線或牙間清潔工具清潔兩次 使用含氟牙膏 減少精製醣類的攝取, 特別是蔗糖類 兩餐之間要減少酸性食物或飲料, 以避免造成牙齒腐蝕 (erosion) ( 三 ) 口腔念珠菌病 (Oral Candidiasis(Candidosis)) 口腔念珠菌病是一種伺機性真菌感染, 血糖控制不佳 戴假牙 口腔 衛生習慣不良 吸菸和長期使用廣效性抗生素等因素, 都會誘發白色念珠 菌 (candida albicans) 生長, 其中吸菸 高血糖或血糖控制不佳是可以

31 31 糖改變的危險因素, 因此牙醫師應鼓勵病人戒菸及定期監測血糖, 並與糖尿病醫師 營養師緊密配合, 讓病人透過藥物治療 飲食控制及適度運動, 確保血糖獲得良好控制, 和減少口腔念珠菌病感染的風險 ( 四 ) 牙周病 (Periodontal disease) 糖尿病是牙周病之危險因子, 糖尿病患較容易出現膿腫 牙齦紅腫 齒槽骨快速破壞 牙齒鬆動, 甚至脫落 血糖控制不良或病齡較久的糖尿病病人, 牙周破壞程度較為嚴重 受影響的牙齒數目也較多, 進而影響咀嚼功能 另外, 糖尿病又加上吸菸, 則罹患嚴重牙周病機率倍增, 而嚴重的牙周病可能引致胰島素抗性增加, 使得糖尿病病情更為惡化 1. 營養素與牙周病維生素 C 葉酸或鋅缺乏均會增加罹患牙周病之風險性, 其他營養素如 : 維生素 A E β- 胡蘿蔔素及蛋白質與牙齦組織和免疫系統提升的完整性有關, 然而只有少數報告指出補充這些營養素可預防牙周病 目前研究顯示某些營養素缺乏會增加罹患牙周病的風險性, 然而, 在營養不良和牙周病盛行地區的研究數據, 發現不良的口腔衛生習慣也是誘發牙周病的主要原因, 因此目前很難去釐清營養不良是否為牙周病的獨立因子, 抑或是在口腔衛生不良 嚴重的牙斑菌生成 唾液不足或生病時, 營養不良才會是加成因素 鈣質和維生素 D 與骨質疏鬆症和牙周病有關, 骨質流失是牙周病常見的致病因子, 鈣攝取量越少則牙周病的風險就越高, 糖尿病患若能遵從均衡營養, 定時定量, 多攝取纖維質高的食物, 均有助維護牙周組織的健康 2. 糖尿病患牙周病治療時之飲食控制牙科醫師對於血糖控制良好的第 1 型或第 2 型糖尿病患的治療處置, 與一般人一樣, 術後不需要常規性施予抗生素 糖尿病患的全面照護必須包含預防性牙周治療, 包括口腔疾病進展的風險初步評估, 明確的口腔衛生指導, 膳食評估和指導, 以及定期性檢查和預防性洗牙 治療期間建議病患可正常服藥, 並做好飲食控制, 尤其是醣類份量計算 一般而言, 牙周治療不須要改變胰島素或口服藥物的用量, 但治療期間應儘可能縮短, 以緩解每次檢查治療所帶來的憂慮和情緒壓力 建議治療時間儘量安排在早上, 且治療前病患一定要吃早餐, 並要避 尿病患口腔疾病的營養照護4

32 糖尿病患口腔照護尿病患口腔疾病的營養照護32 糖臨床指引2013 免在胰島素作用力最強的時候進行牙周治療, 以免引起低血糖 在長時間治療或牙周手術後, 重要的是如何維持病患正常飲食, 以避免低血糖和促進傷口癒合, 醫師應該檢視個案有關糖尿病併發症病史, 確定最近一次測試的結果 ( 例如 : 糖化血色素和餐後血糖值 ), 並持續維持病人與醫師和營養師訪談 牙周支持治療應密集的回診 ( 如每 2-3 月 ), 因為有研究顯示, 雖然在有效的代謝控制下, 牙周組織的破壞可能仍持續性進行 牙醫師 營養師 醫師應合作成為團隊, 密切注意 糖尿病患口腔衛生的維護 飲食以及血糖的控制 3. 營養評估與飲食建議進行飲食評估時, 需評估進食頻率 食物種類和攝取份量, 以及口腔衛生習慣, 可由牙醫師和營養師共同評估病人整體的飲食和營養情況, 再針對個人營養和牙周病的危險因子給予建議 適當的飲食在口腔手術前和術後都扮演重要角色, 足夠的營養 ( 熱量 蛋白質及微量礦物質 ) 是修復組織和維持免疫系統所必需的, 且能夠降低發生感染 如果飲食習慣和進食能力受到影響, 則須適當的調整飲食, 必要時可以口服營養補充品 ( 請參考食品藥物消費者知識服務網 - 病人用特殊營養食品查驗登記 ) 病患如因缺牙接受牙齒重建, 在適應假牙期間, 可以考慮食用軟質食物, 如濃湯 ( 南瓜 玉米等 ) 鹹粥 湯麵 燕麥粥 無糖優酪乳 無糖奶酪等, 但攝食時仍須依照醣類建議攝取份量食用 ( 五 ) 口腔灼熱 / 感覺遲鈍 (Oral burning / Dysesthesia) 糖尿病患可能會抱怨持續性口腔灼熱感, 通常發生在舌頭或上腭的尖端, 和背部 (dorsum) 部位 應鑑別診斷是否出現相關的粘膜疾病如扁平苔癬 (lichen planus) 念珠菌感染 營養素缺乏如維生素 B12 鋅, 或糖尿病相關的口腔感覺神經病變, 對症給予適當治療, 可以緩解灼熱感 若理學或生化檢查無異常, 可使用輔助性神經性鎮痛藥 (adjuvant neuropathic analgesic medications) 改善灼熱症, 如三環類抗抑鬱藥或 benzodiazepine 類如 clonazepam 等 ; 然而, 這些藥物的副作用之一為口乾症, 可能因此加劇唾液的改變, 及增加念珠菌病和齲齒的風險, 其營養之建議則如表 4-1

33 33 糖( 六 ) 味覺改變 (Altered Taste) 味覺障礙 (dysgeusia) 可能發生於糖尿病患, 造成對食物的選擇和營養素的攝取受影響 導致味覺改變的原因, 包括唾液的化學組成發生變化 口乾 口腔或舌頭灼熱 念珠菌增加等, 應仔細分析以確定任何可能的潛在障礙 紓解味覺障礙可能的方法, 包括食物製備過程中增加辛香料的使用, 如蔥 蒜 薑 檸檬 香菜 胡椒 咖哩等, 以增加食物味道, 促進食慾 ; 如果無法接受肉類, 可使用其他蛋白質食物來源替代, 並視需要使用人工唾液 二 醣類與血糖控制的關係飲食控制對糖尿病的好處, 包括維持理想體重 幫助血糖的控制 協助藥物達到最大效益 改善血壓和血脂肪, 並且促進整體健康 營養治療的效果, 對新診斷的第 1 型糖尿病患平均可降低 1% A1C 新診斷的第 2 型糖尿病患可降低 2% A1C 平均病程 4 年的第 2 型糖尿病患可降低 1% A1C 醫療營養治療對於糖尿病是具有成本效益, 健康飲食與運動可延緩與預防糖尿病風險達 58-71% 其中監控 醣類 攝取量是控制血糖的最主要關鍵 ( 一 ) 醣類計算著重於醣的總量, 而不是醣的來源或種類 蔗糖和其他糖可取代其他醣類, 成為飲食計畫的一部份, 但仍必須是一個健康的飲食 一般糖尿病患只要知道哪些食物含有醣, 以及正餐或點心時應選擇多少份 醣類 食物, 就足以改善血糖控制 使用積極胰島素療法的糖尿病患, 則可依醣類 / 胰島素比值 (Carbohydrate/Insulin ratio;c/i ratio), 來決定餐前胰島素的劑量, 並利用血糖監測作細微調整, 以達良好血糖控制 將食物分為三大類 : 醣類 肉類 油脂類, 計算食物中 醣類 食物的克數或份量, 可作為預測飯後血糖高低, 和胰島素劑量調整的根據 1. 醣類 :1 份醣類含 15 公克醣 含醣類食物包括全穀根莖類 水果類 奶類和甜點如表 4-3, 糖尿病患須計算每餐醣類進食量, 如吃ㄧ碗飯, 則進食 60 公克醣, 若飯後再加 1 個橘子 ( 含 15 公克醣 ), 則此餐總醣量為 75 公克醣, 倘若飯後血糖較高, 則可以將醣量降至 60 公克, 則飯後血糖就會較進食 75 公克時低 蔬菜類的含醣量少, 平時可不計, 當大量攝取時, 才需計算醣量, 如吃一大盤生菜沙拉或煮過的蔬菜 尿病患口腔疾病的營養照護4

34 糖尿病患口腔照護尿病患口腔疾病的營養照護34 糖臨床指引 肉類 :1 份肉類含 7 公克蛋白質 1 份肉類的份量是指 1 兩瘦肉類 魚或家禽類 1 盎司起司 1 個蛋或 1 塊傳統豆腐 3. 油脂類 :1 份油脂含 5 公克的油脂 1 份油脂的份量是指 1 茶匙奶油 瑪琪琳 植物油或 1 湯匙沙拉醬 食物中的含醣量如何估算? 可參考食物代換表, 如表 4-4 衛生署食品營養成分資料 包裝上營養標示 或參考書籍或食譜 ( 如醣類計算 - 食品營養圖鑑 台灣小吃營養大解析北台灣篇 台灣小吃營養大解析中 台灣篇 台灣小吃營養大解析南台灣篇 ), 來估算食物的醣類含量 表 4-3 含 15 公克醣 (1 份醣類 ) 食物份量 ¼ 碗飯 ½ 碗稀飯 一個小馬鈴薯 2-3 片蘇打餅 1 個橘子 1 個柳丁 1 個小蘋果 半個泰國芭樂 半根香蕉 全穀根莖類 水果類 奶類 1 杯 (240 毫升 ) 低脂或脫脂奶 3 平湯匙低脂或脫脂奶粉 2 塊甜餅乾 甜點及其他 1 湯匙果醬 蜂蜜或糖漿 1 小球冰淇淋 2 吋方大小的蛋糕

35 35 糖表 4-4 食物代換表 食物分類 蛋白質 ( 公克 ) 脂肪 ( 公克 ) 醣類 ( 公克 ) 熱量 ( 大卡 ) 奶類 ( 全脂 ) ( 低脂 ) ( 脫脂 ) 豆魚肉蛋類 ( 低脂 ) ( 中脂 ) ( 高脂 ) 全穀根莖類 蔬菜類 水果類 油脂 ( 二 ) 認識及應用營養標示 範例優酪乳 閱讀包裝上營養標示步驟如下 : 第一步 : 查看內容量 這瓶優酪乳內容量為 220 公克 第二步 : 看營養標示基準值 營養標 營養標示每一份量 100 公克本包裝含 2.2 份熱量 64 大卡 示基準值為每 100 公克, 本 蛋白質 3.5 公克 包裝含 2.2 份 脂肪 0.4 公克 第三步 : 計算醣類 ( 碳水化合物 ) 喝 碳水化合物 11.5 公克 完這一瓶優酪乳, 等於喝了 鈉 42.9 毫克 =25.3 公克醣類 內容量 :220 公克 結論 良好血糖控制可以減少糖尿病患罹患口腔併發症的風險, 而飲食控制可以幫助 糖尿病病人做好血糖控制 在口腔手術前與術後, 飲食可以提供足夠的營養幫助組 織修復 維持免疫系統, 以及降低感染產生 另外, 針對併發口腔疾病的營養不良 風險之糖尿病患如表 4-5, 可透過營養師 牙醫師與醫師共同合作, 簡易實務指 南如表 4-6, 提供糖尿病患優質照護及維持良好生活品質 尿病患口腔疾病的營養照護4

36 糖尿病患口腔照護尿病患口腔疾病的營養照護36 糖表 4-5 糖尿病患口腔疾病致營養不良風險因素 急性口腔感染疼痛 腫瘍 口腔粘膜潰瘍 牙齒動搖或缺牙致咀嚼功能不佳 味覺改變 口乾 牙科治療或手術改變平常飲食能力 臨床指引2013 齲齒 表 4-6 實務指南 評估 預防 介入 參考資料 : 營養 - 飲食 營養風險評估 確定風險程度和專業人員介入的需要性 ( 營養師 牙醫師 醫師等 ) 醫療營養治療 (Medical nutrition therapy, MNT), 包括飲食 臨床表徵 體位 生化評估 定期全面評估及醫療營養治療以確認遵從度 加強照護指引 MNT 口腔健康 進行口腔內 / 外硬 軟組織的篩選 確定風險程度和專業人員介入的需要性 ( 營養師 牙醫師 醫師 其他專業人員 ) 定期口腔檢查和預防 加強照護指引 需要牙科照護 1. Touger - Decker R, Sirois DA, Vernillo AT. Diabetes mellitus - nutrition and oral health relationships. Nutrition and Oral Medicine. Humana Press Totowa, New Jersey. 2005; Touger - Decker R. Position of the American Dietetic Association: Oral Health and Nutrition. J Am Diet Assoc 2007;107: Aggarwal A, Panat SR. Oral health behavior and HbA1c in Indian adults with type 2 diabetes. J Oral Sci 2012;54: Mahan LK, Escott Stump S. Nutrition for oral and dental health. Krause s Food, Nutrition, & Diet Therapy, 12/e. 2008; Schifferle RE. Periodontal disease and nutrition: separating the evidence from current fads. Periodontol ;50: Kaye EK, Nutrition, dietary guidelines and optimal periodontal health. Periodontol ;58:

37 37 糖5 糖尿病病患口腔自我照護及工具的使用 前言糖尿病病患除本身必須好好控制血糖之外, 也應該做好個人口腔衛生的工作 ; 如果有牙周病應先做牙周病方面治療 在牙齒保健方面, 應避免吃太酸和太硬的食物, 並強化牙齒琺瑯質和牙齦對細菌的抵抗力 定期至牙科檢查, 清洗牙結石來降低牙周病發生率 估計全台約有 150 萬糖尿病患, 而其中罹患齲齒 牙周病及其它口腔疾病, 更多達 90-95% 糖尿病與牙周病關係密不可分, 如果糖尿病控制得宜, 牙周病也會跟著改善 如果病患飯前血糖控制在 mg/dl, 飯後 2 小時血糖控制在 <180 mg/dl,a1c < 7%(ADA,2013), 不但有助於拔牙或牙科相關手術後之傷口癒合, 其他像可能引起掉牙 牙齦流血等的牙周病症狀也會減緩, 以下為口腔衛生自我保健的要點 一 牙刷的選擇與使用 ( 一 ) 好的牙刷 ( 圖 5-1) 1. 軟毛 圓頭牙刷 2. 刷頭大小合適, 可以放到口腔後面 3. 刷頭長度 ( 一次刷 2-3 顆牙 ) 4. 刷毛至少 3-4 列 不要太密 刷毛直立 5. 刷柄易握 圖 5-1 適當大小的牙刷 ( 二 ) 牙刷的使用 1. 使用較軟的刷毛, 可舒適刷觸牙齦邊緣, 且易靈活進入牙齦溝, 使用硬毛牙刷和 / 或含有研磨性顆粒的牙膏, 會造成較多的牙齦萎縮 有效清除牙菌斑, 與刷牙的力量大小並無關聯 ; 使用較大刷牙的力量, 不僅會造成牙齒磨損, 也會導致牙齦萎縮 2. 各種不同毛刷設計對於去除牙菌斑是沒有特別影響 在改善牙齦健康上, 並沒有表現出顯著的差異, 因此我們可根據個人喜好, 選擇適合自己的牙刷 3. 電動牙刷, 可以有效去除牙菌斑, 減少牙齦出血 對於無法達到熟練刷牙技巧者, 或需接受他人照顧的病患, 建議可使用電動牙刷 尿病病患口腔自我照護及工具的使用5

38 38 糖糖尿病患口腔照護臨床指引2013 尿病病患口腔自我照護及工具的使用4. 日常使用牙刷時需要很有次序的來清理牙齒所有可以接觸到的表面, 如咬合面 頰側 舌側, 尤其要特別仔細的對牙齦附近齒頸部進行清潔, 注意牙刷角度, 要能使刷毛碰到牙齦 牙齒經牙刷刷牙後必須要達到的結果, 就是盡可能使牙面沒有牙菌斑 可以先以原來使用的刷牙方式, 刷完後再照鏡子詳細檢查一下, 牙面是否都潔淨了 ( 三 ) 正確有效的刷牙方法為照顧好口腔衛生, 預防牙齲齒與牙周疾病的發生, 首先要有正確的口腔衛生習慣以及刷牙方式, 若能徹底清除牙齒表面上的牙菌斑, 就是正確有效的的刷牙方法 正確的刷牙方式有很多種, 貝氏刷牙法 ( 圖 5-2 ) 為其中的一種, 其步驟為下 : 1. 牙刷的握法, 國人習慣為拇指前伸, 刷柄保持水平 刷上顎牙齒時, 刷毛朝上 (A); 刷下顎時, 刷毛朝下 (B) 2. 將刷毛對準牙齒與牙齦交接的地方, 刷毛與牙齒呈 度角, 涵蓋一點點牙齦, 同時將刷毛向牙齒輕壓, 使刷毛的側邊也能接觸牙齒 下顎後牙內側面 (C), 下顎前牙內側面 (D) 3. 牙刷定位後, 開始作短距離的水平運動, 兩顆 兩顆牙前後來回刷約 下 (E) 4. 刷咬合面的時候, 也是兩顆兩顆牙, 來回地刷約 10 下 (F) 5. 刷牙可以由上顎右邊最後方牙齒的頰側開始, 刷到左邊頰側 ; 然後左邊咬合面 左邊舌側再回到右邊舌側, 然後右邊咬合面 如此循序的刷, 便不會有遺漏 6. 刷完上顎牙齒後, 下顎牙齒也是相同順序, 亦即由右邊開始, 也在右邊結束 7. 刷後牙頰側時, 要將嘴巴合小一點, 這樣牙刷的刷毛才可以很容易放置到牙齒頰側面的正確位置 8. 刷牙時可用軟毛牙刷慢慢刷, 不可太過用力, 以免造成牙根磨損或牙齦萎縮 9. 清潔牙齒時先以牙刷作大範圍清潔, 清除牙面及咬合面食物殘渣, 但牙縫則是牙刷無法清到的部位, 因此接下來需要使用牙間清潔工具作牙縫的細部清潔 無法達到熟練刷牙技巧者, 或需接受他人照顧的病患, 建議可使用電動牙刷

39 39 糖圖 5-2 貝式刷牙法 A 刷上顎牙齒時, 刷毛朝上 B 刷下顎時, 刷毛朝下刷毛與牙齒呈 度角, 涵蓋一點點牙齦, 同時將刷毛向牙齒輕壓, 使刷毛的側邊也能接觸牙齒 圖 C 以下顎後牙舌側為例, 圖 D 以下顎前牙內側面為例 C D 圖 E: 牙刷定位後, 開始作短距離的水平運動, 兩顆 兩顆牙前後來回刷約 下 圖 F: 刷咬合面, 也是兩顆兩顆牙, 來回地刷約 10 下 E F 尿病病患口腔自我照護及工具的使用5

40 糖尿病患口腔照護尿病病患口腔自我照護及工具的使用40 糖圖 G: 由上排右後方頰側開始 (1), 刷到左邊頰側 ; 然後左邊咬合面 (2) 左 邊舌側 (3) 再回到右邊舌側, 然後右邊咬合面 (4), 刷完上顎牙齒後, 下顎牙齒也是相同順序, 亦即由右邊開始, 也在右邊結束 (5-8) 臨床指引2013 G 二 牙線的選擇與使用牙刷能清潔牙齒的頰側 舌側及咬合面, 但對於相鄰牙齒之間的近心面及遠心面, 牙線及牙間刷可是清除此部分牙菌斑最有效的工具 ( 一 ) 牙線的選擇牙線一般是以多股細小尼龍纖維的線材, 也有使用彈性塑料及合併不同材質的特製牙線 其細薄不易斷裂的特性, 讓牙線能重複通過牙齒間緊實的鄰接點以清潔牙齒的鄰接面 市面上的牙線有 加蠟 與 不加蠟 兩種, 臨床研究顯示, 牙線加不加蠟, 清潔效果相近, 有些牙線會加入芳香劑以增加潔牙趣味性的產品 ( 二 ) 牙線的使用 ( 圖 5-3) 1. 取約 30 公分牙線, 二端繞在雙手的中指上 (A) 或是可以採用環圈法, 也就是取約與拳頭外繞一圈等長的牙線, 頭尾相接綁成圓圈狀可以結三個結, 避免環圈鬆脫 2. 清潔前牙時雙手緊靠以一手的食指與另一手的中指操作 (B), 清潔後牙時以兩手食指撐著牙線以清潔每一個牙齒的鄰接面 (C) 3. 使用牙線時, 要注意的是每個牙縫有兩個鄰接面要清潔 牙線緩慢小心地讓牙線通過牙齒的鄰接面後, 兩手往同一側牙齒偏靠, 使兩手指

41 41 糖間的牙線成 C 字型, 然後以上下上下的動作來清潔牙面 每一個牙面最少要上下清潔五六次, 兩手指再換邊靠攏以清潔另一側的牙面, 飯後除了刷牙之外, 建議再使用牙線來清潔牙縫的鄰接面, 牙線的使用宜多練習, 方可克服生疏的技術及避免牙齦的受傷 圖 5-3 牙線的使用 A A. 取約 30 公分牙線, 二端繞在雙手的中指上 B-a B-b B. 以前牙為例, 清潔前牙時雙手緊靠以一手的食指與另一手的中指操作, 兩手往同一側牙齒偏靠, 牙線成 C 字型, 然後以上下上下的動作來清潔牙面 (B - a), 以及左右的動作來清潔牙面 (B - b) C-a C-b C. 以後牙為例, 清潔後牙時以兩手食指撐著牙線以清潔每一個牙齒的鄰接面, 兩手往同側牙齒偏靠, 牙線成 C 字型, 然後以上下上下的動作來清潔牙面 (C - a), 及左右的動作來清潔牙面 (C - b) 尿病病患口腔自我照護及工具的使用5

42 糖尿病患口腔照護尿病病患口腔自我照護及工具的使用42 糖臨床指引2013 三 牙間刷選擇及使用 ( 一 ) 牙間刷的選擇對於兩顆牙齒間因齒槽脊已流失, 造成有較大且較開闊的牙縫, 以及裸露的鄰接面, 常見凹陷的牙根外形 ; 於此使用牙線做牙齒鄰接面的清理, 將可能會無法有效清除凹陷處的牙菌斑 ( 圖 5-4), 與使用牙間刷相比較耗時且無效果 當一般的牙刷和牙線是不足以充分清潔牙齒鄰接面, 這種狀態, 牙間刷是一個非常好的鄰接面清潔工具, 容易被大家喜愛並接受 圖 5-4 牙間清潔工具有牙縫時, 可以利用小刷毛 ( 牙間刷 ) 來清潔牙縫兩旁的牙面 牙間刷可分為家用型及攜帶型, 家用型牙間刷的刷毛有單側或雙側 可以更換刷毛 攜帶型牙間刷的刷毛只有單側, 有直頭或彎頭 ( 圖 5-5)2 種, 牙間刷的鐵絲彎曲或刷毛變形就必須選擇進行更換 刷毛的設計呈現圓柱形或圓錐形 圖 5-5 彎頭型牙間刷

43 43 糖牙間刷的尺寸是依牙縫的最小通過徑來區分, 大小選擇的標準是 放進去牙縫有點緊又不能太緊 牙間刷的尺寸比牙縫大一點, 若發現牙縫太小, 不能硬塞, 否則會傷害到牙齦, 建議第一次使用者先從最小尺寸試起, 或請牙醫師尋找適合牙間刷 建議適合的尺寸 ( 圖 5-6 A - 2) 使用牙間刷時並且不建議用含有磨損顆粒的牙膏, 以免會磨損沒有琺瑯質保護的牙根面 牙間刷選擇的要點如下 : 1. 刷頭與握柄之間是否堅固, 不易脫落 2. 刷頭上的鋼絲是否容易折斷 3. 刷毛材質及其強度 4. 握柄是否防滑好握 ( 二 ) 牙間刷的使用牙周病伴隨牙齦萎縮會造成部分牙根裸露, 牙根的鄰接面有形態上的凹陷, 無法以牙線完全清乾淨, 因此需要使用牙間刷來清潔牙縫的鄰接面區域 使用時面對鏡子看清楚牙縫的位置, 牙間刷沾水靠著牙縫內的兩個牙面, 貼著牙縫的牙肉從頰側往舌側來回刷 5-10 下 ( 圖 5-6 B), 必要時可以再從舌側往頰側輕刷幾下 記得當牙間刷放不進去牙縫或牙間刷放進去太鬆時, 可能是牙間刷的尺寸大小不適合, 牙間刷操作的角度不當使用, 或該牙縫大小還不適合使用牙間刷, 一開始可以先使用最小號的牙間刷尺寸, 若覺得鬆鬆的再把牙間刷的尺寸加大, 使用後請用水清洗並晾乾, 刷毛彎曲即可更換 ( 建議每週至少更換一次 ) 牙間刷有很多尺寸 廠牌 和不同的設計 刷毛的軟硬, 這些必需要跟牙醫師討論, 選出最適合自己的牙間刷尺寸, 再去使用 四 潔牙頻率牙面上的牙菌斑會於刷牙後數小時內開始形成, 實驗証明經過訓練的人, 若每天能使用一般牙刷 牙線和牙間刷等, 將牙齒露出口腔的牙面上做徹底且仔細地清潔, 清除附著於牙齒不論是咬合面 頰側 舌側和鄰接面的所有的牙菌斑及食物殘渣, 是可以維持牙齦的健康 然而大部份的人是不容易達到這標準, 因此牙醫師建議每天至少應刷牙二次 ( 飯後或睡前 ), 使用一般牙刷及鄰接面清潔工具徹底地清 尿病病患口腔自我照護及工具的使用5

44 糖尿病患口腔照護尿病病患口腔自我照護及工具的使用44 糖除附著牙齒的牙菌斑及食物殘渣 正確的潔牙方式加上徹底地清除比增加刷牙次數更重要也更為有效 圖 5-6 牙間刷的使用 臨床指引2013 A-1 太鬆 A-2 牙間刷放入太鬆無法有效同時清理牙縫的兩旁鄰接面 五 活動假牙的護理 B 適合 尺寸合適的牙間刷 B. 牙間刷沾水靠著牙縫內的兩個牙面從頰側往舌側來回刷 活動假牙和自己的牙齒一樣也要清洗乾淨, 溝縫處及樹脂床會堆積食物殘渣與 牙菌斑, 甚至可能會有黴菌感染發臭, 嚴重影響口腔衛生品質 活動假牙的護理方法如下 : ( 一 ) 三餐飯後 睡前, 將假牙清洗乾淨 睡覺前把假牙放入冷水杯中浸泡, 讓牙床休息 ( 二 ) 每週可以使用假牙清潔藥片 2-3 次, 消毒假牙 ( 三 ) 定期回診, 讓牙醫師檢查假牙合適度並適時調整假牙

45 45 糖六 臨床建議 : ( 一 ) 糖尿病人有良好的血糖控制值, 會有較低的牙周病罹患率, 而且有助於減少牙周齒槽骨破壞的程度或速率 ( 二 ) 糖尿病人有良好的口腔健康維護和定期的口腔檢查的習慣, 也會對血糖的控制有正面的效果 ( 三 ) 徹底地藉由牙刷 牙間刷或牙線清除牙面上的牙菌斑, 加上定期口腔檢查, 是避免口腔疾病的最佳方法 七 口腔輔助清潔工具口腔輔助清潔工具如漱口水 牙膏 沖牙機等潔牙物品都無法取代上述的機械磨擦潔牙方式 ( 一 ) 漱口水 牙膏 : 一般市面上賣場或藥局販售的漱口水 牙膏, 內含的物質不足以殺死牙菌斑內細菌, 因此無法有效地預防牙周病, 只能作為輔助潔牙工具 牙周治療或口腔手術後, 因口腔內有傷口或破口, 影響牙刷的正常使用, 牙醫師會建議輔助使用含有 chlorhexidine 或 essential oil rinses 的漱口水 牙膏, 幫忙控制牙菌斑的產生 建議選用不含酒精或酒精含量極低的漱口水, 但不建議居家規律長期使用 但對於有較高的齲齒率的糖尿病人, 若有多處的牙根或牙縫齲齒, 則建議每天使用含氟牙膏刷牙, 因氟化物可抑制細菌酶的活性, 並經由抑制牙根表面脫礦 ( 脫鈣 ), 增強牙齒的再礦 ( 鈣 ) 化, 來強化牙齒的結構 ( 二 ) 沖牙機 : 沖牙機沖出的水柱, 只能夠清除口內食物殘渣和初期的牙面細菌, 對於黏貼於牙面上的牙菌斑還是需靠正確的刷牙才能有效去除 參考資料 1. 中華民國牙醫師公會全國聯合會. 牙周病統合照護計畫照護手冊 /e. dt= 謝潤華 雷文天 高壽延 張哲壽. 糖尿病患之牙科照護. 牙醫學雜誌 2000:2. 尿病病患口腔自我照護及工具的使用5

46 糖尿病患口腔照護尿病患口腔健康管理模式之建立46 糖臨床指引 糖尿病患口腔健康管理模式之建立 前言因為糖尿病人無法有效將血液裡的糖轉輸到組織內, 造成血液中血糖濃度較高, 血液內的糖經微血管滲出, 進入牙齦溝液內的量比非糖尿病者高, 使得細菌容易滋生, 相對容易產生齲齒以及牙周病, 因為這兩大口腔疾病都是由堆積在牙齒面 上牙菌斑內的細菌引起的 流行病學的調查已證實, 糖尿病人得牙周病的機會比非糖尿病者多 2-3 倍 糖尿病人的牙周狀況也與血糖值有關 血糖控制不佳的糖尿病人, 其牙周齒槽骨破壞的程度或速率, 是血糖控制佳者的 4-11 倍 齲齒可經由充填物復形, 或製作牙套恢復牙齒之外形來治療, 但牙周病病情的進展, 因為症狀並不影響生活作息, 以致常被病患忽略, 等到症狀嚴重時才就診, 而此時牙齒已經無法挽救, 須被拔除成為缺牙, 造成影響咬合和咀嚼功能喪失等的結果 建議口腔健康維護 定期做口腔狀況檢查和評估 積極有效的齲齒及牙周治療, 不僅避免口腔疾病纏身, 也會對血糖的控制有正面的效果 口腔健康管理一 遵行糖尿病患的衛教指引積極有效執行血糖值控制, 減少因血糖控制不佳而產生或加重的口腔疾病 二 執行居家口腔保健 ( 一 ) 徹底去除牙菌斑 : 牙菌斑主要由細菌組成, 呈現有黏性的黃灰色物質 ; 頑強地黏著在口內的硬質的表面, 包括牙齒和固定修復補綴物 這種有結構化的細菌生物膜, 使得它無法經由沖洗 漱口或使用噴霧劑清除 口腔疾病兩大疾病 -- 齲齒和牙周病的主要致病因都是牙菌斑內的細菌 因此居家口腔保健的首要方針是規律地做好口腔清潔, 減少牙菌斑滋生 防止齲齒 保護牙周組織 移除口腔內牙菌斑也是治療牙周疾病和預防牙周病再復發的重要步驟

47 47 糖牙菌斑容易堆積的部位在後牙區, 以及牙齒的舌側面, 特別是牙齒的鄰接面, 齒頸部近牙齦處, 補綴物或假牙與牙齦接觸處等 因此刷牙的三要點 : 刷肉 ( 刷毛觸牙齦 ) 刷縫 ( 刷牙齒鄰接面 ) 刷死角 ( 刷後牙及假牙下方 ) 如此可以去除口腔內絕大部份的牙菌斑 ( 二 ) 潔牙工具 : 最有效的口腔清潔的方式是機械磨擦, 藉由牙刷 牙間刷或牙線清除牙面上的牙菌斑 潔牙工具的選擇與使用, 可參考第 5 章 : 糖尿病患口腔自我照護及工具的使用 三 定期做口腔狀況檢查和評估口腔組織健康及口腔衛生維持良好的糖尿病患, 可依自己的情況於半年或一年定期做口腔檢查 項目包括 : ( 一 ) 評估是否有齲齒或牙周疾病 : 齲齒初期形成時, 不易感受到酸痛 糖尿病人雖然控制了碳水化合物的量, 但血糖控制不佳者排尿多, 因而減少唾液的分泌, 也使得口腔內的糖濃度和其代謝物之酸度無法有效稀釋, 也讓細菌或黴菌更容易生長 若口腔內多處牙齒已有齲齒的填補物, 或有口乾症狀的糖尿病人都屬於齲齒的高危險群 若發現有正在進行的齲齒, 牙醫師會做積極處置, 或合併處方短期給予高濃度含氟牙膏或凝膠, 直到齲齒的危險性被控制住 牙周疾病亦是一種慢性病, 牙周病進行時亦常常沒有疼痛症狀, 又因不影響進食及生活作息而被忽視 當發現有牙齦膿腫 牙齒動搖或無力吃較硬食物時, 多數牙齒已進展到重度的牙周病 ; 特別是當有糖尿病控制不良者 抽煙者 常熬夜睡眠不足, 造成身體抵抗牙菌斑能力降低 ; 父 母親或家族成員有年輕型牙周病或侵入性牙周病患, 因侵入性的牙周病有家族聚集的趨勢 ; 或自己是曾經接受過牙周病治療的糖尿病人, 更應該接受定期口腔狀況檢查和評估 牙醫師會根據臨床牙周表現, 選擇給予必要的 x 光片攝影檢查齒槽骨狀況 若發現牙周齒槽骨有進行式的破壞, 或牙周囊袋形成 ; 牙醫師會建議做進一步的牙周病的治療 早期預防 早期診斷 早期治療, 是避免口腔疾病纏身的最佳方法 尿病患口腔健康管理模式之建立6

48 48 糖糖尿病患口腔照護臨床指引2013 尿病患口腔健康管理模式之建立( 二 ) 監測口腔內牙菌斑正確的口腔潔牙是需要牙醫師或囗腔衛生護理人員教導和學習 每一個人會因工具使用方式, 操作技巧, 及牙齒排列等, 而有不同的潔牙死角區, 每次就診時, 牙醫師會檢查囗腔衛生, 並告知日常的居家口腔保健是否得當, 做必要的調整和教導, 如需改變潔牙方式或增加潔牙工具 四 口腔健康管理與就診須知 : ( 一 ) 口腔健康管理指標 : 1. 糖尿病人常見的口腔疾病 : (1) 齲齒 (2) 牙周病 常見症候與治療方式可參照第 3 章 : 糖尿病併發症 牙周病 (3) 口乾症 口角炎 口腔或舌頭有灼熱感 ( 可參照第 2 章 : 常見糖尿病引起之口腔黏膜疾病之口乾症 ) (4) 口腔黏膜有黴菌感染或出現扁平苔蘚 ( 可參照第 2 章 : 常見糖尿病引起之口腔黏膜疾病之念珠菌感染 ) 2. 如何知道我有口腔疾病? (1) 牙面有蛀洞 ( 齲齒 ) 或變色 (2) 吃冰或熱飲或甜食時, 牙齒會感到酸痛 (3) 刷牙時會流血 (4) 有口臭或難聞氣味 (5) 牙齦腫大, 或壓擠牙齦時, 會有膿液從縫隙流出來 (6) 牙齦萎縮 牙齒變長 牙縫變大 (7) 牙齒有搖動感, 或吃較硬食物時有無力感 (8) 口腔黏膜有變白 變紅, 或變硬 粗糙, 有觸痛感 口腔內若有上述的多項症狀於近期內輪流出現時, 請務必要找牙醫師做診斷及治療, 以免病情更加惡化 但對於有良好口腔健康或口腔疾病已接受牙醫師治療目前狀況良好的糖尿病人, 居家生活中若上述的情形於短期內出現數次時, 也不要掉以輕心, 最好找牙醫師做診斷

49 49 糖3. 口腔疾病最早出現的指標 : (1) 吃冰 熱飲或甜食時, 牙齒會感到酸痛 刷牙方式或工具不適當, 齲齒, 牙周病等多種原因都有可能造成此現象 (2) 刷牙時會流血依上述的居家口腔護理, 刷肉 刷縫 刷死角時牙刷刷毛看到血跡且此現象維持數天, 可能牙齦外傷或牙齦受牙菌斑內細菌感染而呈現發炎現象 ( 二 ) 牙科就診須知 1. 造訪牙醫師時請務必要正常飲食並依醫師指示服藥, 不要因故禁 ( 暴 ) 食或自作主張停糖尿病的用藥 2. 可選擇精神活力較佳時, 通常為早上 3. 記得帶上您近期的飯前與飯後的血糖值及糖化血色素值, 若你有糖尿病護照就醫時請務必攜帶 4. 告知牙科醫師您的糖尿病病史 進展和目前身體狀況, 如血壓值 是否有心臟問題, 特別是有關是否有糖尿病的合併症, 如視網膜 神經或腎臟的病變供醫師參考 並帶上你目前所服藥的處方, 若有服用治療骨質疏鬆或抗凝血藥物, 更須主動告知牙醫師 5. 與牙醫師討論病情及治療需求, 牙醫師會根據您的血糖控制狀況, 執行適當且必要的治療 若糖尿病長期控制良好 如 A1C<7%, 牙醫師再參考全身性的健康狀況, 經逐步牙周治療, 觀察治療癒合, 糖尿病是有機會接受多項的牙科治療包括齒槽骨再生手術 人工植牙術等 其術後口腔狀況也會與一般未有糖尿病病史者接近 6. 若被告知要接受較大的牙科手術, 因會造成術後腫脹及數天口腔進食困難, 可先請教於內科 家醫科 新陳代謝科醫師或營養師, 有關術後如何調配飲食和調整糖尿病的藥物及密集監控血糖 7. 另外對於控制不良正在注射胰島素糖尿病患, 或口腔内仍有急性發炎病變者 ; 牙醫師有時會視需求, 在牙科手術前建議服用抗生素, 預防感染 尿病患口腔健康管理模式之建立6

50 糖尿病患口腔照護尿病患口腔健康管理模式之建立50 糖8. 當牙科治療或牙科手術過程中發生發抖 四肢無力, 虛弱 緊張 心跳加快 冒冷汗等不舒服的症狀, 可能是低血糖現象, 要立刻告訴身邊的牙醫師或助理, 牙醫師會給與含高濃度糖份的食物 ( 請參考糖尿病簡介 ) 臨床指引2013 ( 三 ) 糖尿病患的植牙贗復 在牙周病治療的過程當中, 若齒槽骨的流失受損太嚴重無法經修補保住 牙齒咀嚼或美觀功能時, 要借助固定和活動假牙或植牙等贗復, 來恢復 口腔功能 目前糖尿病患要求並接受以植牙贗復的案例日漸增加 糖尿病患是可以接受植牙 但不僅是糖尿病患, 每位接受植牙者, 都須了解牙菌斑會同時附著於自然牙的牙冠及植牙的牙冠上, 牙菌斑內細菌感染自然牙齒周邊的齒槽骨造成牙周病, 牙齒動搖 : 相同的細菌亦會感染植牙周邊的齒槽骨, 引發植體周圍炎, 最後, 造成與牙周病相似的症狀, 植牙旁黏膜膿腫 植體鬆動 糖尿病患的植牙贗復注意事項 : 1. 接受植牙贗復前, 須有良好的居家口腔保健 ( 請詳看第 5 章節 ) 2. 接受植牙贗復前, 請先完成口腔咬合評估與口腔疾病的檢查與治療, 於牙科就診及手術時, 注意遵行上述的牙科就診須知 3. 接受植牙贗復後, 須與口腔內牙齒一起執行定期的口腔狀況檢查和評估 4. 若血糖控制良好, 且於手術時使用抗生素控制感染是可以增加植牙的成功率 統計得知, 雖糖尿病患的植牙存活率比一般無糖尿病患略低, 五年存活率仍約有 86-88%; 但糖尿病的病期進展長短也會影響到植體的失敗率 五 牙醫師對糖尿病患口腔健康管理的臨床建議 : ( 一 ) 糖尿病人有良好的血糖控制值, 有較低的牙周病罹患率, 且有助於減少牙周齒槽骨破壞的程度或速率 ( 二 ) 糖尿病人有良好的口腔健康維護和定期的定期口腔檢查或治療, 也會對血糖的控制有正面的效果

51 51 糖( 三 ) 早期預防, 徹底地藉由牙刷 牙間刷或牙線清除牙面上的牙菌斑, 加上定期口腔檢查, 是避免口腔疾病纏身的最佳方法 早期治療, 口腔疾病是可以有效的被控制, 牙周疾病經由治療, 可控制牙齒 ( 植體 ) 周圍齒槽骨的流失, 並修補已破壞流失的齒槽骨 ; 牙周病的牙齒是可以被保存的 參考文獻 : 1. Klokkevold RR, Mealey BL. Influence of systemic conditions on the periodontium. in Newman MG, Takei H, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza s Clinical Periodontology 11/e. 2012, Mealey BL, Klokkevold RR. Impact of periodontal on systemic health. in Newman MG, Takei H, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza s Clinical Periodontology 11/e. 2012, Perry DA.. Plaque control for the periodontal patient. in Newman MG, Takei H, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza s Clinical Periodontology 11/e. 2012, Misch CE, Resnik RR. Medical evaluation of the dental implant patient. in Misch CE. Contemporary Implant Dentistry 3/e. 2008, Diabetes mellitus. in Little JW, Falace DA., Miller CS, et al. Dental Management of the Medically Compromised Patient 7/e. 2008, Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical Periodontology and Implant Dentistry 5/ e Fiorellini JP, Chen PK, Nevins M, Nevins ML: A retrospective study of dental implants in diabetic patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000;20: 尿病患口腔健康管理模式之建立6

52 糖尿病患口腔照護尿病與口腔健康評估雙向轉介52 糖臨床指引 糖尿病與口腔健康評估雙向轉介 根據 2005 年國民健康署調查 24,726 人發現有 45.3% 的人未獲得關於糖尿病與口腔疾病間的相關訊息, 而 24.7% 回答獲得資訊不夠完全, 顯示出民眾在糖尿病與口腔保健之相關性認知上的需求是不夠的 根據國外研究發現, 有糖尿病的患者看牙醫的次數比其他非糖尿病患者來得少 究其原因可能與教育程度或者是經濟 情況障礙問題, 另一方面是病人配合度的問題, 不過在結論方面都認為病人在糖尿病門診就醫時若給予衛教介入及推動口腔評估皆可以增加檢查率 目前糖尿病共同照護網的成效已逐漸顯現, 然與牙科之間的會診與共同照護卻仍有待加強, 較高的牙周炎比例更表示專業牙科照護及宣導的不足, 為加強台灣民眾對糖尿病與牙周疾病間相關性的了解, 除醫療院所機構的加強宣導口腔衛生及定期牙科檢查的重要性外, 更有賴政府將牙科檢查及治療納入糖尿病常規照護中並適時轉介, 以改善國人糖尿病患的口腔問題, 減少合併症所帶來生活品質的影響及醫療成本支出 根據 2009 年國際糖尿病聯合會 (International Diabetes Federation,IDF) 建議糖尿病患至少每 6 個月口腔檢查一次, 全口無牙者每十二個月檢查一次 早期發現, 早期治療口腔的併發症

53 53 糖口腔健康自我評量表 項目是否評估 當您刷牙 / 使用牙線 / 使用牙籤時是否注意到有出血情形? 牙齦 您目前是否有牙齦腫脹情形? 您的牙齒外觀看起來是否變長? 您是否有補牙 缺牙或牙齒排列不整齊? 牙齒您是否有因為齲齒而造成的蛀洞? 您是否有敏感性牙齒? 您是否常感到口乾? 呼吸您是否會感到呼吸不順? 您目前是否仍吸菸? 您是否曾有吸菸史? 生活習慣您是否有磨牙或咬牙習慣? 您一天刷牙次數是否少於兩次? 您是否有糖尿病 心臟病或骨質疏鬆症? 您是否正服用以下藥物 : 抗排斥 ( 如 cyclosporin) 降血壓全身健康及心絞痛 ( 如 nifedipine) 抗癲癇( 如 phenytoin) 抗憂鬱或口服避孕藥? 您是否懷孕? 若您有三個以上區塊 是 出現打, 建議您今天就去看牙醫師 ( 別總結忘了請同時攜帶這份評量表及糖尿病護照 ) 資料來源 :Colgate Consensus 6th: Regional Expert Workshop - Definition of Healthy Mouth, May 2011, Manila, Philippines 參考資料 1. 國家衛生研究院電子報, 台灣地區國人口腔健康狀況及口腔衛生行為分析 2005 年國民健康訪問暨藥物濫用調查結果,195: International Diabetes Federation.Oral health for people with diabetes.2009, 行政院衛生署國民健康局. 糖尿病高危險群健康促進教材 社區民眾版遠離糖尿病完全教學手冊. 2009, 36. 尿病與口腔健康評估雙向轉介7

54 54 糖糖尿病患口腔照護臨床指引2013 尿病與口腔健康評估雙向轉介糖尿病高危險自我評量表 您會不會患有糖尿病? 但自己並不知情? 請回答下面的問卷, 看看總分是多少 請認真閱讀每一道題目, 在 空格 中寫上分數, 把每道題目的分數加起來, 得出 總分, 並將其寫在 總分 格內 1. 你的年齡是 身高 ( 公分 ) 體重 ( 公斤 ) 40 歲 (0 分 ) , 歲 (1 分 ) 歲 (2 分 ) 歲 (3 分 ) 你是男性或女性 男性 (1 分 ) 女性 (0 分 ) 假如你是女性 有曾經被診斷為妊 娠糖尿病? 有 (1 分 ) 無 (0 分 ) 你的父親 母親 兄弟姐妹中有糖 尿病 有 (1 分 ) 無 (0 分 ) 你是否曾經被診斷出患有高血壓 有 (1 分 ) 1 分 2 分 3 分無 (0 分 ) 6. 你有做身體活動? 有 (0 分 ) 無 (1 分 ) 假如您的總分是 5 分或以上, 您被診斷 2 型糖尿病的風險增加 只有您的醫師才能爲您進行核實, 看您是 否患糖尿病 7. 你的體重是? ( 見右表 ) 儘快去見醫師, 查明您是否有糖尿病 轉引自美國糖尿病學會 - basics/ 總分 : prevention/diabetes - risk - test/

55 NOTE

56 糖尿病患口腔照護 2013 臨床指引 發行印製 : 社團法人中華民國糖尿病衛教學會 發行人 : 游能俊 召集人 : 王朝弘 編輯群 : 臺灣牙周病醫學會 王振穎 王敏瑩 陳漪紋 劉謙美 中華民國糖尿病衛教學會 王朝弘 林嘉鴻 邱妃杏 柯玉珍 柳素燕 葉桂梅 歐陽鍾美 審 稿 : 丁群展 王敏瑩 楊雀戀 王逸平 盧心玉 研究與應用委員會 : 許惠恒 莊立民 江怡德 林嘉鴻 葉桂梅 柳素燕 邱妃杏 歐陽鍾美 許碧惠 會所地址 :104 台北市中山區民生東路一段 42 號 4 樓之 1 電話 : 傳真 : 網頁 : E - mail:tade.tw@msa.hinet.net 立案字號 : 內政部台 (85) 內社字第八五一一三七三號出版日期 :102 年 10 月 版權所有翻印必究