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1 第 20 卷第 2 期中国内镜杂志 Vol. 20 No 年 2 月 China Journal of Endoscopy Feb 第 2 期文章编号 : (2014) 关节镜辅助下综合治疗髌股关节不稳的研究 * 孙学斌, 张克远, 李纲, 刘阳 ( 新疆医科大学第一附属医院骨病运动损伤科, 新疆乌鲁木齐 ) 摘要 : 目的探讨关节镜辅助下综合治疗髌股关节不稳定的临床疗效方法 2009 年 1 月 ~2012 年 12 月, 新疆医科大学第一附属医院骨病运动损伤科共收治髌股关节不稳 236 例 248 膝所有患者均在关节镜辅助下行梯度综合治疗术前术后对患者行 IKDC Lysholm 评分和 Kujala 评分, 并拍摄髌骨轴位片, 测量适合角外侧髌股角髌骨倾斜角髌骨移位距离髌骨外移距离及 Q 角结果成功随访 218 例 226 膝 (91.9%), 随访时间 3~51 个月, 平均 29.8 个月末次随访时拍摄髌骨轴位片, 测量适合角外侧髌股角髌骨倾斜角髌骨移位距离髌骨外移距离分别为 : (-4.1±3.2) ( 9.2±3.4) ( 3.7±2.1) ( 2.1±1.5)mm ( 3.4±1.4)mm, 测量 Q 角为 (12.4±3.6), 上述指标较术前差异有显著性 ( <0.05) 末次随访时 Lysholm 评分 Kujala 评分及 IKDC 分别为 :(90.8±5.1) ( 89.6±3.9) ( 92.6±4.3), 较术前相比差异有显著性 ( <0.05) 结论关节镜辅助下综合治疗髌股关节不稳定疗效肯定关键词 : 关节镜 ; 髌股关节 ; 不稳定中图分类号 : R 文献标识码 : B Study on comprehensive treatment patellofemoral instability under arthroscopy SUN Xue-bin, ZHANG Ke-yuan, LI Gang, LIU Yang (Department of Bone Disease and Sports Injury, Fist Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang , P.R.China) Abstract: Objective To explore the effectiveness of arthroscopic treatment of instability of patellofemoral joint. Methods The total of 236 cases including 248 knees patellarfemoral instability from January 2009 to De 原 cember 2012 in our department were treated and analyzed. Results Atotal of 218 patients with 226 knees were followed up for 3to 51 months, an average of 29.8 months; there was significant difference in congruence angle, lat 原 eral patellofemoral angle, patellar tilt angle, lateral patellar displacement, patellar displacement, or Qangle com 原 pared with preoperative at last follow-up ( >0.05). there was significant difference in Lysholm score, Kujala score and IKDC score compared with preoperative at last follow-up ( >0.05). Conclusion Arthroscopy is an effective method to treat instability of patellofemoral joint. Key words: arthroscopy; patellofemoral joint; instability 髌股关节不稳是日常生活中常见的膝关节功能 [1] 障碍, 其多伴有一种或多种潜在的膝关节解剖异常且随着人民生活水平的不断提高, 运动损伤成为其一个重要的诱因如果不及时治疗易使髌骨再次发生脱位, 甚至较早发生膝关节髌股关节退行性改变 [2-3] 及其他病变关节镜技术具有创伤小恢复快的 [4-5] 优势, 其成为治疗髌股关节不稳的重要手段 2009 年 1 月 ~2012 年 12 月, 新疆医科大学第一附属医院共收治髌股关节不稳患者 236 例 248 膝, 行关节镜辅助下治疗, 临床效果满意现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 一般资料本组 236 例 248 膝男性 59 例 63 膝, 女性 177 收稿日期 : * 基金项目 : 新疆维吾尔自治区自然科学基金项目 ( A077) [ 通信作者 ] 张克远, [email protected];Tel:

2 中国内镜杂志第 20 卷例 185 膝 ; 年龄 12~54 岁, 平均 (21.8±3.6) 岁, 体质量 30~73 kg, 平均 ( 56.2±4.2)kg 体重指数 (BMI): 19.2~38.2, 平均 ( 25.7±2.8) 其中骨骺未闭的青少年 46 例 46 膝初次髌骨脱位的患者 72 例 72 膝, 复发性髌骨脱位 151 例 163 膝, 持续性髌骨脱位 13 例 13 膝其中运动损伤 152 例 (64.4%), 日常生活伤 54 例 (22.9%), 交通伤 24(10.2%), 其他损伤 6 例 (2.5%) 术前 Lysholm 评分 Kujala 评分及国际膝关节文献委员会膝关节评估表 (IKDC) 评分分别为 (62.6±5.7) (52.7±8.1) (45.2±4.2) 采用 Laurin 法拍摄髌骨轴位 X 线片测量适合角外侧髌股角髌骨倾斜角髌骨移位距离髌骨外移距离分别为 (17.4±6.2) (3.6±1.2) (13.1±2.4) (5.9± 1.2)mm (6.2 ±2.1)mm 测量 Q 角为 (18.5 ± 5.2) 术前常规行双下肢全长 X 线片明确下肢力线有无异常, 行屈膝 30 CT 平扫, 患肢 MRI 平扫明确诊断及膝关节其他损伤 1.2 手术方法根据每例患者术前不同情况行梯度手术 :1 经临床查体和膝关节 MRI 检查证实内侧髌股韧带 (medial patellofemoral ligament,mpfl) 损伤的患者行关节镜辅助下重建内侧髌股韧带 (MPFL), 若髌骨外推试验和髌骨倾斜试验证明髌骨外侧支持带过度紧张的患者则行髌骨外侧支持带松解术 ;2 经 CT 测量胫骨结节 - 股骨滑车间距 (tibial tubercle-trochlear groove distance,tt-tg) 若 TT-TG 值 >20 mm, 则需联合行胫骨结节移位术 ;3 膝关节外翻畸形 >20, 需联合行截骨矫形术手术准备患者仰卧位, 健侧下肢伸直, 患膝屈曲 90 置于手术台连续硬脊膜外阻滞麻醉, 患肢上止血带先行关节镜常规入路清除影响视野之滑膜, 新鲜脱位患者清除关节内积血及凝血块屈膝过程中髌骨位于股骨滑槽沟外侧或髌骨中央隆起位于股骨外髁, 确诊为髌股关节不稳定 62 例伴髌骨骨软骨骨折, 关节内有游离体, 镜下取出游离体 42 例合并半月板损伤, 部分切除撕裂的半月板成形至稳定重建 MPFL 的材料为自体肌腱或同种异体肌腱, 根据患者意愿选择异体肌腱 : 采用山西奥瑞生物材料有限公司制备的同种异体骨肌腱, 由助手两头分别用强生 2 号线编织 10 mm 备用自体肌腱 : 自同侧膝胫骨结节内侧约 1cm 处作斜行切口, 长约 3cm, 分离并取出半腱肌, 由助手两头分别用强 162 生 2 号线编织 10mm 备用本组患者中有 :21 膝 (8.5%) 选择自体肌腱移植, 其余患者均选用异体肌腱髌股内侧支持带重建及外侧支持带松解于髌内侧做小切口, 显露髌骨内侧, 由髌骨内侧偏髌骨上部平行髌骨表面钻双骨隧道在隧道的外侧盲端由前向后分别钻 4.5 mm 的双隧道, 两隧道分别于先前钻好的隧道盲端会师, 修整光滑隧道会师处后, 形成 2 个 L 的双隧道将已编织缝合好的肌腱拉入骨隧道, 从髌骨隧道内口拉出股骨内侧髁收肌结节附近做小切口并显露收肌结节, 于股骨收肌结节和股骨内上髁之间的沟槽内钻直径 4.5 mm 深 20 mm 的骨隧道关节镜下对需要松解外侧支持带的患者用射频消融彻底松解髌外侧支持带, 松解完成后髌骨应能向内侧过度复位在股骨隧道底部向股骨外髁方向钻 2 个向外散开的小隧道, 将用 Orthcord 高强线编织缝好的牵引线头分别进入股骨侧隧道并穿小隧道由股骨外髁拉出, 拉紧牵引线头将肌腱拉入股骨侧隧道, 在关节镜监视下活动关节, 确定髌股关节复位, 股骨隧道内拧入 1 枚可吸收螺钉固定, 然后在外侧沟找到自外髁穿出的牵引线, 并从前外侧入路拉出, 用打结器于外侧沟屈膝 45 打结固定骨骺未闭的患者在确立股骨隧道时需要在 C 型臂透视下避开骨骺线钻骨道, 固定时股骨隧道不能拧入可吸收螺钉固定肌腱, 只能将穿出外侧髁的牵引线用打结器于外侧沟屈膝 45 打结固定这样可避免损伤骨骺而且固定牢靠截骨矫形术本组外翻畸形的患者行股骨髁上截骨, 术前在下肢全长 X 线片上测量外翻角, 并计算截除楔形骨块的角度, 术中按计划矫正外翻畸形后给予钢板内固定后继续行关节镜手术本组 2 膝 (1%) 行截骨矫形胫骨结节移位术在胫骨结节处作长 4cm 纵行切口, 用摆锯在胫骨结节处截取长约 4~6 cm 宽约 1~2 cm 厚约 0.5 cm 骨片, 在关节镜对髌股关节对线改善情况的实时监视下, 将此骨片向内向下移位约 1cm 左右, 临时以克氏针固定后, 屈伸膝关节, 观察髌股关系契合好无脱位后, 用往复锯修饰目标区域的骨床使其能良好容纳截取的骨片, 再用螺钉将骨片固定于目标区域本组 28 膝 (11.3%) 行胫骨结节移位 1.3 术后处理术后所有患膝放置引流管, 术后 1d 拔除所有

3 第 2 期孙学斌, 等 : 关节镜辅助下综合治疗髌股关节不稳的研究患膝石膏后托膝关节伸直位固定单纯性髌骨内侧支持带重建及外侧支持带松解患者, 术后第 1 天行股四头肌等长收缩训练, 在石膏托保护下可下地负重行走术后 2 周拆除石膏后托, 行膝关节屈伸练习加行胫骨结节移位的患者, 术后第 1 天行股四头肌等长收缩训练, 术后 2 周拆除石膏后托, 行膝关节屈伸练习,4 周后扶拐逐渐负重行走加行截骨矫形术的患者, 术后第 1 天行股四头肌等长收缩训练, 术后 2 周拆除石膏后托, 行膝关节屈伸练习,12 周后扶拐逐渐负重行走 1.4 检测指标术前末次随访时患者膝关节功能进行 Lysholm 评分 Kujala 评分及 IKDC 术前及末次随访时摄膝关节正侧位膝关节屈曲 45 髌骨轴位 X 线片 X 线片的测量包括 : 适合角外侧髌股角髌骨倾斜角髌骨移位距离髌骨外移距离测量时角度开口向外侧为正值, 向内侧为负值髌骨向外侧移位为正值, 内侧为负值患者的住院天数住院费用患者主观满意率都是评价指标 1.5 统计学分析所有数据采用 SPSS 19.0 软件包进行分析计数资料如基因型和等位基因频率采用基因直接计数法计算, 各组间基因型及等位基因频率比较采用四格表 χ 2 检验, 用比值比 (OR) 及其 95% 可信区间 (CI) 表示相对风险度计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 各组间数据的比较依据资料的性质, 采用检验或方差分析检验水准为 α= 结果本研究成功随访 218 例 226 膝 (91.9%), 随访时间 3 ~ 51 个月, 平均 29.8 个月术后所有患者切口均一期愈合, 无感染, 骨骺未闭患者无骨骺损伤发育良好胫骨结节移位及截骨矫形的患者, 骨折均愈合术后 14 例 16 膝 (7.1%), 膝关节屈伸功能受限,13 例 15 膝经闭合松解后膝关节活动正常,1 例 1 膝 (0.4%) 先后经闭合松解关节镜下切开松解后, 患肢膝关节活动度 0 ~100, 日常生活无障碍术后 18 例 18 膝在活动时膝关节出现咯啦音, 但不伴有其他不适 1 例 1 膝 (0.4%)45 岁女性复发性脱位患者, 术后出现膝前痛及髌周不适 1 例 1 膝 (0.4%)12 岁男性持续性脱位患者, 术后仍持续性脱位, 但患者自觉无明显不适末次随访时拍摄髌骨轴位片, 测量适合角外侧 163 髌股角髌骨倾斜角髌骨移位距离髌骨外移距离分别为 :( -4.1±3.2) (9.2±3.4) (3.7±2.1) (2.1±1.5)mm (3.4±1.4)mm, 测量 Q 角为 (12.4± 3.6) 上述指标较术前差异有显著性 ( <0.05), 见表 1 末次随访时 Lysholm 评分 Kujala 评分及 IKDC 分别为 :( 90.8±5.1) (89.6±3.9) (92.6±4.3), 较术前相比差异有显著性 ( <0.05), 见表 2 表 1 3 讨论两组术前及术后 X 线片测量及 Q 角的比较 (x±s) 项目适合角 / 外侧髌股角 / 髌骨倾斜角 / 髌骨移位距离 /mm 髌骨外移距离 /mm Q 角 / 术前 17.4± ± ± ± ± ±5.2 术后 -4.1± ± ± ± ± ±3.6 T 值髌股关节不稳是指髌骨半脱位脱位髌骨滑动轨迹异常髌股关节由髌骨与股骨滑车构成, 其稳定性依靠骨骼韧带和肌肉共同维持, 其中骨骼韧带又被称为静态稳定性结构, 而肌肉又被称为动态稳定性结构静力性结构 :1 髌骨的形态及股骨滑车的形态, 股骨滑车尤其在屈膝时起主要限制髌骨脱位的作用 2Q 角增大提示胫骨结节过度外移, 髌骨将受到更大的向外力矩, 增加髌骨外向脱出的风险 3 髌股外侧支持带挛缩内侧支持带损伤或断裂是髌骨脱位的主要因素动力性稳定结构 : 即股四头肌, 其能使髌骨与滑车凹准确地相互形成关节 P 值表 2 两组术前及术后膝关节评分的比较 (x±s) 项目 Lysholm 评分 Kujala 评分 IKDC 评分术前 62.6± ± ±4.2 术后 90.8± ± ±4.3 越来越多的研究认为内侧髌股支持带是维持髌骨稳定性最重要的韧带, 其位于膝内侧深筋膜和股内侧肌筋膜深层, 起自股骨下端内收肌结节, 向前方呈扇形走行, 附着于髌骨内侧中上 1/2 处, 上端在髌骨上方与股内侧肌腱后侧和股中间肌腱相交, 在阻止髌骨外侧脱位的内侧结构中发挥 50%~60% 的作用 [6] 单纯松解外侧髌股支持带, 术后脱位复发率高达 68% [7], 因此需同时重建内侧髌股韧带, 增加髌骨稳定性目前关节镜下重建 MPFL 的方法及材料多种多样笔者认为, 无论哪种重建方法, 都要做到重值值

4 中国内镜杂志第 20 卷建的韧带具有良好的等长性, 即股骨与髌骨两端的固定点间的距离, 在术后膝关节活动中保持恒定这就取决于股骨隧道的定位准确性 [8-9] 本研究的患者, 术后无 1 例发生髌骨骨折 ; 用 1 枚挤压钉固定, 不仅牢固可靠, 而且降低了患者的住院费用对于骨骺未闭的青少年患者, 在股骨髁钻取骨隧道多有禁忌, 使用界面螺钉挤压固定更是容易损伤骨骺, 是绝对禁忌而笔者的方法经过研究证明是安全可靠的 [10] 对于重建材料的选择主要有自体肌腱移植和同种异体肌腱移植, 但争议较多 [11-15] 笔者更倾向于异体肌腱移植, 首先 MPFL 为关节外韧带, 其对活化要求不高 ; 第二, 单根异体半腱肌腱的抗拉强度约为 800 N, 双折后达到 1600 N, 远大于 MPFL 在膝关节伸直时所受的 208 N 的最大张力, 而且髌骨脱位时内侧稳定结构往往已经受损, 再选择自体半腱肌股薄肌移植等于再次破坏了内侧稳定结构第三, 取腱增加手术创伤程度延长手术时间, 这就有可能导致术后恢复慢切口感染等不良并发症有些髌股关节不稳的患者还存在其他解剖异常因素, 单纯的 MPFL 的重建及外侧髌股支持带的松解不能完全恢复正常的髌骨轨迹其中较为重要的因素 : 下肢力线异常 : 包括 Q 角过大膝外翻畸形股骨滑车发育异常 [16] Q 角即髂前上棘到髌骨中与髌骨中心到胫骨结节的连线的交角正常的膝关节存在 5 ~7 的外翻角, 髌骨在膝关节屈曲过程中承受向外的应力, 故膝关节在屈伸过程中髌骨存在向外脱位的倾向,Q 角越大, 髌骨外脱位的倾向越大, 但单纯测量 Q 角并不能作为胫骨结节移位的根据, 现在多以测量 TT-TG 值作为判断依据笔者认为在手术中若能纠正 Q 角, 使 Q 角恢复到生理范围内 (WOODS 等 [16] 认为 15 Q 角尚属于正常生理范围 ) 对解决髌骨脱位可以起到重要作用笔者的研究中 28 膝患者加行胫骨结节向内向前移位术, 术后 Q 角纠正至正常, 髌股关节不稳完全被纠正, 而且胫骨结节均愈合膝关节的外翻畸形导致下肢力线向外侧偏移, 相当于使正常的 Q 角增大, 使髌骨向外脱出的倾向增大, 股骨髁上截骨矫正下肢力线手术相当成熟本研究中 2 例 2 膝行股骨髁上截骨矫形术, 术后骨折愈合良好, 力线矫正, 髌股轨迹恢复正常正常股骨滑车呈外高内低结构, 多数髌股关系不稳的患者股骨滑车凹较平坦, 且位置偏向内侧 DEJOUR 等 [17] 指出滑车发育不良是复发性髌骨脱位的易患因素许多研究发现对于存在股骨滑车发育 164 不良的髌骨脱位患者实施单纯的近端或远端软组织重排和 ( 或 ) 联合胫骨结节转移手术的成功率都是很有限的 [18-19] 本研究中 13 例持续脱位的患者股骨滑车均有不同程度的发育异常, 但其中 1 例 12 岁男性患者滑车严重发育异常, 但因骨骺未闭只单纯行 MPFL 重建和髌股外侧支持带松解手术, 术后仍脱位本研究中术后 14 例 16 膝屈伸功能欠佳, 可能由于患者大多是年轻女性, 对疼痛耐受性差及其依从性较差有关 18 例 18 膝出现不明原因的咯啦声, 经分析认为可能是髌股关节软骨软化的早期表现 1 例患者术后出现膝前痛及髌周不适, 考虑是患者校正后的髌股关系处于磨合状态, 加之患者年龄较大髌脱位病史较长, 髌股关节软骨已老化损伤所致综上所述, 造成髌股关节不稳有 Q 角增大股骨外髁低滑车发育异常外侧支持带挛缩内侧支持带松弛 Ⅲ 型髌骨高位髌骨及股骨前倾角大等因素, 单独的一种手术不能完全解决所有问题, 临床医生术前应充分了解患者的致病因素, 采用联合梯度的手术方式才能最终恢复患者的正常髌股关系参考文献 : [1] MERICAN AM, AMIS AA. Anatomy of the lateral retinaculum of the knee[j]. JBone Joint Surg Br, 2008, 90(4): [2] ARENDT EA, MOELLER A, AGEL J. Clinical outcomes of medial patellofemoral ligament repair in recurrent (chronic) lateral patella dislocations [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011, 19(11): [3] 张渊. 半腱肌移植加强术治疗复发性髌骨脱位 [J]. 中国修复重建外科杂志,2007,21(1): [3] ZHANG Y. Semitendinosus graft strengthen magazine, for the treatment of recurrent dislocation of patella[j]. Reconstruction Chinese Reconstructive Surgery, 2007, 21(1): Chinese [4] BIGLIENI L, FIORE M, COVIELLO M, et al. Patellar instability: combined treatment with Goldthwait technique and lateral release[j]. Musculoskelet Surg, 2011, 95(2): arthroscopic [5] MARIANI PP, LIGUORI L, CERULLO G, et al. Arthroscopic patellar reinsertion of the MPFL in acute patellar dislocations[j]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011, 19(4): [6] DAVIS DK, FITHIAN DC. Techniques of medial retinacular repair and Reconstruction [J]. Clin Orthop Relat Res, 2002(402): [7] SLALLAY PI, POGGI J, SPEER KP, et al. Acute dislocation of the patella[j]. Am J Sports Med, 1996, 24(1): [8] 刘敏, 蔡春元, 杨国敬, 等.MPFL 重建术中股骨隧道定位对移植物等距特性的影响 [J]. 医用生物力学,2010,25(5):

5 第 2 期孙学斌, 等 : 关节镜辅助下综合治疗髌股关节不稳的研究 [8] LIU M, CAI CY, YANG GJ, et al. The positioning of the femoral tunnel MPFL reconstruction of the isometric characteristics of grafts [J]. Medical Biomechanics, 2010, 25 (5): Chinese [9] DONALD C, FITHIAN M. Patellar instability:principals of soft tissue repair and reconstruction [J]. Techniques in KneeSurgery, 2006, 5(1): [10] 李纲, 孙学斌, 尼加提, 等. 关节镜辅助下同种异体腱重建内侧髌股韧带治疗骨骺未闭的青少年髌股关节不稳定 [J]. 中华医学杂志,2011,91(35): [10] LI G, SUN XB, NI GT, et al. Arthroscopic allogenic tendon medial patellofemoral ligament reconstruction for the treatment of epiphyseal arteriosus juvenile patellofemoral instability [J]. Chinese Medical Journal, 2011, 91(35): Chinese [11] 周红星, 李钦宗, 张保健, 等. 关节镜下自体腘绳肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位 [J]. 中国修复重建外科杂志,2012,26(6): [11] ZHOU HX, LI QZ, ZHANG BJ, et al. Arthroscopic hamstring tendon autograft reconstruction of the medial patellofemoral ligament reconstruction in treatment of recurrent dislocation of the patella [J]. Chinese Journal of Surgery to Repair, 2012, 26(6): Chinese [12] MATTHEWS JJ, SCHRANZ P. Reconstruction of the medial patell ofemoral ligament using a longitudinal patellar tunnel technique[j]. Int Orthop, 2010, 34(8): [13] CARMONT MR, MAFFULLI N. Medial patellofemoral ligament reconstruction: a new technique [J]. BMC Musculoskelet Disord, 2007 (8): 22. [14] 桂斌捷, 刘德宝, 卢晓林.Q 角测量评估膝关节软组织平衡和骨性手术治疗习惯性髌骨脱位的疗效 [J]. 中国组织工程研究与临床康复,2011,15(39): [14] GUI BJ, LIU DB, LU XL. Q angle measurement based on knee soft tissue balance and osseous operation treatment of habitual patellar dislocation [J]. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation Tissue Engineering, 2011, 15(39): Chinese [15] STEINER TM, TORGA-SPAK R, TEITGE RA. Medial patellofemoral ligament reconstruction in patients with lateral patellar instability and trochlear dysplasia [J]. Am J Sports Med, 2006, 34(8): [16] WOODS GW, ELKORSY HA, O'CONNOR DP. Arthroscopic release of the vastus lateralis tendon for recurrent patellar dislocation[j]. Am J Sports Med, 2006, 34(5): [17] DEJOUR H, WALCH G, NOVE-JOSSERAND L, et al. Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1994, 2(1): [18] SCHEIDER T, MENKE W, FINK B, et al. Recurrent dislocation of the patella and the Goldthwait operation[j]. Arch Orthop Trauma Surg, 1997, 116(1-2): [19] HING CB, SHEPSTONE L, MARSHALL T, et al. A laterally positioned concave trochlear groove prevents patellar dislocation[j]. Clin Orthop, 2006 (447): ( 张立芳编辑 ) 165

1240 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(11) and the minimally invasive percutaneous grafts through double patellar bone tunnels, and then

1240 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(11) and the minimally invasive percutaneous grafts through double patellar bone tunnels, and then 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2015, 40(11) http://www.csumed.org 1239 DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2015.11.013 www.csumed.org/xbwk/fileup/pdf/2015111239.pdf 关节镜辅助下解剖重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位李良军

2014年1月A 1期 排版.FIT)

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