茂县土地岭大熊猫走廊带

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昱际满
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1 中国组织工程研究第 20 卷第 7 期出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research February 12, 2016 Vol.20, No.7 直肠系膜临床解剖学的研究与进展综述李文睿 1, 周乐群 2, 张卫光 3 ( 1 北京大学第二临床医学院, 北京市 ; 2 北京大学第三临床医学院, 北京市 ; 3 北京大学基础医学院人体解剖学与组织胚胎学系, 北京市 ) 引用本文 : 李文睿, 周乐群, 张卫光. 直肠系膜临床解剖学的研究与进展 [J]. 中国组织工程研究,2016,20(7): DOI: /j.issn ORCID: ( 张卫光 ) 文章快速阅读 : 直肠系膜相关的解剖学进展检索数据库 :PubMed 数据库检索时间范围 :2000 年 1 月至 2015 年 5 月检索词 :rectum;mesentery;fascia; space;nerve;lymph node,total mesorectal excision(tme ),clinical anatomy 检索到 584 篇文献, 其中 136 篇与相关, 最终纳入 31 篇进行分析分析内容包括 : (1) 直肠系膜 (2) 盆腔筋膜与间隙 (3) 直肠系膜附近的神经 (4) 直肠系膜内的淋巴结分布李文睿, 男,1993 年生, 湖南省人, 汉族, 北京大学在读硕博连读, 主要从事直肠系膜的临床解剖学研究通讯作者 : 张卫光, 博士, 教授, 北京大学基础医学院人体解剖学与组织胚胎学系, 北京市文题释义 : 直肠系膜 : 被直肠固有筋膜包裹的组织称为直肠系膜, 内含脂肪纤维结缔组织直肠上下动静脉直肠的淋巴管及淋巴结支配直肠的神经等组织筋膜 : 遍布全身, 分为浅层筋膜中层筋膜深层筋膜 3 种 1 浅筋膜 : 位于皮下, 又称皮下筋膜, 由疏松结缔组织构成, 其内含有脂肪浅静脉皮神经以及浅淋巴结和淋巴管等脂肪的多少因身体部位性别和营养状况不同临床常作的皮下注射, 即将药液注入浅筋膜内 2 中层筋膜 : 指包裹肌肉的筋膜 3 深筋膜 : 位于浅筋膜深面, 又称固有筋膜, 由致密结缔组织构成, 遍于全身且互相连续深筋膜包被肌或肌群腺体大血管和神经等形成筋膜鞘四肢的深筋膜伸入肌群之间与骨相连, 分隔肌群, 称肌间隔中图分类号 :R318 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) 稿件接受 : 摘要背景 : 目前, 对于直肠系膜的边界, 及其周围的筋膜盆腔间隙神经走行和淋巴结分布尚有争论, 各种新技术的发展也使得相关的解剖学研究有新的进展目的 : 综述前人的研究, 以描述直肠系膜相关的解剖学进展, 并讨论其临床意义方法 : 以 rectum;mesentery;fascia;space;nerve;lymph node,total mesorectal excision(tme), clinical anatomy 为关键词, 检索 PubMed 数据库中关于直肠系膜及其周围的筋膜盆腔间隙淋巴结分布及神经走行的研究, 以筋膜及淋巴结分布为主结果与结论 : 对于系膜筋膜神经和淋巴结的研究常通过新鲜或者冷冻的标本, 采用传统盆部与会阴部解剖的方法进行目前常采用 CAAD(Computer-assisted anatomical dissection) 技术将免疫染色和电脑成像结合起来三维模型能很好地体现不同解剖结构间的相互关系, 以及神经走行空间位置直肠系膜前方是 Denonvilliers 筋膜, 后方是直肠骶骨筋膜直肠系膜盆内脏神经由骶神经前根发出, 穿过骶前筋膜, 骶前间隙进入神经筋膜层, 根据腹膜分为上下两部分直肠系膜内的淋巴结后部及近腹膜反折部较多关于直肠系膜及其周围结构的解剖关系仍有许多争议, 明确这些问题可为临床实践工作提供客观指导依据关键词 : 组织构建 ; 组织工程 ; 直肠系膜 ; 筋膜 ; 间隙 ; 神经 ; 淋巴结 ; 解剖学主题词 : 直肠 ; 筋膜 ; 内脏神经 ; 淋巴结 ; 解剖学基金资助 : 北京大学医学交叉学科联合研究种子项目 (BMU ); 国家基础科学人才培养基金资助项目 (J ) ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 1051

2 Li Wen-rui, Studying for doctorate, Peking University People s Hospital, Beijing , China Clinical anatomy of the mesorectum Li Wen-rui 1, Zhou Le-qun 2, Zhang Wei-guang 3 ( 1 Peking University People s Hospital, Beijing , China; 2 Peking University Third Hospital, Beijing , China; 3 Department of Human Anatomy and Tissue Embryology, School of Basic Medicine, Peking University, Beijing , China) Corresponding author: Zhang Wei-guang, M.D., Professor, Department of Human Anatomy and Tissue Embryology, School of Basic Medicine, Peking University, Beijing , China Abstract BACKGROUND: Currently, it is still controversial about the border, surrounding fascia, space of pelvic cavity, distribution of nerves and lymph nodes of the mesorectum, and the development of new technologies makes a progress in related anatomic research. OBJECTIVE: To summarize the previous studies so as to describe clearly the progress of mesorectal anatomy and to discuss its clinical value. METHODS: Using rectum; mesentery; fascia; space; nerve; lymph node; total mesorectal excision (TME); clinical anatomy as key words, a computer-based search of PubMed was done for articles related to the mesorectum and surrounding fasciae, space of pelvic cavity, distribution of nerves and lymph nodes. RESULTS AND CONCLUSION: Fresh or frozen specimens are often used for studying the mesenterium, fascia, nerves and lymph nodes by using traditional pelvic and perineum anatomical methods. Computer-assisted anatomical dissection can combine immunostaining with computer imaging. A three-dimensional model can well reflect the relationship among the different anatomical structures, as well as nerve traveling and spatial location. Mesorectum is located behind the denonvilliers and in the front of the sacral fascia of the rectum. Pelvic splanchnic nerve of the mesorectum is derived from the anterior sacral nerve root, runs through the presacral fascia, and enters into the neuro-fascial layer via the pesacral space, which is divided into the upper and lower parts according to the peritoneum. There are more folds in the rear of lymph nodes within the mesorectum within and near the peritoneum. There are still a lot of controversies about anatomical relationship between the mesorectum and surrounding structures, and to elaborate these issues can provide an objective basis for guiding clinical work. Subject headings: Rectum; Fascia; Splanchnic Nerves; Lymph Nodes; Anatomy Funding: Medical Interdisciplinary Joint Research Project of Peking University, No. BMU ; National Basic Science Talents Fund of China, No. J Cite this article: Li WR, Zhou LQ, Zhang WG. Clinical anatomy of the mesorectum. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(7): 引言 Introduction 直肠系膜指直肠周围被直肠固有筋膜包裹的组织, 前面较薄, 两侧及后面较厚, 内含脂肪纤维结缔组织直肠上下动静脉直肠的淋巴管及淋巴结支配直肠的神经等组织在全直肠系膜切除手术时, 对直肠系膜的整体解剖结构系膜内外的神经走行淋巴结分布和间隙一直存有争议 [1-2], 导致直肠手术后泌尿生殖器的功能障碍显著增多, 主要是性功能障碍和尿潴留 [3] 文章从 4 个方面介绍直肠系膜周围的解剖研究进展 :1 直肠系膜 2 盆腔筋膜与间隙 3 直肠系膜周围神经的走行 4 直肠系膜内的淋巴结分布对于系膜筋膜神经和淋巴结的研究常通过新鲜或者冷冻的标本, 采用传统盆部与会阴部解剖的方法进行 [4-6], 解剖结果通过照片或者手绘的方式发表出来由于盆腔内解剖的技术困难, 现在常采用 CAAD (Computer-assisted anatomical dissection) 技术将免疫染色和电脑成像结合起来三维模型能很 1052 好地体现不同解剖结构间的相互关系, 以及神经走行空间位臵但由于盆腔内组织结构复杂, 加之现有的研究手段有限, 因此对于盆腔内直肠系膜及其周围的解剖的研究尚不完善, 还存在许多争议文章即是对前人关于直肠系膜周围的筋膜间隙神经走行和淋巴结分布的研究汇总, 以筋膜和淋巴结分布为主要内容 1 资料和方法 Data and methods 1.1 资料来源应用计算机检索 PubMed 数据库中 2000 年 1 月至 2015 年 5 月期间的相关文献, 检索词为 rectum;mesentery;fascia;space;nerve;lymph node, total mesorectal excision(tme), clinical anatomy, 限定文章语言种类为 English 检索人相关内容 : 第一作者主要负责直肠系膜及其周围筋膜间隙及淋巴结等方面的资料收集, 第二作者补充其中涉及到的与直肠系膜相关的神经解剖结构的资料 P.O. Box 10002, Shenyang

3 1.2 检索方法纳入标准 : 对资料进行初审后选取 : 1 涉及直肠系膜及其周围的筋膜盆腔间隙的解剖研究 2 涉及与直肠系膜内淋巴结分布及神经走行的研究 3 涉及与全直肠系膜切除术相关的临床解剖研究 4 同一领域文献则优先选择近期发表或发表在权威杂志文章排除标准 : 重复性研究或陈旧性内容的文章 1.3 质量评估总共检索到了 584 篇文献, 其中 136 篇与之相关, 最终纳入 31 篇与本文直接相关的文献 2 结果 Results 2.1 直肠系膜直肠系膜是一个临床术语, 常被外科医生用来描述直肠外网状结构从解剖学角度, 系膜指悬吊器官的两层腹膜, 直肠中下部在腹膜外, 不应具有系膜结构直肠癌的局部病变主要局限在直肠系膜内, 且系膜中无有重要功能的神经穿行 Heald 于 1982 年首先描述了全直肠系膜切除术的概念, 目前全直肠系膜切除术已成为国内外直肠癌根治术的标准术式目前对于直肠系膜的确切解剖学范围并不清晰, 主要是两个问题 :1 直肠系膜在直肠壁外的分布, 是仅分布在后部还是环绕直肠一圈目前, 大部分观点都认为直肠系膜像袖套一样包裹着直肠, 从 MRI 上也可以清晰看出 [7] [8] Nano 等认为直肠系膜从后方和两侧 3 个方向包绕直肠 2 关于直肠系膜前方的界 [9] 限是否包含 Denonvilliers 筋膜, Heald 等认为 Denonvilliers 筋膜是直肠系膜的前界, 全直肠系膜切 [10] 除术时应切除 Lindsey 等认为 Denonvilliers 筋膜在前列腺和精囊的后方, 在薄的直肠系膜前部和直肠固有筋膜的前方, 即不属于直肠系膜有关 Denonvilliers 筋膜将在下面讨论 2.2 盆腔筋膜与间隙盆腔筋膜与间隙相对位臵的确定有助于找到合适的手术平面, 减少神经损伤骨盆 (pelvis) 由左右髋骨和骶尾连接而成, 并有数块肌肉支撑解剖学上, 骨盆借界线分为前上方的大骨盆 (false pelvis) 和后下方的小骨盆 (true pelvis), 界线由骶岬两侧骶翼前缘弓状线耻骨梳耻骨结节耻骨嵴和耻骨联合上缘共同围成 [5] 骨盆的前壁为耻骨及耻骨联合, 后壁有骶骨尾骨及其连接, 两侧壁为髂骨坐骨骶结节韧带与骶棘韧带以及它们围成的坐骨大小孔盆壁上覆有盆壁肌, 分为闭孔内肌和梨状肌骨盆下方为盆膈 (pelvic diaphragm), 由盆膈肌与盆膈上下筋膜构成前者包括肛提肌和尾骨肌, 后者为盆筋膜 (pelvic fascia) 的组成部分之一除盆膈上下筋膜外, 盆筋膜的组成部分还有盆壁筋膜和盆脏筋膜 [6] 直肠骶骨筋膜直肠骶骨筋膜即盆壁筋膜在骶骨前增厚形成的骶前筋膜, 覆盖骶骨尾骨内侧面及神经骶正中动脉和骶前静脉现在有一种新的观点认为盆壁筋膜和骶前筋膜是两层结构, 前者是腹腔壁层筋膜的延续和增厚, 后者即覆盖在骶骨尾骨内侧面及神经骶正中动脉和骶前静脉前的筋膜 [11] 手术时伤及骶前静脉丛易引起难以控制的出血直肠骶骨筋膜通常被称为 Waldey 筋膜, 是直肠后方分离的标志 Denonvilliers 筋膜 Charles Denonvilliers 在 1836 年首先描述了 Denonvilliers 筋膜, 它在男性中将直肠和膀胱与精囊分开, 在女性中将直肠和宫颈与阴道分开的纤维肌层 Bertrand 等 [12] 通过 CAAD(Computer-assisted anatomical dissection) 技术, 观察了不同胎龄胎儿的 Denonvilliers 筋膜情况, 认为 Denonvilliers 筋膜 ( 直肠生殖膈 ) 来自于疏松结缔组织的致密化 (condensation), 这符合筋膜形成的传统机制他们认为 Denonvilliers 筋膜呈对称的 Y 型, 是一个多层结构, 由冠状面起源的胶原纤维在矢状面起源的平滑肌纤维中下降组成也有人认为 Denonvilliers 筋膜是单层结构, 多层结构的结果是解剖时的失误 [13], 或者是将直肠固有筋膜当成了 Denonvilliers 筋膜的后层 [10] 还有种观点认为, 多层的结果在组织学上是真实的, 但没有肉眼或者手术中的证据证实 [14] 前列腺后隙与直肠前隙前列腺后隙 (retroprostatic space) 是位于 Denonvilliers 筋膜和精囊腺前列腺之间的间隙 ; 直肠前隙 (prerectal space) 是位于 Denonvilliers 筋膜和直肠之间的间隙直肠前隙比前列腺后隙大, 其中结缔组织也更疏松 [11] [12] Bertrand 等发现在每个胎儿标本中都存在着一个平面位于 Denonvilliers 筋膜和直肠固有筋膜之间 [10, 15] Lindsey 等认为 Denonvilliers 筋膜离前列腺更近, 而且只有在一些特殊情况下才会在手术切下的标本中找到, 例如, 肿瘤在直肠前壁, 可能出现前方的转移时对于直肠癌根治术前方的手术平面, 他提出了 3 个方案 :1 贴近直肠的平面, 位于直肠壁外, 在固有筋膜内这个平面不是一个解剖平面, 相比系膜平面手术中可能会更困难, 更易出血 2 直肠系膜平面, 位于固有筋膜外, 是天然的解剖学平面, 是结直肠外科医生熟悉的平面然而相对侧后方的平面, 这 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 1053

4 个平面并不明显手术将直肠固有筋膜和 Denonvilliers 筋膜分开, 留下 Denonvilliers 筋膜 3 直肠系膜外平面, 将 Denonvilliers 筋膜完全切除, 暴露出精囊腺和前列腺, 这样理论上损伤海绵体神经的概率高这个平面和直肠系膜平面的区别并不明确这些需要进一步的工作来确认直肠后间隙和骶前间隙直肠后间隙 (retrorectal space) 指直肠固有筋膜和盆壁筋膜之间的间隙, 是直肠癌根治术后方的手术平面 [3] 骶前间隙 (presacral space) 是盆壁筋膜和骶前筋膜之间的间隙 [11] 外科学中常认为这两个间隙是同一个, 然而, 目前对于盆壁筋膜和骶前筋膜是否是同一筋膜尚有争议 [16-30], 并不能断定直肠后间隙和骶前间隙是同一个间隙 2.3 直肠系膜附近的神经泌尿功能和性功能障碍是由于盆部的躯体神经和自主神经损伤盆腔下部的神经支配可根据提肛肌平面分为两部分, 两部分由不同的神经通路支配提肛肌上的神经通路由自主神经构成, 包括盆内脏神经 (PSN, 副交感 ); 上腹下丛 (SHP); 腹下神经 (HN, 交感 ); 以及下腹下丛 (IHP) 提肛肌下的神经通路由躯体神经构成, 包括阴部神经及其终末分支 [3] 直肠系膜周围的神经走行直肠系膜盆内脏神经由骶神经前根发出, 穿过骶前筋膜, 骶前间隙进入神经筋膜层上腹下丛由来自于腰内脏神经 ( 起源于腰交感干和主动脉丛 ) 的节前纤维组成 [27], 位于由左右髂总动脉和骶岬围成的髂间三角内腹下神经分左右两只, 从上腹下丛出发与输尿管伴行, 从直肠 [3,10] 后方走行至直肠侧面,Moszkowicz 和 Lindsey 认为腹下神经在腹膜后方, 在盆脏筋膜前方, 而 Açar [26] 等认为腹下神经由骶前筋膜包裹,Stelzner [31] 认为腹下神经包裹于盆壁筋膜内下腹下丛由腹下神经盆内脏神经汇合而成, 是四边形扁平的神经板, 根据腹膜反折可分为上下 2 个部分 :1 腹膜上部分 : 内面与腹膜壁层直肠系膜子宫联系 ; 外侧与提肛肌联系 ; 上方延续自同侧腹下神经和阴部神经中来自于下腹下丛的分支 ; 前方在男性中与膀胱相联系, 女性中与子宫相联系 ; 后方来自于同侧内脏神经 2 腹膜下部分 : 内侧和前方与直肠固有筋膜 ( 部分人的下腹下丛会发出分支由直肠侧韧带进入直肠 ), 男性中膀胱颈精囊腺和前列腺相联系, 女性中阴道和膀胱相联系 ; 外侧和提肛肌的耻骨直肠肌联系 ; 后方延续自交感神经丛的中后部分支 [28] 国内的研究表明盆自主神经还包括骶内脏神经 (SSN, 交感 ) [25], 由骶交感神经节发出, 穿过骶前间隙和盆内脏神经一起加入下腹 [29] 下丛 Alsaid 等对胎儿的盆腔标本进行包埋并通过免疫组化的方法研究神经递质成分, 从而推断神经成分, 他认为腹下神经和盆内脏神经中既包含交感成分有包含副交感成分直肠癌根治术时易损伤的神经 1 在肠系膜下动脉起始处易损伤上腹下丛 [26-27] 2 在后腹壁和盆壁接近骨盆上口部易损伤腹下神经 [3,26] 3 在盆壁筋膜易损伤下腹下丛 [3,26-27] 4 在前列腺侧后方, 远端直肠前侧方易损伤 Walsh 神经血管束 ( 海绵体神经 ) [3,26,30-31] 5 在坐骨直肠窝侧壁易损伤阴部神经终末分支 [30] 6 在肛管前方易损伤位于会阴浅横肌和会阴体后方的阴部神经会阴支 [30] 2.4 直肠系膜内的淋巴结分布淋巴结转移是影响直肠癌患者预后最重要的因素转移灶的检出率随检查的淋巴结数量增加而增加然而, 手术取下的标本中找到的淋巴结数量常不一定 [4] 所以明确系膜内淋巴结的数量和分布有利于直肠癌患者预后的判断目前, 普遍认为水平面上, 相对前方和两侧淋巴结在直肠系膜中的分布是后部较多 [4,16-18] 而竖直面上, 一般认为直肠上部近腹膜反折处淋巴结较多, 下部远离腹膜反折处淋巴结较少 [4,16,18] [17] Perez 等认为直肠上中下段淋巴结数目差别不大, 但上部的淋巴结直径更大现在对于直肠系膜内淋巴结的数目仍 [4] 有较大争议,Canessa 等利用尸体解剖的方法 ( 盆部无病变 ), 将福尔马林浸泡过的标本行全直肠系膜切除术, 取下直肠系膜后从直肠上动脉沿分支进行淋巴结肉眼和触摸的寻找, 再将取下的淋巴结镜检确认其结果为每个标本平均 8.4 个淋巴结他认为影响直肠系膜中淋巴结检出数有几个因素 :1 随着年龄增长, 淋巴结数目不变, 但会出现退化 2 肿瘤反应性增生和炎症可能是淋巴结的检出更加容易 3 手术前接受过化疗的患者, 淋巴结检出较为困难 4 手术的方案和病理检查的方法, 只是影响淋巴结检出数最重要的因素在全直肠系膜切除术基础上行淋巴结切除术将增加标本的淋巴结检出数 ; 病理检查时使用清脂术将使淋巴结检出数显著增多, 然而, 要完全脱去标本中的水和脂肪, 往往需要 10 d 以上且使用的溶剂有很高的毒性, 已不用于病理检查, 所以该研究未采用此方法 1054 P.O. Box 10002, Shenyang

5 [16] Topor 等对取下的标本用脂溶剂进行了 24 h 处理, 观察了直肠系膜内和盆壁的淋巴结数目, 得出每个标本直肠系膜内平均有 13.6 个淋巴结, 盆壁有 11 [17] 个 Perez 等通过研究甲醛浸泡, 未做其他处理的标本, 得出每个标本直肠系膜内平均有 5.7 个淋巴结, [18] 数目和性别体质量指数年龄无相关性 Pirro 等的研究中将标本用脂溶剂处理了 h, 得出每个直肠系膜标本中有 9.2 个淋巴结, 他对每个标本的体积质量进行了测量, 认为直肠系膜中的淋巴结数目 [19] 与系膜的体积质量呈正相关 Klepšytė 等研究患有 Ⅰ-Ⅲ 期直肠癌无远端转移且未经过放疗的患者的全直肠系膜切除术标本中的淋巴结分布, 他通过实验组 ( 向肠系膜下动脉注射美蓝溶液 ) 和对照组 ( 未经过特殊处理 ) 的结果对比 ( 实验组平均检出 18 个淋巴结, 对照组平均检出 14 个 ), 认为用美蓝染色有助于 [20] 观察和寻找小的淋巴结 Märkl 等得出了类似的结论, 他将美蓝溶液注入直肠上动脉, 实验组平均每个直肠系膜标本检出 27 个淋巴结, 对照组检出 14 个, 两者的主要差异在 1-4 mm 的淋巴结, 这部分淋巴结可能存在转移灶, 在正常的病理检查中容易漏查对于全直肠系膜切除术后标本中至少应当检查的淋巴结数量仍有争议美国癌症联合委员会 (AJCC) 和国际抗癌联盟 (UICC) 要求至少检查 12 个淋巴结 [21-22] [23] Wong 等认为至少应当检查 14 个淋巴结, [24] 以精确分期 Goldstein 等认为不存在最少要检查的淋巴结数量, 所有可触摸出的淋巴结都应当检查, [18] 包括那些 mm 大小的淋巴结 Pirro 等认为用于直肠系膜中的淋巴结数量与系膜的体积质量有关, 所以要求的淋巴结的最少检查数应考虑直肠系膜的体积质量 3 小结 Conclusions 虽然, 随着直肠系膜及其周围结构的临床解剖学研究不断进展, 全直肠系膜切除已经成为直肠癌诊疗的金标准, 但对于手术的术式仍有争议, 对于术后的病理检查标准制定及并发症的预防还需要进一步的研究目前关于直肠系膜及周围结构解剖学研究仍有一下几个问题 :1 直肠系膜前方的边界是否包括 Denonvilliers 筋膜 2Denonvilliers 筋膜的结构, 是多层结构还是单层结构?3 全直肠系膜手术平面应在 Denonvilliers 筋膜前还是后?4 骶前筋膜是否是盆壁筋膜在骶骨前方增厚形成的? 骶前间隙与直肠后间隙是否为同一间隙?5 盆内脏神经组成部分各自的成分仍有争议, 腹下神经和盆内脏神经是只含有交感成分还是交感副交感并存?6 直肠系膜内从近腹膜端到远离腹膜端淋巴结数量分布是否一致?7 全直肠系膜切除术取下的直肠系膜组织至少应检查多少淋巴结来判断分期? 为了解决以上这些问题, 还需要进行更多的临床解剖研究工作这些年, 直肠系膜及周围结构的解剖学研究方法从传统的大体解剖到近几年常采用的 CAAD 技术, 已有了很大进步, 但目前的 CAAD 技术仍有局限性 : 由于大的组织块包埋时间过长且效果不好, 如果进行三维重构的组织较大, 则需将其切成许多小块分别进行包埋切片染色和三维重建, 工作量大且容易出错, 所以目前研究常采用胎儿标本然而, 由胎儿标本获得的研究结果和成人实际情况还是有一定差别, 且目前国内还没有相关研究成果, 人种之间也可能存在差异未来, 还需要进一步的研究工作来明确直肠系膜周围的解剖结构, 以满足直肠癌手术的要求, 改善患者的预后作者贡献 : 综述设计为第一作者及第三作者, 资料收集为第一及第二作者, 文章撰写为第一作者, 审校为第三作者利益冲突 : 所有作者共同认可文章无相关利益冲突伦理问题 : 没有与相关伦理道德冲突的内容文章查重 : 文章出版前已经过 CNKI 反剽窃文献检测系统进行 3 次查重文章外审 : 本刊实行双盲外审制度, 文章经国内小同行外审专家审核, 符合本刊发稿宗旨作者声明 : 文章第一作者对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任论文中涉及的原始图片数据 ( 包括计算机数据库 ) 记录及样本已按照有关规定保存分享和销毁, 可接受核查文章版权 : 文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议 4 参考文献 References [1] Macfarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet.1993;341(8843): [2] West NP, Anderin C, Smith KJ, et al. Multicentre experience with extralevatorabdominoperineal excision for low rectal cancer. Brit J Surg.2010; 97(4): ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 1055

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戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联