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1 骨傷內治病例報告一例 243 骨傷內治病例報告一例 許麗娟 羅煥奎 馬國根 中國醫藥大學北港附設醫院中醫部 摘要 本院治療一例右足脛 腓骨閉鎖式完全骨折粉碎性骨折病患, 術後月餘, 足踝仍腫脹疼痛僵硬, 經依損傷三期 ( 初 中 後期 ) 辨證施治, 診斷為骨傷中後期, 氣滯血瘀證型 治則以和營生新 補益肝腎為主, 兼活血行氣 消腫定痛為輔 治療後足踝腫痛僵硬情況得到良好的改善 關鍵詞 : 骨傷內治法 氣滯血瘀 和營生新 活血行氣 前言 骨傷科內治法和中醫醫學各科一樣, 是以陰陽 表裡 寒熱 虛實八剛及經絡 臟腑 衛氣營血 三焦等辨證作為治療依據的 是根據損傷的虛實 久暫 輕重 緩急等情況, 分早 中 晚三期, 辨証施治, 分別運用攻下 破消 清 開竅 和 補 溫等不同治法進行治療 骨傷科內治法之辨證用藥原則, 即對損傷初期有瘀者, 可採用攻利法, 如 : 攻下逐瘀 行氣活血 涼血止血及開竅通關等法 ; 損傷中期, 腫痛比較消退, 但瘀血未盡, 筋骨未連者, 宜用和法以和營生新 接骨續損, 常用和營止痛法 接骨續筋法 舒筋活絡法 ; 損傷後期, 氣血津液耗損, 出現虛象者, 應採用補法, 如 : 補養氣血 補養脾胃及補益肝腎三種補法, 還有溫經通絡法 病例報告 基本資料 : 姓名 : 林 XX, 病歷號碼 :149 xxx, 性別 : 男, 婚姻 : 未婚, 血型 :O 型, 職業 : 國小教師, 出生日期 :61/11/21(35 歲 ), 出生地 : 雲林縣北港鎮, 初診日期 : 96/07/12 主訴 : 右踝關節腫痛僵硬一月餘 現在病史 : 患者是一名 35 歲的男性,96/5/31 因右足被外物撞擊, 右腳踝腫脹變形, 經 通訊作者 : 許麗娟 電 話 :(05) 轉 2616 通訊地址 : 雲林縣北港鎮新德路 123 號 接受日期 : s890045@yahoo.com.tw 審查修正 : 二次

2 244 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(3) X-ray 檢查後發現右腳脛 腓骨骨折, 當 天進行 ORIF, 接著住院觀察, 至 96/6/07 出院, 之後均有回院至骨科回診,96/7/10 至復健科進行物理治療,96/7/12 右踝關節 腫痛僵硬無改善, 遂至中醫部就診 96 年 5 月 到急診室就醫 過去病史 : 鼻過敏史 個人史 : 生活環境 : 北港小鎮 ; 抽煙 : 有, 煙 癮重 ; 喝酒 : 無 ; 藥物食物過敏 : 無 ; 生 活作息 : 大致上規律, 常熬夜 ; 工作環境 : 學校 ; 性情 : 易緊張 診察 ( 四診 ): 96 年 6 月 出院追蹤治療 望診 : 體格 : 體型偏瘦, 來本院中醫部就 診時, 行走拄杖 面色 : 正常 指 甲 : 淡紅 皮膚 : 正常 毛髮 : 正 常, 無異狀 口唇 : 唇色紅 舌診 : 舌質偏紅 苔薄白 96 年 7 月 接受中醫治療 聞診 : 氣味 : 呼吸及身體無特殊氣味 聲音 : 語音清楚, 無異常 問診 : 寒熱 : 無惡寒發熱 汗 : 無異常 頭面 : 無不適 二便 : 大便一天一 行, 成形 ; 小便正常, 色黃 攝食 : 納可 飲水 : 喜冷飲 鼻 : 正常 咽喉 : 無不適 耳 : 無聽力異常 口齒 : 無不適 胸脅 : 無不適 腹部 : 無不適 軀幹 : 無腰膝酸軟 四肢 : 右腳踝腫痛僵硬, 有一條 15cm 的縫合疤痕 情志 : 易緊張 睡眠 : 眠淺, 易因外界影響而醒 精神 : 白日精神疲倦 切診 : 脈象 左 : 寸 - 弦澀, 關 - 弦澀, 尺 - 弦澀右 : 寸 - 弦澀, 關 - 弦澀, 尺 - 弦澀西醫理學檢查 : 一般特徵 : 身高 :160cm, 體重 :50Kg 生命徵象 : 體溫 :36.3 心跳 :71 次 /min 血壓 :115/66 mmhg 呼吸速率 : 17 次 /min 神智狀態 : 清楚 HEENT: 頭 : 外觀無異常眼 : 鞏膜 : 無異常 ; 結膜 : 無異常眼瞼 : 無異常視力 : 近視耳 : 外觀正常, 無異常分泌物鼻 : 外觀正常, 無異常分泌物喉嚨 : 正常, 無紅腫肩頸 : 無異常胸肺 : 外觀對稱無異常腹部 : 無異常背部 : 外觀無異常, 無脊柱側彎肢體 : 除右踝關節 ( 右踝關節因腫脹而無法背曲 蹠曲, 或足部的內翻 外翻等活動 ) 外, 其他活動度正常

3 骨傷內治病例報告一例 245 特殊檢查 : 放射線檢查 Right Ankle (AP & Lat.) Film of Right ankle. Fracture in bilateral malloli. Internal fixation On splinting. Well alignment. 閉鎖式完全骨折粉碎性骨折圖一 骨折 X-ray 圖二 開刀手術內固定後 X-ray 圖三 腫脹改善 X-ray 圖四 X-ray: 診斷 : 西醫 :Fracture,distal tibia-fibule,right ankle 中醫 : 骨傷證型 : 氣滯血瘀治則 : 和營生新 補益肝腎為主, 兼活血行氣 消腫定痛為輔 處方 : 科學中藥用芍藥甘草湯 6.0gm 桃仁 1.0gm 紅花 1.5gm 乳香 1.0gm 沒藥 1.0gm 續斷 1.5gm 骨碎補 1.5gm 牛膝( 川 ) 1.0gm, 一日三服 七日量 治療經過 : 二診 : 於 96/07/19 回診, 腫脹疼痛僵硬度亦改善 : 踝關節背曲約可 5 度, 蹠曲約 10 度 處方 : 科學中藥用芍藥甘草湯 6.0gm 桃仁 1.0gm 紅花 1.5gm 乳香 1.0gm 沒藥 1.0gm 續斷 2.0gm 骨碎補 2.0gm 牛膝 ( 川 ) 1.0gm, 一日三服 七日量

4 246 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(3) 原方再加強續斷 骨碎補劑量, 補益肝腎, 接骨續筋, 促進骨傷癒合 三診 : 於 96/08/03 回診, 腫脹疼痛持續改善, 約 65% 僵硬度改善: 踝關節背曲約 10 度, 蹠曲約 15 度 處方 : 科學中藥用芍藥甘草湯 6.0gm 桃仁 1.0gm 紅花 1.5gm 乳香 1.0gm 沒藥 1.0gm 續斷 2.0gm 骨碎補 2.0gm 牛膝( 川 ) 1.0gm, 一日三服 七日量 維持原方續服 討論 人身初傷, 先損氣血, 皮肉筋骨, 既損傷於外, 臟腑氣血必振動於內, 故在臨症中少有只注重其外, 不調治其內而能愈跌損骨斷筋傷之症者 氣血互根, 氣為血帥, 血隨氣行, 故傷氣必及血, 傷血亦必及氣, 而 不通則痛, 所以不論氣滯還是血瘀, 都會引起疼痛, 因此必須疏通內部氣血 根據損傷的發展過程, 一般分為初 中 後三期 初期 : 一般指在傷後 1~2 週以內, 由於氣滯血瘀, 需消瘀退腫 中期 : 是在傷後 3~6 週期間, 雖損傷症狀改善, 腫脹瘀阻漸趨消退, 疼痛逐漸減輕, 但瘀阻未盡, 仍應以活血化瘀 和營生新 濡養筋骨為主 後期 : 為傷後 7 週以後, 瘀腫已消, 但筋骨尚未堅實, 功能尚未恢復, 應以堅骨壯筋 補養氣血為主 (1,2) 三期的分治方法是以調和疏通氣血 強筋壯骨為主 但臨證時三期的劃分沒有絕對的界線, 必須結合患者的體質以及損傷的情況辨證施治 初期治法 醫宗金鑑. 正骨心法要旨. 內治雜證法論 : 今之正骨科, 即古跌打損傷之證也 專從血論, 須先辨或有瘀血停積, 或為亡血過多, 然後施以內治之法, 庶不有誤也 夫皮不破而內損者, 多有瘀血停滯, 或積於臟俯者, 宜攻利之 或皮開肉綻, 亡血過多者, 宜補而行之 二者冶法不同 更察其所傷, 上下輕重淺深之異, 經絡氣血多少之殊, 先逐其瘀, 而後和營止痛, 然後調養氣血, 自無不效 (3) 常用的有 : 攻下逐瘀 行氣活血 涼血止血及開竅通關等法 攻下逐瘀法 : 屬下法 是通泄大便以攻逐邪實排除積滯的治法 跌打損傷必使血脈受傷, 惡血留滯, 壅塞經道, 瘀血不去, 新血不生, 雖所生新血亦不能安行無恙, 終必妄行而致變證多端 故受傷後若有瘀血停積, 腹部滿脹, 二便不利者, 根據 " 留者攻之 " 的原則, 須及時應用攻下逐瘀的方法 此法一般適用於損傷早期蓄瘀, 大便不通, 舌紅苔黃, 脈數的體實者 臨床常用的攻下逐瘀方劑有桃仁承氣湯 復元活血湯等 逐瘀方劑甚多, 藥效相當峻猛, 臨床應當慎用, 如 : 老年体弱 孕婦及行經期患者慎用或禁用 行氣活血法 : 為內治法中較常用的一種 此法屬消法, 有消散和破消的作用, 即 "

5 骨傷內治病例報告一例 247 結者散之 " 的治法 凡氣滯血凝 腫痛並見之證, 均可應用本法 常用方劑有 : 以活血消瘀為主的活血止痛湯 ; 以行氣為主的柴胡疏肝散 金鈴子散 ; 以及行氣活血並重的膈下逐瘀湯 行氣活血湯 血府逐瘀湯等方 行氣消瘀方劑一般並不峻猛, 如須逐瘀, 可與攻下藥配合 涼血止血法 : 本法屬清法, 是用性味寒涼的藥物以清泄邪熱而止血的一種治法 本法適用於損傷後瘀血化熱, 症見吐衄, 或邪毒侵襲 火毒內攻 熱擾營血 迫血妄行之咳血 吐血 尿血 便血, 全身發熱 口渴, 舌紅絳 苔黃, 脈弦數或細澀而有力者, 方如四生丸 止血藥應按其歸經和出血部位的不同而選用, 如鼻衂宜用白茅根 ; 吐血宜用側柏葉 藕節 ; 尿血宜用蒲黃 小薊 ; 便血宜用槐花 地榆 更宜注意的是上部出血忌用升麻 桔梗等升提藥 ; 下部出血忌用厚朴 枳實等沉降藥 清法須量人虛實而用, 若身體素虛, 臟腑本寒, 食少, 腸胃虛滑, 或分娩後即有熱證者, 清法仍不可過用, 且不可過用寒涼藥物, 以防氣血凝滯而不行 開竅通關法 : 此法是用辛香走竄 開竅通關的藥物, 以治療標證的救急方法 醫宗金鑑. 正骨心法要旨. 後山骨 :" 頭昏目眩, 耳鳴有聲, 昏迷不省人事, 少時或明者 ", 用清心開竅法 豁痰開竅法 辟穢開竅法的治則, 常用的方劑有安宮牛黃丸 紫雪丹 蘇合香丸 至寶丹等 (2,4) 中期治法 損傷諸症經過初期治療, 病情減輕, 即 可改用中期的各種治法 中期治法主要是在八法中 和 法的基礎上發展起來的 和法是通過和營止痛法 接骨續筋法 舒筋活絡法而進一步調和氣血, 從而達到袪瘀生新 接骨續筋 疏風通絡 活血舒筋目的的方法 和營止痛法 : 適用於損傷後, 雖經消下等法治療但血瘀氣滯 腫痛尚未盡除, 而又恐用攻下法損傷正氣者 常用方劑有和營止痛湯 定痛和血湯 七厘散 和營通氣散等 接骨續筋法 : 接骨續筋法適用於骨位已正, 筋已理順, 瘀腫已化的骨折筋斷中期, 是以袪瘀 活血 接骨 續筋為主的方法 常用的方劑有新傷續斷湯 續骨活血湯 正骨紫金丹等 舒筋活絡法 : 此法適用於腫痛穩定後而有瘀血凝滯 筋膜黏連的傷筋中期, 或兼患有風濕, 或受傷之處筋膜發生攣縮黏連 關節屈伸不利等症 方劑以活血藥和袪風通絡藥為主, 佐以理氣藥宣通氣血, 消除凝滯, 加強活血舒筋通絡之功 常用方劑有舒筋活血湯 蠲痺湯 獨活寄生湯等 2 後期治法 損傷後期治療較常用的有四種方法 主要以補養為主, 包括補養氣血 補養脾胃及補益肝腎三種補法, 還有溫經通絡法 損傷後期, 病情複雜, 若出現陰虛火旺, 可用知柏地黃丸或大補陰丸, 滋陰降火 若出現陽虛火旺, 則須在補腎陽的同時配伍滋陰瀉火藥 " 形不足者溫之以氣, 精不足者補之以味 " 形不足者一般指氣虛 陽虛, 多用參 桂

6 248 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(3) 耆 附等甘溫 辛溫之藥 ; 精不足者主要指 腎精虛, 腎精虛不但要用熟地 山萸肉 杞 子等厚味滋陰之藥, 還要用血肉有情之品如 紫河車 龜板 阿膠等藥 使用補法要注意二點 : 一是使用補法首 先要照顧脾胃, 如果脾胃不能運化, 則任何 補劑都不能發揮補益作用 補益劑大都性質 滋膩, 在應用的同時可加入理氣健脾藥, 如 白朮 陳皮, 砂仁等 二是不要濫用補法, 如在邪勢正盛, 而正氣未虛時, 都應以袪邪為主, 否則反致誤補而留邪 (2) 此患者右踝腫脹疼痛僵硬一月餘, 腫脹 不消 內經 云 : 有所墮墜, 惡血留內, 氣傷痛, 形傷腫 氣傷而痛者, 衛氣壅 而不通, 乃氣機凝滯 ; 形傷腫者, 絡脈損, 營血溢而成瘀 營衛離經, 瘀滯於肌膚腠理, 不通則痛, 通則不痛, 故治傷先治瘀, 必須 疏通內部氣血 普濟方. 折傷門 說 : 血行 脈中, 貫於腠理, 環周一身, 因機體外固, 經隧內通, 乃能流注不失其常 若因傷折, 內動經絡, 血行之道不得宣通, 瘀積不散, 則為腫為痛, 治宜除去惡瘀, 使氣血流通, 則可復原也 指出了局部損傷與整體功能的 關係, 所以中藥治療, 內外不可有所偏廢 (5,6) 方中以桃仁 紅花 乳香 沒藥活血祛瘀 行氣宣通 消腫定痛 患者關節活動不利, 筋是聯絡骨骼 維 持肢體活動的韌帶 ; 骨有支援軀幹 保護內 臟的功能 經云 : 骨為幹, 筋為剛 肢 體的運動, 賴於筋骨, 而筋骨的能動作用則 又需氣血的溫煦和濡養, 而且筋骨又是肝腎 的外象, 肝血旺則筋得其養, 腎髓充則骨骼 勁強, 肝腎精氣盛衰關係到筋骨的剛健與萎 弱, 故筋骨傷病 必然累及肝腎, 波及氣血 臨床上肝腎氣盛者, 筋骨傷損易于恢復, 花甲老人及肝腎氣衰者, 筋骨易傷損且痊癒遲緩, 故治療筋骨傷損, 必先調理肝腎 又云 : 肝藏血 主筋, 腎藏精 主骨 肝血充盈則筋的功能可靈活自如 ; 腎精旺盛, 則骨骼強勁多力 (7) 故予芍藥甘草湯, 益陰 養血 柔筋, 續斷 骨碎補 牛膝 ( 川 ), 補益肝腎 強健筋骨 又川牛膝為下肢傷之引經藥 患者眠淺, 易驚醒, 白日精神疲倦, 提示了患者陰陽不調, 靈樞. 口問 : 衛氣晝日行於陽, 夜半則行於陰, 陰者主夜, 夜者臥 陽氣盡, 陰氣盛則目瞑, 陰氣盡而陽氣盛, 盛則寤矣 靈樞. 大惑論 : 衛氣不得入於陰, 常留於陽, 留於陽則陽氣滿, 陽氣滿則陽蹻盛, 不得入於陰則陰氣虛, 故目不瞑矣 人體乃為有機的整體, 由陰陽所代表之物質所產生 素問 : 生之本, 本於陰陽, 又 陰平陽秘, 精神乃治 經常保持陰陽平衡, 才能保持機體健康而促使筋骨勁強 如 : 聖人陳陰陽, 筋脈同和, 骨骼堅固, 氣血皆從 血和者, 經脈流行, 營復陰陽, 筋骨勁強, 關節清利矣 (8) 芍藥甘草湯酸甘化陰, 和血脈, 收陰氣, 陰液恢復, 期使陰陽平衡而能晝寤夜寐 藥理 白芍 : 苦酸微寒 入肝脾血分 和血脈, 收陰氣, 歛逆氣, 散惡血, 和營止痛 甘草 : 味甘, 顧護胃氣, 生肌止痛, 能協和諸藥, 調和氣血, 使之不爭 又二藥合用成芍藥甘草湯 : 酸甘化陰, 益陰養血, 陰液恢復, 筋脈得養, 足踝僵

7 骨傷內治病例報告一例 249 緊得伸 桃仁 : 苦平微甘, 厥陰血分藥 苦以瀉血滯, 甘以緩肝氣而生新血 本品味苦而入心肝血分, 善泄血滯, 祛瘀力較強, 又稱破血藥 紅花 : 味辛 甘 苦, 性溫, 為最常用之活血化瘀藥 能活瘀血, 生新血, 消腫止痛 少用活血養血, 多用破血行瘀 乳香 : 氣香能香竄調氣, 味辛能散瘀活血, 性溫能通經絡 舒筋伸絡 沒藥 : 散瘀血 通結滯 消腫定痛 骨碎補 : 苦溫補腎 腎主骨, 故治折傷 又入厥陰, 能破血止血 續斷 : 補肝腎 續筋骨 通血脈 利關節 牛膝 : 苦酸而平 補肝腎 瀉惡血 足厥陰 少陰經藥 能引諸藥下行, 益肝腎, 強筋骨 川牛膝偏於活血祛瘀 (9) 諸藥共奏和營生新 補益肝腎, 活血行氣 消腫定痛之功效 治療計畫 : 骨傷內治分早 中 晚三期, 分別運用攻下 破消 清 開竅 和 補 溫法, 辨証施治 此患者來求診的時間約為中後期, 所以用藥以和與補為主, 和營生新 益氣養血 滋補肝腎 由於患者一開始都接受西醫手術 藥物治療, 氣血循環不利, 故應兼顧活血行氣 而三期治療中, 處處都要顧護胃氣, 使胃納能受, 受而能益 另外, 還要使患者調暢情志, 配合治療, 後期加強傷肢功能鍛練, 則骨接筋續, 康復有期 衛教 骨傷早期傷後 1 周 ~2 周內, 局部腫痛較明顯, 胃納不佳 骨折斷端容易發生再移位, 筋骨脈絡反復損傷 氣滯血瘀 經絡受阻 飲食宜清淡 易消化富營養之半流食及軟食, 即是主食以五穀雜糧為主, 副食以新鮮蔬菜 水果 豆類 植物油為輔 宜多食含纖維素較多的清淡食物及粗加工的米麵 骨傷中期傷後 3 周 ~4 周, 疼痛減輕 腫脹消退 一般軟組織損失已修復 骨折端亦初步穩定 食納正常 大便通暢 原始骨痂已開始逐步形成 在早期飲食的基礎上加食清補之品, 如 : 蛋 奶 奶製品 瘦肉 魚 海參 適量食用堅果類, 如 : 瓜子 核桃 松子等 骨傷後期傷後 1 個月以後, 一般已有骨痂生長 骨折斷端也較穩定 為了促進骨痂的不斷生成, 宜補益氣血 補益肝腎 中醫認為肝主筋 腎主骨 肝腎同源, 補肝腎具有加強肝腎功能以達到強壯筋骨的作用 故此期飲食調養宜加補益肝腎之品, 如:豬肝腎, 羊肝腎, 牛肉, 排骨, 雞湯, 骨頭湯, 甲魚等品 多食飴糖 大棗及枸杞子泡水代茶飲 骨傷恢復期間, 還應注意禁食寒涼之物與戒煙酒 (10) ( 投稿日期 :2008 年 7 月 12 日 ) 參考文獻 飲食調養 杜中錄 : 骨傷內治規律初探, 河南中醫,

8 250 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(3) 2002 年 11 月第 22 卷第 6 期 :47~8 武春發 張安禎主編 : 中醫骨傷科學, 知音出版社,81 年元月 :106~8 李一宏 呂文智醫師合編 : 新編點校正骨心法, 志遠書局,83 年 :92~4 李一宏 呂文智醫師合編 : 新編點校正骨心法, 志遠書局,83 年 :57~9 黃志杰 姚昌綬 俞小平主編 : 黃帝內經精譯, 科學技術文獻出版社,1999:18, 147 蘇紀權蘇玉 : 新內治法在骨折治療中的應 用, 遼寧中醫雜志 2005 年第 32 卷第 8 期 : 807 黃志杰 姚昌綬 俞小平主編 : 黃帝內經精譯, 科學技術文獻出版社,1999:281 黃志杰 姚昌綬 俞小平主編 : 黃帝內經精譯, 科學技術文獻出版社,1999:322, 419 焦樹德編著 : 用藥心得十講, 人民衛生出版社,1997 年 6 月 朱曉彥 : 骨傷病人的飲食調養, 基層醫學論壇,2006 年第 10 卷第 9 期 :821

9 骨傷內治病例報告一例 251 Internal Medicine for Orthopedic Injury: a Case Study Li-Chuan Hsu, Huan-Kuei Lo, Kuo-Ken Ma Department of Chinese Medicine, China Medical University Hospital Abstract The principle of syndrome differentiation and prescribing herbal formula in the internal medicine of orthopedic injury is to apply eliminating and inducing methods such as eliminating blood stasis by catharsis, promoting circulation of qi and blood, dispelling heat from blood to stop bleeding and inducing resuscitation at the initial stage of injury when blood stasis is prominent. In the middle stage of the injury, when swelling and pain are reduced with minor blood stasis and fracture, mediation method is applied for new growth and to unite fracture. Common mediation methods are regulating the constructive system to alleviate pain, uniting broken bone and connecting soft tissues, and relaxing soft tissues and improving circulation. In the last stage of injury, deficiency is very common due to depletion of qi, blood and fluid. Tonifying methods such as supplementing qi and blood, tonifying spleen and stomach, and tonifying liver and kidney as well as warming the meridians to promote qi flow. Our department received a patient with complete smashed fracture between right tibia and fibula. Months after operation, the right ankle still had swelling, pain and stiffness. We applied syndrome differentiation of the three stages of the injury, and concluded the diagnosis as middle-late stage, qi stagnation and blood stasis. The treatment principle is to harmonize constructive system to promote growth and tonify liver and kidney with promoting circulation of qi and blood, and eliminating swelling and alleviating pain. The swelling, stiffness and pain were improved after treatment. Key word: Internal medicine for orthopedic injury, qi stagnation and blood stasis, harmonize constructive system to promote growth, activate blood to promote qi flow

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