靑光眼的診斷與治療
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- 轻寓 薛
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1 出 國 報 告 ( 出 國 類 別 : 國 際 會 議 ) 2013 年 ASCRS 美 國 眼 科 白 內 障 及 屈 光 手 術 醫 學 年 會 報 告 服 務 機 關 : 行 政 院 衛 生 署 基 隆 醫 院 姓 名 職 稱 : 眼 科 陳 家 祿 主 任 派 赴 國 家 : 美 國 舊 金 山 市 報 告 日 期 : 出 國 期 間 : ~
2 摘 要 2013 年 美 國 眼 科 白 內 障 及 屈 光 手 術 醫 學 (ASCRS) 年 會 於 舊 金 山 市 舉 行, 年 會 中 包 含 有 技 術 指 導 早 午 晚 餐 會 議 口 頭 論 文 報 告 學 術 電 子 壁 報 論 文 ( 350 篇 ) 及 影 片 ( 150 片 ) 展 示 ( 可 線 上 瀏 覽 ) 專 題 討 論 原 創 學 術 論 文 眼 科 白 內 障 青 光 眼 及 屈 光 手 術 研 討 最 新 之 儀 器 展 示 等 美 國 眼 科 白 內 障 及 屈 光 手 術 行 政 人 員 年 會 (ASOA), 也 在 同 一 地 點 但 不 同 場 地 舉 辦, 會 場 上 也 提 供 各 種 眼 科 行 政 經 濟 管 理 上 的 訓 練 課 程 本 次 研 討 眼 科 醫 學 的 新 觀 念 新 發 展 之 重 點 項 目 : 為 參 與 眼 科 手 術 研 討 觀 摩 最 新 眼 科 儀 器 展 示 及 獲 取 眼 科 最 新 治 療 新 知 ( 白 內 障 青 光 眼 手 術 等 ) 白 內 障 手 術 的 改 良, 今 年 的 重 點 是 飛 秒 雷 射 輔 助 白 內 障 手 術 (FSLACS) 青 光 眼 手 術 的 改 良, 今 年 的 重 點 是 minimally invasive glaucoma procedure(migs) 青 光 眼 治 療 藥 物, 今 年 的 重 點 是 不 含 BAK 的 製 劑, 如 Polyquaternium-1 (Polyquad), sodium perborate, oxychloro-complex (Purite ) 及 SofZia 等 在 美 國 一 年 的 白 內 障 手 術 約 三 百 五 十 萬 例, 這 當 中 約 有 百 分 之 二 十 的 白 內 障 手 術 病 患, 同 時 合 併 青 光 眼 雖 然 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 有 些 小 的 風 險, 但 對 於 青 光 眼 病 患 提 早 接 受 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術, 仍 有 其 好 處 尤 其 對 於 Exofoliative 青 光 眼 等 不 易 控 制 眼 壓 的 病 患, 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 合 併 濾 過 手 術 或 MIGS 等, 可 減 少 藥 物 的 使 用, 讓 眼 壓 有 較 佳 的 控 制 飛 秒 雷 射 輔 助 白 內 障 手 術 (FSLACS), 儀 器 成 本 超 過 五 十 萬 美 元 以 上 目 前 全 世 界 有 共 約 200 臺 FSLACS 機 器 但 與 主 流 的 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 比 較, 其 顯 著 的 效 益 尚 不 明 確 目 前 飛 秒 雷 射 輔 助 白 內 障 手 術 的 機 器, 仍 推 陳 出 新 中 人 工 水 晶 體 植 入 後, 保 留 遠 近 的 調 節 能 力, 是 未 來 的 發 展 趨 勢 調 節 式 人 工 水 晶 體 有 各 種 不 同 設 計, 含 liquid 的 人 工 水 晶 體 或 雙 鏡 片 (Dual ) 設 計 的 調 節 式 人 工 水 晶 體 皆 正 在 發 展 中 2
3 目 錄 一 目 的 4 二 過 程 5 三 心 得 ( 一 ) 前 言 6 ( 二 ) 青 光 眼 的 診 斷 與 治 療 7 ( 三 ) 雷 射 白 內 障 手 術 的 最 新 發 展 10 ( 四 ) 散 光 人 工 水 晶 體 與 可 調 節 人 工 水 晶 體 的 最 新 研 究 12 ( 五 ) 新 技 術 14 四 結 論 16 五 建 議 17 3
4 一 目 的 ( 一 ) 目 前 署 立 基 隆 醫 院 眼 科, 一 年 執 行 約 500 例 白 內 障 手 術, 為 求 進 一 步 提 升 白 內 障 與 青 光 眼 手 術 量 與 品 質, 與 探 求 雷 射 白 內 障 手 術 在 現 階 段 實 施 之 可 行 性, 因 此 參 加 2013 年 美 國 白 內 障 及 屈 光 手 術 醫 學 年 會 (ASCRS) 及 發 表 學 術 論 文, 希 望 有 助 於 醫 療 品 質 的 提 升, 與 提 高 本 院 眼 科 之 形 象. ( 二 ) 學 習 最 新 技 術 及 新 觀 念, 期 待 能 對 署 立 醫 院 眼 科 特 色 發 展 有 所 助 益 4
5 二 過 程 ( 一 ) 於 101 年 9 月 25 日 前 報 名 註 冊 完 成, 登 錄 報 名 論 文 摘 要 審 查 ( 二 ) 於 101 年 9 月 25 日 前 將 在 ASCRS 大 會 發 表 之 學 術 論 文 寄 往 美 國 確 認 及 審 查 ASCRS 大 會 發 表 之 論 文 有 1 篇 為 : Intraoperative Complications Comparison between the Venturi Vacuum Pump and Advanced Peristaltic Pump Phacoemulsification System ( 三 ) 102 年 4 月 18 日 W4 晚 上, 自 中 正 機 場 搭 機 前 往 美 國 舊 金 山 市 ( 四 ) 102 年 4 月 19 日 W5, 於 舊 金 山 市 Moscone 會 議 中 心 (Convention Center ) 參 加 ASCRS 會 前 會 議 青 光 眼 手 術 研 討 ( 五 ) 102 年 4 月 19 至 23 日 於 舊 金 山 市 Moscone 會 議 中 心 (Convention Center ) 參 加 ASCRS 學 術 論 文 及 教 育 課 程 等 研 討 會 及 論 文 發 表, 並 參 觀 新 儀 器 展 示 ( 六 ) 102 年 4 月 25 日 W4 晚 上 返 抵 台 北 5
6 三 心 得 ( 一 ) 前 言 承 蒙 院 方 醫 藥 發 展 基 金 的 預 算 補 助, 得 有 機 會 再 次 參 加 美 國 白 內 障 及 屈 光 手 術 醫 學 會 (ASCRS)2013 年 全 國 年 會 此 次 是 筆 者 第 四 次 到 美 國 參 加 學 術 會 議 上 一 次 到 舊 金 山, 正 好 是 十 年 前 SARS 那 一 年 參 加 ASCRS 年 會, 最 主 要 是 可 以 看 到 ASCRS 會 員 提 供 的 的 精 彩 手 術 影 像 與 精 進 個 人 手 術 的 技 巧 ASCRS 2013 全 國 年 會 於 舊 金 山 市 Moscone 國 際 會 議 中 心 ( 北 棟 ) 舉 辦, 會 議 內 容 有 課 程 技 術 指 導 和 三 天 的 早 午 晚 餐 會 議 ( 由 EYE WORLD 及 廠 商 等 協 辦, 分 散 於 Moscone 會 議 中 心 及 五 星 級 飯 店 會 議 廳 ) 口 頭 論 文 報 告 學 術 電 子 壁 報 論 文 ( 約 350 篇 ) 及 影 片 ( 約 150 部 ) 展 示 ( 可 線 上 瀏 覽 ) 專 題 討 論 原 創 學 術 論 文 眼 科 白 內 障 屈 光 手 術 研 討 及 最 新 之 儀 器 展 示 等 美 國 眼 科 白 內 障 及 屈 光 手 術 行 政 人 員 年 會 (ASOA), 也 在 同 一 地 點 Moscone 會 議 中 心, 但 不 同 場 地 ( 南 棟 ) 舉 辦, 會 場 上 也 提 供 各 種 眼 科 行 政 經 濟 管 理 上 的 訓 練 課 程 今 年 的 壁 報 與 相 關 影 片 的 發 表 方 式 與 十 年 前 的 作 法 相 較, 皆 有 了 重 大 的 改 變 壁 報 的 發 表 全 部 改 成 電 子 壁 報 展 示 (Power Point) 呈 現, 同 時 電 子 壁 報 也 可 以 附 加 數 位 化 影 像 及 影 片 檔 佐 證 發 表 的 影 片, 全 部 改 成 數 位 化 的 影 片 檔 ( 約 七 分 鐘 ) 發 表 記 得 十 年 前 發 表 ASCRS 手 術 影 片 時, 須 將 數 位 化 影 片 轉 為 類 比 式 的 supervhs 錄 影 帶 再 郵 寄 到 美 國,ASCRS 會 場 上, 再 由 工 作 人 員, 按 照 既 定 時 間 撥 放 目 前 重 大 的 變 革, 實 有 賴 會 議 前 後 高 速 的 網 路 傳 輸 才 有 辦 法 達 成 但 高 畫 質 的 數 位 化 影 片 檔 案 大 小 往 往 超 過 100M, 筆 者 將 本 年 度 數 位 化 的 影 片 檔 (65M 約 三 分 鐘 的 影 片 ), 欲 傳 輸 至 ASCRS 大 會 時, 連 續 幾 天, 幾 乎 都 是 因 為 嚴 重 網 路 傳 輸 塞 車 而 失 敗 最 後, 只 有 讓 ASCRS 大 會 直 接 去 抓 取 我 網 路 虛 擬 硬 碟 的 檔 案 始 告 完 成 猜 想 本 年 度 ASCRS 許 多 臨 時 撤 回 的 影 片 發 表, 是 否 因 為 期 限 前 未 傳 輸 成 功, 因 而 被 取 消? 或 是 因 為 所 有 權 ( 版 權 ) 的 因 素, 而 不 願 在 開 會 時 間 外 被 觀 看? 實 不 得 而 知 6
7 ( 二 ) 靑 光 眼 的 診 斷 與 治 療 議 題 : 對 於 隅 角 閉 鎖 型 靑 光 眼 的 眼 前 節 影 像 學 的 診 斷 : 如 UBM (Ultrasound Bio-Microscopy 眼 球 超 音 波 生 理 顯 微 鏡 ) 旋 轉 Scheimpflug 照 相 技 術 ( 如 OCULUS Pentacam, Zeimer Galilei ) ASOCT( 眼 前 節 光 學 斷 層 掃 描 儀 ) 等 均 已 被 廣 泛 的 運 用 ASOCT 使 用 1310 nm 光 源 ( 如 Tomey CASIA SS-1000 Zeiss Visante ), 可 觀 察 隅 角 虹 膜 水 晶 體 但 對 於 睫 狀 體 鞏 膜 及 輪 部 的 觀 察, 則 需 要 靠 穿 透 力 強 的 UBM ( 但 解 析 度 只 達 25 micro) 360 度 眼 前 節 影 像 ASOCT Video 的 重 組 及 TICV (Trabecular Iris circumference volume ),Iris Volume 的 測 量 皆 有 助 於 虹 膜 瞳 孔 問 題 的 診 斷, 同 時 有 助 於 決 定, 何 種 靑 光 眼 患 者 須 接 受 LPI( 週 邊 虹 膜 造 孔 ), 何 種 靑 光 眼 患 者 須 避 免 LPI ( 如 pure Plateu) 靑 光 眼 的 影 像 學 診 斷 上 的 陷 井 (pitfall): 有 Scan Acquisition ( 如 角 膜 病 變 成 熟 的 白 內 障 玻 璃 體 混 濁 近 視 性 視 網 膜 退 化 小 瞳 孔 是 否 固 視 視 神 經 盤 異 常 等 ) 及 Scan Interpretation ( 掃 描 的 品 質,normative database 是 否 足 夠 影 像 與 臨 床 是 否 相 關 ); 乾 眼 症 瞳 孔 大 小 後 玻 璃 體 膜 剝 離 (PVD) 玻 璃 體 混 濁 及 不 良 的 位 置 調 整 等 皆 會 影 響 OCT 掃 描 的 品 質 基 準 的 資 料 庫 上 所 謂 的 正 常 的 視 網 膜 神 經 纖 維 厚 度 (RNFL thickness), 不 一 定 完 全 代 表 著 所 謂 的 正 常 視 神 經 盤 ( normal or non-glaucomatous Optic Disc); 譬 如 青 光 眼 合 併 糖 尿 病 視 網 膜 水 腫 的 病 例, 可 能 會 有 視 神 經 盤 旁 正 常 的 視 網 膜 神 經 纖 維 厚 度 用 OCT 去 評 估 青 光 眼 的 進 展 程 度, 常 是 一 種 挑 戰 而 且 有 其 實 際 上 的 困 難 ; 因 為 每 一 次 的 掃 描 的 品 質 皆 不 易 固 定 因 此 不 同 時 間 下 的 掃 描, 常 不 易 去 比 較 另 外 年 齡 相 關 的 視 網 膜 神 經 纖 維 厚 度 減 少 (Age related RNFL loss) 常 也 不 易 去 界 定, 不 同 機 器 的 RNFL 測 量 結 果 也 不 一 定 是 相 同 因 此 評 估 青 光 眼 的 進 展 程 度, 最 好 是 由 單 一 機 器 操 作 為 宜, 不 可 單 由 OCT 檢 查 結 果, 去 診 斷 青 光 眼 同 時 還 需 配 合 臨 床 的 觀 察 ( 眼 壓 視 神 經 盤 視 力 隅 角 鏡 及 視 野 等 的 檢 查 ), 再 去 下 最 後 的 診 斷 生 物 膜 (biofilm) 是 微 生 物 在 固 液 交 界 的 固 體 表 面 上 所 形 成 的 群 落,Biofilm 可 能 存 在 於 各 種 的 手 術 植 入 物 上 尤 其 有 粗 糙 表 面 的 植 入 物 上, 可 能 易 有 細 菌 的 吸 附, 而 導 致 Biofilm 的 形 成 Biofilm 會 形 成 反 覆 的 感 染, 同 時 抗 生 素 治 療 less sensitive( 敏 感 度 ) 大 於 1000 倍 對 於 青 光 眼 濾 過 手 術 後 的 濾 泡 滲 漏 (Bleb leak), 除 了 有 低 眼 壓 的 相 關 併 發 症 外, 應 要 更 謹 慎 及 積 極 的 治 療 尤 其 病 人 如 果 同 時 有 眼 瞼 炎, 可 能 導 致 手 術 植 入 物 ( 如 Ex-Press 有 粗 糙 的 表 面 等 ) 的 Biofilm 形 成, 最 後 只 有 移 除 手 術 植 入 物 一 途 對 於 先 天 性 青 光 眼 的 治 療,360 度 Trabeculotomy 的 成 功 率 (92%) 高 於 Goniotomy (57.5%) Trabeculotomy 目 前 是 先 天 性 青 光 眼 的 第 一 線 治 療 方 式 但 Goniotomy 仍 有 less traumatic, small cornea incision, less post-op irritation, less inflammation 操 作 時 間 低 於 五 分 鐘 7
8 less Anesthesia ( 尤 其 對 於 有 其 他 全 身 合 併 症 的 小 孩 ) 減 少 全 身 麻 醉 手 術 的 風 險 等 優 點 缺 點 是 角 膜 要 清 澈, 才 可 以 手 術 對 於 青 光 眼 手 術 後 的 引 流 管 導 致 的 結 膜 組 織 糜 爛 (erosion), 周 圍 的 組 織 常 因 結 疤 變 薄 或 缺 損, 而 導 致 不 易 關 閉 糜 爛 的 傷 口 採 用 Pars Plana Tube Reposition, 可 減 少 引 流 管 與 眼 瞼 磨 擦 的 機 會, 同 時 引 流 管 遠 離 輪 部, 可 減 少 免 疫 的 反 應, 降 低 引 流 管 再 造 成 組 織 糜 爛 的 風 險 在 美 國 一 年 的 白 內 障 手 術, 估 計 有 三 百 五 十 萬 例, 這 當 中 約 有 百 分 之 二 十 的 白 內 障 手 術 病 患, 同 時 合 併 青 光 眼 對 於 未 治 療 的 高 眼 壓 病 患, 單 獨 施 行 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術, 有 降 低 2~4 mmhg ( 降 低 17%) 眼 壓 的 效 果 雖 然 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 有 些 小 的 風 險, 但 對 於 青 光 眼 病 患 提 早 接 受 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術, 仍 有 其 好 處 尤 其 對 於 Exofoliative 青 光 眼 及 narrow angles 等 不 易 控 制 眼 壓 的 病 患, 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 合 併 minimally invasive glaucoma procedure (MIGS) 可 減 少 術 後 藥 物 的 使 用, 及 讓 眼 壓 有 較 佳 的 控 制 Benzalkonimum chloride (BAK) 是 一 種 廣 泛 使 用 的 眼 藥 水 防 腐 劑 含 BAK 的 青 光 眼 藥 水, 會 對 於 角 結 膜, 甚 至 於 trabecular meshwork 產 生 毒 性 因 此 對 於 青 光 眼 的 病 患 而 言, 因 須 長 時 間 使 用 青 光 眼 用 藥 加 上 嚴 重 的 青 光 眼 病 患, 常 須 合 併 多 重 含 BAK 的 青 光 眼 藥 水 治 療 相 對 的, 會 產 生 一 些 副 作 用 : 如 乾 眼 症 灼 熱 感 慢 性 的 發 炎 反 應, 嚴 重 者 造 成 雙 眼 球 及 眼 臉 紅 腫 反 應, 造 成 醫 師 不 得 不 改 變 治 療 的 方 式 採 用 無 防 腐 劑 的 青 光 眼 藥 水 治 療, 可 改 善 此 情 況, 但 相 對 的, 須 付 出 更 高 的 成 本 一 些 新 型 的 防 腐 劑 如 Polyquaternium-1 (Polyquad) sodium perborate, oxychloro-complex (Purite ) 及 SofZia 可 改 善 含 BAK 的 眼 藥 水 的 一 些 副 作 用 及 增 加 青 光 眼 病 患 治 療 的 順 從 度 雖 然 藥 物 治 療 對 於 青 光 眼 有 所 幫 助, 但 隨 著 年 紀 增 加, 有 百 分 之 二 十 的 青 光 眼 患 者, 最 終 仍 需 要 手 術 治 療 在 青 光 眼 的 手 術 方 面,Gold Standard 一 直 是 採 用 Trabeculectomy 不 論 是 否 有 無 採 用 Express 等, 其 效 果 並 無 統 計 學 上 的 差 異 但 是 每 一 位 採 用 Express 的 案 例, 卻 需 要 增 加 956 美 元 的 成 本 然 而 對 於 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 合 併 Trabeculectomy, 會 面 臨 到 散 光 度 數 增 加 眼 壓 過 低 造 成 Choroid Detachment 前 房 出 血 及 1.1% 機 率 的 眼 內 炎 等 風 險 ; 也 因 此 MIGS 孕 育 而 生 目 前 美 國 FDA 僅 核 準 MIGS 中 的 ISTENT 用 於 輕 至 中 度 的 開 放 隅 角 青 光 眼 病 人 ( 占 OAG 病 患 的 80%) 於 白 內 障 術 中 之 使 用 (ISTENT 在 Pre-Market Approval 屬 於 Class III devices(implants) ISTENT 為 Heparin-coated 鈦 金 屬 製 造, 可 促 進 前 房 水 的 流 出, 其 大 小 僅 ( 高 0.33 mm X 長 1 mm), 已 獲 得 美 國 Medicare 的 保 險 給 付 ISTENT 的 植 入 手 術, 需 要 配 合 很 好 的 顯 微 手 術 系 統 及 精 密 的 植 入 器 械, 以 方 便 正 確 的 植 ( 插 ) 入 於 Schlemm s Canal ISTENT 的 植 入 術 中, 可 能 併 發 前 房 出 血, 手 術 者 應 不 容 忽 視 白 內 障 合 併 嚴 重 的 青 光 眼 病 患, 如 無 法 接 受 濾 過 手 術 或 引 流 管 手 術 時, 白 內 障 手 術 合 併 8
9 Endocyclophotocoagulation ( ECP) 眼 內 雷 射 治 療, 是 一 個 變 通 的 方 式 ECP 雖 然 在 美 國 有 保 險 給 付, 但 ECP 的 硬 體 成 本 超 過 61,000 美 元, 加 上 光 纖 等 的 成 本 支 出, 其 投 入 成 本 算 是 相 當 高 的 ECP 可 重 覆 施 作, 雖 然 出 血 的 風 險 低, 但 其 EBM 足 夠 的 報 告 仍 舊 缺 乏, 一 般 缺 少 長 期 的 追 蹤 報 告, 且 對 於 術 後 青 光 眼 藥 物 的 減 少 使 用 與 否? 其 結 果 尚 不 顯 著 一 般 而 言,ECP 有 3-8% 小 的 (minor) 併 發 症, 但 ECP 仍 有 <1 % 嚴 重 併 發 症 及 失 明 的 風 險 存 在 全 世 界 約 有 七 千 萬 Pseudoexfoliation Syndrome(PXS) 的 病 患, 通 常 帶 有 lysyl oxidase-like 1 (LOXL1) gene PXS 每 十 年 約 有 百 分 之 三 十 二 比 例 的 病 人 轉 變 成 Pseudoexfoliation Glaucoma (PXG) PXG 的 眼 壓 控 制, 通 常 手 術 治 療 ( 可 合 併 MIGS Filtering 等 青 光 眼 手 術 ) 會 優 於 單 獨 的 藥 物 控 制 Pseudoexfoliation (PEX) 在 進 行 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 前, 常 已 有 懸 韌 帶 (Zonule) 鬆 弛 或 斷 裂 的 問 題, 因 此 常 需 使 用 可 以 睫 狀 體 溝 固 定 的 Capsular Tension Ring(CTR 張 力 環 ), 以 保 留 囊 袋 的 完 整, 以 便 植 入 IOL 會 中 即 時 的 調 查 統 計, 小 於 6 clock hours 的 Zonule loss, 59% 與 會 者 採 用 non-sutured CTR 但 一 般 建 議 超 過 4 clock hours 的 Zonule loss 便 要 考 慮 縫 合 式 的 張 力 環 (sutured CTR) Phaco 術 中 一 旦 囊 袋 完 全 脫 離, 可 以 採 用 Iris 固 定 IOL 的 方 式 處 理 PEX + Phaco 有 約 1~2% Late IOL dislocation Capsular Tension Ring( 張 力 環 ) 的 全 世 界 的 生 產 與 製 造 已 有 超 過 十 年 的 時 間, 美 FDA 與 歐 CE 皆 已 獲 得 許 多 認 証 9
10 ( 三 ) 雷 射 白 內 障 手 術 的 最 新 發 展 議 題 雷 射 白 內 障 手 術 原 理, 是 運 用 聚 焦 的 高 能 量 雷 射 光, 去 切 割 與 粉 碎 白 內 障 組 織 雷 射 白 內 障 手 術 的 優 點 是 聚 焦 正 確 的 雷 射 光 不 會 損 傷 角 膜 內 皮 細 胞 ( Trypan blue/alizarin red staining negative for endothelial injury : SEMs show normal endothelial architecture ) 全 程 採 用 雷 射 的 白 內 障 手 術, 勿 需 另 備 超 音 波 晶 體 乳 化 儀 ; 最 早 在 1994 年 ( 叫 laser cataract extraction LEC) 由 俄 國 Dr. Fyodorov V. Kopayeva 及 Y.Andreyev 等 發 表 目 前 的 上 市 機 型 是 RAKOT, 採 Nd: YAG laser 1.44 mcm 波 長 Repetition: Hz Energy per pulse : mj Pulse duration: 250 ms 由 於 許 多 的 限 制,LEC 並 不 普 遍 於 全 世 界 使 用 飛 秒 雷 射 是 一 種 近 紅 外 線 雷 射, 一 飛 秒 即 10 的 15 次 方 分 之 一 秒 每 一 發 飛 秒 雷 射 作 用 時 間 極 短 暫, 當 飛 秒 雷 射 聚 焦 在 組 織 上 時, 雷 射 產 生 電 漿, 形 成 Acoustic shockwave, 造 成 Cavitation 後, 組 織 形 成 小 氣 泡, 用 以 切 割 組 織, 再 將 這 些 雷 射 聚 焦 點 組 成 平 面, 就 可 以 對 組 織 產 生 各 種 不 同 形 狀 的 切 割 飛 秒 雷 射 輔 助 白 內 障 手 術 (Femtosecond laser-assisted cataract Surgery FSLACS), 但 FSLACS 近 幾 年 來, 一 直 是 爭 議 最 大 的 眼 科 技 術, 最 主 要 的 爭 議 點 是, 儀 器 成 本 超 過 五 十 萬 美 元 以 上 美 國 FDA 2010 年 始 核 准 飛 秒 雷 射 用 於 輔 助 白 內 障 手 術 ( 晶 核 的 切 割 ) 在 實 際 運 用 上,FSLACS 對 於 硬 核 的 白 內 障, 仍 需 要 運 用 超 音 波 晶 體 乳 化 儀 器, 才 可 以 順 利 完 成 硬 核 切 割 與 分 離 目 前 全 世 界 有 27 個 國 家, 共 約 200 臺 FSLACS 機 器, 全 世 界 有 500 位 眼 科 醫 師 正 操 作 中 FSLACS 與 單 純 的 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 比 較, 雖 然 目 前 號 稱 有 精 準 的 前 囊 撕 開, 但 其 顯 著 的 效 益 尚 不 明 確 ASCRS 會 中 即 時 的 Eye World 現 場 統 計,FSL CCC 的 安 全 性 及 可 信 度, 只 有 33% 與 會 者 認 為 FSL CCC 會 優 於 徒 手 操 作 的 (Manual) CCC, 42% 與 會 者 認 為 FSL CCC 與 manual CCC 效 果 相 當, 相 反 的 26% 與 會 者 認 為 Manual CCC 優 於 FSL CCC 對 於 複 雜 的 Morgagnian cataract,57% 與 會 者 認 為 需 要 前 囊 顯 影 劑 followed by puncture of ant capsule with a 30g needle to aspirate lens fluid,35 % 與 會 者 認 為 需 要 前 囊 顯 影 劑 followwd by cystome and forceps, 僅 有 不 到 10% 與 會 者 認 為 FSLACS 及 不 需 前 囊 顯 影 劑 有 幫 助 FSLACS 目 前 僅 是 輔 助 白 內 障 手 術 為 主, 有 別 於 全 程 採 用 雷 射 的 白 內 障 手 術 (LEC); 筆 者 以 為, 使 用 Femtosecond laser-assisted phacoemulsification 的 名 稱 可 能 會 比 較 實 際 FSLACS 可 以 控 制 雷 射 輔 助 前 囊 撕 開 及 角 膜 的 切 開, 同 時 FSL 也 可 輔 助 施 行 Intrastromal Astigmatism Keratotomy, 減 少 Toric IOL 的 使 用, 而 不 影 響 到 角 膜 上 皮 ASCRS 大 會 Live Surgery 中 許 多 雷 射 輔 助 白 內 障 手 術 病 例, 手 術 者 為 了 強 調 最 低 的 超 音 波 能 量 使 用, 反 而 延 長 硬 核 吸 除 10
11 的 時 間 同 時 雷 射 輔 助 前 囊 撕 開, 在 後 續 的 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 High Vacuum 階 段, 可 能 會 導 致 radial 前 囊 裂 開 此 次 ASCRS 大 會 Live Surgery (The Eye Institute of Utah ), 第 一 個 案 例, 正 是 雷 射 白 內 障 手 術 中, 因 前 囊 CCC 裂 開, 造 成 術 者 需 提 早 植 入 人 工 水 晶 體, 然 後 又 花 了 很 多 時 間, 吸 除 人 工 水 晶 體 下 的 皮 質, 是 美 中 不 足 之 處 飛 秒 雷 射 白 內 障 手 術 的 Learning Cuve 階 段, 根 據 ASCRS 2013 poster number 118 後 囊 破 裂 機 率 報 告 : 3.5% (Baliy total 200 cases) 1.8 %(Rios total 221 cases) Lens Dislocation: 2 % (Baliy) 0% (Rios) anterior CCC tear 4 % (Baliy) 1.6% (Rios) FSLACS Learning Cuve 階 段, 後 囊 破 裂 (PC tear) 的 比 率, 對 於 有 經 驗 的 Phaco surgeon 而 言 (Dr. Mackool 個 人 統 計 是 0.14%), 是 偏 高 的 筆 者 認 為 其 主 要 的 原 因 有 三 點 : 一 是 FSL 產 生 氣 體 堆 積 在 白 內 障 與 後 囊 中 間, 由 於 Capsular Block, 造 成 囊 袋 壓 力 升 高, 易 使 後 囊 破 裂 二 是 前 囊 CCC 裂 開 造 成 ( 文 獻 中 femtosecond laser 造 成 前 囊 CCC 裂 開 之 機 率 0.8~5.3%) 三 是 FSL 操 作 中 眼 壓 升 高 飛 秒 雷 射 輔 助 白 內 障 手 術 的 機 器, 目 前 仍 推 陳 出 新 中 3DOCT 結 合 雷 射 角 膜 透 鏡, 改 以 Liquid(BSS) immersion 接 觸 角 膜, 可 以 減 少 眼 壓 的 高 度 上 升 ( 可 能 造 成 Optic nerve damage retina vein occlusion 結 膜 下 出 血 ) 及 減 少 角 膜 皺 褶 ( 會 造 成 不 完 整 的 雷 射 前 囊 撕 開 雷 射 光 束 衰 減 ) 未 來 全 程 採 用 雷 射 的 白 內 障 手 術 (laser cataract extraction LEC,Nd: YAG laser 1.44 mcm) 與 飛 秒 雷 射 輔 助 白 內 障 手 術 (Femtosecond laser-assisted cataract Surgery FSLACS) 是 否 可 以 整 合 成 一 種 更 新 的 技 術, 是 俄 國 Dr. Fyodorov 等 所 衷 心 期 待 的 是 否 未 來 全 程 雷 射 白 內 障 手 術 可 以 完 全 取 代 當 今 主 流 的 超 音 波 白 內 障 手 術? 筆 者 以 為 就 如 同 現 代 戰 爭 一 樣, 雷 射 要 發 展 成 為 一 種 現 代 化 武 器, 仍 有 一 段 很 長 的 路 要 走 11
12 ( 四 ) 散 光 人 工 水 晶 體 (Toric IOL) 與 可 調 節 人 工 水 晶 體 的 最 新 研 究 議 題 一 個 成 功 的 白 內 障 術 後 的 散 光 度 數 矯 正, 公 認 的 Target 殘 留 散 光 度 數 應 低 於 0.25 ~0.5D Cylinder 也 因 此 如 果 使 用 散 光 人 工 水 晶 體 植 入, 須 要 軸 度 定 位 精 準 如 果 散 光 人 工 水 晶 體 軸 度 偏 移 五 度, 會 造 成 15% 散 光 矯 正 power 的 喪 失 偏 移 10 度, 會 造 成 30% 散 光 矯 正 power 的 喪 失 軸 度 的 定 位, 建 議 術 前 與 術 中 一 次 定 位 的 marking 技 術 使 用 Inkless with a beveled marking tip 或 Termomarker 會 比 ink mark 更 精 確 白 內 障 手 術 傷 口 最 好 低 於 2.4mm, 減 少 surgical induced 散 光 白 內 障 手 術 中, 最 好 保 持 眼 壓 在 正 常 的 生 理 範 圍 內 對 於 Toric 多 焦 點 人 工 水 晶 體, 目 前 美 國 FDA 尚 未 通 過 許 可 因 此 建 議 病 人 角 膜 散 光 大 於 75 度, 而 要 使 用 多 焦 點 人 工 水 晶 體 時, 可 以 施 行 雷 射 Astigmatism Keratotomy 修 正 角 膜 的 散 光 Dr.Olson 介 紹 虹 膜 定 位 眼 軸 的 設 計, 可 以 有 效 減 少 術 前 與 術 中 人 工 水 晶 體 軸 度 定 位 上 的 誤 差 另 外, 角 膜 印 記 電 子 儀 器 (Electronic Toric Marker) 可 發 出 聲 響 以 確 認 是 否 水 平, 以 方 便 定 位 眼 軸 Total Cornea Power 的 測 量 是 趨 勢 ; 角 膜 前 後 表 面 散 光 強 度 之 測 量, 對 於 Toric IOL 或 LASIK 術 後 人 工 水 晶 體 植 入 的 預 估 術 後 結 果 十 分 重 要,Magnitude of astigmatism : CA front 與 CA back 之 比 較, 順 散 光 (WTR) 之 一 组, UP to 0.8D p < 0.001,Magnitude of astigmatism : CA front 與 CA back 之 比 較, 逆 散 光 (ATR) 之 一 组,UP to 0.5D p = 使 用 Galilei 儀 器 可 獲 得 角 膜 前 後 表 面 散 光 強 度., 實 際 角 膜 散 光 的 計 算 (actual Cornea Astigmatism) = Astgmatism from post-op MR - Effective toric power ( Calculated w/holliday 2 ) 因 此 得 知 角 膜 後 表 面 散 光 強 度, 較 可 以 計 算 出 術 後 的 Target 不 論 有 無 手 術 之 眼 球 角 膜 散 光, 一 般 以 每 十 年 0.37D 逆 散 光 (ATR) shift 保 留 Target 0.4D of WTR astigmatism 應 要 考 慮 人 工 水 晶 體 植 入 後, 保 留 遠 近 的 調 節 能 力, 是 未 來 人 工 水 晶 體 的 發 展 趨 勢 目 前 使 用 的 多 焦 點 人 工 水 晶 體 (MFIOL), 二 成 的 手 術 病 患 有 著 夜 間 視 力 下 降, 超 過 二 成 的 手 術 病 患, 會 抱 怨 夜 間 開 車 的 困 擾 對 比 敏 感 度 下 降 夜 間 眩 光 及 光 暈 現 象 是 MFIOL 的 最 大 問 題 因 此 一 般 不 建 議 有 黃 斑 部 退 化 糖 尿 病 視 網 膜 病 變 Pseudoexofoliation with phacodonesis 的 病 患 接 受 MFIOL 調 節 式 人 工 水 晶 體 有 各 種 不 同 設 計, 含 liquid 的 人 工 水 晶 體 或 雙 鏡 片 (Dual ) 設 計 的 調 節 式 人 工 水 晶 體 皆 正 在 發 展 中 另 有 一 新 款 人 工 水 晶 體, 可 在 白 內 障 術 後, 用 UV 光 去 修 正 人 工 水 晶 體 植 入 術 後 的 殘 留 屈 光 度 非 親 水 性 壓 克 力 人 工 水 晶 體 Microvacuoles (Glistenings) 的 研 究 : 對 於 非 親 水 性 壓 克 力 12
13 人 工 水 晶 體 Microvacuoles 對 其 光 學 表 現 的 影 響, Dr. Beiko, 追 蹤 15 年,466 eyes ( Acrysof IOL) Surface Light scattering 持 續 增 加 Disability glare (from Retinal Straylight,intraocular forward light scattering) 可 由 Oculus C Quant 儀 器 測 量 Dr. Beiko 比 較 4 種 非 親 水 性 非 球 面 壓 克 力 人 工 水 晶 體 (Hoya isymm,acrysof IQ,AMO ZCB00,B & L EnVista), immersion in saline Hoya 及 Acrysof 產 生 與 在 vivo 情 況 下 的 Microvacuoles (Glistenings) Dr. Beiko 研 究 結 果 顯 示 Microvacuoles (Glistenings) 不 會 影 響 對 比 解 析 度 ( 如 MTF), 但 會 影 響 Straylight Level (Disability glare) 沒 有 Glistenings 的 人 工 水 晶 體,Straylight Level (Disability glare) 會 低 於 20 歲 健 康 的 成 人 但 有 Glistenings 的 人 工 水 晶 體, Straylight Level (Disability glare) 會 高 於 20 歲 健 康 的 成 人 有 Glistenings 的 多 焦 點 人 工 水 晶 體, Straylight Level (Disability glare) 會 相 當 於 70 歲 的 有 crystalline lens 的 成 人 Dr. Beiko 認 為 術 後 的 Light scattering 增 加, 會 增 加 夜 間 disability glare 13
14 ( 五 ) 新 技 術 議 題 : CXL (Crosslinking) Procedure 是 用 UV-A(365nm) 的 照 射 ( less than 10 mw/cm2 nine minute irradiation) 或 Corneal Iontophoresis 等 非 侵 襲 性 的 治 療 方 式, 去 促 進 ionized 藥 物 ( 如 Riboflavin (Vitamin B2) 滲 透 進 入 角 膜 組 織 內, 以 增 加 角 膜 內 膠 原 蛋 白 纖 維 的 直 徑 及 幫 助 膠 原 蛋 白 纖 維 更 密 切 的 交 叉 結 合, 同 時 增 強 角 膜 的 硬 度 (rigidity), 可 改 善 圓 錐 角 膜 (Keratoconus) 及 corneal ectasia 等 造 成 高 度 散 光 的 病 症 CXL 為 有 異 於 傳 統 硬 式 隱 形 眼 鏡 配 戴 INTACS 或 Ferrara 角 膜 環 (Intracornea Rings) 植 入 或 角 膜 移 植 的 另 一 種 可 能 處 理 方 式 Fibrin glue- assisted Sclera fixation IOL 技 術 :Fibrin glue- assisted Sclera fixation IOL 技 術 ( 或 叫 glued IOL Technique) 由 印 度 Agarwal MD 等 人 於 2008 年 發 展 出 其 優 點 是 使 用 Fibrin glue 後, 可 摺 式 3-piece IOL 可 不 經 由 縫 合 便 可 固 定 在 鞏 膜 上 Agarwal MD 等 人 研 究 出 Handshake 技 術, 去 適 當 的 抓 取 眼 球 內 的 IOL Haptics 至 鞏 膜 切 口 上, 然 後 使 用 Fibrin glue 去 固 定 IOL Haptics Agarwal MD 成 功 的 使 用 glued IOL Technique 用 在 Phaco Surgery 中 後 囊 破 裂, 但 仍 有 許 多 白 內 障 晶 核 在 眼 球 內 時, 最 後 可 順 利 的 完 成 後 續 的 晶 體 乳 化 手 術 Agarwal MD 的 glued IOL Technique 也 是 本 屆 的 Film Festival 得 獎 者 之 一 筆 者 的 心 得 是,glued IOL Technique 仍 有 其 困 難 度, 最 主 要 是 要 擴 大 兩 個 鞏 膜 切 口, 可 能 增 加 眼 內 出 血 的 風 險 南 韓 Catholic University 的 Choun-Ki Joo 報 告 了 5.3 mm Sized Open Ring Guider (0.25mm X 0.125mm ring) 可 適 當 的 引 導 一 般 Continuous Curviliner Capsulorhexis(CCC) 操 作 其 可 以 是 FSLACS 以 外, 執 行 精 準 CCC 的 一 個 最 省 錢 的 技 術 筆 者 的 心 得 是, Open Ring Guider CCC 可 避 免 了 FSLACS CCC Radial Tear 的 風 險, 應 十 分 適 合 初 學 超 音 波 手 術 的 醫 師, 但 是 筆 者 最 大 的 疑 問 是, 如 何 將 Open Ring Guider 擺 在 正 中 央 之 位 置?Dr. Joo 的 Video 也 是 本 屆 的 Film Festival 得 獎 者 之 一 本 屆 會 議 的 Charles D. Kelman Innovator s Lecture (ASCRS 自 1985 年 為 最 傑 出 的 眼 科 手 術 Pioneer 特 別 設 立 的,2002 年 改 為 此 名 ) 頒 給 了 Richard J. Mackool Sr. MD. Dr. Mackool 成 立 了 紐 約 州 第 一 家 私 人 開 業 的 眼 科 手 術 中 心 (1975 年 起 ), 行 醫 超 過 40 年, 已 執 行 過 五 萬 例 的 眼 科 顯 微 手 術 ( 平 均 100 例 / 月 ) 他 是 第 一 位 合 併 Pars Plana 玻 璃 體 切 除 及 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 的 醫 師, 他 也 是 第 一 位 設 計 Ultra-Sonic Tip 去 減 少 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 中 切 口 滲 漏 的 醫 師, 他 也 是 第 一 位 植 入 軟 式 壓 克 力 人 工 水 晶 體 的 醫 師, 他 建 議 的 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 切 口 Stroma Hydration 早 已 被 寫 入 眼 科 教 科 書 內 Dr. Mackool 在 美 國 及 國 際 上 有 近 125 項 有 關 於 白 內 障 手 術, 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 及 人 工 水 晶 體 設 計 等 的 專 利 本 次 大 會 依 往 例, 公 佈 了 前 一 年 (ASCRS 2012 年 ) 會 員 問 卷 統 計 結 果 : 每 個 月 超 過 76 臺 白 內 障 手 術 者 占 17%, 每 個 月 51~75 臺 白 內 障 手 術 者 占 14%, 即 每 個 月 超 過 51 臺 白 內 障 手 14
15 術 者 占 31% 超 音 波 晶 體 乳 化 手 術 採 四 分 割 (four Quadrant) 晶 核 者 佔 最 多 數 有 48%, 採 Phaco-Chop 者 其 次 ( 佔 38%), 使 用 Phaco-Chop 術 式 者 逐 年 攀 升, 但 四 分 割 的 術 式 仍 是 最 適 合 初 學 者 的 張 力 環 (Capsule tension Ring) 的 使 用 1~5 次 / 年 佔 69% 會 員, 6~10 次 / 年 佔 15% 會 員, 11~15 次 / 年 佔 6% 會 員, 由 此 得 知 90% 的 ASCRS 會 員 使 用 過 張 力 環 Phaco 機 器 的 使 用 Alcon 佔 72%, B & L 佔 15%, AMO 佔 12% 執 行 Bimanual micorincisional Phaco (<2mm Incision ) 佔 3.1%, 由 此 得 知 Bimanual micorincisiona Phaco 在 10 年 前 是 極 熱 門 的 題 目 (Cool Phaco), 但 如 今 已 退 燒 了 白 內 障 手 術 後 類 固 醇 的 使 用 Prednisolone 佔 69% 最 多 是 否 決 定 使 用 FSLACS? 有 59% 會 員 沒 有 計 劃 考 慮, 佔 最 多 數 ; 2 年 內 考 慮 採 用 有 26% 會 員 ; 有 14 % 會 員 不 確 定, 結 果 顯 示 目 前 約 只 有 四 分 之 一 明 確 認 同 現 階 段 FSLACS 技 術, 雷 射 白 內 障 手 術 未 來 仍 需 有 很 大 的 改 良, 才 可 以 受 到 廣 大 的 ASCRS 會 員 支 持 15
16 四 結 論 白 內 障 手 術 的 改 良, 今 年 的 重 點 是 飛 秒 雷 射 輔 助 白 內 障 手 術 (FSLACS) 青 光 眼 手 術 的 改 良, 今 年 的 重 點 是 minimally invasive glaucoma procedure(migs) 青 光 眼 治 療 藥 物, 今 年 的 重 點 是 不 含 BAK 的 製 劑, 如 Polyquaternium-1 (Polyquad) sodium perborate oxychloro-complex (Purite ) 及 SofZia 等 Capsular Tension Ring( 張 力 環 ) 與 Capsule Stain Dye( 前 囊 顯 影 劑 ) 等 白 內 障 手 術 衛 材 的 使 用, 在 筆 者 於 十 年 前 參 加 ASCRS 2003 會 議 時, 均 已 被 世 界 各 國 提 出 ; 目 前 國 外 製 造 皆 已 超 過 十 年 以 上 的 時 間, 美 FDA 與 歐 CE 都 已 獲 得 認 証, 且 已 廣 泛 於 全 世 界 之 使 用 (90% 的 ASCRS 會 員 使 用 過 張 力 環 ) 但 Capsular Tension Ring( 張 力 環 ) Capsule Stain Dye( 前 囊 顯 影 劑 ), 近 年 來 竟 一 直 無 法 通 過 台 灣 TFDA 認 証, 也 因 此 不 能 讓 全 台 灣 眼 科 醫 師 合 法 的 使 用, 造 成 台 灣 地 區 眼 科 手 術 與 世 界 潮 流 嚴 重 脫 節, 也 因 此 無 法 造 福 到 目 前 台 灣 地 區 的 部 份 複 雜 的 白 內 障 手 術 病 患 依 ASCRS 2012 年 會 員 統 計, 每 個 月 執 行 超 過 超 過 51 臺 白 內 障 手 術 的 會 員 占 約 三 分 之 一, 在 美 國 一 年 的 白 內 障 手 術 估 計 有 三 百 五 十 萬 例, 在 台 灣 地 區 健 保 局 控 管 之 下, 台 灣 眼 科 專 科 醫 師 有 1 個 月 40 臺 白 內 障 手 術 的 上 限, 在 台 灣 一 年 的 健 保 白 內 障 手 術 為 11 萬 例, 依 白 內 障 手 術 及 人 口 比 例 與 美 國 比 較, 台 灣 白 內 障 手 術 比 例 約 是 美 國 的 三 分 之 一 美 國 社 運 人 士 作 家 Rita Mae Brown 有 句 名 言 Good Judgement comes from Experience, And Experience comes from Bad Judgement. ( 明 智 的 判 斷 來 自 經 驗, 而 經 驗 往 往 源 自 錯 誤 的 判 斷 ) 眼 科 的 顯 微 手 術 經 驗 也 一 直 是 如 此, 也 因 此 ASCRS 大 會 報 告 的 醫 師 也 常 引 用 此 格 言 白 內 障 與 青 光 眼 手 術 的 併 發 症 處 理 的 影 片, 一 直 是 ASCRS 大 會 中 最 受 青 睞 的 影 片, 發 表 最 多 此 類 相 關 影 片 的 國 家 正 是 印 度, 其 也 是 此 屆 ASCRS 最 大 的 贏 家 吸 取 別 人 錯 誤 判 斷 的 經 驗, 讓 自 己 不 要 重 蹈 覆 轍, 相 信 是 筆 者 此 次 ASCRS 2013 之 行 最 大 的 收 獲 16
17 五 建 議 ( 一 ) 衛 生 署 研 究 發 展 獎 勵 金 應 擴 大 獎 助 各 科 每 年 參 與 歐 美 等 專 科 醫 學 會 議, 以 提 昇 署 立 醫 院 之 診 治 水 準 與 團 隊 研 究 風 氣 ( 二 ) 依 白 內 障 手 術 及 人 口 比 例 與 美 國 比 較, 台 灣 白 內 障 手 術 比 例 約 是 美 國 的 三 分 之 一 為 因 應 老 年 化 社 會 之 來 臨, 台 灣 健 保 局 適 度 調 高 目 前 眼 科 專 科 醫 師 1 個 月 40 臺 白 內 障 手 術 之 限 制, 減 少 白 內 障 青 光 眼 失 明 之 人 口, 是 有 必 要 的 ( 三 ) 台 灣 TFDA 應 加 速 白 內 障 手 術 衛 材 的 認 證 審 查, 以 造 福 目 前 台 灣 地 區 的 部 份 複 雜 的 白 內 障 手 術 病 患 17
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第四部 疾病與治療 眼睛和耳朵的問題 症狀或原因 少數是外傷或用力咳 戴隱形眼鏡並儘快就醫 嗽 出血性疾病引起 通常會自己好 鞏膜炎 上鞏膜炎 虹膜炎 葡萄 我該怎樣照護自己 膜炎 可能是突然或漸漸發生的眼睛紅且 1.眼睛紅時避免配戴隱形眼鏡 而且 痛 常和自體免疫疾病相關 2.使用乾淨的濕紙巾或毛
152 健康達人125 民眾自我照護手冊 教您做好健康管理 紅 眼 症 和 針 眼 Red eyes and Styes 醫生 我有問題 長針眼 真的不是因為看了不該看 的東西嗎 會有哪些狀況 定義 眼球結構 角膜 眼睛看起來紅紅的 可以是單眼紅或 是雙眼紅 眼睛結構中有發炎反應就 睫狀體 虹彩 結膜 水樣液 水晶體 容易發生紅眼的情形 最常見的原因 是結膜炎 感染性結膜炎 光軸 結膜炎時眼睛紅 腫
No. Name Wave Length (nm) Mode P(ulsed) C(ontinuous) Output Power (MOP) Medical Indications Solid Laser 1. Rubin 694.3 P * Surgery: 2 Nd-YAG 1064 P/C
39 No. Name Wave Length (nm) Mode P(ulsed) C(ontinuous) Output Power (MOP) Medical Indications Solid Laser 1. Rubin 694.3 P * Surgery: 2 Nd-YAG 1064 P/C 1-100W Surgery: Gas Laser 3 HeNe 632.8 C 1-20mW
6 8 12 16 18 42 74 100 128 164 220 241 242 7 10 14 16 18 42 74 100 128 164 220 241 242 22 23 1873 1908~1909 1904 1900 1915 1905 1908 1904-1905 1907 1898-1899 1910 1915~1926 1923 / 1924 1949
Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number 5.2007 Volume 2.Number
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2013 年 大 陸 書 市 觀 察 2013 年, 新 笑 傲 江 湖 也 引 起 熱 烈 討 論, 首 播 當 晚 已 居 黃 金 檔 電 視 劇 收 視 冠 軍, 進 而 帶 動 了 該 作 品 的 圖 書 銷 量, 之 後 隋 唐 英 雄 傳 精 忠 嶽 飛 等 也 紛 紛 改 編 成 電
2013 年 大 陸 書 市 觀 察 閩 南 師 範 大 學 教 師 萬 麗 慧 2014 年 1 月 9 日 北 京 圖 書 訂 貨 會 上, 北 京 開 卷 公 司 發 佈 了 2013 年 中 國 圖 書 零 售 市 場 報 告 報 告 顯 示,2013 年 中 國 圖 書 零 售 市 場 同 比 增 長 -1.39%, 這 是 繼 2012 年 後 再 次 出 現 的 負 增 長, 且 負
列 席 單 位 及 人 員 : 衛 生 福 利 部 社 會 保 險 司 衛 生 福 利 部 全 民 健 康 保 險 會 中 華 民 國 中 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 中 華 民 國 牙 醫 師 公 會 全 國 聯 合 會 中 華 民 國 醫 事 檢 驗 師 公 會 全 國 聯 合 會 中
全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 104 年 第 4 次 臨 時 會 會 議 紀 錄 時 間 :104 年 11 月 17 日 ( 星 期 二 ) 上 午 9 時 30 分 地 點 : 中 央 健 康 保 險 署 18 樓 大 禮 堂 : 蔡 副 署 長 淑 鈴 紀 錄 : 李 筱 婷 干 代 表 文 男 干 文 男 陳 代 表 彥
29 0. 0.1 0.2 0.3 1. 30 1840 1930 1932 1926 35 51 55 214 1 31 1988 3 2. 2.1 3 2000 2.2 79 1 52 32 56 57 57 2 2.3. 2 10 4 40 16 4 64 2.4 3. 3.0 3.1 1 Hz 33 193ms 176 174 169 167 165 163 162 160 159 (T )
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42 2 0 1 2 8 1 2 3 4 5 6 2.2mm 10mm 15 30 20 30% 4,000 CGCC VISION AUG 2012 43 80-85% 44 2 0 1 2 8 Modern Cataract Treatment A common eye disease, cataract can affect a patient s vision in its early stage,
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影 像 式 光 學 透 鏡 偏 心 量 測 系 統 許 家 偉 陳 永 祥 黃 柏 涵 廖 泰 杉 國 家 實 驗 研 究 院 儀 器 科 國 家 實 驗 研 究 院 儀 器 科 國 家 實 驗 研 究 院 儀 器 科 國 家 實 驗 研 究 院 儀 器 科 技 研 究 中 心 技 研 究 中 心 技 研 究 中 心 技 研 究 中 心 cwhsu@itrc.org.tw yschen@itrc.org.tw
102 目 錄 目 錄 CONTENTS 目 錄 編 輯 的 話 郭 行 道 長 官 的 話 4 自 信 的 站 在 地 區 醫 療 的 最 前 線 王 覲 文 高 科 技 醫 療 5 明 日 之 星 達 文 西 切 肝 術 孫 定 平 7 淺 談 達 文 西 機 器 手 臂 輔 助 系 統 於 泌 尿 外 科 之 應 用 黃 冠 華 9 達 文 西 於 胸 腔 外 科 之 應 用 蘇 英 傑 11
目 录
2014 年 山 西 师 范 大 学 现 代 文 理 学 院 就 业 质 量 年 报 山 西 师 范 大 学 数 据 报 告 撰 写 组 编 Shanxi Normal University Student Career Center 山 西 师 范 大 学 数 据 报 告 撰 写 组 项 目 负 责 人 : 赵 春 平 分 析 与 撰 写 : 高 兵 张 大 为 审 稿 : 曹 景 川 校 对 :
一 眼 视 光 学 院 概 况 ( 一 ) 眼 视 光 学 院 医 院 简 介 温 州 医 学 院 眼 视 光 学 院 是 我 国 率 先 开 展 眼 视 光 学 研 究 和 高 等 教 育 的 学 术 机 构 1978 年, 在 我 国 首 次 招 收 以 眼 科 光 学 为 研 究 方 向 的
教 学 院 长 签 字 : 专 业 负 责 人 签 字 : 五 年 制 眼 视 光 学 专 业 学 习 指 导 手 册 目 录 一 眼 视 光 学 院 概 况 2 1. 眼 视 光 学 院 医 院 简 介 2 2. 教 学 条 件 与 环 境 4 3. 教 学 管 理 常 用 联 系 方 式 7 二 五 年 制 眼 视 光 学 专 业 培 养 方 案 9 1. 人 才 培 养 目 标 9 2. 修
广州市□□□（部门）2015年部门预算
广 州 铁 路 职 业 技 术 学 院 2015 年 部 门 预 算 目 录 第 一 部 分 广 州 铁 路 职 业 技 术 学 院 概 况 一 部 门 主 要 职 能 二 部 门 预 算 单 位 构 成 三 部 门 人 员 构 成 第 二 部 分 2015 年 部 门 预 算 安 排 情 况 说 明 第 三 部 分 2015 年 部 门 预 算 报 表 一 收 支 预 算 总 表 二 收 入 预
标题
临 床 研 究 黏 弹 物 质 小 管 扩 张 术 联 合 90 毅 小 梁 切 开 术 治 疗 原 发 性 婴 幼 儿 型 青 光 眼 于 摇 泳, 曹 摇 蕾, 刘 晨 伟, 李 露 瑶, 聂 庆 珠 作 者 单 位 :(110004) 中 国 辽 宁 省 沈 阳 市, 中 国 医 科 大 学 附 属 盛 京 医 院 眼 科 作 者 简 介 : 于 泳, 毕 业 于 中 国 医 科 大 学, 硕
极 不 易 生 锈, 无 需 费 心 保 养, 使 用 后 也 极 易 清 理 在 包 括 200vIH( 电 磁 炉 ) 在 内 的 所 有 炉 具 上 均 可 使 用 请 注 意,16cm 18cm 的 平 底 锅 20cm 的 炒 锅 煎 鸡 蛋 用 特 小 号 煎 锅 亚 洲 锅 27cm
使 用 说 明 书 适 用 极 极 ROOTS 产 品 既 保 持 了 铁 锅 的 优 点, 同 时 也 极 不 易 生 锈, 无 需 费 心 保 养 的 梦 想 中 的 平 底 锅 日 本 制 造 温 馨 提 示 为 了 您 能 正 确 安 全 地 使 用 本 品, 请 一 定 要 详 细 阅 读 本 使 用 说 明 书 梦 想 中 的 铁 制 平 底 锅 极 为 在 铁 原 料 上 施 加 了
10384 199928010 UDC 2002 4 2002 6 2002 2002 4 DICOM DICOM 1. 2. 3. Canny 4. 5. DICOM DICOM DICOM DICOM I Abstract Eyes are very important to our lives. Biologic parameters of anterior segment are criterions
10_DataSheet_LMS-Q1560_xx-xx-2013_PRELIMINARY_IP.indd
RIEGL LMS-Q56 high laser pulse repetition rate Airborne Laser Scanning Preliminary Data Sheet 富 京 北 斯 有 技 科 德 公 司 限 PRR = khz, laser power level % 6 5 4 5 5 5 5 4 45 5 55 6 65 7 75 8 PRR = 4 khz, laser
一 眼 视 光 学 院 概 况 ( 一 ) 眼 视 光 学 院 医 院 简 介 温 州 医 学 院 眼 视 光 学 院 是 我 国 率 先 开 展 眼 视 光 学 研 究 和 高 等 教 育 的 学 术 机 构 1978 年, 在 我 国 首 次 招 收 以 眼 科 光 学 为 研 究 方 向 的
教 学 院 长 签 字 : 专 业 负 责 人 签 字 : 三 年 制 眼 视 光 技 术 专 业 学 习 指 导 手 册 目 录 一 眼 视 光 学 院 概 况 2 1. 眼 视 光 学 院 医 院 简 介 2 2. 教 学 条 件 与 环 境 4 3. 教 学 管 理 常 用 联 系 方 式 7 二 三 年 制 眼 视 光 学 专 业 培 养 方 案 9 1. 人 才 培 养 目 标 9 2.
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高 效 照 明 原 则 培 训 参 考 手 册 2009 年 12 月 第 一 版 意 见 征 询 - 2010 年 3 月 31 日 截 止 征 询 利 益 相 关 者 对 此 版 本 参 考 手 册 的 意 见 如 果 您 有 任 何 意 见 或 建 议, 请 致 邮 : 环 境 水 资 源 遗 产 及 艺 术 部 Ren Webb; 邮 箱 地 址 :ren.webb@environment.gov.au.
Microsoft PowerPoint - Sens-Tech WCNDT [兼容模式]
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X-ray data acquisition systems for NDT applications 技股份有限公司 先锋科技股份有限公司 科技股份有限公司 先锋科技股份有限公司 www Sens-Tech Ltd UK based company 40 Staff Specialise in detection and data acquisition systems for light and
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衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 函 發 布 日 期 :103.07.15 健 保 醫 字 第 1030007951 號 主 旨 : 檢 送 衛 生 福 利 部 於 103 年 7 月 9 日 以 衛 部 保 字 第 1031260460 號 令, 發 布 修 正 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 給 項 目 及 標 準 部 分 並 定 自 中 華 民 國 一 百 零 三 年 八
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63 20.4% 60.7% 80.7% 84.0% 94.2% 2000 91 36.21%37.22%42.17%49.31%51.8%59.89% 11.77% 0.15% 4.31% 0.2%2.84%0.67% 91 8 153 114 64 22.85% 32.61% 126 20 15.87% 16 12.70% 82 65.08% 53 60 86 68.25% 50% SWOT 1.
目 录 目 录 1. 安 装 和 快 速 入 门 附 件 1.1 随 机 附 件... 3 1.2 附 件 信 息... 3 连 接 和 设 定 1.3 连 接... 3 1.4 记 录 纸... 4 快 速 入 门 1.5 发 送 传 真 / 复 印... 5 1.6 接 收 传 真... 5 2
KX-FT832CN KX-FT836CN KX-FT836 感 谢 您 购 买 Panasonic 传 真 机 请 于 使 用 前 仔 细 阅 读 操 作 使 用 说 明 书, 并 妥 善 保 管 本 机 与 来 电 显 示 兼 容 您 必 须 向 服 务 供 应 商 / 电 话 公 司 申 请 并 取 得 相 应 的 服 务 目 录 目 录 1. 安 装 和 快 速 入 门 附 件 1.1 随
校园之星
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你 是 不 是 罹 患 白 內 障 了? 當 你 有 以 下 症 狀 時, 請 馬 上 進 行 檢 查 視 力 減 退, 經 常 需 要 更 換 眼 鏡 視 力 成 像 轉 趨 模 糊 成 像 變 暗 呈 現 黃 色 甚 至 變 形 完 全 失 明 (1) 醫 療 團 隊 簡 介 (2) 眼 睛 結
白 內 障 視 力 矯 正 完 全 手 冊 Version 2011 小 切 口 超 音 波 晶 體 乳 化 術 Phacoemulsification 多 功 能 人 工 水 晶 體 超 音 波 晶 體 乳 化 儀 你 是 不 是 罹 患 白 內 障 了? 當 你 有 以 下 症 狀 時, 請 馬 上 進 行 檢 查 視 力 減 退, 經 常 需 要 更 換 眼 鏡 視 力 成 像 轉 趨 模 糊
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温 馨 提 示 : 供 应 商 投 标 特 别 注 意 事 项 一 投 标 文 件 递 交 时 间 为 投 标 截 止 时 间 之 前 30 分 钟 内 ( 另 行 说 明 除 外 ), 投 标 截 止 时 间 一 到, 本 公 司 不 接 收 任 何 投 标 文 件, 因 此, 为 避 免 因 迟
广 州 市 番 禺 区 中 医 院 肢 具 矫 形 器 肢 体 辅 具 配 送 供 货 商 资 格 招 标 项 目 招 标 文 件 招 标 代 理 机 构 : 广 州 中 曜 招 标 代 理 有 限 公 司 编 制 日 期 :2016 年 6 月 温 馨 提 示 : 供 应 商 投 标 特 别 注 意 事 项 一 投 标 文 件 递 交 时 间 为 投 标 截 止 时 间 之 前 30 分 钟 内
常州市建设工程招标公告
常 州 市 建 设 工 程 招 标 公 告 一 招 标 条 件 长 荡 湖 水 厂 及 配 套 管 网 项 目 ( 项 目 名 称 ) 长 荡 湖 水 厂 新 建 工 程 ( 标 段 名 称 ) 已 由 江 苏 省 发 展 和 改 革 委 员 会 ( 项 目 审 批 核 准 或 备 案 机 关 名 称 ) 以 省 发 展 改 革 委 关 于 金 坛 市 城 乡 水 务 有 限 公 司 长 荡 湖 水
Microsoft Word - 文件9
研 發 教 材 二 主 題 二 : 生 命 禮 儀 眾 神 與 人 在 時 間 ( 生 命 階 段 ) 的 交 會 福 誠 高 中 謝 佳 卿 內 容 大 綱 : 一 道 教 的 生 命 哲 學 (1) 個 人 修 養 (2) 家 庭 社 會 之 愛 (3) 自 然 之 愛 二 生 命 禮 儀 (1) 生 (2) 養 (3) 婚 (4) 喪 三 小 結 生 命 禮 儀 : 列 表 教 學 計 畫 (
Microsoft Word - 01_FR_V3_Cover3_C.doc
5.2 地 下 水 5.2.1 关 于 地 下 水 赋 存 状 况 的 讨 论 (1) 太 子 河 流 域 的 地 下 水 开 发 情 况 在 太 子 河 下 游 部, 由 第 四 纪 堆 积 物 广 泛 分 布 的 平 原 地 区 为 主 要 含 水 层 分 布 地 域, 由 于 工 业 用 水 农 业 用 水 和 生 活 用 水 的 需 求, 地 下 水 被 大 量 开 采 利 用 太 子 河
幻灯片 1
白 色 花 诗 集 人 民 文 学 出 版 社 1981 年 出 版 共 收 七 月 派 诗 人 阿 垅 鲁 藜 孙 钿 彭 燕 郊 方 然 冀 汸 钟 瑄 郑 思 曾 卓 杜 谷 绿 原 胡 征 芦 甸 徐 放 牛 汉 鲁 煤 化 铁 朱 健 朱 谷 怀 罗 洛 等 二 十 人 的 诗 作 一 百 十 九 首 集 名 出 自 阿 垅 未 入 选 的 一 首 诗 中 要 开 作 一 枝 白 色 花
能 帮 助 完 成 七 年 学 习 计 划 的 渠 道 有 哪 些 呢? 专 业 指 导 : P2-9 眼 视 光 学 院 概 况 P21 医 学 教 学 资 源 获 取 专 业 指 导 : P26 医 师 资 格 考 试 简 介 P30 国 际 眼 科 医 师 考 试 P31 眼 镜 验 光 /
各 位 新 同 学 : 大 家 好! 欢 迎 你 们 来 到 温 州 医 科 大 学, 进 入 我 们 眼 视 光 人 这 个 大 团 队, 我 们 将 提 供 以 下 资 料 让 你 们 来 初 步 认 知 哦! 眼 视 光 的 大 门 从 此 向 你 们 打 开! 眼 视 光 医 学 是 什 么? 眼 视 光 学 一 门 以 保 护 人 眼 视 觉 健 康 为 主 要 内 容 的 医 学 学 科,
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2013 年 08 月 资 产 配 置 报 告 动 态 希 腊 移 民 政 策 降 门 槛, 成 为 进 入 欧 盟 新 捷 径 农 业 银 行 私 人 银 行 部 资 产 配 置 策 略 报 告 课 题 组 相 关 事 件 为 缓 解 欧 债 危 机, 吸 引 国 外 投 资, 欧 洲 一 些 国 家 相 继 推 出 购 房 移 民 政 策 2013 年 4 月 9 日, 希 腊 议 会 批 准
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( ) New Trend In Interventional Neuroradiology 88 6 30 89 6 29 90 2 5 1 2 (Stent) (MINIMAL INVASIVE PROCEDURE) 4 5 18 15 3 4 X X (SUPER SELECTIVE) 88 7 (LCMCLahey Clinics Medical Center) ( INRInterventional
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不 同 接 棒 方 法 對 國 小 學 童 大 隊 接 力 成 績 影 響 之 研 究 不 同 接 棒 方 法 對 國 小 學 童 大 隊 接 力 成 績 影 響 之 研 究 張 峻 詠 林 瑞 興 林 耀 豐 國 立 屏 東 教 育 大 學 摘 要 本 研 究 主 要 目 的 在 探 討 不 同 接 棒 方 法 對 國 小 學 童 大 隊 接 力 成 績 影 響 之 研 究, 以 高 雄 市 楠
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窑 1122窑 腹 腔 镜 辅 助 腰 椎 前 路 椎 间 融 合 术 治 疗 腰 椎 退 变 性 疾 病 中 华 骨 科 杂 志 2011 年 10 月 第 31 卷 第 10 期 Chin JOrthop 袁 October 2011 袁 Vol. 31 袁 No. 10 窑 内 镜 渊 腔 镜 冤 辅 助 手 术 窑 王 文 军 贺 更 生 晏 怡 果 姚 女 兆 王 麓 山 王 程 韩 东
附件
附 件 晋 陕 豫 黄 河 金 三 角 区 域 合 作 规 划 2014 年 4 月 目 录 前 言... 1 第 一 章 合 作 背 景... 2 第 一 节 发 展 基 础... 2 第 二 节 重 大 意 义... 3 第 二 章 总 体 思 路... 3 第 一 节 指 导 思 想... 3 第 二 节 基 本 原 则... 4 第 三 节 战 略 定 位... 5 第 四 节 发 展 目
Microsoft Word - ch07.doc
衛 生 勞 動 篇 法 規 行 政 院 衛 生 署 令 中 華 民 國 96 年 1 月 8 日 衛 署 食 字 第 0960400097 號 修 正 食 品 添 加 物 使 用 範 圍 及 限 量 部 分 條 文 ; 自 中 華 民 國 九 十 七 年 一 月 一 日 起 ( 以 完 成 製 造 之 日 期 為 準 ) 實 施 附 修 正 食 品 添 加 物 使 用 範 圍 及 限 量 部 分 條
比较微透镜取出术后和小切口微透镜取出术后的早期眼表改变及炎症介质变化
比 较 FLEx 和 SMILE 术 后 早 期 眼 表 改 变 及 炎 症 介 质 变 化 项 目 编 号 2014-005 赞 助 人 钟 兴 武, MD, PhD ( 中 山 大 学 中 山 眼 科 中 心 海 南 省 眼 科 医 院 ) 资 金 来 源 中 国 国 家 自 然 科 学 基 金 项 目 (81371046) 广 东 省 科 技 计 划 项 目 (2013B090200057)
Microsoft Word - 檳榔A計畫
單元名稱 檳榔 A 計畫 教學節數 5 節 適用年級 三年級 一 課程架構圖 保健停看聽 省錢高手 愛我家鄉 己利利人 檳 榔 A 計 畫 二 設計理念與構想 檳榔在我們成長環境中是隨手可得的 食物 但是多少人介意它是 一級 致癌物 大部分嚼食找抱著僥倖的心理 認為應該沒有那麼嚴重 以致於 讓檳榔逐漸形成戕害國民健康的大敵 為了讓純白如紙的小學生 及早認清 檳榔對健康的危害 所以藉著教學的活動 來建立孩子正確的觀念
PowerPoint 演示文稿
北 京 迪 美 德 尔 科 技 有 限 公 司 2008.6 目 录 第 一 部 分 第 二 部 分 第 三 部 分 第 四 部 分 第 五 部 分 第 六 部 分 糖 尿 病 足 病 介 绍 周 围 血 管 病 变 诊 查 周 围 神 经 病 变 诊 查 糖 尿 病 足 底 压 力 测 量 及 足 保 护 预 防 糖 尿 病 足 相 关 治 疗 设 备 糖 尿 病 足 病 工 作 室 图 片 资
General ophthalmology
目 录 1995 年 图 书 General ophthalmology 普 通 眼 科 学 ( 第 14 版 )... 庞 国 祥 1 Pediatric neuroophthalmology 小 儿 神 经 眼 科 学... 李 维 业 1 Ultrasound biomicroscopy of the eye 眼 部 超 声 活 体 显 微 镜 检 查 法... 杜 源 耀 2 1999 年
感觉器官的功能.ppt
感 觉 器 官 的 功 能 生 理 学 与 病 理 生 理 学 系 1 2 内 外 环 境 中 的 各 种 刺 激 感 受 器 或 感 觉 器 官 传 入 神 经 上 的 A P 神 经 传 导 通 路 大 脑 皮 层 的 特 定 部 位 感 觉 感 觉 (sensation): 机 体 对 外 界 或 内 在 刺 激 的 察 觉 感 觉 器 官 的 功 能 感 觉 器 官 的 功 能 内 容 :
游戏攻略大全（三十一）.doc
...1...12...12...13 Blue Shift :...35...39...42...42...46 3...48...50...51...51...65... 102... 105... 105... 121... 122 III... 124 I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
創傷後壓力症自療手冊
创 伤 后 压 力 症 资 料 及 自 助 手 册 香 港 心 理 学 会 临 床 心 理 学 组 香 港 大 学 心 理 学 系 李 咏 茜 博 士 编 撰 目 录 引 言 2 第 一 章 掌 握 资 料 了 解 创 伤 1.1 为 何 严 重 灾 难 会 造 成 那 么 巨 大 的 心 理 影 响? 3 1.2 常 见 的 创 伤 反 应 3 1.3 创 伤 后 压 力 症 6 第 二 章 创
創傷後壓力症自療手冊
創 傷 後 壓 力 症 資 料 及 自 助 手 冊 香 港 心 理 學 會 臨 床 心 理 學 組 香 港 大 學 心 理 學 系 李 詠 茜 博 士 編 撰 目 錄 引 言 2 第 一 章 掌 握 資 料 了 解 創 傷 1.1 為 何 嚴 重 災 難 會 造 成 那 麼 巨 大 的 心 理 影 響? 3 1.2 常 見 的 創 傷 反 應 3 1.3 創 傷 後 壓 力 症 6 第 二 章 創
** 常 見 迷 思 :* 近 視 的 人 年 紀 大 時 不 會 得 老 花 眼? 錯 近 視 的 人 也 會 有 老 花 眼, 只 是 在 看 近 物 時 可 以 抵 銷 一 部 份 老 花 度 數 因 為 近 視 是 遠 方 物 體 看 不 清 楚, 要 戴 近 視 眼 鏡 ( 凹 透 鏡 )
六 種 眼 疾 原 因 症 狀 治 療 與 保 養 ~ * 醫 療 保 健 - 眼 睛 的 老 化 與 保 養 **1. 老 花 眼 ** 眼 睛 水 晶 體 柔 軟 度 和 彈 性 變 差, 無 法 將 物 體 影 像 準 確 聚 焦 在 視 網 膜 上 症 狀 : 開 始 是 近 看 東 西 會 短 暫 模 糊, 眨 眨 眼 睛 就 可 以 看 得 清 漸 漸 視 力 遠 近 調 節 出 現 時
从 化 仙 娘 溪 & 乐 明 村 民 小 组 与 汤 物 臣 共 同 打 造 新 龙 围 空 间 新 龙 围 初 衷 是 打 造 成 一 个 集 村 民 聚 会 文 化 展 览 产 品 展 示 培 训 会 议 等 多 功 能 的 村 民 活 动 中 心, 在 2015 年 7 月 15 日 开 张
绿 耕 简 报 二 〇 一 五 年 八 月 第 一 期 广 东 绿 耕 社 会 工 作 发 展 中 心 城 乡 合 作 公 平 贸 易 共 创 生 态 文 明 与 可 持 续 生 活 新 龙 围 重 生 之 旅, 仍 在 继 续 从 化 连 南 四 川 云 南 沙 东 培 训 中 山 大 学 - 香 港 理 工 大 学 从 化 仙 娘 溪 & 乐 明 村 民 小 组 与 汤 物 臣 共 同 打 造
(Microsoft Word - \244\372\251P\257f\254\354\247@\267~\254y\265{.doc)
2009 牙 周 病 科 作 業 流 程 年 6 月 增 修 訂 牙 周 病 科 門 診 作 業 注 意 事 項 : 1. 牙 周 治 療 前 必 須 先 確 立 治 療 計 劃, 與 患 者 徹 底 溝 通 後, 方 可 進 行 治 療 2. 治 療 療 程 須 儘 量 縮 短 確 實, 勿 讓 患 者 有 白 跑 一 趟 之 感 覺 3. 若 收 到 較 複 雜 之 病 例 必 須 知 會 主
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目 录 医 生 检 查 清 单...................................... 1 系 统 说 明.......................................... 1 适 应 症............................................ 2 禁 忌 症............................................
标题
临 床 论 著 青 少 年 屈 光 参 差 性 弱 视 黄 斑 区 视 网 膜 参 数 的 OCT 研 究 张 摇 玮 1,2, 史 摇 春 2, 张 靖 华 2, 应 摇 坚 2, 蔡 季 平 1, 徐 惠 娣 2 2, 丁 摇 蕙 作 者 单 位 : 1 (200031) 中 国 上 海 市, 第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院 眼 科 ; 2 (200438) 中 国 上 海 市
目 錄 壹 緒 論... 2 貳 明 時 代 背 景 一 明 代 禮 教 之 於 女 性? 母 德 婦 德... 2 二 明 代 婦 女 之 於 士 人? 經 濟 支 柱... 4 參 歸 有 光 一 仕 途... 7 二 家 庭... 7 肆 歸 有 光 文 學 裡 的 女 性 比 較 一 < 項
淺 談 歸 有 光 的 女 性 側 寫 以 項 籍 軒 志 葬 寒 花 志 及 先 妣 事 略 世 美 堂 後 記 為 例 指 導 教 授 : 陳 慶 元 撰 寫 學 生 : 亷 千 儀 目 錄 壹 緒 論... 2 貳 明 時 代 背 景 一 明 代 禮 教 之 於 女 性? 母 德 婦 德... 2 二 明 代 婦 女 之 於 士 人? 經 濟 支 柱... 4 參 歸 有 光 一 仕 途...
Microsoft PowerPoint - optic-102Aug [相容模式]
![Microsoft PowerPoint - optic-102Aug [相容模式]](/thumbs/41/22666518.jpg "Microsoft PowerPoint - optic-102Aug [相容模式]")
101optics Optics & Refraction 史 敏 秀 醫 師 Emmetropia ( 正 視 眼 ) 可 看 清 ( 遠 點 ) 無 限 遠 (6m) no refractive error, far point is infinity (6m) Cornea: 43 D Lens: 10 20 D Axial length: 23.5 mm 看 遠 清 楚 看 近 ( 未 調
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105 學 年 度 雙 軌 訓 練 旗 艦 計 畫 招 生 入 學 簡 章 NAN KAI UNIVERSITY OF TECHNOLOGY 承 辦 單 位 : 教 務 處 註 冊 組 自 動 化 工 程 系 電 子 工 程 系 地 址 :54243 南 投 縣 草 屯 鎮 中 正 路 568 號 電 話 :049-2563489 分 機 1322 2802 或 2840 傳 真 :049-2567424
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(36) 北 华 大 学 办 公 室 2015 年 11 月 16 日 目 录 我 校 1 门 课 程 被 遴 选 为 国 家 精 品 视 频 公 开 课 省 科 学 技 术 协 会 来 我 校 考 察 国 际 交 流 与 科 技 合 作 吉 林 省 教 育 后 勤 协 会 公 寓 管 理 专 业 委 员 会 主 任 秘 书 长 工 作 会 议 在 我 校 召 开 数 学 与 统 计 学 院 在 两
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吉林农业大学学报 ２０１６ ３８ １ ８７ ９１ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｊｉｌｉｎ Ａｇｒｉｃｕｌｔｕｒａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｈｔｔｐ ｘｕｅｂａｏ ｊｌａｕ ｅｄｕ ｃｎ Ｅ ｍａｉｌ ｊｌｎｄｘｂ ｖｉｐ ｓｉｎａ ｃｏｍ 神 经 生 长 因 子 ｍｒｎａ 在 鹅 等 级 前 卵 泡 中 的 表达 刘璐璐 隋玉健 朱海洋 武惠岩 杨 辉 孙永峰 吉林农业大学动物科学技术学院 长春 １３０１１８
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從 頭 到 尾 都 是 考 生 服 務 隊 在 為 我 們 服 務, 我 進 去 考 試 前 學 長 還 跟 我 說 加 油 呢 哈 哈! 他 們 的 服 務 真 的 相 當 的 好! 報 到 的 時 候 會 有 一 位 學 長 ( 也 或 許 是 學 姊 ) 向 該 組 說 明 考 試 方 式,
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普 門 學 報 第 17 期 / 2003 年 9 月 第 1 頁, 共 23 頁 當 代 問 題 座 談 紀 實 之 二 佛 教 對 身 心 疾 病 的 看 法 星 雲 大 師 講 弟 子 滿 義 記 錄 隨 著 時 代 進 步 科 技 發 達, 豐 厚 的 物 質 生 活 為 現 代 人 類 帶 來 某 些 層 面 的 福 址, 但 儘 管 時 代 再 進 步, 科 技 再 發 達, 卻 始 終