范围 : 本政策适用于所有 SSM 医院 * 档案维护信息 : 初始生效日期 : 2012 年 10 月 31 日修订日期 : 2013 年 10 月 7 日,2015 年 6 月 15 日,2016 年 8 月 1 日,2017 年 1 月 10 日审核日期 : 作者 : 迈克尔 埃尔斯 (Mic

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1 政策 系统 - 管理 标题 : 操作 - 经济补助 ( 慈善医疗福利 ) 成果声明 : SSM Health 的经济补助政策为经济上或医疗上有困难 并证明其无力支付医院为其或其赡养的家庭成员所提供的服务的患者确定获取经济补助的机会 经济补助政策 (FAP) 为经济补助提供和建立了系统性的指南, 确保遵守所有州 联邦和监管准则 SSM Health 致力于为有医疗保健需求和未参保或保险不足人士提供经济补助 提供热情 高品质 价格实惠的医疗保健服务, 捍卫穷人和被剥夺权利人士的权益, 这是 SSM Heath 使命 SSM Heath 努力确保需要医疗保健服务人士的经济能力不会阻碍他们就医或接受医疗保健 SSM Health 将一视同仁, 为个人提供紧急医疗服务, 无论他们是否有资格获取经济补助或政府补助 因此, 本政策 : 包含获取经济补助的资格标准阐述了本政策下符合经济补助资格的患者一般性费用 (AGB) 的计算依据阐述了患者可以申请经济补助的方法将医院向符合经济补助资格的个人提供紧急医疗服务或其他必要的医疗保健服务而收取的费用限制在一般性费用 (AGB) 范围内 经济补助不能替代个人责任 我们希望患者能够配合 SSM Health 的程序, 获得相应的保险或其他付款方式, 或根据他们的个人支付能力支付他们的护理费用 我们应当鼓励有经济能力的个人购买健康保险, 作为一种确保为他们的整体个人健康获得医疗保健服务的手段, 并保护他们的个人资产 SSM Health 可随时设定和修改经济补助资格的确定标准 为了负责任地管理资源, 并使 SSM 保险能够为更多有需要的人士提供适当的援助, 受托人委员会 (Board of Trustees) 为患者经济补助设定了以下准则 * 根据 CMS 法规 A-0043 参与条件 : 管理机构, 以下医院都是 SSM 实体 : 密苏里州 :(1) SSM Health 圣玛丽医院 圣路易斯和 SSM Health 卡迪那 格伦农儿童医院,(2) SSM Health 德保罗医院 圣路易斯, (3) SSM Health 圣克莱尔医院 芬顿,(4) SSM Health 圣约瑟夫医院 圣路易斯湖,(5) SSM Health 圣约瑟夫医院 圣查尔斯和 SSM Health 圣约瑟夫医院 文茨维尔,(6) SSM Health 圣路易斯大学医院,(7) SSM Health 圣弗朗西斯医院 玛丽维尔,(8) SSM Health 圣玛丽医院 杰斐逊城,(9) SSM Health 圣玛丽医院 俄克拉何马州奥德兰 :(1) 圣安东尼医院和圣安东尼骨关节医院,(2) 圣安东尼肖尼医院, 威斯康星州 :(1) SSM Health 圣玛丽医院 - 麦迪逊,(2) SSM Health 圣克莱尔医院 - 巴拉布,(3) SSM Health 圣玛丽医院 - 简斯维尔, 伊利诺斯州 :(1) SSM Health 圣玛丽医院 森特勒利亚, 及 (2) SSM Health 好撒玛利亚人医院 弗农山庄

2 范围 : 本政策适用于所有 SSM 医院 * 档案维护信息 : 初始生效日期 : 2012 年 10 月 31 日修订日期 : 2013 年 10 月 7 日,2015 年 6 月 15 日,2016 年 8 月 1 日,2017 年 1 月 10 日审核日期 : 作者 : 迈克尔 埃尔斯 (Michael Ayers), 患者服务中心主任保罗 萨尼 (Paul Sahney), 收入管理部系统副总裁克里斯 季默 (Kris Zimmer), 财务部高级副总裁最后审批机构或人员 : 比尔 汤普森 (Bill Thompson), 总裁 / 首席执行官 定义 : I. 申请期限 : 定义 : 医院提供给患者用于完成经济补助申请的时间 申请期限从提供保健服务 的第一天开始, 到医院向个人出具所提供保健服务的首次出院后帐单后的第 240 天结束 II. III. IV. 符合资格的服务地区 : 地理区域, 被确定为一串邮政编码, 除伊利诺斯州外的所有医院, 有 75% 的医院出院人数来源于这些区域 : 伊利诺斯州的地理区域被定义为整个州 家庭人数 : 家庭人数由美国国税局 (IRS) 确定, 等于准许扣除其联邦退税的纳税人数 如果没有美国国税局的纳税记录, 家庭人数根据经济补助申请书上记录和证明的家庭成员数确定 家庭收入 : 家庭收入使用人口普查局 (Census Bureau) 的规定进行确定, 计算联邦贫困线 (FPL) 时使用下列收入 : A. 包括收入 失业补偿 工人补偿 社会保障 辅助性保障收入 公共援助 退伍军人补贴 遗属抚恤金 养老金和退休收入 利息 股息 租金 特许权使用费 房地产收入 信托 教育资助 赡养费 家庭外的援助以及其他杂项收入 ; B. 非现金福利 ( 例如食品券和住房补贴 ) 不算 ; C. 税前确定 ; D. 不包括资本收益或损失 ; 和 E. 包括所有家庭成员的收入 ( 非亲属, 如室友, 不算 ) V. 联邦贫困线 (FPL): 家庭对食物 服装 交通 住房和其他生活必需品所需的最低总收入 这由美国健康和人类服务部 (Department of Health and Human Services) 决定, 根据通货膨胀指 数进行调整, 并每年报告贫困线标准 第 2 页 ( 共 11 页 )

3 VI. VII. VIII. IX. 经济补助 : 定义 : 为那些无能力支付全部或部分服务费用和符合 SSM Health 的经济补助政策标准的人提供的免费或打折医疗保健服务 经济贫困 : 经济贫困者包括那些满足医院打折护理资格的未参保或保险不足的人, 折扣率最高为 100% 医疗贫困 : 医疗贫困患者是指需要缴纳巨额医疗费用 而支付这些医疗费用将威胁其家庭生存能力的人 符合医疗贫困患者的资格不需要同时满足经济贫困的资格 通常, 医疗贫困者符合减免支付医院所提供医疗服务费用的资格 医疗贫困计划将会考虑在不清算住房 车 个人物品等对生存或谋生至关重要的资产的前提下患者的支付能力 所有患者都有资格被认定为处于医疗贫困状态, 收入低于联邦贫困线 (FPL)200% 的患者除外, 因为根据经济贫困的定义, 这些患者被认定为符合接受 100% 经济补助的资格 医疗必须品 : 根据医疗保险计划 (Medicare) 的定义, 是指用于诊断 预防或治疗疾病 伤口或病痛的合理而必要的服务或物品 X. 患者负债 : 使用相应折扣后病人个人负责支付的金额, 包括未参保折扣 经济补助折扣和根 据 501(r) 法规对患者收费限制的折扣 XI. XII. XIII. 假定慈善资格 : 在患者符合经济补助资格但未提供所需文件进行确定的情况下,SSM Health 将采用预测分析软件或其他标准来协助确定经济补助资格 保险不足 : 患者有一定程度的保险或第三方的援助, 但仍然有费用超出他 / 她的经济能力 未参保 : 患者没有任何保险或第三方的援助以协助他 / 她履行付款义务 流程 : I. 符合资格的服务 因本政策之目的, 医院单位提供的所有紧急服务和医疗所需服务都符合资格 以下医疗保健服务不算医疗所需服务, 根据本政策不符合资格 : A. 与损伤或疾病造成的严重的先天性畸形或生理缺陷无关的 由执业医师确定无治疗需要的整容治疗和 / 或手术 B. 由执业医师确定没有治疗需要的减肥手术 C. 由执业医师确定没有治疗需要的任何其他服务或手术 II. 经济补助资格 认定符合经济补助资格的对象是 : A. 拥有有限健康保险或没有健康保险的个人 ; B. 遵循 SSM Health 的政策和程序的个人 ; 第 3 页 ( 共 11 页 )

4 C. 证明确有经济困难的个人 D. 提交了所有需要的信息来处理申请 ; 以及 E. 使用保险偿还医院任何已直接向患者支付的费用 经济补助的批准应依据经济需要进行个别化确定, 且不得考虑种族 肤色 国籍 宗教 性别 性别身份 性取向 残疾 年龄 婚姻状况 社会经济地位或经费来源 经济补助的确定将从申请获得批准之日起持续有效长达 6 个月, 并包括那些在坏账机构的应收账款等所有未清偿应收账款 此外, 本政策不适用于在 SSM Health 医院寻求治疗的国际旅行 / 度假患者 经济需要和资格将根据以下程序进行确定 : A. 申请 - 为了获得经济补助的资格, 患者或其担保人必须填写患者经济补助申请表, 并递交所需文件来支持申报的收入和费用 一份申请将覆盖同一担保人的所有待结账户的病人未偿负债 经济补助申请应完整准确, 并包括可证实的收入和 / 或资产以及特殊开支证明患者还可以通过电话向经济补助代表进行口头递交申请, 或面对面向财务财务顾问进行口头递交申请 经济补助代表或财务顾问会将患者的反映记录在申请表上, 并由患者核实并证明所有的信息 必须递交所有支持文件, 申请才算完整 除非经济补助分析师接收和评估了所需文件, 否则申请将被视为不完整 申请人会收到关于其申请决定的书面通知 申请人会收到一封更新的声明, 反映他们在下一个定期计费周期可获得的任何经济补助折扣 所需文件包括 : 1. 完整的书面 / 口头申请 2. 最近三个月的银行 / 储蓄账单 a. 对银行 / 储蓄账单上的任何特殊存款 / 费用的解释 b. 文件必须反映所有存款 3. 申请人收入证明 如果担保人在最近的税收上申报记录为已婚联合申报, 担保人还必须寄送配偶的收入证明 a. 收入证明包括 ( 未包含全部 ): 工资存根 失业救济支票 社会保障授予书 / 支票 残障授予书 子女赡养费文件和养老金证明 4. 报税文件 a. 最近递交的纳税申报表或美国国税局 (IRS) 无申报函 税收必须随附所有明细附表 (A-F) 和文件 (W2s, 1099s) 才能认定为完整 第 4 页 ( 共 11 页 )

5 5. 医疗补助计划 (Medicaid) 批准函 / 否决函 a. 当医院的财务顾问预筛符合医疗补助资格的患者才需要 i. 如果患者被预筛为可能符合资格, 他们必须遵循医疗补助计划的申请程序, 以获得 SSM Health 的经济补助资格 6. 其他可能需要的 ( 符合医疗贫困患者资格 ) 文件包括 : a. 每月费用证明 b. 所有医疗账单 住房账单以及对基本生活需要必不可少的任何其他账单 c. 一份收入声明 / 资助人声明 7. 不接受更改的文件 B. 不完整的申请 所有不完整的申请将会收到一封通知, 详细说明满足补助资格文件要求所需 的信息 如果申请人第二次再寄送了不完整的文件, 申请人将会收到一封信和电话, 尝试通 知申请人其申请不完善 经济补助申请可交给提供护理的医院财务顾问或寄到 : SSM Health Attention: Financial Assistance PO Box St. Louis MO 传真 :(314) 对经济补助政策有疑问, 请直接致电 SSM Health 客户服务处 : C. 符合条件的服务地区 - 经济补助资格可能仅限于 SSM Health 的经营实体所在地区符合条件的服务区的居民 如果前一年出现以下状况,SSM Health 经营实体可能会限制符合条件服务区的经济补助 : 1. 营业利润率为负数 ; 或 2. 慈善医疗费用占总支出的比例大于百分之三 (3%) 符合这些标准的 SSM Health 经营实体必须向 使命 法律和政府事务部 高级副总裁递交 书面的申请, 附上支持数据, 并在对符合条件服务区的居民实施经济补助限制之前获得正 式批准 SSM Health 的个人尊严和管理价值应当在申请过程 确定经济需要和经济补助批准中体现 出来 经济补助申请应予以及时处理, 且 SSM Health 应当在合理的时间期限内以书面形式 通知患者或申请人已收到完整的申请 第 5 页 ( 共 11 页 )

6 每一位患者都有机会在治疗前和整个申请阶段申请经济补助 如果上一次经济评估在 6 个月 以前完成, 或获得有关患者的经济补助资格的补充信息时, 经济补助的需要应在随后的需要 服务时重新评估 III. IV. 患者的折扣 A. 未参保折扣 SSM Health 为未参保患者的总费用提供折扣 ( 见附件 A) B. 慈善折扣 SSM Health 根据联邦贫困线标准为符合资格的患者提供慈善折扣 慈善医疗折扣适用于参保患者在扣除参保患者保险后的剩余负债和未参保患者使用未参保折扣后的剩余负债 ( 见附件 B) C. 假定经济补助资格 SSM Health 明白, 某些患者可能无法完成经济补助申请 因此, 患者的经济补助资格可使用外部可用的第三方数据源进行确定, 例如信用机构 ( 见附件 C) D. 重病折扣根据患者具体情况 ( 例如重大疾病或医疗贫困 ), 由 SSM Health 决定, 患者可能有资格获得特定情况的折扣 在此类情况下, 在确定患者是否符合享受折扣或免费服务的资格时可考虑其他因素, 包括 : 1. 银行账户 投资及其他资产 2. 就业状况和收入能力 3. 医疗保健帐单金额及频率 4. 其他金融债务和费用 5. 通常, 金融债务不得超过家庭总收入的 25% 6. 在缺少文件的情况下, 提供收入 / 资助证明用于帮助确定联邦贫困线 ( 收入申报 / 资助人声明 ) 7. 信用报告一般性费用 (AGB)/ 收费限制 SSM Health 限制向符合本政策下经济补助资格的患者提供的紧急医疗服务或必要的医疗保健服务的收费金额不超过治疗费用总额乘以一般性费用比例 一般性费用比例采用反观法进行确定 ( 见附件 D) 一般性费用比例根据医院单位的标准计算, 每年至少一次, 在上述 12 个月期限结束后不超过 120 天内实施 V. 与收账政策的关系 患者 / 担保人需要支付本政策下不符合获得补助资格的帐户金额 患者 / 监护人未能支付其折后余额的, 将执行正常的收账程序 请参阅 SSM 帐单和收账政策, 获取账户适用的收账措施综合计划 任何人均可致电客户服务中心 ( ) 或从当地 SSM Health 医院的财务顾问处免费领取 SSM 账单和收账政策副本 第 6 页 ( 共 11 页 )

7 VI. 覆盖的供应商 本政策涵盖了供应商列表, 未包含的供应商在以下网址提供 : 任何关于本政策下所涵 盖供应商的包含事项与排除事项的疑问, 可直接致电 SSM Health 客户服务处 :(855) VII. VIII. IX. 法规要求 在实施本政策时,SSM Health 管理员和医院应遵循适用于根据本政策所进行活动的所有其他联邦 州和地方的法律规章制度 记录患者业务服务部会根据我们的记录保留和销毁政策, 保留其经济补助申请记录 经济补助的决定 及患者通知以充分记录其对本政策合理而一致的应用 年度报表每所医院都需要在年度公开文件和社会责任的社区福利明细 (CBISA) 软件程序中汇报关于经济补助和医疗补助计划未覆盖的服务, 以及其他为贫困者提供的公共援助计划的信息 需要收集的信息包括 : A. 总服务人数 B. 减免的总费用 C. 本政策规定的经济补助总费用 D. 提供经济补助所产生的费用相应州的供应商税款 评估或费用或医疗补助计划 DSH 资金, 全部或部分用于抵消经济补助费用 X. 政策问题如果本政策所包含某些准则的应用出现操作问题, 应当提交至系统副总裁 收入管理处或实体或网络首席财务官 为实体经济救助政策纳入额外的准则, 或在本政策未涉及的实践中实施 ( 例如, 减少未参保患者可用的医院床位, 或将未参保患者和 / 或医疗补助计划患者的人数限制到特定产品或服务范围 ) 应由 使命 法律和政府事务部 高级副总裁审核, 并提交至系统管理处进行审议和批准 第 7 页 ( 共 11 页 )

8 附件 A: 未参保折扣 区域 / 医院 总费用未参保折扣 俄克拉何马州 45% 威斯康星州 23% 南伊利诺伊州 20% 中部密苏里州 35% 圣路易斯 ( 圣路易斯大学医院除外 ) 40% 圣路易斯大学医院 40% 每个地区的未参保折扣已设定在平均商业折扣的 55%-65% 范围内 第 8 页 ( 共 11 页 )

9 附件 B: 慈善折扣 基于所有地区联邦贫困线的浮动资格范围 联邦贫困线 经济补助折扣 0% 200% 100% 201% - 250% 80% 251% - 300% 60% 301% - 350% 金额超过 $2,000:50% 351% - 400% 金额超过 $2,000:20% 超过 400% 0% 第 9 页 ( 共 11 页 )

10 附件 C: 假定经济补助标准 未参保患者联邦贫困线 健康信用评分 经济补助折扣 0% 200% < % 201% - 250% < % 251% - 300% <620 60% 301% - 350% < 620 金额超过 $2,000:50% 351% - 400% < 620 金额超过 $2,000:20% 参保患者 联邦贫困线健康信用评分经济补助折扣 0% 200% < 620 金额超过 $2,000:100% 其他考虑因素 : SSM Health 为以下患者提供 100% 经济补助 : A. 无家可归者或从专为无家可归者开的诊所接受治疗的患者 ; 或 B. 已故, 且无已知的遗产 ; 或 C. 已得到法院批准破产 第 10 页 ( 共 11 页 )

11 附件 D: 费用限制 / 一般性费用 (AGB) 医院 方法 圣玛丽健康中心, 密苏里州圣路易斯市 1 卡迪那 格伦农儿童医院 1 德保罗健康中心 1 20% 1 圣克莱尔健康中心 1 圣约瑟夫健康中心 1 圣约瑟夫健康中心 - 文茨维尔 1 圣弗朗西斯医院及健康服务 1 圣玛丽医院 - 杰斐逊城 1 圣玛丽医院 - 奥德兰 1 圣路易斯大学医院 3 圣安东尼医院 1 圣安东尼肖尼医院 1 圣安东尼骨关节医院 1 圣玛丽医院, 威斯康星州麦迪逊 1 圣克莱尔医院, 威斯康星州巴拉布 1 圣玛丽医院, 威斯康星州简斯维尔 1 好撒玛利亚地区健康中心 1 圣玛丽医院, 伊利诺斯州森特勒利亚 1 方法 : 1. 在这种方法下, 使用过去 12 个月内医疗保险计划 按服务收费 项目和私人健康保险公司支付的所有索赔 对于这些索赔, 是所有允许的偿还金额总和除以相关的总收费总和 2. 在这种方法下, 使用过去 12 个月内医疗保险计划 按服务收费 项目支付的所有索赔 对于这些索赔, 是所有允许的偿还金额总和除以相关的总收费总和 3. 在这种方法下, 医院设定一般性费用 (AGB) 为医院单位确定为医疗保险计划或医疗补助计划将允许进行护理的总金额 ( 包括由医疗保险计划或医疗补助计划报销的金额, 和受益人以共同支付 共同保险和免赔额形式进行个人支付的金额 ) 第 11 页 ( 共 11 页 )

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