Microsoft Word

Transcription

1 財 團 法 人 基 督 復 臨 安 息 日 會 TAIWAN ADVENTIST HOSPITAL VOL.2,NO.8 臺 安 藥 訊 發 行 人 : 院 長 蘇 主 惠 87 年 08 月 05 日 編 輯 : 臺 安 醫 院 藥 劑 科 藥 物 諮 詢 室 本 期 摘 要 一 專 題 討 論 川 崎 氏 症 介 紹 及 病 例 報 告 二 藥 物 治 療 輸 注 液 輸 注 配 件 對 Insulin 之 影 響 三 本 月 新 藥 介 紹 Mobic 四 藥 師 諮 詢 服 務 G-6-P-D 壹 專 題 討 論 川 崎 氏 症 介 紹 及 病 例 報 告 林 香 妙 藥 師 一 前 言 於 1976 年 首 先 由 日 人 Dr.Tomisaku Kawasaki 提 出, 是 一 有 特 定 的 特 徵, 如 發 燒 眼 結 膜 充 血 草 莓 舌 驅 幹 出 現 無 水 泡 之 紅 疹 手 掌 與 腳 底 有 紅 腫 的 現 象, 頸 部 淋 巴 結 腫 大 等, 若 無 給 予 適 當 的 治 療, 甚 或 有 心 臟 冠 狀 動 脈 瘤 之 後 遺 症, 或 因 冠 狀 動 脈 瘤 破 裂 而 死 亡 致 病 因 不 詳, 是 九 歲 以 下 尤 其 是 個 月 大 的 孩 童 易 羅 患, 最 小 有 僅 兩 個 月 大 的 病 例, 大 多 於 晚 冬 及 早 春 較 常 見 在 台 灣 似 乎 春 天 和 夏 天 較 常 見 二 病 因 致 病 因 未 知, 潛 伏 期 也 不 知, 有 學 者 提 出 可 能 致 病 原 因 為 細 菌 病 毒 立 克 次 小 體 或 細 菌 的 毒 素, 但 仍 未 被 證 實 亦 有 學 者 認 為 是 病 毒 侵 入 與 体 內 免 疫 系 統 所 引 發 的 一 連 串 反 應, 雖 然 亦 有 研 究 顯 示 與 家 庭 地 毯 中 恙 蟲 或 毛 毯 清 潔 劑 有 關 三 流 行 病 學 具 1996 年 九 月 流 行 病 學 期 刊, 以 日 本 人 發 表 的 統 計 (1) 男 生 與 女 生 的 比 例 為 1:42:1 (2) 有 95.1% 的 年 齡 低 於 五 歲 (3) 以 冬 天 及 夏 天 出 現 的 病 例 較 多 (4) 發 生 在 兄 弟 姊 妹 間 的 比 例 為 1% (5) 復 發 機 率 為 3% 1

2 (6) 發 病 後 一 個 月 有 心 臟 後 遺 症 的 有 13% (7) 死 亡 率 為 0.08% 四 症 狀 第 一 期 : 病 期 的 一 至 七 天 ( 或 十 天 ), 有 高 燒 眼 結 膜 充 血 草 莓 狀 舌 嘴 唇 乾 裂 咽 喉 黏 膜 瀰 漫 性 泛 紅, 驅 幹 出 現 無 水 泡 之 紅 疹, 手 掌 與 腳 底 有 硬 結 狀 紅 腫 的 現 象, 頸 部 淋 巴 結 腫 大, 及 不 正 常 的 肝 功 能 檢 查, 血 小 板 數 目 上 升 第 二 期 : 病 期 的 七 到 二 十 天 ( 或 十 一 至 二 十 五 天 ), 高 燒 漸 退, 皮 疹, 頸 部 淋 巴 結 漸 消, 易 怒, 缺 乏 食 慾, 手 指 與 腳 指 開 始 脫 皮, 整 個 手 掌 或 腳 掌 會 完 全 脫 光 後, 長 出 新 的 皮 膚, 新 長 出 的 指 甲 與 原 來 指 甲 間 會 出 現 橫 溝 切 跡, 心 臟 方 面 冠 狀 動 脈 瘤, 冠 狀 動 脈 炎 甚 或 死 亡 可 能 在 此 期 發 生 亦 會 出 現 關 節 痛, 關 節 炎, 多 發 生 於 手 腳 小 關 節 膽 囊 水 腫, 無 菌 性 腦 膜 炎 第 三 期 : 此 時 期 病 人 漸 漸 恢 復 健 康, 因 臨 床 症 狀 漸 消 失, 及 檢 驗 值 漸 恢 復 正 常 一 個 典 型 的 病 人 通 常 會 有 高 燒 至 40 C 四 到 五 天 甚 至 四 星 期, 開 始 會 有 兩 側 充 血 性 結 膜 炎 或 葡 萄 膜 炎, 一 般 會 在 五 天 內 出 現 全 身 性 像 麻 疹 般 或 像 蕁 麻 疹 般 的 紅 疹, 有 末 稍 脫 皮 嘴 唇 發 紅 乾 裂 咽 喉 紅 草 莓 舌 的 特 性, 手 指 與 腳 趾 的 脫 皮 是 在 開 始 發 燒 後 十 到 二 十 天 發 生 在 台 灣 發 現 有 卡 介 苗 注 射 位 置 紅 腫 及 肛 門 脫 皮 其 他 症 狀 如 下 : 胃 腸 道 : 嘔 吐 腹 瀉 上 腹 痛 膽 囊 水 腫 腸 阻 塞 輕 微 的 黃 膽 轉 胺 基 酉 每 值 上 升 血 液 : 血 球 沉 降 速 率 上 升 C 反 應 蛋 白 陽 性 反 應 白 血 球 增 生 輕 微 貧 血 血 小 板 增 多 泌 尿 道 : 無 菌 性 的 膿 尿 蛋 白 尿 皮 膚 : 在 恢 復 期 時 長 出 的 指 甲 會 有 橫 紋 末 稍 脫 皮 呼 吸 道 : 咳 嗽 流 鼻 涕 肺 浸 潤 骨 骼 肌 肉 : 關 節 痛 關 節 炎 神 經 系 統 : 無 菌 性 腦 膜 炎 情 緒 不 穩 面 部 麻 痺 聽 力 喪 失 心 臟 血 管 併 發 症 : 約 有 20% 的 川 崎 病 童 產 生 冠 狀 動 脈 瘤, 一 般 多 在 病 發 後 10 至 25 天 內 發 生 以 下 五 種 人 是 冠 狀 動 脈 瘤 的 高 危 險 群 (1) 亞 洲 人 (2) 年 齡 低 於 五 歲 (3) 高 燒 持 續 十 四 天 以 上 (4) 血 小 板 數 90 萬 以 上 (5)ESR 在 100 mm/hr 以 上 其 病 理 變 化 為 動 脈 血 管 壁 發 炎, 造 成 血 管 內 壁 增 生 水 腫 增 厚 結 締 組 織 增 加 破 壞 動 脈 管 壁 內 之 肌 肉 細 胞, 由 於 血 管 壁 發 炎 壞 死, 因 此 造 成 血 管 瘤 之 形 成 由 於 主 要 侵 犯 動 脈 血 管 壁, 因 此 全 身 器 官 均 可 能 受 影 響 但 又 以 冠 狀 動 脈 最 常 受 到 波 及 而 心 臟 血 管 方 面 之 症 狀 還 有 心 悸 心 房 過 速 心 包 液 滲 出 僧 帽 瓣 或 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 冠 狀 動 脈 超 音 波 檢 查 結 果 有 擴 張 型 紡 錘 2

3 型 囊 型, 冠 狀 動 脈 瘤 產 生 後 約 有 57.5% 後 來 會 消 失, 以 擴 張 型 復 原 最 快, 恢 復 也 較 佳 心 電 圖 上 可 見 到 許 多 異 常 現 象, 包 括 PR 波 延 長 (>1.17 秒 ) QT 波 延 長 ST 波 下 降 或 ST 波 上 升 平 T 波 或 倒 T 波 等 五 診 斷 至 少 發 燒 五 天 以 上, 且 合 併 下 列 五 項 臨 床 症 狀 中 至 少 四 項 : 1 黏 膜 變 化 : 如 草 莓 狀 舌 嘴 唇 發 紅 及 乾 裂 咽 喉 紅 腫 2 手 掌 與 腳 底 泛 紅 且 有 硬 結 狀 紅 腫 3 頸 部 淋 巴 結 腫 大 ( 1.5 CM) 4 驅 幹 出 現 無 水 泡 之 紅 疹 5 眼 結 膜 充 血 肝 功 能 檢 查 可 能 異 常, 血 小 板 數 目 上 升 由 於 kawasaki disease 無 特 殊 實 驗 室 發 現, 主 要 靠 臨 床 診 斷 20% 的 病 童 會 發 生 冠 狀 動 脈 病 變, 約 0.5-1% 病 患 因 動 脈 瘤 破 裂 或 冠 狀 動 脈 栓 塞 引 起 心 肌 梗 塞 而 死 亡 ( 在 1996 年 日 本 的 統 計 為 0.08%), 故 定 期 追 蹤 心 臟 功 能 及 冠 狀 動 脈 結 構 是 必 須 的 六 免 疫 學 觀 點 在 急 性 期 免 疫 系 統 有 許 多 的 變 異 : 外 來 抗 原 進 入 人 體 體 內, 活 化 吞 噬 細 胞, 分 泌 tissue necrotic facter 和 interleukin-1, 而 引 起 T 輔 助 細 胞 活 化, 分 泌 r-interferon 和 interleukin-2, 促 使 B Cell 活 化, 分 泌 immunoglobulin, 其 中 TNF 和 r-interferon 作 用 在 人 體 血 管 內 皮 細 胞, 造 成 細 胞 表 現 出 新 的 抗 原, 吸 引 免 疫 球 蛋 白 與 炎 細 胞 的 附 著, 而 導 致 內 皮 細 胞 的 破 壞, 促 使 血 管 發 炎 七 治 療 治 療 的 目 標 是 要 控 制 急 性 感 染 的 進 度 及 預 防 產 生 冠 狀 動 脈 病 變, 使 用 抗 生 素 直 到 感 染 被 排 除, 急 性 期 給 予 Aspirin 80~100 mg/kg/day, 分 四 次 給 予, 使 用 這 麼 高 劑 量 是 為 了 達 到 有 效 治 療 濃 度, 待 燒 退 後 劑 量 可 以 降 至 3~5 mg/kg/day, 以 其 抗 血 小 板 之 作 用 若 無 冠 狀 動 脈 瘤 者 可 於 ESR 恢 復 正 常 (<20 mm/hr)6~8 週 後 停 藥, 若 有 冠 狀 動 脈 瘤 者 應 服 用 至 少 一 年 若 不 能 使 用 Aspirin 者 可 使 用 Dipiridamole(Persantin ) 3~6 mg/kg/day 分 三 次 給 予 亦 有 低 劑 量 Aspirin 與 Dipyridamole 併 用, 對 於 抑 制 血 小 板 凝 集 具 有 加 成 作 用, 但 對 於 有 低 血 壓, 不 可 用 於 冠 狀 動 脈 有 嚴 重 阻 塞 者 Immune Globulin 以 2 g/kg 給 予 並 先 以 低 速 率 給 予, 待 病 人 可 以 忍 受 再 慢 慢 增 加 速 率, 以 滴 注 超 過 十 小 時 在 滴 注 時 應 密 切 注 意 病 人 是 否 有 高 或 低 血 壓, 心 悸, 呼 吸 急 促 的 變 化, 大 部 份 病 人 在 滴 注 完 七 十 二 小 時 內 其 發 燒 紅 疹 會 漸 消 退 ESR 也 會 下 降, 但 若 病 人 在 施 打 IVIG 後 五 天 仍 未 退 燒 者 應 考 慮 給 予 重 覆 的 IVIG 另 有 一 用 法 為 400mg/kg/day 連 續 五 天 有 學 者 指 出 這 兩 者 對 預 防 3

4 冠 狀 動 脈 瘤 有 幾 乎 相 同 的 效 果, 但 前 者 能 使 體 溫 下 降 較 快, 發 炎 症 狀 更 快 恢 復, 也 較 經 濟 心 臟 超 音 波 應 在 KD 診 斷 確 定 後 儘 快 檢 查, 且 應 在 一 至 二 個 月 後 再 重 做 一 次 檢 查 若 有 冠 狀 動 脈 瘤 者 就 應 請 心 臟 血 管 小 組 治 療 八 案 例 ( 一 ) 此 為 七 歲 之 女 孩 已 持 續 高 燒 三 天, 最 高 燒 至 41, 於 6/3 早 上 發 現 兩 側 淋 巴 腺 腫 大 且 是 柔 軟 的, 體 重 十 八 公 斤 過 去 病 史 : 過 敏 性 氣 喘 於 門 診 就 醫 多 次 體 檢 發 現 : Throat:injected,nopus. Skin:dryness. Neck:supple bil lymph node enlargement,tenderness soft,lt5x4cm,rt3x2cm. Abd:soft and flat. Ext:freely. 一 般 檢 查 : 1 CBC RBC Hb Hct MCV WBC Plt seg Eos bas Mono Lym 6/ / / Blood culture(6/3):no growth 3 ESR:83(6/6) 正 常 女 性 為 0~20 CRP:10.2(6/11) 正 常 值 為 <0.8 4 U/A: 顏 色 ( 黃 ), 外 觀 ( 混 濁 ),Protein(2+),Ketone(3+),pH(5.5) Crystals calcium oxalate(3+),amorphous sed(2+),urobilinogen<1 (1),Spec.GR 1.002~1.025(1.025) 餘 正 常 5 Throat culture:staph.auerus 對 Ampicilline 及 penicilline Resistant 餘 皆 Sensitivity. 6 GOT GPT CPK BUN CRE LDH 6/ 特 殊 檢 查 : Neck Echo(6/4): Rt lymphadenitis:2.0x2.1cm Lt lymphadenitis:1.8x1.1cm Consultation Report by Ped.Surgeon(6/7): 4

5 Suppurative lymphadenitis was first to be considered. The antibiotics should be continues at least 10-14days if no improvement than surgical intervention is considered. Consultation Report by Ped. Cardiogist(6/9): Kawasaki seems likely,echo showed no coronary artery dilation,small defect at atrial septum. Bil ankle X-ray(6/10): No significant finding of both ankle and feet. EKG(6/10): Normal. 每 日 最 高 體 溫 與 最 低 體 溫 之 變 化 ( ): 6/3 6/4 6/5 6/6 6/7 6/8 6/9 6/10 6/11 6/12 6/13 6/14 H L 病 患 住 院 期 間 病 情 之 變 化 : 6/3:Fever still 3 days over 41 vomiting one time, bil lymph Node enlargment. 6/4:Rt neck lymph node still enlargment. Abdominal pain. 6/6:Emotion unstable 哭 鬧 不 安 6/7:Conjunctivitis. 6/8: 頸 部 淋 巴 結 腫 漸 消 右 側 仍 較 左 側 痛 口 角 裂 開 嘴 唇 紅 且 乾 草 莓 狀 舌 ( 已 經 可 能 是 Kawasaki disease ) 6/9: 食 慾 差 腳 有 紅 疹 右 頸 淋 巴 結 仍 微 腫 6/10: 手 掌 有 裂 心 臟 悶 痛 雙 腳 酸 痛 ( 按 腳 踝 有 疼 痛 感 ) 6/12: 嘴 唇 周 圍 有 紅 點 太 陽 穴 疼 痛 6/14: 雙 腳 及 小 腹 和 背 部 有 突 起 紅 疹 會 癢 治 療 : 入 院 後 即 給 予 台 大 一 號 run 60 ml/hr 補 充 體 液 6/5 改 50 ml/hr 至 6/11 run 10 ml/hr,6/12 DC 給 予 退 燒 藥 及 Antibiotic(prostaphlin ), 至 確 定 是 Kawasaki disease 後 馬 上 使 用 Aspirin 450 mg Q6h 及 IVIG 2.5 Gm Total 15 Bots 先 以 5 ml/hr run 2hr then 10 ml/hr 2hr then 30 ml/hr 直 到 完 全 滴 完 住 院 期 間 用 藥 : 藥 名 用 量 用 法 6/3 6/5 6/10 6/12 6/13 6/14 Antiphen prn 9ml Q4h Inteban supp prn 1/2 Q6h 5

6 Dimetapp syrp 4ml Qid Prostaphlin inj 450mg Q6h Biofermin po 1# Qid Gascon po 1# Qid Pease syrp 5ml Qid Voltaren supp prn 1.5# Q6h Tapal po 450mg Q6h IVIG 2.5gm (total 15Bt) Periactin 4ml Qid Naprosin 0.5# Qid Mucaine 0.5# Qid 門 診 追 蹤 治 療 : A fait systolic murmur at LMSB(left middle sternal border),rx.tapal 0.5#QD X30 days 九 案 例 ( 二 ) 此 為 二 歲 之 男 孩 持 續 高 燒 五 天, 有 全 身 性 的 紅 疹 及 眼 睛 紅 有 五 天, 肛 門 脫 皮 有 三 天 有 在 診 所 就 醫, 服 用 Naprosin 後 全 身 紅 疹 更 加 劇, 故 來 急 診 求 醫 而 入 院 作 進 一 步 的 治 療 體 重 :14.5KG 過 去 病 史 : 於 五 個 月 大 時 因 Kawasaki Disease 住 院 治 療 過 敏 史 : 對 Naprosin 過 敏 體 檢 發 現 : 6

7 Throat:injected. Skin:rash over whole body. Neck LN:(+)on post upper portion. Conj.:redness. Tongue:strawberry-like. Anus:desquamation. 一 般 檢 查 : 1 CBC RBC Hb Hct MCV WBC Plt seg eso bas mono lym 7/ k / k U/A:WNL. 3 Urine culture:(7/12) Pseudomonas aeruginos(5x10 3 ) 對 Piperacillin Genta. Amikin Fortum Cefoperazone sensitivity. (7/15):(-) 4 CRP:3.98(7/15). 特 殊 檢 查 : CXR(7/11):no abnormal findings. Cardiac echo(7/12):prominent coronary arteries 2.5~3 mm with increased echogenecity of arterial wall.rca:2.5 mm. EKG(7/14):Normal sinus rhythm. Renal Echo.(7/16):negative findings. 每 日 最 高 體 溫 與 最 低 體 溫 的 變 化 : 7/11 7/12 7/13 7/14 7/15 7/16 7/17 7/18 7/19 H L 住 院 期 間 病 情 變 化 : 7/11: 發 燒 及 身 上 紅 疹 呈 紫 黑 色 7/12: 高 燒 持 續 眼 紅 肛 門 脫 皮 頸 部 淋 巴 節 微 腫 下 肢 腫 脹 微 發 紺 草 莓 舌 skin rash 呈 紫 紅 色 且 腫 脹 不 適 7/13: 高 燒 持 續 四 肢 軀 幹 仍 有 紅 疹 7/14: 全 身 紅 疹 漸 退 7/16: 哭 鬧 不 安 7/18: 體 溫 正 常 雙 眼 仍 紅 7/19: 體 溫 正 常 身 上 無 紅 疹 出 院 回 家 7

8 住 院 期 間 用 藥 : 藥 名 用 量 用 法 7/11 7/12 7/13 7/14 7/15 7/16 7/17 7/18 7/19 Antiphen po 7 ml Q4h prn Voltaren supp.prn I # Periactin syr.po 5 ml Augmentin po( 自 備 ) IVIG Q6h Qid Cefamezine iv 0.5 g Q8h Gentamycin iv 35 mg Aspirin 100mg po Q8h 1/2 # QD 出 院 帶 藥 :Aspirin 0.5# QD X14 days. 治 療 同 案 例 一, 其 IVIG 共 15gm 打 法 為 run 5ml/1hr then 10 ml/1hr then 15 ml/hr 直 到 滴 完 十 用 藥 討 論 案 例 一 由 Throat culture 得 知 有 金 黃 色 葡 萄 球 菌 給 予 Prostaphlin 是 正 確 且 符 合 經 濟 效 益 不 過 throat culture 長 此 菌, 臨 床 上 常 認 為 沒 有 意 義, 但 尚 未 知 其 它 病 因 時, 還 是 先 給 予 治 療 Aspirin 使 用 於 小 孩 及 青 少 年 應 特 別 注 意, 尤 其 當 患 水 痘 或 流 行 性 感 冒 更 不 能 使 用, 因 易 引 發 致 命 的 Raynaud s 症 給 予 Aspirin 因 其 口 服 在 KD 之 病 人 會 降 低 50% 的 吸 收 率, 所 以 高 劑 量 的 Aspirin 是 要 達 到 想 要 的 血 中 濃 度, 其 血 清 中 Salicylate 最 低 濃 度 應 在 mg/l, 在 給 藥 後 48 小 時 到 達 steady state Aspirin 並 易 引 起 消 化 道 潰 瘍 及 耳 鳴 的 毒 性, 曾 有 KD 使 用 致 消 化 道 出 血 的 報 告, 此 Case 有 併 用 Mucaine 是 正 確 的 急 性 期 所 用 之 劑 量 為 450 mg Q6h 與 文 獻 報 告 上 80~100 mg/kg/day 是 相 符 的 ( 病 患 是 18kg) 病 人 於 6/7 有 眼 結 膜 炎 使 用 Cortimycin eye soln 治 療, 眼 結 膜 炎 是 此 病 的 自 然 病 程 應 是 可 以 不 必 給 藥 但 案 例 二 為 紅 眼 太 久 ( 約 2WK), 還 是 給 予 8

9 Cortimycin eye drop 治 療 案 例 一 IVIG 給 的 劑 量 是 2.5 Gm 共 15 瓶 Total 37.5 Gm 與 理 論 上 2 g/kg 是 相 符 的 案 例 二 體 重 14.5 KG 使 用 30 Gm 亦 符 合 其 可 能 的 機 轉 為 : 1 回 饋 抑 制 抗 體 之 合 成 2 對 微 生 物 或 毒 素 的 清 除 3 非 特 異 性 的 immunologic Fc 的 阻 斷 4 T 抑 制 細 胞 的 誘 導 5 藉 由 抗 異 體 抗 體 來 抑 制 自 體 抗 體 的 產 生 其 主 要 的 副 作 用 : 蕁 麻 疹 血 管 水 腫 發 燒 過 敏 反 應 頭 痛 等 案 例 一 於 6/12 有 頭 痛 的 現 象, 應 是 IVIG 注 射 後 所 產 生 的 副 作 用 有 報 告 指 出 若 不 能 使 用 IVIG 的 病 人, 可 使 用 PGE 1 來 當 血 管 擴 張 劑 或 使 用 IVIG 不 具 效 果 時, 使 用 高 劑 量 的 Steroid 30 mg/kg/day, 使 用 一 至 三 天 教 育 病 人 注 意 食 物 控 制, 少 食 用 含 脂 質 或 膽 固 醇 高 的 食 物, 少 食 動 物 油, 多 食 植 物 油, 並 避 免 抽 煙, 以 防 止 成 人 時 可 能 的 冠 狀 動 脈 硬 化 症 並 應 定 期 檢 查 cholesterol 及 lipid 值 十 一. 結 語 KD 病 患 應 特 別 注 意 前 述 症 狀, 遇 有 懷 疑 是 KD 時 應 儘 速 就 醫 而 醫 師 也 應 在 確 定 為 KD 後, 儘 速 給 予 正 確 的 治 療 案 例 一 為 一 非 典 型 之 KD, 屬 於 較 大 年 齡 之 患 者, 一 般 是 五 歲 以 下, 尤 其 是 一 至 二 歲 最 常 見 疾 病 的 發 展 直 到 6/8 才 開 始 懷 疑 是 KD, 後 來 確 定 為 KD 後 即 給 予 IVIG 及 Aspirin 治 療, 而 後 做 心 臟 超 音 波 發 現 心 房 中 隔 有 一 點 點 缺 損 ( 此 與 KD 無 關 ) 案 例 二 為 一 復 發 之 病 人, 在 治 療 上 還 是 與 原 發 的 相 同, 亦 是 要 注 意 冠 狀 動 脈 的 變 化 參 考 資 料 1 Tierney Mc Phee Papadakis,Current Medical Diagnosis&Treatment Chap32:P1208,P1230,P Alan K.David.Thomas A.Johnson Jr.D.Melessa Phillips.Joseph E.Scherger Family medicine principle and Practice 4th.Chap.15 P Kaohsiung J Med Sci 12: 黃 高 彬 吳 俊 仁 等 人 : 川 崎 症 病 人 之 臨 床 徵 徵 狀 與 靜 脈 內 球 蛋 白 之 效 果 4 藥 學 雜 誌 (6) 5: P /12. 5 Karl Hempel,M.D The Health Gazette.Kawasaki disease. 6 Journal of Epidemiology. 6(3):148-57,1996 Sep. 7 Apply therapeutic 97-18,97-19,

10 感 謝 小 兒 科 曾 兆 麟 醫 師 指 導 貳 藥 物 治 療 輸 注 液 輸 注 配 件 對 Insulin 之 影 響 邱 國 明 藥 師 一 前 言 Insulin 在 容 器 內 吸 附 的 程 度, 對 於 DM 病 人 治 療 的 成 效 有 極 大 的 影 響, 在 以 靜 脈 輸 注 為 主 的 TPN 治 療 過 程 中 更 是 佔 著 極 大 影 響 因 素, 若 是 容 器 或 輸 注 路 徑 吸 附 的 程 度 嚴 重, 則 需 另 外 再 接 一 路 徑 將 Insulin 輸 注 入 人 體 內, 將 造 成 醫 療 資 源 的 浪 費 如 何 在 療 效 與 成 本 中 取 得 一 平 衡 點, 是 TPN 調 劑 藥 師 重 要 的 抉 擇 二 Insulin 添 加 入 輸 注 液 的 時 機 當 病 患 的 血 糖 數 值 不 穩 定, 且 無 法 用 口 服 降 血 糖 劑 或 是 以 Insulin IM 時 或 是 病 患 因 某 些 病 症 導 致 無 法 經 口 或 經 腸 道 給 予 營 養, 而 採 用 TPN 來 作 為 給 予 營 養 的 來 源 時 如 果 是 單 純 的 DM 問 題 的 話, 在 以 Insulin IM 時, 配 合 藥 物 治 療 均 會 達 到 良 好 的 效 果 但 在 TPN 的 治 療 過 程 中, 因 其 是 種 高 胺 基 酸 高 濃 度 的 葡 萄 糖 混 和 溶 液, 一 但 在 輸 入 DM 病 患 時 未 確 實 監 測 Blood Suger, 有 可 能 會 產 生 高 糖 昏 迷 症 狀 (Hyperglycemia), 造 成 醫 療 人 員 或 家 屬 的 恐 慌 三 Insulin 被 輸 注 液 容 器 吸 附 情 形 的 探 討 研 究 指 出 吸 附 量 的 多 寡 與 容 器 及 管 路 的 表 面 積 有 關, 即 是 面 積 愈 大 者 吸 附 的 情 形 愈 嚴 重 四 DM 病 患 必 須 使 用 靜 脈 輸 注 方 式 投 與 Insulin 時 當 對 糖 尿 病 患 者 進 行 Insulin 注 射 時, 增 加 額 外 的 Insulin 量 是 被 視 為 必 須 的 這 是 因 為 玻 璃 及 塑 膠 注 射 筒 均 具 有 吸 附 Insulin 的 作 用 對 於 在 低 流 速 的 注 射 過 程 中 ( 指 在 兩 小 時 的 時 間 內 ), 玻 璃 及 注 射 筒 對 胰 島 素 的 吸 附 情 形 已 有 實 驗 報 告 : 當 Insulin 被 加 入 500ml 的 Isotonic Saline 溶 液 中, 在 玻 璃 容 器 內 會 有 20 units 的 5% 或 是 40 units 的 3.1% 吸 附 量 產 生 而 在 以 塑 膠 材 質 的 靜 脈 管 道 注 射 時, 當 20 units 和 40 units 被 加 入 相 同 的 500ml Isotonic Saline Solution 中, 則 會 有 30% 和 26% 的 Insulin 被 吸 附 因 此 在 手 術 前 的 第 一 個 小 時 期 間, 為 了 避 免 吸 附 的 情 形 產 生, 經 常 採 取 以 Ringer's lactated Solution 或 者 以 Dextrose in Ringer's lactated Solution 的 快 速 注 射 方 法 10

11 五 Insulin 在 採 用 腹 膜 透 析 袋 (Peritoneal Dialysis Bags) 之 HD 病 患 的 使 用 情 形 採 用 連 續 移 動 性 腹 膜 透 析 的 方 法 時, 在 病 患 腹 膜 內 給 予 Insulin 來 控 制 血 糖 是 一 種 不 錯 的 辦 法 雖 然 在 以 前 的 報 告 指 出 在 37 被 吸 附 的 量 很 低, 但 是 目 前 的 研 究 卻 標 示 出 在 37 時,Insulin 與 腹 膜 透 析 袋 有 較 高 的 結 合 率 也 許 是 因 為 操 作 的 方 法 與 採 用 的 溶 液 有 所 不 同, 不 過 要 注 意 的 是 Bag to Bag 的 情 形, 因 為 只 要 經 過 一 次 Bag to Bag 的 轉 移, 其 Insulin 未 被 吸 附 的 量 就 會 降 低 一 點 六 用 Albumin 和 Plasma 來 預 防 吸 附 作 用 利 用 Albumin 來 避 免 吸 附 的 情 形 產 生 是 實 驗 室 經 常 用 的 方 法, 可 有 效 減 少 胰 島 素 耗 損 量 最 大 吸 附 情 形 發 生 在 混 入 後 前 十 五 秒, 之 後 就 不 會 有 太 大 的 變 化 在 整 個 實 驗 採 樣 的 過 程 中, 無 論 加 入 的 是 Human Serum Albumin 或 Plasmanate 都 可 產 生 這 種 作 用 加 入 1 ml 的 Human Serum Albumin 可 以 減 少 30 units 的 Insulin 損 失 量, 從 52%~28%(±1.5 SE); 若 添 加 2 ml 的 Human Serum Albumin 可 以 將 損 失 量 降 至 36%(±2.1 SE); 採 用 60 ml 的 Plasmanate 可 以 減 少 30 units Insulin 的 損 失 量 從 52% 至 32%(±1.4 SE); 改 以 75 ml 的 Plasmanate 可 以 降 低 30 units Insulin 的 損 失 量 到 34%(±3.0 SE) 將 30 units Insulin 分 別 加 入 Human Serum Albumin 和 Plasmanate, 並 將 其 放 置 於 Ringer's lactate Solution 中, 對 Insulin 的 吸 附 情 形 並 無 太 大 的 差 異 七 使 用 持 續 低 劑 量 的 Insulin 輸 注 之 效 益 從 過 去 的 研 究 歷 史 得 知,Insulin 極 易 被 PCV 及 玻 璃 材 質 吸 附 1951 年, Ferrebee 發 現 玻 璃 會 吸 附 Insulin 1957 年 的 Newerly Berson 及 1959 年 的 Hill 證 實 玻 璃 燒 杯 會 吸 附 Insulin Freinkel,Goodner,Wiseman and Baltz 定 量 30 min 內 玻 璃 吸 附 Insulin 的 量 1968 年,Weisenfeld et al 研 究 使 用 IV 玻 璃 容 器 infusion 裝 置 來 吸 附 Insulin; 用 500 ml 0.9%NaCl, 發 現 在 兩 小 時 內 吸 附 14.1%Insulin;Petty,Cunninghan 使 用 放 射 線 免 疫 法 測 出 30 units 之 RI Insulin 置 於 0.9%Normal Saline 以 14 ml/min 之 速 率 滴 注, 在 二 十 分 鐘 後 吸 附 在 玻 璃 容 器 內 有 百 分 之 五 十 二, 在 Viaflex plastic 則 吸 附 百 分 之 五 十 五, 在 管 路 中 吸 附 有 百 分 之 二 十 七 ; 在 Petty 實 驗 的 結 果 中 發 現 30 units 中 只 有 6.3 units 輸 注 入 病 患 體 內 ; 不 過 在 另 一 位 Peterson 的 報 告 中 則 表 示 被 吸 附 的 量 並 非 如 此 之 多 Hirsch 亦 證 實 Insulin 在 PVC 中 infusion 之 重 要 性 ;D5W 1L 加 入 40 units Insulin, 發 現 23%Insulin 被 吸 附 在 infusion system 中 Eli Lilly 表 示 依 據 實 驗 的 各 項 變 動 條 件, 吸 附 率 由 5%~27% 都 有 可 能 Weber 使 用 Insulin 在 PN( 非 經 腸 道 營 養 ) 之 IV 輸 注 液 中, 只 有 53~57%Insulin 可 用 綜 合 實 驗 結 果, 可 歸 納 出 下 面 幾 點 :1 不 同 注 射 溶 液 會 影 響 Insulin 的 輸 11

12 注 量 例 如 :5%Dextrose 比 0.45%NaCl 及 0.9%NaCl 的 效 果 好 2pH 值 對 Insulin 的 影 響 不 大 3 分 子 的 構 成 因 子 會 影 響 Insulin 的 可 用 率 4Administrate Set 會 影 響 Insulin 的 可 用 率 5 剛 流 出 的 Insulin 量 會 較 低, 時 間 越 長, 流 出 的 量 會 上 升 6 混 合 的 濃 度 增 加, 輸 注 的 濃 度 增 加 由 此 可 知, 流 速 並 不 會 影 響 Insulin 最 後 的 吸 收 量, 塑 膠 與 玻 璃 材 質 間 對 Insulin 的 可 用 率 亦 無 太 大 的 差 別 因 此, 如 何 去 拿 捏 最 初 Insulin 的 供 應 量, 將 有 助 於 避 免 治 療 的 失 敗 八 在 PVC 輸 注 系 統 內 使 用 Insulin 治 療 酮 酸 血 症 的 情 形 從 Jerry 的 研 究 可 看 出, 臨 床 上 使 用 PVC 輸 注 系 統, 注 射 Insulin 的 過 程 中, 會 吸 附 多 量 的 Insulin, 由 於 許 多 吸 副 作 用 的 物 理 因 素 是 無 法 控 制 的, 所 以 想 要 藉 著 預 測 Insulin 的 吸 附 量 來 決 定 給 藥 量 及 給 藥 速 率 是 十 分 困 難 的 不 過 在 以 低 劑 量 持 續 輸 注 的 過 程 中, 使 Insulin 維 持 在 一 個 低 而 穩 定 的 血 中 濃 度, 是 可 以 將 糖 尿 病 患 的 酮 酸 血 症 矯 正 回 正 常 的 範 圍 內 在 研 究 報 告 中, 採 用 固 定 持 續 輸 注 (6 units/hr.) 以 針 筒 或 幫 浦 給 藥, 且 並 未 在 一 開 始 給 予 一 負 載 劑 量 (Loading Dose), 在 2 小 時 後 達 到 最 高 血 中 濃 度, 且 在 30 分 鐘 內 即 可 達 血 中 治 療 濃 度 更 重 要 的 是, 在 Insulin 血 中 濃 度 達 到 高 峰 前 後, 其 血 糖 下 降 速 度 的 變 化 不 大 這 與 理 論 上 需 先 投 與 一 負 載 劑 量 有 所 出 入 但 是 若 以 少 於 50 units Insulin 在 Normal saline 中 施 行 此 輸 注 方 法 時, 其 Insulin 的 吸 附 現 象 會 較 為 明 顯 所 以 Jerry 在 報 告 中 建 議 治 療 酮 酸 血 症 時, 最 好 在 每 500 ml Normal Saline 的 PVC 袋 中 加 入 100~200 units Insulin, 只 有 20 units Insulin 被 PVC 吸 附 在 容 器 上, 而 適 當 控 制 輸 注 的 流 速, 即 可 將 輸 注 到 體 內 Insulin 的 量 控 制 在 可 預 測 的 範 圍 之 內 九 結 論 這 些 容 器 材 質 吸 附 Insulin 的 問 題 一 直 存 在 本 院 醫 療 小 組 內, 尤 其 是 在 使 用 TPN 輸 注 液 若 在 正 常 情 形 下 Insulin 在 一 般 靜 脈 輸 注 液 中 給 予 1~2 units 時, 可 將 Blood Suger 降 50~100 mg/dl 左 右 但 是 在 TPN 溶 液 中 給 10 units 時, 卻 降 不 到 100 mg/dl, 經 過 NST 醫 療 小 組 討 論 過 後, 決 定 另 接 一 輸 注 路 徑, 並 隨 時 監 測 Blood Suger, 來 確 保 病 患 的 醫 療 品 質 十 參 考 資 料 : 1.Availability of insulin from continuous low-dose insulin infusions Forrest J.Whalen,William K.LeCain and Clifton J.Latiolais American Jourmal Hospital Pharmacy Vol 36 Mar Insulin adsorption by glass infusion bottle,polyvinylchloride infusion containers,and intravenous tubing Clayton Petty,M.D., and Nelson L. Cunningham,M.D.,Major,M.C. 12

13 Anesthesiology V 40,No 4,Apr Influence of temperature and on insulin adsorption to plastic bags Zbylut j.twardowski,karl D.Nolph J.McGary,and Harold L.Moore American Jourmal Hospital Pharmacy : Clinical significance of insulin adsorption by polyvinyl chloride infusion systems Jerry I.Hirsch,Melvin J.Fratkin,John H.Wood and Robert B.Thomas American Jourmal Hospital Pharmacy Vol 34 Jur 感 謝 實 習 藥 師 吳 家 菁 陳 怡 伶 張 志 偉 許 惠 珍 協 助 整 理 參 本 院 新 藥 介 紹 Mobic 邱 國 明 藥 師 一 成 分 : 每 錠 含 Meloxicam 7.5 mg 或 15 mg 二 適 應 症 : 類 風 濕 性 關 節 炎 之 症 狀 治 療 及 骨 關 節 炎 之 症 狀 治 療 三 用 法 用 量 : 風 濕 性 關 節 炎 : 每 日 15 mg 可 依 實 際 治 療 效 應, 劑 量 可 減 至 每 日 7.5 mg 骨 關 節 炎 : 每 日 7.5 mg 需 要 時, 劑 量 可 增 至 每 日 15 mg 有 可 能 增 加 不 良 反 應 之 危 險 病 患 : 起 始 劑 量 為 每 日 7.5 mg 嚴 重 腎 衰 竭 進 行 透 析 之 病 患 : 每 日 劑 量 不 可 超 過 7.5 mg Mobic 每 日 最 大 推 薦 量 為 15 mg, 每 日 劑 量 不 可 超 過 15 mg 兒 童 的 劑 量 尚 未 建 立, 目 前 僅 可 使 用 於 成 人 錠 劑 可 與 水 或 其 他 液 體 及 食 物 同 時 吞 服 四 藥 物 動 力 學 : 口 服 及 直 腸 給 藥 吸 收 良 好 錠 劑 及 栓 劑 與 膠 囊 具 相 等 的 生 物 可 用 率, 與 食 物 同 時 服 用 時, 其 吸 收 率 不 會 改 變 口 服 7.5 mg 及 15 mg 之 劑 量, 其 藥 物 血 中 濃 度 與 劑 量 成 正 比 穩 定 狀 態 的 血 中 濃 度, 三 至 五 天 可 達 到 持 續 治 療 超 過 一 年, 期 間 其 藥 物 血 中 濃 度 與 原 來 第 一 次 達 血 中 濃 度 的 情 形 類 似 在 血 中, 與 蛋 白 結 合 率 超 過 99% 每 日 一 次 的 劑 量, 達 穩 定 狀 態 之 血 中 濃 度 其 波 峰 與 波 底 之 波 動, 在 劑 量 7.5 mg 為 0.4~1.0 mcg/ml, 劑 量 15 mg 者 為 0.8~2.0 mcg/ml 但 有 些 人 之 數 值 仍 會 超 過 此 範 圍 Meloxicam 可 適 當 地 滲 入 滑 液 中, 其 在 滑 液 的 濃 度 接 近 血 中 濃 度 一 半 平 均 血 漿 廓 清 率 為 8 ml/min, 廓 清 率 在 年 老 者 較 少 具 低 分 佈 體 積, 平 均 為 11 L 個 人 差 異 為 30~40% Meloxicam 可 被 充 分 地 代 謝, 少 於 每 日 劑 量 的 5% 以 原 型 被 排 於 糞 便 中, 僅 有 少 數 於 尿 中 排 泄 追 蹤 尿 與 糞 便 之 代 謝 物, 發 現 其 主 要 代 謝 途 徑 是 將 Meloxicam 之 thiazolyl-moiety 基 上 甲 氧 基 化, 氧 化 後 一 半 左 右 被 排 於 尿 中, 剩 13

14 餘 者 排 於 糞 便 Meloxicam 從 體 內 被 排 出 的 排 泄 半 衰 期 為 20 小 時 肝 功 能 不 全 輕 度 或 中 度 腎 功 能 不 全 者 對 藥 物 動 力 學 無 實 質 影 響 使 用 相 同 劑 量 後, 發 現 雌 性 動 物 的 血 中 濃 度 比 雄 性 高 2~3 倍, 由 年 輕 男 女 使 用 Meloxicam 7.5 mg 單 劑 量 與 多 劑 量 時, 觀 察 到 Meloxicam 在 人 體 之 藥 理 動 力 學 作 用 並 無 特 別 差 異 但 已 觀 察 到 Meloxicam 在 年 長 婦 女 的 血 中 濃 度 比 年 長 男 士 高 五 禁 忌 症 : 對 Meloxicam 及 其 任 何 賦 型 劑 會 產 生 過 敏 者 對 Acetylsalicylic acid 及 其 他 NSAIDs 有 交 叉 敏 感 之 潛 在 性 患 者 Meloxicam 不 可 用 於 在 使 用 Acetylsalicylic acid 或 其 他 NSAIDs 後 曾 出 現 氣 喘 症 候 群 鼻 息 肉 血 管 水 腫 或 蕁 麻 疹 之 病 患 有 下 列 情 形 之 病 患, 請 勿 使 用 : 1 活 動 性 消 化 潰 瘍 者 4 小 於 15 歲 的 兒 童 與 青 少 年 2 嚴 重 肝 功 能 不 全 者 5 懷 孕 或 授 乳 婦 3 嚴 重 腎 功 能 不 全 而 未 做 透 析 者 六 藥 物 交 互 作 用 : 1 其 他 的 NSAIDs, 包 括 高 劑 量 的 Salicylate: 同 時 併 用 超 過 一 種 NSAIDs, 可 能 經 由 協 同 作 用 而 增 加 胃 腸 潰 瘍 及 出 血 的 危 險 性 2 口 服 抗 凝 血 劑 Ticlopidine 全 身 作 用 的 Heparin 血 栓 溶 解 劑 : 增 加 出 血 性 之 危 險 性 若 無 法 避 免, 應 密 切 監 視 其 抗 凝 血 之 效 能 3 鋰 : 曾 有 報 告 顯 示 NSAIDs 可 增 加 鋰 的 血 中 濃 度 無 論 在 開 始 調 整 及 停 止 併 用 Meloxicam 時, 建 議 監 視 血 中 鋰 濃 度 4 Methotrexate: 與 其 他 NSAIDs 相 同,Meloxicam 可 能 增 加 Methotrexate 的 血 液 毒 性 併 用 時 需 嚴 格 監 測 血 球 數 5 避 孕 : 已 有 報 告 顯 示 NSAIDs 會 降 低 子 宮 避 孕 器 的 功 效 6 利 尿 劑 : 使 用 NSAIDs, 對 脫 水 的 病 患, 可 能 會 引 起 急 性 腎 功 能 不 全 病 患 併 用 Meloxicam 與 利 尿 劑 時, 在 治 療 前 應 充 分 補 充 水 分 並 監 視 腎 功 能 7 降 高 血 壓 劑 ( 例 如 :Beta-blocker ACE-inhibitors 血 管 擴 張 劑 利 尿 劑 ): 已 有 報 告 顯 示 併 用 NSAIDs 治 療 期 間, 因 NSAIDs 抑 制 了 使 血 管 擴 張 的 前 列 腺 素, 而 減 低 降 血 壓 的 作 用 8 Cholestyramine 在 腸 胃 道 會 與 Meloxicam 結 合, 而 使 Meloxicam 排 泄 加 速 9 Cyclosporin 之 腎 毒 性 可 能 透 過 NSAIDs 腎 前 列 素 之 效 應 而 增 加 併 用 治 療 期 間, 應 檢 查 腎 功 能 10 關 於 與 制 酸 劑 Cimetidin Digoxin 及 Furosemide 併 用, 並 未 有 相 關 藥 物 動 力 學 上 之 交 互 作 用 被 發 現 11 與 口 服 降 血 糖 製 劑 之 交 互 作 用 是 無 法 排 除 的 七 懷 孕 與 授 乳 : 14

15 雖 然 臨 床 實 驗, 並 未 有 畸 形 胎 之 效 果, 但 是 Meloxicam 不 應 使 用 於 懷 孕 與 授 乳 期 間 八 過 量 : 尚 未 有 已 知 之 解 毒 劑, 萬 一 發 生 過 量, 應 以 胃 排 空 或 一 般 支 持 性 療 法 處 理 由 於 臨 床 試 驗 已 知 Cholestyramine 可 以 加 速 Meloxicam 的 排 泄 肆 藥 師 諮 詢 服 務 邱 國 明 藥 師 整 理 問 : 嬰 幼 兒 如 有 蠶 豆 症, 是 否 可 用 Antiphen 來 退 燒? 答 : 本 院 的 Antiphen 成 分 為 Acetaminophen 24 mg/ml, 此 成 分 為 G-6-P-D 的 患 者 禁 用, 故 不 可 服 用 此 藥 來 退 燒 G-6-PD 葡 萄 糖 - 六 - 磷 酸 鹽 脫 氫 酵 素 缺 乏 症 之 注 意 事 項 G-6-PD Glucose-6-phosphate dehydrogenase 葡 萄 糖 - 六 - 磷 酸 鹽 脫 氫 酵 素 缺 乏 的 人, 服 用 某 些 藥 物 或 食 品, 容 易 發 生 溶 血 性 貧 血 的 現 象 日 常 生 活 方 面 要 注 意 下 列 事 項 : 避 免 吃 蠶 豆 衣 櫥 及 廁 所 不 可 以 放 樟 腦 丸 不 要 使 用 龍 膽 紫 紫 藥 水 有 病 應 找 醫 生 診 療, 不 可 以 亂 服 成 藥 下 列 藥 物 避 免 使 用 : 1 抗 虐 藥 物, 如 :Pimaquine Pentaquine Plasmoquine 2 磺 胺 劑, 如 : Sulfanilamide Sulfapyridine Sulfisoxazole Gantrisine Salicylazosulfapyridine Azulfidine Sulfamethoxypyridazine Kynex Midicel Sulfacetamide Sulamyd 3 解 熱 及 止 痛 劑, 如 :Acetylsalicylic acid Asprin Acetanilide Acetophenetidin Phenacetin Antipyrine Aminopyrine Pyramidon p-aminosalicylic acid 4 硝 基 口 夫 喃 Nitrofuran 類, 如 : Nitrofurantoin Furadantin Furazolidone Furoxone Furaltadone Altafur 5 其 他 : Naphthalene 奈 Methylene blue 龍 膽 紫 Phenylhydrazine Acetyphenyldrazine Probenecid Sulfoxone 15

16 本 期 資 料 僅 供 參 考, 未 經 允 許, 請 勿 移 作 它 用 若 對 於 內 容 有 疑 問 歡 迎 來 函 討 論 本 期 結 束 16