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村轴毛
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1 影响白内障术后人工晶状体稳定性的相关因素分析张摇帆, 张摇健, 周摇琳, 孙摇冉, 方摇薇 Int Eye Sci, Vol. 17, No. 10, Oct 摇摇 http: / / ies. ijo. cn Tel:029 鄄摇摇摇 IJO. 2000@163. com 文献综述作者单位 :(100053) 中国北京市, 首都医科大学宣武医院眼科作者简介 : 张帆, 首都医科大学在读硕士研究生, 研究方向 : 白内障通讯作者 : 张健, 毕业于首都医科大学, 硕士, 主任医师, 副教授, 硕士研究生导师, 研究方向 : 白内障及角膜病. drzhangjian@ vip com 收稿日期 : 摇摇修回日期 : Relative factors analysis on the stability of intraocular lens after cataract surgery Fan Zhang, Jian Zhang, Lin Zhou, Ran Sun, Wei Fang Department of Ophthalmology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing , China Correspondence to: Jian Zhang. Department of Ophthalmology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing , China. drzhangjian@ vip com Received: 摇摇 Accepted: Abstract 誗 The stability of the intraocular lens( IOL) after cataract surgery is composed of decentration, tilt, rotation, and the change of anterior chamber depth. Its stability is an important factor affecting postoperative visual quality. By analyzing the related factors which influence the stability of intraocular lens, improvements can be identified for future cataract operations. The stability of intraocular lens is influenced by many factors: intraocular structure, the size and the symmetry of intraoperative capsulorhexis, the position of the intraocular lens, the material and design of the intraocular lens, etc. In order to improve the patient 蒺 s vision, cataract surgeries have been experiencing an evolution. IOL material have also been contributing to such innovations. 誗 KEYWORDS: cataract; intraocular lens; position; stability; decentration; tilt Citation: Zhang F, Zhang J, Zhou L, et al. Relative factors analysis on the stability of intraocular lens after cataract surgery. Guoji Yanke Zazhi( Int Eye Sci) 2017;17(10): 摘要白内障术后人工晶状体 (intraocular lens,iol) 的稳定性包括偏心倾斜旋转及手术前后前房深度的变化, 其稳定性是影响术后视觉质量重要因素对影响白内障术后 IOL 稳定性的相关因素进行分析有助于术者改进手术方式, 提高手术质量, 使患者获得更好的视觉效果 IOL 的稳定性受多种因素的影响 : 患者内眼情况术中撕囊的大小和对称性 IOL 放置的位置 IOL 的材料和设计等因此, 为了使患者看到更光明的世界, 白内障手术的方式一直经历着不同的演变,IOL 的材料也进行着不断地创新关键词 : 白内障 ; 人工晶状体 ; 位置 ; 稳定性 ; 偏心 ; 倾斜 DOI: / j. issn 引用 : 张帆, 张健, 周琳, 等. 影响白内障术后人工晶状体稳定性的相关因素分析. 国际眼科杂志 2017;17(10): 引言 IOL 的稳定性是影响白内障术后视觉质量及术后屈光稳定性的重要因素 IOL 的稳定性包括偏心倾斜旋 [1] 转及手术前后前房深度的变化 Hayashi 等报道, 即使在手术成功的情况下, 植入的 IOL 也会有 3 毅倾斜和 [2] 0 郾 3mm 偏心 Guyton 等的研究表明,IOL 偏心量超过 1 郾 0mm 或倾斜大于 5 毅就会影响视力为使患者获得满意的术后视力, 术前常需考虑待植入的 IOL 的屈光和散光的纠正, 通常来说, 术后前房深度是影响屈光的重要参数之一, 而散光型 IOL 的旋转是影响散光的重要因素之一散光型 IOL 旋转偏离理想轴位 10 毅, 矫正效果降低 1 / 3; 偏离 20 毅, 矫正效果降低 2 / 3; 偏离超过 30 毅, 会增加术后额外散光, 出现眩光光晕复视和视力降低等不适症状 [3] 本文将从患者内眼情况手术因素和 IOL 类型因素三个方面对影响 IOL 稳定性的因素进行综述分析 1 患者内眼情况 1 郾 1 后囊破裂摇后囊破裂导致 IOL 位置的偏移是由于 IOL [4] 襻在破裂的囊袋内不稳定所造成的 Kumar 等认为在植入 IOL 时,IOL 襻在巩膜内不适当的回折是造成 IOL 早期偏心的因素, 且硬性 IOL 的偏心很少在后期发生外伤或医源性引起后囊破裂时, 只要玻璃体前界膜良好无玻璃体脱出, 在玉期白内障摘除手术时尽量保留残留的囊袋, 减少眼内损伤, 域期睫状沟植入后房型折叠式 IOL, 稳定性更好, 更符合人体本身解剖结构保留的后囊膜随着时间的推移会有程度不同的增厚, 这种结果本来是白内障手术及 IOL 植入术的不良后果, 却导致了后囊膜稳固性的增加, 虽然后囊膜残缺不全, 却有足够的力量阻止 IOL 位置的改变 [5] 1 郾 2 晶状体半脱位摇马凡综合征 ( Marfan syndrome,msd) 及剥脱综合征 ( exofoliation syndrome,xfs) 等眼部体征常表现为悬韧带发育异常所致的晶状体半脱位大量研究表明,IOL 囊袋内固定方式能保持 IOL 最佳和持久的正中位置, 在晶状体半脱位患者中, 应尽量联合使用囊袋张力环 (capsular tension ring,ctr), 实现 IOL 的囊袋内固定, 对于脱位较为严重或存在悬韧带进行性病变可能的晶状体 1859

2 国际眼科杂志摇 2017 年 10 月摇第 17 卷摇第 10 期摇摇 http: / / ies. ijo. cn 电话 :029 鄄摇摇摇摇电子信箱 :IJO. 2000@ 163. com 半脱位患者, 可使用改良带钩固定型 CTR 与传统张力环相比, 它可以更好地维持晶状体囊袋居中, 避免进行性加 [6] 重的悬韧带异常导致的术后 IOL 脱位而 McClellan 等认为,MSD 患者应用虹膜缝线固定后房型 IOL 术不仅具有更好的 IOL 稳定性, 还具有更佳的视觉质量和更少的术 [7] 后并发症 Ostern 等发现,XFS 患者与正常人相比, 术 [8] 后 6 ~ 7a IOL 偏心方向多向下方, 而早期 Hayashi 等曾报道,XFS 患者与正常人在白内障术后 12mo IOL 位置无显著差异这两者的矛盾也许是由于 XFS 的病理进展是长期的结果 1 郾 3 玻璃体切除手术史摇大量临床资料表明, 玻璃体切除术后患者行白内障手术明显比非玻璃体切除眼的白内障操作困难且晶状体位置变化可能性更大, 从眼部因素看, 是由于没有了后方玻璃体的支持及玻璃体切除术长时间操作导致的悬韧带松弛的影响 ; 从手术技术来看, 玻璃体切除术后撕囊困难, 不易注吸残余皮质, 从而造成囊膜挛缩, 晶状体位置变化的可能性更大 [9] 1 郾 4 眼轴因素 1 郾 4 郾 1 前房深度摇生理晶状体的厚度大约为 4 郾 0 ~ 4 郾 5mm, 而 IOL 的厚度仅为 1mm 左右,IOL 植入晶状体囊袋后, 会使术后前房深度 ( anterior chamber depth,acd) 发 [10] 生变化 Muzyka-Wozniak 等研究表明, 眼轴越短, 白内障术后相对 ACD 改变越明显 ; 术前房角越窄, 术后房角变 [11] 化越大国内赵海亮等提出长眼轴患者白内障术后 3mo ACD 与术前相比差异有统计学意义, 术后 ACD 较术 [12] 前增加了 23 郾 48% 汤萍等临床试验发现轴性近视眼的晶状体厚度大于正常人, 造成术后 ACD 的绝对变化值随眼轴长度的增加而增大 1 郾 4 郾 2 旋转稳定性摇长眼轴会造成囊袋直径变大, 使晶状体稳定性降低近期有研究提出, 白内障术后的 IOL 旋转稳定性与眼轴长度呈负相关, 与前囊混浊程度呈正相关, 可能是由于前囊纤维化增加了与 IOL 的附着力, 以及轻度的前囊收缩减小了 IOL 活动的空间, 从而增加了其稳定性所以适度地减少前囊抛光可以增加 IOL 稳定性 [13] [14] 国内方晓珊等在比较后提出 Big bag IOL 由于其独特的三襻设计, 使囊内稳定性更高, 后囊膜皱缩的发生率也较低, 更适合高度近视患者使用 1 郾 4 郾 3 偏心与倾斜摇高度近视者的囊袋直径变大, 使囊袋收缩的程度更高且更不对称, 导致术后 IOL 倾斜和偏心, 可能是由于大囊袋相对残留的上皮细胞偏多以及悬韧带松弛, 且各方向张力不均前囊纤维增生不规则国内王 [15] 丹丹等比较超高度近视白内障患者和正常眼轴白内障患者术后不同时间段内晶状体前囊口的形态及 IOL 囊袋内稳定性的差异, 发现 :(1) 与正常眼轴组比较, 超高度近视组患者术后 ACD 加深更多,IOL 倾斜角更大, 晶状体前囊口面积缩小及前囊口平均直径减少程度更多 (2) 术后组内不同时间段比较, 正常眼轴组前囊口形态及 IOL 稳定性改变的差异均无统计学意义 ; 超高度近视组患者术后 6 ~ 12mo 时的 IOL 倾斜角较术后 1 ~ 3mo 及 3 ~ 6mo 明显增加, 这提示了对于高度近视眼患者应拉长其随诊时间, 也提示了临床上对高度近视白内障术后检查时散瞳的重要性, 若发现囊袋收缩, 可以及早干预, 比如使用 YAG 激光进行前囊口松解术 2 手术因素 2 郾 1 切口摇近期有临床试验证明,2 郾 0mm 微切口预装式蓝光滤过非球面 IOL 植入眼内, 囊袋内稳定性与 3 郾 0mm 切口无统计学差异 [16] 另有大样本研究报道, 术后早期 IOL 偏心方向平均向上方和鼻侧, 且右眼偏离更多, 与术者通常右手主刀有关, 使切口位置整体向右旋, 但这种推开效应冶通常在术后 1wk 内对 IOL 位置有明显影响, 后期由于囊袋纤维化而趋向固定 [17] 2 郾 2 放置摇轴位部分研究表明 IOL 的稳定性与放置的轴 [18] 位有关,Ruhswurm 等发现 26 眼植入的 IOL 长轴位于垂直径线者 8 眼发生了旋转, 而 11 眼长轴位于水平径线者未发生旋转这可能因为长轴位于水平径线者力距小, 稳定性高但 IOL 放置的轴位不同对偏心和倾斜的影响鲜有报道 2 郾 3 放置位置摇通常情况下,IOL 植入囊袋内有更好的稳定性, 也更符合人体生理结构无后囊膜支持或后囊膜损伤较大的无晶状体眼, 常可根据具体情况选择前囊膜夹持型 IOL 植入虹膜支持型 IOL 植入睫状沟固定式 IOL 植入来矫正屈光状态 [19] [20] 国内赵卡卡等提出在后囊膜切除或者破损较大的情况下, 采用前囊膜夹持固定的方法可以较好地固定 IOL, 不仅与放置在前囊上的方法相比更接近自然位置, 视觉效果更好, 且与睫状沟缝合植入相比操作简单, 发生倾斜及偏心的概率小, 具有一定的优越性其试验组中 22 例前囊膜夹持法白内障术后患者仅有 1 例 [21] 发生偏心和倾斜 Zheng 等提出在患有马凡综合征的情况下, 进行前房虹膜固定缝合比后房睫状沟缝合具有更好的视觉效果和稳定性睫状沟固定分为双襻型巩膜缝线固定单襻式和无缝线式经典的双襻 IOL 缝线固定术术后常常出现 IOL 的倾斜一方面是由于两点固定位置不水平引起, 另一方面是由于眼内的粘连纤维增生玻璃体的缺失等原因影响两点固定的 IOL 平衡而导致种平 [22] 等经试验发现单襻缝线固定所植入 IOL 更加稳定, 术后视力恢复效果更好, 且与非缝线睫状沟固定相比术后 IOL 稳定性无显著性差异根据缝线固定时缝针进出巩膜的方向, 可把 IOL 缝线固定术分为内路法和外路法 ( 用双弯针由内往外进出针的固定为内路法, 用长短针由外往 [23] 内进针的固定为外路法 ) 张志清等做临床试验发现两种方法在术后 IOL 倾斜度和偏中心的差异无统计学意义, 但内路法组的并发症发生率高在术后通过 UBM 对 IOL 的双襻进行观察, 比较 IOL 的倾斜与双襻位置的关系, 发现 IOL 的倾斜度与双襻位置异常呈正相关 Ma [24] 等经临床试验提出, 在经巩膜固定 IOL 时, 缝在睫状体平坦部和睫状沟一样安全稳定尽管对无晶状体眼患者行巩膜缝线固定后房型 IOL 植入术取得了较好的效果, 但现有术式 IOL 襻很难完全固定在睫状沟, 术前常规行 UBM 检查, 并依据检查结果设计术中的进针位置, 能在一定程度上减少术后 IOL 偏心和偏位的发生 2 郾 4 撕囊摇术中撕囊的完整性和对称性及合理的撕囊面积是影响晶状体稳定性的重要因素连续环形撕囊与截囊相比, 可以获得连续光滑的囊口, 增加了囊袋的稳定性及抵抗力, 撕囊直径在 5 郾 5mm 且完成后剩余前囊膜覆盖 IOL 光学区周边 0 郾 5mm 最合理当囊袋直径小于 5mm 时, 前囊膜与 IOL 光学面接触面积增加, 诱发晶状体上皮 1860

3 Int Eye Sci, Vol. 17, No. 10, Oct 摇摇 http: / / ies. ijo. cn Tel:029 鄄摇摇摇 IJO. 2000@163. com 细胞 (lens epithelial cells,lecs) 在前囊处增殖迁移, 引起前囊膜混浊和囊袋收缩, 间接引起 IOL 在囊袋的旋转和偏心 ; 而大面积不对称撕囊可造成 IOL 的前后囊膜不对称粘连和收缩, 使 IOL 的稳定性降低临床还常见晶状体皮质残留炎性反应纤维化等因素都可能引起晶状体囊缩窄张力不均不对称收缩, 形成 IOL 与前囊部分夹持,IOL 的 [25] 移位倾斜按照高建华等的经验, 白内障手术需要 7 ~ 8mm 直径的囊口才能顺利脱核, 囊口小的情况下强行脱核会使力量传递到脆弱的悬韧带, 导致悬韧带大部分离断在运用具有 98 郾 83% 成功率的大囊口梅花形撕囊法冶进行 1967 例临床试验后, 发现大囊口撕囊并不影响 [26] IOL 稳定性, 取得了良好的手术效果 Kim 等提出在需要精确预后的情况下, 可运用后部连续环形撕囊, 有更稳定的屈光效果以及预防后囊混浊对 IOL 稳定性影响近年电子撕囊及飞秒辅助撕囊的出现为撕囊提供了更精准的方式经对比发现, 常规人工撕囊组撕囊优良率只有 20%, 失败率达 60%, 而电子撕囊组撕囊优良率达 100%, 两组差异有统计学意义 [27] 近期有关飞秒激光 [28] 辅助撕囊的有效性和安全性 Meta 分析中得出此下结论 : 与传统手工撕囊相比, 飞秒激光撕囊具有更好的圆度更小的偏心性, 因此能提供更稳定和居中的晶状体位置, 但术中前囊撕裂率的并发症增加, 在安全性方面不具备优势 2 郾 5 联合手术摇玻璃体视网膜手术联合白内障手术可以使患者较快恢复视力, 减少手术次数, 但手术时间延长, 加重炎症反应, 且改变了眼部的结构 IOL 缺少了后方玻璃体的支撑, 稳定性必然下降 ; 手术时间较长, 术后易发生睫状体的水肿, 悬韧带松弛会影响 IOL 稳定性 ; 联合手术较单纯白内障手术术后炎性反应重, 使囊带纤维化加重, 术后玻璃体腔填充硅油和气体及高眼压和术中的操作等都 [29] 会影响晶状体的稳定性但近期 Toussaint 等提出, 联合手术与单纯白内障手术术后 IOL 稳定性无统计学差异, 且联合术后散光型 IOL 旋转稳定性优良, 可以用于术前散光大于 1D 的玻璃体切除联合白内障手术患者有关白 [30] 内障联合青光眼手术的报道近年少见, 早期 Hayashi 等认为闭角型青光眼术后 IOL 移位较明显, 可能与闭角型青 [31] 光眼解剖异常有关而 Mutlu 等认为患有开角型青光眼的患者在白内障联合小梁切除术后 IOL 稳定性与单纯白内障术后无统计学差异 2 郾 6 后发性白内障及激光术后摇后发性白内障是指白内障囊外摘除 ( 包括超声乳化吸除 ) 术后, 残留的皮质或晶状体上皮细胞增生, 形成混浊目前治疗后发性白内障最常用的方法是 Nd 颐 YAG 激光后囊膜切开术关于激光后 [32] 囊膜切开术后前房深度的变化,Ozkurt 等用 PacScan300 AP 测量仪检测发现前房深度变化差异无统计学意义 ; [33] Oztas 等则用 Pentacam 检测, 发现术后前房深度变浅 ; [34] 而 Findl 等则发现术后部分 IOL 有少许后移其结果受多种因素影响, 包括后囊膜切开直径术中激光能量及 IOL 的设计然而 IOL 的偏心和倾斜少有报道, 近期赵泽 [35] 林等用前节 OCT 检测发现 YAG 激光术后 IOL 的偏斜和倾斜的差异并无统计学意义 3 IOL 类型 3 郾 1 IOL 材料摇 IOL 的材料分硅凝胶水凝胶聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA) 丙稀酸酯等材料现在较常用的是丙稀酸酯材料, 它的屈光指数更高, 且伸展缓慢, 具有较好的透明性和生物相容性, 可以抵抗后囊膜混浊和收缩, 进而降低 IOL 的移位, 保持囊袋内对称固定有研究比较了不同材料的 IOL 植入囊袋后的稳定性, 认为硅凝胶 PMMA 及丙烯酸酯 IOL 三者的偏心及倾斜度无明显差异 [36] 疏水性丙烯酸酯具有较理想的生物相容性, 可使 IOL 光学部与后囊膜贴紧而减少后发性白内障的发生率和囊袋的收缩 ; 而亲水丙烯酸酯材料与后囊膜无法紧密相贴, 为 LECs 提供了生长和增殖的空间, 同时该材料良好的渗透性可以持续地为 LECs 提供生长和增殖所需的营养, 促进囊膜混浊 [37] 和收缩, 导致其稳定性下降王珏等对比了亲水性和疏水性丙烯酸酯 IOL, 发现亲水性组易出现囊膜纤维化而导致 IOL 稳定性的下降 3 郾 2 一片式与三片式 IOL 摇临床应用中, 一片式疏水性丙烯酸酯襻有良好的柔韧性, 易于从小切口植入, 且由于其改良 L 冶型襻和弯曲肘部的独特设计使得襻能很好地顺应不同直径的囊袋, 从而吸收囊袋的不对称向心收缩的力 [38] 量, 增加 IOL 植入囊袋后的稳定性喻芳等比较同一公司的一片式非球面 IOL 和三片式非球面 IOL 植入术后在囊袋内的稳定性, 发现一片式的稳定性要优于三片式 [39] 而 Savini 等提出三片式要比一片式有更好的屈光效果和长久稳定性, 可能是由于三片式的硬性襻可以更好地抵 [40] 挡囊袋收缩 Ang 等比较了三片式 IOL 术后 1 ~ 6mo 的稳定性, 得出在这期间术后前房深度逐渐增大, 并有统计学意义, 但 6mo 之后趋于稳定 3 郾 3 IOL 的设计摇 IOL 放入囊袋内是否稳定, 还有一个关键因素就是襻的设计首先,IOL 的长度应与囊袋相匹配, 直径太小对囊袋的支撑差太大则易引起囊袋变形 [41] Giers 等近期报道一病例, 即中度近视患者首次植入 11mm 直径 IOL 后发生严重偏心和倾斜, 第二次换 13mm 直径 IOL 后获得良好视觉效果其次, 多襻支撑优于双襻支撑 IOL, 如一片式四襻型 IOL, 四点受力对称, 可以起到很好的互相削减抵消的作用, 使其在受到外力冲击时能发挥出更大的缓冲能力, 从而减小 IOL 的倾斜和偏心同时, 不同襻成角对 IOL 的稳定性也存在影响研究表明襻成角为 10 度的 IOL 组能显著降低 PCO 发生率, 植入 0 度襻 IOL 组与植入 10 度襻 IOL 组有显著性差异 [42], 原因可能是 IOL 襻与光学部的成角越大,IOL 光学部与后囊相贴越紧密, 就越能抑制 LECs 的增殖移行及纤维化收缩再者, 不同边缘设计影响也不同, 直角边缘设计比光滑边缘设计能更有效地抑制晶状体上皮细胞的增殖和迁移, 囊膜 [43] 收缩的可能性更小,IOL 稳定性更佳 Patel 等比较了板状 IOL 和环形襻三片式 IOL, 得出术后早期旋转稳定性板状 IOL 差于环形, 可能由于环形 IOL 有更大的直径, 支撑性强 ; 而术后晚期则是板状 IOL 稳定性更优, 主要由于板状 IOL 的独特边缘设计使它更好抵抗后期囊袋收缩引起的力矩此外, 另有研究表明 Z 形襻 IOL 比 C 形襻 IOL 术后移位要小, 稳定性更佳 [44] 4 小结综上所述, 影响 IOL 位置稳定性的因素看起来繁多, 而简单列述就是植入的 IOL 与患眼是否完美匹配, 这包括植入前患者的内眼状态, 手术过程的每一个步骤, 以及植 1861

4 国际眼科杂志摇 2017 年 10 月摇第 17 卷摇第 10 期摇摇 http: / / ies. ijo. cn 电话 :029 鄄摇摇摇摇电子信箱 :IJO. 2000@ 163. com 入的 IOL 的类型和设计不良的内眼结构可能会增加手术难度, 影响术后效果 ; 而手术方面可人为采取相应的措施, 如对称连续环形撕囊合理的撕囊面积减少手术创伤和术后炎症反应及后囊抛光等, 不断提高手术技巧 ; 在 IOL 不断改进和更新的道路上, 最重要的是选择适合患者的 IOL, 比如 IOL 直径与囊袋的匹配 CTR 的使用等, 可有效提高术后 IOL 稳定性, 增强视觉质量参考文献 1 Hayashi K, Harada M, Hayashi H, et al. Decentration and tilt of polymethyl methacrylate, silicone, and acrylic soft intraocular lenses. Ophthalmology 1997;104(5): Guyton DL, Uozato H, Wisnicki HJ. Rapid determination of intraocular lens tilt and decentration through the undilated pupil. Ophthalmology 1990;97(10): Patel C, Ormonde S, Rosen P, et al. Postoperative intraocular lens rotation: a Randomized comparison of plate and loop haptic implants. Ophthalmology 1999;106(11): Kumar DA, Agarwal A, Packiyalakshmi S, et al. Complications and visual outcomes after glued foldable intraocular lens implantation in eyes with inadequate capsules. 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