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1 患 者 健 康 史 /Patient Health History 就 诊 原 因 / 您 想 咨 询 的 内 容 /Reason for Visit/What do you want to talk about: 1. 患 者 病 史 /PATIENT HISTORY 您 曾 经 或 现 在 是 否 有 以 下 任 何 问 题?/Have you ever, or do you now have any of the following? 贫 血 /anemia 饮 食 障 碍 /eating problems 黑 素 瘤 /melanoma 厌 食 /anorexia 抑 郁 /depression 月 经 紊 乱 /menstrual problems 关 节 炎 /arthritis 糖 尿 病 /diabetes 偏 头 痛 /migraines 哮 喘 /asthma 癫 痫 /epilepsy or seizures 性 传 播 疾 病 /sexually transmitted disease 癌 症 /cancer 心 脏 病 /heart disease 甲 状 腺 问 题 /thyroid problems 水 痘 /chicken pox 高 / 低 血 压 /high/low blood pressure 其 他, 请 列 出 /other, please list: 请 列 出 所 有 住 院 治 疗 经 历 ( 外 科 内 科 精 神 科 ) 及 年 份 /Please list all hospitalizations you have had (surgical, medical, psychiatric) and the year: 2. 家 族 史 /FAMILY HISTORY 如 果 回 答 是, 请 选 择 所 有 适 用 项 /If yes, check all that apply: 乳 腺 癌 /Breast Cancer 结 肠 癌 /Colon Cancer 糖 尿 病 /Diabetes 遗 传 缺 陷 /Genetic Disorder 心 脏 病 /Heart Disease 高 血 压 /High Blood Pressure 高 胆 固 醇 /High Cholesterol 其 他 癌 症 /Other Cancer 3. 健 康 风 险 评 估 /HEALTH RISK ASSESSMENT 转 至 下 一 页 /Go to Next Page 第 1 页, 共 6 页 /Page 1 of 6 年 2014 月 10 日 6 /OCT

2 您 是 否 饮 酒?/Do you drink alcohol? 如 果 回 答 是, 每 周 几 次 /If yes, # of drinks per week: 您 是 否 吸 烟 或 者 使 用 其 他 烟 草 制 品?/Do you smoke or use other forms of tobacco? 如 果 以 前 吸 烟, 请 填 写 戒 烟 日 期 /If former, quit date: 患 者 健 康 史 ( 续 )/Patient 您 是 否 曾 使 用 娱 乐 / 街 头 毒 品?/Have you ever used recreational/street drugs? 您 是 否 曾 滥 用 处 方 药?/Have you ever misused prescribed drugs? 您 是 否 经 常 锻 炼?/Do you exercise regularly? 您 对 自 己 的 饮 食 习 惯 是 否 满 意?/Are you satisfied with your eating habits? 以 前 吸 烟 /former 在 过 去 的 两 周 内, 您 有 多 长 时 间 会 感 觉 没 有 兴 趣 或 乐 趣 做 事 情? 请 选 择 一 个 答 案 /Over the past two weeks, how often have you had little interest or pleasure in doing things? Select one response. 完 全 没 有 /not at all 几 天 /several days 一 半 以 上 时 间 /more than half of the days 几 乎 每 天 /nearly every day 在 过 去 的 两 周 内, 您 有 多 长 时 间 会 感 觉 情 绪 低 落 抑 郁 或 绝 望? 请 选 择 一 个 答 案 /Over the past two weeks, how often have you been down, depressed, or hopeless? Select one response. 完 全 没 有 /not at all 几 天 /several days 一 半 以 上 时 间 /more than half of the days 几 乎 每 天 /nearly every day 是 否 有 影 响 家 人 / 对 您 很 重 要 的 人 的 重 大 问 题?/Are there any significant issues affecting family/significant others? 如 果 回 答 是, 请 说 明 /If yes, please explain: 关 于 您 的 医 疗 护 理, 是 否 有 宗 教 / 文 化 方 面 的 注 意 事 项?/Are there any religious/cultural considerations regarding your care? 如 果 回 答 是, 请 说 明 /If yes, please explain: 您 对 性 传 播 疾 病 是 否 有 疑 问?/Do you have any questions about sexually transmitted diseases? 您 愿 意 进 行 性 传 播 疾 病 检 查 吗?/Would you like to be tested for sexually transmitted diseases? 在 学 校 和 / 或 家 里 是 否 有 任 何 经 历 让 您 感 觉 不 安 全?/Are you having any experiences on campus and/or at home that make you feel unsafe? 4. 过 敏 和 免 疫 接 种 /ALLERGIES and IMMUNIZATIONS 除 非 您 有 Follow My Health 帐 户, 并 且 您 已 经 检 查 和 确 认 帐 户 中 信 息 的 准 确 性, 否 则 请 填 写 第 4 节 A-B 项 /Please complete section 4 A-B unless you have a Follow My Health account and you have reviewed and verified the accuracy of the information in your account. 如 需 了 解 关 于 Follow My Health 的 更 多 信 息, 请 访 问 medical.mit.edu/fmh/for more information on Follow My Health, please visit medical.mit.edu/fmh A. 过 敏 /Allergies 您 是 否 对 药 物 过 敏?/Do you have any allergies to medications? 如 果 回 答 是, 请 列 出 药 物 和 过 敏 反 应 /If yes, please list medication(s) and reaction: 第 2 页, 共 6 页 /Page 2 of 6 OCT /

3 患 者 健 康 史 ( 续 )/Patient B. 免 疫 接 种 /Immunizations * 就 诊 时, 请 携 带 所 有 免 疫 接 种 资 料 /*Please bring any immunization information with you to your appointment. C. 药 物 /Medications * 就 诊 时, 请 携 带 所 有 用 药 资 料 /*Please bring any medication information with you to your appointment. 5. 学 习 需 求 评 估 /LEARNING NEEDS ASSESSMENT 您 是 否 有 以 下 问 题 /Do you have any of the following: 学 习 障 碍 /Learning disabilities? 视 力 受 限 /Visual limitations? 听 力 受 限 /Hearing limitations? 如 果 回 答 是, 请 说 明 /If yes, please explain: 6. 系 统 检 查 /REVIEW OF SYSTEMS 您 目 前 是 否 正 在 经 历 以 下 问 题?/Are you currently experiencing any of the following...? a. 一 般 性 问 题 /General 疲 劳 /Fatigue 睡 眠 问 题 /Trouble sleeping 体 重 变 化 /Weight changes 虚 弱 /Weakness 发 热 /Fever 疼 痛, 以 0 10 评 分 (0 = 没 有 疼 痛,10 = 最 严 重 疼 痛 )/Pain, rated on a scale from 0-10 (0 = no pain, 10 = worst pain): b. 功 能 评 估 /Functional assessment 您 的 健 康 状 况 是 否 限 制 您 进 行 以 下 活 动 /Is your health limited in any of the following activities: 工 作 /Work? 中 等 强 度 运 动 /Moderate exercise? 日 常 杂 务 /Daily chores? 高 强 度 运 动 /Vigorous exercise? 如 果 回 答 是, 请 说 明 /If yes, please explain: c. 皮 肤 /Skin 皮 疹 /Rashes 瘙 痒 /Itching 颜 色 变 化 /Color changes 肿 块 /Lumps 干 燥 /Dryness 毛 发 和 指 甲 变 化 /Hair and nail changes 第 3 页, 共 6 页 /Page 3 of 6 OCT /

4 患 者 健 康 史 ( 续 )/Patient d. 头 /Head 头 痛 /Headache 头 部 受 伤 /Head injury e. 耳 /Ears 耳 痛 /Earache 耳 鸣 /Tinnitus 引 流 /Drainage 听 力 减 退 /Decreased hearing f. 眼 /Eyes 视 力 /Vision 闪 光 /Flashing lights 白 内 障 /Cataracts 眼 镜 / 隐 形 眼 镜 /Glasses/contacts 模 糊 或 双 影 /Blurry or double vision 疼 痛 /Pain 斑 点 /Specks 发 红 /Redness 青 光 眼 /Glaucoma 上 次 眼 部 检 查 /Last eye exam: g. 鼻 /Nose 瘙 痒 /Itching 鼻 出 血 /Nosebleeds 鼻 塞 /Stuffiness 分 泌 物 /Discharge 花 粉 热 /Hay fever 鼻 痛 /Sinus pain h. 咽 喉 / 口 腔 /Throat/ Mouth 牙 齿 /Teeth 出 血 /Bleeding i. 颈 部 /Neck 舌 痛 /Sore tongue 咽 喉 痛 /Sore throat 鹅 口 疮 /Thrush 义 齿 /Dentures 肿 块 /Lumps 疼 痛 /Pain 腺 体 肿 胀 /Swollen glands j. 乳 房 /Breasts 肿 块 /Lumps k. 呼 吸 系 统 /Respiratory 分 泌 物 /Discharge 哺 乳 /Breastfeeding 牙 龈 问 题 /Gums 声 音 嘶 哑 /Hoarseness 僵 硬 /Stiffness 疼 痛 /Pain 口 干 /Dry mouth 未 愈 合 溃 疡 /Non-healing sores 上 次 口 腔 检 查 /Last dental exam: 咳 嗽 /Cough 咳 血 /Coughing up blood 哮 喘 /Wheezing 黏 液 /Mucus 呼 吸 短 促 /Shortness of breath 呼 吸 疼 痛 /Painful breathing l. 心 血 管 系 统 /Cardiovascular 胸 部 疼 痛 或 不 适 /Chest pain or discomfort 突 然 从 睡 眠 中 醒 来 并 伴 有 呼 吸 短 促 /Sudden awakening from sleep with shortness of breath 躺 下 时 呼 吸 困 难 /Difficulty breathing lying down 活 动 时 呼 吸 短 促 /Shortness of breath with activity 憋 闷 /Tightness 心 悸 /Palpitations 肿 胀 /Swelling 第 4 页, 共 6 页 /Page 4 of 6 OCT /

5 m. 肠 胃 系 统 /Gastrointestinal 腹 泻 /Diarrhea 胃 灼 热 /Heartburn n. 泌 尿 系 统 /Urinary 便 秘 /Constipation 直 肠 出 血 /Rectal bleeding 胃 口 变 化 /Change in appetite 患 者 健 康 史 ( 续 )/Patient 恶 心 /Nausea 吞 咽 困 难 /Swallowing difficulties 眼 睛 或 皮 肤 发 黄 ( 黄 疸 )/Yellow eyes or skin (jaundice) 排 便 习 惯 变 化 /Change in bowel habits 尿 频 /Increased frequency 尿 失 禁 /Loss of control of urine 排 尿 力 量 变 化 /Change in urinary strength 尿 急 /Urgency 排 尿 疼 痛 /Burning or pain 尿 中 带 血 ( 血 尿 )/Blood in urine (hematuria) o. 生 殖 系 统 /Genital 男 性 /Male 疝 气 /Hernia 性 行 为 时 疼 痛 /Pain with sex 性 传 播 疾 病 /STD's: 女 性 /Female 性 行 为 时 疼 痛 /Pain with sex 热 潮 红 /Hot flashes 生 殖 器 溃 疡 /Genital sores 阴 道 瘙 痒 或 皮 疹 /Vaginal itching or rash 阴 茎 分 泌 物 /Penile discharge 阴 囊 肿 块 或 疼 痛 /Scrotal masses or pain 阴 道 干 燥 /Vaginal dryness 勃 起 功 能 障 碍 /Erectile dysfunction 阴 道 分 泌 物 /Vaginal discharge 性 病 /STD's: 上 次 月 经 日 期 /Last menstrual period: 生 殖 器 溃 疡 /Genital sores p. 血 管 /Vascular 行 走 时 小 腿 疼 痛 /Calf pain with walking q. 肌 肉 和 骨 骼 /Musculoskeletal 腿 部 肌 肉 痉 挛 /Leg cramping 背 部 疼 痛 /Back pain 僵 硬 /Stiffness 关 节 肿 胀 /Swelling of joints r. 神 经 系 统 /Neurologic 头 晕 /Dizziness 昏 厥 /Fainting 外 伤 /Trauma 虚 弱 /Weakness 麻 木 /Numbness 震 颤 /Tremor 关 节 发 红 /Redness of joints 癫 痫 /Seizures 刺 痛 /Tingling 肌 肉 或 关 节 疼 痛 /Muscle or joint pain s. 血 液 系 统 /Hematologic 容 易 淤 血 /Ease of bruising 容 易 出 血 /Ease of bleeding t. 内 分 泌 系 统 /Endocrine 第 5 页, 共 6 页 /Page 5 of 6 OCT /

6 畏 热 或 畏 寒 /Heat or cold intolerance u. 精 神 /Psychiatric 压 力 /Stress 健 忘 /Memory loss 尿 频 /Frequent urination 神 经 质 /Nervousness 患 者 健 康 史 ( 续 )/Patient 多 汗 /Sweating 抑 郁 /Depression 口 渴 /Thirst 胃 口 变 化 /Change in appetite MIT 医 疗 中 心 重 视 MIT 社 区 中 每 个 人 的 健 康 和 幸 福 我 们 向 您 提 出 以 下 建 议 :/MIT The health and wellness of everyone in the MIT community is important to us at MIT Medical. We recommend the following: 在 性 行 为 中 使 用 避 孕 套, 以 降 低 患 性 病 和 意 外 怀 孕 的 风 险 /Condom use during sexual activity to reduce the risk of STDs and unintended pregnancy 使 用 汽 车 安 全 带, 以 降 低 受 伤 或 死 亡 的 风 风, 这 是 马 马 诸 塞 州 的 法 律 规 定 /Use of automobile safety belts to reduce the risk of injury or death, which is the law in Massachusetts 进 行 自 行 车 轮 滑 滑 板 等 运 动 时 佩 戴 头 盔, 以 降 低 受 伤 的 风 风 /Use of helmets while bicycling, rollerblading, skate boarding, etc. to reduce the risk of injury 在 家 里 安 装 烟 雾 探 测 器, 以 降 低 火 灾 造 成 伤 害 或 损 失 的 风 风 /Home smoke detectors to reduce the risk of injury or damage from a fire 当 您 和 孩 子 在 户 外 阳 光 下 时, 请 涂 抹 SPF 15 或 更 高 的 防 晒 霜 /Use of sunscreen SPF 15 or higher for you and your children when in the outdoor sun 患 者 姓 名 ( 打 印 )/Patient Name (PRINT): 患 者 签 名 /Patient Signature: 医 生 签 名 /Provider Signature: 出 生 日 期 /DOB: 日 期 /Date: 日 期 /Date: 第 6 页, 共 6 页 /Page 6 of 6 OCT / *

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